ANESTEZICELE LUCRARE

CAPITOLUL I

ANESTEZIA GENERALĂ

1.1.Scurt istoric al anesteziei în ţara noastră:Anesteziologia chirurgicală ca preocupare medicală are o dată de

naştere precisă: 16 Octombrie 1846, dată la care William Green Morton executa prima demonstraţie reuşită de anestezie cu eter dietilic, anestezie sub care chirurgul John Collins Warren operează bolnavul Gilbert Abbott pentru o tumoră vasculară buco-linguală.

Pe teritoriul actual al României anestezia cu eter dietilic, sulfuric cum era denumit în epoca, a fost introdusă de unii chirurgi ai epocii chiar în primele luni ale anului imediat următor.

Dezvoltarea ulterioară a anesteziei a fost fără îndoială, aşa cum reiese din literatură, realizarea chirurgilor epocii care, pe lângă problemele legate de patologia chirurgicală, mediul sălii de operaţie, s-au preocupat, şi nu în mică măsură, de dezvoltarea şi răspândirea tehnicilor de anestezie. De anestezişti specializaţi, aşa cum apăruseră deja în Anglia (J.Sow, J.T.Clover şi alţii) nu putem vorbi în România, decât după cel de al doilea război mondial.

Introducerea altor anestezice, a Cloroformului şi ulterior şi a Kelenului (clorura de etil) ca anestezice generale, este legată de numele lui Nicolae Turnescu (1819-1890) medic secundar la spitalul Coltea (1854) şi apoi medic primar (1859), profesor la şcoala de chirurgie de la Mihai Voda (1856) şi profesor de clinică chirurgicală (1869-1884) la Facultatea de Medicină.

Stefan (Etienne) Dumitrescu este cel care introduce premedicaţia cu morfină în anestezia cu cloroform procedeu descris în teza sa din 1872 de la Facultatea de Medicină din Montpellier, şi încă înaintea lui Claude Bernard care o recomanda în 1875.

Anestezia locală prin infiltraţie introdusă de Schleich este utilizată mai ales după descoperirea de către Einhorn, a unui anestezic mai puţin toxic decât cocaina utilizată iniţial, Novocaină (Procaina) în 1904.

Anestezia locală de contact care marchează de fapt prima utilizare locală a cocainei şi totodată prima anestezie locală, introdusă de Koller în oftalmologie în 1884 este preluată de numeroşi specialişti, mai ales oftalmologi şi ORL-işti şi s-a menţinut în uz până cu câţiva ani în urmă.

Rahianestezia (anestezia spinală subarahnoidiană) a fost însă tehnica de anestezie care a cucerit chirurgia românească la numai câteva săptămâni

1

de la introducerea sa de către A. Bier (Kiel) în 1898.Un pas important în specialitatea anestezie s-a făcut în anul 1957

când aceasta a fost recunoscută ca SPECIALITATE INDEPENDENTA. Acest lucru a fost posibil şi datorită faptului că Dr.Voinea Marinescu care cunoştea din proprie experienţă importantă anestezistului era atunci ministrul sănătăţii.

1.2. Anestezicele generale (narcoticele):Sunt substanţe care provoacă deprimarea funcţiilor Sistemul Nervos

Central, manifestată pentru dozele terapeutice prin somn, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale şi relaxarea musculaturii striate.

Analgezia consta în lipsa recepţionarii durerii ca şi în blocarea reacţiilor motorii şi vegetative la stimuli dureroşi. Se produce de asemenea diminuarea activităţii reflexe şi relaxarea musculaturii striate necesare în majoritatea intervenţiilor chirurgicale.

Figura 1. Somnul anestezic

Narcoticul trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:· să îndeplinească toate aceste efecte în concentraţii optime. · să permită o oxigenare bună a ţesuturilor· să fie stabil chimic · neinflamabil· netoxic· uşor de administrat· să inducă o anestezie şi o trezire rapidă care să nu

influenţeze semnificativ funcţiile vitale respiratorii şi vasculare.· M. A. C. este un indicator al potentei narcoticelor, care

înseamnă volorile concentraţiei alveolare minime.

1.3.Fazele anesteziei generale:

2

Instalarea şi dezvoltarea anesteziei generale se face printr-osuccesiune de perioade şi faze, consecinţă a deprimării combinate a unor formaţiuni nervoase centrale şi a căilor ascendente şi descendente. Trezirea din anestezie se face în general parcurgând în sens invers aceleaşi perioade şi faze.

1.3.1.Perioada de inducţie:Se caracterizează prin:

§ analgezie, amnezie, respiraţie neregulată, fenomene de excitaţie;

§ deprimarea centrală este slabă, circulaţia şi respiraţia nu sunt afectate negativ;

§ reflexul de clipire este prezent, bolnavul poate înghiţi.Pregătirea preoperatorie prin hipnotice şi sedative reduce excitaţia, pe

când stimularea externă o creşte.În cadrul inducţiei se pot separa doua faze:

Faza de beţie (rausch) sau analgezie iniţialăSe manifestă prin deprimarea progresivă a conştientei, bolnavul

rămâne prezent în mediu, (răspunde la întrebări). Pot apărea euforie, halucinaţii, de care bolnavul ulterior nu-şi aminteşte. Percepţia senzorială este păstrată dar sensibilitatea dureroasă este redusă. Există un grad variabil de amnezie.

Faza de excitaţie sau delir Începe o dată cu pierderea conştiinţei. Apar fenomene de excitaţie

psihomotorie:bolnavul tipa, râde, cânta, vorbeşte necontrolat.Tonusul muscular este crescut (spasme), amnezia este totală, presiune arterială uşor crescută, pulsul frecvent, respiraţia este rapidă şi neregulată. Pupilele pot fi dilatate.Durata acestei faze este bine să fie cât mai scurtă.

1.3.2.Perioada de anestezie generală propriu-zisă Este caracterizată prin somnul anestezic, din care bolnavul nu poate

fi trezit prin stimuli externi. Analgezia este completă, celelalte percepţii senzoriale sunt abolite, respiraţia este deprimată, tensiunea arterială slabă.

3

Pentru a evita o deprimare centrală prea puternică, intervenţiile se efectuează în mod obişnuit la începutul acestei perioade, completând anestezia cu alte mijloace adjuvante. Simptomele anesteziei generale evoluează în trei faze:

Faza de somn superficial Se caracterizează prin somn liniştit, analgezie bună, tonus normal al

musculaturii, reflexe spinale prezente. Faza de somn profund

Dispar treptat reflexele şi se relaxează musculatura, creşte amplitudinea mişcărilor respiratorii şi scade frecvenţa lor, presiunea arterială poate scădea.

Faza de alarmă Se manifestă prin deprimarea progresivă şi marcată a respiraţiei şi

hipotensiune severă.1.3.3.Perioada toxică sau de apnee se caracterizează prin

deprimare puternică până la oprire totală a respiraţiei, colaps, oprirea inimii. Alegerea anestezicului şi combinaţiilor adjuvante trebuie aleasa în aşa

fel încât să nu se ajungă în această fază.

1.4. Premedicaţia anesteziei generale cuprinde: Sedare medicamentoasă (în preziua şi noaptea dinaintea

intervenţiei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice; Preanestezie (administrare de substanţe i.m. sau i.v. cu puţin

timp înainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan),anticolinergice (atropina).

Miorelaxantele sunt utilizate aproape de fiecare dată, deoarece doar unele anestezice produc relaxare musculară şi de regulă ea este incompletă.

4

CAPITOLUL II

ANESTEZICELE GENERALE

2.1.Definiţie: Sunt substanţe care provoacă deprimarea funcţiilor Sistemul Nervos Central, manifestată pentru dozele terapeutice prin somn, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale şi relaxarea musculaturii striate.

2.2.Clasificarea: se face în funcţie de calea de administrare şi structură chimică:

2.2.1.Anestezice generale inhalatorii sunt de 2 tipuri : volatile şi gazoase:

2.2.1.1.Anestezicele generale volatile:2.2.1.1.1.Hidrocarburi: Halotanul

2.2.1.1.2.Eteri: MetoxifluranSevofluran EnfluranIsofluranEterul Dietilic

2.2.1.2.Anestezice gazoase:Protoxidul de azot Ciclopropanul

2.2.2.Anestezice generale intravenoase sunt de 2 tipuri: barbiturice şi substanţe cu structură chimică variată.

2.2.2.1.Barbituricele şi Tiobarbituricele: Thiopenthalul sodicMetohexital sodicHexoharbital sodic

2.2.2.2.Alte anestezice intravenoaseBenzodiazepineleKetaminăPropanididEtomidatPropofolAsociaţia droperidol -fentanyl

5

2.3.ANESTEZICELE GENERALE INHALATORII

Sunt de 2 tipuri în funcţie de starea de agregare: volatile şi gazoase

2.3.1.Anestezicele generale volatile

Halotanul (Narcotan, Fluotan)

Figura 2. Formula chimică a halotanului

Particularităţile fizico-chimice:Este o hidrocarbură halogenată şi fluorată, lichid neinflamabil,

neexplozibil. Deoarece are o stabilitate redusă se conserva în sticle colorate, bine închise cu roto de timol.

Particularităţi farmacologice: anestezic general inhalator care produce anestezie şi revenire rapide, anestezie profundă. Inhiba progresiv respiraţia. Nu irita tractul respirator, nu produce hipersalivaţie şi nu stimulează secreţia bronşică. Dilata bronhiile. Hipoxie, acidoza sau apnee produce numai în anestezia profundă. Scade tensiunea arterială şi frecvenţa rotoxi. Dilata vasele pielii şi a muşchilor scheletici. Halotanul produce aritmii: ritm nodal, disociaţie A-V, extrasistole ventriculare, asistolie. Pentru reducerea efectelor adverse se recurge la micşorarea dozelor prin utilizarea concomitentă a miorelaxantelor. Mecanismul acţiunii anestezice generale a halotanului este necunoscut.

Indicaţii: inducţia şi menţinerea anesteziei generale.Utilizare terapeutică: Se administrează cu aparate de anestezie.

6

Concentraţia de rotoxi este de 0,5-3%, de întreţinere – 0,5-1,5%. Poate fi utilizat în rotoxidee cu aer, rotox şi/sau nitroxid de azot.

Supradozare: Inhibiţie respiratorie. Tratament: administrarea de halotan se întrerupe şi se prelungeşte ventilaţia cu rotox pur.

Efecte adverse: afecţiuni hepatice, rotoxide necroza hepatică, hipotensiune, aritmii rotoxi, stop cardiac, apnee, hiperpirexie, vărsături.

Contraindicaţii: anestezia rotoxidee cu excepţia cazurilor când se doreşte relaxarea rotoxi.

Interacţiuni: Epinefrina şi norepinefrina cresc considerabil riscul tahicardiei sau fibrilaţiei ventriculare. Halotanul creşte efectul miorelaxantelor şi ganglioplegicelor. Pancuroniul trebuie evitat la bolnavii trataţi cu antidepresive triciclice, deoarece în rotoxidee cu halotanul acestea pot provoca aritmii severe. Atropina combate bradicardia produsă de halotan.

Precauţii: Hipertensiunea intracraniană (halotanul o măreşte). La persoanele susceptibile poate provoca hipertermie malignă cu rigiditate rotoxid, tahicardie, tahipnee, cianoza, aritmii şi instabilitatea tensiunii arteriale.

Sevofluran (Sevorane)

Formă de prezentare: soluţie pt. inhalaţie 99,975%; cutie cu 1 flacon de 250 ml.

Indicaţii: inducerea şi menţinerea anesteziei generale, la adulţi şi copii.

Doze şi recomandări: inducţia se realizează în asociere cu O2 şi rotoxide de azot.

Figura 3. Formula spaţială a Sevofluranului

Valorile concentraţiei alveolare minime (M.A.C.) ale Sevofluranului scad cu vârsta şi prin adăugare de protoxid de azot.

Inducţia: se realizează în asociere cu oxigen sau cu mixturi oxigen/protoxid de azot (concentraţii inspirate de până la 8% sevofluran

7

provoacă anestezie chirurgicală în mai puţin de 2 minute la adulţi şi copii).Menţinerea: anestezia necesară se menţine cu 0,5-3% sevofluran, cu

sau fără folosirea concomitenta de oxid azotos. Revenirea din anestezie: timpul de trezire este în general scurt. Vârstnici: MAC scade cu înaintarea în vârstă. Concentraţia medie de sevofluran pentru a realiza MAC la vârsta de 80 ani este 50% din cea necesară pentru vârsta de 20 ani. Insuficientă hepatică: eficace şi bine suportat de pacienţii cu insuficientă hepatică clasele Child-Plugh A şi B. Insuficiență renală: nu provoacă o deteriorare suplimentară a funcţiei renale.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la sevofluran sau la alte hidrocarburi halogenate. Hipertermie malignă genetică diagnosticată sau suspectata.

Insuficiență renală: nu provoacă o deteriorare suplimentară a funcţiei renale.

Atenţionări: Se administrează numai prin vaporizatoare specific calibrate pentru anestezic. Hipotensiunea arterială şi deprimarea respiraţiei cresc pe măsură ce anestezia devine mai profundă. Hipertermia malignă este mai frecvenţă la persoanele susceptibile, cu apariţia de rigiditate musculară, tahicardie, tahipnee, cianoza, aritmii şi/sau tensiune arterială instabilă. Se întrerupe administrarea anestezicului şi se administrează intravenos tratament de susţinere a funcţiilor vitale. Se monitorizează diureza. Prudenţa în insuficienţa renală şi în caz de HT intracranian. Performanţele activităţilor care necesită vigilenţa şi atenţie pot fi reduse o anumită perioadă după anestezia generală. Sarcina. Alăptare.

Reacţii adverse: deprimare cardiorespiratorie în funcţie de doză; greaţă şi vărsături, tuse, hipertensiune arterială, tahicardie sau bradicardie, agitaţie, somnolenţa, frisoane, ameţeli, sialoree, tulburări respiratorii, spasme laringiene, febră, creşteri tranzitorii ale glicemiei şi a numărului de leucocite; creşterea tranzitorie a nivelului plasmatic de fluorura anorganică în timpul şi după anestezia cu sevofluran; modificări trecătoare ale testelor funcţionale hepatice, rare cazuri de hepatita postoperatorie; tulburări motorii

8

de tip distonic cu revenire spontană la copii; hipertermie malignă.

Metoxifluran (Pentran)

Particularităţile fizico-chimice: este un eter halogenat, foarte liposolubil.

Figura 4. Formula chimică a Metoxifluran Particularităţi farmacologice: este un anestezic foarte activ, ceea ce

permite inhalarea unei mari cantităţi de O2; inducţia este de lungă durată (10-15 minute), fapt pentru care se prefera injectarea iniţială de Thiopental. Analgezia este de bună calitate şi se menţine câteva ore iar relaxarea musculară este mai slabă (se recomandă asocierea de curarizante). Deprimarea respiratorie este mai puternică decât pantru halotan.

Indicaţii: inducţia şi menţinerea anesteziei generale. Poate fi utilizat şi în timpul naşterii, deoarece nu relaxează uterul şi nu îi suprimă motilitatea.

9

Contraindicaţii: hipersensibilitate.Utilizare terapeutică: Se administrează cu aparate de anestezie.Supradozare: Inhibiţie respiratorie. Tratament: administrarea de

halotan se întrerupe şi se prelungeşte ventilaţia cu oxigen pur.Efecte adverse: este nefrotoxic: produce hipernatriemie, creşterea

creatininei serice, fenomene reversibile în câteva săptămâni.

Enfluran (Ethran)

Figura 5. Formula chimică a Enfluran

Particularităţile fizico-chimice:Este un eter halogenat neinflamabil cu efecte asemănătoare

halotanului.Particularităţi farmacologice: inducţia este rapidă cu excitaţie

minimă; produce în plus blocarea neuromusculară. Trezirea din anestezie este rapidă; Inhiba reflexele laringiene favorizând intubaţia şi produce bronhodilataţia favorizând inhalarea anestezicului.

Indicaţii: inducerea şi menţinerea anesteziei generale.Contraindicaţii: hipersensibilitate la produs, persoane cu antecedente

convulsivante.Atenţionări: poate produce excitaţie motorie, chiar convulsii. Nu este

hepatotoxic.

Isofluran (Foran)

Figura 6. Formula chimică a Isofluran

10

Particularităţile fizico-chimice: e un izomer al enfluranului.Indicaţii terapeutice: Izofluranul este indicat pentru inducerea şi

menţinerea anesteziei generale, la adulţii şi copii de toate vârstele. Contraindicaţii:

· Hipersensibilitate la izofluran sau la alte hidrocarburi halogenate.

· Hipertermie malignă diagnosticata sau suspectata. · Antecedente de icter sau febră de etiologie necunoscută după

administrarea de izofluran sau alte hidrocarburi halogenate.

Precauţii: Deoarece profunzimea anesteziei este dependentă de doză şi poate fi modificată foarte uşor, este necesară folosirea vaporizoarelor calibrate specifice pentru acest produs, care oferă un grad mare de acurateţe a administrării anestezicului.

Interacţiuni: Izofluranul produce o bună relaxare musculară necesară anumitor tipuri de intervenţii chirurgicale abdominale. Este compatibil cu toate curarizantele uzuale. Efectul acestora este potențat de către anestezie. Potenţarea este accentuată în cazul agenţilor curarizanţi nedepolarizanţi, de aceea acestea trebuie administrate în dozele cele mai mici eficace.

Neostigmina împiedică paralizia provocată de curarizantele nedepolarizante, dar nu modifică efectul relaxant al izofluranului.

Adrenalina: administrarea în timpul anesteziei cu izofluran de adrenalină -simpatomimetice, pe orice cale, poate(epinefrină) sau anumiţi produşi provoca aritmii supraventriculare sau ventriculare.

Antagonişti ai canalelor calciului (şi alte vasodilatatoare): Izofluranul poate provoca hipotensiune arterială severă la pacienţii trataţi cu antagonişti ai canalelor calciului, în special cu cei din clasa dihidropiridei (nifedipina, amlodipina etc.)

Pacienţii sub tratament cu alte antihipertensive vasodilatatoare, cum ar

11

fi inhibitorii enzimei de conversie (de ex. captopril, enalapril, -adrenergici (de ex.lisinopril) sau antagonişti ai receptorilor prazosin) şi care sunt supuşi oricărui tip de anestezie, pot dezvolta o scădere imprevizibilă a tensiunii arteriale.

Figura 7. Aparat de anestezie

Atenţionări speciale: Nivelul hipotensiunii arteriale şi al deprimării respiratorii pot da informaţii cu privire la profunzimea anesteziei. Respiraţia spontană trebuie supravegheată atent şi asistata atunci când este cazul.

Izofluranul în concentraţie de 1,5% sau mai mult poate creşte fluxul sanguin cerebral, respectiv presiunea lichidului cerebro-spinal. Hiperventilaţia evita acest efect. Ca şi alte anestezice halogenate, izofluranul trebuie folosit cu prudenţă la pacienţii cu hipertensiune intracraniană; la nevoie se face hiperventilaţie.

Ca şi în cazul altor anestezice halogenate, repetarea la intervale scurte de timp obliga la prudenţa din cauza unui eventual risc de hepatotoxicitate.

Experienţa clinică în această privinţă este limitată.Doze şi mod de administrare: administrarea se face prin inhalare

folosind vaporizatoare special calibrate, care permit un control adecvat al concentraţiei de anestezic.

Reacţii adverse: Reacţiile adverse observate în cazul izofluranului sunt similare cu cele produse de celelalte anestezice inhalatorii halogenate: deprimarea respiraţiei, hipotensiune arterială, aritmii.

Hepatotoxicitatea este nesemnificativă, rinichii nu sunt afectaţi toxic. Alte reacţii minore observate sunt: leucocitoza (chiar în absenţa stresului chirurgical), frisoane, greaţă, vărsături în perioada postoperatorie. Asemenea reacţii adverse au fost observate şi pentru alte anestezice.

Supradozaj: Supradozarea izofluranului provoacă deprimarea

12

marcată a respiraţiei, hipotensiune arterială accentuată (datorată mai ales vasodilataţiei periferice). În caz de supradozare se întrerupe imediat administrarea anestezicului, se asigura menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi se face ventilaţie cu oxigen.

Ambalaj:Cutie cu un flacon de sticlă brună conţinând 100 ml izofluran, închis

ermetic.Cutie cu un flacon de sticlă brună conţinând 250 ml izofluran, închis

ermetic.

Eterul Dietilic C2H5 – O – C2H5

H H H H | | | | H – C – C – O – C – C - H | | | | H H H H

Figura 8.Formula chimică a eterului dietilic

Particularităţile fizico-chimice: este un lichid cu miros pătrunzător, iritant ce face inhalarea neplăcută;

Indicaţii: inducerea şi menţinerea anesteziei generale.Atenţionări speciale: deşi puţin toxic, este tot mai puţin folosit,

deoarece are potenta relativ mică, inducţia şi revenirea din anestezie sunt lente şi neplăcute.

Este iritant, produce hipersecreţie traheo-bronşică, greţuri, vărsături, produce stimulare adrenergică, cu suprasolicitare cardiacă consecutivă.

Kelenul (Monocloretan, Clorura de etil)

C2H5ClAcţiune terapeutică: anestezic clasic care se utilizează în prezent

doar pentru aplicaţii locale. Pe piele sau unele mucoase, provoacă hipoestezie prin refrigeraţie, care se menţine timp scurt; inhalat provoacă repede anestezie generală.

Indicaţii: În aplicare locală, pentru incizia flegmoanelor sau alte intervenţii chirurgicale de foarte scurtă durată, pentru liniştirea durerii în entorse, mialgii etc.

