RENAR

Elemente de FIZIOPATOLOGIE renaL|Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct de vedere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurt i cu o suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali primesc iar cei profunzi din debitul sangvin renal (Fig.70).

Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori:

presiunea efectiv de filtrare

fluxul sanguin renal

permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei

Presiunea efectiv de filtrare (PEF) este suma a mai multor presiuni care acioneaz n sensuri diferite:

( Presiunea hidrostatic (PH) a sngelui din capilarele glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran, are valoarea de 70-75 mmHg;

( Presiunea coloid-osmotic (PCO) sau oncotic a sngelui din capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens opus, al reinerii apei n capilarele glomerulare, are valoarea de 25-30 mmHg;

( Presiunea din spaiul urinar (capsula Bowmann) PB -, care este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are valoarea de 5-10 mmHg.

PEF = PH (PCO + PB) = 30- 40 mmHg

Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PH din insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).

Filtrarea glomerular este influenat de: mecanisme extrarenale (activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i mecanisme renale (sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul autonom miogen).

Tulburrile filtrrii glomerulare

Tulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.

a. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare Acestea se refer la modificri ale diurezei.

Diureza este volumul de urin eliminat n 24 h i are valori cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml i o fracie ajustabil de 500-1500 ml. Cantitatea de urin eliminat depinde de: vrst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt: poliuria, oliguria i anuria.

Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi fiziologic i patologic.

Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de filtrare glomerular prin:

Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria;

Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.

Poliuria patologic este determinat de incapacitatea rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n:

Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH.

Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune osmotic care atrag apa: glucoz, n diabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute.

Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n care scade reabsorbia de Na.

Oliguria este scderea diurezei sub 500 ml pe zi, adic o cantitate suficient pentru meninerea vieii.

Anuria este scderea diurezei sub 100 ml pe zi.

Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale, postrenale.

Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

( Cauzele prerenale sunt acelea care determin scderea fluxului plasmatic renal :

scderea volumului de snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, acumulare de ap n sectorul interstiial (edeme),

scderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortic sau mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie ventricular, tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventriculare), infarct de miocard cu oc cardiogen,

vasoconstricie renal n condiiile n care exist vasodilataie sistemic: ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal (complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal)

medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale: inhibitori de ciclooxigenaz (ex: aspirina).

Scderea perfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia tubular este normal).

( Cauze renale intrinseci sunt determinate de :

cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa de filtrare,

cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial prerenal - care poate determina necroza tubilor i astfel devine o cauz renal intrinsec)

( Cauze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor renale la orice nivel (tubi, ureter, uretr). Creterea presiunii la nivelul capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.

b.Tulburrile calitative ale filtrrii glomerulare

Membrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici (glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). O parte din aceste substane care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.

Tulburrile calitative se refer la prezena n urin a acestor constituieni anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.

Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.

Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15 mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug proteina secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.

Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se numete proteinurie patologic.

Clasificarea proteinuriei:

1.Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:

( pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai puin electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cu greutate molecular mic (albumine). Leziunile glomerulare sunt minime i prognosticul afeciunii este bun.

( Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect cea a albuminelor.

La electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de proteinurie numit proteinurie neselectiv apare n leziuni glomerulare grave iar prognosticul afeciunii este sever.

Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.

Proteinuria intermitent (neselectiv, benign) apare n urmtoarele circumstane:

n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea permeabilitii sale;

n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante;

n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se instaleaz ischemia renal;

n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat: coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.

Nu se cunoate dac n evoluie, proteinuria intermitent va trece n proteinurie permanent.

Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:

proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin:

intensitate 1-3 g/zi

este neselectiv, deci arat o leziune imun a membranei filtrante

este caracteristic pentru glomerulonefrita acut poststreptococic

proteinurie sever (sindrom nefrotic) caracterizat prin:

intensitate peste 3 g/zi,

este selectiv, de obicei, deci arat o leziune minim a membranei filtrante

este caracteristic pentru sindromul nefrotic.

2.Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i (2-microglobulina. Prezena lor n urin este marker de proteinurie tubular.

Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin:

pielonefrit,

nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin

nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor grele,

mielom multiplu.

3.Proteinurie de cauz prerenal. Dac n plasm exist proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme active de reabsorbie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de imunglobulin, care se elimin prin urin; aceste proteine se numesc proteine Bence- Jones.

HematuriaHematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1 000 de eritrocite pe minut. Hematuria este clasificat n:

1.Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:

glomerulonefrite de cauze diferite,

vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.

Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici reprezint un marker de hematurie glomerular.

2.Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal, cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).

Leucocituria

Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2 000 leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a cilor urinare.

Dup originea leucocitelor se disting:

1.Leucociturie genital, ntlnit n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.

2.Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, cnd nu exist flor microbian n sedimentul urinar (ex.: TBC renal) i de tip septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.

Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism ascendent - n proporie de 80% i prin mecanism descendent - n proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint leucociturie masiv, flor microbian intens prezent i proteinurie absent. Mecanismul descendent determin albuminurie masiv, leucociturie moderat i bacteriurie absent.

Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor urinare. Se pot elimina:

( celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezic. Normal, ele sunt prezente n numr mic. Eliminarea n numr crescut a celulelor poligonale arat o inflamaie a vezicii urinare, numit cistit.

( celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz ischemic sau prin substane nefrotoxice.

Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali i colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.

Cilindrii pot fi:

( cilindri acelulari:( hialini: sunt formai din proteine (Tamm- Horsfall i albumine); ei apar n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,

( granuloi: sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,

(pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.

( cilindri celulari; sunt formai prin aglutinarea pe mulajul proteic a urmtoarelor elemente:

( hematii (cilindri hematici): n hematuria de cauz glomerular,

( leucocite (cilindri leucocitari): n infeciile urinare nalte (pielonefrite),

( celule epiteliale (cilindri epiteliali): n necroza tubilor renali.Tulburrile funciei tubulare

Aceste tulburri intereseaz tubii contori proximali i distali. La nivelul tubilor renali se produc urmtoarele procese de:

reabsorbie a unor substane utile pentru organism: proteine, aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i

secreie a altor substane: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.

a. Afectarea tubilor contori proximaliFuncia cea mai important este de reabsorbie a Na, K, glucoz, aminoacizi, fosfai, Ca, acid uric, bicarbonat.

Afeciunile tubului contort proximal includ:

1. alterarea reabsorbiei fosfailor

2. alterarea reabsorbiei calciului

3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai

4. alterarea reabsorbiei de glucoz

( Alterarea reabsorbiei fosfailor se ntlnete n afeciuni ereditare i dobndite. Afeciunile ereditare sunt reprezentate de sindromul Fanconi i rahitismul vitamino D rezistent.

( sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal defect general de reabsorbie care determin aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. De aceea apar: deficiene de cretere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd prin urin Ca i fosfai), hipoglicemie.

( rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi fosfai. Pierderea lor prin urin produce hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de rahitism nu mai rspunde la administrarea de vitamin D, pentru c este determinat de scderea fosfailor.

Afeciunile dobndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt reprezentate de: insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism, hiperfuncie corticosuprarenal, intoxicaii tubulare endogene cu proteine Bence-Jones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n encefalopatia portal, i intoxicaii tubulare exogene cu medicamente (gentamicin).

( Alterarea reabsorbiei calciului apare n: hiperparatiroidii, aport excesiv de Ca++, osteoliz, insuficien renal cronic.

( Alterarea reabsorbiei acizilor aminai se ntlnete n:

( boala Hartnup: este un defect de reabsorbie a tubului proximal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism pentru sinteza de nicotinamid. Deficiena de triptofan determin deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr. Ea se manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea expus la soare i de leziuni nervoase.

( cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie a cistinei, lizinei i argininei. Cistina n cantitate mare precipit n urin i formeaz calculi de cistin; astfel apare litiaz renal care favorizeaz apariia unor infecii frecvente cu instalarea insuficienei renale cronice.

( Alterarea reabsorbiei de glucoz printr-un defect primar la nivelul tubilor proximali produce glucozurie, dei glicemia nu depete pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimin prin urin i, n consecin apare hipoglicemia.

b. Afectarea tubilor contori distaliFuncia cea mai important a acestor tubi este de secreie a electroliilor (Na+, K+) alturi meninere a echilibrului hidric i acidobazic.

Afeciunile tubului contort distal includ:

1. Alterarea reabsorbiei de ap,

2. Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (Na+, K+)

3. Alterarea echilibrului acido-bazic.

(Alterarea reabsorbiei de H2O se ntlnete n afeciuni congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dobndite (pielonefrite, amiloidoz renal, nefrocalcinoza).

Diabetul insipid de cauz renal (nefrogen): este determinat de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de ADH (secretat de hipofiza posterioar).

(Alterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii prezint:

( Tulburarea reabsorbiei de Na+, ce se ntlnete n fazele terminale ale insuficienei renale cronice, n boala Addison i dup tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.

( Tulburarea secreiei de K+ determin apariia hiperpotasiuriei n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal acut) i secundar altor afeciuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice care economisesc Na i elimin K - furosemid). O alt tulburare const n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni tubulare acute i cronice.

(Alterarea echilibrului acido-bazic

Tendina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme:

( excreie de hidrogen sub form de amoniu (NH4),

( excreie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,

( reabsorbie de bicarbonai.

Fiziopatologia Sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic (SN) este o afeciune glomerular, caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru c include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizeaz prin:

( edeme i oligurie,

( proteinurie sever peste 3,5 g pe zi,

( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,

( hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,

( lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).

Acestea sunt modificrile caracteristice sindromului nefrotic pur. n sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaug hematurie, hipertensiune arterial sau/i retenie de substane azotate.Etiologie i clasificare

( SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afeciuni glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. Ele se nsoesc de modificri histologice diverse, dar toate au n comun creterea permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai frecvent form la copii ntre 3-8 ani. Dup tipul proteinuriei, acest SN se clasific n:

( SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic, glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selectivitii electrice. Aceasta face s se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8 ani, acest tip reprezint peste 80% din toate SN.

( SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele histologice, se observ depozite de complexe imune (antigen- anticorp-complement activat), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selectivitii de mrime. Se pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselectiv).

