Home >Documents >Asigurari sociale

Asigurari sociale

Date post:31-Jan-2016
Category:
View:25 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
sigurǎrile sociale reprezintǎ modalitatea de acoperire a riscurilor, de orice naturǎ, care îi ”pândeşte” pe angajaţi şi familiile lor, riscuri care pot duce la reducerea sau suprimarea capacitǎţii de câştig, de acoperire a cheltuielilor de boalǎ, de maternitate şi familiale pe seama cotizaţiilor salariale şi a ajutoarelor oferite de stat. În plus, “sănătatea este indisolubil legată de demnitatea umană.
Transcript:

STRUCTURA LUCRARII DE LICENTA

INTRODUCERECapitolul I. Caracteristici ale Asigurarilor Sociale de Sanatate din Romania 1.1.Considerente istorice privind ocrotirea sanatatii in Romania1.2.Bazele institutionale ale sistemului asigurrilor socialede sntate1.3.Beneficiarii sistemului de asigurari de sanatateCapitolul II.Finantarea sistemului de asigurri sociale de sntate 1.1.Finantarea serviciilor de sanatate de la bugetul de stat1.2.Finantarea prin asigurarea privat de sntate1.3.Alte surse de finantare1.4. Medicamente compensateCapitolul III.Constituirea fondului national unic de asigurri sociale de sntate1.1.Contributia angajatorului1.2.Contributia angajatilor1.3.Sumele primite de la bugetul de stat i alte fonduri specialeCapitolul IV.Cardul de sanatate1.1.Cardul naional de sntate instrument modern al sistemului1.2. Cardul european al asigurrilor de sntateCapitolul V.Asigurari private de sanatate-aspecte tehnice.CONCLUZII SI PRIORITATI ACTUALEBIBLIOGRAFIE

IntroducereAsigurrile sociale reprezint modalitatea de acoperire a riscurilor, de orice natur, care i pndete pe angajai i familiile lor, riscuri care pot duce la reducerea sau suprimarea capacitii de ctig, de acoperire a cheltuielilor de boal, de maternitate i familiale pe seama cotizaiilor salariale i a ajutoarelor oferite de stat. n plus, sntatea este indisolubil legat de demnitatea uman. Pentru lucrtor, ea constituie esena participrii la viaa social i politic, dar, n aceeai msur este condiia esenial a existenei nsei(Ioviiu M.,2000[footnoteRef:1]). Societatea are, deci obligaia de a proteja, de a menine i de a restabili sntatea tuturor cetenilor ei i de a instaura condiiile care s permit o via sntoas. [1: Ioviiu M (2000),Teoria i practica bunstrii, Editura Teora, Bucureti]

Motivaia temei Activitatea de ocrotire a snii are o influen important asupra dezvoltrii economiei naionale. Ea asigur satisfacerea nevoilor primare ale omului de a fi sntos i a societii de a avea o populaie sntoas. La nivel macroeconomic ea contribuie ntr-un mod specific la asigurarea reproduciei forei de munc i a bunstrii generale.

Realizarea unei radiografii a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia este necesar i oportun n acelai timp, ntruct reprezint o tem mereu actual. Sntatea are implicaii profunde asupra vieii social-economice a rii, deci se impune analiza detaliat a sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia n contexte specifice, utilizndu-se o metodologie valid i adecvat din perspectiva factorilor de influen ai acestuia, pentru a putea propune direcii valide de reform ale sistemului.

Obiectivele cercetriiPrin cercetarea ntreprins ncercm s realizm o analiz critic a ceea ce a fost, este i ar trebui s fie sistemul asigurrilor sociale de sntate din Romnia. In acest sens dorim s identificm problemele cu care s-a confruntat i se confrunt sistemul actual, factorii care le-au cauzat, soluiile ncercate pentru remedierea sau nlturarea lor, s analizm transformrile suferite de acesta, s punctm att aspectele pozitive ct i cele negative i s propunem direcii de dezvoltare a acestuia, n special din punct de vedere financiar.

Stadiul cunoasteriiLa elaborarea lucrarii, am apreciat opiniile formulate de-a lungul timpului de diveri autori la dezvoltarea teoriei privind factorii care imprim creterea rapid a cheltuielilor pentru ocrotirea sntii. n primul rnd, trebuie subliniat meritul lui Hoffmeyer si McCarthy (1994) care concluzionau c exist doar un singur factor statistic clar i bine determinat care influeneaz cheltuielile pentru ocrotirea sntii, i anume corelarea acestora cu Produsul Intern Brut, afirmaii confirmate de ctre Roberts (1999).[footnoteRef:2] [2: Major, D. (2009), Asigurrile sociale n Romnia, Editura Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2009]

Cercetrile asupra factorilor determinani ai cheltuielilor cu sntatea s-au concentrat pe evaluarea corelaiei existente ntre volumul cheltuielilor publice cu sntatea i Produsul Intern Brut, precum i diverse ncercri de determinarea a altor variabile exogene potrivite, validate prin studiile Hitiris i Posnett (1992) i Di Matteo (1998, 2005). Investigaiile din sfera factorilor explicativi ai acestor cheltuieli au fost continuate de ctre Hartwig (2008), respectiv Baltagi i Moscone (2010), n special pentru date panel.Wilson (1999) a formulat foarte bine concluzia c Economitii nu au dezvoltat nc o teorie formal care s expliciteze i s prezic cheltuielile de ocrotire a sntii pe cap de locuitor ale unei naiuni iar n absena unei teorii, cercetrile empirice n domeniu s-au bazat pe gndirea ad-hoc i au depins de disponibilitatea datelor.

Capitolul I. Caracteristici ale Asigurarilor Sociale de Sanatate din Romania

Putem afirma c sistemul de asigurare a sntii n Romnia a fost pn n 1989 i civa ani dup aceea, un sistem caracterizat prin centralism i limitarea libertii de opiune. Legat de acest aspect, scopurile declarate ale reformei din 1998 au vizat: creterea eficienei n folosirea resurselor; mbuntirea relaiei medic-pacient; mbuntirea strii de sntate a populaiei; mbuntirea strii de sntate a populaiei; creterea nivelului de satisfacie a pacienilor i a furnizorilor de servicii medicale.

Sintetizate principiile care ghideaz sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia implic: alegerea liber a Casei de Asigurri de Sntate: asiguratul nu este legat de comuna, oraul sau judeul n care locuiete, banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o face; solidaritatea i subsidiaritatea n colectarea i utilizarea fondurilor; participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la managementul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; concurenta rezultat din libertatea alegerii, medicii care dau dovad de profesionalism fiind avantajai, solicitai de asigurat; acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat; confidentialitatea actului medical.

Functiile sistemului asigurrilor sociale de sntate reunesc: colectarea fondurilor, administrarea i utilizarea acestora.

In iunie 2000, Organizatia Mondiala a Sanatatii a oferit un raspuns indelung asteptat la intrebarea formulata obsesiv de politicieni si ziaristi: "Cum este sistemul sanitar din tara X, comparativ cu cel din tara Y?" Rezultatele, publicate in World Health Report 2000 au incantat unele guverne, cum ar fi cel al Frantei, care s-a situat pe primul loc, dar a starnit furia altora, cum este al Braziliei, tara clasata pe pozitia 125. Clasificarile se bazeaza pe evaluarea modului in care au fost realizate cinci obiective propuse de sistemele sanitare nationale. Asigurarea sanatatii este considerata a fi un obiectiv esential al unui sistem sanitar. E firesc, asadar, ca principalele scopuri sa fie realizarea unui nivel ridicat de sanatate si distribuirea echitabila a serviciilor de asistenta medicala. Totodata, un sistem sanitar ar trebui sa corespunda asteptarilor populatiei, ceea ce implica respectul pentru individ (autonomie si confidentialitate) si orientarea clientului (servicii prompte si calitate a dotarilor). Ca si in cazul sanatatii, scopurile rezultante se coreleaza cu nivelul absolut de receptivitate fata de exigentele populatiei si cu modul de distribuire. Al cincilea obiectiv este finantarea echitabila, cheltuielile reflectand capacitatea de plata, si nu neaparat riscul de imbolnavire.OMS a stabilit clar responsabilitatea guvernelor fata de propriile sisteme sanitare pe care le coordoneaza si a invocat conceptul de administrare, ceea ce presupune asumarea unui rol mult mai activ in promovarea sanatatii. In al doilea rand, a oferit un cadru conceptual util, care incepe sa evidentieze obiectivele sistemelor sanitare. In al treilea rand, a pus accentul pe necesitatea elucidarii impactului pe care, indiscutabil, sistemele sanitare il au asupra sanatatii.Este importanta intelegerea faptului ca serviciile de sanatate constituie doar un subsistem al sistemului de sanatate si se refera la unitatile si prestatiile preponderent medicale pe care le produc aceste unitati.In esenta, sistemul serviciilor de sanatate a fost si este un sistem organizat si finantat de catre stat, fiind alcatuit dintr-o retea de unitati sanitare proprietate a statului, administrate intr-o structura centralizata, avand la varf Ministerul Sanatatii. Finantarea se face din impozite si taxe generale prin bugetul de stat, iar medicii sunt salariati ai statului.Examinarea critica a finantarii, organizarii si functionarii sistemului serviciilor de sanatate scoate in evidenta pe langa neajunsurile sale si o serie de avantaje. O asemenea perspectiva este extrem de importanta pentru ceea ce se doreste a fi in viitor asistenta medicala in serviciile de sanatate ale caselor de asigurari si aceasta a aparut in ultima vreme tot mai evidenta in lucrarile de specialitate elaborate mai ales in mediile academice, ale expertilor si consultantilor occidentali, chemati sa propuna solutii de schimbare.Medicalizarea excesiva a sanatatii, influentata si de modul de organizare si conducere a serviciilor, marea majoritate a posturilor de conducere fiind ocupate de persoane fara nici o pregatire manageriala, a redus mult sansele unor abordari intersectoriale, care sa tina seama de toti factorii cu influenta asupra sanatatii.Planificarea rigida, la care s-a adaugat sistemul centralizat si de comanda, au sufocat initiativele si responsabilitatea in gestiunea serviciilor de sanatate si mai ales in adaptarea lor la nevoile sanitare in schimbare. Modelul centralizat, impunand pe cale administrativa norme si standarde rigide, de multe ori arbitrare, a impiedicat adaptarea serviciilor la nevoile locale ale populatiei, diferite de la o zona la alta. Aceste norme au dus la un amestec ineficient de abundenta si risipa in unele regiuni si de lipsuri in altele.Din anul 1999, Romnia are un sistem de asigurri sociale de sntate de tip Bismarck, similar majoritii statelor membre ale UE. Circa 90% din populaie este asigurat. Cea mai mare categorie de asigurai este cea a salariailor, care reprezint 36% din total (vezi Figura 1). Pensionarii i copii - inclusiv elevii - sunt urmtoarele categorii ca mrime, cu 24% i 22%.

