Patologia aparatului renourinar

Dr. Oana Falup Pecurariu

Curs an V

Evaluarea reno-urinara

• Istoricul trebuie sa cuprinda:• Anamneza familiala pozitiva pentru boala polichistica

renala, surditate, transplant renal• Afectiuni acute sau cronice cum ar fii ITU, faringite,

impetigo sau endocardite• Rash sau artralgii• Tulburari de crestere si dezvoltare• Poliurie, polidipsie, enurezis, tulburari de mictiune• Hematurie, protenurie, urina decolorata

• Dureri in unghiul costovertebral, abdominale, flancuri sau traumatisme recente

• Cresteri bruste in greutate sau aparitia de edeme• Expunerea la toxice sau ladiferite medicamente cu

potential nefrotoxic.

Examenul clinic

• Elementele fundamentale ale examenului fizic includ: inaltimea, greutatea, pete tegumentare, paloarea, edemele, sau deformari scheletale

• Anomaliile de urechi sau ale organelor genitale externe pot fi asociate cu patologia renala

• Trebuie masurata tensiunea arteriala, diureza• Palparea abdomenului • Efectuarea unei ecografii abdominale este deasemenea

necesara.

Examenele de laborator

• Examenul de urina: leucocite, nitriti, pigmenti biliari, celularitate, pH, proteinele.

• Proteinuria semnificativa >150mg/dl trebuie confirmata prin determinare cantitativa pe 24 de ore sau prin raportul protein/ creatinina.

• Analizele serice sunt ureea, creatinina si acidul uric• Masurarea ratei de filtrare glomerulare este data de

clearance-ul la creatinina care se face din urina colectata pe 24 de ore- normalul este de 80-125ml/min/1.73m2.

• Ccr= raportul 0.55xH(cm)/ Pcr(mg/dl).

Teste speciale

• Masurarea sodiului, creatininei si osmolalitatii sunt necesare pentru diferentierea intre insuficienta prerenala si cea renala.

• Masurarea fosfatemiei • Masurarea excretiei de aminoacizi• Evaluarea radiologica inclusiv cistografie, urografie

scintigrafie• Biopsia renala

Cand este necesar sa facem ex. urinara

• Exista anumite controverse legate de varsta de efectuare a examenului de urina

• Daca nu exista antecedente familiale atunci un examen de urina trebuie efectuat la varsta de 5 ani si mai apoi anual la adolescentii activi sexuali.

• Diferenta intre gravitatea specifica urinara si osmolalitatea urinara.

• Ambele teste masoara concentratia sau dilutia urinara iar relatia dintre ele este una lineara si directa desi osmolalitatea este mult mai specifica.

• Densitatea urinara reflecta gravitatea specifica iar osmolalitatea depinde de numarul de solutii.

• O urina maxim diluata are o densitate de 1001 si o osmolalitate de 50, iar cealalta extrema este cu densitate de 1010 si osmolalitate de 300.

Proteinuria

• Proteinuria semnificativa poate apare cu sau fara afectare renala inrinseca.

• Proteinuria poate fii fixa, posturala sau tranzitorie• Proteinuria benigna apare in febra, deshidratare,

exercitiu fizic, expunere la frig, stari hipercatabolice, convulsii, insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva sau ITU.

• Proteinuria posturala este o cauza de proteinurie intermitenta mai ales la copiii mai mari.

• Este benigna

• Boala glomerulara este asociata cu proteinuria.• Glomerulonefrita asociaza proteinuria SI hematuria.• Gradul de proteinurie este variabil de la usor la cel de

rang nefrotic• Cauze primare glomerulare de proteinurie: boala cu

leziuni minime, glomeruloscleroza focal segmentala, cea membranoproliferativa si cea membranoasa.

• Cauze secundare: infectioase, autoimune, altele cum ar fii diabetul, sindromul Alport, limfom Hodgkin, amiloidoza, procesele tubulointerstitiale.

