MOTTO Noţiuni despre conceptul de nursing. „Nursingul este o artă. Deci necesită devotament exclusiv, pregătire temeinică, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: să ai de-a face cu pânza de pictură sau marmură, faţă de a avea de-a face cu un organism viu - templul duhului lui Dumnezeu.” FLORENCE NIGHTINGALE Funcţia specifică a nursei este de a asista individul bolnav sau sănătos, în a fi capabil de activităţi ce contribuie la sănătatea sau însănătoşirea(sau moartea în pace) pe care le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea necesară, voinţa sau cunoştinţa, şi de a-l ajuta în aşa fel încât acestuia îi va creşte independenţa pe cât de repede posibil. Acesta parte a funcţiei sale ia o iniţiază şi controlează, ea este elementul principal „Asistenta medicală” VIRGINIA HENDERSON (definirea asistentei medicale) Nursa este............. „conştiinţa celor fără conştiinţă, iubirea de viaţă a celui care a încercat să se omoare, piciorul celui care i-a fost amputat un picior, ochii unui nevăzător, puterea de a se mişca a sugarului, cunoştinţele şi încrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slăbiţi să vorbească sau se tem să vorbească.” VIRGINIA HENDERSON 1987 1
Transcript
MOTTO
Noţiuni despre conceptul de nursing.
„Nursingul este o artă. Deci necesită devotament exclusiv, pregătire temeinică, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: să ai de-a face cu pânza de pictură sau marmură, faţă de a avea de-a face cu un organism viu - templul duhului lui Dumnezeu.”
FLORENCE NIGHTINGALE
Funcţia specifică a nursei este de a asista individul bolnav sau sănătos, în a fi capabil de activităţi ce contribuie la sănătatea sau însănătoşirea(sau moartea în pace) pe care le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea necesară, voinţa sau cunoştinţa, şi de a-l ajuta în aşa fel încât acestuia îi va creşte independenţa pe cât de repede posibil.
Acesta parte a funcţiei sale ia o iniţiază şi controlează, ea este elementul principal „Asistenta medicală”
VIRGINIA HENDERSON (definirea asistentei medicale)
Nursa este.............„conştiinţa celor fără conştiinţă, iubirea de viaţă a celui care a
încercat să se omoare, piciorul celui care i-a fost amputat un picior, ochii unui nevăzător, puterea de a se mişca a sugarului, cunoştinţele şi încrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slăbiţi să vorbească sau se tem să vorbească.”
VIRGINIA HENDERSON 1987
1
ÎNGRIJIREA COPILULUI PREMATUR
2
MOTIVAŢIE
Pornind de la motto-ul:„Sănătatea este singura bogăţie pentru care merită să faci orice pentru
a o castra", eu cred că noi, cadrele medicale, contribuim la îmbunătăţirea calităţii sănătăţii si trebuie să ne organizam munca în aşa fel încât să fim un sprijin pentru cel bolnav.
Eu, făcând practică la secţia prematuri timp îndelungat, am avut timp suficient să prind drag de cei mai mici si nevinovaţi, printre care si un nepoţel de-al meu născut prea timpuriu, deoarece mama sa nu a ţinut cont de multe cauze care au favorizat aceasta. Atunci când micuţul a avut mari probleme, mama sa aflându-se într-o situaţie limită, ar fi dat orice, chiar si viaţa, ca să nu se fi ajuns acolo. Eu mi-am dat seama că viitoarele mame au nevoie de o mai bună informare, de o educaţie pentru sănătate pentru a nu se mai ajunge la asemenea situaţii, deoarece copii sunt cele mai nevinovate fiinţe care vin pe lume şi trebuie protejate
Îi mulţumesc lui Dumnezeu, că, mi-a dat puterea şi înţelepciunea spre a acorda îngrijire şi ajutor acelora care au nevoie.
3
PLANUL LUCRĂRII
I. INTRODUCEREMotto..................................................................................................... 3Motivaţie................................................................................................ 5
II. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE 7Definiţie ....................................................…………………………... 7Etiologia prematurităţii ………………………………………………. 7Caracteristici morfo-funcţionale.......................................................... 9Particularităţi funcţionale...................................................................... 10Metabolismul prematurului.................................................................. 19Tehnica gavajului.................................................................................. 20Baia sugarului şi copilului mic..........................................................… 21Educaţia pentru sănătate...................................................................…. 23Prognostic...........................................................................................… 23Drepturile pacientului ………………………………………………… 25
CAZUL NR.2.....................................................................................…. 491. Culegerea datelor.........................................................................….. 492. Identificarea problemelor.............................................................……. 513. Planificarea îngrijirilor.................................................................….. 524. Aplicarea în practică.....................................................................…… 535. Evaluare.....................................….................................................…. 60
CAZUL NR.3.....................................................................................….. 611. Culegerea datelor..........................................................................….. 612. identificarea problemelor.............................................................…… 633. Planificarea îngrijirilor..................................................................….. 644. Aplicarea în practică.....................................................................….. 675. Evaluare........................................................................................…... 76
CONCLUZII …………………………………………………………… 78
IV. BIBLIOGRAFIE......................................................................................….. 79
4
PREMATURULNOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
1. DEFINIŢIA PREMATURITĂŢII- este dată de anumite criterii:
1.1. Criteriul temporal: - orice copil rezultat dintr-o gestaţie egală sau mai mică de 37 săptămâni cu dezavantajul că nu întotdeauna se poate afla cu exactitate data certă a ultimei menstruaţii.
1.2. Criteriul ponderal: - copii născuţi cu o greutate egală sau mai mică de 2500 g.
O definiţie simplificată a prematurităţii este dată de Shakespeare în piesa "Richard al III-lea"
„Prematurul este o fiinţă neisprăvită şi prea timpuriu zvârlită în lume.”
Pe baza criteriului ponderal se poate face următoarea clasificare:
CLASIFICAREA PREMATURILOR
Prematuritate gr.I. - nou-născut cu greutate la naştere sub 2500-2000 g. Prematuritate gr.II. - nou-născut cu greutate la naştere între 2000-
1500g. Prematuritate gr.III.- nou-născut cu greutate la naştere între 1500-
1000g.Prematuritate gr.IV. - nou-născut cu greutate la naştere sub 1000g.
Alţi autori îmbină cele 2 criterii, împărţind copii în 3 categorii:1. normal pentru vârsta lor;2. supraponderal pentru vârstă;3. subponderal pentru vârstă.
Talia este cea mai rar folosită în aprecierea prematurităţii considerându-se totuşi că, un nou-născut cu talia sub 47 cm poate fi născut prematur.
2.ETIOLOGIA
Cauzele prematurităţii sunt numeroase, în general se asociază şi sunt greu de depistat.
Se apreciază că, naşterea prematură este determinată de incapacitatea uterului de a reţine fătul, care este urmată de decolarea placentei prematură şi de declanşarea unor contracţii uterine eficace înainte de termen.
5
Cauzele favorizante pot fi: a) cauze obstetricale: - inserţiile vicioase ale placentei(placenta praevia
- rupere precoce a membranelor- decolarea prematură a placentei- prezentaţii anormale- hidramnios- boli în sfera genitală care implică distensiunea uterului- tumori- malformaţii uterine- primiparitate- gemelaritate
b) cauze fetale: - gemelaritate- incompatibilitate grup RH sau ABO- malformaţii congenitale- boli ale cordonului ombilical
c) îmbolnăviri ale mamei: - TBC evolutivă- hemopatii- toxicoza gravidică
d) starea de nutriţie a mamei- există o relaţie între prematuritate şi alimentaţia carenţată în proteine, vitamine şi săruri minerale
e) condiţii economico-sociale:- prematuritatea este mai frecvent înregistrată în următoarele cazuri:
- naşteri nelegitime- copii nedoriţi- mame cu activitate profesională grea- stare economică precară- igiena personală deficitară- nivel scăzut de cultură- locuinţă insalubră- fumat
g) factori ereditari: - anomaliile cromozomiale par să influenţeze durata sarcinii care poate fi mai scurtă
- predispoziţii familiale- frecvenţa unor grupe sangvine
6
3. CARACTERISTICI MORFO-FUNCŢIONALE
Prematurul se caracterizează prin imaturitate funcţională şi anatomică a organelor sale.
La examenul clinic se constată următoarele:Dispoziţia dintre diferite segmente ale corpului este mult mai
accentuată decât a copilului la termen.- capul reprezintă o treime din lungimea totală- craniul este voluminos cu un perimetru ce depăşeşte pe cel toracic cu
peste 3 cm- fontanelele şi suturile craniene sunt larg deschise- faţa este mică, triunghiulară, cu aspect de facies de bătrân- gâtul lung şi subţire- toracele este îngust, cilindric şi cu coastele uşor deprimabile în inspir
„Tirajul prematurului”- abdomenul mare, revărsat- membrele sunt subţiri şi scurte- pielea este roşie subţire, lucioasă, zbârcită, acoperită cu lanugo
abundent- ţesutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipseşte, evidenţiindu-
se astfel relieful scheletului osos- părul de pe pielea capului este mai lung şi mai des, decât la copii
născuţi la termen- unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subţiri, foarte moi, la mâini au
lungime corespunzătoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depăşesc pulpa degetelor
- urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente şi au cartilajele foarte moi
- musculatura este insuficient dezvoltată, cu o hipotonie accentuată care explică tendinţa de hernie ombilicală sau inghinală
- cordonul ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubiană, mumificarea este mai lentă, iar detaşarea este mai târzie decât la nou născutul la termen
- testiculii sunt coborâţi în scrot- labiile mari nu le acoperă pe cele mici- criza genitală nu are loc sau se produce cu slabă intensitate
7
PREMATURUL
Definiţia prematurului
Clasificarea:
Prematurul este copilul născut la mai puţin de 37 săptămâni de gestaţie (mai puţin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofic între 10-90 percentile pentru vârsta gestaţională, hipotrofic când greutatea sub 10 percentile pentru vârsta gestaţională, şi mare pentru vârstă când greutatea este peste 90.
EXAMENUL CLINIC:- La naştere pielea este acoperită de vermix cazeoza, iar la nivelul
frunţii şi spatelui se observă lanugo.- eritemul fiziologic este mai pronunţat decât la noul născut matur, iar
pliurile plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 şi numai pe partea anterioară a plantei.
- după 3-4 zile de la naştere, eritemul fiziologic este înlocuit de icterul fiziologic şi o tentă mai pală a tegumentelor.
Marii prematuri, cu ţesut celular subcutanat absent, tegumente subţiri, uscate şi largi şi craniul ceva mai voluminos faţă de talie, cu înfăţişarea asemănătoare copiilor cu malnutriţie.
1.1. CRANIUL: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai puţin voluminos decât la distrofie, suturile sunt dehiscente şi oasele parietale pergamentoase;
-Gâtul este subţire şi pare mai lung-Părul este vătos, greu de distins un fir de altul; faciesul
este similar copilului atrepsic , pielea este subţire-pavilionul urechii este mai moale şi inform din cauza
ţesutului cartilaginos încă nedezvoltat. Toracele este mai îngust şi contrastează cu abdomenul mai voluminos
-cordonul ombilical este mai subţire şi este implementat mai jos decât la nou-născut la termen.
ORGANELE GENITALE: externe sunt incomplet formate: - la fetiţe labiile mari nu acoperă labiile mici - la băieţei testiculii nu sunt coborâţi în scrot, scrotul este rudimentar, mic puţin plicaturat şi nepigmentat
1.2. CRITERII NEUROLOGICE – postura la prenatur, membrele superioare sunt în extensie, iar cele inferioare în flexie
- manevra „călcâie-urechi” posibilă la vârsta gestaţională mică- unghiul poplitei 150° spre deosebire de nou născutul la termen 90°
8
- semnul fulerului pune în evidenţă laxitatea articulară mai mare şi hipotoria musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putând fi deplasat pasiv până la porţiuneainterscapulovertebrală
- aprecierea tonusului activ1.3. SISTEMUL NERVOS: - este puţin dezvoltat şi gradul de
maturizare se poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv şi a reflexelor.
La prenatur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variază mult cu vârsta şi stările patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, şi pentru că încă nu s-au stabilit parametrii care să poată fi luaţi ca termen de referinţă.
1.4. ACTIVITATEA MOTORIE: - a marilor prematuri este slabă şi de scurtă durată. „TONUSUL MUSCULAR” şi reflexele se remarcă de la o anumită vârstă gestaţională şi se perfectează ulterior în timp.
PREMATURUL este expus imediat după naştere la o patologie particulară:
- rezervele mici cu care se naşte cauzează apariţia hipoglicemiei, hipocalcemiei şi hipotermiei - IMATURITATEA: morfo-funcţională poliviscerală cauzează prematurului apariţia bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei, intraperiventriculare şi crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-necrotice şi infecţiei
- aceste aspecte fac din prematur un nou născut cu risc crescut şi impun o supraveghere riguroasă în primele ore şi primele zile de viată.
Prematurul poate avea greutate mică la naştere (2500 g), foarte mică la naştere 1500 g şi extrem de mică sub 1000 g.
Prematurul cu greutate extrem de mică la naştere pune aceleaşi probleme de risc, dar într-un grad mult mai accentuat.
La această categorie de copii se va menţine temperatura corporală peste 35°; pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mică de 60 mmHg Pa O2
bilirubinemia liberă sub 9 mh% ml.În primele zile de viată, pierderile mari de lichide prin perspiraţie
insensibilă cauzează apariţia deshidratărilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat de lichide şi controlul ionogramei.