Ponderea salariailor a crescut cu cteva puncte procentuale n ultimii ani, de la 33,5% n anul

2008. Cifrele au la baz declaraiile asigurailor i includ toate persoanele care au realizat munc remunerat, chiar i de scurt durat, n ultimul an. Tendina ascendent raportat de CNAS contrasteaz cu numrul n scdere al salariailor comunicat de Institutul Naional de Statistic, care era cu aproximativ 600 de mii de persoane mai mic n anul 2012 fa de anul 2008. Analizate n contextul mbtrnirii populaiei, aceste dinamici sunt ngrijortoare. Potrivit estimrilor, n urmtorii 15 ani numrul salariailor va scdea sub cel al pensionarilor .Baza veniturilor FNUASS va fi n scdere, iar nevoile de cheltuieli n cretere, dat fiind morbiditatea n rndul grupelor de vrst naintate.

Figura 1 - Structura asigurailor, pe categorii, n anul 2013Sursa: CNAS

Capitolul II.Finantarea sistemului de asigurri sociale de sntate

Pentru finanarea oricrui sistem de sntate este necesar s se colecteze bani de la populaie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale ntre persoanele bolnave i cele sntoase i de modulare a lor n funcie de resursele de care fiecare individ dispune. Acest mecanism de solidaritate reflect consensul care se ntlnete n cadrul Uniunii Europene conform cruia sntatea nu poate fi abandonat mecanismelor pieii.

Performana unui sistem de sntate (OMS) se axeaz n jurul a trei piloni fundamentali: ameliorarea sntii; creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei; asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiara.

Fiecare stat membru i-a dezvoltat propriile mecanisme de finanare, urmrindu-i tradiiile socio-economice i politice. Toate sistemele sunt mai mult sau mai puin hibride, n msura n care acestea se sprijin pe o combinaie de surse de finanare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de ctre stat. Doar ntr-o mic proporie serviciile sunt pltite n mod direct.

Clasificarea sistemelor de sntate se face n funcie de modalitile de colectare a fondurilor de la populaie. Astfel, avem: sisteme naionale de sntate (tip Beveridge), unde predomin finanarea prin impozite globale; sisteme de asigurri sociale de sntate (tip Bismarck), bazate pe contribuiile obligatorii de asigurare dependente de venituri; sisteme de asigurri private, bazate pe prime de asigurare voluntare.

Nu exist un model de finanare optim, unanim acceptat. Totodat, metodele de finanare nu se exclud reciproc i nu apar n forme pure de finanare, ci sunt particularizate n funcie de specificul naional, adesea utilizndu-se combinaii de elemente, n funcie de politicile pe care le aplic fiecare stat pentru realizarea obiectivelor sale n domeniul sanitar.Se remarc o tendin de apropiere a acestor tipuri de sisteme de sntate, ncercndu-se combinarea avantajelor din fiecare sistem i eliminarea sau reducerea dezvantajelor.

Soluia ideal de finanare ar putea fi un sistem de ngrijiri de sntate cu trei niveluri: pentru bunuri i servicii publice de sntate cu impact major asupra strii de sntate finanarea prin impozitare general; pentru serviciile de sntate necesare, derivate din riscul individual de mbolnvire finanarea public prin impozitare special, sau asigurarea social de sntate;

pentru servicii cu necesitate redus (cu eficien nedovedit, de lux, la cererea pacientului etc.) finanarea privat a sntii sau plata direct.

Finanarea i organizarea sistemelor de sntate n statele membre ale Uniunii Europene urmrete tradiiile instituionale, politice i socio-economice naionale. Aceasta se concentreaz ntr-o serie de obiective sociale n materie de finanare i de oferire de servicii de ngrijire medical eficace i la un pre abordabil (Ni L., 2004)[footnoteRef:3]. [3: Ni L. (2004), Politica social n Uniunea European, Editura Universitaria, Craiova]

Statele membre ale UE ar putea fi mprite n trei categorii distincte, n funcie de modalitatea predominant de finanare a sistemului de sntate, dup cum urmeaz:

1. ri care i finaneaz sectorul de sntate majoritar prin contribuii la asigurrile sociale: Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Frana, Germania, Ungaria, Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia, Romnia, Slovacia i Slovenia. 2. ri care i finaneaz sntatea prin impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, Spania, Suedia i Regatul Unit al Marii Britanii i Irlandei de Nord.3. ri care nc i finaneaz sectorul sanitar predominant din pli directe: Bulgaria, Cipru, Grecia i Letonia.

Plile directe mbrac trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt acoperite prin pachetul de beneficii de baz acordat; coplile pentru anumite servicii acoperite doar parial prin pachetul de stat i, desigur, plile informale.O tendin important manifestat n ultimii cincisprezece ani a fost schimbarea mecanismului predominant de finanare a sntii, din impozite n contribuii la asigurrile sociale de sntate, n ri precum Bulgaria, Lituania, Polonia i Romnia.

FINANAREA DE LA BUGETUL DE STATPrin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoialocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie devenit i nu n funcie de riscul individual.Exist mai multe surse de provenien a fondurilor: impozite generale; taxe cu destinaie special pentru sntate; alte venituri bugetare.Impozite generale provin din trei surse principale: taxe de import/export; impozite aplicate agenilor economici; impozite pe salarii, precum i pe venitul global.Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii.Explicaia const n faptul c, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor allocate sectorului sanitar.n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre sntate, iar n cadrulacesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a banilor cu predilecie ctre programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor pulmonare.

Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum suntOMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitardin rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursareacreditelor se realizeaz de la bugetul de stat.Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atuncicnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate.Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile Scandinave,Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru sntate provin de la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri private, iar 2% din pli directe.

FINANAREA PRIN ASIGURRI DE SNTATEn general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale aleunui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui evenimentnedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i transfera risculfinanciar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia asigurtorul accept splteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este prevzut n polita de asigure.

Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu venituri medii sau marii acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar.Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurareaprivat.Asigurarea social de sntate Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat. n primulrnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se nscrie i s plteasc prima corespunztoare. n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu valoare juridic semnat de comun acord ntre pri.Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de difereneledintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale.

Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele: asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunteligibili i i pltesc contribuia;asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar puteabeneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost; contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate defondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta artrebui s conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, eleneputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost colectate; aloarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbateprintr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prinintermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate; spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilorsociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei carel administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnddeci o mai mare transparen fa de contribuabili.

Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii,de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).

n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de labugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri:programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cuaparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupuriledefavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.

Tipuri de asigurri sociale de sntateDin punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari tipuri de asigurri sociale desntate: asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin agenii guvernamentale; asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de asigurri, publice sau private.

Asigurarea de sntate privat, voluntarAsigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit,pe baze individuale sau de grup.

n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie deriscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi.

Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiaiangajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile deasigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare.

Ca o concluzie, se poate spune c asigurrile private reprezint ntr-adevr o surssuplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu sunt n msur s le respecte.

FINANAREA PRIN PLI DIRECTE Exist mai multe tipuri de plat direct: plata n totalitate a serviciilor; co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, ntimp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale.

Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi: reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a pacienilor, ct i a medicilor; creterea calitii servicilor; creterea eficienei alocative.Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principalabeneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datoritimposibilitii de a plti.n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directede plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere estimat la maipuin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a calitii serviciilorfurnizate.

n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, existmulte posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s seneleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al fiecrei tari.

MEDICAMENTE COMPENSATECompensarea preurilor medicamentelor la care au dreptul asiguraii reprezint cea de-a doua categorie de cheltuieli a FNUASS. n anul 2014 plile pentru consumul curent la farmaciile cu circuit deschis sunt bugetate la 7,2 miliarde lei, ns aproximativ 20% din aceast sum va fi returnat de productori prin mecanismul taxei clawback. Astfel, cheltuiala real a FNUASS cu medicamentele compensate, excluzndu-le pe cele eliberate n spital, este circa 23% din total.Structura consumului reflect indirect morbiditatea general: cele mai costisitoare medicamente sunt prescrise pentru afeciuni oncologice i reumatologie, boli cardiovasculare,sistem nervos central i diabet zaharat i boli ale aparatului digestiv. Cele patru clase cumuleaz trei sferturi din valoarea consumului de medicamente compensate din farmaciile cu circuit deschis.

Cele mai multe medicamente se prescriu n ambulatoriu. Medicii de familie prescriu de departe cele mai multe reete (85%), cu o valoare de 45% din totalul compensat, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate i spitale. n anul 2013, valoarea medicamentelor prescrise de medicii de familie a fost dubl fa de cea a serviciilor prestate de acetia. Medicii din ambulatoriul clinic de specialitate prescriu 12% din reete, a cror valoare total ajunge la 40% din totalul consumului (vezi Figura 2)n privina beneficiarilor, cifrele arat c pensionarii sunt cea mai mare categorie att ca volum, ct i ca valoare. Pacienii din programe naionale de sntate consum 20% din bugetul de medicamente al FNUASS, dei ponderea prescripiilor emise acestora este de numai 3%. Salariaii, care contribuie cu 64% la veniturile Fondului, consum 12% din valoarea medicamentelor compensate (vezi Figura 3).

