Home >Documents >Boli Comune Asociate Sarcinii

Boli Comune Asociate Sarcinii

Date post:21-Jun-2015
Category:
View:619 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Description:
BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII1CARDIOPATII ŞI SARCINA IReprezintă în continuare un capitol important. Până nu demult sarcina era contraindicată. Ameliorările tratamentului şi ale asisten ei au adus mai frecvent cazuri în obstetrică şi au redus frecven a avorturilor terapeutice. Constituie totuşi un risc.2Frecven aÎn SUA bolile congenitale (50%) sunt mai frecvente decât sechelele după RAA, la noi 85% sunt reprezentate de afec iunile mitrale şi 10% de afec iuni congenitale3Benson 0,5
Transcript:

BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII

1

CARDIOPATII I SARCINA I

Reprezint n continuare un capitol important. Pn nu demult sarcina era contraindicat. Ameliorrile tratamentului i ale asisten ei au adus mai frecvent cazuri n obstetric i au redus frecven a avorturilor terapeutice. Constituie totui un risc.2

Frecven an SUA bolile congenitale (50%) sunt mai frecvente dect sechelele dup RAA, la noi 85% sunt reprezentate de afec iunile mitrale i 10% de afec iuni congenitale3

Benson 0,5-2% Vokaer 2-4%, Mishell 1%

FiziopatologiePrezen a sarcinii determin simptome respiratorii i cardiace care mimeaz o boal de inim. ntr-o sarcin normal pot apare edeme, dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, palpita ii, oboseal, tahicardie sinusal, extrasistole atriale i ventriculare, dedublare de zgomot II la pulmonar, ntrire de zgomot I, sufluri sistolice, modificare a axei EKG, modificri radiologice. Modificrile fiziologice determinate de sarcin sunt bine tolerate de ctre o femeie cu o inim normal. Pacientele cu boli cardiace i care sunt incapabile s suporte modificrile din timpul sarcinii sau al naterii se pot decompensa i dezvolta o insuficien cardiac.

4

Diagnostic clinicDe obicei o femeie gravid normal se poate deosebi de o femeie cu o boal cardiac printr-o anamnez corect i un examen clinic fcut de un medic care cunoate fenomenele adaptative cardiace, n asociere cu aplicarea unor teste selectate corect.Urmtoarele semne trebuie s determine investiga ii suplimentare:dispnee care limiteaz activitatea, ortopnee progresiv sau dispnee paroxistic nocturn, sincope la efort, angina pectoris, hemoptizie, puls peste 100 sau sub 60, aritmii, murmur diastolic, suflu sistolic intens, cianoz, asocieri de semne.

5

Diagnostic paraclinicDintre examenele paraclinice folosite mai frecvent sunt: electrocardiograma, radiografia toracic, echocardiografia i dozarea gazelor arteriale.

6

New York Hart AssociationClasa I asimptomatice Clasa II simptome care apar la activitate mai mare dect cea normal Clasa III simptome care apar la activitate normal Clasa IV simptome n repaus 42% dintre femeile gravide cardiace sunt clasa I, 28% sunt clasa II, 15% sunt clasa III i 15% sunt clasa IV

7

Influen a cardiopatiei asupra sarciniin general mic, rareori poate determina avort, natere prematur, hipotrofie fetal, suferin fetal cronic (n stadiile mai avansate). Travaliul este mai uor dar poate apare ocul.

8

Prognosticn general bun pentru femeile din clasele I i II dei tratamentul poate fi necesar a fi modificat. Pentru cele din clasa III prognosticul este destul de bun cu tratament. Se recomand o aten ie mai mare n timpul sarcinii i al naterii. Pot apare mai frecvent accidente: dispnee, palpita ii, edem pulmonar acut, insuficien cardiac global, extrasistole, tahicardie paroxistic, aritmii, embolii arteriale, endocardite. Lacta ia este permis la clasele I i II. Sarcina este n general contraindicat pentru pacientele din clasa IV.

9

Forme clinicemitral Stenoza mitral : 60% evolueaz fr accidente, 30% accidenteminore, 10% accidente majore: fibrila ie, flutter, embolii, edem pulmonar acut, insuficien ventricular dreapt, endocardite. Diagnosticul poate fi dificil, prognosticul, comisurotomie.

mitral Boala mitral determin mai frecvent insuficien cardiac global,se poate monta valvul Starr, anuloplastie Wooler

mitral Insuficien a mitral este mai bine tolerat aortic Insuficien a aortic este foarte bine tolerat aortic Stenoza aortic are un prognostic ru, pot apare sincope, insuficien cardiac

Asocierea acestor defecte nrut ete prognosticul.

10

Cardiopatii congenitaleSunt mpr ite n cianogene: tetralogia Fallot, trilogia Fallot, boala Eisenmenger, sindrom Marfan (i care contraindic sarcina) i necianogene. Riscul de a se nrut i starea cordului n caz de boli cianogene este de 57% fa de 5% la cele necianogene. Necianogene: cu unt stngadreapta, defecte septale interatriale sau inter-ventriculare, canal arterial persistent. Foarte rar dau un accident specific inversarea untului. n general bolile congenitale determin multe accidente i ar trebui operate nainte de sarcin.11

Tratamentn cursul sarcinii se face n colaborare cu medicul cardiolog. Femeile din clasele I i II trebuiesc consultate la dou sptmni interval pn n trimestrul III i apoi sptmnal. Gravidele din clasa III se consult sptmnal, iar cele din clasa IV ar trebui internate pe toat perioada sarcinii. Se mai interneaz pacientele cu insuficien cardiac. Se recomand repausul care reduce consumul de oxigen, se monitorizeaz creterea fetal, sedative, digital discontinuu, antibiotice profilactic la femeile cu sechele postreumatismale n situa ii cu risc de infec ii. Unele paciente pot necesita terapie anticoagulant care mai curnd se face cu heparin la 12 ore subcutan dect cu cumarinice. Heparina se ntrerupe nainte de natere.12

Avortul terapeutic se recomand n 58% din cazuri dac boala este grav sau dac au avut loc decompensri la sarcinile anterioare. Avortul se poate indica i n trimestrul II. Dac se consider c o sarcin nu poate fi purtat pn la termen se indic sterilizarea. Tratamentul chirurgical se poate efectua n trimestrul II cu circula ie extracorporeal dar numai n urgen pentru c este periculos pentru ft.13

Naterean general se prefer naterea natural iar cezariana se efectueaz numai pentru indica ii obstetricale. Se poate eventual folosi anestezia local, dar preferat este epidurala. Unii autori recomand naterea n pozi ie lateral. Se administreaz la natere oxigen, anestezice, epiziotomie, vacuum, forceps (untul placentar trebuie nchis treptat). Se poate pune un sac cu nisip. Pierderile mari de snge sunt suportate mai greu. Perioada de expulzie trebuie scurtat prin aplicarea de forceps sau de vidextractor.14

Prognostic

Alptarea Al ptarea este interzis dac crete cu mult oboseala. Sunt mai frecvente n postpartum tromboflebite i endocardite. Se recomand profilaxie cu antibiotice pentru endocardite. Mortalitatea matern este de 0,5% - 3% iar mortalitatea prin cord reprezint 5-10% din mor ile materne. Mortalitatea la copii este de 8% la clasa I, 10-15% la clasa II, 35% la clasa III i mai mult de 40% la clasa IV. La mamele cu boli congenitale exist mai frecvent anomalii cardiace fetale (16%) i trebuie efectuat echocardiografie fetal la 18-20 sptmni.

15

Contracep iaProgestative (cum ar fi de exemplu Norplant, Depot-Provera), Nu se recomand steriletele. Se poate indica sterilizarea chirurgical tubar. Uneori poate chiar fi indicat laparatomia pentru sterilizare pentru c pneumoperitoneul este mai greu suportat.16

Afec iunile venoasen sarcin sunt frecvente varicele i hemoroizii. Tromboflebitele sunt mai rare. Pentru varice cauzele sunt multiple: multiparitate, staz, varice, ereditate, hormoni Sunt mai frecvente la gambe, coapse, perineale. Simptomatologia este srac. Pot apare complica ii: edeme, ulcer, eczem, ruptur, flebit, embolie. Tratamentul const n repaus, ciorapi elastici, rar chirurgie, injec iile sunt contraindicate. n tromboflebite: priestnizt, fenilbutazon.17

HemoroiziiSemn constant o senza ie de greutate i dureri nso ite de prurit. Hemoragiile nu sunt mai frecvente dect n afara sarcinii. Trombozele hemoroidale interne sau externe sunt mai dese. Conduita const n indicarea unui regim alimentar corect, lupta mpotriva constipa iei, pstrarea igienei perineale, pudr cu talc. Rareori este indicat tratamentul chirugical. O complica ie particular este ncarcerarea unor hemoroizi la natere sau tromboflebita hemoroidal.18

BOLI RESPIRATORII I I SARCINAn acest capitol intr bronitele acute i cronice, pneumoniile, astmul bronic i tuberculoza pulmonar.19

Bronitele Bron itele acute i cronice iNu pun probleme cu totul deosebite. Influen a sarcinii asupra lor este redus, iar influen a lor asupra sarcinii rareori poate ajunge pn la o situa ie de hipoxie matern. Particular poate fi situa ia n care tusea prelungit poate induce o presiune crescut intraabdominal. Diagnosticul i conduita nu au deosebiri semnficative.