Sindrom nefrotic

• Este caracterizat de proteinuria de rang nefrotic, edeme, hipoalbuminemia <2.5mg/dl si hiperlipidemie. Dintre acestea proteinuria este prima si determina aparitia hipoalbuminemiei.

• 2-3 copii la 100000 sub 16 ani vor face boala cu varsta minima la debut de 24 luni.

• Baietii par a fi mai afectai decat fetele.• Minimal change disease este forma cea mai uzuala

80%, 15% vor face forma focal segmentara si numai un procent mic celelalte forme.

Etiologie si evaluare

• Poate apare izolat sau parte a unei afectiuni progresive• Infectia virala in antecedente este comuna • Examenul fizic trebuie sa cuprinda inaltime, greutate,

tensiune arteriala, alaturi de toate celelalte elemente enumerate anterior.

• Examenul de laborator examen de urina, urocultura, proteinele serice cu electroforeza lor, electrolitii, valoarea C3, clearance-ul la creatinina, anticorpii ANA, filmul lipidic cu valoarea colesterolului.

• Hiperlipidemia este de > 700mg/100ml• Hiperα2 si hiperß globulinemie

• In formele tipice apare si hipogamaglobulinemie

• Anemie prin dilutie si prin pierdere urinara de transferina

• VSH creste mult datorita disproteinemiei

• Complemetul seric este normal ca si clearance-ul la creatinina

• Proteinuria de rang nefrotic >4mg/m2/h.

Complicatii

• Infectiile sistemice date mai ales de bacteriile incapsulate cum este Streptococcus pneumoniae

• Infectii de tract urinar

• Complicatii tromboembolice trombozede vena profunda sau chiar emolism pulmonar

Tratament

• Corticoterapia este tratamentul de electie , de obicei 60mg/m2/zi sau 2mg/kg/zi de prednison una sau doua doze. Terapia este continuata o luna iar daca proteinuria scade se incepe reducerea in trepte a dozelor la 40mg/m2 in regim alternativ pentru inca o luna si apoi se scade la 4-8 saptamani.

• Pentru recaderi se incepe cu prednison 60mg/m2/zi

• Terapia citotoxica ciclofosfamida s-a dovedit a fii eficienta la pacientii cu recaderi frecvente si la cei steroido dependenti.

• Azatioprina si micofenolate mofetil • Ciclosporina si tacrolimus s-au utilizat pentru cei care

sunt steroizi non responsivi.• Aceste terapii se iau in considerare atunci cand

dezavantajele terapiei corticoide sunt majore.• Datorita hipovolemiei si hipercoagulabilitatii utilizarea

unui diuretic singur este periculoasa.• In conditii de ascita si edeme masive trebuie

administrata albumina umana 0.5-1 g/kg in 6 ore de doua ori pe zi.

• Dieta este de obicei fara sare mai ales la pacientul care are edeme masive.

• Nu este obligatoriu repausul la pat.• Se va adauga KCl, pansament gastric si simptomatice.• Familia va fii instruita in legatura cu boala cu evolutia

acesteia cu posibilitatea evolutiei catre forme steroid rezistente.

Prognostic

• 80-90% dintre copii se vindeca in forma cu leziuni minime.

• 80% dintre copii vor avea recaderi • Numarul de recaderi tinde sa scada dupa varsta de 10

ani• 10-15% sunt corticorezistenti • Forma focal segmentara tinde sa fie mult mai agresiva

iar o parte dintre acesti copii vor avea o pprogresie a olii catre insuficienta renala.

• La acesti copii se folosesc inhibitorii enzimei de conversie.

Sindrom nefrotic congenital

Hematuria

• Copiii sanatosi vor excreta intre 200000 si 500000 de hematii in fiecare zi.

• Hematuria se defineste ca prezenta a peste 5 hematii/camp microscopic la cel putin doua examene de urina.