Figura 2- Medicamentele compensate n Figura 3 - Medicamentele compensate nfuncie de medicul prescriptor (2013) funcie de beneficiari (2013) Sursa: CNAS Sursa: CNAS

Tendina consumului de medicamente va rmne ascendent i n urmtorii ani, att ca volume, ct i valoric. Civa factori principali vor influena acest curs: ameliorarea accesului la servicii, mai ales n mediul rural, actualizarea listei medicamentelor compensate i majorarea costurilor tehnologiilor medicale. Prescrierea genericelor i expirarea patentelor vor atenua parial ritmul de cretere a valorii consumului.

Un alt factor care poate pondera tendinele consumului de medicamente este prevenia.Printre cele mai costisitoare clase de medicamente se numr i terapii pentru aa-numitele boli ale civilizaiei: diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli ale aparatului respirator.Ameliorarea eficacitii serviciilor de prevenie n medicina de familie i ambulatoriul clinic de specialitate ar putea avea un efect benefic nu doar asupra asigurailor, ci i asupra echilibrului bugetar al FNUASS.

Capitolul III.Constituirea fondului national unic de asigurri sociale de sntate

Fondul naional de asigurri obligatorii de sntate este un fond special care se constituie i se utilizeaz potrivit prezentei legi, fiind gestionat n mod autonom i transparent de ctre ANRAOS.Constituirea fondului se face din contribuia pentru asigurri obligatorii de sntate, denumit n continuare contribuie, suportat dup caz, de ctre asigurai n mod direct sau prin angajator, respectiv de la persoanele fizice i juridice care angajeaz personal salariat, din subvenii i / sau treansferuri de la bugetul de stat pentru persoanele scutite conform prevederilor prezentei legi, precum i din alte surse donaii, sponsorizri, dobnzi i alte venituri, potrivit legii.Necesitatea existenei unui sistem public de servicii medicale n Romnia nu poate fi, cel puin deocamdata, pus la ndoial. Iar contribuia fiecrei persoane active direct i prin intermediul angajatorului - la formarea fondului de asigurri sociale de sntate este obligatorie.Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate se constituie astfel :

i are ca i destinaii:

Evoluia oscilant a veniturilor i cheltuielilor la fond indic faptul c autoritile romne nuau avut o strategie coerent pe domeniul sntii.Principala destinaie de la fond o reprezint plata medicamentelor i a serviciilor medicale,pentru care Casele Judeene de Asigurri de Sntate ncheie contracte de prestri serviciimedicale cu furnizorii acreditai de Colegiul Medicilor din Romnia:

Colectarea contribuiilor se face de ctre Ministerul Finanelor Publice, prin intermediul ANAF, ntr-un cont distinct deschis pe seama ANRAOS, n condiiile legii. Ministerul Finanelor Publice transmite lunar ANRAOS i public pe website-ul propriu informaiile cu privire al contul curent i despre: soldul final al fiecrei luni; toate rulajele i tranzaciile care au avut loc n contul curent din luna respectiv. ANAF vireaz lunar n contul ANRAOS sumele colectate, nu mai puin dect sumele rezultate din trimestrializarea bugetului de venituri i cheltuieli, aprobat prin lege. Ministerul Finanelor Publice nu percepe nici un comision cu privire la gestionarea contului curent al ANRAOS i stabilete de comun acord cu ANRAOS regulile cu privire la dobnda ce trebuie pltit, respectiv primit, pentru soldurile contului curent.Pentru a nu depi msura i supune fondul de asigurare unor riscuri periculoase, legea stabilete categoria de investiii n care pot fi angajate resursele asigurrilor de sntate, n principal pentru: a.) instrumente ale pieei monetare, inclusiv conturi i depozite n lei la o banc, persoan juridic romn, sau la o sucursal a unei instituii de credit strine autorizate s funcioneze pe teritoriul Romniei i care nu se afl n procedura de supraveghere special ori administrare special sau a crei autorizaie nu este retras, fr s depeasc un procent mai mare de 20% din valoarea total a activelor Fondului; b.) titluri de stat emise de Ministerul Fninaelor Publice dinRomnia, de state membre ale Uniunii Europene sau aparinnd Spaiului Economic European, n procent de pn la 70% din valoarea neta a activelor Fondului; c.) obligaiuni i alte valori mobiliare emise de autoritile administraiei publice locale din Romnia sau din statele membre ale Uniunii Europene ori aparinnd Spaiului Economic European, n procent de pn la 30% din valoarea total a activelor Fondului; d.) valori mobiliare tranzacionate pe piee reglementate i supravegheate din Romnia, statele membre ale Uniunii Europene sau aparinnd Spaiului Economic European, n procent de pn la 50% din valoarea total a activelor Fondului; e.) titluri de stat i alte valori mobiliare, emise de state tere, n procent de pn la 15% din valoare total a activelor Fondului; f.) obligaiuni i alte valori mobiliare, tranzacionate pe piee reglementate i supravegheate, emise de autoritile administraiei publice locale din state tere, n procent de pn la 10% din valoarea total a activelor Fondului; g.) obligaiuni i alte valori mobiliare ale organismelor strine neguvernamentale, dac aceste instrumente sunt cotate la burse de valori autorizate i dac ndeplinesc cerine de rating, n procent de pn la 5% din valoarea total a activelor Fondului; h.) titluri de participare, emise de organisme de plasament coelctiv n valori mobiliare din Romnia sau din alte ri, n procent de pn la 5% din valoarea total a activelor Fondului; i.) alte forme de investiii.

Derularea execuiei bugetului fondului asigurrilor sociale de sntate se efectueaz prin Casa Naional de Asigurare de Sntate i organele sale teritoriale (Casele Judeene de Asigurri de Sntate), care, prin intermediul conturilor de venituri i cheltuieli deschise la unitile Trezoreriei statului, efectueaz operaiuni de ncasri i pli n contul Fondului". n acest sens, pe baza unui plan de conturi propriu i prin conturile colectoare de venituri,deschise la unitile Trezoreriei statului pe numele caselor judeene de asigurri de sntate, sumele ncasate se centralizeaz la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. De la nivelul central, pe baza bugetelor de venituri i cheltuieli ale Caselor Judeene de Asigurri de Sntate i a bugetului aciunilor centralizate ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate, care urmeaz a se derula n judee, se efectueaz repartizarea resurselor financiare pe Casele Judeene de Asigurri de Sntate, att pentru cheltuielile proprii specifice acestora, ct i pentru aciunile centralizate care urmeaz a se finana prin Casele Judeene de Asigurri de SntateContribuia de asigurri de sociale de sntate, denumit n continuare CASS, este una dintre cele apte contribuii obligatorii pe care angajatorul are obligaia de a le reine i de a face viramentele n cauz periodic (lunar/trimestrial) n contul Bugetului Asigurrilor Sociale i Fonduri Speciale (BASS). Aceasta este distribuit ulterior la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.Legile care reglementeaz contribuia la CASS (dar nu numai) sunt:

- Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare;- Ordonana de Urgen 148/2005 privind susinerea familiei n vederea creterii copilului, cu modificrile i completrile ulterioare;- Ordonana de Urgen 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, cu modificrile si completrile ulterioare;- Legea 571/2003 Codul Fiscal, cu modificrile si completrile ulterioare.

Categoriile de persoane asigurate, potrivit Legii 95/2006 (art. 211, alin 1), sunt: toi cetenii romni cu domiciliul n ar; cetenii strini i apatrizii care au solicitat i au obinut prelungirea dreptului de edere temporar ori au domiciliul n Romnia; pensionarii din sistemul public de pensii care nu mai au domiciliul n Romnia i care i stabilesc reedina pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al unui stat aparinnd Spaiului Economic European sau al Confederaiei Elveiene, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat cu care Romnia aplic un acord bilateral de securitate social cu prevederi pentru asigurarea de boal-maternitate i fac dovada plii contribuiei la fond.Astfel, n aceast calitate, persoana n cauz ncheie un contract de asigurare cu casele de asigurri de sntate, direct sau prin angajator, al crui model se stabilete prin ordin al preedintelui CNAS, cu avizul consiliului de administraie.

Alin. 2 al aceluiai articol mai sus menionat precizeaz c nceteaz calitatea de asigurat i drepturile de asigurare: odat cu pierderea dreptului de domiciliu sau de edere n Romnia; pentru pensionarii din sistemul public de pensii care nu mai au domiciliul n Romnia i care i stabilesc reedina pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al unui stat aparinnd Spaiului Economic European sau al Confederaiei Elveiene, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat cu care Romnia aplic un acord bilateral de securitate social cu prevederi pentru asigurarea de boal-maternitate, de la data la care pensionarilor sistemului public de pensii din Romnia nu li se mai reine contribuia la fond, calculat asupra veniturilor din pensia cuvenit n acest sistem.

n schimb, exist categorii de persoane care beneficiaz de asigurare, dar fr plata contribuiei (conform art. 213, alin.1 din Legea 95/2006): toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani, dac sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc; tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul Legii 416/2001 -privind venitul minim garantat, cu modificrile si completrile ulterioare; soul, soia i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate; persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege 118/1990privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatur instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, prin Legea 51/1993privind acordarea unor drepturi magistrailor care au fost nlturai din justiie pentru considerente politice n perioada anilor 1945-1989, cu modificrile ulterioare, prin Ordonana Guvernului 105/1999privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobat cu modificri i completri prin Legea 189/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Legea 44/1994privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Legea 309/2002privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950-1961, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i persoanele prevzute la art. 3, alin. 1, lit. b, pct. 1 din Legea recunotinei fa de eroii-martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din decembrie 1989, precum i fa de persoanele care i-au jertfit viaa sau au avut de suferit n urma revoltei muncitoreti anticomuniste de la Braov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare, dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate de aceste legi; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse, cu excepia celor obinute n baza Ordonanei de urgen a Guvernului 102/1999 privind protecia special i ncadrarea n munc a persoanelor cu handicap, aprobat cu modificri i completri prin Legea 519/2002, cu modificrile i completrile ulterioare; bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse; femeile nsrcinate i luzele, dac nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar.