Mod de administrare: deşi în trecut era utilizat pentru inhalare în

13

anestezia generală, în prezent se utilizează doar în aplicaţii locale, sub formă de jet (pentru anestezie locală).

Contraindicaţii: nu se mai foloseşte pentru anestezie generală datorită toxicităţii mari. Inhalarea este contraindicata la cardiaci, hepatici, renali şi pulmonari.

Reacţii adverse: Aplicarea excesivă a jetului de kelen poate fi cauza de degerături. Inhalat este foarte periculos din cauza toxicităţii mari, a desfăşurării rapide a fazelor anesteziei generale şi a acţiunii iritante intense.

Compoziţie: Flacon pulverizator a 50 g clorura de etil pură.

Cloroform

Figura 9.Formula chimică a cloroformului

Cloroformul sau „triclormetanul” este o hidrocarbură clorurată cu formula chimică CHCl3. Descoperit în 1831 de Justus von Liebig și Eugene Souberain.

Proprietăți fizico –chimice:Triclormetanul este un lichid incolor, inflamabil cu un miros dulceag.

Are o densitate mai mare ca apa, fiind solubil numai în solvenți organici. Cloroformul în prezența oxigenului la lumină se descompune formându-se clor și acid hipocloros. Cloroformul existent în comerț este un amestec cu 0,5–1,0 % etanol ca stabilizator.

Particularităţi farmacologice: Vaporii de cloroform prin inhalare

14

http://ro.wikipedia.org/wiki/Oxigen

http://ro.wikipedia.org/wiki/Etanol

http://ro.wikipedia.org/wiki/Clor

determină pierderea cunoștinței și reducerea sensibilității la dureri. Datorită efectului toxic asupra inimii, ficatului și altor organe interne, în prezent nu mai este folosit ca narcotic. Se presupune că ar avea și un efect cancerigen.

2.3.2.Anestezicele generale gazoase

Protoxidul de azot (oxid nitros)

Proprietăţi fizico-chimice:N2O este un gaz neinflamabil şi neexplozibil, dar întreţine combustia,

cu miros dulceag.

Figura 10. Formula spaţială a oxidului nitros

Acţiune terapeutică: anestezic general incomplet, ceea ce presupune baranarcoză (hiperbară) (sub presiune) cu efect rapid. Produce o stare de euforie (este numit gaz ilariant).

· MAC ~ 105 (110)%, · se administrează împreună cu O2: 20% N2O şi 80% O2.· produce analgezie la concentrații subanestezice;· nu relaxează musculatura striată.

Utilizări: Are o largă utilizare (mai ales că adjuvant) în anestezia de bază; în asociere cu alte anestezice generale pentru menţinere anesteziei; pentru efectul analgezic (intermitent):

· în obstetrică, în travaliu;· în stomatologie;· înfarct miocardic acut· sindrom de abstinență la etanol.

Efecte adverse:· hipoxie (în caz de utilizare nepricepută);· crește presiunea intracraniană;· pătrunderea în cavități și substitutuie azotul;· inactivează, la utilizare repetată vitamina B12;· posibil efect teratogen;

15

http://ro.wikipedia.org/wiki/Narcotic

http://ro.wikipedia.org/wiki/Ficat

http://ro.wikipedia.org/wiki/Cord

· hipoxie tranzitorie la sfârșitul procedurii (în revenire) – efectul celui de-al doilea gaz;

In caz de utilizări repetate poate da dependență.Contraindicații: hipertensiune arterială, epilepsie, hipertiroidism,

anemii megaloblastice, sarcină, traumatisme cerebrale, ateroscleroză.Formă de prezentare: Butelii de oţel a 2,5 l, 10 l şi 40 l.Condiţii de păstrare: În butelii bine închise, la adăpost de lumină,

căldură şi umiditate.

Ciclopropanul este un gaz anestezic incolor, inflamabil şi exploziv, cu miros şi gust caracteristic, puţin toxic. Este actualmente rar folosit.

Figura 11. Intubarea

2.4. ANESTEZICELE GENERALE INTRAVENOASE

Sunt de 2 tipuri: barbiturice şi substanţe cu structură chimică variată.

2.4.1.Barbituricele şi Tiobarbituricele Sunt derivaţi ai acidului barbituric fiind un grup aparte de compuşi cu acţiune rapidă, de scurtă durată, utilizaţi în narcoză.

Se folosesc sărurile de sodiu, solubile, care se prezintă sub formă de pulbere ce se dizolvă în apă distilată în momentul administrării deoarece se descompun.

16

Compuşii din clasa barbituricelor sunt derivaţi ai acidului barbituric, ureida ciclică a acidului malonic. Cercetătorul belgian, Adolf von Baeyer, sintetizează în 1863 acidul barbituric. Descoperirea a survenit în ziua de St. Barbara, aşa că el a ales numele "barbiturate" ca o combinaţie dintre St Barbara şi "ureea".

Primul derivat barbituric introdus în terapeutica a fost sintetizat de E. Fischer şi Joseph von Meering in1903, acesta fiind acidul dietilbarbituric (dietilmaloniluree, barbital, veronal). În 1912 a fost introdus, acidul feniletilbarbituric (luminal, fenobarbital). Mai târziu au fost descoperiţi derivaţii acidului tiobarbituric, compuşi cu liposolubilitate marcată, cu latentă şi cu o durată de acţiune mai redusă, utilizaţi pentru acţiunea lor anestezică generală.

Următoarele acţiuni ale barbituricelor prezintă importanţă clinică:

hipnotică - caracterizată prin provocarea unui somn profund; sedativă - acest efect se produce la doze mici; anticonvulsivantă - prezentată de unii barbiturici (fenobarbital), în

doze subhipnotice. Această acţiune sta la baza folosirii lor ca antiepileptice; anestezică - caracteristica tiobarbituricelor, care prin administrare i.v.

produc anestezie rapidă; acestea sunt folosite uzual ca preanestezice, administrate înainte de aplicarea anestezicelor inhalatorii.

Tiobarbituricele sunt foarte liposolubile. Injectate intravenos ajung repede în concentraţie mare la SNC, producând rapid, în 30 secunde deprimarea acestuia cu somn anestezic. Nu produc analgezie şi miorelaxare. Se distribuie foarte rapid, efectul fiind de scurtă durată: 15-30 minute. Sunt indicate pentru inducţie sau pentru intervenţii de scurtă durată.

Thiopenthalul sodic (Pentothal)

Figura 12. Thiopental formula chimică

Compoziţie: Thiopental 0,5 g flacoane: 1 flacon conţine: Thiopental

17

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/hipnotic_3774

sodic pentru administrare parenterală 500 mg. Thiopental 1 g flacoane: 1 flacon conţine: Thiopental sodic pentru administrare parenterală 1000 mg.

Proprietăţi farmacodinamice: Thiopental este un narcotic de tip barbituric, pentru administrare intravenoasă, având durata de acţiune ultrascurtă. Această substanţă nu reduce sensibilitatea la durere şi nici reflexele nociceptive. Efectul analgezic produs de thiopental este determinat în special de proprietăţile narcotice ale acestei substanţe.

Relaxarea musculară nu apare înainte de obţinerea unei anestezii profunde.

Printre proprietăţile acestui medicament se numără şi reducerea presiunii intracraniene. Mecanismul molecular de acţiune al thiopental-ului este înţeles doar în mică măsură. Acţiunea sa anestezica se datorează reducerii nivelului de excitaţie neuronală. Locul primar de acţiune este la nivelul talamusului, unde sistemul reticulat activator ascendent este depresat astfel încât impulsurile nu se mai propaga la nivelul cortexului cerebral. Reducerea presiunii intracraniene pare a fi un efect secundar al acţiunii anestezice a produsului. Administrarea thiopentalului este asociată cu reducerea fluxului precum şi a volumului sanguin cerebral, consecutiv unei creşteri a rezistenţei cerebrovasculare.

Farmacocinetica: În cel mult 30-40 secunde de la administrarea unei doze narcotice pe cale i.v. este abolită starea de conştientă.

Profunzimea anesteziei poate creşte în următoarele 40 secunde. Acţiunea anestezică persista timp de 5-10 minute şi este urmată de o

perioadă de somn postanestezic de 10-30 minute.Perioada cea mai utilă a anesteziei este între minutele 5 şi 8 de la

administrare. 84% din medicament se leagă de proteinele plasmatice.Indicaţii: Anestezie generală de scurtă durată; Inducţia anesteziei generale; Controlul stărilor convulsive (ex. cele apărute în timpul sau după

anestezia generală inhalatorie); În psihiatrie, psihoanaliza şi sinteza induse narcotic.Mod de administrare: A se administra doar prin injecţii

intravenoase. Mod de întrebuinţare: În general se recomandă soluţii 2,5-5% în apă distilată. Soluţiile apoase 3,4% sunt izotonice.

Posologie: Dozele necesare de Thiopental variază în mod considerabil. În general, doza necesară este proporţională cu greutatea corporală a pacientului. Pentru inducţia anesteziei generale, doza uzuală este de 2-5 mg/kg corp.

18

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la Thiopental sau la alte barbiturice. Intoxicaţii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de rău astmatic, dispnee severă, miocardopatii severe, aritmii cardiace, şoc sever, porfirie hepatică acută, insuficienţă hepatică sau renala severă, disfuncţii metabolice severe. O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor vârstnici, precum şi celor cu boli cardiovasculare, astm bronşic, insuficiența adrenocorticală, hipovolemie, septicemie şi distrofii musculare.

Sarcină şi alăptare: Se ştie că Thiopentalul traversează bariera fetoplacentară. Thiopentalul nu afectează tonusul uterului gravid. Concentraţiile de Thiopental din cordonul ombilical ating nivelul maxim după 2-3 minute de la administrarea intravenoasă. Dacă este utilizat în chirurgia ginecologică, thiopentalul poate cauza depresia SNC la nou-născuţi. În timpul sarcinii, selecţionarea pacientelor trebuie realizată pe criterii stricte, iar doza administrata trebuie minimalizată. A nu se depăşi o doză totală de 250 mg. La femeile care alăptează, concentraţiile de Thiopental din laptele matern sunt mici, chiar dacă au fost administrate doze ridicate de Thiopental.

Reacţii secundare: În timpul inducţiei (în special după injectarea rapidă) pot apărea următoarele manifestări: tuse, strănut, sughiţ, laringospasm şi bronhospasm. Inducţia obţinută rapid sau supradozajul pot cauza depresie respiratorie centrală şi apnee. Depresia activităţii cardiace depinde de asemenea de ritmul de injectare. De obicei, la scurt timp după injecţie se pot observa reflexe de hiperexcitabilitate. În timpul operaţiilor efectuate în zona cervicală, acest lucru poate conduce la stop cardiac. De aceea, este necesară realizarea premedicaţiei cu atropina. Sporadic se pot observa reacţii alergice.

Interacţiuni: Fenomenul de potenţare reciprocă poate apare dacă thiopentalul este combinat cu alcool, antihistaminice sau cu substanţe deprimante ale sistemului nervos central.

Barbituricele, prin mecanism de inducţie enzimatică, reduc

19

eficacitatea medicamentelor metabolizate de către enzimele hepatice microzomale (ex. hormoni steroizi, contraceptive hormonale, anticoagulanţi de tip dicumarol, griseofulvina, fenilbutazona, fenazona, fenitoina etc.).

Fenotiazinele (de ex. clorpromazina) şi rezerpina amplifica efectele bradicardice şi hipotensive ale thiopentalului.

Efectul hipotensiv al thiopentalului este potentat şi de alţi agenţi hipotensivi (ex. diureticele).

Acţiunea thiopentalului este potenţată de acidul valproic, iar durata sa de acţiune este prelungită de tranilcipromina.

Thiopentalul poate amplifica toxicitatea metotrexatului.Incompatibilităţi: Thiopentalul este incompatibil din punct de vedere

chimic cu soluţii având pH-ul scăzut, precum şi cu oxidanţii. Printre agenţii incompatibili cu thiopentalul se numără: amikacina, penicilinele, cefalosporinele, codeină, efedrină, morfină, fenotiazinele, suxametoniul şi tubocurarina.

Atenţionări speciale, precauţii la utilizare: Thiopentalul trebuie administrat doar de personal calificat în tehnica anesteziei. Datorită riscului de depresie respiratorie, care poate fi cauzat de injectări prea rapide sau de doze prea ridicate, aparatura necesară ventilaţiei de urgenţă trebuie să fie la îndemână. Căile respiratorii trebuie menţinute libere (folosind mijloacele uzuale: poziţionare, intubaţie). Datorită faptului că thiopentalul afectează funcţiile psihomotorii pe o perioadă de aproximativ 24 ore, acest produs nu trebuie administrat persoanelor neînsoţite, neinternate. În această perioadă de timp, pacienţii nu trebuie să conducă maşina sau să lucreze cu diverse aparate. Injectarea incorectă intraarteriala a thiopentalului produce rapid spasme arteriale şi poate conduce la tromboze urmate de gangrene. Această situaţie necesita intervenţie imediată, de ex. blocarea plexului brahial, injectarea intraarterială de procaina şi anticoagulare simultană. Injectarea perivenoasă, în general, duce la reacţii tisulare mai puţin severe, care nu necesită intervenţii. Durerea şi indurarea la locul injecţiei pot fi tratate cu ajutorul compreselor calde, injectarea de procaina în soluţie salină fiziologică şi/sau a preparatelor cu hialuronidaza.

Supradozare: Intoxicaţia acută cu Thiopental este caracterizată de o scădere a tensiunii arteriale ce poate progresa spre şoc. Depresia miocardică poate conduce la edem pulmonar. Temperatura corporală scade şi poate surveni stopul respirator.

Tratamentul supradozajului: Se restabileşte temperatura normală a corpului; dacă apare stopul respirator se începe ventilarea artificială. Eliminarea thiopentalului poate fi accelerată prin forţarea diurezei, hemodializa sau dializa peritoneală.

20

Condiţii de păstrare: A se depozita la temperaturi sub 25 grade Celsius, a se proteja de lumină. Stabilitate: Depozitat în condiţii corespunzătoare, Thiopental în formă nedizolvata îşi menţine toate proprietăţile până la data expirării inscripţionata pe ambalaj.

Formă de prezentare: Thiopental 0,5 g/1g; ambalaje de spital.

Methohexital sodic (Brevital)

Figura 13. Methohexital formula chimică

Proprietăţi fizico-chimice: Este o substanţă albă, cristalină, inodoră, greu solubilă în apă, uşor solubilă în alcool, cloroform şi eter.

Proprietăţi: este un narcotic de tip barbituric, pentru administrare intravenoasă, având durata de acţiune ultrascurtă. Această substanţă nu reduce sensibilitatea la durere şi nici reflexele nociceptive. Efectul analgezic produs de methohexital este determinat în special de proprietăţile narcotice ale acestei substanţe.


Indicaţii: Anestezie generală de scurtă durată; Inducţia anesteziei generale; Controlul stărilor convulsive (ex. cele apărute în timpul sau după

21

anestezia generală inhalatorie); În psihiatrie, psihoanaliză şi sinteză induse narcotic.Mod de administrare: A se administra doar prin injecţii

intravenoase. Mod de întrebuinţare: În general se recomandă soluţii 2,5-5% în apă distilată. Soluţiile apoase 3,4% sunt izotonice.

Posologie: Dozele necesare de Methohexital variază în mod considerabil. În general, doza necesară este proporţională cu greutatea corporală a pacientului. Pentru inducţia anesteziei generale, doza uzuală este de 2-5 mg/kg corp.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate barbiturice. Intoxicaţii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de rău astmatic, dispnee severă, miocardopatii severe, aritmii cardiace, şoc sever, porfirie hepatică acută, insuficienţă hepatică sau renala severă, disfuncţii metabolice severe. O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor vârstnici, precum şi celor cu boli cardiovasculare, astm bronşic, insuficiență adrenocorticală, hipovolemie, septicemie şi distrofii musculare.

Hexoharbital sodic (Evipan)

Figura 14. Hexobarbital sodic formula chimică

Proprietăţi fizico-chimice: Este o substanţă albă, cristalină, inodoră, greu solubilă în apă, uşor solubilă în alcool, cloroform şi eter.

Proprietăţi farmacodinamice: E un hipnotic cu acţiune rapidă bine tolerat de organism. E folosit în sol. 10% în injecţii i.v. lente pentru anestezia generală, în intervenţii de scurtă durată.


Indicaţii: Anestezie generală de scurtă durată; Inducţia anesteziei generale; Controlul stărilor convulsive (ex. cele apărute în timpul sau după

anestezia generală inhalatorie);

22

În psihiatrie, psihoanaliza şi sinteză induse narcotic.Mod de administrare: A se administra doar prin injecţii

intravenoase. Mod de întrebuinţare: În general se recomandă soluţii 10% în apă distilată.

Posologie: Dozele necesare de Hexobarbital variază în mod considerabil. În general, doza necesară este proporţională cu greutatea corporală a pacientului. Pentru inducţia anesteziei generale, doza uzuală este de 2-5 mg/kg corp.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate barbiturice. Intoxicaţii acute cu alcool, analgezice sau medicamente psihotrope. Miastenia gravis, insuficienta respiratorie sau vagotonie, stare de rău astmatic, dispnee severă, miocardopatii severe, aritmii cardiace, şoc sever, porfirie hepatică acută, insuficienţă hepatică sau renala severă, disfuncţii metabolice severe. O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor vârstnici, precum şi celor cu boli cardiovasculare, astm bronşic, insuficienta adrenocorticală, hipovolemie, septicemie şi distrofii musculare.

2.4.2. Alte anestezice intravenoase

Sunt compuşi cu structuri chimice diferite care au însuşirea comună de a produce deprimarea centrală, uneori diferită de anestezia generală clasică.

Benzodiazepinele

Produc deprimare centrală lentă şi mai mică decât barbituricele. Sunt miorelaxante. Perioada preanestezică este lungă, de obicei însoţită de amnezie. Deprimarea centrală se datoreşte facilitării acţiunii GABA la nivelul receptorilor specifici, cu mărirea frecventei deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare şi inhibiţie postsinaptică. Sunt folosite pentru sedarea intraoperatorie. Pentru grăbirea revenirii din deprimarea centrală, se administrează un antagonist (Flumazenil). Reprezentanţi: DIAZEPAM, MIDAZOLAM.

23

Diazepam

Figura 15. Diazepam formula chimică

Prezentare farmaceutică: fiole a 2 ml soluţie injectabilă conţinând diazepam 10 mg (cutie cu 5 buc.).

Acţiune terapeutică: Tranchilizant din grupa benzodiazepinelor; miorelaxant şi anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic; efectul este rapid, de durată relativ scurtă la începutul tratamentului, dar durabilă la prelungirea acestuia. E utilizat de asemenea pentru sedarea intraoperatorie.

Figura 16.Diazepam fiole autoinjector

Indicaţii: Stări de anxietate în nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza, stări depresive cu agitaţie, afecţiuni diverse însoţite de tensiune psihică şi anxietate; insomnie prin anxietate, pavor nocturn şi somnambulism; pentru sedare, în cadrul curei de dezintoxicare la alcoolici; spasme musculare în boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebro-vasculare; tetanos, stare de rău epileptic; ca medicaţie pre- şi

24

postoperatorie; în iminenta de avort sau naşterea prematură, pentru uşurarea naşterii în caz de hipertonie uterine, sedare intraoperatorie în anestezia generală.

Mod de administrare: I.m. sau i.v. (lent, cu multă prudenţă) la adulţi şi copii mari 2-20 mg (se poate repeta, după 3-4 ore), în tetanos 200-400 mg/zi; la copiii mici 0,1-0,25 mg o dată (se repetă, la nevoie, după 15-30 minute).

Reacţii adverse: Somnolenţă, oboseală, ameţeli, slăbiciune musculară, uscăciunea gurii, constipaţie, tulburări de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rareori ataxie, agiaţie psihimotorie, foarte rar neutropenie, icter; dozele mari, administrate timp îndelungat, pot provoca dependentă. Injectarea i.v. (mai ales când se face repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcată (sunt necesare mijloace pentru asistarea respiraţiei). Injecţia i.m. este dureroasă; uneori dureri de-a lungul venei injectate.

Contraindicaţii: Stări comatoase, colaps, miastenie gravă, alergie specifică; se evita la sugarii mai mici de o lună, prudentă în timpul sarcinii şi alăptării; prudenţa la bolnavii cu glaucom, doze mici la cerebrovasculari, în insuficienţa cardio-respiratorie, la bătrâni şi la debilitaţi; injectarea nu este recomandabilă în caz de insuficienta respiratorie decompensata şi impune multă prudenţă la bolnavii cu ateroscleroza cerebrală avansată şi la cei cu insuficientă respiratorie cronică. Nu se administrează ca tratament ambulator la şoferi şi la cei cu alte profesiuni care impun concentrarea intensă şi prelungită a funcţiilor psihice; se recomandă evitarea băuturilor alcoolice; prudenţa la asocierea cu alte deprimante centrale şi cu substanţe antidepresive; forma injectabila nu se amesteca cu alte medicamente şi nu se adaugă soluţiilor perfuzabile i.v.

Sinonime: Faustan, Relanium, Seduxen, Valinil, Valium

Midazolam

Compoziţie: Substanţă activă: Midazolam. Fiole de 1 ml (5 mg), 3 ml (15 mg), şi 5 ml (5 mg) pentru utilizare i.v., i.m. şi intrarectală (fără solvenţi organici, gata de injectare).

Proprietăţi şi efecte: Midazolamul, substanţa activă a Dormicum, este un derivat din grupul imidazobenzodiazepinelor. Baza liberă este o substanţă lipofilă cu hidrosolubilitate redusă.