• Orice leziune de la artera renala la uretra poate determina hematurie

• Istoricul de notat orice eveniment posibil de a fi legat de hematuria actuala

• Infectiile streptococice in antecedente, simptome de cistita sau colica renala.

• APP se vor axa mai ales pe hemoglobinopatii sau hemoragii in antecedente, medicamente

• Istoric familial de afectare renala• Istoric de eruptii, artralgii, artrita, durere abdominala• Examen clinic corect si complet inclusiv tensiunea

arteriala, prezenta edemelor, examenul organelor genitale

• Examene de laborator: examen de urina, urocultura, hemoleucograma, coagulograma, timpii de coagulare, nivelele de C3 raportul Ca/creatinina, ecografie abdominala.

Diagnostic diferential

• Examenele clinice si de laborator vor face diferenta intre hematuria glomerulara si cea nonglomerulara.

• Hematuria glomerulara urina tinde sa fie maro, ca ceaiul, sau de culoarea coca cola

• Hematuria nonglomerulara tinde sa fie rosie, similara culorii ruzincilor

• Hematiile in hematuria nonglomerulara vazute la microscop sunt monomorfe cu structura de membrana normala si un halou caracteristic care le incojoara.

• Hematiile in afectarea glomerulara sunt mici si dismorfe si exista sediment, membrana este mereu lezata

Etiologia- Hematuria glomerulara

• Mase abdominale la ecografie- tumora Wilms, boala polichistica renala, hidronefroza

• Escoriatii perineale sau inflamatie meatala- factori locali• Hematuria apare in asociere cu afectare hematologica

cum ar fii hemoglobinemie S-C.• Istoric familial de hematurie- hematurie benigna familiala• Istoric de hematuire, surditate, insuficienta renala- sdr.

AlportCoagulopatiile sugerate de sangerare.• Hematuria din glomerulonefrite

Hematuria nonglomerulara

• Infectii de tract urinar• Traumatisme• Iritatie perineala• Nefrolitiaza• Obstructie de jonctiune ureteropelvica• Tumori• Epididimita• Malformatii arteriovenoase• Boli cu transmitere sexuala

Glomerulonefrita poststreptococica

• Agentul etiologic este streptococul beta hemolitic grup A• Exista niste serotipuri nefritigene 1,12,4 rar 3,6,25• Debutul bolii la 8-14 zile de la o infectie acuta (scarlatina,

faringita acuta)• Titru ASLO este crescut• Se mai poate doza AND-aza B• 85% dintre glomerulonefrite se datoreaza streptococului• 15% se datoreaza varicelei, ECHO, hepatitei epidemice

Patogeneza

• GNac este o boala a complexelor imune.• Atg este streptococul →circulatie→6-10 zile atc

specifici→complexe Atg+Atc.• Leziunile glomerulare sunt rezultatul actiunii locale a

complementului inglobat in complexele imune care sunt retinute la nivel glomerular.

• Local creste permeabilitatea vasculara care usureaza depunerea acestora in continuare.

• Se va activa cascada inflamatorie dar si cascada coagularii.

Schema fiziopatologica

Fiziopatologie

• Principala consecinta este scaderea filtratului glomerular• Scade fractia filtrata→oligurie si oliogoanurie• In amonte apare hipervolemie si retentie de Na• Clinic apar edemele si hipervolemia.• Hipervolemia este insotita de hipertensiune• Oliguria severa duce la cresterea ureei si creatininei,

apar anomalii in echilibru acido-bazic→insuficienta renala acuta

Clinic

• Tipic apar oliguria si hematuria• Edemele sunt moderate pretibiale• Sindrom urinar: oligurie, hematurie, cilindrurie,

proteinurie• Sindrom edematos: moderat, edeme pretibiale, rar

anasarca• Sindrom hipertensiv 50% cresteri moderate ale tensiunii• Sindrom de retentie azotata

Examene de laborator

• Exudat faringian• Titru ASLO• Leucocitoza cu neutrofilie• VSH moderat crescut, CRP crescut, fibrinogen crescut• Creste ureea• Hipo sau normonatremie• Hiperpotasemie• C3 este scazut• RX congestie pulmonara• EKG modificare a undei T inalt, simetric, largirea QRS,

scade amplitudinea undei P.

