UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANUNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢŢAAFACULTATEA DE STOMATOLOGIE FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

CATEDRA DE PEDIATRIECATEDRA DE PEDIATRIE

ASTMUL BRONSIC LA COPIL

Definiţie

Astmul bronşic = inflamaţie cronică a căilor respiratorii pe fondul căreia o multitudine de stimuli nespecifici pot produce episodic constricţia generalizată şi tranzitorie a conductelor aeriene (bronhospasmul).

Epidemiologie

Pe plan mondial3-8% din populaţia globului. costurile asociate astmului bronşic depăşesc

pe cele legate de tuberculoză şi SIDA la un loc.

În Europa, prevalenţa astmului este de aproape 2 ori mai mică decât cea a BPOC

Tablou clinic

Clinica astmului bronşic în criză este dominată de triada:

Tuse neproductivăDispnee expiratorieWheezing în ambele faze ale respiraţiei. Simptomele apar episodic, izolate sau

asociate. Intercritic: pauci-/asimptomatic.

Tablou clinic

Crizele de astm se instalează preponderent în cursul nopţii, datorită ritmului circadian al calibrului bronşic: noaptea, creşterea tonusului vagal scade calibrul bronhiilor, efectul fiind amplificat la astmatic de hiperreactivitatea nespecifică a căilor respiratorii.

Tablou clinic

Absenţa crizelor nocturne din istoricul unui pacient obligă la reevaluarea diagnosticului de astm bronşic.

Criza astmatică este rezolutivă spontan sau sub tratament, deşi unul sau mai multe simptome pot persista indefinit.

Episodul acut se termină printr-un acces de tuse cu expectoraţie vâscoasă, redusă cantitativ, a cărei eliminare uşurează bolnavul.

Examenul fizic

Inspecţia:– creşterea diametrului toracic antero-posterior – tahipnee cu inversarea raportului inspir/expir

– musculatura respiratorie accesorie activă– (posibil) cianoză

Percuţia: hipersonoritate

Examenul fizic

Palparea: tahicardie ± puls paradoxal Ascultaţia: - diminuarea/dispariţia murmurului vezicular - raluri sibilante şi ronflante („zgomot de

porumbar” )

ATENŢIE: În perioadele intercritice examenul fizic al toracelui nu evidenţiază - în general - semne patologice

Starea de rău astmatic

Starea de rău astmatic (status astmaticus) = orice criza astmatică

prelungităseverăînsoţită de cianozăcare nu răspunde tratamentului

bronhodilatator obişnuit

Investigaţii paraclinice

Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic este clinic, dar trebuie confirmat prin demonstrarea caracterului reversibil al obstrucţiei bronşice prin spirometrie.

DIAGNOSTICUL SPIROMETRIC

Obstrucţie reversibilă a căilor respiratorii = VEMS sub 80% din valoarea ideală + creşterea VEMS cu ≥ 15% după administrarea a 2 pufuri de beta-2 agonist.

Dacă VEMS = normal, demonstrarea hiperreactivităţii bronşice prin scăderea VEMS cu ≥ 15%

după administrarea de bronhoconstrictoare ( histamină, metacolină, aerosoli non-izotonici ) hiperventilaţie de aer rece exerciţiu.

Debitmetria:

Debitmetrul (peak flow-meter) = dispozitiv simplu şi ieftin, destinat să măsoare debitul expirator de vârf (peak expiratory flow, PEF) la domiciliu pentru urmărirea bolii.

Măsurarea PEF se face dimineaţa şi seara, înaintea administrării medicaţiei bronhodilatatoare.

Astm sub control = PEF se menţine ≥ 80% din valoarea teoretică / din cea maximă a pacientului respectiv.

Alte investigaţii paraclinice

1.Examenul sputei poate evidenţia:mulaje de mucus vâscos ale bronhiilor mici

(spiralele Curschmann) produşi de degradare a eozinofilelor

(cristale Charcot - Leyden).

Alte investigaţii paraclinice

2.Radiografia toracică în criză evidenţiază doar hiperinflaţia.

Ea devine utilă în diagnosticul eventualelor complicaţii ale astmului

pneumotoraxulpneumomediastinul

Alte investigaţii paraclinice

3.Măsurarea gazelor sangvine: scăderea PaCO2 sub 35 mm Hg în timpul crizelor

uşoare şi medii datorită hiperventilaţiei. Normalizarea sau creşterea PaCO2 peste 40 mm Hg atestă severitatea obstrucţiei bronşice şi, implicit, a episodului astmatic.