( SN secundar altor afeciuni (1/3 din SN) care determin afectarea concomitent a glomerulilor:

( Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,

( Nefropatii: glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale cronice, nefropatii gravidice,

( Intoxicaii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, dicumarinice, anticonvulsivante (fenobarbital),

( Boli alergice: sero i vaccinoterapie, nepturi de insecte, mucturi de arpe, reacii la polen i praf,

( Tulburri circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale, tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictiv.

Patogenia sindromului nefrotic

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic. n sprijinul ipotezei imunologice sunt menionate:

( SN apare n cursul vaccinrilor, administrrii unor medicamente sau la contactul cu ali ageni strini;

( n urma administrrii unor proteine exogene (vaccinuri, imunoglobuline) dup o perioad de 14-15 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal glomerular i scderea complementului seric;

( anatomopatologic se constat leziuni identice cu glomerulonefritele autoimune: exist depozite Ag-Ac pe care e fixat complementul;

( evoluia favorabil a SN la tratamentul cu imunosupresoare.

Tulburri metabolice n sindromul nefrotic

Alterarea metabolismului proteic

( Proteinuria este o consecin a pierderii selectivitii de mrime sau electrice (vezi mai sus),

( Hipoalbuminemia este determinat de:

Pierderea urinar (nu exist o corelaie direct ntre proteinurie i hipoproteinemie),

Creterea catabolismului proteic la nivel de parenchim renal afectat,

Sintez inadecvat de albumine la nivel hepatic.

Pierdere de proteine pe cale digestiv: prin peretele gastrointestinal i prin saliv.

Transferul proteinelor plasmatice n spaiul interstiial odat cu lichidul de edem.

( Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scderea presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reinut la nivelul sectorului vascular i trece la nivelul sectorului interstiial. Se produce redistribuia apei n organism: scade n vase i crete n interstiiu.

Scderea apei vasculare determin:

hipotensiune cu scderea perfuziei renale i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron.

hipersecreie de hormon antidiuretic (ADH).

activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricie, ncearc s menin n limite normale tensiunea arterial.

( Tulburri de coagulare: n SN apare o hipercoagulabilitate plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i creterea sintezei factorilor complexului protrombinic responsabili de apariia trombemboliilor.

( Tulburri imunologice: n SN crete susceptibilitatea la infecii fie prin pierderea de IgG i IgA prin urin, fie prin scderea complementului seric consecutiv complementuriei i/sau prin fixarea complementului la complexul Ag-Ac.

( Tulburrile endocrine apar n SN datorit pierderii prin urin a unor transportori de hormoni T4 i tiroxin-binding-globulin (TBG) care pot determina hipotiroidie.

Alterarea metabolismului lipidic

( Hiperlipidemie cu hipercolesterolemie, determinat de:

creterea sintezei hepatice de apoproteine, care se vor uni cu lipidele pentru a forma lipoproteine,

creterea sintezei hepatice de colesterol,

pierderea prin urin a unor enzime care sunt importante pentru catabolismul lipoproteinelor, cum este lipoproteinlipaza,

scade transformarea VLDL n LDL,

scade catabolismul renal al lipoproteinelor.

( Lipidurie cu hipercolesterolurie.Excesul de colesterol se elimin prin urin sub form de cristale birefringente de colesterol.

Semne clinice edeme cu caracter renal: moi, localizate n regiunile cu esut lax (faciale i la nivelul pleoapelor)

acumulare de ap la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascit

anasarc

hipotensiune, sincop.

Semne paraclinice

n urin se constat:

proteinurie selectiv sau neselectiv

lipidurie, cristale de colesterol n urin

Na+ urinar este sczut, K+ urinar este crescut (hiperaldosteronism secundar)

hematurie, n SN impur

n snge apare:

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; cnd apar edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl

fibrinogen crescut

complement seric sczut, mai ales cnd leziunea glomerular este imun

n SN impur este retenie azotat: ureea i creatinina seric sunt crescute

creterea alfa2 i beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.

Complicaii i evoluie

( Deficit nutriional, determinat de pierderea de proteine produce tulburri de cretere la copii,

( Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiroxin-binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,

( Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin.

( Anemie feripriv, determinat de pierderea prin urin de transferin.

( Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde. Aceasta este determinat de:

( pierdere prin urin de antitrombin III,

( hiperfibrinogenemie,

( creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i

( hiperfibrinogenemie.

( Sensibilitate crescut la infecii, dat de:

( deficient de imunglobuline,

( pierdere de complement,

( consum de complement.

( Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete toxicitatea produs de aceste substane.

INSUFICIEN}A RENAL ACUTDefiniie. Insuficiena renal acut (IRA) este pierderea relativ brutal a funciei renale (de la o zi la sptmni), care apare pe un rinichi relativ sntos i are potenial de complet reversibilitate.

IRA are urmtoarele consecine :

( incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic al organismului, fenomen care duce la tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic;

( pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor toxine n organism.

Clasificare n mod clasic, IRA se clasific n 3 forme:

( IRA de origine prerenal( IRA de origine renal( IRA de origine postrenaln 1996, Brady i Brenner propun urmtoarea clasificare a IRA dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):

( Azotemie prerenal

( Azotemie renal intrinsec:

prin mecanism ischemic (80-90%) i toxic (12-15%): necroz tubular acut (NTA, prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari, prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor: IRA prin vasculite sau glomerulonefrite, prin afectare tubulointerstiial: IRA prin nefrit acut tubulointerstiial. ( Azotemie postrenal.