Forme cu debut atipic

• Insuficienta cardiaca la debut cu IVS si edem pulmonar acut

• Dispnee, tuse, expectoratie rozata, anxietate, tahicardie,ritm de galop, raluri umede.

• Apare mai ales la copilul scolar• Hipertensiunea arteriala brutala datorita ischemiei

cerebrale si vasospasmului• Apare cefalee, varsaturi,convulsii, amauroza, diplopie• Edem cerebral si encefalopatia hipertensiva

• Insuficienta renala acuta scade volumul urinar, tulburari de echilibru acido bazic, retentie azotata

• Caracteristic creste ureea si creatinina cu pastrarea raportului 10/1

• Scad ureea si sodiu urinar• Clinic oliguria se insoteste de hipertensiune, yulburari

gastrointestinale, convulsii, insuficienta cardica si edem pulmonar acut.

• GN cu sdr.urinar minim leziuni renale grave si simptomatologie minima

Diagnostic pozitiv

• Nu exista un semn patognomonic ci o constelatie intreaga de semne si simptome clinice si paraclinice

• Practic GNac se caracterizeaza prin edeme, proteinurie 1+ sau mai mare, hipertensiune, oligurie, hematii dismorfe.

Evolutie si prognostic

• Formele medii 10-14 zile• Prognostic bun pe termen lung• Microhematuria persistenta NU e semn de cronicizare• Formele clinice cu edeme mici cu valori mari ale TA

asociate cu microhematurie si proteinurie tendinta de a evolua prelungit.

• Exista o corelatie inversa intre clearance-ul la creatinina si severitatea leziunilor morfologice in primele 30 de zile de boala.

• Rar se poate produce decesul in perioada acuta de boala.

• Decesul precoce se produce prin IRA, insuficienta cardiaca, edem pulmonar acut.

• Semne de gravitate:• Clearance la creatinina<60ml/minut• Ureea sangvina>50mg/100ml• Oligurie < 25ml/kg/zi• Encefalopatie hipertensiva• Edem pulmonar acut

• Evolutia si prognosticul sunt date de:• intensitatea si difuzia leziunilor exudative• intensitatea leziunilor proliferative• Depasirea membranei bazale → prognostic rezervat

Tratament

• Repaus la pat obligatoriu in primele zile de boala• Daca avem oligurie si hipervolemie aportul de lichide

este suma intre urina excretata si pierderile insensibile• Dupa reluarea diurezei nu mai este nevoie de nici un fel

de restrictie• In formele cu hipertensiune restrictie de Na la 300mg/zi• Restrictie de proteine la cei cu retentie azotata• Tratament atibiotic corect al faringitei streptococice:• Penicilina 1600000U/zi im in 4 prize 10 zile• Profilaxia cu Moldamin

Tratamentul complicatiilor

• In primele 8 ore de la internare pacientul NU bea nimic si masuram diureza

• Pentru urmatoarele 8 ore aportul de lichide va fi volumul urinar din primele 8 ore + pierderi insensibile ( 135ml/8 ore).

• In perioada oligurica pacientul trebuie sa piarda in greutate 100-150g/zi

• Furosemid 1mg/kg, uneori se poate creste doza la 5-10mg/kg.

• Cand avem IVS se poate administra Digoxin

• Clearance la creatinina 20% doza Digoxin 14%

• Clearance la creatinina 25% doza Digoxin 20%

• Clearance la creatinina 50% doza Digoxin 25%

• Doza initiala Digoxin va fi 0.03-0.04mg/kg

• In primele zile dieta fara K datorita Hiperkaliemiei

• Nu dam alimente cu proteine, fosfati si sulfati

• In perioada oligurica aportul oral de lichide NU depaseste 1 l.