PaO2 este constant scăzută datorită hipoventilaţiei în segmentele pulmonare deservite de bronhii obturate.

Investigatii paraclinice

4.Diagnosticul atopiei, contrar aşteptărilor logice, nu a adus beneficii majore în diagnosticul şi tratamentul astmului.

De uz curent în centrele alergologice sunt:Testele cutanate Phadiatop-ul Testele de provocare alergenică a

bronhospasmului

4.Diagnosticul atopiei

a.Testele cutanate = primul şi cel mai bun mijloc diagnostic al componentei alergice a astmului, dar pozitivarea lor nu exprimă implicarea obligatorie a alergenului în declanşarea crizei astmatice.

Cel mai utilizat este testul prin înţepare (prick-test), utilizând soluţii standardizate de alergeni. Reacţia se citeşte la 10 minute, fiind considerat pozitiv diametrul eritemului local cuprins între 4 - 8 mm.

Diagnosticul atopiei

b.Phadiatop-ul se utilizează în cazul în care testele cutanate rămân negative, pentru depistarea Ig E îndreptate împotriva alergenilor curenţi, fără a permite identificarea alergenului specific.

Dozarea Ig E totale nu are nici o valoare diagnostică deoarece valori crescute pot apare şi în astmul intrinsec.

Diagnosticul atopiei

c.Testele de provocare alergenică a bronhospasmului necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele alergenice nestandardizate / neexperimentate, precum şi în identificarea corectă a bronhospasmului produs pur şi simplu de inhalarea soluţiei control sau de expirul forţat.

Testele sunt contraindicate în cazul unui VEMS sub 70% din valoarea ideală.

Evoluţie şi prognostic

astmul nu evoluează inexorabil de la uşor la sever, nu este progresiv. O mică parte din cazuri, mai ales cele care prezintă factori agravanţi suplimentari (de exemplu fumatul) dezvoltă obstrucţie bronşică ireversibilă.

Evoluţie şi prognostic

astmul copilului devine în 25 - 50% din cazuri asimptomatic la pubertate.

datorită acestor particularităţi evolutive circulă aserţiunile potrivit cărora

-„ de astm nu se moare”

-„ astmul este brevet de viaţă lungă”.

Evoluţie şi prognostic

Totuşi mortalitatea prin astm este o realitate şi ea nu a scăzut în ultimele decenii în ciuda progreselor terapeutice reale. Mortalitatea prin astm pare să se datoreze:

-utilizării excesive a beta-2 agoniştilor. -evaluării incorecte a severităţii bolii. -condiţiilor socio-economice precare care

limitează accesul la asistenţa medicală.

CRIZA SEVERĂ DE ASTM

Frecvenţa respiratorie peste 25/min.Tahicardie de peste 110/min. eventual cu

puls paradoxal / bradicardie.Dispneea împiedică completarea unei fraze. Incapacitatea de a utiliza un inhalator sau

un debitmetru. Cianoză.

CRIZA SEVERĂ DE ASTM

Hipertensiune arterială. Abolirea zgomotelor respiratorii („plămân

silenţios” ).Stare confuzională.Criza severă de astm bronşic este o

urgenţă medicală deoarece are potenţial risc vital şi, în consecinţă, trebuie internată de urgenţă.

Clasificarea severităţii astmului bronşic

-după NHLBI/ WHO Global Initiative for Astma (GINA) 1998.

- (prezenţa unui singur criteriu de severitate este suficientă pentru a încadra pacientul în categoria corespunzătoare):

Astm bronşic intermitentAstm bronşic persistent (uşor, moderat,

sever)

Clasificarea severităţii astmului bronşic

Astm bronşic intermitent:Simptome diurne: mai rar de o dată pe

săptămână, asimptomatic intercriticSimptome nocturne: mai rar de două ori

pe lunăVEMS ≥ 80%Variaţia PEF < 20%

Clasificarea severităţii astmului bronşic

Astm bronşic persistent uşor:Simptome diurne: cel puţin o dată pe

săptămână, dar mai rar de o dată pe zi; asimptomatic intercritic

Simptome nocturne: mai des de două ori pe lună

VEMS ≥ 80%Variaţia PEF: 20-29%

Clasificarea severităţii astmului bronşic

Astm bronşic persistent moderat:Simptome diurne: zilnic, crizele afectând

activitatea curentă. Utilizează zilnic beta-2agonişti.