Etiologia insuficienei renale acute

Etiologia azotemiei prerenale

Hipoperfuzia renal prin:- scderea volumului circulant:

pierderi gastrointestinale (vrsturi, diaree, fistule, ileus),

hemoragii masive,

pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien cortico-suprarenal),

pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),

acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute de stomac).

- modificarea raportului ntre rezistenele vasculare renale i sistemice:

vasoconstricie renal (tratament cu noradrenalin, amfotericin B)

vasodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament hipotensor, anestezice)

creterea vscozitii sanguine (mielom, policitemii, macroglobulinemii)

interferarea mecanismelor de autoreglare renal n contextul unei hipoperfuzii preexistente.

- prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie n insuficiena cardiac, stenoza de arter renal.

- insuficiena hepatic secundar cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor de ficat (sindrom hepatorenal).

Scderea debitului cardiac:

ischemie/infarct miocardic

valvulopatii

tamponada pericardic

embolie pulmonar.

Creterea concentraiei ureei sanguine prin creterea produciei de uree (n absena scderii filtratului glomerular)

- aport proteic alimentar mult crescut,

- hipercatabolism proteic n: stri febrile prelungite, boli consumptive, intervenii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.

Etiologia azotemiei postrenaleSe produce prin obstrucia cilor excretoare:

( obstacole intraluminale: calculi renali, inflamaii, tumori, cheaguri de snge,

( compresiune extern prin fibroz retroperitoneal, hipertrofia prostatei.Etiologia azotemiei renale intrinseciNecroza tubular acut (NTA) se definete ca o alterare brutal a filtrrii glomerulare prin:

( Hipoperfuzie renal. Etiologia NTA de origine ischemic este comun ca etiologie cu azotemia prerenal.

( Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxic presupune intervenia toxicelor exogene i endogene.

( Mecanism mixt.Toxicele exogene pot fi extrem de variate: ( medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote-rapice i imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substane de contrast iodate,

( solveni organice: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,

( otrvuri naturale: venin de arpe, ciuperci otrvitoare,

( metale grele: Pb, Hg,

( toxine bacteriene.

Toxicele endogene pot fi:

( pigmeni: Hg, metHg, mioglobin,

( cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalai

( substane care apar n cursul neoplaziilor.

Nefropatii bilaterale cu evoluie acut:

( prin afectarea vaselor mari:

trombembolismul

nefroangioscleroza malign

anevrism disecant al aortei abdominale

( prin afectarea vaselor mici i a glomerulilor:

glomerulonefrite (GN) sau

vasculite asociate cu Ac antimembran bazal glomerular, asociate cu Ac anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor mediate prin intermediul complexelor imune:GN poststreptococic),

sindroame de hipervscozitate a sngelui: policitemia vera, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm,

sindromul hemolitic-uremic.

( prin afectare tubulointerstiial:

infecioas (PNA) prin: invazie direct: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric, bacil tific,

toxic, imunologic.PATOGENIA insuficienei renale acutePatogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauz prerenal are urmtoarele dou mecanisme patogenice:

( Mecanism hemodinamicScderea volumului circulant va activa mecanisme compensatorii att sistemice ct i renale. Pe plan renal, adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2, kalicrein i kinine, NO).

Ulterior, excesul de angiotensin II duce la vasoconstricia arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular este meninut n limite normale. Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg aceste mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prbuete.

Fig: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA (Dup Zosin, 1987)

( Mecanismul tensiunii interstiiale renaleIschemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni structurale n special ale tubilor proximali, cu o cretere a permeabilitii i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. n aceste condiii, se produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.

Fig: Mecanismul de producere al IRA prin creterea presiunii interstiiale (Dup Zosin, 1987)

Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renal intrinsec se explic prin 3 teorii patogenice: teoria vascular, teoria tubular, teoria mixt.

(Teoria vascular explic IRA prin scderea volemiei care determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea filtrrii glomerulare.Ischemia cortical contribuie la eliberarea de substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agravnd ischemia renal (Fig.75).

Acest mecanism este implicat n strile de oc i nefropatiile glomerulare.( Teoria tubular. Tubulonefritele apar sub influena unor substane nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHg, mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezeaz deorece sunt diluate ntr-o cantitate mare de urin primar i apoi prin reabsorbia apei la nivelul tubilor contori proximali, se concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea membranei bazale tubulare.

Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular i sunt reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice.Acest mecanism explic necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.

( Teoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare att asupra celulelor endoteliale ct i asupra epiteliului tubular. Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la nceput prin reducerea excreiei i, ulterior, prin alterarea parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.

Mecanismul nervos n patogenia IRA

Mecanismul nervos presupune:

( Excitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral, ligatura unui ureter, distensie vezical, extracii dentare) produc angiospasm la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sngelui spre glomerulii juxtamedulari i instalarea oligoanuriei,

( Spasm funcional al ureterului

( Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor

( Anurie de origine central (psihopai, isterici)Evoluia insuficienei renale acute

n evoluia IRA se disting 4 faze:

1. Faza de debut (preanuric)

2. Faza oligoanuric

3. Faza poliuric

4. Faza de recuperare

1. Faza preanuric (Tabel). n primele ore de evoluie, alterarea funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. ntr-un prim timp apare IRA funcional, iar dup 24-48 ore se instaleaz IRA organic.