Spre deosebire de contribuia de asigurari sociale de stat (CAS), n baza lunar de calcul pentru contribuia de asigurri sociale de sntate sunt incluse i urmtoarele categorii de venituri: a.)sume reprezentnd indemnizaii de asigurri sociale de sntate, acordate n baza Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, numai pentru zilele de incapacitate temporar de munc, suportate de angajator; b.) sumelor reprezentnd indemnizaii de incapacitate temporar de munc, survenit ca urmare a unui accident de munc sau a unei boli profesionale, acordate n baza Legii nr. 346/2002, republicat, cu modificrile ulterioare, numai pentru zilele de incapacitate temporar de munc, suportate de angajator.

n comparaie cu contribuia la asigurri sociale de stat (CAS pensii), contribuia de asigurri sociale de sntate la angajai i angajatori nu se plafoneaz. n schimb, cea care se plafoneaz este contribuia pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate. n acest din urm context, baza lunar de calcul nu poate fi mai mare dect produsul dintre numrul asigurailor din luna pentru care se calculeaz contribuia i valoarea corespunztoare a 12 salarii minime brute pe ar garantate n plat.

Contribuia de asigurri sociale de sntate se datoreaz i se reine i pentru indemnizaiile pentru incapacitate temporar de munc, acordate n urma unui accident de munc sau a unei boli profesionale. Contribuia de asigurri sociale de sntate se suport de ctre angajator sau din fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale constituit n condiiile legii.

Aadar, n situaia n care, pentru luna n curs, angajatorul nregistreaz pe statul de salarii un concediu medical al unui salariat, pentru indemnizaia corespunztoare concediului medical suportat din Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS) nu se va reine contribuia de asigurri sociale de sntate nici pentru angajat i nici pentru angajator.

Pentru indemnizaia de concediu medical suportat de ctre angajator, contribuia de asigurri sociale de sntate se va reine numai n cazul angajatorului, salariatul nu va plti contribuie la asigurrile sociale de sntate pentru indemnizaia corespunztoare concediului medical.

Pentru plata contribuiei la CASS, att cea a angajatului, ct i cea a angajatorului, obligaia i revine angajatorului.Termenul de plat este lunar/trimestrial pn la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru care s-a constituit datoria de plat.

Capitolul IV.Cardul de sanatate

Cardul naional de asigurari sociale de sntate : Cardul national de asigurari sociale de sanatate este principalul proiect strategic al CNAS, proiect de utilitate publica de interes national, asa cum este definit prin Legea 95/2006. Cardul confirma prezenta asiguratului la furnizorul de servicii mediale. Astfel, nu se vor mai putea deconta servicii neefectuate. Cardul national va face dovada calitatii de asigurat Cardul national de sanatate este codul de acces pentru toate sistemele informatice ale CNAS si contine datele de identificare al asiguratului. El va deveni instrumentul de confirmare a prestarii tuturor serviciilor din sistem(PIAS). Unul dintre principalele obiective ale CNAS este ca incepand de anul viitor toate serviciile medicale sa fie validate si decontate doar prin intermediul cardului national. Va permite un control foarte bun al utilizarii fondurilor din sanatate Dupa distribuirea cardului national, va urma o perioada in care vor rula in paralel cele doua sisteme, pentru ca atat asiguratii cat si furnizorii de servicii medicale sa se acomodeze cu aceasta solutie informaticaCe contine cardul?

Pe card sunt imprimate: Numele si prenumele asiguratului Cod unic de identificare in sistemul de asigurari sociale de sanatate-numrul de identificare al cardului naional de asigurri sociale de sntate (CID) Termenul de valabilitate al cardului ( 5 ani)In cip-ul cardului sunt inscrise urmatoarele date: CNP Nume si prenume CID (cod unic de identificare n sistemul de asigurri sociale de sntate;Distribuire card national: CNAS a incheiat cu CN Posta Romana contractul cadru si contractele subsecvente cu casele de asigurari de sanatate pentru servciile de distribuire a cardului de sanatate la nivel national. Incepand din data de 18 septembrie, asiguratii cu varsta de peste 18 ani vor primi acasa cardul national de sanatate prin intermediul serviciilor postale. Asiguratii vor primi un plic in care sa afla cardul de sanatate insotit de o scrisoare cu informatii utile despre card. In termen de 20 de zile lucratoare de la receptionarea cardurilor de sanatate, CN Posta Romana se obliga prin contract sa distribuie cardul de sanatate catre asigurati. Asadar, asiguratii trebuie sa stie ca dupa data de 18 septembrie factorul postal le va aduce acasa cardul national de sanatate. Cardul va fi inmanat personal titularului de catre factorul postal in baza unui act de identitate si a semnaturii de primire. In situatia in care, dupa minim doua prezentari la domiciliul asiguratului, dovedite pe baza avizului de transmitere, cardul nu a putut fi predat asiguratului, acesta va fi predat casei de asigurari teritoriale in evidenta careia se afla asiguratul. Avizul pe care operatorul postal il lasa la domiciuliul asiguratului in cazul in care nu va fi gasit, va contine numarul de telefon al factorului postal, astfel incat asiguratul sa il poata contacta pentru a stabili intervalul orar in care factorul postal poate reveni in zilele urmatoare pentru aI preda cardul de sanatate. Daca in intervalul celor 20 de zile cardul nu a putut fi predat, asiguratul poate sa isi ridice personal cardul de sanatate de la casa de asigurari in a caruei evidenta se afla, dupa un termen de 10 zile lucratoare, pe care CN Posta Romana il are la dispozitie pentru a preda cardul casei de asigurari. Tiparirea si distribuirea cardului national vor continua in urmatorii patru ani pentru persoanele care vor implini varsta de 18 ani si /sau vor dobandi calitatea de asigurat. Dupa distribuirea cardului national, va urma o perioada in care vor rula in paralel cele doua sisteme, pentru ca atat asiguratii cat si furnizorii de servicii medicale sa se acomodeze cu aceasta solutie informaticaActivarea cardului de sanatate: Cadrul primit acasa de asigurat prin prin servicii postale este inactiv. Intrat in posesia cardului de sanatate, asiguratul il va prezenta la prima vizita la medic, indiferent daca este medic de familie, specialist sau alt furnizor de servcii medicale, unde cadrul va fi activat. Mai exact, cardul national ajunge la asigurat cu un pin de transport ( 000). In momentul in care cardul este introdus pentru prima data in cititor, se va afisa mesajul ca acest card este inactiv si se va solicita introducerea unui pin personalizat, compus din 4 cifre, la fel ca si la cardul bancar. Pin-ul personalizat va fi introdus si confirmat personal de catre pacient. Personalizarea pin-ului este obligatorie, altfel cardul ramane in stare inactiva si nu poate confirma servicii medicale in system. Asadar, personalizarea pin-ului reprezinta activarea cardului national si se realizeaza la prima vizita la un furnizor de servicii medicale. Acest pin va fi introdus de catre asigurat la primirea fiecarui serviciu medical pentru validarea si, mai apoi, decontarea acestuia din fondul asigurarilor sociale de sanatate. Daca pin-ul personalizat este introdus gresit de cinci ori consecutiv, cardul se blocheaza. In aceasta situatie, asiguratul va suna la centrul de asistenta din CNAS si se va solicita deblocarea cardului. Asiguratul va trebui sa furnizeze datele sale de identificare operatorului. Dupa deblocare, asiguratul va tasta un nou pin.Inscriptionarea( introducerea datelor) cardului de sanatate:Introducerea datelor in cardul de sanatate se realizeaza doar la medicul de familie, dar nu este obligatoriu sa se faca concomitent cu activarea cardului.Odata ajuns la medical de familie, acesta va introduce urmatoarele date obligatorii: nume si prenume asigurat; numele medicului de familie; parafa electronica a medicului de familie.De asemenea, asiguratul poate opta pentru adaugarea pe card a urmatoarelor date: Nr telefon al medicului de familie; Doua persoane de contact si numerele lor de telefon pentru situatiile de urgenta; Datele medicale ale asiguratului: grupa sanguine, RH, boli cronice, diagnostic ( ele se vor regasi in Dosarul electronic al pacientului, o alta soluitie informatioca implentata de CNAS).

Cardul european de asigurri sociale de sntateImportant cardul european de asigurri sociale de sntate: nu este o alternativ la asigurarea de cltorie; acesta nu acoper costurile serviciilor medicale private sau costuri precum preul cltoriei cu avionul napoi n ara de origine ori contravaloarea bunurilor pierdute/furate; nu acoper costurile n situaia n care scopul expres al cltoriei este de a obine tratament medical; nu garanteaz servicii gratuite; date fiind diferenele dintre sistemele de sntate ale fiecrei ri, este posibil ca unele servicii care sunt gratuite n ara natala s nu fie gratuite ntr-o alt ar.Aa dup cum prevede legea, dar i cum a rezultat din dezbaterile ce au avut loc n ultimile luni, pn la 31 decembrie a.c. trebuie s se introduc pentru fiecare asigurat:

cardul European de sntate, cardul naional de sntate.

Conform Legii:

a.)asiguraii din sistemul de asigurri obligatorii de sntate, beneficiari ai PSSB, au dreptul de a beneficia la cerere de cardul european de asigurri obligatorii de sntate, denumit n continuare card european;

b.)cardul european confer asiguratului dreptul de a beneficia de asisten medical necesar n cursul unei ederi temporare ntr-un stat membru al Uniunii Europene, altul dect Romnia;

c.)costul cardului european se suport de ctre asigurtori pentru asiguraii proprii care beneficiaz de serviciile incluse n PSSB;

d.)cardul european nu vizeaz asistena medical n situaiile n care scopul ederii este obinerea de tratament medical;

e.)cardul european se elibereaz asigurailor de ctre asiguratul cu care acetia au ncheiat un contract pentru asigurarea obligatorie de sntate;

f.)modalitile de eliberare a cardului european precum i drepturile pe care acesta le confer deintorului legal mpreun cu responsabilitile instituiilor implicate n acest proces se stabilesc prin norme metodologice aprobate prin Hotrre a Guvernului.

