+ All Categories
Home > Documents > Boli Vasculare Cerebrale p3

Boli Vasculare Cerebrale p3

Date post: 19-Jan-2016
Category:
Upload: stoleri-george
View: 60 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
Description:
Boli vasculare cerebrale
37
Hemoragia cerebrala
Transcript
Page 1: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia cerebrala

Page 2: Boli Vasculare Cerebrale p3

Boli vasculare hemoragice

• Hemoragii intraparenchimatoase– Hemoragia intraparenchimatoasă propriuzisă –

infiltrează şi dilacerează parenchimul cerebral– Hematomul intracerebral – colecţie sanguină

circumscrisă – sângele dizlocă şi comprimă ţesutul cerebral

• Hemoragii meningiene

Page 3: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie

• Hipertensiunea arterială– Arterioloscleroză segmentară: necroză

fibrinoidă, hialinoză, scleroza mediei = lipohialinoză

• Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

– Microanevrisme – artere cu diametrul între 0,3 şi 1 mm

• Păstrează tunica medie• Afectează artere intraparenchimatoase

– În special arterele perforante, în vecinătatea marilor trunchiuri arteriale:

• artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare

Explică localizarea preferenţială la nivelul nucleilor cenuşii centrali, capsulei interne, talamusului, punţii şi cerebelului

Page 4: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie

• Malformaţiile vasculare– Anevrisme arteriale sacciforme

• Topografie lobară, cu sediul spre convexitate sau valea sylviană

– Malformaţiile arterio-venoase• Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar

sau profund (nc. caudat)

– Mici malformaţii vasculare• Cavernoame, telangiectazii

– Anevrisme micotice

• Angiopatia amiloidă– Depunere de amiloid în media şi adventicea arterelor mici şi

mijlocii– Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate

cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale– Tendinţă la recidivă

Page 5: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia intraparenchimatoasă - etiopatogenie• Hemopatii

• Tratamentele anticoagulante– Vârsta peste 65 ani, HTA severă şi prost controlată, tratament

prelungit, peste 1 an

• Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroză hepatică, trombocitopenii severe, CID

• Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale

• Mai frecvent sexul masculin, la vârsta de 555 ani, obezi, pletorici, în plină activitate, după efort fizic, consum de alcool, masă copioasă

Page 6: Boli Vasculare Cerebrale p3

Forme clinice

• Forma acută– Semne prodromale: cefalee cu câteva minute înaintea comei,

comă mai puţin profundă, cu semne vegetative mai puţin grave, semne neurologice manifeste

• Forma subacută– Debut prin cefalee, vertij, parestezii– Hemipareză progresivă şi comă superficială– Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfârşit letal– Cel mai frecvent se ameliorează sechele mai mult sau mai

puţin importante

Page 7: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

• Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminală– Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonimă

laterală, afazie sau anosognozie

Page 8: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

• Hemoragia talamică – rară– Comă iniţială sau pierdere de

conştienţă iniţială– Hemihipoestezie, suferinţa

mezencefalului (prognostic grav)– Sindrom talamic cu hemipareză

regresivă

• Hemoragia intraventriculară pură– Cel mai frecvent prin ruperea unei

malformaţii vasculare– Comă convulsivă cu tulburări

vegetative importante– Sindrom meningeal, prezenţa

sângelui în LCR

Page 9: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragiile substanţei albe

• Hemoragiile lobare – mai frecvente la pacienţi nehipertensivi; cu predilecţie în substanţa albă a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.– Mai frecvent localizate –

“hematom intracerebral.”

Page 10: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragii pontine• în special calota pontină

– Comă cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit

– Exitus dacă hemoragia depăşeşte 1 cm

– Sindrom “locked in” – pacientul este total paralizat şi nu poate comunica decât prin mişcările globilor oculari, fiind totuşi conştient

– Hemoragii mai mici – sindroame localizate – Millard Gubler, Fovwille pontin

Page 11: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragii cerebeloase• În partea centrală a emisferelor, în regiunea nucleilor dinţaţi

• Hemoragii cerebeloase– Cefalee posterioară sau nucală, greţuri şi vărsături, tulburări de

echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primară a conştienţei

– Suferinţa trunchiului cerebral – paralizie facială, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive

Forme:

– Supraacută – comă gravă inaugurală, deces în câteva ore

– Acute – evoluează în 24 de ore spre comă cu fenomene de decerebrare, tulburări respiratorii grave. Intervenţia chirurgicală de urgenţă!