Tabel : Elementele ce difereniaz IRA funcional de IRA organic.IRA funcionalIRA organic

( Diurez < 500 ml/24 h

( densitate urinar > 1024

(osmolaritate urinar > 400 mOsm

(( natriuria < 20 mEq/l

( sediment srac n elemente

(cilindri hialini, granuloi)( diurez < 500 ml/24 h

(densitate urinar = 1010(1012

(( natriuria > 40 ( 80 mEq/l

( sediment bogat n elemente

(cilindri celulari i acelulari)

(( ureea i creatinina variabil

2. Faza oligoanuricAceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile. Ea se caracterizeaz prin:

( oligurie sau anurie

( densitate urinar < 1015

( osmolaritate urinar 30 mEq/l

( sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.

( Retenie de substane azotate prin: scderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. Creterea acidului uric nu este paralel cu evoluia IRA.( Retenia hidro-salin realizeaz hiperhidratarea extracelular din IRA ce se explic prin:

( creterea produciei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul proteinelor i lipidelor, 100 ml din esuturi),

( creterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaie,

( hipersecreie de hormoni suprarenalieni,

( hipersecreie de ADH.

Presiunea osmotic sczut extracelular i crescut intracelular prin influx de Na determin transportul apei intracelular i, n consecin hiperhidratare intracelular.

Na+ plasmatic scade prin:

hemodiluie

transmineralizare

pierderi extrarenale

regim desodat

Consecina scderii Na plasmatic este scderea presiunii hidrostatice cu hipovolemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este responsabil de reducerea irigaiei renale. Ca urmare este stimulat sistemul renin-angiotensin-aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de Na ceea ce menine diureza sczut.

K+ plasmatic crete prin:

transmineralizare

neutilizare n sintezele proteice i glicogenice

creterea aportului exogen (medicamente, alimentaie, perfuzie),

scderea eliminrii renale de K+Consecina creterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariia extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare i la valori de peste 10 mEq/l, apariia fibrilaiei ventriculare i a stopului cardiac.

Ca++ plasmatic scade prin:

hemodiluie

transmineralizare

hipoalbuminemie

deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determin scderea absorbiei intestinale,

creterea rezistenei scheletului la aciunea PTH secretat n exces.

Ca plasmatic sczut poteneaz aciunea hiperkaliemiei asupra cordului. Consecina scderii Ca plasmatic nu este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza metabolic menine ionizarea Ca++ la un nivel ridicat. Administrarea de alcaline scade nivelul Ca++ i, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea neuromuscular.

Mg++ plasmatic crete pn la 4 mEq/l. Aceast cretere, mpreun cu scderea Ca plasmatic i creterea K plasmatic, este responsabil de apariia manifestrilor nervoase din IRA.

Cl- plasmatic scade prin:

hemodiluie

transmineralizare

pierderi digestive (diaree, vrsturi)

pierderi cutanate (transpiraii profuze)

regim hiposodat

Fosfaii i sulfaii cresc prin:

oligoanurie

citoliz crescut

catabolim proteic exagerat

( Acidoza metabolic apare prin:

producie endogen de radicali acizi (50(100 mEq/l)

hipercatabolism proteic

arderi incomplete ale glucidelor i lipidelor

incapacitatea rinichiului de a reine bazele fixe

tulburri de amoniogenez renal

( Manifestrile clinice ale fazei oligoanurice

( Tulburrile cardiovasculare au urmtoarele cauze: tulburri hidroelectrolitice i acidobazice, toxicitate direct (n vasculite), hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.

Principalele modificri cardiovasculare sunt:

tulburri de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalic

HTA prin hiperhidratare

insuficien cardiac congestiv global prin hiperhidratare, HTA, acidoz metabolic

pericardit uremic

rar: IMA, embolie pulmonar ( Tulburri gastro-intestinale: sindrom uremic: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, ileus paralitic, pseudoabdomen acut

hemoragie digestiv superioar prin eroziuni gastrointestinale. ( Tulburri hematologice: anemie prin: scderea eritropoezei, hemoliz (secundar reteniei azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei

leucocitoz - chiar n lipsa infeciilor

trombopatie, trombocitopenie,

scderea sintezei factorilor de coagulare. ( Deficiene n vindecarea plgilor: Cauze: inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de granulaie,

Modificri clinice: dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, ntrziere n consolidarea fracturilor. ( Frecven crescut a infeciilor: prin imunodepresie celular,

localizate la nivelul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului urinar (infecii urinare nalte i joase),peritoneului

( Tulburri neurologice i psihiatrice: Cauze: ( Mg plasmatic + ( Ca plasmatic + ( K plasmatic

Clinic: confuzie, stupor, letargie, com, agitaie, hiperreflectivitate, tremurturi, tulburri de comportament (anxietate, paranoia).

3. Faza poliuric Apare dup 2 sptmni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz n fiecare zi (atinge 1 000 ml n a 3-a zi de la reluare).