Cardul european conine urmtorul set obligatoriu de informaii vizibile:

- numele i prenumele asiguratului;- codul numeric al asiguratului;- data naterii asiguratului;- data expirrii cardului european;- codul Organizaiei Internaionale pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului european;- numrul de identificare i acronimul asigurtorului care emite cardul european;- numrul cardului european.

Cardul european este un card individual, eliberat pe numele asiguratului. Perioada de valabilitate a cardului european este stabilit astfel nct s acopere perioada de timp necesar ederii temporare, dar nu poate depi 3 luni de la data emiterii. Excepiile de la aceste prevederi legale se stabilesc prin Normele metodologice. Carudl european confer dreptul pentru un asigurat de a beneficia de asisten medical necesar n cursul unei ederi temporare ntr.un stat membru al Uniunii europene. Cheltuielile ocazionate de asistena medical, conform legii, vor fi rambursate de asigurtor pentru asiguraii proprii beneficiari ai PSSB, prin ANRAOS. Asigurtorul poate refuza rambursarea costului asistenei medicale, pe motive c persoana n cauz nu mai este asigurat, sub rezerva ca asistena medical s fi fost furnizat asiguratului n perioada de valabiliate a cardului european. Persoanele asigurate n unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, posesoare ale unui card european, vor beneficia de serviciile de sntate din PSSB, ca i asiguraii romni. Din sumele repartizate de ANRAOS, asigurtorii prevd n bugetele proprii sume distincte pentru operaiunile de rambursare.

Detalii tehnice: cardul naional de asigurri obligatorii de sntate este un card electronic, distinct de cardul european, denumit n continuare card naional; cardul naional se emite pentru dovedirea calitii de asigurat, pentru a beneficia de serviciile prevzute n PSSB; cardul naional de asigurri obligatorii de sntate, poate fi tuilizat numai pe teritoriul Romniei, iar prin componenta sa informatic, este parte integrant a sistemului informatic unic integrat al asigurrilor obligatorii de sntate; cheltuielile necesare pentru producerea cardului naional, respectiv a documentului propriu-zis prin care se atest calitatea de asigurat se suport de la bugetul de stat; cheltuielile necesare pentru managementul soluiilor informatice pentru administrarea cardului naional se suport de ANRAOS din bugetul Fondului naional de asigurri obligatorii de sntate; producerea cardului naional de sntate se realizeaz de ctre Compania Naional Imprimeria Naional SA; pentru plata i distribuia cardului naional se ncheie un contract de Ministerul Sntii i ANRAOS cu Compania Naional Imprimeria Naional SA; distribuia cardului naional ctre asigurai se realizeaz de asigurtori prin furnizorii de servicii de sntate din asitena medical primar, respectiv medicii de familie cu care acetia au ncheiat contracte de furnizare de servicii medicale; informaiile care pot fi accesate de pe cardul naional de asigurri, caracteristicile tehnice ale cardului naional, modalitile de eliberare i impementare ale acestuia, precum i responsabilitile instituilor implicate se stabilesc prin norme metodologice, aprobate prin Hotrre de Guvern.

Cardul naional se elibereaz i se administreaz prin utilizarea serviciilor de operare i management al unei uniti specializate n acest scop prin PIAS. ANRAOS are calitatea de operator de date cu caracter personal pentru datele menionate n cardul naional de asigurri obligatorii de sntate. Prelucrarea datelor cu caracter personal cuprinse n cardul naional de asigurri sociale de sntate se face n condiiile Legii nr. 677 / 2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter pesronal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulerioare, iar prin Normele metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul naional va stabilit modalitatea de exercitare a dreptului de acces la datele cu caracter personal legate de starea de snptate de ctre persoana asigurat.

Personalizarea cardului naional se realizeaz de ctre Centrul Naional Unic de Personalizare a Paapoartelor Electronice din cadrul Direciei Generale de Paapoarte, structur component a Ministerului Administraiei i Internelor. Echipamentele i aplicaiile de personalizare necesare, precum i serviciile pentru funcionarea nentrerupt a acestora se asigur de ctre Compania Naional Imprimeria Naioanl SA i ANRAOS.Modalitile de eliberare i utilizare a Cardului EuropeanCardul European de Asigurri Sociale de Sntate (CEASS)ncepand cu anul 2007, persoanele asigurate de pe teritoriul Romaniei pot solicita cardul european de asigurri sociale de sntate (CEASS), care le d dreptul la asistenta medicala devenit necesar n timpul ederii temporare pe teritoriul statelor membre UE, Spaiul Economic European sau Elveia.Prin edere temporar se nelege deplasarea unei persoane n unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/SEE/Elveia pentru motive turistice, profesionale, familiale sau pentru studii, pentru o perioad de timp de cel mult 6 luni.Cum se intra n posesia CEASS?Acest card se elibereaz la cerere. Asiguratul va depune n scris, la sediul casei de asigurri n evidena creia se afl, o solicitare la care anexeaz o copie a carii de identitate sau,n cazul minorilor, a certificatului de natere.Asiguratul va intra in posesia cardului n termen de maxim 7 zile lucrtoare de la data nregistrrii n sistem a cererii. n cazul n care circumstane excepionale mpiedic eliberarea Cardului European, casa de asigurri de sntate va elibera un certificat provizoriu de nlocuire a cardului (CIP)Costul cardului european este suportat din FNUASS ( fondul naional unic de asigurri sociale de sntate)Perioada de valabilitate a Cardului European de Asigurri de Sntate este de 6 luni de la data emiterii.Care sunt servicile medicale ce pot fi acoperite de CEASS?Asiguratul care poseda CEASS beneficiaza de serviciile medicale devenite necesare, n timpul ederii temporare pe teriotoriul unui stat membruUE/SEE/Elveia, in aceleai conditii ca i asiguraii din ara n care s-a deplasat.Este ns posibil ca, pentru anumite servicii, s fie necesar co-plata, chiar dac n Romnia aceleai servicii sunt decontate integral. Acest lucru depinde de sistemul de asigurri din ara n care ne sunt acordate aceste servicii.Cardul european nu acopera situatia in care asiguratul se deplaseaz ntru-un stat membru UE/SEE/Elveia n scopul obnerii unui tratament medical planificat.CEASS acoper numai serviciile medicale obinute de la furnizorii care fac parte din sistemul de securitate social din ara respectiv.Titularii Cardului European emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, n perioada de valabilitate a cardului, beneficiaz de servicii medicale n Romania n aceleai condiii ca i persoanele asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din ara noastra. Furnizorii de servicii medicale aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a acorda asisten medical necesar, urmand a evidenia i raporta distinct caselor de asigurri sociale de sntate serviciile medicale acordate pentru aceste categorii de persoane.Decontarea serviciilor medicale aferente cardului european se face la nivel interinstituional.Cum se procedeaza in caz de pierdere a CEASS?n situaia n care asiguratul se afl pe teritoriul unui stat membru UE/SEE/Elveia i, din diferite motive, nu se mai afl in posesia cardului european de sntate ( a fost distrus sau i-a fost furat) , acesta trebuie s contacteze casa de asigurri care i-a emis cardul ( prin pot, fax, email) i s solicite certificatul provizoriu de nlocuire al cardului european de asigurari sociale de sanatate. Casa de asigurri de sntateii va trimite certificatul la adresa menionat n termen de 24 ore.Certificatul provizoriu de nlocuire (CIP) confer asiguratului aceleai drepturi ca i cardul european de sntate.

Capitolul V. Asigurari private de sanatate-aspecte tehnice

Asigurarea este considerat a fi cea mai bun metod de control a riscului legat de sntate. Aceasta este oferit de companiile de asigurare i poate fi subscris individual sau pentru un grup de persoane. Dac este subscris individual, atunci asiguratorul ia n considerare caracteristicile individului: vrst , sex, starea de sntate. Dac asigurarea de sntate este subscris pentru un grup de persoane se are n vedere mrimea grupului, structura acestuia (grupe de vrst, sex), riscul specific legat de domeniul de activitate, precum i ali factori de ponderare specifici.

Dei riscul de mbolnvire poate fi apreciat la nivelul unei populaii, la nivel individual este foarte greu de prezis. Aceasta face ca o persoan, n momentul n care se mbolnvete i necesit servicii medicale s aib mai multe opiuni de a face fa cheltuielilor.

DETERMINAREA PRIMEI DE ASIGURRI PRINCIPII

S presupunem ca o persoan are un venit 10.000 u.m. (uniti monetare) ntr-un an i un risc de mbolnvire, determinat statistic pentru grupa populaional din care face parte de 10 %. n cazul n care se mbolnvete, costurile tratamentului sunt 2.000 u.m..ntr-un an, acest persoan are 90% anse s rmn sntoas i s beneficieze de toate veniturile i 10 % ans s se mbolnveasc i s rmn numai cu 8.000 u.m.Statistic, averea ateptat ntr-un an este determinat astfel:

10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 u.m.

n plus, persoana i asum riscul financiar asociat mbolnvirii.Dac cineva ofer persoanei o poli de asigurare de 200 u.m., care acoper toate costurile legate de mbolnvire, atunci persoana nu i mai asum riscul financiar asociat mbolnvirii i averea ateptat va fi de 9.800 u.m. (venitul polia de asigurare).

Prima de asigurare conform riscului acoper costurile ateptate ale bolii =costul bolii nmulit cu probabilitatea bolii = 2.000 x10%=200 u.m.Un asigurator care percepe o prim de asigurare conform riscului va acoperi doar pierderile ateptate.

S presupunem c exist un numr de 5.000 persoane care doresc s-i fac o asigurare. Ei au venitul 10.000 um i riscul de mbolnvire 10% .Costurile asociate mbolnvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ.Dac asiguratorul percepe o prim de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile asiguratorului sunt egale cu numrul de persoane x prim.

=5.000 x200=1.000.000 u.m.

Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numrul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane) =2000 x 500=1.000.000 u.m.

Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile.

n aceste condiii, asiguratorul nu poate s funcioneze. El trebuie s i acopere costurile de administrare i s realizeze i profit n cazul n care este o agenie pentru profit. Suma cerut n plus peste prima conform riscului se numete factor de ncrcare.Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta principiile care stau la baza asigurrilor de sntate.n realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile persoanelor sunt diferite.n lumea real, piaa asigurrilor private trebuie s fac fa numeroaselor surse de eec. Economiile de scal: ntr-un sistem de asigurri este important numrul de persoane asigurate, costurile variabile depinznd de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare). Veniturile cresc odat cu volumul de activitate , astfel nct la un moment dat veniturile depesc costurile totale.

Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat de sntate. El va avea tendina de a cheltui mai mult pentru sntate, dect dac ar fi pltit din buzunarul propriu. Persoanele tind s creasc consumul de servicii medicale, atunci cnd acestea sunt subvenionate.Un plan de asigurri optimal ar trebui s plteasc pentru tratament suma pe care asiguratul nsui ar fi dispus s o plteasc.Ce s-ar ntmpla dac persoana care pltete prima de 200 u.m., ca s beneficieze de ngrijiri de 2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.?La un numr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asigurai), s-ar aduna un cost suplimentar de 250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o pltesc fiecare din cei 5000 de persoane.Efectul de substituie : oamenii cheltuie mai mult pe ngrijiri medicale atunci cnd preul este sczut.Efectul de venit : oamenii consum mai multe ngrijiri medicale din cauza existenei asigurrii care realizeaz transferul eficient al resurselor din starea de sntate ctre starea de boal, fcnd ca oamenii s fie mai bogai atunci cnd sunt bolnavi ( de Meza, 1983).

Furnizarea unor servicii complet gratuite modific mai mult comportamentul asigurailor (n sensul creterii nejustificate a consumului), dect acumularea unor venituri mari n urma asigurrii, spernd c n acest fel va fi determinat consumul mai mare.

Asimetria informaional este o alt problem care poate s apar ntr-un sistem de asigurri. Ea poate s existe de ambele pri att asiguratul ct i asiguratorul avnd informaii disproporionate privind procesul de asigurare.Cel care se asigur are informaii mai bune despre starea sa de sntate dect asiguratorul.

S presupunem c exist n grupul de 5.000 de asigurai persoane cu riscuri diferite de mbolnvire, 5%,10% i 15%. Am listat n tabel balana de venituri i cheltuieli a asiguratorului :

Scenariul 1.Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoanPresupunem c toi se asigur la prima de risc mediu i asiguratorul nu tie c 2000 de persoane au risc mai mare de mbolnvire dect riscul mediu de 10%.

Tabel nr.1- Prima de asigurare conform riscului mediu de 10%.VenituriCheltuieli

1000 de persoane1000x200=50 bolnavi x 2000 u.m100.000

cu risc 5% de mbolnvire200.000

2000 de persoane2000x200=200 bolnavi x 2000 u.m400.000

cu risc 10% de mbolnvire400.000

2000 de persoane2000x200=300 bolnavi x 2000 u.m.600.000

cu risc 15% de mbolnvire400.000

Total venituri1.000.000Total cheltuieli1.100.000

Deficit -100.000 um

Asiguratorul are un deficit de 100.000 um

Scenariul 2.Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan. Deoarece prima conform riscului este egal cu costul bolii x riscul de mbolnvire, cei cu risc de 5% nu accept o prim mai mare de 2000 um x 5%=100 um i prsesc schema de asigurare.

Tabel nr.2- Prima de asigurare conform unui risc de 5%.VenituriCheltuieli

2000 de persoane2000x200=200 bolnavi x 2000 u.m400.000

cu risc 10% de mbolnvire400.000

2000 de persoane2000x200=300 bolnavi x 2000 u.m.600.000

cu risc 15% de mbolnvire400.000

Total venituri800.000Total cheltuieli1.000.000

Deficit -200.000 um

n consecin, atunci cnd asiguratorul ofer o prim conform riscului mediu n populaia respectiv, persoanele care tiu c au un risc mai mare se asigur, iar cei care au un risc mai mic, refuz s cumpere prima de asigurare.n consecin planul de asigurri i pierde pe cei cu un risc mai mic i trebuie s plteasc o sum mai mare pentru servicii dect cea ateptat.Constatm c asimetria informaional poate face ca asiguratorul s piard bani n situaia n care persoanele i cunosc riscul de mbolnvire mai bine dect asiguratorul. Procesul prin care indivizii cu risc sczut prsesc grupul, rmnnd numai indivizii cu risc nalt se numete selecie advers.Asimetria informaional poate s fie ns i n dezavantajul asigurailor n situaia n care informiile despre pre, calitatea i condiiile polielor nu l ajut pe cumprator s ia o decizie informat.Dei n domeniul asigurrilor private clientul este informat despre produs, n situaia n care nu poate s evalueze exact ce nevoi are se afl n ipostaza n care decizia lui de cumprare a unei polie de asigurri poate s nu fie concordan cu necesarul de servicii medicale din viitor. Alegerea ntre diferite modele de asigurare poate constitui o problem pentru client. Prin polie asiguratorul realizeaz ns i o segmentare a pieei, oferind pachete mai avanjoase celor care sunt clieni mai buni.Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul i alege numai pe cei cu risc sczut, refuznd s i asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut n literatur ca luarea caimacului (sau smntnire).

Scenariul 3.Tuturor li se aplic prima conform riscului mediu=200 um, cei cu risc mai mare dect riscul mediu nu sunt acceptai n schem.

Tabel nr.3- Prima de asigurare conform unui risc mai mare decat cel mediu.VenituriCheltuieli

1000 de persoane1000x200=50 bolnavi x 2000 u.m100.000

cu risc 5% de mbolnvire200.000

2000 de persoane2000x200=200 bolnavi x 2000 u.m400.000

cu risc 10% de mbolnvire400.000

Total venituri600.000Total cheltuieli500.000

Beneficiu -100.000 um

Acesta situaie este mult mai favorabil asiguratorului, balana venituri/cheltuieli fiind pozitiv.n afar de aceast politic, asiguratorii pot s fac astfel nct indivizii s se auto-selecteze prin politica de co-pli, deductibile sau co-asigurri incluse n poliele oferite.

O comparaie realizat n Irlanda ntre dou companii de asigurri: Voluntary Health Insurance Board i BUPA Ireland arta c cea din urm are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine pentru nscriii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprini ntre 19-49 de ani i cu 20% mai scumpe pentru cei cu vrste peste 54 de ani. n acest fel BUPA Ireland realizeaz smntnirea prin atragerea celor cu risc sczut de mbolnvire ( Mossialos 2001).Pentru a face fa seleciei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel individual. n acest fel se poate estima costul indus de persoana respectiv, iar prima de asigurare s fie conform cu riscul individului. Aceast soluie, dei pare a rezolva problema seleciei adverse ridic ns dou probleme.Prima este aceea c acest proces este destul de costisitor inducnd costuri mari asiguratorului, iar evaluarea se face destul de grosier. Exist factori de ajustare pentru vrst, sex, ocupaie, antecedente, mrimea familiei, etc., ce trebuiesc luai n calcul atunci cnd se evalueaz riscurile.A doua este aceea c evaluarea riscului la nivel individual exacerbeaz problemele de echitate, cei care au venituri mai mici nu i permit s cumpere asigurri i tocmai acetia sunt cei care au un risc mai mare de mbolnvire.

O alt abordare pentru reducerea seleciei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se ofer o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurrilor publice de sntate, fie pe criteriul locului de munc; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privai. n acest fel se realizeaz distribuirea riscului ntre angajaii unei companii, care pltesc toi aceeai prim conform cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil i pentru asigurator, care realizeaz un volum mai mare de asigurri cu un efort de pia mai mic i n acelai timp obine asigurri din grupa de populaie activ (mai tineri, mai sntoi).

O alta surs de eec pentru asigurri este relaia de agenie.Pn n acest moment am presupus c asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament i mai multe preuri posibile. n realitate ns, pentru cheltuieli importante legate de sntate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci medicul funcioneaz ca agent al pacientului n relaia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul i ia msuri de precauie i aplic co-participare la costuri, interesul pacientului i asiguratorului ca serviciile s aib un cost sczut merg n aceeai direcie i atunci controlul agentului este realizat de ambele pri. ns cnd deciziile de tratament sunt foarte importante i complexe, atunci medicul este cel care decide tratamentul i funcioneaz ca agent al asiguratului producnd costuri asiguratorului.

n extremis relaia de agenie poate s funcioneze de aa natur nct medicul s-l determine pe pacient s consume mai multe servicii dect are nevoie, sau s consume servicii care nu sunt neaprat necesare. Aceast influen este cunoscut n literatur ca oferta induce cererea. Pentru a contracara acest efect companiile de asigurri au departamente care evalueaz i pltesc facturile pentru serviciile furnizate asigurailor emise de diferii furnizori agreai de companii. n momentul n care un furnizor nu este sigur c pacientul su are dreptul la un anumit serviciu, trebuie s se adreseze companiilor de asigurri, alfel asumndu-i riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.De aici reiese nc un aspect specific sistemelor de asigurri de sntate cu muli asiguratori privai, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din dou surse. Prima este de partea asiguratorilor, datorit cheltuielilor de marketing, de tranzacionare i nevoii de a fi mereu activ pe pia i de a satisface clienii. A doua surs este cea reprezentat de furnizori, care trebuie s fac fa cerinelor diferitelor companii de asigurri n ceea ce priveste modul de raportare i rambursare. Studiile realizate pe acest subiect estimeaz costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor pentru sntate n Canada (sistem public) i de 19-25% n Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein i Woolhandler, 1986; Woolhandler i Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurri din Statele Unite se estimeaz c 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plat, costul nedepinznd de valoarea facturii pltite. Din aceasta cauz, asiguratorii ncerc s evite procesarea facturilor mici, transferndu-le n deductibile i co-pli direct ctre furnizori i s pstreze doar plata facturilor mari.