– Fruste – cele mai frecvente; imposibil de diferenţiat clinic de ischemiile cerebeloase

Page 12: Boli Vasculare Cerebrale p3

Evoluţie şi prognostic

• Prognostic sever: – vârstă înaintată, tulburări precoce ale vigilenţei, febra, semne de

angajare, (anizocorie, respiraţie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de masă la TDM, inundaţia ventriculară

• Primele 10 zile – hipertensiune intracraniană în raport cu volumul hemoragiei şi a edemului accentuat

• Ulterior: escare, complicaţii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecţii urinare

Page 13: Boli Vasculare Cerebrale p3

Tratament

• Profilactic – tratarea HTA, chirurgia anevrismelor şi malformaţiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus

• Curativ medical:– Măsuri generale: căi aeriene, complicaţii de decubit, echilibru

hidroelectrolitic şi caloric– Tratamentul complicaţiilor infecţioase, crizelor comiţiale, – HTA – tratată cu prudenţă pentru a evita scăderea perfuziei

cerebrale– Edem cerebral – soluţii hiperosmolare, diuretice de ansă

• Chirurgical – indicat în hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos

• Recuperator

Page 14: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia subarahnoidiana

Page 15: Boli Vasculare Cerebrale p3

Hemoragia subarahnoidiană (HSA)

• Revărsat în spaţiul subarahnoidian

• Etiologie:– Malformaţii

vasculare – anevrisme arteriale

– Malformaţii arterio-venoase

– HTA şi ateroscleroza (după excluderea primelor două)

Page 16: Boli Vasculare Cerebrale p3

Anevrismele arteriale

• Fuziforme sau sacciforme

• Congenitale

• Datorate ateromatozei şi stresului hipertensiv

• Localizare: partea anterioară a poligonului lui Willis

Page 17: Boli Vasculare Cerebrale p3

Malformaţiile arteriovenoase

• Congenitale

• Localizare: supratentorial, superficial

• Acoperite de un leptomeninge îngroşat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedentă)

• Creierul învecinat – atrofiat, cu glioză şi siderofage

• Ghem de vase al căror strat muscular şi lamă elastică internă sunt deficitare, fără pat capilar

• Cel mai adesea duc la hematom care se deschide în sistemul ventricular

Page 18: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA

• Debut brutal– 1/3 dintre cazuri – efort fizic, tuse, defecaţie, raport sexual, expunere

prelungită la soare

• Cefalee intensă, uneori localizată, dar foarte rapid difuză

• Vărsături în jet

• Sindrom meningean fără febră: fotofobie, hipersetezie cutanată, cefalee, redoare de ceafă

• Tulburări ale conştienţei: – obnubilare cu agitaţie psiho-motorie, până la comă mai mult sau mai

puţin profundă

• Examenul neurologic: – semne fără valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoasă, semn

Babinski bilateral, uneori reflexe de apărare, paralizie de nerv oculomotor extern

• După 1-2 zile poate apare febră de resorbţie, de iritaţie diencefalică, iar unele ROT (achiliene) se abolesc

Page 19: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA - investigaţii paraclinice

• CT:– hiperdensitate spontană în spaţiul subarahnoidian, care

dispare după 5-8 zile (prezenţa sa după – resângerare)– Substanţă de contrast – MAV sau anevrismul

• Puncţia lombară– lichid hemoragic, necoagulabil– Risc de angajare!