Clasificare (dup Zosin):

faza precoce, cu durata de 4-7 zile i cu retenie azotat, dar n care filtratul glomerular nu crete;

faza tardiv, cu durata de 10-15 zile, n care volumul urinar este peste 2 000 ml/24 h i retenia azotat se reduce treptat; capacitatea de concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.

4. Faza de recuperare Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:

total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai mic de 10 zile,

parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat mai mare de 16 zile.

Faza de recuperare poate evolua spre insuficien renal cronic dac oliguria persist mai mult de 4 luni datorit necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare secundare.

Insuficienta renala cronica

Definiie. Insuficiena renal cronic (IRC) este pierderea progresiv i ireversibil a numrului de nefroni funcionali, care apare pe un rinichi anterior lezat.

Etiologia insuficinei renale cronice

A. Afeciuni dobndite:( Nefropatii glomerulare:

glomerulonefrite acute difuze sau n focar

nefropatia lupic (LES)

nefropatia purpuric

amiloidoza renal

( Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i cronic

toxice: prin analgezice, antibiotice

metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii

imunologice

( Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar), secundare (HTA renovascular),

malformaii vasculare, stenoza bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.

( Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal,

tumori renale,

hidronefroze, sifilis etc.

( Alte afeciuni:

IRA cronicizat,

nefropatia prin iradiere,

obstrucia bilateral a cilor urinare,

sindromul Goodpasture,

mielomul multiplu.

B. Afeciuni ereditare:

( Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),( Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),( Sindromul nefrotic familial.Patogenia insuficienei renale cronice

n patogenia IRC se discut dou teorii: teoria nefronilor patogeni i teoria nefronilor intaci.

Teoria nefronilor patologici

Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existena unei heterogeniti structurale care va determina o heterogenitate funcional. Astfel, exist mai multe tipuri de nefroni:

nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,

nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,

nefroni cu modificri proliferative interstiiale,

nefroni hipertrofiai i

nefroni atrofiai.

Urina final este rezultatul activitii tuturor acestor nefroni, fiecare intervenind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.

Teoria nefronilor intaciAceast teorie presupune existena a dou populaii de nefroni:

nefroni lezai total (nefuncionali) i

nefroni intaci (suprasolicitai).

Acetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu adaptare tubular determinnd n mod compensator o hipertrofie glomerulotubular. Suprasolicitarea exagerat a nefronilor restani determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu instalarea oligoanuriei.

Clasificare

Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:

uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,

medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,

sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.

Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr (Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:

( Stadiul compensat (de compensare deplin):

numrul de nefroni funcionali este 75-50 %;

sunt prezente semnele bolii cauzale;

nu exist retenie azotat i clearance-urile sunt normale,

proba de diluie i concentrare este normal.

(Stadiul de retenie azotat compensat:

numrul de nefroni funcionali este 50-25%,

apare simptomatologia proprie IRC,

exist retenie azotat fix i redus,

creatinina seric este 1,5-5 mg/100 ml,

homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo-funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie (densitate sub 1016 mg/cm3).

( Stadiul decompensat (stadiul preuremic):

numrul de nefroni funcionali este 25-10 %,

ncep s apar semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),

creatinina seric este 5-10 mg/100 ml,

ureea sangvin ( 100 mg/100 ml,

mecanismele compensatorii sunt depite; diureza pare normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm3) din cauza scderii numrului de nefroni funcionali sub 35%.

( Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin:

numrul de nefroni funcionali este sub 10%,

semnele clinice ale uremiei sunt prezente,

creatinina seric este peste 10 mg/100 ml,

ureea sangvin este 300-500 mg/100 ml,

apare oligurie sau oligoanurie, scade clearence-ul creatininei, al ureei i al acidului paraaminohipuric, se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub 2.500.000/mm3). Este necesar administrarea cronic de eritropoietin.

Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau transplant renal.

Fiziopatologia marilor sindroame ale I.R.C.

Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:

Sindromul urinar

Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau diluat, dup nevoie, osmolaritatea urinar variind ntre 50 1250 mOsm/l, iar densitatea ntre 1005 1035. n cursul insuficienei renale scade n primul rnd capacitatea de concentraie, apoi cea de diluie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce n ce mai mult; n final dispare orice posibilitate de variaie, densitatea urinar meninndu-se la 1010, situaii n care vorbim de izostenurie.

Sindromul urinar al insuficienei renale se exprim prin modificri cantitative i calitative.

( Modificrile cantitative

( Poliuria caracterizeaz strile n care volumul urinar depete 2000 cc/24 ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide, emoii, frig, unele alimente etc) sau patologic.

n nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. Poliurii nsemnate se ntlnesc n faza de reluare a diurezei din I.R.A., n diabetul insipid renal (datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ADH) i n diverse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.

Diureza osmotic reprezint un mecanism cu ajutorul creia se realizeaz majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces de substane solveni la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu, administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap.

Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular i suferinele predominante de la nivelul tubilor explic diminuarea capacitii de concentrare a rinichiului din I.R.C. alturi de alte mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale hemodinamicii renale, ale cAMP etc.

( Pseudo-normaluria. n faza compensat a insuficienei renale cronica pare o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. n cursul trecerii de la poliurie la oligourie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se numete pseudonormaluria; n acest stadiu funcile renale sunt reduse i, de obicei, apare o retenie azotat.

( Oliguria (sub 500 ml urin/24 ore) i oligo-anuria, asociate de obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se ntlnesc n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie) a insuficienei renale cronice , dup poliuriile prelungite, n episoade acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice se reduc n mod brutal diureza (de exemplu apariia unei insuficiene cardiace congestive cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensive).

( Modificrile calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin prezena unor elemente patologice la nivelul su.( Proteinuria prezena de proteine n urin se ntlnete ntr-o serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special glomerulare. Dac n mod normal urina conine cantiti infime de proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr-o serie de boli renale pot aprea valori impresionante (peste 5 10 g/l) ca n I.R.C. din nefroza lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (Tabel X).

Dei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral explicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic, reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau existena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios indicator al nefropatiilor, poate fi ntlnit i n condiii fiziologice (efort, ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli metabolice etc).

( Hematuria eliminarea unor urini sanguinolente poate fi microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa avnd etiologii diferite.

Att proteinuria ct i hematuria, dei au etiologii i mecanisme variate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.

( Cilindruria este un indicator extrem de util n depistarea afeciunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare i au diferite aspecte: granuloi, ceroi, grsoi, sau ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor putnd fi conturate anumite entiti clinice renale.

( Leucocituria constituie un indicator al infeciei la nivelul rinichiului sau al cilor urinare. n mod obinuit n urin se gsesc 1 3 leucocite pe cmpul microscopic sau 100 2000 leucocite pe /ml/minut. Prezena lor n numr mai mare uneori o adevrat piurie se ntlnete n infeciile urinare acute, TBC urinar i o serie de procese degenerative ale aparatului urinar.

Sindromul de retenie azotat

( Ureea produs final al catabolismului proteic se elimin zilnic prin urin n cantitate de 20 40 g/l, cantitatea ei fiind dependent de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen. Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de la acelai nivel.

La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului glomerular i a secreiei tubulare (asociat eventual cu o cretere a reabsorbiei) se va micora cantitatea de uree urinar i crete astfel ureea sanguin peste limita superioar a normalului (50 mg %). Rin unele msuri terapeutice care vizeaz reducerea aportului de proteine alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia renal s se mbunteasc.

O importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea excretat de rinichi: rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte. ntr-o faz nu prea avansat a insuficienei renale se menine nc echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei sanguine peste valorile normale. n acest caz avem de a face cu o insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin avnd valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. ntr-o faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat; n acest caz avem de a face cu o insuficien renal decompensat.

( Creatinina este un produs al catabolismului muscular i nivelul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg %. Retenia sa n organism nu d natere la simptome toxice dar prezint importan deoarece ajut la evaluarea gradului de insuficien renal. Aceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul alimentar protidic ct i faptului c permite msurarea funciei glomerulare. Creatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin exclusiv prin filtrare glomerular, aa nct clearance-ul su reprezint n fapt filtratul glomerular (100 120 ml/min).

( Acidul uric, substan de deeu a catabolismului nucleoprotidic (valori serice normale 3 5 mg %), este filtrat prin glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. n insuficiena renal acidul uric este reinut n organism i uricemia poate crete peste 10 mg %. De multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare deficitare; foarte rar s-au semnalat n insuficiena renal cronic semne clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.

( Aminoacizii i polipeptidele cresc n snge n mod inconstant. O serie de produse toxice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli, acizi guaninici etc., prezint valori constant crescute n insuficiena renal i stau la baza numeroaselor semne clinice ntlnite n faza terminal a acesteia.

Tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice

Tulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin dozarea electroliilor n ser i n urin. ntruct electrolitemia reflect doar concentraia seric a unui electrolit i nu retenia sa n ntregul organism, deseori retenia unui electrolit poate fi asociat cu o concentraie deficitar n ser i invers, o hiperelectrolitemie poate fi paralel cu micorarea respectivului electrolit n organism.

Cele mai importante tulburri electrolitice ntlnite n insuficiena renal sunt reprezentate de:

( Hiponatremia (normal 142 mEq/%o) se prezint sub dou forme:

( hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu; aceast pierdere poate fi extrarenal (vrsturi, diaree) sau de origine renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice); deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit regimului desodat frecvent administrat la aceti bolnavi. n hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un deficit real al organismului n sodiu, motiv pentru care este necesar corectarea acesteia prin sare.

( hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei cantiti mai importante de ap dect de sodiu, situaie n care, cu toat hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau chiar crescut. Aceast stare se ntlnete de obicei la bolnavii cu un aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n sodiu.

( Hipernatriemia apare extrem de rar n insuficiena renal; cu toate c n multe nefropatii exist o retenie crescut de sare, faptul c se rein concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului extracelular cu apariia de edeme, fr ca valoarea relativ a sodiului seric s fie crescut.

Edemul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea echilibrului glomerulo tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la nivelul tubilor mai puin afectai. Mecanismul este ns mult mai complex i n producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite ci (de exemplu n insuficiena renal cronic produs prin leziuni glomerular inflamatorii glomerulonefrita difuz acut edemul are la baz capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare pentru proteine) etc.

n explicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i existena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid oncotic a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluie) ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism ce intensific reabsobia sodat, ca i ali factori ai dereglrii hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic etc).

( Hipokaliemia (normal 4 5 mEq/l) se realizeaz printr-un aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vrsturi i diaree, sau prin eliminri urinare crescute.

La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii; n caz de alcaloz, organismul va tinde s rein ioni de hidrogen i va crete eliminarea de ioni de potasiu, ducnd astfel la o hipokaliemie.

Cantitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins n celule. Orice proces anabolizant va crete coninutul celular n potasiu care va fi sustras din spaiul extracelular; n felul acesta tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frecvent instituit n insuficiena renal reduce potasiul seric.

( Hiperkaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste creteri ale potasiului seric vor fi mai importante n cazul unui catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza crete de asemenea potasiul seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte, prin retenia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (n schimbul ionilor de hidrogen eliminai la acest nivel).

( Calciul. n cursul insuficienelor renale se constat o hipocalcemie, care vizeaz att calciul total ct i cel ionizat, asociat de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. Hipocalciemia IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoas de vitamin D, rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului, dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido-bazic etc; consecinele dereglrii metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine individualizate, care se refer la funciile ale acestui ion n organism.

( Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const n meninerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbia bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.

n cursul insuficienelor renale se ntlnete constant un grad variabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori: reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (o risip de bicarbonai, tubul renal nemaiputnd reabsorbi cantitatea de bicarbonat necesar sistemelor tampon); excreia unei cantiti insuficiente de sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n 24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar cealalt jumtate ca aciditate tritabil) etc.

Acidoza renal modific n special coloana anionilor, traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor, fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici (sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a ionilor de hidrogen.

Sindromul anemic

Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic, ct i insuficienei procesului eritroformator.

Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz, fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai, multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n eritropoietin al uremicului.

Sindromul hipertensiv

Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale. Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino-renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul renin angiotensin aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare pe care o exercit rinichiul sntos.

Sindromul uremic

Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice, hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i dereglarea homeostaziei ntregului organism.

Explicarea fiziopatologic a marilor suferine ntlnite n uremie este foarte dificil i uneori imposibil. De la nceput s-a acordat un rol important reteniei de uree, dar ureea introdus cu scop terapeutic n organism nu a produs simptome toxice. Cercetrile moderne, care s-au fcut la uremici hemodializai cu adaos de uree la lichidul de dializ (depurarea organismului de produi toxici cu excepia ureei), au dus la ameliorarea net a strii clinice a bolnavului chiar dac ureea a atins valori de 250 300 mg %. Metabolitul azotat care este incriminat ca fiind o toxin uremic important este acidul guanidin succinic, care prezint creteri importante n serul uremicilor; pe lng aceasta, retenia substanelor derivate din putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol toxic.

Suferinele organismului n uremie sunt extrem de polimorfe i intereseaz toate organele i sistemele care asigur homeostazia organismului.

Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea, vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia, i n unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.

Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datorete n primul rnd hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.

( Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei iar cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal poate aprea hemopericardul cu tamponare cardiac.

Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav.

( Osteomalacia se datorete unei rezistene crescute la aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al 25 hidroxi colecalciferonului metabolit activ al vitaminei D3; n aceste condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin, creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; n acelai timp crete fosforul anorganic prin ser.

( Hiperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei (mai ales a fraciunii sale ionizante), ntlnit n uremie, genereaz leziuni de osteit fibroas; hiperfosfatemia care apare n stadiile mai avansate agraveaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele. Tulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.

Sanguin se ntlnete constant o anemie (prin deficit de sintez a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de eritropoietin etc); la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care apare de obicei ntr-o faz avansat a uremiei, la o creatininemiei de peste 14 mg % i se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematemeze etc. n aceste condiii se constat alungirea timpului de sngerare, scderea adezivitii factorului III plachetar etc. manifestri atribuite unor afeciuni plachetare ctigate n cadrul uremiei. Un rol cu totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat acidului guanidin succinic i compuilor fenolici; totui patogenia este mult mai complex, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori care explic, printre alte suferin]e i pe cele sanguine.

Suferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n difuzarea i utilizarea oxigenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a uremicului) fapt exteriorizat prin respiraie de tip Cheyne Stokes sau Kssmaul.

( Pneumopatia uremic (plmn uremic) are la baz procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.

( Suferinele neuropsihice, manifestate la nceput prin astenie, apatie, somnolen, polinevrite etc, se termin prin instalarea comei uremice; toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice ct i produilor toxici menionai.

Convulsiile se descriu n general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale difuze ct i la cei cu modificri brutale ale natremiei i ale echilibrului acido-bazic. Tulburrile neuropsihice pot fi accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic tolerana sczut a acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase.

( PEF

( FG

Oligoanurie

Retenie de substane azotate

Reabsorbie de Na, H2O

devierea circulaiei spre zona juxtamedular

chemoreceptorii

din macula densa

- stimulare -

( RAA

hipoperfuzia renal

ischemie peritubular prelungit

leziuni structurale

(tubi proximali)

rupturi ale MBT

lichid + proteine peritubular

( presiunii interstiiale renale

edem, reacie inflamatorie

esut de granulaie peritubular

( permeabilitii MBT

Oligoanurie