ETIOLOGIE: Prematuritatea reprezintă 5-9% din totalul naşterilor. Aproximativ 20% din naşterile premature rezultă dintr-o decizie a medicului în cazurile de hipertensiune arterială la mamă – subdezvoltarea intrauterină, izoimunizare, diabet zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar şi suferinţă fetală.
Restul de 80% rezultă din naşterile premature spontane. Acestea pot avea cauze multiple:- cauze materne: - Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematură a placentei, sirechi post-abortum, contracţii uterine dureroase înainte
9
de termen, uter reptat. Mama tuberculoză, toxoplasmă Hiv toate acestea duc la naştere prematură;
- infecţii, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, beantă de col, malformaţii uretro-anexiale, vârstă sub 18 ani, vârstă peste 35 ani, tabagismul; condiţii socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil- cauze fetale: - gemelaritate, incompatibilitatea sangvină feto-maternă în sistemul (ABO sau Rh). Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic în stadiile incipiente de sarcină pentru o bună cuantificare a riscului prematurităţii. Ritmul examinărilor medicale pentru aceste femei încadrate în grupa gravidelor cu risc va fi ridicat.
Respiraţia este de tip abdominal, neregulată şi uneori apar crize de apnee.
- schimburile gazoase la nivelul plămânilor sunt limitate de incompleta capilarizare a alveolelor. Alveolele şi capilarele apar în jurul săptămânii 20-a de gestaţie. La această vârstă însă, schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza pereţilor alveolari groşi şi din cauza unei distanţe mărite între pereţii alveolelor şi reţeaua de capilare. Respiraţia aeriană devine relativ posibilă spre săptămâna 24-a – 28-a de gestaţie, când celulele cuboidale, care formează epiteliul alveolar tind să se aplatizeze, iar reţeaua de capilare se dezvoltă şi intră în contact mai strâns cu pereţii alveolari.
10
La prematuri, se mai constată a fi deficitară şi mecanica pulmonară. Între cauzele care tulbură mecanica respiratorie pe lângă incompleta dezvoltare capilaro-alveolară mai amintim:
FORŢA SCĂZUTĂ a musculaturii toracice care nu permite să se realizeze o presiune negativă intratoracică suficientă.
- osificarea mai slabă a cutiei toracice care permite retracţii exagerate ale sternului în timpul inspiraţiei
- secreţia insuficientă de surfactat la nivelul alveolelor pulmonare care limitează expansiunea şi stabilitatea alveolară şi imprimă o accentuată tendinţă la colabarea alveolelor. Surfactatul secretat de prematur este deficitar atât cantitativ, cât şi calitativ (imaturitatea căilor de sinteză a lecitinei). Astfel numai fătul mai mare de 35 săptămâni este capabil să sintetizeze lecitina diplanitică, factorul cel mai tensioactiv care intră în compoziţia surfactatului. Între 22 şi 35 săptămâni, fătul sintetizează lecitină palnitică şi niristică mai puţin tensioactivă şi uşor inactivabilă prin hipoxie şi hipotermie.
MATURITATEA NERVOASĂ A APARATULUI RESPIRATOR se realizează destul de precoce, aşa se explică că s-au evidenţiat mişcări respiratorii, chiar şi la fătul de 11 săptămâni.
Analgezicele şi anestezicele care trec prin placentă, inhibă efortul respirator mai mult la prematur decât la matur.
În atelectazia primară cauzată de factorii enumeraţi mai sus, se adaugă imaturitatea reflexelor de tuse şi de deglutiţie, ceea ce permite aspirarea lichidelor alimentare şi a secreţiilor nazofaringiene, ducând la atelectazia pulmonară secundară.
Prin îngrijirea atentă şi supravegherea continuă a prematurilor se poate stăvili progresiunea atelectaziei şi a defecţiunilor respiratorii. Se va face aspirarea secreţiilor nazofaringiene, alterarea în pat a poziţiilor de decubit şi stimularea fizică prin masaj uşor al feţei, compresiuni ritmice ale toracelui. Evacuarea stomacului în caz de stază gastrică uşurează excursiile diafragmului şi previne regurgitarea şi aspirarea conţinutului gastric. Se va aşeza prematurul în pat cu partea superioară a corpului mai ridicată pentru uşurarea respiraţiei.
Instalarea şi progresia insuficienţei respiratorii se apreciază pe baza microexaminărilor sangvine (PO2, PCO2, PH) şi a simptomelor clinice prezente în tabelul de mai jos (PERINATAL MEDIZIN 1972, pag. 230, PSCHIREMBEL). Această schemă are valoare prognostică mai ales între a 2-a şi a 18-a zi de viată. Peste scorul de 8 decesul va surveni cu multă probabilitate când ph este sub 7,05. Sub scorul 6 copilul va supravieţui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.
11
SCOR 0 1 2RESPIRAŢII/ MINUT 60 60-80 80 SAU
PERIOADA DE APNEE
RESPIRAŢIIMINUT
ABSENTĂ LA RESPIRAREA DE AER
LA RESPIRAREA DE OXIGEN 40%
TIRAJ INTERCOSTAL SUPRA ŞI
SUBSTERNALABSENT OBSERVABIL
MIJLOCIU PĂNă LA PUTERNIC
GEAMĂT VEZICULAR ABSENT SE AUDE CU STETOSCOPUL
SE AUDE FĂRĂ STETOSCOP
MURMUR VEZICULAR PE LINIA MEDIOCLAVICULARĂ
CLAR DIMINUAT ABIA PERCEPTOBIL
În sindromul de insuficientă respiratorie al prematurului administrarea de oxigen vizează pe plan clinic dispariţia cianozei, iar paraclinic normalizarea presiunii puritate a oxigenului din sângele arterial. Pentru evitarea hipoxemiei şi a fibroplaziei retroientale, tratamentul cu O2 se face sub control pO2 sanguin.
De reţinut că hipoxemia poate apărea când oxigenul din atmosfera incubatorului depăşeşte concentraţia de 40%.
În incubator, un aport de oxigen de 2-4 l/minut realizează o concentraţie de oxigen de 30%.
TERMOREGLAREA
Defecţiunile de termoreglare sunt bine cunoscute la prematur. Termogeneza este scăzută. Îngrijirea nou-născutului cu grad mare de prematuritate sub temperatură de confort este endogenă. Răspunsul metabolic la frig, care accelerează ritmul arderilor în muşchii scheletului, nu apare la prematuri. Ţesutul brun grăsos interscapular, cu rol termogenetic este diminuat la prematuri şi aproape absent la nou-născuţii îngrijiţi la o temperatură mai joasă decât cea optimă.
Termoliza este favorizată de suprafaţa corporală mare (raport de proporţionalitate inversă între volum şi suprafaţă) şi de ţesutul celular subcutanat diminuat.
Având în vedere această termolabilitate a prematurului se va avea în vedere următoarele măsuri de îngrijire.
- Încă de la naştere, copii vor fi primiţi în scutece încălzite, cu o sursă de căldură în apropiere, se va umbla în mal blând cu ei, se vor respecta cele mai severe condiţii de asepsie.
Patul şi lenjeria vor fi încălzite în prealabil la 37-38°. În salonul de prematuri va fi de 26°-28°. Aerul va fi sterilizat cu lampă de cuarţ, iar
12
formolizarea saloanelor se va face între 17-10 zile. Prematurilor nu li se face baie la naştere şi nu se îndepărtează vermixul.
Toaleta prematurilor se efectuează cu vată sterilă îmbibată în apă fiartă şi răcită.
Nou născuţii cu greutate mai mică la naştere 2300 g vor fi îngrijiţi în incubator cu confort termic, umiditate şi aport adecvat de oxigen.
Cei cu greutate 1000 g vor fi între 10 zile la temperatura de 35° 34° şi 33° şi apoi în continuare la 32° cei de 1500 g la naştere câte 10 zile la 34°-33°, apoi la 32°, cei născuţi cu 2000 g 2 zile la 34°, 20 zile la 33° şi în continuare la 32°, iar cei mai mici de 32°.
Valorile temperaturii din incubator variază în raport cu temperatura redată sau cutanată a prematurului care trebuie să fie 37°, respectiv 36,6°. Umiditatea relativă nu va fi mai mare de 6‰. Tendinţa de hipotermie şi capacitatea de a se apăra de supraîncălzire impune îngrijirea marilor prematuri în incubator autoreglabil. Încălzirea prin iradiere nu este recomandată deoarece creşte pierderile de lichide prin perspiraţie cu peste 50%.
Condiţiile de transport trebuie să respecte exigenţele în ceea ce priveşte confortul termic cu ambulanţa care trebuie să fie dotată cu incubator şi oxigen. În cazurile în care nu există incubator se va avea grijă cu temperatura de confort să fie realizată în timpul transportului cu ajutorul unor sticle cu apă caldă puse în jurul prematurului.
REZISTENŢA LA INFECŢIIPrematurii au o rezistenţă mai scăzută, prin marea uşurinţă de
pătrundere a agenţilor infecţioşi prin părţile obişnuite, scăderea transferului de Acest (anticorpi) de la mamă asociată cu o capacitate redusă de producere a Acest, ph-ul acid al pielii, permeabilitatea mare a mucoaselor.
De remarcat că la nou-născuţi cu 1500 g activitatea fagocitară este de 51-60% din cea normală, ceea ce face să existe tendinţa de generalizare a infecţiilor. Factorii serici de adaptare sunt în proporţie de 17-50% din valorile normale. Imunitatea celulară şi celulele imunocompetente sunt reduse, singurele celule din ganglioni fiind linfocitele. Profilactic se impune asigurarea unor îngrijiri deosebite în scopul prevenirii infecţiilor, ştiind faptul că mortalitatea prin infecţii bacteriene şi virale este de 2-3 ori mai mare la această categorie de nou-născuţi.
ICTERUL SIMPLU Icterul simplu al prematurului este prezent în mod constant şi prelungit
10-15 zile. Utilizarea fototerapiei a permis să se elimine nevoia exangvino perfuzie.
ALIMENTAŢIA. La prematuri mici la care reflexul de supt este absent, este necesară hrănirea prin gavaj. Aceasta implică introducerea unor sonde
13
subţiri atraumatice pe o lungime egală cu distanţa nas-ureche apendice xifoidian, controlând obligatoriu dacă sonda instalată se află în stomac sau a pătruns în căile respiratorii.
Prin sonda de gavaj se introduce lapte în stomac la un interval de 2-3 ore.
După 2-3 săptămâni şi în funcţie de depăşirea dificultăţilor de adaptare ale copilului se va trece progresiv la alimentaţia cu linguriţa sau biberonul.
După ce a fost probată posibilitatea de deglutiţie se poate trece la 1-2 mese la sân, iar restul cu linguriţa sau cu tetina. Laptele ideal pentru prematur este cel de mamă, doar că uneori este necesar suplimentarea cu săruri minerale, calorii şi proteine din formulele industriale de lapte pentru prematuri MILUPA, APTAMIL, HUMANA 0,15%.
ALIMENTAŢIA. Alimentaţia trebuie să ţină cont de nevoile fiziologice ale prematurului.
Prematurul este alimentat gavat cu sondă din cauza imaturităţii; să nu depună efort.
Copilul este alimentat din 3 în 3 ore, se cântăreşte zilnic şi se consemnează pe foaia de evoluţie alături de temperatură, numărul de scaune şi aspectul lor, reziduul gastric, balonarea abdominală.
Cantitatea alimentaţiei se calculează după kg/cap şi zile de viaţă.
RELAŢIA PĂRINTE – COPIL – se realizează prin participarea părinţilor la îngrijirea prematurului.
Aceasta favorizează apropierea sufletească a părinţilor de copil şi diminuează problemele relaţionale ulterioare care se pot ivi în sânul familiei.
Alte particularităţi morfofuncţionale ale prematurului:Aparatul cardio-vascular
- zgomote cardiace care sunt mai slabe la prematur decât la nou-născutul matur. Frecvenţa cardiacă este de peste 140 b/min. rezervele de glicogen, mai scăzute în miocardul nou-născuţilor cu prematuritate accentuată, alături de nivelul scăzut al oxemiei, favorizează instalarea insuficienţei energodinamice a cordului. La prematuri, trecerea de la circulaţia fetală la circulaţia de tip adult este mai frecvent perturbată decât la matur de tulburările de expansiune a plămânului şi de stresul hipoxic. Aceasta face ca şuntul prin orificiile fetale să persiste mai mult timp şi să prejudicieze circulaţia viscerală.
Aninergia vasomotorilor cu cianoza părţilor declive, şi paloarea părţilor supradiacente a corpului, poate fi un semn de gravitate caracteristic prematurilor cu grad mare de prematuritate. Tensiunea arterială este mică. Pereţii vaselor îndeosebi cele cerebrale, au tunica conjunctivo-elastică slab dezvoltată, ceea ce favorizează frecvenţa hemoragiilor intracraniene.
14
FUNCŢIA RENALĂ:Capacitatea funcţională renală este diminuată la prematuri.
Defecţiunile vizează acidogeneza, amicaiogeneza, economisirea apei şi a bazelor. Irigarea renală la prematuri este mai scăzută, la fel capacitatea de concentraţie şi diureza osmotică la prematuri este mai scăzută, la fel capacitatea de concentraţie.