25

Graţie azotului bazic din poziţia 2 a inelului imidazobenzodiazepinic, substanţa activă a Dormicum formează cu acizii, saruri hidrosolubile. Acestea realizează o soluţie injectabilă stabilă şi bine tolerată. Farmacologic, Dormicum se caracterizează printr-un debut rapid al acţiunii din cauza metabolizării rapide şi printr-o durată scurtă de acţiune. Dormicum are o toxicitate redusă şi din această cauză aplicabilitate terapeutică. Dormicum are o acţiune sedativă şi hipnotică foarte rapidă şi de intensitate mare. De asemenea exercită efecte anxiolitice, anticonvulsivante şi miorelaxante. După administrarea i.m. sau i.v. se produce o amnezie anterogradă de scurtă durată (pacientul nu îşi aminteşte evenimentele care s-au produs în cursul efectului maxim al preparatului).

Indicaţii şi mod de utilizare: Premedicaţie înainte de introducerea anesteziei generale (i.m. sau mai ales la copii rectal). Sedare bazală înainte de procedurile diagnostice sau de operaţiile efectuate sub anestezie locală (administrare i.v.). Sedare de durată în terapie intensivă (administrarea în bolus i.v. sau perfuzie continua). Inducţia sau menţinerea anesteziei. Ca agent de inducţie în anestezia prin inhalaţie sau ca şi componenta hipnotică a anesteziei combinate, inclusiv a anesteziei i.v. total (injecţie i.v., Perfuzie i.v.). Ataranalgezie la copii, în asociaţie cu ketamină (utilizare i.m.).

Mod de administrare: Doza uzuală: La bolnavii în vârstă, cu modificări cerebrale sau ale funcţiei cardiace sau respiratorii, doza se va determina cu prudenţă, ţinând cont de toţi aceşti factori particulari legaţi de fiecare pacient. Injectarea i.v. se va face lent (circa 2,5 mg în 10 secunde pentru a induce anestezia şi 1 mg în 30 secunde pentru sedarea bazală). Efectul de instalare în circa 2 minute după începerea injectării.

Denumiri comerciale: DORMICUM.

26

Flumazenil

Figura 17. Flumazenil formula chimică

Formă de prezentare: fiole de 10 ml, 1 mg.Mecanism de acţiune: Este antagonist pe receptorii GABA, folosit

în combaterea deprimării respiratorii produse de agoniste. FLUMAZENIL este antidotul specific (structura imidazo benzodiazepinică acţionează ca antagonist competitiv cu benzodiazepinele tranchilizante şi hipnotice).

T ½ - 30 minute, efect 30-60 minute.Mod de administrare: în intoxicaţii acute se injectează i.v., repetat la

intervale 1min până la doza de 3mg – 5mg.Dacă apar fenomene de excitaţie se injectează lent i.v. Diazepam sau

Midazolam. Pentru înlăturarea sedării benzodiazepinice din cadrul anesteziei generale, se injectează i.v. Flumazenil.

Administrarea la persoane cu dependenţa la benzodiazepine, flumazenil poate declanşa fenomen de abstinenţă, chiar convulsii.

Nu este eficace în intoxicaţii acute cu barbiturice sau antidepresive, în aceste situaţii poate provoca chiar convulsii.

Dozaj şi mod de administrare: iniţial 0,2 mg doza ce se poate repeta după un minut până la maxim 1 mg.

Denumiri comerciale: Anexate

27

Opioidele

Ketamina (Ketalar)

Figura 18. Ketamina formula chimică

Proprietăți fizico –chimice: este o pulbere albă, cristalină, solubilă în apă.

Mod de prezentare: fiole cu soluţie 0,05 – 0,5%.pentru administrare i.v. şi i.m.

Acţiune farmacodinamica: Se înrudeşte cu Pentidina. Are efect rapid (30s), cu o durată de 30min. Produce “anestezie disociativă “(desprindere de mediu), urmată de somn superficial şi analgezie foarte mare. Nu deprimă respiraţia şi stimulează circulaţia.

Mecanism de acţiune: acţionează pe scoarţă şi sistemul limbic, ca antagonist competitiv faţă de acidul glutamic pe receptori specifici NMBA.

Reacţii adverse: poate creşte presiunea intracraniană şi intraoculară. La trezire dă agitaţie şi fenomene psihotice, greaţă, vomă.

E folosită ca anestezic unic pentru intervenţii de scurtă durată. La trezire bolnavul prezintă greaţă, voma, ce pot fi atenuate prin administrarea iniţială de atropină.

Asociaţia droperidol fentanyl

Asociaţia fentanyl (analgezic), cu un neuroleptic droperidol (innovar) produce neurolept analgezia. Dacă se administrează protoxid de azot se obţine neurolept anestezia.

Asociaţia produce somn în 4 minute, pentru 2-6 ore, analgezie, deprimare respiratorie şi circulatorie. Inhibând sistemul dopaminergic, poate să apară rigiditate muscular şi fenomene extrapiramidale

28

Propofol

Figura 19.Propofol formula chimică

Formă de prezentare: Emulsie inj. 10 mg/ml; cutie x 5 f. x 20 ml; cutie x 1 fl. x 50 sau 100 ml.

Indicaţii: Sedarea pacienţilor adulţi cu ventilaţie asistată supuşi terapiei intensive. Sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic.

Doze şi recomandări: Este necesară asocierea agenţilor analgezici suplimentari.

Adulţi: Inducerea anesteziei generale - inj. lentă în bolus sau în perfuzie 40 mg la fiecare 10 secunde, până când semnele clinice arata instalarea anesteziei. Majoritatea pacienţilor adulţi sub 55 ani necesită 1,5-2,5 mg/kg. Doza totală necesară poate fi redusă prin scăderea ritmului de administrare (20-50 mg/min). Menţinerea anesteziei generale - administrare în perfuzie continua sau injectare în bolus repetat. Perfuzia continuă: 4-12 mg/kg/oră; injectarea repetată în bolus: creşteri ale dozei cu 25 mg (2,5 ml) până la 50 mg (5 ml). Sedarea în cursul terapiei intensive: perfuzie continua 0,3-4,0 mg/kg/oră. Sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic: 0,5-1 mg/kg, 1-5 min pentru iniţierea sedării. Menţinerea sedării cu perfuzie: 1,5-4,5 mg/kg/oră. Adiţional perfuziei, se administrează în bolus 10-20 mg când e necesară o creştere rapidă a profunzimii sedării.

Vârstnici: doze mai scăzute.Copii: Inducerea anesteziei generale: Copii peste 8 ani: 2,5 mg/kg.

Menţinerea anesteziei generale: perfuzie sau inj. în bolus repetat 9-15 mg/kg/oră. Sedarea conştientă în cursul intervenţiilor chirurgicale sau cu scop diagnostic sau al terapiei intensive.

Contraindicaţii: Alergie cunoscută la substanţa. Copii sub 3 ani. Sarcina. Alăptare.

Atenţionări: Administrarea de către personalul medical specializat în

29

anestezie cu monitorizare constantă şi asigurarea unei ventilaţie corespunzătoare şi aparate pentru resuscitare. înaintea externării, pacienţilor trebuie să li se asigure o perioadă adecvată în scopul revenirii totale după anestezia generală. Atenţie la pacienţii cu afecţiuni cardiace, respiratorii, renale sau hepatice, hipovolemici sau debilitaţi. Pot apărea bradicardie şi asistolie (se administrează un anticolinergic înaintea inducţiei sau în cursul menţinerii anesteziei). Risc convulsiv la pacienţi epileptici. Atenţie la cei cu afectarea metabolismului lipidic. Dacă pacientul primeşte în acelaşi timp şi alte lipide intravenos, trebuie redusă cantitatea luând în considerare totalul lipidelor perfuzate odată cu propofol: 1,0 ml propofol conţine aprox 0,1 g lipide. Şoferi şi activităţi de precizie.

Reacţii adverse: Generale: în perioada de inducţie, hipertensiune arterială, apnee

tranzitorie, mişcări epileptiforme, convulsii şi opistotonus în funcţie de doză adm. şi de folosirea premedicaţiei; în cursul fazei de revenire, rareori greţuri, vărsături, cefalee. Rareori angioedem, bronhospasm, eritem. Edem pulmonar. Febră. Dezinhibiţie sexuală. Decolorarea urinii.

Locale: Durere locală, rar tromboza şi flebita.

Etomidat

Formă de prezentare: Emulsie injectabilă 2 mg/ml; ct. x 10 f. x 10 ml.

Figura 20. Etomidat formula spaţială

Indicaţii: Inducerea anesteziei generale.

30

Dozare şi mod de administrare: Doza trebuie ajustată individual, în funcţie de răspunsul clinic. Dozele recomandate: La adulţi, doza hipnotică eficace este de 0,15-0,30 mg etomidat/kg (0,075-0,15 ml/kg). La copii sub 15 ani şi vârstnici se administrează o singură doza de 0,15-0,2 mg etomidat (0,075-0,15 ml/kg), ajustată în funcţie de efectul clinic. La pacienţii cu ciroza hepatică şi la cei trataţi anterior cu neuroleptice, doza trebuie micşorată. în cazul utilizării anesteziei în marele rău epileptic sau în crizele epileptice în serie, se injectează rapid 0,3 mg etomidat/kg (0,15 ml), în decurs de 10 secunde. Dacă este necesar, aceasta doza poate fi repetată de mai multe ori.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate, copii sub 6 luni, sarcina, alăptare.Atenţionări: Înainte de administrarea etomidatului, pentru a evita

apariţia miocloniilor trebuie administrata medicaţie adecvată, de exemplu diazepam, care poate fi injectat intramuscular cu aproximativ o oră înainte sau intravenoasa cu aproximativ 10 minute înainte. Nu se administrează pacienţilor cu tulburări ereditare ale biosintezei hemului, cu excepţia cazurilor în care indicaţia administrării etomidatului a fost ferm stabilită şi după evaluarea atentă a raportului risc potenţial/beneficiu terapeutic. Afectează capacitatea de a conduce autovehicule sau utilaje.

Reacţii adverse: Etomidatul inhiba biosinteza corticosuprarenaliană a steroizilor. Ocazional s-au observat: greaţă şi vărsături (totuşi, acestea au fost probabil provocate de opioidele administrate concomitent sau ca premedicaţie), tuse, sughiţ şi tremor. Rareori, după administrarea de etomidat, s-a observat eliberarea de histamina. Există raportări izolate privind apariţia laringospasmului după administrarea de etomidat. În cazul asocierii cu deprimante SNC poate să apară apnee tranzitorie.

Conservarea anestezicelor generale: Toate anestezicele generale se păstrează la Separanda. Fentanyl se păstrează la Venena fiind analgezic stupefiant.

31

CAPITOLUL III

ANESTEZIA LOCALĂ

Se realizează prin acţiunea locală a anestezicelor locale asupra formaţiunilor nervoase. Consecinţa este pierderea reversibilă a senzaţiei dureroase.

Anestezia locală permite:§ intervenţii chirurgicale mici de scurtă durată şi unele

manevre endoscopice;§ calmarea temporară a unor dureri localizate;§ nu influenţează starea de conştientă şi nici funcţiile

vitale.Anestezicele locale acţionează asupra elementelor nervoase: neuroni

şi fibre nervoase.

După calea de administrare anestezia locală poate fi:3.1. Anestezie de suprafaţă sau de contact3.2. Anestezie prin infiltraţie3.3. Anestezie de conducere sau regională.3.1.Anestezia de suprafaţă sau de contact presupune aplicarea

anestezicului local direct pe piele sau mucoase.Pielea intactă face ca anestezicele locale să fie ineficace. Nu pătrund

la terminaţiile nervoase. În cazul leziunilor cutanate anestezicul îşi va face efectul.

Mucoasele ex: bucala, faringiana, etc. permit difuzarea rapidă a anestezicelor la terminaţiile nervoase senzitive.

3.2.Anestezia prin infiltraţie consta în infiltrarea directă cu soluţie de anestezic local a terminaţiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);

3.3.Anestezia de conducere sau regionala realizează o abolire totală a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin întreruperea temporară a conductibilităţii nervilor senzoriali.

În doze mici anestezia locală blochează fibrele simpatice, în concentraţii medii fibrele senzitive, iar în concentraţii mari şi fibrele motorii determinând paralizie motorie la 4 – 5 segmente spinale sub zona anesteziei senzitive.

Asocierea de substanţe vasoconstrictoare de regulă adrenalina prelungeşte durata anesteziei locale; diminuează antrenarea anestezicului în

32

circulaţia sistemica. Anestezia locoregională cuprinde următoarele tipuri particulare:

bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directă în jurul nervului ce inervează regiunea interesată:

· bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),

· bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),· bloc al nervului sciatic,· bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan

lateral),· bloc al nervilor intercostali,· bloc spinal (rahianestezie),· bloc epidural (peridural, extratecal);

anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): este utilizată pentru intervenţii chirurgicale asupra membrelor, după administrarea anestezicului local într-o venă de la extremitatea membrului golit în prelabil de sânge şi izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la rădăcina să; Reguli ce trebuie respectate în anestezia locoregională:

indicaţie corectă a tehnicii anestezice („fiecărei intervenţii chirurgicale i se potriveşte o anumită anestezie”),

nedepăşire a dozelor recomandate, folosirea celei mai slabe concentraţii şi a celui mai mic volum

de anestezic, aspiraţie obligatorie înainte de injectare, monitorizare permanentă a bolnavului de către o persoană

competenţa, injectare cu viteza lentă, sub contact verbal permanent cu

bolnavul respectare a baremurilor de dotare materială şi medicamentoasa

pentru tratamentul reacţiilor adverse, asigurare a personalului competent, evitare a unei premedicaţii puternice cu barbiturice.

Reacţii sistemice posibile: nervoase: vertij, vedere neclară, tinitus, agitaţie, greţuri,

vărsături, cefalee, convulsii, comă; cardiovasculare: iniţial hipertensiune şi tahicardie, apoi

hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac; respiratorii: respiraţie neregulată, cu amplitudine mică, stop

respirator;

33

alergice → trebuie acţionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 în doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

Dezavantejele anesteziei locoregionale:ü limitare în timp a efectului anestezic;ü preferare de către mulţi bolnavi

a somnului anestezic;ü lipsa relaxării musculare;ü risc de supradozaj;ü insuficienta analgezie (uneori),

etc.. ANESTEZIA SPINALĂ

Clasificare:1. anestezie subarahnoidiană

(rahianestezie);2- anestezie peridurala.

1.Anestezia subarahnoidiană = anestezia de conducere produsă prin acţiunea unui anestezic local introdus în spaţiul subarahnoidian.

Are următoarele indicaţii: chirurgicale:

ü intervenţii pe abdomenul superior (rar) → T5-T6;ü intervenţii pe abdomenul inferior → T8-T9;ü intervenţii pe membrele inferioare → T12;ü intervenţii pe perineu (patologie anoperianală, RVP) →

S1; diagnostice (diferenţiere a durerii de tip central de cea de tip

periferic); terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):

ü durere generată de spasm şi ocluzie vasculară;ü dureri atroce din pancreatita acută, IMA.

Contraindicaţii (relative):ü boli cardiovasculare (insuficientă cardiacă,

miocardite, aritmii, HTA);ü discrazii sangvine;ü artrite şi spondilite ale coloanei vertebrale,

deformări ale coloanei;ü boli neurologice

34

preexistente (leziuni de nerv, poliomielită.Poziţia bolnavului:

ü poziţie şezândă, la margineamesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii căzuţi spre înainte;

ü decubit lateral, cu flectare agenunchilor pe abdomen şi a capului pe torace (poziţie comodă a pacientului, cu o pernă sub cap).

Repere: apofizele spinoase, creasta iliacă (linia Tuffier → corespunde spaţiului intervertebral L3-L4).

Figura 21. Poziţia bolnavului pentru anestezia spinală

Etapele anesteziei subarahnoidiene:

§ vizita preanestezică (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicaţiei sau contraindicaţiei);

§ premedicaţie;§ prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);§ aşezare în poziţie corectă a pacientului;§ aseptizare locală;§ puncţia durala;§ injectare lentă a anestezicului (1 ml/sec);§ culcare a pacientului (în general în decubit dorsal); § se chestionează bolnavul cu privire la apariţia senzaţiei de

căldură însoţite de parestezii, senzaţie de picior greu, imposibilitatea ridicării picioarelor; se instruieşte bolnavul să nu ridice capul până în postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie);

§ supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), HTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);

35

§ supraveghere în postoperator (hidratare corectă).Tehnica propriu-zisă → străbatere cu acul a următoarelor planuri:

piele, ţesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoidă.

Aspecte importante de cunoscut:ü cu indexul mâinii stângi, se reperează spaţiul

intervertebral dorit pentru puncţionare.ü se puncţionează cu ac cu mandrin, pentru a evita

încărcarea lumenului acului cu fragmente tisulare;ü direcţia acului: cu vârful uşor spre cranial (paralel cu

orientarea apofizelor spinale).ü acul ţinut între degetele mâinii stângi, ca să nu se îndoaie,

este orientat şi împins cu degetele mâinii drepte;ü distanţa dintre tegument şi dura mater este în general de

4-5 cm;ü dintre formaţiunile anatomice străbătute, ligamentul

galben are duritatea cea mai mare;ü străbaterea durei mater (concomitent cu arahnoidă) oferă

o impresie caracteristică (foaie de pergament înţepată);ü înţeparea măduvei spinării este percepută de bolnav ca

durere lancinantă în membrul inferior de partea înţepată;ü extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR →

semnează reuşita tehnicii.Alternativă (în caz de imposibilitate de depăşire a spaţiului

interspinos pe cale mediană) → puncţie subarahnoidiană pe cale laterală, cu pătrundere în spaţiul subarahnoidian printr-o gaură de conjugare; singura rezistenta întâlnită este ligamentul galben.

Incidente şi accidente: cu răsunet cardio-respirator:

ü bloc spinal total → în 3 minute apar: HTA marcată, apnee, midriaza, asfixie;

ü hipotensiune arterială (maximă în primele 10 minute);ü stop respirator;ü insuficienta cardiacă acută;

cu răsunet digestiv:ü greaţă şi vomă (prin HTA cu anoxie, reflexe

nociceptive, frică, etc.) → oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.);ü sughiţ;

cu răsunet renal:ü oligurie, anurie (prin HTA, hipoxie renală);

36

ü retenţie de urină (prin relaxare a musculaturii VU,ü pierdere a senzaţiei de micţiune, spasm al sfincterului

vezical) → poate necesita sondare vezicală; cu răsunet asupra sistemului nervos:

ü cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) → folosire de ace subţiri (G22), hidratare adecvată, administrare simptomatică de codeină (30 mg) şi acid acetilsalicilic (600 mg);

ü durere la locul puncţiei;ü meningism sau meningita;ü parestezii, paralizii;ü sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal

(retenţie de urină, incontinenta fecală, abolire a sensibilităţii perineale, pierdere a funcţiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

2.Anestezia peridurală = anestezie de conducere produsă prinacţiunea unei soluţii de anestezic local introdusă în spaţiul peridural. Reperarea spaţiului peridural se bazează pe existenţa unei presiuni negative la acest nivel. Este utilizată cu succes pentru pregătirea naşterii fără dureri.

Avantaje: bloc simpatic mai întins cu 2 segmente faţă de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.

Figura 22. Anestezia epidurală

37

CAPITOLUL IV

ANESTEZICELE LOCALE

Sunt substanţe care prin acţiunea locală asupra formaţiunilor nervoase determina pierderea reversibilă a senzaţiei dureroase.

Structura chimică a anestezicelor locale: Substanţele folosite conţin o grupare amino 6-9 NH2 separate printr-o catenă de 6 – 9 atomi de carbon; 4 – 5 atomi de carbon. Ambele forme contribuie la închiderea canalelor de sodiu. După natura catenei de legătură a celor două grupări, anestezicele locale pot fi amide sau esteri.

Proprietăţile fizico – chimice ale anestezicelor locale:Se folosesc sub formă de săruri solubile în apă frecvent clorhidraţi în

soluţiile stabile, uşor acide.Intensitatea anesteziei locale depinde de:

· anestezicul folosit;· concentraţia şi volumul soluţiei;· calea de administrare.

4.1.Anestezicele locale de sinteză cu structura amidică

Au potenţa mare sau mijlocie şi durata de acţiune lungă sau medie. Riscul de efecte secundare alergice este relativ mic.

Xilina sau Lidocaina

Figura 23. Xilina formula chimică

Mod de prezentare: Soluţia 1%: 1 fiolă de 5 ml conţine 0,05 g (10

mg/ml) clorhidrat de lidocaină (pentru uz cardiologic), 1 fiolă de 10 ml conţine 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină, 1 fiolă de 20 ml conţine

38

0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină.Soluţia 2%: 1 fiolă de 2 ml conţine 0,04 g (20 mg/ml) clorhidrat de

lidocaină; soluţia 4%: 1 fiolă de 2 ml conţine 0,08 g (40 mg/ml) clorhidrat de lidocaină.

Spray cu efect local.Acţiune terapeutică: anestezic local de tip amidic, larg folosit în

injecţii şi aplicare locală pe mucoase. Instalarea efectului se face rapid şi anestezia se obţine în câteva minute, în funcţie de locul administrării. Durata medie de acţiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului şi durata de acţiune sunt crescute de adăugarea unui vasoconstrictor, iar absorbţia în circulaţie la locul injectării este încetinită. Antiaritmic încadrat în clasa Ib, utilizat în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare.

Indicaţii: este utilă pentru obţinerea tuturor tipurilor de anestezie locală, infiltraţie epidurala, caudala, spinală, superficială. Folosită în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare asociate infarctului miocardic şi pentru controlul fibrilaţiei ventriculare - în resuscitarea cardiopulmonara - în general la pacienţii care nu au răspuns la cardioversie şi adrenalina).

Doze şi mod de administrare:· Anestezie: · Anestezie percutanată de infiltraţie: soluţie 1% în doze de 5-300

mg.· Anestezie tronculara: nervii intercostali 30 mg soluţie 1%;

paracervical 100 mg soluţie 1% de fiecare parte, repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluţie 1%; nervul ruşinos 1 mg soluţie 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluţie 4%.

· Blocarea nervilor simpatici: pentru nervii cervicali 50 mg soluţie 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg soluţie 1%.

· Anestezie epidurală: lombar 250-300 mg soluţie 1% pentruanalgezie, 200-300 mg soluţie 2% pentru anestezie; toracic 200-300 mg soluţie 1%; anestezie caudala în obstetrica 200-300 mg soluţie 1% pentru anestezie epidurala continuă, doza maximă nu trebuie repetată la intervale

39

mai mici de 90 minute. · Rahianestezie: soluţie 4%, 50-100 mg. · Antiaritmic: în resuscitarea cardiopulmonară, pentru controlul

fibrilaţiei ventriculare, în general la pacienţii care nu răspund la cardioversie şi adrenalina, doza unică de 100 mg i.v.; dacă nu apare răspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea tehnicii de defibrilare sau alte antiaritmice. în alte cazuri xilina se administrează ca doza de atac, urmată de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp în injecţie i.v., 25 - 50 mg/minut; dacă efectul nu apare în 5 minute, se poate repeta până la doza maximă de 200-300 mg într-o oră. Perfuzia i.v. continuă începe, de obicei, în cursul încărcării cu 20-50 g/kg corp cu o rată de 1-4 mg/minut până la maximum 200-300 mg într-o oră. Rareori este necesar să continue perfuzia mai mult de 24 de ore

Contraindicaţii: alergie la xilina sau alte anestezice amidice, insuficienţă hepatică şi renală, miastenie, asociere cu anticoagulante, şoc hipovolemic, insuficienta cardiacă, hipotensiune arterială, hipovolemie, bloc cardiac, bradicardie.

Măsuri de precauţie: Se administrează cu prudenţă şi în doze mici în insuficienţa hepatică gravă, infarct acut de miocard, insuficienta respiratorie şi la cei cu antecedente convulsive.

Reacţii adverse: uneori somnolenţa, ameţeli, rareori reacţii alergice, foarte rar hipertermie malignă.

Mepivacaina

Mod de prezentare: Soluţie injectabilă; o cutie conţine 50 carpule de 1.7 ml fiecare 1 ml soluţie injectabilă conţine:

Ingredienţi activi: Mepivacaina clorhidrat 30mgAlţi ingredienţi: Clorura de sodiu, apa pentru injecţie.Acţiune terapeutică: anestezic local de tip amidic, folosit în

stomatologie.Denumiri comerciale: Mepivastesin, Optocain, Scandonest Plaine.

40

Bupivacaina – Marcaina -spinal-heavy

Compoziţie: Marcaine adrenaline 2,5 mg/ml: 60 ml (150 mg bupivacaine hydrochloride). Marcaine adrenaline 5 mg/ml: 30 ml (150 mg bupivacaine hydrochloride). 1 ml conţine: bupivacaina hidrochlorică 2,5 mg sau 5 mg, adrenalina tartrat echivalent cu 5 mg adrenalina, clorura de sodiu 8 mg, metabisulfit de sodiu 0,5 mg, apa pentru inj., q.s.

Acţiune terapeutică: Anestezic local cu durata lungă de acţiune, cu adrenalina. Marcaine adrenaline este un anestezic local de tip amidic (bupivacaine) cu vasoconstrictor (adrenalina). Marcaine adrenaline este utilă în primulrand pentru analgezia postoperatorie şi alte blocaje algice terapeutice, şi pentru anestezia în obstetrică. Produsul poate fi utilizat şi pentru anestezie în chirurgie, când nu este necesară o relaxare musculară puternică. Caracteristica principală a Marcainei (cu sau fără adrenalină) este durata sa lungă de acţiune. Alegerea între cele 2 concentraţii ale soluţiei 2,5 sau 5 mg/ml face posibilă variaţia gradului blocajului motor. Toxicitatea acută a bupivacainei este mai mare decât cea a mepivacainei, lidocainei şi prilocainei. Diferenţa între durata anesteziei produsă de Marcaine şi cea produsă de Marcaine adrenalina este relativ mică. Analgezia postoperatorie poate fi menţinută timp de 7-14 ore prin blocajul intercostal şi timp de 3-4 ore prin blocaj peridural. Marcaine este utilă pentru blocaj peridural continuu.

Indicaţii: Bloc de lungă durată, ex: pentru analgezia perioperatorie. Anestezia în obstetrică.

Doze şi mod de administrare: Trebuie luate toate precauţiile pentru a preveni injectarea intravasculară accidentală, trebuind efectuată aspirarea cu toată atenţia. Pentru anestezia peridurala, se va administra o doză test de 3-5 ml bupivacaina cu adrenalina, deoarece injectarea intravasculară accidentală a adrenalinei, va fi recunoscută rapid prin creşterea frecvenţei cardiace. Contactul verbal şi măsurarea repetată af recventei cardiace trebuie menţinute cel puţin 5 minute după administrarea dozei test. Aspiraţia trebuie să fie repetată anterior administrării dozei totale. Doza principala trebuie injectata încet, 25-50 mg/min, în doze crescând progresiv, în contact constant cu pacientul. Dacă apar simptome toxice uşoare, injectarea trebuie oprită imediat. Următoarele doze recomandate trebuie privite ca ghid pentru utilizarea la adultul mediu.

Doza maximă recomandată: doza maximă recomandată de bupivacaine într-o perioadă de 4 ore este de 2 mg/kg corp până la 150 mg

41

pentru un adult mediu. Doza maximă recomandată pe zi este 400 mg. Doza totală trebuie să fie corectata ţinând cont de varstă, mărime şi statusul fizic al pacientului.

Contraindicaţii: Bupivacaina este contraindicată la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la anestezice locale de tip amidic, sau la alte componente ale soluţiei de bupivacaina. Bupivacaina este contraindicata pentru anestezie intravenoasa regională (bloc Bier), de vreme ce scurgerea neintenţionata a bupivacainei peste tourniquet poate determina reacţii sistemice toxice. Adrenalina este considerată contraindicată la pacienţii cu tireotoxicoza sau afecţiuni cardiace severe, în special când prezintă tahicardie. De asemenea, adrenalina trebuie evitată în cazurile de anestezie a zonelor irigate de artere terminale, pentru a se evita compromiterea irigaţiei sanguine (ex: degete, nas, urechea externă, penis etc). Anestezicele locale sunt contraindicate pentru anestezie peridurala la pacienţii cu hipotensiune marcată, cum ar fi şocul cardiogen şi şocul hipovolemic.

Măsuri de precauţie: Înaintea administrării medicamentului, medicul trebuie să se asigure că are îndemâna echipamentul pentru resuscitare, cumar fi echipamentul necesar pentru menţinerea permeabilităţii cailor aeriene, oxigenul şi medicamentele utilizate pentru tratamentul reacţiilor toxice. Trebuie anticipată posibilitatea de apariţie a hipotensiunii şi bradicardiei, ca urmare a blocajului nervos central şi, în consecinţă, trebuie luate precauţiile necesare. În cazuri rare poate surveni stop cardiac fără simptome prodromaleale SNC, ca urmare a toxicităţii produsă probabil prin injectarea intravenoasă accidental. Anestezicele locale trebuie să fie utilizate cu atenţie pentru anestezia peridurala la pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare, deoarece aceştia pot fi mai puţin capabili să compenseze modificările funcţionale asociate cu prelungirea conducerii A-V produsă de aceste medicamente. Deoarece anestezicele locale de tip amidic sunt metabolizate în ficat, aceste medicamente, în special în doze repetate, trebuie utilizate cu prudenţă la pacienţii cu afecţiuni hepatice. Blocajul paracervical poate afecta fetusul într-un grad mai mare decât alte blocaje obstetricale. Datorită toxicităţii sistemice ale bupivacainei trebuie luate precauţii speciale când se foloseşte

42

bupivacaina pentru blocajul paracervical. Doze mici de anestezic local injectat în zona capului şi gâtului, incluzând blocajul ganglionilor stelaţi, submandibulari şi retrobulbari, pot produce reacţii adverse similare toxicităţii sistemice care apare la injectarea intravasculară accidentală a unor doze mai mari. Medicii care realizează blocaje retrobulbare trebuie să fie avertizaţi că au fost raportate cazuri de stop respirator ca urmare a injectării locale a anestezicului. Înaintea blocajului retrobulbar trebuie asigurate echipamentul, medicamentele şi personalul necesar, la fel ca şi în cazul altor proceduri regionale.

Sarcina şi alăptare: Bupivacaina trece în laptele matern, dar în cantităţi atât de mici, încât în general nu există riscul afectării copilului la dozele terapeutice recomandate. Nu se cunoaşte dacă adrenalina trece sau nu în laptele matern.

Interacţiuni: Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţii la pacienţii ce primesc medicaţie antiaritmica, cum ar fi tocainida, deoarece efectele toxice sunt aditive. Soluţiile conţinând adrenalina trebuie folosite cu extremă precauţie la pacienţii care primesc inhibitori de monoaminooxidaza sau antidepresive triciclice, deoarece poate apărea hipertensiune prelungită. Folosirea concomitentă a drogurilor vasopresoare şi a drogurilor ocitocice de tip ergotaminic poate produce hipertensiune severă, persistenta sau accidente cerebrovasculare. Fenotiazinele şi butirofenonele pot reduce sau inhiba efectul presor al adrenalinei. Dacă preparatele conţinând vasoconstrictoare (ex: adrenalina) sunt administrate concomitent sau după anestezice inhalatorii, cum sunt cloroform, halotan, ciclopropan şi tricloretilena, pot apărea aritmii cardiace severe.

Reacţii adverse: Reacţiile adverse sistemice grave sunt rare, dar pot apărea în cazul supradozării sau injectării intravasculare accidentale. Toxicitatea determinată de bupivacaina hydrochlorică este similară celei observate la alţi agenţi anestezici locali. Este determinată de concentraţiile plasmatice crescute, secundară dozării excesive, absorbţiei rapide şi mai frecvent de injectarea intravasculară accidentală. Acidoza pronunţată sau hipoxia pacientului pot creşte riscul şi severitatea reacţiilor toxice. Aceste reacţii implica sistemul nervos şi sistemul cardiovascular. Reacţiile SNC sunt caracterizate prin parestezii ale limbii, cefalee, tulburări vizuale şi tremor, urmate de convulsii, pierderea cunoştinţei şi posibil stop respirator. Pot apărea hipotensiune şi bradicardie ca fenomene fiziologice normale, urmare a blocajului simpatic cu blocaj nervos central. Reacţiile cardiovasculare ca urmare a dozelor mari sau a injectării intravasculare accidentale a bupivacainei se manifestă prin depresia miocardului, scăderea debitului cardiac, bloc cardiac, hipotensiune, bradicardie, aritmii

43

ventriculare, inclusiv tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară, şi stopul cardiac. Hipoxia determinată de convulsii şi apnee poate contribui ca factor cauzal la reacţiile cardiovasculare. Incidența reacţiilor adverse neurologice asociate cu folosirea anestezicelor locale este foarte scăzută. Reacţiile neurologice pot fi în funcţie de doză totală de anestezic local administrat şi depind de asemenea de particularitatea medicamentului folosit, calea de administrare şi statusul fizic al pacientului. Multe dintre aceste efecte pot fi legate de tehnica anesteziei locale, cu sau fără contribuţia medicamentului. Reacţiile neurologice ce urmează anesteziei regionale includ: anestezia persistentă, parestezia, slăbiciunea, paralizia extremităţilor inferioare şi pierderea controlului sfincterelor. În cazuri rare, preparatele anestezice locale au fost asociate cu reacţii alergice (în cele mai severe cazuri - şoc anafilactic). Tratamentul reacţiilor adverse: Tratamentul pacienţilor cu manifestări toxice consta în asigurarea ventilaţiei adecvate şi oprirea convulsiilor. Ventilaţia trebuie menţinută cu oxigen, prin respiraţie asistată sau controlată, după necesităţi. Dacă apar convulsiile, acestea trebuie tratate rapid prin administrare intravenoasă de succinilcolina 50-100 mg şi/sau 5-15 mg diazepam. Thiopentona poate fi folosită pentru stoparea convulsiilor, în doze de 100-200 mg. Dacă apar fibrilaţia ventriculară sau stopul cardiac, trebuie instituit un tratament de resuscitare cardiovasculară şi acesta trebuie menţinut o perioadă prelungită dacă este necesar. Adrenalina în doze repetate şi bicarbonatul sodic trebuie administrate cât mai rapid posibil.

4.2.Anestezicele locale cu structura esterică Au o potentă redusă şi acţiune în general scurtă cu risc crescut de

reacţii alergice.

ACID PARAAMINOBENZOIC (PAB, PABA) ŞI ESTERII SĂIAcidul paraaninobenzoic are o structură chimică simplă, fiind format

dintr-un nucleu aromat, o grupare carboxil şi o grupare aminică.Considerată de către unii vitamină, de către alţii o vitagenă secundară,

PAB îndeplineşte o funcţie biologică activă la om şi la animale.Acidul paraaminobenzoic prezintă proprietăţi anabolizante, este un factor de creştere pentru populaţiile utile ale microflorei intestinale şi tratează afecţiunile care însoţesc sau preconizează îmbătrânirea organismului (încărunţirea, stresul oxidativ, încetinirea eliminării toxinelor, scăderea imunităţii).

Omul nu este strict dependent de PABA exogen, deoarece bacteriile intestinale pot biosintetiza acest compus.

Acidul paraaminobenzoic previne şi combate acromotrichia de nutriţie

44

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_terapeutic/index_terapeuticAcromotrichia.html

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_terapeutic/index_terapeuticS.html#stres_oxidativ

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_substante/index_substanteV.html#vitamina

la om.PAB îndeplineşte rolul de coenzimă a sistemului melanogen,

stimulând în sinergie sau ca şi component a acizilor folici, melanogeneza.PABA ajută pielea să se menţină netedă şi contribuie la sănătatea şi rezistenţa părului care devine mai strălucitor, cu volum, mai rezistent la cădere şi la încărunţire. Carenţa de acid paraaminobenzoic favorizează apariţia seboreei şi a mătreţii.

Cele mai bogate surse de PABA sunt drojdiile, cerealele germinate, cele integrale şi ficatul. PABA prezintă, în principal următorele proprietăţi:

· antioxidante · probiotice· stimulente asupra melanogenezei· imunitare

Carenţa: în condiţii normale, carenţa este relativ rară. De cele mai multe ori insuficienţa este indusă de antagonişti (sulfamide,antibiotice în exces, acidul fitic din coaja cerealelor, a seminţelor oleaginose, şi a bobelor de soia, etc.), de declinul metabolic (bătrâneţe, unele boli cronice), de distrugerea microflorei intestinale, de boli digestive grave care împiedică absorbţia sau biosinteza vitaminei. Carenţa se manifestă prin îmbătrânire precoce, încetinirea ratei metabolice şi prin acromotrichie.

Esterii paba: Înlocuirea hidrogenului de la nivelul grupării carboxilice cu alţi compuşi, conduce la formarea unor esteri cu proprietăţi anestezice şi "antiîmbătrânire".

Cei mai importanţi esteri sunt ANESTEZINA şi NOVOCAINA (PROCAINA). Anestezina este un ester etanolic a PABA.

Anestezina este în primul rând un anestezic local, de contact, calmând durerea şi mai ales mâncărimea pielii. Are şi proprietăţi vitaminice, asemănătoare acidului paraaminobenzoic. Anestezina are o puritate biologică ridicată, putând fi obţinută, izolată şi extrasă fără agenţi sintetici, cu toate acestea, majoritatea preparatelor farmaceutice cu anestezină sunt sintetice sau semisintetice.

Acest compus nu prezintă proprietăţi narcotice (aşa cum s-ar putea deduce din numele său), deci poate fi administrat sau aplicat şi copiilor.

Procaina sau Novocaina(Procaini Hydrochloridum)

45

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_terapeutic/index_terapeuticAbsorbtie.html

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_substante/index_substanteAntioxidanti.html

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_botanic/index_botanicD.html#drojdii

http://www.bioterapi.ro/dictionar/index_terapeutic/index_terapeuticS.html#seborea

Figura 24. Procaina structura chimică

Proprietăţi fizico-chimice: cristale incolore sau pulbere cristalină albă, fără miros, cu gust amar, producând pe limbă o anestezie trecătoare.La lumina se colorează. Este solubilă în apă, alcool, greu solubilă în eter şi cloroform.

Proprietăţi farmacodinamice:Efectul anestezic se instalează lent, are durată scurtă, potenta mică;Este utilizată în preparate magistrale pentru uz intern pentru calmarea

durerilor din hiperaciditatea gastrică.Se utilizează pentru efectele ei sistemice asupra întregului

organism, efectele descrise de profesor Ana Aslan (analgezie, paralizia ganglionilor vegetativi, deprimarea miocardului, efectele antiaritmice, scăderea presiunii sanguine prin vasodilataţie arteriolara şi venoasa.

Procaina folosită în doze de 100 mg la 2 zile intramuscular sau 200 mg/zi oral în cure repetate (10 sau 14 zile) poate avea efecte benefice la persoanele în vârstă cu astenie, tulburări de somn, nervozitate, tulburări de memorie şi concentrare. Preparatele farmaceutice Gerovital, Aslavital au efecte biotrofice, prevenind procesul de îmbătrânire. Au de asemenea efecte nootrope (la fel ca Piracetamul).

§ GEROVITAL H3

Indicaţii: Tratamentul profilactic şi curativ al fenomenelor deîmbă-tranire. Tratamentul tulburărilor trofice, nevrite, nevralgii, ateroscleroza centrală şi periferică, boala Parkinson, spondiloze, artroze, osteoporoza, neurodermite, eczeme, alopecie, psoriazis, sclerodermie, vitiligo. Gerovital H3 mai este indicat în spasme vasculare, angina pectorală, sechele de infarct miocardic şi posthemiplegice, arterite, astm bronşic.

46

Contraindicaţii: Sensibilitate la procaina (se va testa toleranţă). Precauţii: În cazul persoanelor sensibile la procaina pot apărea:

cefalee, tremurături, bradicardie, agitaţie motorie şi psihică, reacţii alergice.Compoziţie: Drajeuri/Fiole a 5 ml conţinând: clorhidrat de procaina

100 mg; acid benzoic 6 mg; metabisulfit de potasiu 5 mg; fosfat de sodiu bibazic 0,5 mg.

Acţiune: Efectele complexe ale Gerovitalului H3 se datorează acţiunii sale la nivelul sistemului nervos central şi neurovegetativ cât şi la nivel celular prin stimularea regenerării tisulare şi ameliorarea proceselor metabolice intervenind şi în procesele de oxidoreducere celulară. Datorită efectului sau eutrofic menţine echilibrul proceselor corticale asigurând funcţionarea normală a sistemului nervos. Gerovital H3 are o acţiune anti-acetilcolinică, simpaticolitica, antihistaminica şi antialergica, diminua excitabilitatea musculaturii striate exercitând şi o acţiune spasmolitică, anti-fibrilantă, vasodilatatoare, diuretică, lipotropă.

Administrare: Tratamentul preventiv al fenomenelor de îmbătrânire: oral 2 drajeuri pe zi la 2-3 ore după mese timp de 12 zile. Tratamentul se reia după o pauză de o lună. Parenteral de 3 ori pe săptămână câte o fiolă intramuscular timp de 4 săptămâni. Tratamentul se reia după o pauză de 1-2 luni. Se recomandă tratament asociat: 4 serii de injecţii (3 injecţii pe săptămână, în total 12 fiole) pauză 30 zile după care urmează 4 serii de drajeuri (2 pe zi timp de 12 zile). După 24 zile pauză se poate începe o nouă serie de tratament. Tratamentul curativ este în general de lungă durată: câte o fiolă intramuscular de 3 ori pe săptămână (12 fiole pe lună).

47

După o pauză de 10 zile se reia tratamentul. Se pot alterna seriile de injecţii cu tratamentul oral: 6 serii de injecţii (după schema se mai sus) cu 5 serii de drajeuri la interval de 10 zile între ele. În arterite poate fi administrat intraarterial sau concomitent intraarterial şi periarterial. În artroze se poate administra intraarticular şi periarticular. În boală astmatică şi spasmele vasculare se poate administra câte o fiolă zilnic intravenos foarte lent, 2-3 serii de câte 12 injecţii cu o pauză de 7 zile între serii. În cazurile de fenomene avansate de imbătrânire se recomandă numai tratamentul parenteral.

Benzocaina (Anestezina, Ethoform) (Aethylis p-aminobenzoas)

Proprietăţi fizico-chimice: Este o pulbere albă cristalină, fără miros, cu gust slab amar, producând pe limbă o anestezie trecătoare. Este solubilă în apă, alcool, greu solubilă în eter şi cloroform.

Proprietăţi farmacodinamice: Se foloseşte în aplicaţii locale unde efectul este prelungit, sub formă de pomezi şi creme în concentraţie de 2 – 20% . Anestezina este indicată pentru liniştirea pruritului şi combaterea durerii în eriteme solare, arsuri de gradul 1, ragade, fisuri anale, înţepături de insecte ca şi în uguentele şi supozitoarele antihemoroidale. Este utilizată de asemenea în preparate pentru uz intern pentru efectul său anestezic local şi badijonaje bucale.