Simptome nocturne: mai des de o dată pe săptămână

VEMS = 60-80%Variaţia PEF: 30%

Clasificarea severităţii astmului bronşic

Astm bronşic persistent sever:Simptome diurne: continueSimptome nocturne: aproape în fiecare

noapte şi de mai multe ori pe noapteVEMS ≤ 60%Variaţia PEF > 30%

Tratament

Tratamentul astmului bronşic are drept scop controlul bolii.

Astmul bronşic controlat = 6 parametri: 1.Simptome ( inclusiv nocturne ) absente sau

minime. 2.Activitate ( inclusiv cea care presupune efort

fizic ) normală. 3.Funcţie pulmonară normală sau cât mai

apropiată de normal.

Tratament

4.Necesar minim de agonist beta-2 adrenergic.

5. Reacţii adverse minime sau absente la tratamentul efectuat.

6. Absenţa apelurilor de urgenţă.

Practic, în tratamentul astmului bronşic ne confruntăm cu 2 situaţii clinice diferite:

tratamentul crizei de astm tratamentul de fond a bolii

1.Tratamentul crizei de astm

Bronhodilatatoare (agonişti beta-2 adrenergici cu durată de acţiune scurtă, administrate pe cale inhalatorie)

Antiinflamatoare cortizonice Tratamentul diferă în funcţie de severitatea

crizei: cele uşoare şi moderate pot fi tratate în ambulator, cele severe necesită spitalizarea.

2.Tratamentul de fond

Controlul mediuluiEducaţia pacientului şi a anturajuluiTratamentul farmacologic.

A.Controlul mediului

Eliminarea iritanţilor nespecifici, cum ar fi fumul de tutun sau poluarea atmosferică (NO2, SO2, ceaţa acidă etc.).

Eliminarea alergenilor pereni: Eliminarea acarienilor prin renunţarea la tapete,

covoare de lână, perne de lână sau puf, saltele de lână, eliminarea „cuiburilor de praf” (aspirare şi spălare frecventă), tratamentul acaricid al saltelelor, aşternuturilor, covoarelor, utilizarea lenjeriei sintetice sau a ambalajelor de polietilenă pentru aşternuturi, utilizarea mochetelor sintetice.

A.Controlul mediului

Renunţarea la animalele domestice, cu rezerva că alergenii specifici acestora pot persista mai multe luni în mediu.

B.Educarea pacientului şi a anturajului

Cunoştinţe asupra bolii.Cunoştinţe asupra tratamentului:Cunoştinţe despre utilizarea debitmetrului.Combaterea factorilor psihogeni

(„desensibilizarea psihologică”) prin identificarea factorilor declanşanţi şi conştientizarea importanţei anxietăţii.

B.Educarea pacientului şi a anturajului

Încurajarea efortului fizic regulat pentru menţinerea tonusului psihic şi, ca urmare, uşoara ameliorare a parametrilor ventilatori. Pacientul va trebui informat asupra efectului bronhospastic al diverselor tipuri de efort (de exemplu înotul declanşează mai rar bronhospasmul decât alergarea) şi sfătuit să folosească un beta-2 agonist de scurtă durată înaintea efortului fizic.

C.Tratamentul farmacologic

brohodilatatoarele (agoniştii beta-2 adrenergici, anticolinergicele şi metilxantinele)

antiinflamatoarele (glucocorticoizii) administrate pe cale inhalatorie

C.Tratamentul farmacologic

Dintre bronhodilatatoare, în astm sunt preferaţi agonistii beta-2 adrenergici. Ei se administrează în astmul intermitent numai în momentul instalării crizei. Trecerea de la administrarea intermitentă (demand) a bronhodilatatorului la tratamentul de fond cu glucocorticosteroizi se face în momentul în care pacientul necesită mai mult de o doză de beta-2 agonist pe zi.

C.Tratamentul farmacologic

Controlul total al bolii poate fi obţinut prin tratament continuu cu preparate care asociază un beta-2 agonist cu un corticoid (exemplu: salmeterol/ fluticason propionat comercializat sub numele de Seretide).

O nouă clasă de medicamente introdusă în tratamentul astmului bronşic, antileucotrienele -montelukastul -Singulair

C.Tratamentul farmacologic

In opinia actuală, antileucotrienele reprezintă alternativa la corticoterapia pe cale inhalatorie în tratamentul astmului persistent uşor, prezentând avantajul administrării pe cale orală şi al lipsei efectelor secundare semnificative; în astmul persistent moderat şi sever, ele ar putea fi asociate tratamentului de fond convenţional în scopul de a ameliora controlul bolii.