• Glucide ad libitum.• Se poate administra concomitent cu furosemid si Manitol

daca avem insuficienta cardiaca• Perioadei oligurice ii va urmeaza o perioada diuretica • Tratamentul antihipertensiv cu un singur medicament

antihipertensiv.• Exista rezerpina, hidralazina, captopril doza po 0.3-

15mg/kg/zi in 3-4 prize care se poate creste la 6mg/kg/zi.

• In encefalopatia cu convulsii se poate administra diazepam 0.25-0.5mg/kg im sau iv urmat de fenobarbital im.

Purpura Hennoch Schonlein

• Eruptie tipica maculopapulara la nivelul membrelor inferioare si a feselor

• Durere adominala cu diaree cu sange• Durere articulara• Afectare renala

• Durerea articulara raspunde la terapia cu cortizon• Afectarea renala de la usoara cu microhematurie la

grade diferite de insuficienta renala• 20% dintre aceste ultime cazuri merg spre IRC• Tratament controversat.

• Prognostic bun

• Pacientii care se prezinta cu o reducere mai mare de 50% a functiei renale sau proteinurie>1g/24 de ore pot dezvolta IRC

• La aceste cazuri se va efectua punctie biopsie renala

• Nici la aceste cazuri nu s-a ajuns la un acord privind schemele terapeutice.

Purpura Hennoch Schönlein

Imagine ecografica

• Purpura Henoch-Schönlein la un baiat de 9 ani cu dureri scrotale . Imaginea eco dreapta scrotala arata ingrosare de perete scrotal drept precum si de tunica scrotala, un epididim largit si un mic hidrocel.

• Imaginea de jos este normala

Incertitudinea diagnostica

Sindromul hemolitic uremic

• Este cea mai comuna cauza glomerular vasculara de IRC la copil

• Este de obicei datorat infectiei cu Shigella sau E.coli• Cel mai cunoscut episod epidemic de sindrom hemolitic

uremic a fost cu E coli O157:H7• Verotoxina circulanta va determina leziuni endoteliale

care vor determina depuneri la nivelul vaselor mici cu ocluzia acestora si hemoliza cu trombocitopenie.

• Rar aceste depuneri pot fii determinate de ciclosporina A, infectia pneumococica, HIV, deficit congenital de factor H, sau C3 scazut congenital.

Clinic

• Prodrom: durere abdominala, diaree, varsatura• Oligurie, paloare,tulburari de coagulare• Hipertensiune si convulsii• Anemia este severa si pe frotiu avem fragmente de

hematii• Creste numarul de reticulocite• Trombocitopenia este profunda si severa • Hematuria si proteinuria sunt prezente• Complementul seric este normal.

Complicatii

• Sunt rezultatul IR.

• Complicatii neurologice convulsiile apar datorita tulburarilor electrolitice cum ar fii hiponatremia, hipertensiunea, sau afectarea vasculara a SNC.

• Internarea este obligatorie.

Tratament

• Atentie la electroliti si la fluide• Dializa imbunatateste prognosticul• Transfuzie de plasma sau chiar plasmafereza pot fii

benefice• Transfuzii de MER• Eritropoetina reduce numarul de transfuzii de MER• Exista cazuri care merg bine si fara dializa.

Evolutie si prognostic

• Marea majoritate a copiilor isi revin dupa episodul acut in 2-3 saptamani.

• 30% vor ramane cu un grad de afectare renala• 15% vor avea IRC.• Urmarirea activa si atenta 2-3 ani cu efectuarea

intregului set de evaluare biochimica.• 3-5% mortalitate in primele faze de afectiune.

Infectia de tract urinar

• 8% dintre fete si 2% dintre baieti vor face ITU • >6 ani fetele vor face ITU mai frevent decat baietii• <3 luni baietii necircumcisi vor face ITU• Cele mai multe ITU sunt infectii ascendente datorite

adezinelor specifice prezente pe fimbriile bacteriilor uropatogene

• Golirea incompleta este un facor de risc • Igiena regiunii perineale• Activitatea sexuala• Raspunsul inflamator la infectie in cursul pielonefritei

duce la cicatrice renala.