Mecanisme administrative sau de reglementare care acioneaz la nivelul cererii sau ofertei

La nivelul cererii se implementeaz mecanisme de participare la costurile ngrijirilor de sntate din partea asigurailor. Aceste participri pot fi:1. co-pli, care cer ca o persoan s plteasc o anumit sum pentru fiecare serviciu primit; 2. co-asigurarea, n cadrul creia persoana pltete un procent din serviciile primite; 3. deductibilele sunt sumele pe care o persoan le pltete pn la un anumit plafon, dup care intr n funciune asigurarea. La nivelul ofertei exist controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi de diferite feluri: reglementri de practic medical ghiduri - care ncearc s asigure c numai serviciile necesare i adecvate sunt furnizate; detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privat, astfel nct la punctul de furnizare a serviciilor, se tie exact ce este ndreptit s primeasc asiguratul i ce nu; plata serviciilor din partea asigurrilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinnd un anumit comportament din partea furnizorilor i adaptri din partea asigurtorilor.

Concluzii i recomandri

Sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia a fcut progrese importante n cei cincisprezece ani de existen. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori i n evoluie continu, comparativ cu sfritul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezint o referin la nivel european. Criza financiar din anii 2009 - 2011 a obligat autoritile din domeniu la msuri de control al costurilor, care au avut adesea consecine neintenionate. n ultimii doi ani, resursele FNUASS au fost suplimentate, iar pachetul serviciilor de baz revizuit. n viitorul apropiat, este esenial ca CNAS s obin mai mult calitate n schimbul finanrii mai generoase a furnizorilor. Pe termen mediu i lung, ns, perspectiva este complicat de provocri structurale care vor obliga sistemul de asigurri de sntate s se reinventeze.

Cele mai importante sunt:

1. Orientarea spre pacient. Succesul reformelor din sistemul de sntate depinde de schimbarea mentalitii tuturor actorilor implicai, astfel nct pacientul s fie plasat n centrul activitilor, iar deciziile, inclusiv cele financiare, s se alinieze intereselor acestuia.

2. Evoluia costurilor. Costurile prestaiilor medicale cresc pretutindeni odat cu progresul tehnologic. Acestei tendine i se altur mbtrnirea populaiei, schimbrile profilului morbiditii i mbuntirea treptat a accesului la servicii.

3. Diminuarea bazei de impozitare. Dei presiunea pentru majorarea cheltuielilor va crete, ncasrile FNUASS din contribuii nu vor ine pasul, deoarece baza veniturilor se diminueaz odat cu inversarea raportului dintre salariai i pensionari.

4. Identificarea unor noi contribuabili. Aproximativ 3,5 milioane de persoane din populaia activ a Romniei nu pltesc impozite, dar sunt beneficiari de servicii publice. Transformarea acestora n contribuabili trebuie s fie o prioritate continu a statului i societii.

Analiza strii de fapt, realizat pe baza datelor statistice i modificrilor legislative din ultimii cinci ani, relev o serie de probleme structurale. Pentru soluionarea lor, APSR face un set de recomandri menite s contribuie la agenda reformei n sistemul de asigurri de sntate.

Problemele de natura structural pe care le-am identificat sunt:

4. Veniturile sunt insuficiente. Criza financiar din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra FNUASS. Au sczut ncasrile din cote de contribuii, pe fondul diminurii veniturilor populaiei i a conformrii la plat. Gradul de colectare este nc suboptim.

5. Controlul resurselor prevaleaz. n anii 2009 - 2013, controlul resurselor a prevalat n faa calitii i accesului la servicii. Reformele nu au fost ntotdeauna corelate, iar analizele de impact au lipsit. n general, msurile de reducere a costurilor au restrns accesul asigurailor la toate serviciile medicale.

6. Alocarea resurselor este subiectiv. Utilizarea resurselor financiare nu este calibrat cu obiectivele de sntate public ale Guvernului. Transferul fondurilor ctre cele 43 de case de asigurri nu se face obiectiv, n funcie de morbiditatea pacienilor i costurile asociate, ci istoric, pe baza realizrilor din anii precedeni. Cele mai mari cinci case judeene de asigurri absorb 35% din resurse, iar celor mai mici cinci le revine de zece ori mai puin.

4. Acces deficitar la servicii. Dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban i rural se amplific. Dezvoltarea insuficient a medicinei primare las fr alternativ numeroi asigurai, care apeleaz la spitale pentru afeciuni tratabile la alte niveluri de asisten.

5. Activitatea din asistena spitaliceasc este concentrat la vrf. Cele mai mari 25% dintre spitale publice au o pondere de 70% n sistem. Dei spitalele mari ar trebui s trateze afeciuni complexe, ele interneaz numeroase cazuri simple, compatibile cu uniti de categorie inferioar sau cu ambulatoriul de specialitate.

6. Internrile de urgen predomin Ponderea internrilor de urgen a rmas constant din anul 2009, respectiv 50%, sugernd c msurile de descurajare a acestora nu au avut impact structural. Spitalele continu s interneze mai muli pacieni dect numrul contractat cu casele de asigurri.

7. Subdezvoltarea alternativelor de ngrijire. Ponderea redus a ngrijirilor la domiciliu i a ngrijirilor pe termen lung face ca Romnia s iroseasc aportul forei de munc ce renun la activiti productive pentru a oferi sprijin rudelor care sufer de boli imobilizante.

Lista urmatoare de propuneri conine apte puncte principale. Desigur, agenda reformei n sistemul de sntate este mult mai ampl, dar nu am insistat pe recomandri formulate cu alte ocazii sau pe proiecte n curs de implementare (precum informatizarea asigurrilor de sntate).

1. Planificarea strategic. Stabilitatea i predictabilitatea politicilor n domeniu sunt precondiii pentru ameliorarea calitii serviciilor. Sistemul de asigurri de sntate are nevoie de strategii anuale prin care CNAS s stabileasc obiective, aciuni i resurse pentru urmtorii 3-5 ani.

2. Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii. Autoritile trebuie s fac mai mult pentru a atrage profesioniti n zonele deficitare, ameliornd printre altele: activitatea comisiilor judeene pe specialiti sistemul de tarifare a prestaiilor; infrastructura de servicii.

3. Corelarea prestaiilor medicale cu obiectivele naionale. CNAS poate s foloseasc prghii asupra furnizorilor pentru a le alinia comportamentul la prioritile naionale de sntate public, prin: indicatori de performan; decontarea n funcie de performan; ghidurile i protocoalele terapeutice; traseele clinice; raportarea satisfaciei pacienilor.

4. Creterea veniturilor n sistem. Romnia trebuie s genereze venituri mai mari din contribuiile de asigurri de sntate. Pn i Fondul Monetar Internaional consider c vom fi nevoii s majorm cheltuielile publice n sntate cu cel puin 1,25 puncte procentuale din PIB pn n anul 2030[footnoteRef:4]. Din multitudinea de alternative, propunem: [4: Romania: Selected Issues Paper, cap. IV. Ensuring the Financial Viability of the Health Care System Financing Options for Romania, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internaional, Washington,DC, 2012.]

pe termen scurt, aplicarea cotei de 10,7% exclusiv pe seama salariailor, ceea ce ar ameliora gradul de colectare a contribuiilor fr a diminua veniturile populaiei (estimm o cretere cu aproximativ 2% a veniturilor din cotele de contribuie); pe termen mediu, fiscalizarea unei ct mai mari pri a economiei gri i creterea economic la nivelul PIB potenial, care s creeze noi locuri de munc, inclusiv n mediul rural.

5. Eficiena utilizrii resurselor. Pe termen mediu, FNUASS poate obine beneficii prin dezvoltarea alternativelor mai ieftine de servicii, alocarea obiectiv a fondurilor pe case de asigurri i ajustarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor.

6. Adaptarea activitii unor spitale. MS, CNAS i autoritile locale pot orienta activitatea celor mai mici 25% dintre spitalele publice ctre ambulatoriul de specialitate i spitalizri de zi. n schimb, spitalele mari trebuie descurajate s trateze cazuri simple i stimulate s se concentreze pe cele complexe.

7. Reducerea birocraiei. Trebuie redus povara reglementrilor i interveniile caselor de asigurri. Acestea i pot atinge obiectivele, concentrndu-se monitorizarea indicatorilor eseniali pentru sistem, dar lsndu-le prestatorilor libertate de aciune.

Concluzii pe larg

Morbiditatea la nivel naional a cunoscut o evoluie continu n ultimele decenii. Spre deosebire de anii 1970, bolile cronice precum cele de nutriie i metabolism, cardiovasculare, cancerul i tulburrile mentale nregistreaz prevalene mari i incidene n cretere. Tendinele vor continua, fiind alimentate n special de mbtrnirea populaiei i schimbarea stilului de via. Aceste procese creeaz provocri serioase sistemului de asigurri de sntate, care va trebui s se adapteze la cererea de servicii tot mai numeroase, diversificate i costisitoare. Sarcina i va fi ngreunat de diminuarea treptat a bazei veniturilor, deoarece n urmtorii cincisprezece ani raportul dintre salariai i pensionari se va inversa. Prin urmare, FNUASS va trebui s foloseasc resurse relativ mai reduse pentru a satisface nevoi n cretere.

Pentru a atenua presiunea financiar asupra sistemului de asigurri de sntate, statul romn va trebui s rezolve pe termen mediu un dezechilibru structural important: toi locuitorii consum servicii, inclusiv medicale, finanate din surse publice, dar mai puin de jumtate contribuie. Exist un bazin de aproximativ 3,5 milioane de romni activi - omeri, persoane ocupate n agricultur, lucrtori la negru - care nu pltesc impozite directe, dar sunt beneficiari de servicii publice.