20

Pneumoniile acuten majoritate sunt determinate de pneumococ cu debut, diagnostic i evolu ie asemntoare ca i n afara sarcinii. Genereaz o proast ventila ie i sunt greu de suportat att de gravid ct i de ctre ft. ntreruperea sarcinii se poate produce prin hiperpirexie. Tratamentul de elec ie este cu penicilin sau cu eritromicin. Exist la ora actual i un vaccin eficient.21

bronic Astmul bron icAre o frecven cuprins ntre 0,7 i 1,4% dintre gravide. Efectele sarcinii asupra astmului sunt ntructva discutate. Sunt studii care relev agravarea astmului n sarcin, altele care arat o ameliorare i altele care consider c nu exist o influen clar a sarcinii asupra astmului. Efectele astmului asupra ftului sunt i ele controversate. Probabil c un tratament corect al astmului determin un prognostic obstetrical bun. Copiii din mame astmatice au un risc de a dezvolta astm ulterior de 6-7% n primul an i 58% per total. Dac i tatl este astmatic, riscul consecutiv de astm este de 72%.22

Diagnosticul nu are particularit i fa de situa ia din afara sarcinii. Numeroasele medicamente folosite arat c nu exist nici unul perfect. Profilaxia crizelor se face prin evitarea alergenilor cunoscu i. Dintre medicamentele cele mai folosite sunt: teofilina la doze ntre 800 i 1200 mg/zi sau terbutalina oral 2,5-3 mg de 3-4 ori pe zi. n criz se poate folosi miofilina intravenos sau epinefrina subcutan. Izoproterenolul poate fi administrat nazal.

Cnd este necesar folosirea mai multor medicamente se pune n discu ie administrarea de cromoglicat sodiu. Hidrocortizonul se folosete n cazuri care nu rspund la alt tratament. Se mai pot folosi prednisonul sau prednisolonul. Trebuie evita i dexametazona. betametazona sau

Destul de larg se indic mucoliticele. Se evit sedativele, tranchilizantele, opiaceele pentru supresia respiratorie pe care o pot determina. Naterea se recomand a fi pe cale natural, iar ca anestezie epidurala. Alptarea este permis.

23

TuberculozaFrecven a maxim este ntre 15-17 ani i 35-40 de ani. Frecven a nu este mai mare la gravide, iar sarcina nu predispune la tbc. Exist ntre 0,1-0,7% cazuri tbc asociate sarciniipn Din vremea lui Hippocrate pn la mijlocul secolului trecut s-a considerat c sarcina are un efect tuberculozei. negativ asupra tuberculozei. pn n 1940 s-a Din 1850 pn considerat c avortul terapeutic este indicat conduit. cea mai indicat conduit . arat Studiile lui Hedvall din 1953 arat c sarcina i na terea rareori au un i naterea efect negativ asupra evolu iei tuberculozei. tuberculozei. totui Aceste efecte negative au fost totu i eviden iabile nainte de era chimioterapiei. chimioterapiei.

24

PrognosticLa ora actual se consider c, sub chimioterapie corect, evolu ia este aceeai. Avortul este recomandat numai n formele evolutive sau cu insuficien respiratorie. Sunt coli care nu mai recomand de loc avortul terapeutic.Influen a tuberculozei asupra sarcinii este nesemnificativ. Chiar dac exist multe studii care relev o frecven mai mare de avorturi, hipotrofii fetale, nateri premature sau alte accidente, ele au loc n popula ii cu statut socio-economic sczut, zone n care i tuberculoza este mai frecvent. n aceste situa ii rata de avorturi poate fi de 9 ori mai mare la femeile cu tuberculoz.

25

DiagnosticDiagnosticul este precizat cu aceleai metode ca i la femeile negravide: anamnez, examen clinic, Rx toracic, intradermoreac ie, cultur din sput. Cazurile sunt dispensarizate i se recomand radiografie toracic la 2-3 luni. Tuberculoza genital de obicei determin sterilitate. Se discut despre posibilitatea ca tuberculoza s se transmit hematogen sau de vecintate la ft i s determine tuberculoz congenital.26

ConduitLa natere se recomand opera ie cezarian sau forceps. Principiile de tratament sunt foarte asemntoare cu cele din afara sarcinii. Chimioterapia trebuie s fie multipl i ndelungat. Se poate administra izoniazid, etambutol, rifampicin. Nu se administreaz streptomicin. Exist pu ine date despre efectele asupra ftului a medicamentelor de linia a doua.

Riscul copilului de a face boala n primul an de via dac nu se iau msuri profilactice este de 50%. Copilului i se face un test cutanat i se poate institui profilaxie cu izoniazid dac testul este negativ. Dac este pozitiv, se instituie un tratament complet cu izoniazid. Ca alternativ la noi n ar se administreaz BCG la copil la 72 de ore. Alptarea este contraindicat n formele active i dac determin o oboseal prea mare.27

BOLI INFEC IOASE I I SARCINAImunologia n sarcin: exist numeroi factori supresori, rolul limfocitelor B supressor. Barr i Devraigne au impus no iunea de anergie gravidic. n sarcin se men ine capacitatea de rspuns imunitar dar cu unele modificri. Imunitatea celular are o eficien se pare diminuat. Estrogenii n cantit i mari duc la atrofia ganglionilor limfatici, corticoizii sunt n cantit i mai mari iar hCG blocheaz limfocitele i inhib diferen ierea limfocitelor antigen-reactive n productoare de anticorpi.28

Ac iunea sarcinii asupra bolilor infec ioasen general, sarcina agraveaz bolile infec ioase mai ales n ultimul trimestru i n lehuzie. Naterea i avortul au o ac iune devaforabil.

29

Ac iunea bolilor infec ioase asupra sarciniiPot s apar efecte negative func ie de agentul cauzal i de momentul ac iunii. Principalele ac iuni nocive sunt: avortul, naterea prematur, moartea intrauterin a produsului de concep ie, malforma ii, sechele. Ac iunea se poate produce direct sau prin toxinele produse. Pot apare ca efect: citoliz n sisteme i aparate, inhibi ie mitotic, leziuni vasculare, modificri n genom.30

Contaminarea oului se poate face hematogen, prin placent. Stratul Langhans apare prin lunile 4-5. Pot exista leziuni vilozitare. Trecerea germenilor se mai poate face prin pinocitoz, cu globulele albe, globulele roii i prin diapedez. Contaminarea ascendent a oului determin la ft infec ii pulmonare sau intestinale. Contaminare din aproape n aproape este valabil pentru toxoplasmoz.

31

Imunitatea ftuluiImunitatea ftului este ini ial mai ales de origine matern, prin transferul de IgG. Cea proprie apare i ea destul de precoce. Pentru seria limfocitar, celulele primare pornesc din ficat, exist apoi o colonizare a timusului n sptmnile 6-7, n sptmna 7 ajung n snge iar n sptmna a 12a numrul lor este de 1000/mmc. n sptmna a 20-a exist o nou migrare spre organele limfoide. Aici sunt recunoscu i 105 Ag transmii, germenii care ajung mai devreme ar putea fi considera i ca fiind self. Nivelul fetal de IgM este de 10mg% dar poate crete dac a existat o infec ie a nou-nscutului. IgG materne rmn cam 8-20 sptmni dup natere. De aceea nu se fac unele vaccinuri n aceast perioad.

32

VariolaNu mai exist dar avea forme mult mai grave la gravide. Nu determin malforma ii dar ftul poate face boala n uter i s capete cicatrici. Poate induce avorturi, mor i intra-uterine, nateri premature.33

Rubeolan 1941 Gregg a studiat boala pentru a eviden ia modul de apari ie a malforma iilor fetale. Viremia matern determin infectarea placentei, de aici virusul trece la ft, colonizeaz anumite celule care n acest fel capt o rat de multiplicare mai redus. De aici hipoplazia unor organe, cu diferite defecte structurale consecutive.Avorturile sunt 4-9%, mor ile intrauterine 2-3%. Rata de malforma ii este de 40-50% n prima lun, de 20% n luna a doua, de 10% n luna a 3-a i 4% n luna a 4-a. n continuare poate apare rubeola congenital, ftul fiind contagios timp de 6 luni. Leziunile pot fi oculare, auditive, cardiace, renale, nervoase. Exist un calendar al organogenzei. Pot apare i alte manifestri: osoase, pulmonare, hepatice, splenice dac infectarea are loc tardiv.

34

Pot apare manifestri i la 1-3 ani de la natere. n ri n care programele de vaccinare sunt obligatorii, rmn 20% dintre femeile de vrst fertil nc susceptibile a face boala. Un copil retardat, cu sindromul rubeolei congenitale, cost aproximativ 200.000 $ pe toat perioada vie ii lui. Mortalitatea unui copil cu sindromul rubeolei congenitale este ntre 5 i 35%.

35

ConduitDe obicei mama face forme uoare, adesea inaparente. Poate exista o erup ie maculopapular care dureaz trei zile cu limfadenopatie generalizat i uneori artralgii. Diagnosticul se face serologic. Gamaglobulinele nu protejeaz, vaccinul este viu i ar trebui administrat nainte de pubertate. Nu d protec ie sigur. n caz de boal se recomand avortul terapeutic.

36

Boala incluziilor citomegaliceVirusul trece de la animale, gravidele sunt mai receptive. Este cea mai frecvent infec ie viral care se transmite congenital. Fiind un virus foarte rspndit, rata de infec ie n popula ia adult este ntre 35-100%. Cel mai ridicat nivel de infec ie este n popula iile cu nivel socio-economic sczut. n centrele de copii, peste 60% elimin virusul prin saliv sau urin. Ca i virusurile herpes, CMV rmne latent n celule i se poate elimina oricnd n viitor, fr a avea i manifestri clinice.

37

n momentul primo-infec iei, boala se manifest de obicei subclinic. La cei cu imunitate deficitar poate s apar ca hepatit, trombocitopenie, pneumonie, diateze hemoragice. 1-2% dintre nou-nscu i sunt infecta i cu CMV. Nou-nscutul poate avea debilitate, icter precoce, semne hemoragice, hepato-splenomegalie, trombocite sczute. Virusul poate determina avorturi, nateri premature, mor i intrauterine. Diagnosticul la mam se face serologic prin ob inerea unui titru foarte ridicat sau prin creterea de peste 4 ori a unui nivel de anticorpi cunoscut. Nu exist un tratament eficient.

38

ScarlatinaSe ntlnete rar la femeia adult. Nu produce reac ii decelabile la ft dar acesta se poate contamina la trecerea prin vagin dac este vorba de o scarlatin cu poart de intrare genital i s fac bronhopneumonie. Se poate produce avort n caz de febr ridicat. Tratamentul este cu penicilin.39

RujeolaNu pare a fi agravat de sarcin. Poate c apar mai frecvent complica ii pulmonare n lehuzie. Mortalitatea fetal este important, n jur de 50%, copilul se poate nate cu rujeol caracteristic. Nu este sigur c poate determina malforma ii n caz de contaminare n trimestrul I.40

Alte virozeVaricela i oreionul dau foarte rar malforma ii, mamele fac forme mai uoare dar copiii pot avea erup ie dac mama s-a mbolnvit recent.Gripa evolueaz mai grav la femeile gravide. Formele sunt i mai grave n ultimele luni de sarcini i n lehuzie, cu complica ii frecvente. Determin avorturi, nateri premature, mor i intra-uterine mai ales prin hiperpirexie. n ceea ce privete inducerea de malforma ii, prerile sunt mpr ite. Unii recomand avortul terapeutic. Rcelile banale nu au influen asupra sarcinii.41

Hepatitele viraleHepatitele virale - exist o sensibilitate mai mare a gravidelor cu un procent crescut de cazuri grave. Sunt autori care arat o mortalitate matern peste 15%. Determin avorturi, nateri premature, mor i intrauterine, hepatit congenital. Poate determina malforma ii i se indic avortul terapeutic. Uneori gamaglobulinele pot fi eficiente ca tratament.42

Poliomelita pare a avea o evolu ie mai grav n sarcin. n 20-35% din cazuri determin avorturi, nateri premature, mor i intra-uterine, nu s-au descris malforma ii. Foarte rar este i boala congenital. Ricketsiozele au un rol teratogen inducnd malforma ii nervoase sau multiple pot genera avorturi, nateri premature, mor i intra-uterine pot determina infertilitate. Gonococia poate cauza o blefaroconjunctivit care s lase cicatirici. Din aceast cauz este obligatorie profilaxia

43

Protec ie pentru femeile gravide n ceea ce privete bolile infec ioase. Izolare Seruri, gamaglobuline Vaccinuri care sunt fr pericol: tetanic, gripal, polio injectabil(mort), antirabic, hepatita B Cu pericol pentru ft (viu atenuat): variol, urlian, rujeol, rubeol, virus citomegalic, febr galben, polio buvabil. Periculos pentru ft prin reac iile materne: febr tifoid, holeric, leptospira (toate cu bacterii inactivate), BCG (singurul vaccin cu bacterii vii). Antidiftericul este vaccin cu anatoxin dar nu se recomand datorit reac iilor puternice.44

LuesDei manifestrile sunt mai accentuate la gravide n perioadele I i II, exist multe forme mute iar reac iile serologice sunt necesare. Frecven a a fost o perioad n scdere, n ultima perioad este din nou n cretere estimat la 1-2% din totalul de gravide. Treponema poate ajunge la embrion i nainte de 4-5 luni. Asupra embrionului, boala poate produce avort, moarte intrauterin sau natere cu stigmatele caracteristice luesului congenital (pemfigus palmo-plantar, leziuni mucoase, coriz purulent, hepato-splenomegalie, ascit). Diagnosticul este relativ simplu, n contextul unui tablou clinic specific (doar cu leziuni posibil mai extinse), cu scurtarea duratei dintre perioada primar i cea secundar, cu realizarea unor teste serologice i n caz de dubiu a testelor treponemale. Conduita, n afar de cea profilactic, const n tratamentul sus inut dup schemele re elei de dermatologie. n cazurile floride de trimestru I se indic avortul terapeutic.

45

ListeriozaListerioza se transmite de la animale. Clinic se manifest ca o stare gripal, dar poate s determine i icter, cefalee, artralgii, erup ii, manifestri renale. Poate genera avorturi, nateri premature, mor i intrauterine sau septicemie la ft, localizri infec ioase ca bronhopneumonie, hepatice, convulsii. Se poate diagnostica prin punerea n eviden n placent a unor microabcese listeriomul sau prin culturi din produse biologice ale ftului. Tratamentul se face cu penicilin, tetraciclin, cefalosporine, sulfamide. Diagnosticul este serologic.46

ToxoplasmozaToxoplasma gondii este un protozoar intracelular cu ciclul la om i la animal (pisic). Se transmite prin alimente sau direct. Prevalen a este diferit func ie de latitudine i de obiceiurile alimentare. Foarte rspndit n Fran a, n Statele Unite frecven a este ntre 0,06% n Alabama i 22% n New York. Pisicile elimin prin fecale oociti care sunt ingera i. Odat ecloza i n organismul uman se pot rspndi mai ales n creier, inim i muchii scheletici. Dup formarea unei imunit i eficiente, parazitul se nchisteaz i poate rmne n aceast form ani ndelunga i. Boala se poate deci repeta. Chiar dac exist reac ii serologice negative, ele se pot pozitiva n sarcin pentru c exist chisturi care se pot rupe datorit anergiei de sarcin, trec n lichidul amniotic i apoi la ft unde se multiplic n celule, eclateaz i infesteaz organele ftului determinnd necroze.

47

ToxoplasmozaO femeie care face boala n timpul sarcinii are 40% anse s transmit parazitul la copil. Cu ct declanarea bolii este mai tardiv n cursul sarcinii,cu att transmiterea este mai frecvent. Dar cu ct infectarea este mai precoce n sarcin, cu att afectarea ftului este mai sever. Boala determin de obicei avorturi repetate, diferite accidente la ft. Tetrada clasic este format din hidrocefalie, calcificri intracraniene, tulburri oculare i tulburri nervoase. n afar de malforma ii, copiii pot face boala precoce sau tardiv cu instalarea unei deficien e mintale.

48

ToxoplasmozaPentru mam boala se manifest n cele mai multe cazuri subclinic, eventual sub forma unei rceli uoare. Diagnosticul se face prin reac ia de fixare a complementului, testul de liz Sabin-Feldman, imunofluorescen , dozare de IgM antitoxoplasm (IgM apar n situa ii de infec ie acut i dispar n mai pu in de 1 an, iar IgG rmn toat via a) sau se poate izola parazitul din placent sau de la ft foarte rar. Punerea n eviden a IgG nainte de sarcin ar fi suficient s prezic faptul c femeia este protejat, chisturile putndu-se rupe numai n situa ii de extrem scdere a puterii imunologice. Un singur nivel ridicat de anticorpi pe parcursul sarcinii nu este suficient ca diagnostic. nainte de 20 de sptmni se poate indica cordocentez i determinarea IgM la ft.49

ToxoplasmozaTratamentul este cu spiramicin, daraprim, pirimetamin. Odat pus diagnosticul n timpul sarcinii, mama trebuie s ia 3g spiramicin/zi n dou prize cam toat perioada rmas. Efectul de reducere a transmisiei la ft este n jur de 60%. Dac transmisia a avut deja loc, efectul asupra ftului este nul. O combina ie ceva mai toxic dar i mai eficient este pirimetamin 25 mg/zi combinat cu sulfadiazin 1g de patru ori pe zi. Datorit poten ialului teratogenetic al pirimetaminei se recomand numai dup 14 sptmni, cu asocierea obligatorie de acid folinic. Nou nscu ii bolnavi primesc un tratament de peste 1 an cu diferite combina ii. Profilaxia bolii const n a evita la gravide contactul cu pisici, alimentele nesplate i pregtirea termic suficient a lor.

50

HIVn Statele Unite prevalen a este de 1,6 femei la 1000 nateri. Rata de transmitere perinatal este de 25% din care jumtate apar la natere. Riscul n timpul sarcinii este ca gravida s fie mai expus la diferite infec ii. Zidovudina scade oarecum rata de transmitere a bolii la ft i este recomandat. Ultimele tipuri de tratament cu agen i antiretro-virali, inhibitori de proteaze i inhibitori de revers transcriptaz nu au nc studii fiabile privind ac iunile asupra ftului. Alptarea crete rata de transmisie cu 10-20%.51

Boli hematologice i sarcina

52

AnemiileAnemiile sunt cele mai frecvente complica ii ale sarcinii i afecteaz peste 50% din toate gravidele din SUA. n sarcin pot apare toate formele de anemii. Anemiile pot fi preexistente sarcinii datorit unor cicluri mai abundente, caren e, sarcini anterioare. n principiu, sarcina nu influen eaz n mod deosebit evolu ia unor anemii, mai important este doar faptul c apare o hemodilu ie fiziologic. n schimb, existen a unei anemii importante poate determina hipoxie fetal, cu suferin fetal cronic i ntrziere de cretere intrauterin.53

Anemii feripriveAnemiile feriprive necesit i crescute, vrsturi, placenta praevia, DPPNI, plgi Diagnosticul este clinic i paraclinic: Hb, GR, sideremie, microcitoz, mielogram Tratamentul este substitutiv, mar ial. Profilaxia se face cu cel pu in 300 mg sulfat feros, numai 1015% se resoarbe. Creterea cu 0,2g % i a numrului de reticulocite arat c femeia rspunde la tratament. Transfuzia este rareori recomandat, la valori sub 4-6 g%.54

Alte anemiiAnemiile prin caren de acid folic anizocitoz, poikilocitoz, macrocitoz, Hb sczut sau normal, GR 2 milioane, megaloblati n mielogram. Exist o tent galben a pielii, limb depapilat, roie, temperatur, astenie, dispnee, anorexie, vrsturi, diaree. Inciden a n timpul sarcinii este de 1-3% la fe i unici i de 8 ori mai mare la sarcini gemelare. Se recomand 1 mg de acid folic pe zi la gravide. Anemii aplastice sunt rare, pot apare de la medicamente, se trateaz cu transfuzii. Anemiile hemolitice sunt i ele rare, mai ales medicamentoase prin deficien de G-6-P DH. Tratamentul anemiilor hemolitice se face cu corticosteroizi.55

Boli hematologice maligneLeucoze acute sunt rare, au un prognostic grav pentru mam. Determin avorturi, nateri premature, mor i intra-uterine, nu se transmit la ft. Leucozele cronice se indic avortul terapeutic mai ales datorit tratamentului impus. Boala Hodkin sarcina agraveaz boala, se indic avortul terapeutic datorit tratamentului.

56

Boli endocrine i sarcina

57

TiroidaHipertiroidia determin sterilitate n formele grave. Frecven a acestei asocieri este de 0,5-2%. n cele mai multe cazuri boala era cunoscut dinainte de sarcin. Testele efectuate sunt aceleai ca i n afara sarcinii, doar c nu se administreaz iod radioactiv. n sarcin pot apare avorturi, nateri premature, mor i intra-uterine, hipotrofie fetal, mor i perinatale, hipertensiune indus de sarcin. Ftul poate prezenta gu congenital, displazie osoas, tetanie, deficien mintal. Uneori sarcina agraveaz hipertiroidia. Sub un tratament corect, prognosticul este bun.58

HipertiroidieSe pot administra antitiroidiene ca propiltiouracilul sau metimazol, cu men iunea c trec bariera placentar. Se folosesc doze minime necesare, dozele sunt reevaluate la dou-trei sptmni, iar nainte de natere cu 3-4 sptmni tratamentul se poate chiar ntrerupe. Anomaliile la ft sunt prezente 2-10%.59

HipotiroidieHipotiroidia este rar asociat cu sarcina pentru c determin anovula ie. Din 1897 pn n 1980 au fost descrise numai 36 cazuri de sarcin n aceste condi ii. Date mai noi, cu folosirea unor teste mai sensibile arat c asocierea nu este chiar aa de rar. Clasic se consider o rat a avorturilor dubl, 20% mortalitate perinatal, 10-20% malforma ii i 50-60% deficien mental la supravie uitori. Chiar dac datele mai noi consider rezultate ceva mai bune sub tratament, sarcina trebuie s apar n condi ii de eutiroidie. Exist o mare frecven a hipertensiunii induse de sarcin (30%). Tratamentul este de substitu ie, ncepnd cu L-tiroxin oral. Se poate folosi i tiroid desicat.

60

SuprarenaleBoala Cushing de obicei determin sterilitate Boala Addison la fel, dar dac apare o sarcin sunt mai frecvente disgravidiile de trimestrul I, apoi boala se amelioreaz, trebuie avut n aten ie c gravida poate s dezvolte oc la natere.