Clearence-ul ureei, clorului, sodiului, potasiului şi a fosfatului sunt scăzute.
La prematuri în primele 5-7 zile de viată, schimburile gazoase sunt mai deficitare, capacitatea funcţională renală la prematuri este mai scăzută, este limitată hipercatabolismul , azotemia crescută, kalenia crescută, sunt factori care realizează o deviere a echilibrului acido-bazic spre acidoză.
Combaterea acidozei la prematuri se realizează încă din perioada travaliului, prin administrarea de oxigen, glucoză, bicarbonat de sodiu şi evitarea administrării de opiacee, analgezice, anestezice, sau parturientei.
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
Se consideră că există o strânsă corespondenţă între gradul de maturare a SNC şi localizarea leziunilor la acest nivel. Este mai vulnerabilă zona sub eperdinară, cu intensitate activitate miotică şi zona profundă periventriculară cu substanţă albă nemielinizată şi slab vascularizată. După primul trimestru de viată embrionară – care este dominat de un intens proces de multiplicare şi migrare celulară, necesar formării marilor structuri ale encefalului, urmează fenomenul de apariţie treptată a zonelor germinative şi începutul mielinizării Şantul optostriat de la nivelul găurilor. Mama este mediul hemoragiilor, deoarece aici persistă zona germinativă până la vârsta gestaţională de 35-36 săptămâni.
În cazurile grave, hemoragia penetrează peretele ventriculului şi cauzează moartea subită prin inundaţia ventriculară. Tot la această vârstă s-a constatat că sediul necrozelor ischemice, cu sechele ulterioare datorită sclerozelor şi formării unor cavităţi, este substanţa albă slab vascularizată în zona periventriculară. Nu s-au evidenţiat decât cu totul excepţional leziuni corticale la prematuri de această vârstă, care au decedat în primele zile de viată postnatală.
Mai târziu după 36 săptămâni de vârstă de gestaţie, odată cu avansarea procesului de maturare şi diferenţiere celulară şi de dispariţia zonelor germinative, mediu leziunilor se comută la nivelul celulelor corticale. Astfel cu cât maturizarea sistemului nervos central este mai avansată, hipoxia fetală generează, ca tip lezional, necroza corticală.
La nivelul cerebelului s-a constatat că după vârsta gestaţiei de 36 săptămâni, mediul predilect al leziunilor este stratul granular intern.
15
PROGNOSTIC
Prematuritatea prezintă aproape ½ din mortalitatea neonatală şi aproximativ 80% din mortalitatea primelor 10 zile de viaţă.
Prognosticul tardiv este gravat de sechele mai mult sau mai puţin grave ale tulburărilor din perioada neonatală sau ale bolilor responsabile de naşterea prematură.
După externarea din centrele de îngrijire intensivă, consultaţiile ulterioare vor urmări:
- dezvoltarea staturo-ponderală- depistarea unui deficit senzorial – oftalmologic 20% din prematuri sub
1500 g sau auditiv- verificarea absenţei sechelelor psihomotorii şi integrarea familiară
normală.
Majoritatea tulburărilor respiratorii care afectează nou-născutul sunt rezultatul dificultăţilor de adaptare de la viaţa intrauterină la cea extrauterină.
Imaturitatea plămânului, incluzând producţia inadecvată de surfactat pulmonar este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nou-născutul prematur.
Tulburările care afectează în principal nou născutul includ aspiraţia meconială, aspiraţia lichidului amniotic, persistenţa hipertensiunii pulmonare şi diverse anomalii congenitale.
În general infecţiile perinatale afectează sistemul respirator şi contribuie la creşterea semnificativă a morbilităţii şi mortalităţii perinatulă atât la nou născutul prematur, cât şi la nou-născutul la termen.
Scopul terapiei pentru nou-născuţi cu disfuncţii respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru realizarea schimbului adecvat de gaze şi transportul oxigenului necesar pentru supravieţuire pe toată perioada bolii.
16
METABOLISMUL PREMATURULUI
Metabolismul apei, a electroliţilor şi echilibrului acido-bazic
Apa se găseşte în proporţie de 70-80% în organismul prematurului, datorită proporţiei mari de apă în ţesuturi fără grăsime şi cantităţi reduse de ţesut adipos. De aceea prematurul are nevoie de cantităţi mari de apă, hidrolabilitatea este dată de imaturitatea funcţiei renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendinţe la acidoză metabolică.
Metabolismul fosfocalcic
Resorbţia intestinală a calciului este bună, în schimb aportul prin lapte este mic faţă de nevoi, ceea ce favorizează apariţia precoce a rahitismului.
Metabolismul fierului - rezervele sunt sărace, hematopoeza intensă favorizând tendinţa la anemii hipocrome.
Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redusă.Metabolismul intermediar al hidrocarbonaţilor este incomplet,
rezultând creşteri ale concentraţiei de acid lactic şi piruvic.Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai scăzută faţă de
cea a noului născut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt scăzute.
ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE NOULUI NĂSCUT PREMATUR
Considerând particularităţile morfofuncţionale ale prematurului prezentate anterior, în îngrijirea acestuia vom ţine cont de următoarele:
1. Noului născut prematur trebuie să i se asigure un mediu mai cald decât noului născut la termen. Temperatura încăperii va fi cu câteva grade mai ridicată (26 - 28 C) la prematurii aşezaţi în pătuţ(cei peste 2000 g), iar în incubator, temperatura mediului va fi între 30 - 32 C. O măsură importantă pentru menţinerea temperaturii o constituie îmbrăcămintea. Ea va fi confecţionată din materiale moi, călduroase.
2. Nou născutul prematur va fi izolat, precum şi tot echipamentul de îngrijire individual, datorită rezistenţei slabe la infecţii.
Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolaţi în incubatoare, care se dezinfectează săptămânal. Ceilalţi vor fi izolaţi în saloane speciale cu 2-4 paturi. Rufele vor fi fierte şi călcate pentru prematurii mici în primele zile.
îngrijirea tegumentelor se face cu mare precauţie, baia generală se evită până la 3-4 zile după căderea bontului ombilical.
3. Li se va asigura o bună ventilaţie în incubatoare prin asigurarea unei atmosfere bogate în oxigen(2-4 l/min.) iar în încăperi prin aerisirea periodică a
17
acestora. De asemenea este importantă păstrarea umidităţii aerului 65% prin vase cu apă încălzită sau cearceafuri umede.
4. Alimentaţia prematurului se va începe mai târziu decât a noului născut la termen(24-36 h de la naştere). Alimentul optim este laptele matern. Dacă acesta lipseşte este înlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru această categorie de nou născuţi.
Prematurii mai mari de 2000 g care prezintă reflex de supt şi deglutiţie vor fi puşi la sân sau vor fi alimentaţi cu tetina. Cei sub 2000 g care nu prezintă reflex de supt şi deglutiţie vor fi alimentaţi prin gavaj.
TEHNICA GAVAJULUI
Prematurul va fi culcat pe partea dreaptă cu capul mai ridicat. Se va introdu ce o sondă Nelaton moale, nr.10-12 prin cavitatea bucală, la o distanţă egală cu distanţa dintre nas/gură, lobul urechii, apendice xifoid. Sonda va fi sterilă, la capătul ei se aşează o seringă sterilă. Se verifică dacă sonda a ajuns în stomac prin aspirarea conţinutului gastric. Se va pune în seringă cantitatea de lapte pe care trebuie să o administrăm, lăsând să curgă, fără a forţa cu pistonul , evitând astfel refluarea conţinutului gastric şi aspirarea acestuia în căile respiratorii. Apoi sonda se pensează şi se extrage cu mişcări blânde, copilul va rămâne cel puţin 5-10 minute în această poziţie. Atunci când această modalitate de alimentare este necesară mai mult timp, sonda poate rămâne în stomac, capătul exterior fixându-se pe obraz cu leucoplast. În acest caz sonda va fi spălată cu ser fiziologic steril după fiecare alimentaţie.
Având în vedere capacitatea gastrică a prematurului cât şi peristaltismul scăzut al tubului digestiv, uneori este necesară fracţionarea cantităţii de lichide în 8-10 mese/24 ore.
18
BAIA SUGARULUI ŞI COPILULUI MIC
Toaleta sugarului cuprinde îngrijirea tegumentelor, mucoaselor, părului şi unghiilor. îngrijirea tegumentelor se face prin baia zilnică. în primele zile de la naştere, până la căderea bontului ombilical şi epitelizarea plăgii, curăţarea tegumentelor se va face cu tampoane de vată înmuiată în ulei de parafină sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia parţială, evitând bontul ombilical, care ar putea transmite infecţii. După epitelizarea plăgii - de obicei la 2-3 zile după căderea bontului ombilical - se pot face băi generale.
Baia se face dimineaţa sau seara, dar totdeauna înainte de alimentaţie. Temperatura camerei trebuie să fie de 24 C, iar a apei de 37 C.
Pentru toaleta copilului se vor pregăti următoarele:- cadă pentru copii dezinfectată;- termometru pentru apă;- săpun neutru;- mănuşi de baie;- apă fiartă şi răcită la 37 C;- cearşaf de baie;- lenjerie şi scutece curate;- tampoane de vată;- ulei de parafină;- pudră de talc;- vas pentru aruncarea tampoanelor şi scutecelor murdare;- perie pentru pieptănat;- foarfecă dezinfectată pentru tăierea unghiilor.
Baia parţialăSe efectuează pe masa de înfăşat evitându-se capul şi regiunea
ombilicală. Tegumentele vor fi şterse prin tamponare. Se va da importanţă plicilor care vor fi bine şterse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese.
Baia generalăSe execută în cadă. Pe masa de înfăşat se pregătesc materialele
necesare şi lenjeria copilului. Pe fundul căzii se aşează un scutec curat, pentru a evita alunecarea copilului. Asistenţa îmbracă mănuşa de baie şi întoarce copilul în cadă. Cu mâna stângă îl ţine de umăr şi braţul stâng în aşa fel, ca pe antebraţul asistenţei să se sprijine spatele şi ceafa copilului, iar cu mâna dreaptă îl apucă de glezne, sau îl sprijină de regiunea fesieră. Introducerea în apă se face încet, cu blândeţe. După ce a fost cufundat în apă, copilului i se lasă membrele inferioare libere. Cu mănuşa se săpuneşte întâi capul, apoi gâtul, toracele, membrele superioare şi cele inferioare. Apoi se întoarce copilul, sprijinindu-l cu faţa
19
anterioară a toracelui şi a bărbiei pe antebraţul stâng susţinând cu aceeaşi mână umărul şi axila. Se spală spatele copilului, regiunea fesieră şi la urmă organele genitale.
La fetiţe trebuie acordată o atenţie deosebită toaletei vulvare. Ştergerea organelor genitale se va face întotdeauna în direcţia anteroposterioară, adică de la vulvă spre anus.
După îndepărtarea resturilor de săpun, se scoate copilul pe masa de înfăşat, pe cearceaful încălzit în prealabil. Se şterge copilul prin tamponare şi se îmbracă în lenjerie încălzită.
Îngrijirea mucoaselorPentru curăţirea nasului şi a conductului auditiv extern se folosesc
tampoane de vată de formă alungită şi răsucite. Pentru nas, tampoanele vor fi înmuiate în soluţie de acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru fiecare parte şi orificiu, pentru evitarea transmiterii de infecţii.
Ochii sugarilorSe şterg cu tampoane înmuiate în acid boric 1-4%. Ştergerea se face
dinspre comisura externă către cea internă. Se utilizează tampoane separate pentru fiecare ochi.
Îngrijirea păruluiPentru îngrijirea părului capului sugarului se va spăla zilnic pe cap cu
ocazia băii generale, după care se va usca prin tamponare. Părul fin al copilului nu necesită pieptănare, ci se va peria cu o perie deasă, moale.
Îngrijirea unghiilorUnghiile copilului se taie scurt cu o foarfecă dezinfectată. Tăierea
unghiilor se face cu grijă, ţinând între policele şi indexul mâinii stângi degetul respectiv. Restul degetelor rămân libere. Curăţirea unghiilor se face zilnic, cu pila, tăierea de câte ori este nevoie.
Îngrijirea cavităţii bucale.La nou-născuţi şi sugari, cu excepţia îndepărtării mucozităţilor şi a
lichidului amniotic pătruns în timpul expulziei - nu se face toaleta cavităţii bucale. Se va controla zilnic pentru depistarea unor eventuale stomatite. Spălarea şi ştergerea gurii la această vârstă este interzisă, căci traumatizează mucoasele.
20
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Viitoarele mame vor fi educate încă de la primele controale prenatale să excludă factorii citaţi în introducere, de naşteri premature:
- să prevină infecţiile respectând regulile de igienă corporală cât şi a alimentaţiei;
- să evite locurile aglomerate, în special în anotimpurile ce crează predispoziţie la infecţii;
- să-şi asigure un climat familial de calm şi înţelegere cu evitarea conflictelor fizice şi psihice;
- să-şi asigure un program de muncă care să nu o suprasolicite;
- să evite oboseala fizică şi intelectuală;- să se alimenteze echilibrat, aducând la cunoştinţă
acesteia ce anume înseamnă aceasta;- să evite locurile de muncă în mediu toxic;- să se prezinte la medic la orice modificare a stării de
oboseală. Cadrele medicale care supraveghează gravidele vor avea obligaţia de a
urmări dacă în antecedente acestea au mai născut prematuri, care a fost cauza şi dacă se poate elimina. Vor pune la dispoziţia acestora broşuri şi pliante care le dau informaţii despre sarcină, naştere şi riscurile care le implică o naştere prematură.
PROGNOSTIC
Evoluţia prematurului este mai dificilă decât a noului născut la termen. Scăderea fiziologică în greutate este mai mare(10-25%) dar revenirea la greutatea iniţială se face după 2-3 săptămâni. Icterul neonatal este mai intens şi mai prelungit. Ritmul creşterii staturale şi ponderale este mai accelerat: prematurul îşi dublează greutatea de la naştere la 2-3 luni, o triplează la 5-6 şi o cvadruplează la un an.
Dezvoltarea psihomotorie este normală, deşi prematurul furnizează procente mari de encefalopatii(dat aceste afecţiuni sunt rezultatul cauzelor ce au determinat şi naşterea prematurului). Prognosticul imediat este rezervat, cel tardiv este bun. în primii 3 ani prematurii rămân în urma celor născuţi la termen.
21
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE
Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sănătatea sau să-l asiste în ultimele sale clipe prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut forţa, voinţa, cunoştinţele necesare.
Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.
22
DREPTURILE PACIENTULUIconform normelor legale in vigoare menţionate in cap. V art. 37 din codul
de etica şi de deontologie profesionala
Pacientul are dreptul la: 1. INFORMARE-informare privind serviciile de sănătate-informare asupra tratamentului, manevrelor si intervenţiilor ce urmează ai fi efectuate-informare asupra stării lor de sănătate-informare asupra riscurilor, beneficiilor pe care le deţine fiecare procedura-informare asupra identităţii si a statutului profesional al personalului de îngrijire cu care intra in contact, cat si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care vor fi supuşi pe perioada internării.2. CONFIDENŢIALITATE-sa nu i se divulge date cu caracter privat privind starea fizica ,identitatea, boala, etc-toate informaţiile cu caracter privat (starea de sănătate, condiţia sa medicala,diagnosticul, prognosticul, tratamentul precum si alte date de natura personala) au regim de confidenţialitate chiar si după moartea pacientului.-au dreptul de a decide cine poate fi informat in numele lor-au dreptul sa-si dea consimţământul pentru divulgarea informaţiilor de natura personala3. ÎNGRIJIRE SI TRATAMENT-au dreptul si accesul la propriile fise medicale sau la orice evidenta legata de diagnostic, tratament si îngrijire a lor si de a primii o copie după întreg dosarul medical sau fişa medicală; aceste date nu pot fi divulgate unei terţe persoane.-au dreptul sa-si dea consimţământul asupra tratamentului manevrelor si intervenţiilor medicale ce urmează ai fi efectuate , consimţământul constituind o condiţie preliminară pentru orice act de îngrijire medicala sau intervenţie medicala.-au dreptul de a refuza sau de a opri o intervenţie medicala, dar, implicaţiile refuzului, vor fi explicate pe larg pacienţilor.-au dreptul de a primii o îngrijire corespunzătoare cerinţelor de sănătate, inclusiv o asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sănătăţii.-au dreptul la servicii accesibile permanent si in mod echitabil fără discriminări, in conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile intr-o societate dată.-au dreptul sa fie trataţi cu demnitate in legătura cu diagnosticul, tratamentul si îngrijirea lor, in respect pentru valorile lor culturale.-au dreptul la confort si intimitate in instituţiile in care sunt internaţi.
23
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I1. CULEGERE DE DATE
IDENTIFICARE
NUME: BOBDANPRENUME: DariusNUMELE TATĂLUI: B.C. 27 aniNUMELE MAMEI: b.d. 35 aniLOCUL NAŞTERII: MATERNITATEA ODOBESCUDOMICILIU: TIMIŞOARA, STR. POLONĂ 2DATA TRANSFERULUI DE LA MATERINITATEA ODOBESCU LA SPITALUL CLINIC LUISÉ ŢURCANU: LA 4 ZILE DE LA NAŞTERE
ISTORICPrematurul de gr. II
Cauza: - naştere prematură- mama peste 35 de ani- lucru în mediu toxic al mamei- cu fibrom uterin operat în cursul sarcinii la III luni- din cauza anesteziei locale- tata în antecedente cu buloasă
Antecedente personale: -primul copil-născut la 37 săptămâni-cu greutate la naştere de 2000 g-grupa sangvină AII pozitiv-greutate la internare 1850 g
MOTIVUL TRANSFERULUINN cu o greutate la naştere 2000 g şi la transfer 1850 g
-cu scorul APGARD, 8 la 1 minut a la 5 minute-se transferă în secţia de NEONATOLOGIE a spitalului clinic Luise Ţurcanu-stare generală alterată-cu leziuni buloase în diferite stadii de erupţie
DIAGNOSTICELE LA NAŞTERE-Epidermoliza buloasă formă juncţională-Suferinţă cerebrală perinatală-crize de apnee cu cianoză-suflu sistolic-septicemie cu stafilococ aureus
24
-reflux gastro-esofagian-orfalită acută
STARE DE INTERNARE-Stare generală mediocră-tegumente icterice-denidare lungă pe obrazul stâng-numeroase bule cu conţinut lichidian-icter clar F. VITALE PULSUL RELATIV NORMAL
MECONIU PREZENTCARDIAC Ac 100-120 b/minutFA: ½
STARE LA 72 ORE -TEMPERATURĂ PERSISTENTĂ-ALTERAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTARE MANIFESTATĂ PRIN COLORAŢIE ICTERICĂ-ICTER PRELUNGITPREMATURITATE GR. II
PERSISTĂ –CRIZELE DE APNEE CU CIANOZĂ
EXAMENE DE LABORATORHEMOGRAMĂ HEMATII /mm3 5220000
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie. Manifestări de dependenţă: - dispnee
- cianoză
2. Nevoia de a bea şi a mânca. Manifestări de dependenţă: - disfagie
- semne de dezechilibru- regurgitaţii
3. Nevoia de a elimina. Manifestări de independenţă: - frecvenţa micţiunilor este prezentă
- cantitatea de urină este de 30-300 ml/24 h- scaunul are culoarea galben-auriu- 3-4 scaune pe zi- mirosul este uşor acru, reacţia acidă
Manifestări de dependenţă: - nu prezintă.
4. Nevoia de a se mişca şi a menţine o bună postura.Manifestări de independenţă: - sugarul, dacă este aşezat pe spate, poate ridica
umerii şi capul pentru câteva momente- culcat pe abdomen, îşi poate ridica bine capul şi toracele, sprijinindu-se pe antebraţe- roteşte capul să privească în jur- se mişcă mult, dă din mâini şi pedalează- apucă cu mişcări nesigure obiectele care i se oferă- stă în şezut sprijinit- întinde mâna după obiectele care i se oferă
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Manifestări de dependenţă: - somn perturbat.
6. Nevoia de a îmbrăca şi dezbrăca. Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale. Manifestări de dependenţă: - creşterea temperaturii peste limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.
27
Manifestări de dependenţă: - eritem fesier.
9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestări de dependenţă: - vulnerabilitate faţă de pericole.
10. Nevoia de a comunica. Manifestări de independenţă: - gângureşti când i se vorbeşte
- încearcă manevre de înviorare- facies expresiv- privire semnificativă- fineţe gustativă şi a mirosului
2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie. Manifestări de dependenţă: - dificultate sau incapacitatea de a respira
- secreţii dense sau abundente Sursa de dificultate: - anxietate
- prezenţa secreţiilor- lipsa cunoaşterii mijloacelor eficace de degajare şi expectoraţie
Probleme: - dificultate în eliberarea căilor respiratorii
2. Nevoia de a bea şi a mânca. Manifestări de dependenţă: - disfagie
- regurgitaţii Sursa de dificultate: - durereaProbleme: - dificultate în a se hidrata şi alimenta
3. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Manifestări de dependenţă: - creşterea temperaturii peste limitele normalului
- piele roşie, fierbinteSursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare
- rezistenţa scăzută la infecţii Probleme: - hipertermia
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Manifestări de dependenţă: - somn perturbat Sursa de dificultate: - tuşea
- obstrucţia nazală- secreţii abundente
28
Probleme: - dificultate şi incapacitate în a se odihni
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca Sursa de dificultate: - vârsta Problema: - vârsta
6. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele. Manifestări de dependenţă: - eritem fesierSursa de dificultate: - incapacitatea de a se mişca Problema: - atingerea integrităţii tegumentelor
7. Nevoia de a evita pericoleleManifestări de dependenţă: - vulnerabilitate faţă de pericole
Sursa de dificultate: - vârsta- spitalizarea
Problema: - anxietate- durere
29
3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Problema - durerea- dificultatea de a mânca şi hidrata
Obiectivul - combaterea durerii- copilul să mănânce şi hidrateze corespunzător
Diagnostic de îngrijire - deficit al capacităţii de a mânca şi hidrata
Problema - cianoză perioronazalăObiectivul - copilul să aibă o respiraţie şi o circulaţie normală
- recolorarea tegumentelor- diminuarea cianozei
Diagnostic de îngrijire - diminuarea schimbului de gaz
Problema - atingerea integrităţii tegumentelor Obiectivul - copilul să prezinte tegumente suple, elastice
Problema - hipertermiaObiectivul - menţinerea temperaturii corporale în limite normaleDiagnostic de îngrijire - risc de infecţii
- alterare potenţială a temperaturii corpului (a termoreglării)
Problema - vârstaObiectivul - sugarul să fie îmbrăcat corespunzător vârstei
- menţinerea temperaturii corporale în limite normale prin folosirea de îmbrăcăminte corespunzătoare
Diagnostic de îngrijire - deficit al capacităţii de a se îmbrăca
Problema - dificultate şi incapacitate de a se odihniObiectivul - sugarul să aibă un somn liniştit, regenerator, fără întreruperiDiagnostic de îngrijire - alterarea modului de somn
Problema - anxietate, durereObiectivul - sugarul să aibă un mediu de siguranţă fără accidente şi infecţiiDiagnostic de îngrijire - copilul să prezinte o stare de bine fără durere
- risc de traumatizare
30
NECESARUL PRIVIND MATERIALELE ŞI APARATURA SALONULUI DE REANIMARE A NOU-NĂSCUTULUI
Înainte de a începe, se verifică preventiv instrumentarul dacă este complet şi funcţionarea aparatelor:
- unitatea de reanimare cu încălzire, iluminare şi ceas- câmpuri calde, folie de argint- aparat pentru aspiraţie (reglare – 0,2 bar) şi cateter pentru aspiraţie mărimea (6-12) sau aspirator bucal cu membrană- balon cu ventilaţie cu autoumplere, ventil şi mască (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune la 30-35cu H2O şi legătură cu masca de oxigen, oxigenul pe cât posibil să fie încălzit şi umectat. Mască de oxigen mărimea 0,2- aparat de ventilaţie cu reglaj în timp, cu flux constant, pe cât posibil cu amestec gazos- monitor ECG- laringoscop cu lame drepte mărimea 0 şi 1- stetoscop- pulsiometru şi aparat de măsurare de măsurare TA oscilometric- sonde traheale mărimea 2,0;2,5;3,0;3,5- soluţie de umectare şi lubrifiere a sondei- Mandren pentru sonda traheală- Pensa Mugill- Soluţii de perfuzat - glucoză 10%
- soluţie de proteine plasmatice- 5% albumine umane
- Medicaţie - adrenalină (mg/kg corp) în brandicardie IU NONCO3 0,4% (ml kg) IU Nalaxan ml kg IU
- Seringi sterile, ac de unică folosinţă- Canule - Truse de perfuzie- Canule venoase permanente 24G şi dispozitive de închidere şi conectare- Plasture pentru fixarea sondelor şi canulelor venoase- Sticluţe pentru hemocultură; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de sânge- Set de cateter pentru venele ombilicale- Sondă gastrică- Asistenta are rolul de a menţine salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus în ordine, să nu lipsească nimic- Să se implice în munca de echipă, să servească medicul- Şi să colaboreze cu echipa
31
APLICAREA ÎN PRACTICĂ - ZIUA I
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE1. Alterarea stării generaleCauzeTemperatură 39,5°-Tulburări de termoreglare-Prematuritatea-imaturitatea centrilor termoreglori ai organismului-Epidermolize buloase-suprainfecţia leziunilor buloase cu E coli-septicemie cu stafilococ aureus
NN se urmăreşte temperatura-NN să prezinte o uşoară ameliorare în următoarele 48h-Luăm temperatura din 2 în 2 ore-Urmărirea stării generale pe parcursul a 24 h-stabilizarea funcţiilor vitale-alimentarea şi hidratarea nou-născutuluiRecoltarea de probe biologice
-administrăm medicaţia prescrisă de medicColaborăm cu echipa de lucru
Nou-născutul este instalat într-un salon cu un singur loc (izolator).-Este aşezat în incubator pe aleze sterile şi încălzite -Se reglează temperatura incubatorului la 27°-28°-asistenta îşi ia haine suplimentare de protecţie -se lucrează cu o maximă atenţie, NN fiind cu leziuni buloase cu conţinut lichidian-se lucxrează cu stricte măsuri de asepsie cu suplimentarea echipamentului de protecţie-tot ce vine în contact cu NN trebuie să fie steril, pentru a combate infecţiile nosocomiale-urmărirea FUNCTIILOR VITALE-URMRIREA PALORII TEGUMENTARE-cateterizarea unei vene-Materialele necesare – câmpuri sterile pe care se aşează NN
- catetere sterile- tampoane sterile- trusă de perfuzie- injetometru
-soluţie de perfuzie NaCl 9‰-urmărirea perfuziei să nu meargă paravenosPt temperatura persistentă t 39,5° luată rectal - 0,5°La indicaţia medicului administrând medicaţie antipiretică –intrarectal supozitoare cu novovalmin 0,125ny
Obiectivul a fost nerealizat temperatura persistăURMĂRIREA FVT° = 39,5°P 120b/minutFR 18/20 resp/minutPersistă tegumentaţia ictericăTEMPERATURA luată rectal9h = 39,5°10h = 39°12h = 39°14h = 38,5°16h = 38°
32
ZIUA I
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUAREAdministrăm şi medicaţie prescrisă pentru celelalte afecţiuniCEFORT 2x0,4 ml/kg corp 4 zileGENTAMICINĂ 2X0,3 ml/kg corp 4 zilePIERAMI 2X0,3 ml/kg corp 10 zileCIPRINOL 2X0,2 ml/kg corp 9 zileFenobarbital – pentru combaterea convulsiilor febrileBarisam 3x5 pic la fiecare masăVITAMINA B1 B6
COLIR CU GENTAMICINĂVIGANTOL pentru profilaxia rahitismului-orice modificare se anunţă medicul de gardă-se verifică şi se trec în FO funcţiile vitale t = 39,5° P = 120 bat/minut FR = 18 resp/minut AL = artificială cu Milupa îmbunătăţit cu formula de Fier-se notează scaunele: - consistenţa
- mirosul- culoarea
Recoltarea de probe biologiceHEMOLEUCOGRAMĂELECTROFOREZĂASTGRUPIONOGRAMAIMUNOCANTITATIA
PROBELE BIOLOGICE AU FOST RECOLTATE Şi duse la laborator-eprubetele au fost etichetate cu Numele, nr. salonului
33
ZIUA IPROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE
MATERIALE NECESARE RECOLTĂRII- Aleză sterilă- Măsuri sterile- Tampoane sterile- Seringi şi aceste sterile- Eprubete necesare cu etichete- Pipete de recoltat
Recoltarea şi ducerea la laborator a probelor de urgenţă- Recoltarea de urină- Urocultură- Exudat faringian înainte de masa de dimineaţă- Coprocultură- Secreţii ombilicale
2. Risc înalt de deshidratareCauze-hipertermie-prematuritatea-leziunile buloase-vărsături în jet din cauza encefalopatiei hipoxice
NN în următoarele 24h să prezinte o uşoară ameliorare-să fie hidratat corespunzător-să nu mai prezinte pliu cutanat-combaterea vărsăturilor-asigurarea asistenţei medicale de urgenţă
NN este hidratat parenteral cu soluţie de NaCl 5,8%Se administrează uniform pe 24 h nevoile zilnice de lichide şi electroliţi 500 ml glucoză 10%10 ml Nacl 5,8%5 ml KCl 7,4ritmul este de 7 picături pe minut, calcularea ritmului la perfuzie se face cu regula de 3 simplă-mai administrăm lichide prin gavaj ceaiuri călduţe mo-nitorizarea clinică cu renunţare la monitorizare paracli-nică în primele 30 minute pt a proteja proximum NN.
Pacientul este hidratat corespunzător-starea de deshidratare nu a prezentat încă o ameliorare coresp.-trat. este în curs de desfăşurare,obi-ectivele pot fi înde plinite în urm. zile
34
ZIUA I
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE3) Paloare tegumentară-din cauza icterului accentuat-din cauza hipoxiei neonatale cu cianoză
NN să nu mai prezinte în următoarele 36 h paloare tegumentară accentuatăNN să prezinte o uşoară ameliorare
-urmărirea stării lui generale şi notarea în FO orice modificare
Nou născutului trebuie scăzută bilimbinemia directă-se face în funcţie de gravitatea şi de asocierea factorului de risc, prematuritatea la indicaţia medicului – Nou născutul va face „Fototerapie” care constă în iradierea NN icteric cu lumină alb-albastră (4200-4500A). Sub acţiunea luminii se produce o transformare a BI într-un leucoderivat netoxic pentru celulă nervoasă şi care se elimină prin scaune şi urină-prematuri fototerapia nu trebuie să depăşească 16 ore din 24 ore:În tot acest timp urmărim FV ale NN şi paloarea tegumentară-asigurăm alimentaţia-asigurăm medicaţiaFenobarbital în doze de 5ny/kg/ziAdministrarea trebuie făcută cât mai precoce întrucât necesită 3-4 zile pentru obţinerea efectuluiAsigurarea climatului corespunzător:T 28°-27°-asistenta face toaleta generală a nou născutului în funcţie de gravitatea leziunilor cutanate-se face în cea mai strictă asepsie şi se tamponează NN cu pansamente sterile şi cu soluţii antiseptice, pentru prevenirea complicaţiilor ulterioare
NN este pus la fototerapie
Obiectivul va fi realizat în următoarele 36 h.
NN i-au administrat medicaţia.
35
ZIUA IPROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE
4) TULBURĂRI RESPIRATORIIcauza: imaturitatea centrilor care reglează respiraţia-crize de apnee manif.-spasmul hohotului de plâns
Nou născutul să fie stabilizat respirator-urmărirea crizelor de apnee-urmărirea spasmului hohotului de plâns-urmărirea în continuare a funcţiilor vitale-urmărirea palorii tegumentare-cooperarea cu echipa de lucru-cadre medicale superioare şi cadre medical inferioare
Asigurarea de oxigeno-terapieAspirarea secreţiilor nazale cu pompiţa-administrarea de aer efedrinat în ambele narine-urmărirea FV în special a F respiratorii-OXIGENO-TERAPIE-salonul este dotat cu ventilaţie cu autoumplere Oxigenul trebuie să fie încălzit şi umectat-mască de oxigen-urmărim atmosferele-oxigenul se pune intermitent fiind desobturate căile respiratorii în prealabil-ochii sunt protejaţi pentru a nu face dezlipire de retină
Pacientului i s-a administrat O2
5) ALIMENTAŢIE DEFICITARĂ
NN să nu prezinte stări de vărsături-să se alimenteze corespunzător şi respectarea orarului meselorRespectarea normelor de asepsie în cazul meselor gavate
Nou născutul este alimentat prin gavaj din 3 în 3 h cu lapte praf îmbunătăţit cu fier şi vitamine.-asigurarea alimentaţiei se face de către asistenta medicală-în condiţii stricte de asepsie; tubul de gavaj trebuie sterilizat la fiecare masă îl punem pe o aleză şi mânuim sonda de la lobul urechii până la comisura gurii şi cu mişcări blânde introducem sonda în cavitatea stomacală şi introducem cantitatea de lapte per kg corp.ziNou născutul trebuie să aibă minim 7 mese maxim 9 mese pe zi.După ce îl alimentăm îl punem pe burtică să regurgiteze.-ne asigurăm că bebeluşul este bine poziţionat cu capul încât să nu se înece după ce mănâncă
Nou născutul a fost alimentat corespunzătorA avut scaune consistenteNu a prezentat alte probleme din cauza alimentaţieiStarea de vomă nu mai este persistentă
36
ZIUA II
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE1) temperatură
-cauze-epidermoliza buloasă-septicemie cu stafilococ aureus-suprainfecţie a leziunilor de E coli
Pacientul:-să prezinte o uşoară scădere a temperaturii-să nu prezinte deshidratare din cauza febrei înalte-să fie alimentat la timp-să fie schimbat de pampers-asigurarea unui aport alimentar în funcţie de nevoile NN
La indicaţia medicului administrăm medicaţia din ziua I-asigurăm un surplus de atemie a FV şi evoluţia palorii tegumentare-asigurarea alimentaţiei corespunzătoare în funcţie de necesitatea NN-să urmărească ieşirile, să îi schimbe aleza (lenjeria) să aibă temperatură optimă-se face toaleta locală a bebeluşului-urmărim FR-orice modificare anunţăm medicul-hidratarea nou născutului ţinând cont de pierderile de lichide-aspirarea secreţiilor din cavitatea nazală pentru a favoriza o mai bună respiraţie-pensarea cordonului ombilical cu soluţie antiseptică
Cauze-leziunile buloase-deficienţa sistemului imunitar-prematuritatea
Prevenirea complicaţiilor -asigurarea condiţiilor stricte de asepsie-pentru a nu se infecta cu alte bacterii-lenjeria trebuie schimbată cât mai des şi pe regiunea fesieră se aplică un unguent prot.-asigurarea tratamentului prescris-se va verifica temperatura laptelui şi ale lichidelor care urmează să i le administrăm prin gavaj care se face în stricte metode de asepsie-netulburarea liniştii bebeluşului-nu se trezeşte din somn să îi dăm să mănânce
37
ZIUA II
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE3) Potenţial de alterare a nutriţiei-vărsăturile-temperaturaalimentaţie prin deficit
Pacientul să fie alimentat corespunzător-să nu prezinte deshidratare-să nu prezinte pierdere de greutate
NN este alimentat la ore fixe şi au 6-7 mese pe zi cu o pauză de 6 h noaptea-alimentaţia NN se face prin gavaj şi având încă semnele arhaice de deglutiţie, se face în stricte metode de asepsie-la masa de ora 900 – la indicaţia medicului se pun două picături de vigantol pentru combaterea rahitismului-şi soluţie de TANAKAM pentru ameliorarea encefalopatiei hipoxice-hidratăm corespunzător NN prin perfuzie parenterală cu soluţia de NaCl 9‰ 500 ny/zi şi soluţie de glucoză 10% 400 ny/zi-NN este evaluat în fiecare zi pentru a vedea urcarea sau scăderea în greutate-aspirarea secreţiilor-evacuarea gavajului
Nou născutul a fost alimentat corespunzătorAdministrarea medicaţiei a fost efectuatăNN nu mai prezintă stări de vomăNou născutul a fost cântărit la ora 1930 şi a avut greutatea de 2150g, anterior a avut 2100g.
4) Paloare tegumentară din cauza icterului prelungit
Continuarea fototerapiei, dar nu mai mult de 16 ore/zi-urmărirea în permanenţă a NN
Urmărim funcţiile vitale:Paloarea tegumentarăAmplitudinea respiraţieiCooperarea asistentei medicale cu echipa de medici competenţi-protejarea ochilor de razele Alb-albastru cu un bandaj-recoltarea astgrup pentru evidenţierea paramentrului Ph
Pacientul a fost supravegheat în permanenţă-i-am acordat toate îngrijirile necesarePH – 7,326
38
ZIUA III
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE1) Alterarea curăţeniei tegumentare din cauza leziunilor buloase -şi a vermixului cazeoza încă prezente la NN prematur
NN să fie făcută toaleta în limitele posibilităţii ţinând cont de -leziunile persistente
Asistenta cu un supliment de halat intră în salon-pune NN pe o aleză sterilă şi uşor încălzită-având în vedere perfuzia care merge-cu blândeţe şi răbdare face toaleta corporală, cu soluţie de permanganatde K şi băi de muşeţel şi gălbenele-se asigură că totul se face în stricte metode de asepsie-schimbă pampersul bebeluşului şi notează în FO scaunul - consistenţa
- culoarea- mirosul
Aşează bebeluşul la locul lui în incubator urmărind temperatura care trebuie să fie 27°-28° la prematurÎn prealabil schimbă lenjeria pătuţului
NN i-a fost făcută toaleta şi a fost aşezat înapoi în incubator
2) Orfalită acută prin infecţia bontului ombilical
NN – să fie pensat şi aseptizată zona pentru a fi păzită de infecţiile nosocomiale
Bontul ombilical se spală cu apă oxigenată se lucrează cu tampoane sterile şi faşă sterilă se tamponează-asistenta îşi ia toate măsurile de asepsie-orice modificare anunţă medicul neonatologAsigură medicaţia prescrisă de medic -urmăreşte în continuare starea NN-asigură dezinfecţia salonului şi a obiectelor din salon
Bontul ombilical a fost pensat cu soluţii antiseptice
39
ZIUA III
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUAREStare generală mediocră din cauza suprainfecţiei cu E coli a leziunilor-temperatură
NN să fie îngrijit corespunzător-săi administrăm medicaţia cu antibiotice-să urmărim starea NN şi notarea fiecărei modificări
Administrarea de antibiotice prescrise de medic CEFORT GENYA 2x0,5 ml/kg corp FENOBARBITAL pentru combaterea convulsiilor şi liniştirea NN-urmărirea FV t = 39,5 PUL 100b/m-paloare tegumentară încă persistentă-asigurarea igienei corporale-măsurarea şi notarea în FO
Pacientul a avut o uşoară ameliorarea a stării generale-nu mai prezintă o temperatură aşa de maret = 38, luată rectal – 0,5 u
NN să nu mai prezinte paloare tegumentară accentuată-să fie echilibrat hidroelectrolitic să nu prezinte scădere în greutate-să fie alimentat şi hidratat corespunzător
NN să fie protejat la ochi cu un bandaj atât timp cât este la fototerapie-să se recolteze probe biologice TGO HEMATII UREE TGP HS CREATININĂ BD LEUCOCITE B ind.Se administrează medicaţia antimemetică de 3x1 zi câte un plic de metrocroptamid. Se urmăresc funcţiile vitale; se protejează NN;Asistenta se asigură că are toate materialele necesare în caz de urgenţă în salon cooperează cu echipa de lucru;Urmăreşte perfuzia să nu meargă paravenos
Pacientului i s-au recoltat probele biologice şi au fost duse de urgenţă la laborator la ora 900
La ora 1300
TGO UI/18TGP UI/<-30BD μml 21,23B Ind μml 101,38HETAMI 4.690.000 ml3
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE1) N nu mai prezintă stare de disconfort din cauza vomei
Menţinerea continuare a stării de bine-urmărirea evoluţiei să nu fie defavorabilă
Asigurarea medicaţiei în continuare prescrisă de medic 3x1 plic/Metoclopramid şi antibioticele din ziua anterioarăSe observă o uşoară ameliorare a stării generaleNN nu mai trebuie ţinut la OXIGENOTERAPIE-urmărim în continuare paloarea tegumentară; urmărim frecvenţa respiratorie şi amplitudinea mişcărilor-NN prezintă o uşoară ameliorare a leziunilor buloase-majoritatea făcând o crustă subţire în continuare facem baie antiseptică cu permanganat de K şi tamponări cu ceai de muşeţel şi gălbenele; învăţăm mama cum să urmeze acelaşi tratament acasă; educăm mama să fie atentă la orice modificare a NN fiind un NN cu risc înalt
Se vede o uşoară ameliorare-nu mai prezintă complicaţii de risc înalt
2) Paloarea tegumentară încă persistă din cauza icterului
-NN nu mai necesită 16 ore de fototerapie, ci doar 8 ore-să urmărim FVSă urmărim perfuzia
NN este ţinut la fototerapie doar 8 h/zi.Nu mai prezintă tegumente icterice pronunţateAsistenta urmează conduita pentru toaleta locală şi asigură aportul necesar hidroelectrolitic parenteralAsistenta pansează bontul ombilical care prezintă o ameliorare; bontul ne mai fiind cu secreţii purulente se lasă puţin mai liber şi se pun soluţii antiseptice
NN prezintă o uşoară ameliorareBontul ombilical nu mai prezintă un grad înalt de infecţie
41
ZIUA IV
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE3) Alterarea alimentaţiei din cauza inapetenţei-stării de somnolenţă
Pacientul să fie alimentat cu tetinaCopilul să crească în greutateCopilul să se alimenteze şi să se hidrateze corespunzător
Asistenta medicală bagă treptat alimentaţia cu tetina 2 mese/zi fiind făcute prin gavaj, iar celelalte 4 cu tetinaîn metode stricte de asepsieTetinele şi sticluţele se sterilizează la fiecare utilizare-se asigură că se administrează laptele la temperatură optimă-nu forţăm bebeluşul să bea laptele-îl ridicăm în sus să regurgiteze-aşezăm NN în pătuţ în decubit ventral pentru a favoriza vânturileadministră, 10x3 picături de bonisam pentru combaterea colicilor abdominale-la fiecare masă de ora 1900 NN se cântăreşte şi se măsoară perimetrele; se notează în foaie de observaţie
NN se alimentează cu tetina şi nu mai prezintă stări de vomăNN nu mai prezintă colici abdominaleNN nu mai întâmpină greutate la alimentaţieCopilul creşte progresiv în greutate
4) Alterarea tegumentară
Efectuarea în continuare a băilor antiseptice Urmărirea evoluţiei leziunilor buloase Urmărirea FV
NN la ora 19 i se face baie antiseptică cu soluţie de permanganat de K-se aşează înapoi în pătuţ care în prealabil s-a schimbat lenjeria şi s-a pus o aleză sterilă să prevenim infecţiile nosocomiale-leziunile prezintă crustă în majoritatea suprafeţelor-urmărirea FV
Pacientul prezintă o uşoară stare de ameliorare-temperatura nu mai prezintă un risc înalt
42
ZIUA V
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUAREColoraţia galbenă a tegumentelor şi a sclerelor nu mai au o tentă aşa de pronunţată
Nou născutul-să nu mai fie nevoie să facă fototerapieSă se urmărească evoluţia lui-să fie alimentat corespunzător -să îi urmărim funcţiile vitale-să ne luăm măsuri de protecţie
Nou născutul – nu mai prezintă o paloare tegumentară sau a sclerelor accentuată-la indicaţia medicului Neonatolog NN nu mai necesită fototerapie cu lumini alb-albăstrui-pătuţul NN este mutat la o sursă de lumină naturală-este supravegheat în continuare să nu prezinte convulsii pot fi diferite-tipic apnee-mişcări anormale ale ochilor-sau plescăitulDucerea NN la investigaţii paraclinice cum ar fi EEG Ecografie de craniu Ecografie abdominală Radiologie toracică
NN este dus la investigaţii-nu mai prezintă stare generală alterată
Carenţe ale alimentaţiei
Nou născutul să prezinte o alimentaţie corespunzătoare:-să urmărim colicile abdominale-să urmărim în continuare temperatura, pulsul, frecvenţa respiratorie şi paloarea tegumentară
Se face de către medic necesarul zilnic energetic, proteic, glucidic, lipidic la prematuri. Se administrează alimentaţie preparată industrial pentru prematuri; sunt respectate reco-mandările pentru cele mai multe minerale şi oligoelemente-la indicaţia medicului administrăm lapte supliment de Fe+2+3 2 ny/kgCantitatea nutritivă a prematurului se realizează treptat 30 ml la fiecare masăNN nu mai necesită alimentaţie prin gavaj-i s-au introdus toate mesele pe cale orală cu tetina
Prin suplimentare Fe+2 mmKgNou Născutul nu mai necesită alimentaţie prin gavajs-au introdus toate mesele cu tetina
43
ZIUA V
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE-dacă bebeluşul s-a oprit din supt îl ridicăm în sus şi îl tapotăm uşor pe spate pentru ai favoriza regurgitaţia după ce a fost alimentat se poziţionează în poziţie ventrală pentru a-i favoriza gazeleAdministrăm medicaţia prescrisă de medicNotăm şi comunicăm medicului orice semn de îngrijorare-asigurarea microclimatului corespunzător -asigurarea lenjeriei
Cianoză perinazală NN să prezinte tegumente normal colorate
44
45
5. EVALUARE
În urma îngrijirilor efectuate sugarul prezintă tegumente integre, candidoza bucală a dispărut, la fel şi eritemul fesier.
Pe parcursul perioadei în care am urmărit sugarul, tuşea a cedat treptat, secreţiile sunt în regres iar temperatura corpului este în limitele normale vârstei. Se face EPS pentru evitarea reformării candidozei şi în vederea înţelegerii necesităţii îngrijirilor tegumentelor la sugar. Mama va fi instruită în vederea respectării băii generale şi a toaletei locale. Sugarul se alimentează normal cu 7 mese a 150 mp lapte de mamă.
46
Cazul nr.2.
1. CULEGEREA DE DATE
IDENTIFICARE:
Nume: B.Prenume: C.Numele tatălui: N. A., 40 aniNumele mamei: B. I., 40 aniLocul naşterii: MATERNITATEA ODOBESCUDomiciliul: Judeţul Timiş - CenadData internării: 30.04.2003Antecedente personale: - al şaselea copil
- născut la data de 28.04.2003- născut la 37 săptămâni cu 2000 g- înălţimea la naştere 40 cm- grup sangvin A II pozitiv- greutate la internare 1900 g
ISTORIC
Prematur gr.II cu tulburări de adaptare neonatală, cianoză perioronazală, icter. A primit tratament cu antihemoragice vitamina K, fenobarbital, antibiotice: cefolid, fototerapie. Se transferă la clinica prematuri pentru tratament şi îngrijiri de specialitate pentru recuperarea ponderală.
Diagnostic la internare: - suferinţă neonatală- prematuritate gr.ll- icter neonatal
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.Manifestări de dependenţă - tegumente modificate
- cianoză
2. Nevoia de a bea şi a mânca.Manifestări de dependenţă: - lipsa reflexului de supt
3. Nevoia de a elimina.Manifestări de dependenţă: - uscăciunea pielii şi mucoaselor
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.Manifestări de dependenţă: - dificultatea de a se mobiliza
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.Manifestări de independenţă: - sugarul doarme cică 17 ore
- poziţia în timpul somnului este pe spate- adoarme cu uşurinţă- somnul este regenerator şi calm
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Manifestări de independenţă: - dificultate în a se îmbrăca
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normaleManifestări de independenţă: - sugarul are temperatura corpului 36,8 C
- transpiraţie minimă
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a proteja tegumentele.Manifestări de dependenţă: - uscăciunea tegumentelor
9. Nevoia de a evita pericolele.Manifestări de dependenţă: - risc de accident
48
2 . IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.Manifestări de dependenţă: - tegumente modificate, tahipnee, cianoză
generalizatăSursa de dificultate: - insuficienta dezvoltare pulmonară Problema: - dificultate în respiraţie
2. Nevoia de a bea şi a mânca.Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se alimente şi hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt Problema: - alimentaţie neadecvată prin deficit
3. Nevoia de a elimina.Manifestări de dependenţă: - uscăciunea pielii şi mucoaselor
- tahicardieSursa de dificultate:- dezechilibru metabolic şi hidroelectrolitic Problema: - deshidratarea
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.Manifestări de dependenţă: - dificultate de a se mobilizaSursa de dificultate - vârstaProblema: - imobilitatea
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.- nu are probleme
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se îmbrăca Sursa de dificultate - vârsta Problema, vârsta
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.- nu are probleme
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi de a proteja tegumentele.Manifestări de dependenţă: - uscăciunea tegumentelorSursa de dificultate - deshidratareaProblema: - atingerea integrităţii tegumentelor
9. Nevoia de a evita pericolele.Manifestaţi de dependenţă: - risc de accident Sursa de dificultate: - vârsta Problema: atingerea integrităţii fizice
49
3 . PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
10. Problema - cianoza perioronazalăObiectivul - sugarul să aibă o respiraţie şi o circulaţie normală
- recolorarea tegumentelor, diminuarea cianozei Diagnostic de îngrijire - diminuarea schimbului de gaze
11. Problema - dificultate în a se hidrata şi mâncaObiectivul - copilul să mănânce şi hidrateze corespunzătorDiagnostic de îngrijire - deficit al capacităţii de a mânca şi hidrata
12.Problema - dezhidratareaObiectivul - copilul să prezinte o piele suplă fără pliuri cutanate Diagnostic de îngrijire - alterarea integrităţii tegumentelor
13. Problema - imobilitateaObiectivul - copilul să prezinte mişcări active Diagnostic de îngrijire - diminuarea mobilităţi
14. Problema - vârstaObiectivul - copilul să fie îmbrăcat corespunzător anotimpului şi necesarului termic Diagnostic de îngrijire - alterarea stării de confort
15. Problema - atingerea integrităţii tegumentelorObiectivul - copilul să prezinte tegumente suple, elasticeDiagnostic de îngrijire - alterarea integrităţii tegumentelor
16.Problema - atingerea integrităţii fiziceObiectivul - copilul să aibe un mediu de securitate fără pericol de accidentare Diagnostic de îngrijire - risc de traumatizare
50
4. APLICAREA ÎN PRACTICĂ Ziua I (30.04.2003)
Problema Obiectiv Intervenţie Evaluare
- cianoza perioronazală
- copilul să prezinte coloraţia tegumentelor normală
- administrare de 02 pe mască 2-4 1- recoltare de produse pentru ex.biochimice ionogramă, Astrup, bilirubină directă şi indirectă, proteine, CRP, VSH, HLG+FL- dacă este necesar poziţionarea în unghi de 45 în decubit dorsal pentru favorizarea respiraţiei - administrarea tratamentului început în maternitate- antihemoragice vit.KI- antibiotice: cefolid şi gentamicină- anoleptice - fenobarbital- foto terapie
- copilul continuă să prezinte cianoză perioronazală cu o intensitate mai mare la efortul de supt
- se continuă O2 terapie intermitent
- dificultate în a se alimenta şi hidrata
-copilul să se alimenteze corespunzător vârstei
- se va recolta exudat faringian înaintea mesei de dimineaţă pentru evidenţierea eventualilor germeni- se va testa apetitul copilului- copilul va fi alimentat în braţe - copilul va primi raţii mici şi dese - nu se obligă copilul să mănânce- copilul va face pauze repetate pentru a nu obosi
- copilul primeşte greu alimentaţia- se măreşte numărul meselor la 9 şi se mic- copilul staţionează în greutate
- deshidratarea - copilul să prezinte tegumente elastice fără pliu cutanat
- recoltare de ionogramă, astrup, proteine- pev. cu soluţie de glucoza, ser fiziologic şi electroliţi- pev. cu Aminovenos 6%- intralipiol- arginină sorbitol
- copilul prezintă pliu cutanat la pensare- se aşteaptă rezultatele ionogramei sangvine- eliminare de urină şi fecale în limite fiziologice
51
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- atingerea integrităţiitegumentelor
- copilul să aibe tegumentele curate şiintegre
- pregătirea materialelor pentru baia parţială- efectuarea îngrijirilor igienice până la cădereabontului ombilical- tegumentele vor fi spălate zilnic cu apă şi săpunapoi uscate prin tamponare- pe regiunea fesieră se va aplica un unguent protector- ştergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel interior
- în urma îngrijirilor sugarul prezintă tegumente integre
- imobilitatea - copilul să prezintemişcări active
- asigur o poziţie adecvată nevoilor sale- mobilizez copilul ori de câte ori este nevoie din decubit dorsal în decubit lateral stâng şi drept
- copilul prezintă mişcări active având prezente reflexele de apucare, de orientare şi de extensie a capului
Ziua a II-a (01.05.2003)
- deshidratarea - copilul să fie bine hidratat- copilul să prezinte tegumente normalcolorate- combaterea icterului
- se suplimentează aportul de lichide pe caleparenterală- copilul va fi expus la U.V. pentru diminuareaicterului fiziologic- copilului i se administrează tratamentul prescris- se măsoară diureza- se notează în F.O.
- copilul prezintătegumente icterice- urinile sunt de culoare galben uşor intens datorate icterului- în urină nu se evidenţiazăpigmenţi biliari- diureza normală- se menţine un uşor pliu cutanat
52
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- cianoza perioro-nazală
- copilul să prezintetegumente normal colorate fără cianoza
- 02 terapie- administrarea tratamentului prescris- corecţia hidroelectrolitică şi acido-bazicăurmărirea, măsurarea şi notarea în F.O. a valorilor de temperatură, puls, respiraţie -
- copilul prezintă cianoza perioronazală la efort- continuă terapia cu 02 cu intermitenţe
- alimentaţia inadecvată prin deficit
- copilul să se alimenteze fără a întâmpina probleme
- copilul va fi alimentat în braţe- raţia va fi ingerată cu pauze pentru odihnă- laptele va fi menţinut cald în dispozitivul special- se suplimentează aportul caloric şi lichidian cu pev.
- copilul continuă să primească cu greutate alimentaţia- la indicaţia medicului de salon copilul va fi alimentat alternativ cu tetina şi sonda
- atingerea integrităţii fizice
- prevenirea accidentelor - înlăturarea surselor cu potenţial de accident: seringi, ace,tampoane, obiecte ascuţite, medicamente- patul prevăzut cu bare de protecţie
- copilul este liniştit şi s-auluat măsuri de protecţie împotriva accidentării
ZIUA a III-a (02.05.2003)
- cianoza perioronazală - copilul să prezinte coloraţia tegumentelornormală
- 02 terapie intermitent- alimentaţia se face alternativ sondă-tetinăpentru reducerea efortului- recoltarea de ionogramă şi astrup de control
- cianoza persistă la efort- se administrează O2 doar la nevoie- se urmăresc funcţiile vitaleFr: 50-55 resp/minpuls: 133 b/min
- alimentaţie inadecvată prin deficit
- copilul să se alimentezecorespunzător vârstei
- copilul va primi alimentaţia alternativ cu tetina şisonda gastrică- se menţin raţiile mici şi dese- laptele se va administra la temperatură constantă
- copilul primeşte relativ bine alimentaţia- începe să pună în greutate 20 g- se menţine încă alimentaţia alternativă
53
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- dezhidratare - copilul să fie binehidratat- copilul să prezintetegumente elastice lapensare
- se recoltează ionogramă, bilirubină, proteine- se menţine pev. de întreţinere cu soluţie de glucoza 10% şi electroliţi
- icterul în uşor regres- tegumentele se menţine icterice şi cu uşor pliu cutanat- eliminări de urină şi fecale în limite normale
- funcţii vitale - măsurarea şi notarea în foaia de temperatură a temperaturii, pulsului,TA, respiraţiei eliminările
- se măsoară şi se notează în foaia de temperatură a copilului temperatura, pulsul, TA, respiraţia, eliminările
- copilul să se alimentezecorespunzător- copilul să ajungă la greutatea normală pentruvârsta sa
- alimentaţia de la ora 6 va fi cu tetina- copilul va fi luat în braţe- capul copilul sprijinit pe braţul asistentei- poziţia va fi uşor înclinată- se vor face pauze pentru ca copilul să se poată odihni- copilul va fi alimentat prin gavaj- se va ţine copilul cu capul ridicat pe umărul asistenteipentru ca acesta să eructeze- la sfârşitul fiecărei zile copilul va fi cântărit
- copilul primeşte bine alimentaţia- nu prezintă vărsături alimentare- copilul creşte progresiv în greutate ajungând la 1940g
54
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- cianoza perioronazală - copilul să prezintetegumente normal colorate fără cianoza
- administrare de 02 numai la nevoie- se administrează tratamentul prescris- limitarea efortului fizic- completarea aportului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic prin suplimentare parenterală
- cianoza persistă la efort- se reduce administrarea de O2 doar 5-10' după alimentaţie- copilul este echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic
- dezhidratare - combaterea icterului- copilul să prezintetegumente normalcolorate- copilul să fie binehidratat
- se menţine hidratarea parenterală concomitent cu cea orală- se va măsura şi nota în F.O.: diureza, nr. scaunelor şi consistenţa lor- se efectuează tratamentul prescris
- icterul mult diminuat- tegumentele mai prezintăpliu cutanat la pensare- se menţine uscăciunea datăde descuamarea fiziologică
Ziua a V-a (04.05.2003)
- cianoza perioronazală - copilul să prezintetegumente normal colorate fără a mai prezenta cianoza
- se administrează O2 numai la nevoie- se administrează tratamentul prescris- la indicaţia medicului se face consult cardiologie şi ECOcardiac- se urmăresc în continuare funcţiile vitale şi vegetative
- cianoza este mult diminuată- se produce doar la efort (supt şi plâns)- ECO nu evidenţiază modificări cardiace- copilul este echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic- se recomandă mutarea lui din incubator în pătuţ
55
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- dezhidratarea - copilul să prezinte tegumente elastice- copilul să fie binehidratat- combaterea icterului
- se va măsura şi nota în F.O. diureza, nr. scaunelor şi consistenţa lor- se efectuează tratamentul prescris- se recoltează bilirubină de control- ionogramă- proteine
- copilul să crească în greutate- copilul să se alimenteze şi hidrateze corespunzător necesarului zilnic
- la indicaţia medicului se creşte progresiv raţia alimentată- copilul nu mai oboseşte în timpul mesei- se sistează alimentaţia prin gavaj şi se reduce numărul de mese- se continuă tratamentul cu antibiotice, vitamine- se instituie de asemenea pev. de întreţinere precum şi substanţe nutritive
- copilul nu mai întâmpină greutate la alimentaţie- s-au redus numărul meselor de la 9 la 7, iar raţia este de 60 ml/masă- copilul creşte progresiv în greutate ajungând la 1960g- nu prezintă vărsături postalimentare
56
57
5. EVALUARE FINALĂ
În urma îngrijirilor acordate se reduce simţitor cianoza perioronazală. Copilul nu mai prezintă cianoză marcată la efortul de plâns sau supt. Starea de deshidratare este diminuată, icterul cedează treptat. Se menţine descuamaţia fiziologică, dar se fac intervenţii de rigoare pentru rezolvarea acestei disfuncţii. Copilul este echilibrat hidro-electrolitic şi prezintă eliminări adecvate vârstei. Copilul se alimentează normal cu 9 mese în primele zile alternativ prin gavaj şi tetină, ajungându-se la 7 mese a 60 ml lapte Morinage B.F.P.
STAREA LA INTERNARE- G - 1160 g- T - 39 cm- stare generală profund influenţată- tegumente uşor palide, cianoză perioronazală- timp de recolorare prelungit
Sursa de dificultate: - rinita cu staphilococ aureus- insuficienta dezvoltare pulmonară
Probleme: - dificultate în eliberarea căilor respiratorii - dificultate în respiraţie
2. Nevoia de a bea şi a mânca.Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se alimenta şi hidrata Sursa de dificultate: - lipsa reflexului de supt
- dezechilibru metabolic hidroelectroliticProbleme: - alimentaţie neadecvată prin deficit
- deficit de hidratare
3. Nevoia de a elimina.Manifestări de dependenţă: - uscăciune a pielii şi mucoaselor
- tahicardieSursa de dificultate: - dezechilibru metabolic şi hidroelectrolitic Probleme: - deshidratare
61
4. Nevoia de a se mişca şi a menţine o bună postură.Manifestări de dependenţă: - incapacitate de a se mobilizaSursa de dificultate: - prematuritate gr.IVProbleme: - imobilitatea
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.Manifestări de dependenţă: - somn perturbatSursa de dificultate: - secreţii abundenteProbleme: - dificultate şi incapacitate în a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Manifestări de dependenţă: - dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca Sursa de dificultate: - vârsta Probleme: - vârsta
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Manifestări de dependenţă: - scăderea temperaturii sub limitele normaleSursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglareProblema: - hipotermia
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi a proteja tegumenteleManifestări de dependenţă: - uscăciune a tegumentelorSursa de dificultate: - deshidratareaProblema: - atingerea integrităţii tegumentelor
9. Nevoia de a evita pericolele.Manifestări de dependenţă: - iritabilitateSursa de dificultate: - procesul infecţiosProbleme: - durere
3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
1. Problema - cianoza perioronazalăObiectivul - copilul să aibă o respiraţie şi o circulaţie normală Diagnostic de îngrijire - diminuarea schimbului de gaze
2. Problema - dificultate în a se hidrata şi mâncaObiectivul - copilul să mănânce şi hidrateze corespunzătorDiagnostic de îngrijire - deficit al capacităţii de a mânca şi hidrata
3. Problema - deshidratareObiectivul - copilul să prezinte o piele suplă fără pliuri cutanate Diagnostic de îngrijire - alterarea integrităţii tegumentelor
62
4. Problema - imobilitateaObiectivul - copilul să prezinte mişcări active Diagnostic de îngrijire - diminuarea mobilităţii
5. Problema - vârstaObiectivul - copilul să fie îmbrăcat corespunzător anotimpului şi necesarului termic. Diagnostic de îngrijire - deficit al capacităţii de a se îmbrăca
6. Problema - atingerea integrităţii tegumentelorObiectivul - copilul să prezinte tegumente suple elasticeDiagnostic de îngrijire - alterarea integrităţii tegumentelor
7. Problema - atingerea integrităţii fiziceObiectivul - copilul să aibă un mediu de securitate fără pericol de accidente Diagnostic de îngrijire - risc de traumatizare
8. Problema - hipotermiaObiectivul - să-şi crească temperatura corpului până la 36,7 - 37 C
- menţinerea temperaturii corporale în limite normale Diagnostic de îngrijire - termoreglare alterată
63
4. APLICAREA ÎN PRACTICĂ
ZIUA I (03.06.2003)
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- dificultate în eliberarea căilor respiratorii
- copilul să respire liber pe nas- copilul să îşi recapete coloraţia normală a tegumentelor
- aspirarea secreţiilor nazale- aerisirea încăperii - administrarea tratamentului indicat- recoltare de produse pentru ex.bacteriologice: s.nazală, ex.faringian- poziţionare în decubit lateral pentru drenajul secreţiilor- administrare de 02 pe mască- încălzirea prematurului prin creşterea temperaturii în incubator la 32 C- administrarea medicaţiei prescrise- măsurarea funcţiilor vitale- notarea acestora în F.O- recoltare de sânge pentru gr.Sg şi RH
- se menţin secreţiile abundente- sugarul respiră pe guriţă- FR 60R/min- AV 160-170 b/min
- după recoltarea hemogramei se constată o scădere a Hb sangvine de la 7,8 gr %
- copilul să fie echilibrathematologic
- transfuzie de sânge integral AII- recoltare de sânge pentru testul de compatibilitate- administrarea tratamentului cu tului cu HSH 1,5 ml
- ca gluconic 1 ml + 1 mlgl.10% IV- fenosemid 0,2 ml IV
- se menţine cianoza
64
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- alimentaţie neadecvată prin deficit
- copilul să se alimenteze corespunzător nevoilor sale
- pregătirea materialelor pentru sondaj gastric- aspirarea nazală înainte de gavaj- sondă de calibru mic, sterilă- seringă de 20 ml sterilă- se măsoară distanţa între cavitatea bucală, ureche, apendicele xifoid- se introduce sonda cu blândeţe- se verifică dacă se află în stomac prin aspirarea conţinutului gastic- se scoate pistonul seringii- se pune laptele(10 ml) şi se lasă să curgă singur pentru a nu produce reflux gastric şi aspirare în căile respiratorii a conţinutului gastric- sonda va fi fixată cu un plasture pe obrazul copilului sau la baza nasului- sonda va fi spălată după fiecare alimentaţie cu ser fiziologic
- copilul reţine alimentaţia prin gavaj- raţia va creşte progresiv la fiecare masă
- copilul va fiechilibrat hidroelectrolitic
- recoltare de ionogramă sangvină- astrup, proteine, glicemie- administrare de pev cu ser fiziologic 30 ml/30'gl 10%, NaHCO3-4mlNaCI - 3 ml, KCI - 1 mlritm 5 h
- ionogramă este scăzutăNa- 128K-2,90
- B.O. nedetaşat - copilul să prezinte tegumente integre- copilul să prezinte B.O. fără secreţii
- evitarea băii generale- toaleta B.O.- recoltare de secreţie ombilicală- pregătirea materialelor necesare pentru toaleta B.O.- alcool 70 , apă oxigenată
- în jurul B.O. sunt secreţii cu miros fetid- se efectuează primele îngrijiri- se ţine sub observaţie plaga
65
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- Nitrat de Ag 5%- comprese sterile- eprubetă cu tampon steril pentru recoltarea
- se detaşează pansamentul vechi- se curăţă tegumentele din jurul ombilicului cu alcool 70- cu un alt tampon se curăţă B.O.- B.O. se nitrează- B.O. se pansează cu compresă sterilă. Se urmăreşte şi se schimbă ori de câte ori este necesar
ZIUA a II-a (04.06.2003)
- dificultate în eliberarea căilorrespiratorii
- copilul să aibă secreţii nazale reduse- copilul să poată respira singur pe nas
- aspirarea secreţiilor nazale de câte ori de câte ori este necesar- efectuarea tratamentului prescris de medic- poziţionarea în decubit lateral pentru drenajul secreţiilor
- secreţiile nazale se menţine- în secreţia nazală s-a decedat staphilococ aureus - se aşteaptă antibiograma
- copilul să prezinte tegumente normal colorate
- administrarea de 02 pe mască 2-4 1 la indicaţia medicului- recoltare de produse de sânge pentru examene biochimice: ionograma sangvină, astrup, TQ, TH, IP, glicemie, CRP, VSH, GOT, GPT, proteine- urmărirea şi notarea funcţiilor vitale în F.O.
- cianoza se menţine - parametrii astrup mult modificaţi- copilul se află în acidoză cu un PH de 7,28
- anemie severăhematologic
- copilul să fieechilibrat
- se recoltează hemoglobina de control post transfuzie- se administrează tratament cu antihemoragice vit. K1 - 0,3 ml I.V.
- în urma transfuziei Hg creşte până la 9 gr%
66
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
-B.O. nedetaşat - copilul să prezinteB.O. fără secreţii- copilul să prezintetegumente integre
- recoltare de secreţie ombilicală- pregătirea materialelor pentru toaleta B.O.
- alcool 70%- apă oxigenată- tinctură de iod- comprese sterile- faşă sterilă
- B.O. mumificat- B.O. prezintă secreţii cu miros fetid- se trimite la laborator exudatul ombilical
- copilul să fie echilibrat hidroelectrolitic
- instalarea de pev. cu soluţie de glucide 10% +NaHCO3 - 3 ml + NaCI -2 ml KCI - 1 ml- aminovenos 30 ml+20 ml gl- arghină sorbilol 20 ml + 20 ml gl.- aspatofort 1 ml + 9 ml.gl.
- la indicaţia medicului după termina rea pev.cu gl.şi electroliţi se va recolta ionogramă şi astrup decontrol
- alimentaţieprin deficit
- copilul să sealimenteze corespunzător
- se aspiră căile respiratorii - se verifică conţinutul gastric- se ataşează seringa la sondă- se introduc 20 ml lapte lăsându-se să curgă liber pentru a nu crea reflux gastric- se extrage sonda- se spală, se sterilizează
- copilul primeşte prin gavaj 20 ml lapte- nu prezintă reziduu gastric- se creşte raţia progresiv cu 1 ml la fiecare masă- numărul meselor va fi de 7-8/ 24 h
ZIUA a lll-a (05.06.2003)
- dificultate în eliberarea căilorrespiratorii
- copilul să aibă secreţii nazale reduse
- aspirarea secreţiilor de câte ori este necesar - administrarea tratamentului prescris- poziţionarea corectă
- se menţine secreţiile nazale
67
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- copilul să poatărespira liber pe nas
pentru o respiraţie eficace- menţinerea umidităţii în incubator, prin introducere de apă în dispozitivul special
- copilul să prezinte tegumente normalcolorate
- administrarea de O2 pe mască 4-6 1- recoltare de astrup pentru evidenţierea parametrilor PH- recoltare ionogramă sg.- măsurarea temperaturii, respiraţiilor, notarea în F.O.
- cianoza în uşor regres - se menţine cianoza perioronazală la manevre sau la efort(plâns)- parametrii astrup se menţin scăzuţi PH - 7,326Bef-5 02 sat - 90%
- alimentaţie prindeficit
- copilul să fie alimentat corespunzător
- aspirarea secreţiilor- executarea gavajului- verificarea conţinutului gastric- se extragem conţinutul gastric bilios cu striuri sangvinolente- se sistează alimentaţia- se fac spălaturi gastrice cu etamsilat şi S.F. rece- se introduce pe sondă soluţie de S.F. şi etamsilat şi se aspiră apoi conţinutul- operaţia se repetă până când soluţia extrasă va fi limpede- se va lăsa sonda montată şi fixată
- la indicaţia medicului alimentaţia se întrerupe- se va verifica conţinutul gastric periodic
- copilul să fie echilibrat hidroelectroliticşi acido-bazic
- recoltare de ionogramă, proteine, astrup- se încearcă dublu abord venos- pev. cu plasmă proaspătă- pev. cu rol de glucoza şi electroliţi- pev. cu aminovenos- pev. cu introlipid- pe alt abord pev. cu dopamină
-B.O. nedetaşat - copilul să prezinteB.O. fără secreţii
- se va efectua baie parţială- toaleta B.O. cu apă oxigenată- se atinge bontul cu pansament înmuiat în tinctură de iod- se introduce praf de sufamidă în plagă- se pansează cu comprese sterile- se urmăreşte plaga de mai multe ori pe zi
- B.O. prezintă secreţii reduse- se schimbă pansamentul- Ex.otic- staphilococ aureus- se aşteaptă antibiograma
- anxietate - înlăturarea anxietăţii - asigurarea climatului de salon liniştit- îndepărtarea surselor de accidente şi a factorilor de zgomot- comunicare pentru specificul vârstei
- sugarul este mai liniştit,uşor acceptă mediul în care se află- se menţine agitat doarcând se pregăteşte administrarea tratamentului
Ziua a IV-a (06.06.2003)
- dificultateîn eliberarea căilorrespiratorii
- reducerea secreţiilor nazale - copilul să respire singur pe nas- copilul să prezinte tegumente normal colorate
- aspirarea secreţiilor de câte ori este necesar- menţinerea umidităţii în incubator - urmărirea şi notarea în F.O. a funcţiilor vitale- poziţionarea corectă pentru drenajul secreţiilor- administrarea de 02 pe mască- eliberarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor- menţinerea temperaturii în incubator la 30-32 C- măsurarea şi notarea în F.O. a parametrilor de temperatură, puls, respiraţie
- se menţin secreţiile nazale, acestea devin purulente cu striuri sangvine- se menţine cianoza devenind generalizată
69
1 Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- apnee - copilul să îşi reia respiraţia
- administrarea de O2 pe mască cu un debit mai ridicat de 6-8 I- administrarea medicaţiei resuscitare respiratorie
- starea copilului se înrăutăţeşte- copilul îşi reia respiraţia doar stimulat
- alimentaţie neadecvatăprin deficit
- copilul să fie alimentat corespunzător vârstei
- aspirarea secreţiilor nazale- verificare conţinutul gastric- se extrage conţinutul gastric cu striuri sangvine
- copilului i se sistează alimentaţia până la dispariţia hemoragiei
- copilul să prezinte conţinut gastric fără striuri de sânge
- se efectuează spălaturi cu etamsilan, axid şi ser fiziologic rece- se lasă sonda pentru repetarea spălaturilor- se cere efectuarea timpilor de coagulare şi sângerare şi numărul de Tr.
digestive
- copilul să fieechilibrat hidroelectrolitic
- se menţine pev cu soluţii de glucoza 10% şi S.F. +electroliţi- se recoltează din nou astrup şi Timpii Quik şi Hawell
- starea copilului se menţine- în urma in- vestigaţiilor în parametrii astrup apar modificări în special pH dar şi saturaţia de 02'Timpii sunt şi ei modificaţipeste 1' respectiv 3'
70
- anxietate
- vulnerabilitatefaţă de pericole
- înlăturarea stării deanxietate- crearea unui mediu de siguranţă
- asigurarea condiţiilor de mediu- aşezarea sugarului într-un salon izolat - patul prevăzut cu bare de protecţie- patul căptuşit pentru evitarea accidentelor
- sugarul este liniştit, acceptă comunicarea cupersonalul- se menţine însă agitat la vederea seringii
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
- înlăturarea surselor cu potenţial de accident: seringi, ace, tampoane, obiecte ascuţite, medicamente- comunicare conformă vârstei- măsuri de evitare a infecţiilor nozocomiale
- B.O. cu secreţii purulente
- copilul să prezinteB.O. fără secreţii
- efectuarea toaletei cu apă oxigenată- se atinge plaga cu soluţie de nitrat de Ag 2%- se aplică pansament steril- se instituie tratament cu antibiotic după antibiogramă
- B.O. se detaşează- se menţin secreţiile dar încantitate redusă- în plagă s-a format un granulom
ZIUA a V-a (07.06.2003)
- dificultate în respiraţie
- reducerea secreţiilor nazale- copilul să îşi reia respiraţia pe nas
- aspirarea secreţiilor - administrare de O2 continuu pe mască- poziţionare de drenaj- umiditatea în incubator la 50-75%
- secreţiile semenţin
71
- notarea şi măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative în F.O.
-copilul să prezinte tegumente mal colorate
- administrare de 02- eliberarea căilor respiratorii- administrarea medicaţiei prescrise: miofilin, Ca giuconic, adrenalină- notarea în F.O. a parametrilor înregistraţi
- copilul este în continuarecianotic- copilul nu îşi reia respiraţia nici dupăRCP si administrare de droguri
Problema Obiectiv Intervenţii Evaluare
-apnee - copilul să îşi reia respiraţia
- intubaţie orotraheală- administrare de O2 pe sondă- administrarea tratamentului- ajutor la resuscitare cardiorespiratorie
- alimentaţie neadecvatăprin deficit
- copilul să fie alimentat corespunzător- copilul să prezinte conţinut gastric fărăstriuri de sânge- combaterea hemoragiei
- aspirarea şi curăţirea căilor respiratorii- verificarea conţinutului gastric- efectuarea de spălaturi gastrice cu soluţii hemostatice- urmărirea şi notarea în F.O. a parametrilor vitali
-copilului i se sistează alimentaţia p.o.- apar vărsături în zaţ decafea- starea se menţine gravă
72
- granulomombilical
- eliminarea granulomului ombilical- copilul să prezinte tegumente integre
- toaleta ombilicală cu apă oxigenată- se va atinge mugurul cu soluţie de Nitrat de Ag 5% '- se va aplica pansament steril cu alcool 70%- se schimbă de câte orieste necesar
- se menţine granulomulombilical - secreţiile sunt mult diminuate- plaga ombilicală estebine îngrijit
- anxietate - înlăturarea stării deanxietate
- comunicare conformă cu vârsta copilului- asigurarea microclimatului prin izolarea copilului într-un salon liniştit- îndepărtarea obiectelor cu potenţial de accident- măsuri de evitare a infecţiilor intraspitaliceşti prin izolare de persoane bolnave, îndepărtarea scutecelor murdare, a seringilor, acelor folosite
- sugarul este liniştit- comunică conform vârstei- se menţine agitat la vederea seringii
- vulnerabilitatefaţă de pericole
- crearea unuimediu de siguranţă
73
5. EVALUARE FINALĂ
În urma îngrijirilor efectuare, cu tot efortul depus, starea copilului s-a înrăutăţit.
Au continuat crizele de apnee, ajungându-se la intubaţie orotraheală cu 02 terapie continuă.
Alimentaţia a fost sistată din cauza hemoragiei digestive, copilul nepu-tând fi reechilibrat hidroelectrolitic-hematologic. Dată fiind greutatea mică la naştere şi problemele apărute ulterior copilul a decedat.
S-au întocmit actele necesare care au cuprins data naşterii, data dece-sului, ora decesului şi secţia unde s-a produs decesul.
Copilul a fost transferat cu actele însoţitoare la laboratorul de anatomie patologică în vederea efectuării necropsiei.
74
75
CONCLUZII
Făcând o corelare a celor 3 cazuri îngrijite şi urmărite timp de 5 zile, am constatat că starea a 2 copii s-a îmbunătăţit simţitor, secreţiile nazale şi cianoza s-au diminuat, copii şi-au reluat alimentaţia care constă în 7 mese/zi a câte 150 ml lapte de mamă, respectiv 7 mese a 40 ml morinaga B.F.P.. Cei doi copii prezintă eliminări adecvate vârstei. Din păcate al treilea copil, în urma eforturilor depuse şi intervenţiilor acordate nu a mai putut fi salvat. Copilul a fost pregătit corespunzător şi i s-au întocmit actele necesare pentru transportul la laboratorul de anatomie patologică.
Concomitent s-a efectuat EPS pentru mame în vederea însuşirii tehni-cilor de îngrijire a copilului la domiciliu. De asemenea s-a explicat acţiunile nocive ale fumatului şi cofeinei asupra sănătăţii şi dezvoltării copilului.
76
IV. BIBLIOGRAFIE
1. Curs de pediatrieDr. Marghit Şerban Dr.Carmen Golea Dr.Măria Cucuruz
2. Îndreptar de pediatrieDr. Măria Filimon
3. Puericultura şi PediatrieM.Geormăneanu Zoina Moldovan
4. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilorDr.Georgeta Baltă Dr. Maria-Otilia Stănescu Lucreţia Titircă Antoaneta Metaxatos Aglaia Kyowski
5. Cartea asistentului medical - Tehnica îngrijirii bolnavuluiCarol Mozes