Criza financiar din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra sistemului de asigurri de sntate din Romnia. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criz a fost dependena n cretere a FNUASS de bugetul de stat i scderea gradului de colectare. Statul romn, ca acionar la diveri operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.n privina cheltuielilor, reacia CNAS la efectele crizei financiare s-a concretizat n msuri de raionalizare i control, care au variat de la un an la altul i au avut uneori consecine neintenionate. n perioada 2009 - 2013, controlul resurselor a fost prioritar, iar calitatea serviciilor i accesul la acestea au reprezentat preocupri secundare. Aadar, serviciile contractate au reflectat deciziile de politic bugetar ale Guvernului i nu politicile publice n sntate. Obiectivul major al perioadei a fost reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin prevenirea internrii cazurilor ce puteau fi rezolvate la alte niveluri de asisten medical. Medicina primar a primit o atenie special relativ trziu, primele msuri stimulative, de amploare relativ redus, fiind luate abia n anul 2013.

Alocarea resurselor FNUASS ctre cele 43 de case de asigurri nu se face obiectiv, prin formula care s in cont de profilul morbiditii pacienilor i costurile asociate, ci istoric, pe baza realizrilor din anii precedeni. n acest fel, CNAS irosete o bun oportunitate de a influena comportamentul i performana caselor de asigurri de sntate. n practic, se remarc un nivel mare de concentrare a resurselor n grupul celor mai mari dintre acestea. Primele opt case judeene de asigurri utilizeaz 35% din total, dei populaia lor cumulat se ridic la numai 22%. Este adevrat c spitalele din respectivele judee au adresabilitate regional, ns dezechilibrele se menin i n cazul asistenei primare, investigaiilor paraclinice i medicamentelor compensate.n ciuda declaraiilor publice n favoarea serviciilor n ambulatoriu, resursele utilizate cu aceast destinaie din FNUASS n ultimii zece ani au variat ntre 10% i 16%. Comparativ cu sistemele de sntate din celelalte state central i est-europene membre ale UE, Romnia aloc cu circa 10 puncte procentuale mai puin. n plus, domeniul a fost supus mai multor msuri de control al costurilor, care au afectat comportamentul furnizorilor i disponibilitatea serviciilor.

n perioada 2009-2013, medicina de familie a cunoscut schimbri anuale n pachetul de baz, condiiile de furnizare a serviciilor i finanare. Efectele negative asupra activitii au fost discontinuitatea, reducerea activitilor de prevenie[footnoteRef:5] i, pe alocuri, lipsa de obiectivitate a raportrilor. Dup patru ani de scderi i stagnri, finanarea medicinei de familie s-a ameliorat din anul 2013, iar serviciile din pachetul de baz au fost restructurate n anul 2014. Una din problemele majore ale sectorului rmne dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban i rural; mai mult, o bun parte a medicilor de familie se apropie de vrsta pensionrii. Aceast situaie are impact negativ i asupra strii de sntate de populaiei i asupra obiectivului de reducere a spitalizrilor de urgen, mai ales n privina pacienilor provenind din mediul rural. [5: De exemplu, examenele de bilan i controalele periodice pentru aduli, imunizrile i consultaiile pentru gravide i luze]

n cazul serviciilor paraclinice, pachetul de baz a fost extins an de an cu noi investigaii, ns finanarea i tarifele au rmas constante pn n anul 2013. Efectele au fost stagnarea numrului de investigaii i creterea continu a cererii nesatisfcute. Chiar i dup majorrile din anii 2013 i 2014, rmn investigaii al cror tarif este inferior costurilor i care creeaz consecine neanticipate: unii furnizorii le evit pretextnd epuizarea bugetului alocat. Astfel, un drept fundamental al asigurailor, respectiv accesul nediscriminatoriu la serviciile din pachetul de baz, se restrnge semnificativ.

Serviciile furnizate de spitale constituie cea mai mare ramur a sistemului de asigurri de sntate, cu o pondere istoric de 40%-50% din cheltuieli. Spitalele au trecut prin transformri importante n ultimii 25 de ani; cea mai tumultoas perioad a fost ntre anii 2009 i 2013, cnd au fost implementate simultan msuri de descentralizare, restructurare i reducere a costurilor. A fost o perioad presrat cu schimbri, multe impredictibile i, aparent, fr evaluare prealabil sau ulterioar. n cele din urm, spitalizarea continu contractabil s-a diminuat i se manifest o tendin accelerat de reorientare spre spitalizarea de zi.

Activitatea din asistena spitaliceasc este concentrat la vrf: cele mai mari 85 de spitale publice au o pondere de 70% n sistem, dei numrul lor de paturi este apropiat de jumtate. n schimb, cele mai mici 92 de spitale (cuartila inferioar) efectueaz numai 3,8% din cheltuielile totale, deci au o importan sistemic nesemnificativ. Anvergura spitalelor mari pare problematic: acestea ar trebui s trateze afeciuni de complexitate ridicat, ns cifrele arat c ele interneaz i numeroase cazuri simple, care ar trebui rezolvate n uniti de categorie inferioar.

Mulumit taxei clawback, cheltuiala real a FNUASS cu medicamentele compensate eliberate n farmacii cu circuit deschis s-a redus sub 25% din total. Structura consumului reflect indirect morbiditatea general: cele mai costisitoare medicamente sunt indicate pentru afeciuni oncologice i reumatologie, boli cardiovasculare, sistem nervos central i diabet zaharat/ boli ale aparatului digestiv; aceste patru clase cumuleaz trei sferturi din valoarea total compensat de FNUASS. Cele mai multe medicamente se prescriu n ambulatoriu, mai ales de ctre medicii de familie, frecvent ca urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate i spitale. n privina beneficiarilor, pensionarii sunt cea mai mare categorie att ca volum, ct i ca valoare. Salariaii, dei sunt sursa a dou treimi din veniturile FNUASS, consum numai 12% din medicamentele compensate.

Recomandri cu caracter sistemicContractele-cadru i alte acte normative din anii 2010-2013 au declanat o succesiune rapid de schimbri n sistemul de asigurri de sntate. Analiza retrospectiv sugereaz c acestea nu au fost ntotdeauna corelate sau concepute dintr-o perspectiv de timp multianual[footnoteRef:6]. Att furnizorii, ct i pacienii au resimit lipsa de predictibilitate, unele dintre msuri nefiind anunate n prealabil. [6: Exemple de msuri adoptate i apoi abandonate dup unul sau doi ani de implementare sunt: (i) eliminarea serviciilor diagnostic i terapeutice din pachetul de baz al ambulatoriului clinic de specialitate, (ii) limitele consultaiilor pentru monitorizarea clinic a bolnavilor cronici de ctre medicii de familie, (iii) restriciile privind eliberarea de prescripii i bilete de trimitere recunoscute n sistem cu ocazia consultaiilor la cerere, (iv) sumele orientative lunare decontabile n medicina dentar, (v) sistemul de tarifare a ngrijirilor medicale i paliative la domiciliu, (vi) spitalizarea continu de 24 de ore, (vi) plafonarea numrului de paturi contractabile de ctre casele de asigurri cu spitale private, (vii) tarifele pentru servicii hoteliere de nalt confort oferite de spitale, (viii) criteriile de evaluare retrospectiv a oportunitii internrii etc. ]

Sistemul de asigurri de sntate ar avea mult de ctigat din utilizarea planificrii strategice multianuale. CNAS ar trebui s elaboreze i s dezbat o Strategie multianual a sistemului de asigurri de sntate, prin care s comunice din timp principalele schimbri n contractarea, prestarea, raportarea, tarifarea i decontarea serviciilor. Strategia ar urma s fie actualizat anual sau bienal. Exerciiul planificrii prealabile ar ajuta la corelarea msurilor din diverse ramuri de asisten, a celor bugetare i a politicilor iniiate de Ministerul Sntii. Mai mult, ar da ocazia evalurii ex-ante i ex-post a impactului, care pare s fi lipsit cu desvrire n anii anteriori.Ministerul Sntii preconizeaz investiii importante n infrastructura de servicii medicale primare, potrivit Strategiei naionale de sntate 2014 2020[footnoteRef:7]. Se propune reabilitarea sau construirea a sute de centre comunitare integrate i ambulatorii de specialitate. n acest context, atragerea profesionitilor n comunitile respective devine i mai necesar: dac stimulentele ntrzie sau eueaz, toate investiiile vor fi inutile. [7: Aprobata prin H.G. nr. 1028/2014]

Calitatea serviciilor de sntate nu a reprezentat o preocupare predilect a autoritilor din sntate, iar puinele msuri luate n ultimii ani au rmas fr efect[footnoteRef:8]. Ea nu este evaluat i nu reprezint un criteriu la contractarea sau decontarea serviciilor de ctre casele de asigurri de sntate. Drept rezultat, pacienii romni sunt cei mai nemulumii din ntreaga Uniune European de calitatea general a ngrijirilor[footnoteRef:9]. Este timpul ca CNAS s foloseasc prghii asupra furnizorilor pentru a cunoate natura activitii lor i a le alinia comportamentul la prioritile naionale din domeniu. Civa pai sunt necesari; ei au mai fost recomandai n alte rapoarte de analiz, ns pn n prezent nu au fost urmai. De aceea, APSR i readuce n discuie: [8: De exemplu, chestionarul de evaluare a satisfaciei pacienilor la externarea din spital] [9: Conform Eurobarometrului nr. 411, Sigurana i calitatea serviciilor medicale acordate pacienilor, publicat de Comisia European n luna iunie 2014, accesibil la http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm]

1. Elaborarea i implementarea unui set de indicatori de performan pentru evaluarea furnizorilor, pe fiecare tip de asisten medical; indicatorii trebuie s urmreasc aspecte cheie din activitate, s fie corelai cu prioritile naionale n domeniu i cu lista serviciilor pe care le pot realiza furnizorii (de exemplu, monitorizarea clinic activ a pacienilor cu boli cronice cu impact major asupra strii de sntate);

2. Stabilirea unui sistem de decontare per performan obiectiv i fr echivoc, cu pli ajustate n funcie de gradul de ndeplinire a unor niveluri valorice prestabilite;

3. Adaptarea SIUI la msurarea i evaluarea performanei i dezvoltarea abilitilor analitice necesare personalului caselor de asigurri i Ministerului Sntii;

4. Elaborarea/ revizuirea ghidurilor i protocoalelor terapeutice asociate serviciilor/ activitilor evaluate cu ajutorul

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended