Anemia in boala renala cronica

Dr. Elena Rusu

Catedra de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Anemia in boala renala cronica (BRC)

- Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza bolii renale

- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani- Hb < 11,5 g/dl pentru femei

Patogeneza anemiei in BRC

- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si diferentiere)

- Deficienta de fier

- Pierderi de sange

- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)

- Carenta de vitamine

- Inflamatia- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei

- Hiperparatiroidismul

Deficienta de eritropoietina

SaO2Hb

paO2

Ficat Rinichi

Eritropoietina

Maduva osoasa

eritropoieza

- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina - perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal - scaderea masei de nefroni

Anemia in BRC

Anemia in BRC

Reducerea functiei cognitive si a concentratiei

Calitatea vietii

Boala cardiaca (cresterea debitului cardiac, hipertrofie ventriculara stanga)

Asociaza mortalitate crescuta

Capacitate de exercitiu

Accentuarea progresiei bolii renale cronice

Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite- numaratoare de reticulocite- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI- proteina C reactiva

Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare:

• vitamina B12 si folati serici• iPTH• electroforeza proteinelor serice si urinare• teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)• aluminiul seric• electroforeza hemoglobinei• biopsie medulara

Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta bolii renale stadiul 3/4/5/5D

-

- Absenta altei cauze de anemie decat deficitul de eritropoietina

Anemie normocroma, normocitara

Tratamentul anemiei

- Terapia cu fier

- Acid folic, vitamina B12

- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

Hemoglobina tinta

Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 – 12 g/dl

Tratamentul cu fier

• Pentru pacientii cu BCR si anemie se incepe terapie numai

cu fier iv sau oral pentru 1-3 luni daca:-se doreste o crestere a concentratiei hemoglobinei fara

a incepe terapia cu ESA-TSAT este < 30% si feritina este < 500 ng/ml

Se va tine cont de simptomele anemiei si se vor exclude

infectiile active.

Tratamentul cu fier

- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. sau orala (100 mg/zi)

Tratamentul cu fier

Obiectivele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

• feritina serica >500 ng/mLSI• TSAT >30%

Tratamentul cu fier

Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare de 800 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei

Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

-Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 – 12 g/dl

- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice

Tratamentul cu ESA

Clasele de ESA:

- eritropoietine alfa

- eritropoietine beta

- darbepoetina alfa

- eritropoietina delta

- activatorul continuu al receptor ului eritropoiezei (CERA)

Tratament

In studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (FG-4592):

- Stimuleaza receptorul eritropoetinei-Creste eritropoeza-Scade hepcidina

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA: - daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 – 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza:

• darbepoetina alfa, 0,45 μg/kg, o data la 1-2 saptamani• MIRCERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua sapt sau 1,2 mcg/kgc lunar

Frecventa administrarii: - trebuie sa fie determinata de stadiul BCR, considerente de eficacitate, clasa de ESA, disponibilitate, cost

Tratamentul cu ESA

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor: - scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL - mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat - ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua determinari succesive- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani - Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.

Raspunsul la tratament

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb

- O scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt.

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut.

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA

- asocierea unei alte cauze de anemie

- dializa inadecvata

- boli inflamatorii - malnutritia

Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal (> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuitaatunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 – 1 g/sapt, sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanasi- prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt < 10.000/µL.

Precautii privind siguranta tratamentului anemiei la pacientii cu IRC si cancer

- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologicein tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale aulegat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de trombembolism

- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata chimioterapiei si care necesita transfuzii

Corectarea anemiei prin transfuzii

Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.