Clinic

• Nou nascutul si sugarul mic au semne si simptome nespecifice: febra icterul,refuzul alimentatiei, iritabilitate, varsatura, falimentul cresterii, sepsis.

• Prescolarul poate prezenta durere in flanc, varsatura, febra, disurie, tenesme, enurezis.

• Scolarul semne clasice de cistita frecventa, disurie, urgenta mictionala, sau pielonefrita febra inalta, varsatura durere in flanc.

• Examenul clinic atent inclusiv TA si al organelor genitale este imperios necesar.

Examene de laborator

• Examen de urina corect si urocultura• Piuria >5 leucocite pe camp.• Nitritii in examenul de urina sunt semn de ITU• 70% dintre sugari ii vor avea absenti caci isi olesc vezica

frecvent.• Urocultura este gold standard >100000 germeni• Bacteriuria asimptomatica este detectata la 0.5-1%

dintre copii→semn de colonizare cu bacterii nonpatogene

• Se vor face CRP, VSH< uree, creatinina, eco abdominal

Metode de colectare a urinii

• Desi contestata metoda colectiei de urina in punga colectoare se poate aplica dupa o prealabila toaleta locala

• Exista 7 studii non randomizate care compara diferitele tehnici de colectare

• Riscul de contaminare este cuprins intre 16-29%• Pentru cazul copiilor cu febra exista 26 de studii care

arata ca prezenta nitritiilor si a leucocitelor are o sensitivitate de 93% si o specificitate de 95% pentru diagnosticul de ITU

Tratament

• Sugarii <3 luni cu semne clinice si paraclinice se vor interna in spital.

• Cistita necomplicata seva trata cu amoxicilina, biseptol sau cefalosporine generatia Ia

• Pacientii cu pielonefrita se vor trata cu cefalosporine generatia aIII a sau aminoglicozide.

• Tratamantul standard pentru cistita necomplicata 7-10 zile

• Pielonefrita se va trata 10 zile cu repetarea examenului de urina si a uroculturii la 48 de ore de la inceperea tratamentului.

Tratamentul empiric pentru ITU

• Pentru cistita -infectie limitata la uretra si la vezica- intalnita la fetite > 2 ani cu disurie, poliurie, urina tulbure si discomfort abdominal recomandarea este de dezinfectante urinare Urinex, Urichcol si aport lichidian corespunzator eventual augmentin cura scurta 3 zile po

• Pentru cei cu pielonefrita ITU inalta, la copiii sub 3 luni cefixima cura scurta 2-4 zile de terapie iv

• Antibioticele administrate pe durata scurta nu sunt inferioare ca rezultate celor administrate in cure prelungite

Evolutie si prognostic

• Copiii vor fi urmariti activ 2-3 luni dupa externare prin controlul examen de urina si urocultura

• Copiii cu reflux vezico ureteral beneficiaza de tratament profilactic care pare a reduce incidenta ITU si permite pregatirea pentru interventia chirurgicala.

• Biseptolul si nitrofurantoinul vor fi folositi pentru profilaxie.

• Cefalosporinele de generatie a III a duc la colonizare si selectare de tulpini rezistente.

Preventia

• Circumcizia mai ales la baietii cu ITU recurente, reflux vezico ureteral, sau alte anomalii anatomice

• Dezvoltarea de cicatrici renale apare la 1.6-23% dintre copiii < 2 ani

• NU se recomanda antibioterapie profilactica pentru copiii cu reflux usor sau moderat dupa primul episod de ITU

• La cei cu reflux mare de grad III sau IV se poate fie astepta pentru a se vedea daca mai fac ITU fie se poate incepe profilaxia cu antibiotice po.

Imagini de pielonefrita acuta

Imagine ecografica si urografica a pielonefritei acute