Intră de asemenea în compoziţia multor medicamente tipizate, alături de alte substanţe active:

§ ALMAGEL A GEL

Compoziţie: Almagel: gel îndulcit şi aromatizat, pentru uz intern, conţinând la 5 ml (o linguriţă mensura): şi hidroxid de aluminiu gel 0,3 g hidroxid de magneziu gel 0,1 g (flacon cu 170 ml); Almagel A: gel îndulcit şi aromatizat, pentru uz intern, conţinând la 5 ml (o linguriţă mensura): hidroxid de aluminiu gel 0,3 g, hidroxid de magneziu gel 0,1 g şi benzocaina (anestezina) 0,1 g (flacon cu 170 ml).

Acţiune terapeutică: Antiacid gastric neutralizat prin hidroxidul de aluminiu şi hidroxidul de magneziu; Almagel A conţine şi benzocaina, care are acţiune anestezică locală.

Indicaţii: Ulcer duodenal şi ulcer gastric, gastrita hiperacidă, esofagita de reflux.

48

Mod de administrare: Oral, câte 1-2 linguriţe la 1 şi 3 ore după mese, apoi se reia ciclul masa-antiacid.

Contraindicaţii: Abdomen acut, gastrita hipoacida, alergie la benzocaina, stări de hiperfosfatemie; Prudenţa în insuficienţa renală avansată (risc de acumulare a magneziului şi aluminiului). Antiacidele pe bază de aluminiu şi magneziu micşorează absorbţia intestinală a tetraciclinelor, dioxinei şi altor medicamente; Administrarea acestora trebuie făcută cu cel puţin o oră înainte sau 3 ore după Almagel; Benzocaina poate antagoniza acţiunea sulfonamidelor antibacteriene (prin acidul p-aminobenzoic, pe care îl eliberează prin hidroliza).

Reacţii adverse: Rareori reacţii alergice cutanate (la benzocaina); Tratamentul îndelungat, abuziv, poate fi cauza de carenta fosfatică (în intestin se formează fosfat de aluminiu insolubil, care se elimină), cu osteoporoza, hipercalciurie şi nefrolitiaza secundară.

§ LINDANEST UNGUENT

Compoziţie: Unguent conţinând, la 100 g, lindan (gama-benzen-hexaclorura) 1 g, benzocaina (anestezina) 0,5 g şi hidrocortizon 0,25 g (tub cu 60 g).

Acţiune terapeutică: Insecticid, larvicid şi ascaricid cu acţiune rapidă şi remanenta prin lindan; antiinflamator, antialergic şi antipruriginos prin hidrocortizon, antipruriginos şi hipoesteziant prin benzocaina.

Indicaţii: Scabie.Mod de administrare: Adulţi; se aplică pe piele, pe tot corpul (cu

excepţia capului), seara, 3 zile consecutiv,spălând dimineaţa; copii 4-10 ani: se aplică pe piele, pe tot corpul (cu excepţia capului), 2 zile consecutiv, spălând după 3 ore; copii mai mici de 3 ani: se aplică pe piele, în prima zi pe jumătatea inferioară a corpului, în a 2-a zi pe jumătatea superioară (cu excepţia capului), în a 3-a zi ca în prima zi şi în a 4-a zi ca în a 2-a zi, spălând de fiecare dată după 3 ore (sub supraveghere medicală). Lenjeria şi hainele trebuie dezinfectate prin fierbere şi autoclavare.

Contraindicaţii: Alergie la lindan, benzocaină sau alte componente

49

ale unguentului; leziuni tuberculoase, sifilitice şi micotice ale pielii, herpes, vaccina, varicelă; se va evita în timpul sarcinii, prudenta la copiii mici.

Reacţii adverse: Iritaţie a mucoaselor (se păzesc ochii şi nasul); rareori fenomene toxice centrale mergând până la convulsii, datorită absorbţiei prin piele (posibilă la copiii mici) sau ingestiei accidentale (se spală mâinile); hidrocortizonul poate favoriza infecţiile (la nevoie se asociază antiseptice sau chimioterapice.

§ DENTOCALMIN unguent, soluţie

Compoziţie: 1 gram conţine Benzocaina 60 mg şi Eugenol 100 mg Acţiune terapeutică: Îndepărtează durerile dentare şi gingivale.

Unguentul Dentocalm conţine doi compuşi activi formulaţi specific pentru îndepărtarea rapidă a durerii dentare sau durerii mucoasei bucale. Benzocaina, primul ingredient, este un anestezic de suprafaţă, eficient şi neiritant, care este absorbit încet şi determină o acţiune susţinută şi toxicitate sistemica scăzută. Când este aplicată local pe mucoasa iritată sau pe gingie, benzocaina induce un efect anestezic în 15-30 secunde, determinând îndepărtarea durerii şi o senzaţie de confort instantaneu. Eugenolul, cel de-al doilea compus activ al unguentului Dentocalm, este un agent larg utilizat în practică stomatologică, pentru a îndepărta durerea determinată de hipersensibilitatea dentinei, carii sau pulpa dentară expusă.

Indicaţii: Dentocalm este utilizat pentru tratamentul simptomatic al: durerii determinate de leziuni minore ale mucoasei bucale sau gingivale cauzate de iritaţia datorată periajului, mestecatului sau altor leziuni; durerii datorate alveolitei postextracţie dentară; durerii dentare datorate hipersensibilităţii dentinei, cariilor sau pulpei dentare expuse; dureri datorate erupţiilor dentare la copii.

Precauţii: Dentocalm este bine să nu fie utilizat în prezenţa infecţiilor.

Mod de administrare: Se aplică un strat subţire de Dentocalm şi se masează uşor aria afectată. Se utilizează de câte ori este nevoie pentru

50

îndepărtarea durerii sau la îndrumarea stomatologului sau medicului curant.

§ SEPTOLETE PLUS comprimate

Formă de prezentare şi compoziţie:Comprimate de supt cu clorura de cetilpiridiniu 1,0 mg, benzocaina 5

mg şi excipienţi; cutie x 3 blist. x 10 cpr.Indicaţii: Infecţii uşoare ale cavităţii bucale şi faringelui. Inflamaţii

gingivale şi ale mucoasei bucale. Profilactic în timpul gripei şi corizei. Doze şi mod de administrare: Adulţi şi copii peste 12 ani: 1 cpr. de

supt la 2-3 ore; max. 8 cpr./zi. Copii între 6-10 ani: max. 4 cpr./zi.Contraindicaţii: Hipersensibilitate la oricare dintre componentele

produsului.Atenţionări: Nu se recomandă administrarea la copii mai mici de 6

ani. Administrare în sarcina şi alăptare numai după sfatul medicului. Reacţii adverse: Tulburări gastrointestinale (greaţă şi vărsături),

numai la doze mai mari decât cele recomandate.

COCAINA(Cocaini hydrochloridum)Cocaina este un alcaloid extras din frunzele arbustului Erytroxilon

Coca, (familia Linacee), originar din Munţii Anzi: Peru, Bolivia, Argentina.Din timpuri străvechi, localnicii mestecau frunzele plantei pentru a reduce senzaţia de foame şi oboseală.

Fig 25. Erythroxylon coca

51

În 1857 s-au adus în Europa primele frunze de coca, din care s-a reuşit extragerea principiului activ, cocaina (Nieman, 1860), primul anestezic local utilizat. (Koller, 1884).

Cocaina era extrem de preţuită în deceniile opt şi nouă ale secolului al XIX-lea fiind utilizată împotriva maladiilor respiratorii precum cele tuberculoase, a astmului şi insuficientei respiratorii şi multe figuri proeminenţe ale momentului recomandau utilizarea terapeutică a cocainei. Papa Leon al XII-lea, Sigmund Freud, Jules Verne şi Thomas Edison aprobau în anul 1888 folosirea cocainei.

Utilizarea drogului a fost interzisă atât în medicină cât şi în scop recreativ, începând din anul 1914.

Cu toate acestea, locuitorii din Anzi folosesc şi astăzi frunzele de coca pentru efectul lor stimulant.

Structura chimică: este esterul dublu cu alcool metilic şi acid benzoic al amino-hidroxiacidului ecgonina.

Fig.26. Formula chimică a cocainei

Proprietăţi fizico-chimice: cocaina pură este o substanţă cristalină albă, greu solubilă în apă, solubilă în etanol, eter şi cloroform. Clorhidratul de cocaină se prezintă sub formă de cristale albe, cu gust amar, cu efect anestezic asupra limbii, foarte solubil în apă şi etanol, solubil în cloroform, insolubil în eter.

Proprietăţi toxicologice. Mecanism de acţiune:Cocaina acţionează ca:

anestezic local puternic: atât la suprafaţă cât şi în profunzime datorită capacităţii sale de blocare a conducerii prin nerv. Fibrele senzitive sunt atinse înaintea celor motorii.

Una din aplicaţiile cocainei era în oftalmologie. Pe lângă efectul principal, anestezic, apar şi efecte secundare: midriaza (prin acţiunea simpatomimetică), lezarea corneei.

asupra SNC: cocaina excită, apoi deprima, ca şi cofeina, afectează întâi centrii encefalici superiori (psihici şi senzoriali), dând naştere la stare

52

de euforie, logoree, vioiciune psihică şi fizică, reducerea senzaţiei de oboseală, hipertermie. Toxicomanii şi-o administrează prin prizare, amestecare, fumat, injectabil. Absorbită pe cale nazală atinge o concentraţie maximă în plasmă în 15-60 minute şi persista în sânge 4-6 ore. După prizare irita mucoasa nazală.

La doze toxice apar convulsii, apoi paralizia centrilor nervoşi (centrii superiori sunt primii inhibaţi).

asupra SNV: acţionează ca un simpatomimetic indirect, împiedicând întoarcerea la neuron a noradrenalinei. Efectele sunt: vasoconstricţie, hipertensiune, midriaza, inhibiţie intestinală.

Obişnuinţa se dobândeşte rapid, ajungându-se de la câteva ctg până la câteva grame pe zi.

Dependenţa psihică este puternică, iar dependenta fizică este puţin marcată, încât sindromul de abstinenţă este neînsemnat.

Simptomatologia formelor de intoxicaţie cocainică:§ Şocul cocainic: apare la persoane foarte sensibile, la

doze foarte mici. Se manifestă prin anxietate, agitaţie, paloare, dispnee, transpiraţii reci, tahicardie, puls imperceptibil, prăbuşirea tensiunii arteriale, urmată de obicei de comă profundă şi exitus.

§ Intoxicaţia acută: poate prezenta o formă uşoară, caracterizată prin: hiperexcitabilitate fizică şi psihică, euforie, sau o formă severă ce apare în 60-90 minute de la administrare şi se caracterizează prin: congestia fetei, transpiraţii, midriaza, tulburări digestive, hipertermie, hipertensiune, aritmii, tremor al mâinii, convulsii, hipertonie musculară, halucinaţii, respiraţie neregulată, uneori pierderea cunoştinţei şi moarte.

În situaţia în care un consumator ingerează doze mici de cocaină repetate în cursul unei zile, el poate dezvolta o psihoză paranoida cu delir (simte ace sub piele, vede imagini terifiante). Aceste simptome dispar de obicei la întreruperea administrării dar uneori persistă luni de zile.

§ Intoxicaţia cronică: cocainomania:Cocaina produce o puternică pierdere a apetitului, ceea ce duce la o

severă pierdere în greutate şi la dezechilibru alimentar. De asemenea, conduce şi la apariţia insomniilor.

Efectele cocainei asupra psihicului includ în mod obişnuit paranoia, delirul de persecuţie, halucinaţiile vizuale, auditive şi tactile, creşterea numărului de acte iraţionale, nervozitatea, neîncrederea, depresia şi lipsa motivaţională.

Datorită solicitării sporite a inimii din timpul consumului de cocaină, persoanele cu probleme cardiace, cum ar fi hipertensiunea sau cei cu probleme cardiovasculare, sunt mult mai expuşi unor traumatisme fatale.

53

Există rare cazuri de hemoragii cerebrale (sângerãri în interiorul creierului) datorate unei măriri acute a presiunii sangvine.

Dacă este administrată intravenos, seringile nesterile pot cauza infecţii şi boli. Aceste afecţiuni pot include hepatita B, septicemie, inflamarea inimii şi a valvelor sale şi, bineînţeles, S.I.D.A.

Fumatul pastei de cocaină produce grave complicaţii: bronşită, tuse persistentă, imagine neclară, disfuncţii ale circulaţiei pulmonare. Folosirea frecventă şi vicioasă a cocainei duce la depresie, anxietate, iritabilitate şi la alte boli psihice menţionate anterior.

În ciuda faptului că este posibil ca folosirea continuă a cocainei să nu reducă efectele neplăcute ale renunţării la drog, dependenţilor le este foarte greu să renunţe, atâta vreme cât îl pot obţine cu uşurinţă.

§ Sevrajul apare la 24 ore de la ultimă doză şi atinge maxim în 2-4 zile. Se manifestă prin: disforie, letargie, anxietate, insomnia cu vise neplăcute, agitaţie psihomotorie, tremurături ale extremităţilor, palpitaţii, tulburări digestive caracterizate prin diaree, vărsături, crampe.

Uneori apar idei suicidale care pot fi prevenite prin administrarea de benzodiazepine.

Tratamentul cocainomaniei se face prin întreruperea bruscă a consumului şi administrarea de agonişti dopaminergici: Amantadina, Bromocriptina şi anticonvulsivante de tipul Carbamazepinei.

Buprenorfina, medicament folosit iniţial pentru tratamentul dependenţei de heroină, poate fi utilă şi în cazul dependentei cocainice.

Tratamentul şocului cocainic: se face cu Adrenalina 1 mg iv, la nevoie perfuzie cu Noradrenalina 4 mg în 250 mg ser glucozat şi se continua cu hidrocortizon 150 mg i.m.

Tratamentul intoxicaţiei acute: începe cu spălătura gastrică sau purgative saline, continua cu benzodiazepine pentru efectul anticonvulsivant, combaterea colapsului, stimularea respiraţiei, şi combaterea hipertensiunii arteriale.

În cazuri grave se administrează Haloperidol 2-5 mg, cu reajustarea dozelor pentru controlarea simptomelor. Conservare: la Venena

Conservarea anestezicelor locale (cu excepţia cocainei) se face la Separanda.

54

CAPITOLUL V

MEDICAŢIA PREANESTEZICĂ

Este o componentă vitală a anesteziei generale şi cuprinde o paletă largă de medicamente alese şi dozate de către medicul anestezist pentru fiecare caz particular.

Premedicaţia – seara se administrează fenobarbital, diazepam, iar dimineaţa mialgin şi atropina.

Inducţia anestezică – se realizează cu Penthotal (tiobarbituric) şi substanţa curarizantă.

Curarele sunt substanţe miorelaxante care blochează transmiterea impulsului nervos către muşchii scheletici la nivelul plăcii neuromusculare. Sunt: naturale (d-tubocurarina) şi sintetice. Din acest grup fac parte substanţe care acţionează la nivelul joncţiunii mioneurale unde inhiba transmisia influxului nervos producând relaxarea apoi paralizia musculaturii striate cu păstrarea excitabilităţii directe a muşchilor.

În funcţie de volumul moleculei curarizantele se împart în:Pahicurare – gruparea de amoniu se găseşte pe o moleculă

voluminoasă, care se metabolizează greu: tubocurarina, galamina, pancuroniu.

Leptocurare – gruparea de amoniu se găseşte pe o moleculă mică (pe un lanţ de atomi de carbon): hexametoniu, decametoniu, suxametoniu. Din punct de vedere al mecanismului de acţiune, curarizantele se împart în:

Curarizante depolarizante sau acetilcolinomimetice – se fixează de receptorii nicotinici de la nivelul plăcii motorii, producând depolarizarea fibrei musculare, putând apare fasciculaţii musculare.

Curarizantele antidepolarizante – se fixează pe receptorii nicotinici din placă motorie blocând competitiv legarea acetilcolinei. 5.1. Pahicurarerele

Acţiune farmacodinamică: Sunt, în general, curarizante antidepolarizante.

Primul medicament cunoscut a fost curara care conţine un alcaloid numit tubocurarina.

55

Fig27. Curara

Din vremuri străvechi indienii din America de Sud, regiunea Amazonului, au folosit un extract de plante denumit generic ”curara”, pentru a-şi otrăvi vârful săgeţilor. Localnicii o numeau şi “otrava zburătoare”.

Curara provine din unele plante din genul Strichnos şi Chendodrendon şi se prezintă sub formă de lichid brun, vâscos, solubil în apă.

Prima menţiune asupra curarei datează în Europa din 1595. Claude Bernard (1850) a precizat sediul periferic al acţiunii paralizante a curarei.

Tubocurarina este o pahicurara ce conţine 2 grupări de amoniu, putând bloca receptorii nicotinici de la nivelul plăcii motorii. Astfel, tubocurarina determina paralizia flască a musculaturii striate.

Paralizia se instalează într-o anumită ordine, în funcţie de doză: Muşchii degetelor Muşchii gâtului Muşchii trunchiului Muşchii intercostali Muşchiul diafragmei

Această succesiune este importantă pentru stabilirea dozei în terapie: pentru o intubaţie traheală este nevoie de o doză mică pentru relaxarea musculaturii gâtului, iar pentru o intervenţie chirurgicală pe abdomen, doza necesară este mai mare.

Farmacocinetica: Existenta grupărilor de amoniu face ca tubocurarina să aibă caracter polar şi să nu se absoarbă din tubul digestiv. De aceea, nu se administrează pe cale orală, ci numai i.v. După injectare, efectul curarizant apare în circa 1 minut, atingând nivelul maxim în 5 minute, şi începe să scadă după 20 de min. Paralizia durează circa 30-60 min.

În cazul administrării unei doze mari, care ar putea paraliza

56

diafragmul, exista un antidot: substanţele care inhiba colinesterază. Aceste substanţe cresc cantitatea de acetilcolina în fanta sinaptică; astfel, acetilcolina deplasează curara de pe receptorii nicotinici.

Indicaţii: Tubocurarina se foloseşte în situaţiile în care este indicată relaxarea musculaturii: în anestezia generală. Relaxarea musculaturii este posibilă şi datorită anestezicelor generale, dar doza trebuie mult crescută, devenind toxică. Astfel, tubocurarina permite scăderea dozei de anestezic.

Efectele tubocurarinei mai sunt folosite în:· reducerea fracturilor vechi – permite relaxarea muşchilor

pentru punerea cap la cap a oaselor.· în psihoterapie – în tratamentele electroconvulsivante

Fig.28 Recepor nicotinic

Efecte adverse: Curarizantele au unele inconveniente:§ nu au selectivitate mare pentru receptorii musculari, putând

astfel, să influenţeze şi receptorii ganglionari ⇒ scade tensiunea arterială.§ produce eliberarea de histamina în organism, având reacţii

anafilactoide (asemănătoare cu reacţiile anafilactice): erupţii urticariene, bronhospasm, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie.

Aceste efecte adverse pot apărea fie la doze mari, fie la injectarea rapidă a curarizantelor.

Contraindicaţii: Tubocurarina este contraindicata la bolnavii cu miastenie gravis şi trebuie folosită cu prudenţă la alergici şi la bolnavii cu boli vasculare.

Având în vedere efectele adverse, au apărut 2 substituenţi de sinteză: galamina şi pancuroniu.

Galamina are o structură cu 3 grupări de amoniu, şi are un indice terapeutic mai bun decât tubocurarina.

Are acelaşi efect cu tubocurarina, dar efectul ganglioplegic şi eliberarea de histamina sunt slabe. În schimb, galamina produce efecte

57

parasimpatolitice ce au drept urmare: tahicardie şi creşterea tensiunii arteriale.Deci, se impune utilizarea cu grijă în cazul bolnavilor cardiaci şi hipertensivi.

Pancuroniu este un curarizant cu structura de steroid şi cu potenta superioară galaminei. Efectul se instalează rapid, cam într-un minut şi se menţine mai puţin de o oră. Administrat i.v. rapid determina tahicardie şi hipertensiune, probabil prin stimulare ganglionară simpatică.

Pahicurarele au o perioadă de latenţă lungă şi efect lung. Latenta este cu atât mai lungă şi efectul este mai lung, cu cât doza este mai mare. De aceea, aceste curarizante nu pot fi folosite la relaxarea musculaturii gâtului pentru intubare.

5.2. Leptocurarele

Dintre leptocurare amintim: Decametoniu – are 2 grupări de amoniu legate la capetele unui lanţ

de 10 atomi. Are efect curarizant depolarizant mai prelungit, greu de controlat. Este puţin folosit.

Suxametoniu (succinil metoniu) – are catena foarte scurtă şi este avantajoasă folosirea sa în intubaţia traheală. Reprezintă medicaţia de elecţie în intubaţia traheală.

CH2 – CO – O - CH2 - CH2 - N+(CH3)3

CH2 – CO – O - CH2 - CH2 - N+(CH3)3

Fig.29. Suxametoniu formula chimică

Acţiune farmacodinamiă: Suxametoniu nu blochează receptorii nicotinici, ci îi stimulează producând depolarizare. Dar, stimularea prelungită a receptorilor nicotinici duce la paralizia acestora.

Din punct de vedere clinic, apar fasciculaţii musculare, urmate de paralizia muşchilor.

Depolarizarea intensă pe care o produce are însă, şi unele implicaţii:§ pentru că acţionează prin depolarizare, în cazul unei

supradoze, nu mai pot fi folosiţi drept antidot inhibitorii de colinesterază.§ fasciculaţiile musculare produse duc la dureri musculare

după anestezie, şi uneori pot apărea pierderi de K+ în muşchi.Farmacocinetica: Datorită asemănării cu acetilcolina (suxametoniu

este formată, practic, din 2 molecule de acetilcolina) suxametoniu este

58

metabolizat rapid de colinesterază, având astfel un efect de scurtă durată.Reacţii adverse: Exista persoane care au un deficit de colinsteraza

datorită unui defect genetic. La acestea, suxametoniu trebuie folosit cu mult grijă, pentru că, datorită deficitului de colinestaraza, suxametoniu este metabolizat parţial de către pseudocolinesteraza din plasmă. Astfel, rămâne substanţa nemetabolizata şi poate apare o reacţie adversă idiosincrazică ce poate avea drept efect paralizia diafragmului.

Datorită existenţei acestor persoane, se pot efectua o serie de teste înaintea administrării de suxametoniu: decelarea colinesterazei din eritrocit şi prezicerea existenţei ei la nivel sinaptic.

Prelungirea apneei în perioada postoperatorie. Pentru combaterea apneei date de curara şi galamina se administrează neostigmina asociată cu calciu şi se face respiraţie asistată. Pentru apneea după succinilcolina (datorată fie supradozarii fie unei enzimopatii farmacogenetice) se administrează colinesteraza sau se perfuzează plasmă de la alt individ. Pentru decametoniu nu există antidot, singurele manevre indicate fiind respiraţia asistată şi oxigenoterapia.

Indicaţii: Datorită efectului scurt, suxametoniul este indicat în intervenţii de scurtă durată ce necesită o relaxare musculară: intubaţie traheală, endoscopie, reducere de fracturi. Poate fi utilizat şi în intervenţii de durată, dacă este administrat în perfuzie i.v.

5.3.Inhibitorii de colinesterază

Sunt substanţe care inhiba colinesteraza, determinând creşterea cantităţii de acetilcolina în sinapse şi având efecte muscarinice şi nicotinice.Asupra organele cu inervaţie dominant PS, determina efecte muscarinice. Asupra organele cu inervaţie dominant S (de ex. majoritatea vaselor), determina efecte adrenergice.

Există 2 categorii de inhibitori:5.3.1.Inhibitori ce au în structura lor grupări de amoniu – se

fixează reversibil pe colinesteraza, inhibând activitatea acesteia pentru o perioadă scurtă de timp (câteva ore). Aceşti inhibitori se absorb greu din tubul digestiv şi de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, şi nu străbat bariera hematoencefalică (deci nu au efecte pe SNC). Aceste substanţe pot fi folosite ca medicamente.

Fizostigmina – este un alcaloid foarte toxic care se poate folosi în tratarea glaucomului, având un efect asemănător cu pilocarpina, dar fiind mai iritantă. Datorită toxicităţii mari, nu poate fi folosită pe cale generală decât ca antidot în intoxicaţia acută cu atropina.

59

Neostigmina – rezultă prin modificarea structurii chimice a fizostigminei. Are structura cuaternara de amoniu şi are toxicitate mai mică decât fizostigmina.

Se administrează i.v., în doze mici.Efecte farmacodinamice:

Efecte muscarinice:§ pe musculatura netedă gastrointestinală, cu stimulare

puternică. Este recomandată în: hipotonia sau atonia gastrointestinală (ileus paralitic, cu excepţia ileusului mecanic), constipaţie.

§ pe musculatura netedă a vezicii urinare, cu stimulare puternică. Este recomandată în: hipotonia, atonia şi paralizia vezicii urinare.

§ datorita creşterii de acetilcolina se produce: bradicardie şiîncetinirea conducerii atrioventriculare, bronhospasm şi hipersecreţie bronşica → agravarea astmului, hipersecreţie gastrică, creşterea peristaltismului şi a secreţiei glandelor intestinale.

Efecte nicotinice:§ stimularea musculaturii striate, datorită acumulării

acetilcolinei.Dacă stimularea este prelungită (ca urmare a excesului de acetilcolina), apare paralizia. În miastenia gravis (boala datorată unui deficit de transmitere a excitaţiei la nivelul plăcii terminale motorii) neostigmina reface funcţionalitatea musculaturii striate. Boala se caracterizează printr-o stare de oboseală patologică datorită scăderii numărului de receptori nicotinici. Neostigmina se foloseşte şi ca test pentru diagnosticare.

§ actioneaza ca antidot în intoxicaţia cu substanţe curarizante antidepolarizante (tubocurarina şi galamina).

Reacţii adverse: poate provoca colici intestinale şi diaree. Este contraindicata la astmatici, în insuficienţa cardiacă, în timpul sarcinii, la parkinsonieni. La administrare, neostigmina se poate asocia cu atropina pentru blocarea efectelor adverse.

5.3.2.Inhibitori cu structura organofosforică – se fixeazăireversibil pe colinesterază, inhibând activitatea acesteia pentru o perioadă lungă de timp (sute de ore).

Aceste substanţe nu au structura polară, deci se absorb uşor pe cale respiratorie, digestiva sau cutanata, şi străbat bariera hematoencefalică (deci au efecte pe SNC). Aceşti inhibitori nu sunt folosiţi ca medicamente.

Sunt substanţe foarte toxice şi se folosesc ca insecticide sau ca arme chimice.

Intoxicaţia cu aceste substanţe este gravă, mortală, dar poate fi tratată. Simptomatologia este încadrată în aşa numita criza colinergică, iar

60

simptomele variază cu doza şi cu calea de absorbţie. Principalele simptome sunt:

§ greaţă§ vomă§ hipersecreţia glandelor exocrine: rinoree, sialoree,

bronhoree, diaree, transpiraţii.§ emisiuni involuntare de urină§ hipotensiune arterială cu bradicardie§ mioza – semn caracteristic § fasciculatii musculare – la început; convulsii – mai târziu§ confuzie mintală; comă

Tratamentul constă în: § indepartarea toxicului § respiratie artificială; bronhoaspiraţie§ injectare de doze mari de atropină – 2mg i.v. din 2 în

minute.

5.4. PRODUSE TIPIZATE

5.4.1. Alcaloizi din curara:

Alcuronium

Prezentare farmaceutică: Fiole a 2 ml conţinând 10 mg alcuronium dichloratum.

Alloferin este un derivat sintetic al toxiferinei, alcaloid de curara. Aparţine grupului de miorelaxante nedepolarizante, care sunt antagonizate de inhibitorii de colinesterază, prezintă un tip uniform de acţiune, nu produce fibrilaţii sau fasciculaţii musculare şi nu conduce la dureri musculare postoperatorii.

Acţiune terapeutică: Alloferin acţionează la nivelul plăcii neuromusculare, unde transmisia impulsurilor este întreruptă prin înlocuirea competitivă a acetilcolinei produse la acest nivel. Alloferin este de 1,5-2 ori mai puternic decât d-tubocurarina, iar durata sa de acţiune este ceva mai scurtă. Instalarea acţiunii sale are loc, în medie, la 30 secunde după injectarea intravenoasă iniţială, iar musculatura se relaxează complet după 2-4 minute. Efectul său începe să scadă la 20-30 minute după ultimă doză şi poate fi antagonizat prin administrarea de Prostigmin, Mestinon sau

61

atropina. Efectul Alloferin poate fi astfel uşor de ajustat. În mod obişnuit, Alloferin nu produce nici un fel de reacţii vagolitice,

ganglioplegice sau eliberatoare de histamina; de asemenea, nu produce eliberarea de potasiu sau alte tulburări electrolitice. Presiunea intraoculară şi coagularea sanguină nu sunt afectate de Alloferin. După injectarea intravenoasă a unei singure doze de 20 mg Alloferin, concentraţia de substanţă activa în plasmă este de aproximativ 1,0 g/ml după 20 minute şi respectiv 0,6 g/ml, după 60 minute. Aceste concentraţii sunt suficiente pentru oprirea mişcării diafragmului şi relaxarea musculară generală. Volumul de distribuţie este de 25 l, iar clearance-ul plasmatic total, de 100 ml/minut. 80-85% din Alloferin se elimină sub forma nemodificata pe cale renală, iar restul pe cale hepatică, prin bila. Timpul de înjumătăţire prin eliminare este de aproximativ 3 ore. Apariţia metaboliţilor nu a fost pusă în evidenţă. În caz de anurie, eliminarea este integral biliara, iar timpul de înjumătăţire prin eliminare este de până la 16 ore. 40% din alcuronium se leagă de proteinele plasmatice.

Indicaţii: Pentru asigurarea relaxării musculare la adulţi şi copii, în cazul intervenţiilor chirurgicale sau diagnostice, spre exemplu: chirurgia extremităţilor, chirurgie abdominală, chirurgie toracică (inclusiv chirurgia cardiacă), neurochirurgie, ginecologie şi obstetrică (inclusiv operaţia cezariană), oftalmologie, ortopedie, otologie. Terapia intensivă: relaxarea în tetanos, hipertermie şi hipotermie şi pentru ventilaţia asistată în caz de insuficienta respiratorie severă.

Mod de administrare: Dozaj uzual: ca şi alte medicamente cu acţiune blocantă

neuromusculara, Alloferin trebuie folosit numai în prezenţa unui anestezist experimentat.

Datorită sensibilităţii diferite a pacienţilor, doza şi efectul relaxantelor musculare trebuie controlate, unde este posibil, prin intermediul unui stimulator neural. Trebuie acordată atenţie asigurării stimulării supramaximale, astfel încât să poată fi făcută examinarea tactilă sau vizuală adecvată pentru a sili natura blocajului neuromuscular.

Alloferin se administrează intravenos. Intubaţia se poate efectua deja sub Alloferin sau, în alte situaţii, sub suxametoniu. Doza individuală depinde de starea generală a pacientului, de medicaţia concomitenta şi de boala de fond. Modificările echilibrului proteinelor plasmatice influenţează efectul relaxantelor musculare. Mai mult, răspunsul la relaxantele musculare este supus unor variaţii individuale considerabile, care nu au fost până acum corelate cu vârsta, sexul sau afecţiunile de care suferă pacientul. La adulţi, o doză iniţială de 0,250 mg Alloferin pe kilocorp este în general suficientă

62

http://www.medicultau.com/chirurgia-toracica/leziunile-dobandite-ale-valvei-aortice/insuficienta-aortica.php

http://www.medicultau.com/general/sanatatea-femeilor/tulburarile-psihice.php

pentru obţinerea unui procent de 95% de blocaj neuromuscular.Relaxarea laringiană pentru intubaţia endotraheală apare în decurs de

2-4 minute de la administrarea dozei iniţiale de Alloferin. Efectul miorelaxant al Alloferin poate fi prelungit prin administrarea unor doze repetate.

Intubaţia se face la 2-4 minute după injectare. În intervalul de timp dintre instalarea acţiunii şi relaxarea muşchilor laringieni este necesară ventilaţia pe masca, pentru prevenirea hipoxiei. Dacă se utilizează concomitent cu Alloferin anestezice administrate prin inhalaţie - ca ciclopropan, enfluran, halotan, izofluran şi metoxifluran - dozele recomandate trebuie reduse cu 30-50%.

În cazul administrării unor doze repetate pacienţilor cu insuficientă renală sau în vârstă, timpul mai lung de eliminare impune scăderea dozelor în mod corespunzător şi/sau ajustarea intervalului dintre doze. În miastenia gras, miorelaxantele nedepolarizante nu trebuie administrate decât în caz de strictă necesitate, iar atunci numai în doze foarte mici, de exemplu 1/10 din doză uzuală.

Instrucţiuni posologice special: pentru a facilita administrarea în doze mici, Alloferin poate fi diluat în proporţii de 1:5 cu NaCl 0,9% sau dextroza 5%, imediat înainte de utilizare.

În pediatrie, doza iniţială: prematur i 0,100 mg/kg greutate corporală; nou-născuţi la termen 0,200 mg/kg greutate corporală.

În geriatrie, dacă timpul de eliminare este prelungit, sunt necesare doze proporţional mai mici.

Anularea efectului Alloferin: pentru a contracara orice curarizare reziduală, este necesară administrarea unei doze de 0,5-2,0 mg Prostigmin i.v. (în medie 0,020-0,040 mg/kg greutate corporală).

În eventualitatea unei neutralizări insuficiente - care se edentiaza cel mai bine prin răspunsul la un stimul nervos - o a doua doză poate fi administrata după 20-30 minute. Pentru prevenirea iritaţiei parasimpatice, se pot administra i.v. 0,25-l,0 mg atropina, fie cu 5 minute înaintea, fie în momentul administrării de Prostigmin injectabil.

Reacţii adverse: Au fost rareori observate reacţii anafilactoide după administrarea de Alloferin. Acestea au apărut, în general, la pacienţii predispuşi (pacienţi alergici, astmatici, atopici) sau la pacienţi mai tineri - în special femei - cărora li s-a administrat anterior Alloferin, alt miorelaxant sau alta substanţa structural similară, dar nu neapărat înrudita farmacologic (compuşi de amoniu cuaternar).

S-au observat hipotensiune, bronhospasm, aritmii şi stop cardiac; pot apărea reacţii cutanate şi simptome gastrointestinale. Oricare din aceste

63

http://www.medicultau.com/tulburari-ale-sistemului-cardiovascular/tahiaritmiile/mecanismele-tahiaritmiilor.php

http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/obstetrica/prematuritatea.php

http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/obstetrica/prematuritatea.php

reacţii poate să apară, izolat sau în combinaţie cu celelalte. Poate apărea o hipertensiune moderată tranzitorie sau o accelerare a ratei pulsului.

Interacţiuni: Alloferin nu trebuie amestecat cu thiopentalul, deoarece preparatele sunt fizic incompatibile. Sensibilitatea la relaxantele nedepolarizante poate fi amplificată de următoarele medicamente: antibiotice din grupa aminoglicozidelor (streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina), din grupa polimixinelor (polimixina B, colistin), din grupa lincomicinei (lincomicina, clindamicina) şi amfotericina B; diuretice tiazidice (hidroclorotiazida, clortalidona), furosemidul şi acidul etacrinic; chinidina; anestezicele volatile (eter, halotan, metoxifluran, ciclopropan, izofluran, enfluran): ganglioplegice (trimetafan). În concentraţii mari, sulfatul de magneziu poate să amplifice blocada neuromusculară consecutiva administrării de miorelaxante nedepolarizante, în timp ce potasiul, sodiul şi calciul pot să o diminueze.

Orice tulburare hidroelectrolitica sau acidobazica trebuie eliminată înainte de administrarea Alloferin. În cazul acidozei trebuie manifestată o deosebită grijă în ajustarea dozei. Acţiunea Alloferin nu este afectată de fluctuaţiile pH-ului sanguin dacă acestea se înscriu în limitele fiziologice normale.

Supradozare: paralizia respiratorie sau musculară prelungită este un simptom de supradozare. În acese cazuri, ventilaţia mecanică trebuie continuată, iar pacientul trebuie ţinut sub observaţie, până când funcţia neuromusculară se restabileşte (patru contracţii musculare de intensitate egală ca răspuns la un stimul în \"şir de patru\") şi nu mai există riscul de revenire a paraliziei. Pentru neutralizarea curarizării se administrează de regulă Prostigmin (metilsulfat de neostigmina) - (pentru dozare, neutralizarea efectului produsului Alloferin). Pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie până când respiraţia spontană devine suficientă şi continuă.

Observaţie specială: trebuie supravegheată funcţia respiratorie a pacientului.

Contraindicaţii: În timpul utilizării Alloferin, pacientul trebuie ventilat mecanic şi supravegheat până la dispariţia efectului. În hipotermie blocajul neuromuscular nedepolarizant poate să diminueze. Trebuie avut grijă în momentul reîncălzirii consecutive, deoarece amplificarea efectului poate determina o nouă instalare a paraliziei. Nu au fost încă silite posibilele efecte ale Alloferin asupra embrionului; ca urmare, din raţiuni medicale fundamentale, Alloferin nu trebuie administrat în perioadă iniţială a sarcinii. Poate fi totuşi utilizat la, sau aproape de sfârşitul sarcinii, deoarece substanţa activa traversează placenta în cantităţi atât de mici încât nu apar reacţii adverse la făt. Datorită perioadei prelungite de eliminare, trebuie manifestată

64

http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/obstetrica/placenta.php

http://www.medicultau.com/general/probleme-medicale-in-timpul-sarcinii/hipertensiunea-pulmonara-si-sindromul-eisenmenger.php

prudenta la pacienţii cu insuficientă renală severă. Hipersensibilitatea la droguri nedepolarizante se observa în majoritatea bolilor neuromusculare, în particular în scleroza laterală amiotrofica, miastenia gras, poliomielită, distrofia musculară tip Duchenne şi neurofibromatoza, ca şi în sindromul Conn. Este necesară prudenta la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la alte relaxante musculare sau la preparate înrudite.

Denumire comercială: Alloferin

5.4.2.Derivaţi de amoniu cuaternar:

Mivacurium

Compoziţie: Mivacron injecţii este o soluţie clară, apoasa, sterilă, de culoare galben deschis, în fiole de sticlă, conţinând 2 mg/ml mivacurium sub formă de mivacurium clorid. Fiecare fiolă de 5 ml conţine 10 mg mivacurium şi fiecare fiolă de 10 ml conţine 20 mg mivacurium.

Acţiune terapeutică: Mivacurium clorid este un amestec de 3 stereoizomeri. Stereoizomerii trans-trans şi cis-trans cuprind 92% până la 96% din mivacurium clorid şi, după cum s-a constatat în urma studiilor pe pisici, potenţialul lor de blocaj neuromuscular nu diferă prea mult între ele sau faţă de mivacurium clorid. Din studiile efectuate pe pisici a rezultat faptul că izomerul cis-cis are o zecime din potenţialul de blocaj neuromuscular al celorlalţi doi stereoizomeri. Hidroliza enzimatica datorată colinesterazei plasmatice reprezintă mecanismul primar pentru inactivarea mivacuriumului şi produce un metabolit de tip alcool cuaternar şi de tip monoester cuaternar. Studiile farmacologice desfăşurate pe pisici şi câini au arătat că metaboliţii au o activitate neuromusculară, autonomă sau cardiovasculara nesemnificativă la concentraţii mai mari decât cele întâlnite la om.

Indicaţii: Mivacron este un agent blocant neuromuscular nedepolarizant, înalt selectiv, cu acţiune de scurtă durată, cu un profil de recuperare rapid. Mivacron este utilizat ca adjuvant al anesteziei generale, pentru relaxarea muşchilor scheletici şi pentru a facilita intubarea traheală şi

65

http://www.medicultau.com/boli/profilaxia-bolilor/alcoolul-si-drogurile.php

ventilaţia mecanică. Soluţia de Mivacron nu conţine conservanţi antimicrobieni şi este destinată utilizării pentru un singur pacient.

Doze şi mod de administrare: Administrarea injecţiilor la adulţi: Mivacron se administrează timp de 5-15 secunde pe cale intravenoasă. Doza minimă necesară pentru a produce supresia, în proporţie de 95% a răspunsului manifestat prin contracţia unică a adductorului policelui, la stimularea nervului ulnar este de 0,07 mg/kg corp (între 0,06 şi 0,09) la adulţii care sunt supuşi narcozei.

Doza (bolus iniţial) recomandată pentru adulţi este cuprinsă între 0,07 şi 0,15 mg/kg corp. Doze mai mari nu sunt recomandate. Durata blocajului neuromuscular este legată de doză. Dozele de 0,07 şi 0,15 mg/kg corp produc un bloc neuromuscular clinic efectiv pentru aproximativ 10-15 minute şi respectiv 15-20 minute. O doză de Mivacron de 0,15 mg/kg corp determina condiţii bune până la excelente în timp de 2,5 minute la majoritatea pacienţilor.

Blocul neuromuscular complet poate fi prelungit prin doza de întreţinere de Mivacron. Fiecare doză de 0,1 mg/kg corp administrata în timpul anesteziei narcotice determina un bloc efectiv clinic de aproximativ 15 minute.

Dozele succesive suplimentare nu prezintă riscul de acumulare a efectului blocant neuromuscular. Acţiunea de blocaj neuromuscular a Mivacronului este potenţata de anestezia cu izoflurane sau enflurane.

Dacă anestezia stabilă cu izoflurane sau enflurane s-a instalat, doza iniţială recomandată de Mivacron trebuie redusă cu maxim 25%. Halothane pare să aibă numai un efect potentant minim asupra Mivacron, iar reducerea dozei de Mivacron probabil că nu este necesară. Odată ce revenirea spontană este instalată, ea este completă în aproximativ 15 minute şi este independentă de mărimea dozei de Mivacron administrata.

Blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi reversibil prin administrare de doze standard de agenţi anticolinesterazici. Totuşi, deoarece reabilitarea spontană după Mivacron este rapidă, reversibilitatea prin agenţii anticolinesterazici nu este în mod obişnuit necesară, deoarece micşorează timpul de revenire cu numai 5-6 minute.