• Arteriografia– Pe 4 axe – vizualizarea malformaţiei, sediul, raporturile, tipul,

talia, caracterul (trombozată, unică)– Vizualizarea unui spasm arterial

• Examenul fundului de ochi– Edem sau stază papilară, hemoragi retiniene sau în vitros

Page 20: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA - complicaţii

• Precoce:– Resângerarea – risc maxim între zilele 8 şi 12, mai gravă

decât accidentul iniţial– Spasmul arterial– Hidrocefalia acută

• Complicaţii la distanţă:– Risc de recidivă– Sechele psihice– Hidrocefalie cronică

Page 21: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA – spasmul arterial

• Apare între a 3a şi a 10a zi de la hemoragie

• Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare

• Agravează prognosticul vital şi funcţional

vasospasm al arterei bazilare

Page 22: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA – diagnostic diferenţial

• Sindroame meningiene infecţioase

• Encefalopatia hipertensivă

• Hemoragia cerebrală cu inundaţie ventriculară

• Hemoragia cerebeloasă masivă

• Stări de comă toxico-metabolică

Page 23: Boli Vasculare Cerebrale p3

HSA - tratament• Măsuri generale –

– camere liniştite şi aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice.

– Betablocantele sunt recomandate şi in ischemia miocardică datorată unei stimulări simpatice intense.

• Tratament specific: – tratamentul edemului cerebral, prevenirea şi tratarea vasospasmului

• Tratamentul vasospasmului: creşterea volumului intravascular, inducţie farmacologică a unei hipertensiuni arteriale.

• Tratament chirurgical:– Rezolvarea chirurgicală a malformaţiei vasculare.

• Coiling.

– Derivaţie ventriculară externă pentru o hidrocefalie acută.

– Derivaţie ventriculo-peritoneală sau ventriculo-cardiacă pentru hidrocefalia cronică.

Page 24: Boli Vasculare Cerebrale p3
Page 25: Boli Vasculare Cerebrale p3

Tromboflebite cerebrale

Page 26: Boli Vasculare Cerebrale p3

Sistemul cerebral venos

• Vene avalvulare, fara tunică musculară, nu sunt satelite arterelor

• Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în grosimea durei mater

• Sistem superficial:– Venele născute din reţeaua pială

– Colectează sângele circumvoluţiilor cerebrale:• De pe convexitate drenează spre sinusul longitudinal superior• De pe faţa interemisferică spre cele două sinusuri longitudinale (superior şi

inferior)• De pe faţa inferioară spre sinusul cavernos, petros şi lateral

• Sistem central– Colectează sângele venos de la corpii striaţi, talamus, capsula internă,

pereţii ventriculilor, o mare parte a centrului oval şi sângele venos al plexurilor coroide

– Toate sfârşesc într-un trunchi median de calibru mare şi scurt – marea venă a lui Galien

Page 27: Boli Vasculare Cerebrale p3

Dispozitivul venos• Sistemul bazal

– Colectează sângele de la baza creierului în două vene voluminoase, născute la nivelul spaţiului perforat anterior – vena bazilară

– Se varsă în mareea venă a lui Galien se uneşte cu sinusul longitudinal inferior formează sinusul drept se varsă în teascul lui Herophile = confluenţa sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale şi occipitale posterioare.

– Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreaptă şi stângă

Page 28: Boli Vasculare Cerebrale p3

Dispozitivul venos

Page 29: Boli Vasculare Cerebrale p3

Trombozele venoase cerebrale• Predomină la sugari şi bătrâni

Numeroase cauze:

• Cauze infecţioase– Locale: infecţii craniofaciale – supuraţii epicraniene,

otomastoidite, sinuzite, supuraţii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe

– Generale: boli infecţioase• Bacteriene – scarlatina, febra tifoidă, endocardita, tuberculoza,

septicemii

• Parazitare – paludismul, trichineloza

• Virale – rujeola, encefalite, HIV

– Trombozele de cauză infecţioasă au diminuat• Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a

feţei

Page 30: Boli Vasculare Cerebrale p3

Trombozele venoase cerebrale

• Cauze neinfecţioase – Locale: traumatisme craniene, intervenţii neurochirurgicale,

tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaţii vasculare

– Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii şi cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazică, corticoizi), deshidratarea, stări caşectice, ciroză hepatică, sindroame nefrotice)

– Tromboze aseptice• Femei post partum (în a 3a şi a 4a zi), sinusul longitudinal superior,

pronostic bun

• Boli generale

• Idiopatice

Page 31: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC – simptomatologia clinică

• Semne generale:– Acut, subacut sau cronic– Sindrom de HIC (cefalee, greţuri, edem papilar, somnolenţă,

obnubilare până la comă)– Posibil crize convulsive focale sau generalizate– Sindrom de iritaţie meningeană– TVC de cauză septică – sindrom infecţios cu febră, frisoane,

alterarea stării generale

• Semne focale

Page 32: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC - simptomatologie

• Tromboza sinusului cavernos– Furunculoză a feţei, infecţie orbitară, sinusală, dentară,

amigdaliană, sau traumatism facial– De obicei în context infecţios sever– Stază venoasă

edem palpebral, chemozis, exoftalmie importantă şi dureroasă la presiune

Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizează oftalmoplegie dureroasă)

Pupila normală, miotică sau midriatică

Caracter adesea bilateral (cele două sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

Page 33: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC - simptomatologie

• Tromboza sinusului longitudinal superior– Cea mai frecventă localizare– Cel mai frecvent tromboză aseptică; dacă este infecţios – de la o

infecţie a scalpuluisinuzită maxilară, septicemie– Două variante clinice:

• Aspect de HIC benignă cu cefalee moderată, cu greţuri şi vărsături, uşoară obnubilare, uneori pareză de nerv V1

– Posibil edem papilar

– Evoluţie favorabilă dacă tromboza nu se extinde la venele cerebrale

• Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale

– Cefalee intensă, greţuri, vărsături, crize convulsive focale, deficit motor sub formă de monoplegie crurală (sau hemiplegie predominant crurală)

Page 34: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC - simptomatologie• Tromboza sinusului lateral

– Otomastoidită acută la copil, cronică la adult– Debut brusc sau progresiv, cu febră, sindrom de hipertensiune

intracraniană, reacţie meningeană, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei

– Se poate extinde la • Venele corticale – deficit motor, crize convulsive, comă• Golful venei jugulare – sindrom de gaură ruptă posterioară şi

contractura sternocleidomastoidianului şi trapezului• Sinusul pietros inferior – paralizie de nerv V1• Sinusul pietros superior – nevralgie de trigemen, hipoestezia feţei,

abolirea reflexului cornean

– Poate fi cauză de hipertensiune intracraniană benignă

• Tromboza venelor corticale– Crize convulsive, deficit neurologic focal

• Tromboza venelor profunde– Tablou de encefalopatie acută cu cefalee, crize convulsive, comă

de obicei mortale

Page 35: Boli Vasculare Cerebrale p3
Page 36: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC - paraclinic

• CT– Fără contrast – foarte rar hiperdensitate spontană a trombozei (semnul

corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri)

– După contrast: tromboza de sinus longitudinal superior – aspect de triunghi gol;

– Focare hemoragice cu margini neregulate

• Arteriografia– Examen de elecţie – absenţa opacefierii sinusului sau venei trombozate

• Angioscintigrafia cu Tc – pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral

• IRM – semnalul sinusal devine hiperintens

• Examenul LCR – diferenţierea de o meningită infecţioasă

• EEG (aplatizare, alterări focale), ex. FO (edem papilar)

Page 37: Boli Vasculare Cerebrale p3

TVC

• Prognostic:– Destul de sever– Vârstă (sugaari şi bătrâni), rapiditatea instalării semnelor clinice

(tromboză extensivă), localizarea trombozei (foarte gravă pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

• Tratament:– Profilactic – cauze!– Curativ:

• Tratamentul agentului cauzal

• Tratamentul trombozei (anticoagulante

• Tratamentul consecinţelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracraniană benignă (extragerea de LCR şi Acetazolamidă)

• Tratament anticonvulsivant


Recommended