Utilizarea în perfuzie la adulţi: Perfuzia continua cu Mivacron se poate folosi pentru menţinerea blocajului neuromuscular. Se recomandă o rată de perfuzie de 8 până la 10 mg/kg corp/min (0,5 până la 0,6 mg/kg corp/oră), din momentul în care se observa semne precoce de revenire spontană. Rata de perfuzie iniţială trebuie modificată în concordanţă cu răspunsul pacientului la stimularea nervoasă periferică şi cu criteriile clinice. Ajustarea ratei perfuziei trebuie făcută cu o doză de aproximativ 1 mg/kg

66

corp/min (0,06 mg/kg corp/oră). În general, administrarea unei rate trebuie menţinută pentru cel puţin 3 minute înainte de modificare. În medie, o rată a infuziei de 6 până la 7 mg/kg corp/min va menţine blocajul neuromuscular la 89-99%, pe perioade mari, la adulţii care primesc anestezie narcotică. În timpul anesteziei stabile cu izoflurane sau enflurane, trebuie luată în considerare reducerea ratei infuziei cu până la 40%. Pentru halothane pot fi necesare reduceri mai mici ale ratei perfuziei. Revenirea spontană după perfuzia cu Mivacron este independentă de durata perfuziei şi este comparabilă cu revenirea după doza unică. Perfuzia continua cu Mivacron nu a fost asociată cu apariţia tahifilaxiei sau cu blocaje neuromusculare cumulative. Mivacron (2 mg/ml) poate fi folosit nediluat pentru perfuzie. Mivacron este compatibil cu următoarele fluide pentru perfuzie: Clorura de Sodium pentru perfuzie intravenoasă (0,9% w/v); Glucoza pentru perfuzie intravenoasă (5% w/v); Clorura de Sodiu (0,18% w/v) şi Glucoză (4% w/v) pentru perfuzie intravenoasă; Soluţie Ringer Lactata, USP. Când este diluat cu soluţiile perfuzabile enumerate, în proporţie de 1 la 3 (0,5 mg/ml), Mivacron Injecţii s-a dovedit a fi stabil din punct de vedere chimic şi fizic timp de cel puţin 48 ore la 30 grade C. Totuşi, deoarece produsul nu conţine conservanţi antimicrobieni, diluarea trebuie efectuată imediat înainte de utilizare, administrarea trebuie să înceapă imediat după aceea iar resturile rămase trebuie aruncate. Doza pentru copiii între 2 luni şi 12 ani: Mivacron are un indice ED95 crescut (0,1 mg/kg corp), instalare mai rapidă, o durată de acţiune efectivă clinic mai scurtă şi o revenire spontană mai rapidă la copii de 2-12 ani, în comparaţie cu adulţii. ED95 la copiii între 2 şi 6 luni este de aproximativ 0,07 mg/kg corp, iar la sugari şi copii între 7 luni şi 12 ani este de aproximativ 0,1 mg/kg corp. Valoarea iniţială a bolusului recomandat de Mivacron este de 0,1-0,2 mg/kg corp. Dozele mai mari nu sunt recomandate. Când se administrează doze de 0,1 şi 0,2 mg/kg corp, în timpul anesteziei narcotice stabile, se produce un bloc efectiv clinic pentru un interval de 7, respectiv 10 minute. Cu toate acestea intubaţia nu a fost în mod specific studiată la această grupa de vârstă, blocul maxim apare la aproximativ 2 minute după administrarea unei doze de 0,2 mg/kg corp. Menţinerea dozelor este în general necesară mai frecvent la copii decât la adulţi. Datele disponibile sugerează că o doză de întreţinere de 0,1 mg/kg corp va oferi un bloc adiţional efectiv clinic de 6-7 minute. În general, copiii necesită doze mai mari de perfuzie comparativ cu adulţii. În timpul anesteziei narcotice rata perfuziei, necesară pentru menţinerea unui bloc neuromuscular de 89-99% este de 10-15 mg/kg corp/min (0,6-1,0 mg/kg corp/oră). Odată ce revenirea spontană apare, ea este completă în aproximativ 10 minute.

67

Doza la vârstnici: la pacienţii vârstnici care primesc o doză unică de Mivacron în bolus, timpul de instalare, durata de acţiune şi rata de revenire se aseamănă cu cele caracteristice pacienţilor tineri în proporţie de 20-30%. De asemenea, pacienţii vârstnici pot necesita rate mai scăzute de perfuzie, sau doze de menţinere mai mici şi mai puţin frecvente.

Doza la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare: la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare clinic semnificative, doza iniţială de Mivacron trebuie administrata timp de peste 60 secunde. Mivacron a fost administrat astfel, cu efecte hemodinamice minime la pacienţii care urmează să suporte operaţii pe cord.

Doza la pacienţii cu funcţie renală redusă: o doză de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandată pentru uşurarea intubaţiei traheale la pacienţii cu funcţie renală redusă. La pacienţii cu insuficientă renală în ultima fază, durata clinică efectivă a blocului produs de această doza este de aproximativ 1, 5 ori mai mare decât la pacienţii cu funcţie renală normală. Consecutiv, dozajul trebuie ajustat în funcţie de răspunsul clinic individual. Doza la pacienţii cu funcţie hepatică redusă: o doză de 0,15 mg/kg corp Mivacron este recomandată pentru uşurarea intubaţiei traheale la pacienţii cu funcţie hepatică redusă.

La pacienţii cu insuficientă hepatică în ultima fază, durata clinică efectivă a blocului produs de această doza este de aproximativ 3 ori mai mare decât la pacienţii cu funcţie hepatică normală. Aceasta prelungire este legată de reducerea marcată a activităţii colinesterazei plasmatice, observată la aceşti pacienţi. Ulterior, doza trebuie ajustată în funcţie de răspunsul clinic individual.

Doza la pacienţi cu activitatea colinesterazei plasmatice redusă: Mivacurium este metabolizat la nivelul plasmatic de colinesterază. Activitatea colinesterazei plasmatice poate fi diminuată în prezenţa anomaliilor genetice ale colinesterazei plasmatice (de ex. pacienţii heterozigoţi sau homozigoţi pentru gena de colinesterază plasmatică atipică), în diferite condiţii patologice şi prin administrarea anumitor medicamente.

Posibilitatea prelungirii blocajului neuromuscular după administrarea de Mivacron trebuie luată în considerare la pacienţii cu activitate redusă a colinesterazei plasmatice. Reducerile uşoare (adică sub 20% faţă de limita inferioară a dozei normale) nu sunt asociate cu efecte clinice semnificative asupra duratei.

La pacienţii heterozigoţi, pentru gena atipică de colinesterază plasmatică, durata clinică efectivă a blocului, la doza de 0,15 mg/kg corp de Mivacron, este cu aproximativ 10 minute mai mare decât la pacienţii controlaţi.

68

Doza la pacienţii obezi: La pacienţii obezi (greutate cu peste 30% mai mare decât cea ideală pentru înălţimea lor), doza iniţială de Mivacron trebuie să se bazeze pe greutatea ideală şi nu pe cea reală. Monitorizare: ca la toţi agenţii de blocaj neuromuscular, monitorizarea funcţiei neuromusculare este recomandată în timpul utilizării Mivacron pentru a individualiza doza necesară.

Contraindicaţii: Mivacron nu trebuie administrat la pacienţii cu hipersensibilitate la medicament. Mivacron este contraindicat la copiii sub 2 ani, deoarece nu a fost studiat la acest grup de populaţie. Mivacron este contraindicat în timpul sarcinii, deoarece nu există informaţii în legătură cu utilizarea Mivacron la femeile gravide. Mivacron este contraindicat la pacienţii cunoscuţi sau suspectaţi a fi homozigoţi pentru gena atipică colinesteraza plasmatică.

Măsuri de precauţie: Ca şi ceilalţi agenţi blocanţi neuromusculari, Mivacron paralizează muşchii respiratori ca şi ceilalţi muşchi scheletici, dar nu are efect asupra conştientei.

Mivacron trebuie administrat numai de către sau sub supravegherea atentă a unui anestezist cu experienţă şi cu facilităţi adecvate pentru intubaţie endotraheala şi ventilaţie artificială.

Ca şi la suxamethonium/succinylcholine, pacienţii homozigoţi cu gena colinesterazei plasmatice atipică (1 la 2.500 pacienţi) sunt extrem de sensibili la efectul blocant neuromuscular al Mivacronului. La 3 astfel de pacienţi adulţi, o doză mică de 0,03 mg/kg corp (aproximativ ED10-20 la pacienţii genotipic normali), a produs un blocaj neuromuscular complet pentru 26 până la 128 minute.

Odată începută revenirea spontană, blocajul neuromuscular la aceşti pacienţi a fost antagonizat cu doze convenţionale de neostigmina.

La adulţi, doza de 0,2 mg/kg corp (3 x ED95) a fost asociată cu eliberarea de histamina, când se administrează în bolus. Deoarece la copii aceasta doza este echivalentă cu 2 x ED95, se recomandă precauţie, cu toate că efecte cardiovasculare nu apar la acest grup de vârstă.

O atenţie deosebită trebuie acordată administrării de Mivacron la pacienţii cu istoric sugestiv de sensibilitate crescută la efectele histaminei, de ex. în astm. Dacă Mivacron este utilizat la acest grup de pacienţi, trebuie administrat în peste 60 secunde. Mivacron trebuie administrat timp de peste 60 de secunde la pacienţii care pot fi neobişnuit de sensibili la scăderi de tensiune arterială, de ex. la cei care sunt hipovolemici.

Mivacron nu are proprietăţi semnificative de blocaj ganglionar sau vagal, în doza recomandată.

Dozele recomandate de Mivacron nu au consecutiv efecte clinice

69

semnificative asupra frecventei cardiace şi nu contracarează bradicardia produsă de numeroşi agenţi anestezici sau prin stimulare vagala în timpul operaţiei.

Ca şi în cazul altor agenţi de blocaj neuromuscular non-depolarizanti, sensibilitatea crescută la Mivacron este posibilă la pacienţii cu miastenia gravis, alte forme de afecţiuni neuromusculare şi la pacienţii caşectici.

Grave anomalii acido-bazice şi electrolitice pot creşte sau reduce sensibilitatea la Mivacron. Soluţia de Mivacron este acidă (pH de aproximativ 4,5) şi nu trebuie amestecată în aceeaşi seringă sau administrata simultan prin acelaşi ac cu soluţii puternic alcaline (de ex. soluţii de barbiturice).

S-a dovedit compatibilitatea cu unele medicamente utilizate perioperativ în mod frecvent ca soluţii acide, de ex. fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol şi midazolam. Când alţi agenţi anestezici sunt administraţi prin acelaşi ac sau canula folosite pentru Mivacron, iar compatibilitatea n-a fost demonstrata, se recomandă ca fiecare medicament să fie administrat după ce acul sau canula au fost spălate cu ser fiziologic.

Pacienţii cu arsuri pot căpăta rezistenta la agenţii blocanţi neuromusculari non-depolarizanti şi au nevoie de doze mai mari. Totuşi, astfel de pacienţi pot avea, de asemenea, activitatea colinesterazei plasmatice redusă, necesitând reducerea dozei. În consecinţă, la pacienţii cu arsuri trebuie să se administreze o doză test de 0,015 până la 0,020 mg/kg corp Mivacron, urmată de doze fixate prin monitorizarea blocului cu un stimulator nervos.

Nu există informaţii despre utilizarea pe termen lung a Mivacronului la pacienţii ventilaţi mecanic în secţia de terapie intensivă.

Mivacron a fost evaluat în 4 teste mutagene pe termen scurt. Mivacron a fost non-mutagenic în studiul Ames Salmonella, studiul limfomului la şoarece, studiul limfocitelor umane şi în vivo studiul citogenic al măduvei osoase la şobolan.

Nu există date despre potenţialul carcinogenic al mivacurium. Nu s-au efectuat studii de fertilitate. Reversibilitatea blocului

neuromuscular: La fel ca şi alţi blocanţi neuromusculari, dovezile de revenire spontană trebuie observate înaintea administrării de agenţi reversibili (de ex. neostigmina). Utilizarea stimulatorului de nerv periferic pentru a evalua revenirea înainte şi după dispariţia blocului neuromuscular este susţinut recomandată.

Reacţii adverse: În urma utilizării de Mivacron s-au înregistrat înroşiri ale pielii, eritem, urticarie, hipotensiune, tahicardie trecătoare sau bronhospasm, care au fost atribuite eliberării de histamine. Aceste efecte

70

sunt legate de doză şi, mai frecvent, urmează după dozele iniţiale mai mari decât cele recomandate, când se administrează rapid.

Aceste efecte sunt reduse când Mivacron este injectat în 30 până la 60 secunde. Foarte rar au fost raportate reacţii severe anafilactice sau anafilactoide la pacienţii care au primit Mivacron în asociere cu unul sau mai mulţi agenţi anestezici.

Sarcina şi alăptare: studiile pe animale au arătat că Mivacron nu are efecte adverse asupra dezvoltării fătului. Nu există informaţii în legătură cu utilizarea de Mivacron de către gravid.

Nu s-a utilizat Mivacron la operaţia cezariană. Nu se ştie dacă Mivacron este excretat în laptele uman.

Interacţiuni medicamentoase: blocajul neuromuscular produs de Mivacron poate fi crescut prin utilizarea concomitentă a anestezicelor inhalatorii cum ar fi enflurane, izoflurane şi halothane.

Mivacron a fost administrat în siguranţă după intubaţia traheală facilitata cu succinylcholine. Revenirea spontană după succinylcholine trebuie observată înainte de administrarea de Mivacron.

Ca toţi agenţii blocanţi neuromusculari non-depolarizanti, magnitudinea şi/sau durata blocajului neuromuscular non-depolarizant pot fi mărite, iar necesităţile de perfuzie pot fi reduse ca rezultat al interacţiunii cu: antibiotice, inclusiv aminoglicozide, polimixine, spectinomicina, tetracicline, lincomicina şi clindamicina; medicamente antiaritmice: propranolol, blocanţi ai canalelor de calciu, lignocaina, procainamida şi chinidine; diuretice: furosemid şi posibil tiazide, manitol şi acetazolamide; saruri de magneziu; ketamine; saruri de litiu; medicamente de blocaj ganglionar: trimetafan, hexametonium.

Medicamentele care pot reduce activitatea colinesterazei plasmatice pot, de asemenea, să prelungească acţiunea de blocaj neuromuscular a Mivacron. Acestea includ medicamente antimitotice, inhibitori de MAO, ecotiophate iodide, pancuronium, organofosfati, anticolinesteraze, anumiţi hormoni, bambuterol. Rareori, anumite medicamente pot agrava sau descoperi miastenia gravis latenta sau pot induce un sindrom miastenic; sensibilitatea la Mivacron va creşte ulterior. Astfel de medicamente includ diferite antibiotice, beta-blocanti (propranolol, oxprenolol), medicamente antiaritmice (procainamide, quinidine), medicamente antireumatice (clorochine, D-penicilinamine), trimetafan, clorpromazin, steroizi, fenitoin şi litium.

Un relaxant muscular depolarizant cum ar fi suxamethonium chlorid nu trebuie administrat pentru a prelungi efectele de blocaj neuromuscular ale agenţilor non-depolarizanti, deoarece aceasta poate avea drept rezultat un

71

blocaj prelungit şi complex ce poate fi dificil reversibil cu medicamentele anticolinesteraze.

Administrarea combinaţiilor de agenţi blocanţi neuromusculari non-depolarizanti împreună cu Mivacron, poate produce un grad de blocadă neuromusculară în exces care poate fi prevăzută de la o doză totală echipotenta de Mivacron.

Supradozare: paralizia prelungită a muşchilor şi consecinţele ei sunt principalele semne ale supradozajului cu agenţi de blocaj neuromuscular. Totuşi, riscul efectelor secundare hemodinamice în special scăderea presiunii arteriale, poate fi crescut. Este esenţial să se menţină libere căile respiratorii, împreună cu o presiune pozitivă de ventilaţie până când respiraţia spontană devine adecvată. Sedarea completă va fi necesară deoarece conştientă nu este afectată. Refacerea poate fi grăbită prin administrarea de agenţi anticolinesterazici, însoţiţi de atropină sau glicopirolat. Susţinerea cardiovasculară prin poziţionarea corectă a pacientului şi administrarea de fluide sau agenţi vasopresori ce asigură circulaţia cardiovasculară, poate fi necesară.

Precauţii farmaceutice: A se depozita la temperaturi sub 25 grade Celsius. A nu se congela. A se proteja de lumină. Deoarece nu conţine conservanţi antimicrobieni, Mivacron trebuie folosit în condiţii aseptice stricte, diluarea făcându-se imediat înainte de utilizare. Orice soluţie nefolosită din fiole trebuie aruncată. Mivacron injecţii este acid (pH de aproximativ 4,5) şi nu trebuie amestecat cu soluţii puternic alcaline (de ex. barbiturice). Mivacron injecţii este compatibil cu unele medicamente perioperative frecvent utilizate, administrate ca soluţii acide. În cazurile în care astfel de agenţi sunt administraţi prin acelaşi ac sau canula cu Mivacron injecţii, iar compatibilitatea nu a fost demonstrata, se recomandă ca fiecare medicament să fie injectat după ce acul sau canula au fost clătite cu ser fiziologic.

Denumire comercială: Mivacrom

Rocuronium

Formă de prezentare: Soluţie Injectabilă 10 mg/ml; ct. x 10 fl. x 10 ml; ct. x 12 fl. x 5 ml (S).

Indicaţii: Adjuvant în anestezia generală (facilitează intubarea traheală şi asigură relaxarea musculaturii scheletice). Adjuvant în A.T.I. pentru a facilita intubarea şi ventilaţia mecanică.

Dozare şi mod de administrare: Intubaţie traheală: 0,6 mg/kg; doza de întreţinere 0,15 mg/kg. Vârstnici, pacienţi cu boli hepatice şi/sau renale:

72

doza pentru intubaţie 0,6 mg/kg. Utilizarea în secţia A.T.I.: intubaţie traheală: aceleaşi doze descrise anterior. Facilitarea ventilaţiei mecanice: 0,6 mg/kg, după care se administrare în perfuzie 0,2-0,5 mg/ kg/oră. Pacienţi supraponderali sau obezi (cu greutatea peste 30% din greutatea ideală): dozele trebuie reduse. Rocuroniul se administrare intravenos, în bolus sau în perfuzie continua.

Contraindicaţii: Antecedente de reacţii anafilactice la produs. Şoferi şi activităţi de precizie. Nou-născuţi.

Atenţionări şi precauţii speciale: Este esenţial să se asigure o ventilaţie asistată, iar transmisia neuromusculară să fie monitorizată continuu. Precauţie în cazul pacienţilor cu hipotermie, afecţiuni cardiovasculare, IRA, boli hepato-biliare, miastenia gravis, arsuri, obezi. Condiţii care pot potenţa efectul rocuroniului: hipokaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, hipoproteinemia, deshidratarea, acidoza, hipercapnia. Potenţează efectele următoarelor medicamente: halotan, enfluran, isofluran, ciclopropan, tiopenal, metohexital, ketamină, fentanil, gamahidroxibutirat, etomidat, propofol sau a altor curarizante antidepolarizante; antibiotice aminoglicozidice, metronidazol, diuretice, tiamina, IMAO, chinidina, saruri de magneziu. Reduce efectele următoarelor medicamente: edrofoniu, piridostigmina, fenitoina, carbamazepina, azatioprina, teofilina, clorura de calciu. Sarcina şi alăptare.

Reacţii adverse: Reacţii anafilactice, dureri la injectare, mai ales în cazul când s-a folosit propofol pentru inducţia anesteziei.

Denumire comercială: Esmeron – fiole 10 ml/ml. 5ml.

Galamina

73

Prezentare farmaceutică: Fiole a 2 ml conţinând galamina trietiliodura 80 mg (cutie cu 10 buc.); flacon multidoze a 10 ml conţinând galamina trietiliodura 400 mg.

Acţiune terapeutică: Curarizant antidepolarizant; efectul debutează în 1-2 minute, este maxim la 3-5 minute de la injectarea intravenoasă şi durează 20-30 minute.

Indicaţii: Ca adjuvant al anesteziei, în intervenţiile abdomino-pelviene, toracice şi pulmonare, atunci când este necesară completarea relaxării musculare; pentru împiedicarea spasmelor musculare, în vederea reducerii fracturilor însoţite de contractura antalgică importantă sau a examenelor endoscopice; pentru combaterea convulsiilor în tetanos şi pentru prevenirea accidentelor consecutive convulsoterapiei.

Mod de administrare: În chirurgie, la adulţi 40-80 mg (1-2 ml) intravenos, se poate repeta, după nevoie, câte 20-40 mg; la copii 0,5-1 mg/kg corp (uneori sunt necesare 1,5 mg/kg corp). În tetanos, la adulţi, 20-40 mg intramuscular.

Reacţii adverse: Supradozarea provoacă apnee - nu se foloseşte decât având la dispoziţie aparatura pentru asistarea respiraţiei şi neostigmina (acţionează ca antidot); poate provoca tahicardie şi creşterea presiunii arteriale; rareori hipotensiune arterială, bronhospasm, eritem cutanat; reacţii alergice la iod.

Contraindicaţii: Miastenie gravă, alergie la iod; prudenţa şi doze mai mici în condiţii de hipovolemie, hipokaliemie, în insuficienţa renală, insuficienţă hepatică, insuficienta cardiacă, în prezenţa tahicardiei şi hipertensiunii arteriale. Unele anestezice generale (eter, halotan, ciclopropan) acţionează sinergic (se reduce doza de curarizant); se va evita aplicarea de antibiotice aminozidice pe peritoneu la bolnavii curarizaţi (pot precipita apneea); prudenţa sau se evita asocierea cu polimixina, lincomicina, amfotericina, chinidina, furosemid şi acid etacrinic (potenţează acţiunea curarizantă).

Denumiri comerciale: Flaxedil, Prexin– fiole 40 mg/ 2 ml.

74

Pancuronium

Prezentare farmaceutică: Fiole a 2 ml soluţie injectabilă conţinând pancuroniu bromura 4 mg (cutie cu 25 buc.).

Acţiune terapeutică: Curarizant antidepolarizant; efectul începe după 30-35 secunde de la injectarea intravenoasă, este maxim după 3-4 1/2 minute, revenirea fiind practic totală după o oră.

Indicaţii: Pentru relaxare musculară, ca adjuvant al anesteziei generale şi în vederea uşurării ventilaţiei mecanice; pentru oprirea convulsiilor în tetanos.

Mod de administrare: Intravenos, la adult 0,05-0,10 mg/kg corp (obişnuit 4-6 mg), iniţial, apoi la nevoie câte 0,01 mg/kg corp (doza trebuie individualizata cu grijă).

Reacţii adverse: Paralizia musculară poate fi prea durabilă sau poate provoca apnee (se face ventilaţie mecanică şi se injectează neostigmina cu atropina, curarizantul se administrează numai de către persoane competente, având la dispoziţie mijloace de respiraţie artificială, oxigenoterapie şi antidotul specific); frecvent uşoară tahicardie, uneori salivaţie, rareori hipertensiune, bronhospasm, erupţii cutanate trecătoare.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la pancuroniu, prudentă în timpul sarcinii, mai ales în primul trimestru, prudenta la hipertensivi (inclusiv sindrom adrenogenital şi hipertensiune renală), necesitatea individualizării dozei la hepatici şi în icterul obstructiv. Următoarele situaţii clinice pot creşte intensitatea şi durata efectului curarizant, impunând multă grijă şi doze mai mici: hipokaliemie (inclusiv după vărsături, diaree, diuretice, digitalice), hipermagneziemie, hipocalcemie (după transfuzii masive), insuficienţă renală, deshidratare, acidoza metabolică, hipoproteinemie, caşexie, miastenie gravă, distrofie miotonică, după poliomielită, boala

75

canceroasă (îndeosebi cancer pulmonar); hipotermia scade efectul curarizant, reîncălzirea îl creşte. Următoarele medicamente pot creşte intensitatea şi durata efectului curarizant: unele anestezice generale (eter, halotan şi alte anestezice halogenate, ciclopropan, tiopental, ketamină, fentanil şi alte anestezice intravenoase), unele antibiotice (aminoglicozide, polimixine etc.), metronidazol, diuretice, blocante alfa- şi beta-adrenergice, blocante ale canalelor calciului, chinidina, IMAO, tiamina; următoarele medicamente pot diminua efectul curarizant: neostigmina şi alte anticolinesterazice, noradrenalina, teofilina, glucocorticoizi, clorura de potasiu, clorura de calciu, clorura de sodiu; asocierea cu halotan şi ketamină favorizează creşterea presiunii arteriale; pancuroniul nu se administrează în acelaşi timp sau înaintea curarizantelor depolarizante (suxametoniu).

Denumire comercială: Pavulon

Atracurium

Compoziţie: Fiole 2,5 ml: ce conţin 25 mg Atracurium besylat în 2,5 ml soluţie sterilă, clară, gălbuie. Fiole 5 ml: ce conţin 50 mg Atracurium besylat în 5 ml soluţie sterilă, clară, gălbuie.

Indicaţii: Tracrium este un blocant neuromuscular nedepolarizant (competitiv), înalt selectiv. Tracrium se utilizează în realizarea intubaţiei endotraheale şi la relaxarea musculaturii striate în timpul intervenţiilor chirurgicale şi a ventilaţiei asistate, sub anestezie generală.

Doze şi mod de administrare: Administrarea injectabilă la adulţi: Tracrium se administrează prin injecţii intravenoase. Doza recomandata pentru adulţi variază între 0,3-0,6 mg/kg în funcţie de durata necesară a blocului complet şi produce o relaxare corespunzătoare de aproximativ 15-35 minute. Intubaţia endotraheală poate fi realizată de obicei în 90 secunde de la injectarea intravenoasă a 0,5-0,6 mg/kg. Blocul complet poate fi prelungit la nevoie cu doze suplimentare de 0,1-0,2 mg/kg.

Dozele suplimentare succesive nu produc acumularea efectului de blocare neuromusculară. Revenirea spontană din blocul neuromuscular apare la aproximativ 35 minute şi se măsoară prin reapariţia răspunsului tetanic până la 95% din funcţia neuromusculară normală. Blocul neuromuscular

76

produs de Tracrium poate fi rapid înlăturat prin administrarea de doze standard de agenţi anticolinesterazici, precum neostigmina sau edrophoniu, însoţiţi sau precedaţi de atropină, fără semne de recurarizare.

Administrarea în perfuzie la adulţi: după un bolus iniţial de 0,3-0,6 mg/kg, Tracrium poate fi folosit şi în menţinerea blocului neuromuscular, în timpul procedurilor chirurgicale de lungă durată, administrându-se în perfuzii continue cu un ritm de 0,3-0,6 mg/kg/oră.

Tracrium poate fi administrat prin perfuzie în timpul operaţiilor de by-pass cardiopulmonare, în ritmul recomandat mai sus. Hipotermia indusă (la 25-26C temperatura corporală) reduce rata de inactivare a atracuriumului, astfel încât blocul neuromuscular poate fi menţinut folosindu-se un ritm de două ori mai mic faţă de cel standard. Tracrium este compatibil cu una din soluţiile prezentate mai jos pentru următoarele perioade de timp: soluţie perfuzabilă de ser fiziologic (0,9%) 24 ore soluţie perfuzabilă de glucoză 5% 8 oresolutie injectabila Ringer 8 ore ser fiziologic 0,18% şi soluţie perfuzabilă de glucoză 4% 8 ore soluţie perfuzabilă de sodium lactat (soluţie Hartmann) 4 ore Tracrium diluat cu una din aceste soluţii, la concentraţii de 0,5 mg/ml sau mai mult, prezintă stabilitate fizică şi chimică la lumina zilei, la temperaturi până la 30C pentru perioadele menţionate.

Copii: doza la copiii peste vârsta de 1 lună este similară cu cea pentru adulţi, raportată la greutatea corporală.

Vârstnici: Tracrium poate fi folosit la pacienţii vârstnici în dozele standard. Totuşi, doza iniţială trebuie să fie la limita inferioară a dozelor recomandate şi să se administreze lent.

Utilizarea la pacienţii cu afecţiuni renale şi/sau hepatice: Tracrium poate fi utilizat la dozele standard, indiferent de gradul afectării funcţiei hepatice sau renale, inclusiv stadiile finale de insuficientă.

Utilizarea la pacienţii cu afecţiuni cardiace: la pacienţii cu boli cardiovasculare grave, doza iniţială de Tracrium trebuie administrata pe parcursul unei perioade de 60 de sec.

Monitorizare: ca şi cu alţi agenţi neuromusculari, se recomandă monitorizarea funcţiei neuromusculare în timpul administrării de Tracrium, pentru a se determina dozele individuale necesare.

Contraindicaţii: Tracrium nu trebuie administrat la pacienţi cunoscuţi cu hipersensibilitate la medicament.

Măsuri de precauţie: Ca şi toate blocantele neuromusculare, Tracrium paralizează musculatura respiratorie ca şi pe cea scheletala, dar nu afectează conştientă.

Tracrium trebuie administrat doar cu anestezie generală adecvată şi numai de către sau sub supravegherea atentă a unui anestezist experimentat,

77

având facilităţi adecvate de intubaţie endotraheale şi ventilaţie artificială. Deoarece Tracrium este hipotonic nu trebuie administrat în linia de

transfuzie de sânge. Ca şi în cazul altor blocanţi neuromusculari, exista posibilitatea

eliberării de histamina la pacienţii susceptibili, în timpul administrării de Tracrium.

O atenţie deosebită trebuie acordată în timpul administrării de Tracrium la pacienţii ce prezintă antecedente sugestive de sensibilitate crescută la efectele histaminei. Tracrium nu determina un blocaj semnificativ vagal sau ganglionar la dozele recomandate. În consecinţă Tracrium nu are efecte clinice semnificative asupra alurii ventriculare la dozele recomandate şi nu contracarează bradicardia produsă de mulţi agenţi anestezici sau de stimularea vagala din timpul intervenţiilor chirurgicale.

Ca şi în cazul altor blocanţi neuromusculari nedepolarizanti, se poate aştepta o sensibilitate crescută la atracurium la pacienţii cu miastenia gravis, alte boli neuromusculare şi tulburări electrolitice severe. Tracrium trebuie administrat în interval de 60 de sec. la pacienţii care pot fi extrem de sensibili la scăderi ale presiunii arteriale, de exemplu pacienţi hipovolemici. Tracrium este inactivat de pH-ul ridicat, de aceea nu trebuie amestecat în aceeaşi seringă cu Thiopental sau orice alt agent alcalin. Dacă se alege o venă mică pentru injectare, vena trebuie spălată cu ser fiziologic după injectarea Tracriumului. Când se administrează şi alte anestezice prin acelaşi ac sau canula, este important ca după fiecare substanţă injectată să se spele vena cu o cantitate adecvată de ser fiziologic. Studii asupra hipertermiei maligne efectuate pe animale susceptibile (porc), precum şi studii clinice efectuate la pacienţii susceptibili la hipertermie malignă indică faptul că Tracrium nu declanşează acest sindrom.

Ca şi în cazul altor blocanţi neuromusculari nedepolarizanti, la pacienţii arşi poate apărea rezistenţă. Asemenea pacienţi pot necesita creşterea dozelor în funcţie de întinderea arsurii ca şi de timpul scurs din momentul producerii acesteia. Când laudanosine, un metabolit al Atracuriumului, se administrează în doze mari în laborator, la animale, se asociază cu hipotensiune trecătoare şi la anumite specii, cu efecte excitatorii cerebrale.

Convulsii la pacienţii din secţiile de terapie intensivă au fost uneori observate după administrarea de Atracurium, dar o relaţie cauzală cu laudanozinul nu poate fi stabilită.

Mutageneza: Atracurium a fost studiat prin trei teste de mutageneza pe termen scurt. Nu a fost mutagenic, nici în vitro în teste pe culturi de Ames salmonella la concentraţii de până la 1000 g/cultură, nici în vivo în teste pe

78

măduva osoasă de şobolan la doze care determină bloc neuromuscular. într-un al doilea test în vitro pe celule limfomatoase de şoarece, nu s-a constatat mutageneza la doze de până la 60 g/ml, care au ucis până la 50% din celulele tratate, dar s-a constatat mutageneza moderată la doze de 80 g/ml în lipsa agentului de metabolizare şi mutageneza foarte scăzută la doze foarte ridicate (1200 g/ml) în prezenţa enzimelor de metabolizare. în cazul ambelor concentraţii au fost distruse peste 80% din celule. La om, riscul mutagenic al Tracriumului folosit pentru obţinerea blocului neuromuscular, este neglijabil.

Carcinogeneza: nu s-au întreprins studii de carcinogeneza. Teratogeneza: Studii pe animale au indicat că Tracrium nu are efecte

semnificative asupra dezvoltării fetale.Fertilitate: nu s-au întreprins studii asupra fertilităţii.Sarcina şi alăptare: ca şi în cazul altor agenţi neuromusculari,

Tracrium trebuie folosit în sarcina numai dacă beneficiile potenţiale ale mamei sunt mai mari decât riscurile potenţiale ale fătului. Tracrium este recomandat pentru menţinerea relaxării musculare în timpul operaţiei cezariene şi nu traversează placenta în cantităţi semnificative clinic la dozele recomandate. Nu se cunoaşte dacă Tracrium este excretat în laptele matern.

Reacţii adverse: S-au menţionat cazuri de erupţii tegumentare, hipotensiune uşoară tranzitorie sau bronhospasm, atribuite eliberării de histamina. Foarte rar s-au înregistrat reacţii anafilactoide severe la pacienţii la care s-a administrat Tracrium în asociere cu unul sau mai mulţi agenţi anestezici. Au fost câteva raportări de slăbiciune musculară şi/sau miopatie în urma folosirii prelungite de miorelaxante la pacienţii grav bolnavi din secţia de terapie intensivă. Cei mai mulţi pacienţi primeau concomitent corticosteroizi. Aceste evenimente au fost observate foarte rar în asociere cu Tracrium, dar o relaţie cauzală nu a fost stabilită.

Conservare: la temperaturi cuprinse înţe 4 şi 8 grade C.Denumire comercială: Tracrium – fiole 10mg / ml.

Vecuronium

Formă de prezentare: fiole 4mg, 10mg.Acţiune terapeutică: Miorelaxant nedepolarizant. Efectul se

instalează rapid şi durează 20-30 de minute. Produsul nu are efect cumulativ, nu este blocant ganglionar şi are activitate vagolitică redusă.

Indicaţii: Alergie cunoscută la produs.

79

Doze şi mod de administrare: Soluţia pentru administrare se obţine după dizolvarea a 4 mg pulbere în 1 ml apa distilată. Produsul se administrează în doze de 0,08-0,10 mg/kilocorp. Doza iniţială este de 0,03-0,05 mg/kilocorp.

Reacţii adverse: Posibile reacţii alergice.Contraindicaţii: Alergie cunoscută la produs.Denumire comercială: Norcuron

Pipecuronium

Formă de prezentare: Liofilizant pentru soluţie injectabilă 4 mg; cutie x 25 flacon pulbere + 25 f. solvent x 2 ml

Indicaţii: Miorelaxant în anestezia generală, în intervenţii chirurgicale unde efectul miorelaxant trebuie să dureze mai mult de 30 minute.

Doze şi administrare: Adulţi, intravenos, în intervenţiile chirurgicale de durata medie sau lungă: pentru intubaţie şi miorelaxare 0,06-0,08 mg/kg; în cazul intubaţiei cu succinilcolina 0,04-0,06 mg/kg; în insuficienţa renală - maximum 0,04 mg/kg. Dozele mai mari pot produce un efect prelungit.

Contraindicaţii: Miastenia gravis. Atenţionări: Administrare numai în unităţile de terapie intensivă bine

echipate. Se folosesc numai soluţiile proaspăt preparate.Reacţii adverse: Bradicardie, mai ales la pacienţii care au primit şi

halotan sau fentanil, concomitent sau în timpul inducerii anesteziei. Denumire comercială: Arduan

80

5.4.3.Derivaţi de colina

Suxametoniu

Compoziţie: Fiecare fiolă conţine 100 mg clorura de suxametoniu în soluţie apoasă izotonica.

Acţiune terapeutică: Lysthenon provoacă o paralizie flască a muşchilor scheletici prin blocarea transmiterii impulsului la nivelul plăcii neuromusculare. Spre deosebire de miorelaxantele cu acţiune lungă de tipul curarei, acţiunea produsă de Lysthenon începe imediat după administrare - mai puţin de un minut; este activă o perioadă scurtă - aproximativ 2 minute, şi dispare complet în aproximativ 8 până la 10 minute. Aceasta permite un mare grad de flexibilitate în adaptarea relaxării musculare la cerinţele din timpul intervenţiei chirurgicale, fără a provoca o paralizie excesivă pe termen lung.

Paralizia se instalează în ordinea următoare: muşchii pleoapelor, muşchii masticatori, muşchii extremităţilor, muşchii abdominali, muşchii glotei şi, în final, diafragma.

Lysthenon provoacă depolarizare în bloc cu contracţii iniţiale frecvente, vizibile ca fasciculaţii musculare. Blocul de depolarizare nu poate fi neutralizat cu inhibitori de colinesterază, de exemplu cu neostigmina. În cazuri rare, blocul de depolarizare poate deveni bloc de lungă durată, de tip curara, dacă Lysthenon este administrat în doze individuale pentru o perioadă mai lungă de timp, într-o doză totală de mai mult de 3-5 mg/kgcorp (bloc dual). În această a doua fază, neostigmina este un antagonist al acţiunii produse de Lysthenon. Efectul de scurtă durată produs de Lysthenon se datorează inactivării rapide de către colinesterazele serice.

Indicaţii: Relaxarea muşchilor scheletici în timpul intervenţiilor chirurgicale, reducerii fracturilor şi dislocărilor articulare, diminuarea contracţiilor în timpul terapiei prin electroşoc şi tetanos.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate faţă de clorura de suxametoniu; disfuncţii hepatice severe; edem pulmonar; hipertermie malignă (hiperpirexie), deficit de colinesterază, hiperkalemie; boli neuromusculare şi tulburări neurologice, rigiditate musculară; la pacienţii cu leziuni grave sau arsuri grave, leziuni care penetrează ochiul.

Administrarea va fi făcută cu precauţie în cazul în care pacientul suferă de o afecţiune cardiacă, la copii şi adolescenţi - a se vedea “Precauţii speciale”. Clorura de suxametoniu nu se recomandă la pacienţii cu uremie, în special dacă sunt prezente concentraţii mari de potasiu seric.

81

Sarcina şi alăptare: Lysthenon se va administra numai în cazul în care este absolut necesar.

Precauţii: Lysthenon, ca toate celelalte relaxante cu acţiune periferică, trebuie să fie administrat numai de medici experimentaţi în respiraţie artificială şi intubare orotraheala, care au acces imediat la echipamentul necesar pentru respiraţie pozitivă hiperbarică, administrare de oxigen şi eliminare de dioxid de carbon. Lysthenon trebuie administrat numai după iniţierea anesteziei. Se recomandă să se administreze atropina înainte de Lysthenon, pentru a evita bradicardia excesivă, secreţia bronşică sau alte efecte de tip muscarinic.

Precauţii speciale: S-au observat cazuri de stop cardiac la copiii şi adolescenţii la care s-a administrat clorura de suxametoniu. Aceştia prezentau afecţiuni neuromusculare, nediagnosticate până atunci. Datorită severităţii reacţiilor adverse, se recomandă ca şi la copiii şi adolescenţii aparent sănătoşi să se folosească clorura de suxametoniu numai în caz de strictă necesitate (urgenţe), acolo unde este necesară o intubaţie orotraheala imediata sau dacă trebuie menţinut deschis tractul respirator.

Mod de administrare: Administrare intravenoasă (de asemenea că perfuzie), iar, în cazul în care este necesar, administrare intramusculară.

O doză intravenoasa mică, de 0,05 mg/kg corp, se recomanda pentru a determina răspunsul individual la începutul intervenţiei chirurgicale. Doze de aproximativ 0,1 mg/kg corp conduc în general la o relaxare a muşchilor scheletici fără a prezenta o acţiune semnificativă asupra funcţiei respiratorii. Doze de 0,2 până la 1,0 mg/kg corp conduc la relaxarea totală a peretelui abdominal şi a muşchilor scheletici şi la reducerea sau încetarea completă a respiraţiei spontane. Administrarea în cazul copiilor se va face numai în cazuri de urgenţă. Copiii vor primi 1-2 mg/kg corp i.v. sau până la 2,5 mg/kg corp i.m.

Perfuzie continuă: În funcţie de constituţia pacientului şi de gradul dorit de relaxare, dozele pentru adulţi se situează între 0,5 mg până la 5,0 mg/min, i.v., ca soluţie 0,1 până la 0,2% . În caz de tetanos, chiar şi cele mai severe contracturi musculare pot fi controlate cu o perfuzie continua de soluţie de Lysthenon 0,1%, administrată cu grijă. Se vor perfuză 0,1 până la 0,3 mg/min, cu administrare simultană de O2 hiperbaric. Printr-o ajustare optimă a perfuziei se va asigura un grad suficient al activităţii de respiraţie spontană.

Reacţii adverse: Apar în cazul în care Lysthenon este supradozat sau pacientul prezintă o predispoziţie specială. Pot apărea următoarele efecte secundare: tahicardie sau bradicardie, aritmie, fibrilaţie ventriculară, creşterea sau scăderea tensiunii arteriale, creşterea tensiunii intraoculare,

82

spasme bronşice sau laringiene, sialoree, mioglobinurie; rigiditate musculară (risc de hipertermie malignă), dureri musculare după intervenţia chirurgicală. Relaxarea prelungită, cu posibila apnee poate fi cauzată de: colinesteraza serică "atipica", deficienta ereditară de colinesterază serică. Scăderea temporară a colinesterazei serice apare de exemplu: în boli severe ale ficatului, anemie severă, după post îndelungat, caşexie, deshidratare, stări febrile, după otrăviri acute, după expunere cronică la/sau ingerare de insecticide inhibitoare de colinesterază sau medicamente (fosfolin, demecarium, neostigmina, fizostigmina, distigmina) şi administrare simultană de medicamente care intra în competiţie pentru enzima cu succinilcolina (ex. procaina i.v.).

Mod de administrare: Administrarea de "Serumcholinesterase Behringwerke" umană îmbogăţită, eventual administrare de sânge total sau plasmă, respiraţie artificială cu presiune hiperbarică intermitentă. Bloc dual.

Interacţiuni: Administrarea prealabilă a Lysthenon intensifica acţiunea relaxantelor non-depolarizante. Administrarea prealabilă a relaxantelor non-depolarizante diminuează sau previne efectele secundare date de Lysthenon. Efectele secundare care afectează cordul şi funcţia circulatorie sunt accentuate de narcotice halogenate (halotan) şi sunt diminuate de tiopental şi atropina. Acţiunea blocantă neuromusculara a Lysthenon este intensificată de aminoglicozide sau antibiotice polipeptidice, amfotericina B, ciclopropan, propanidid, chinidina şi tiotepa. Acţiunea digitalicelor este intensificată de clorura de suxametoniu (risc de aritmii). Perfuziile simultane de sânge sau plasmă descresc acţiunea Lysthenon.

Compatibilităţi: Soluţia de Lysthenon 0,1 g/5 ml este compatibilă cu soluţiile de clorura de sodiu izotonice cu sângele, soluţia Ringer, soluţiile 5% fructoza, 5% dextroza şi 6% dextran.

Incompatibilităţi: Prin amestecarea soluţiei de Lysthenon 0,1 g/5 ml cu substanţe alcaline, de exemplu barbiturice, acţiunea produsă de Lysthenon poate fi neutralizată complet.

Conservare: la temperaturi cuprinse între 4 şi 8 grade C.Denumire comercială: Lysthenon

83

84

Date post:	10-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	ungabi
View:	672 times
Download:	10 times

ANESTEZICELE LUCRARE

Documents