61

Diabetn trecut sarcina era rar la femeile diabetice i 2/3 dintre ele mureau. Insulina a mbunt it prognosticul dar la ft mortalitatea perinatal se men ine n jur de 10-15%. Frecven a diabetului manifest n sarcin este n jur de 2-3% dar 90% dintre ele sunt diabet gesta ional. Formele clinice se mpart n diabet tip I insulino-dependent i tip II neinsulino dependent. Clasificarea lui Priscilla White a devenit ceva mai pu in folositoare odat cu mbunt irea asisten ei fetale i a metabolismului matern. Exist forme latente care se pot bnui n unele forme de obezitate gravidic, a unor fe i mari, mor i fetale intra-uterine repetate, unor factori ereditari.

62

Diabet-sarcin-influen eInfluen a sarcinii asupra diabetului: de obicei este agravat, apar leziuni renale i oculare permanente, devine mai instabil, cresc dozele de insulin. n 50% din cazuri nu este influen at. Influen a diabetului asupra sarcinii: avortul are o frecven de 15-25%, crete propor ia de disgravidii tardive, crete numrul de infec ii urinare, 1/3 hidramnios, moarte intrauterin, ntrziere de cretere intrauterin. n travaliu pot apare distocii datorit ftului, rupturi perineale materne n lehuzie sunt mai frecvente infec iile, poate s apar hipogalactie63

Diabet - malforma iiLa nivelul ftului: ftul produce insulin din sptmna a 10-12-a dar glucoza trece transplacentar n cantitate mai mare i stimuleaz pancreasul fetal. Apare macrosomia - uria cu picioare de lut. Rata de malforma ii este de 8-9%, viscero-megalie, ficat, splin, cord. Exist o infiltra ie i edem al pielii. Placenta este mare, friabil, cu infarcte. Pentru reducerea ratei de malforma ii fetale este absolut necesar controlul glicemiei dinainte de momentul concep iei. Controlul diabetului se face prin msurarea hemoglobinei glicozilatate A 1C. Depirea cu 10% a nivelurilor admise n perioada concep iei crete semnificativ rata malforma iilor. Ftul poate prezenta hipoglicemie neonatal, membran hialin, hipocalcemie, traumatisme.

64

Diabet - tratamentTratamentul se face n colaborare. Aportul caloric ar trebui s fie de 2200-2400 cal/zi (15-20% proteine, 50-60% carbohidra i i restul grsimi) repartizate astfel: 25% diminea a, 30% la prnz, 30% la cin i alte 15% nainte de culcare. Se administreaz insulin cristalin n mai multe reprize, nu se administreaz sulfamide. Se supravegheaz rinichii i fundul de ochi. Tendin a actual este de a se favoriza autocontrolul glicemiei la domiciliu. Se pot monta i pompe de insulin subcutanate. Ca i conduit obstetrical, se prefer adesea cezariana, se colaboreaz cu neonatologul.65

DiabetContracep ia este i ea o problem la aceste paciente. La femeile care nu au vasculopatie, se pot indica contraceptivele orale microdozate. Diabetul gesta ional este definit ca debutul sau recunoaterea unei intoleran e la glucoz n timpul sarcinii. Aceste paciente au 50% anse de a avea un diabet patent n urmtorii 20 de ani. Unii autori au recomandat screeningul cu ncrcare cu glucoz la toate pacientele, al ii numai la cele cu risc crescut. De obicei o diet corect este suficient. La valori peste 105 mg/dl a jeun este recomandat insulina.66

BOLI DIGESTIVE I I SARCINA

67

acut Apendicita acutEste cauza cea mai comun neobstetrical care s necesite opera ie n cursul sarcinii. Inciden a este ntre 1 la 1500 i 6600 sarcini. Sarcina nu mrete nici nu scade riscul de apendicit, frecven a fiind aceeai n toate trimestrele. Dup un dicton nc din 1908 al lui Balber mortalitatea prin apendicit care complic sarcina este mortalitatea dat de ntrziere. Mortalitatea matern asociat cu apendicita este de 0,1-4%. Pierderea sarcinii se consider la a fi n jur de 10%. n cazurile grave este de 30-70%. Naterea prematur este n jur de 37%.68

Apendicita - diagnosticBaer descrie n 1932 o ascensionare i lateralizare a apendicelui odat cu creterea dimensiunilor uterului gravid. De cele mai multe ori ns acest lucru nu se ntmpl, datorit lipsei unui mezoapendice suficient de lung. Diagnosticul este dificil, pe fondul unei reactivit i sczute n sarcin. Primele simptome sunt reprezentate de o durere difuz periombilical dat de distensia apendicelui asociat cu obstruc ia lumenului. Urmeaz anorexia, grea a i vrsturile. Continuarea procesului inflamator duce la interesarea peritoneului adiacent cu durere localizat n fosa iliac dreapt. n afara sarcinii, numai 50% din cazuri sunt tipice. n sarcin procentul este mult diminuat, mai ales n trimestrele doi i trei. Durerea este semnul cel mai constant n sarcin. Irita ia peritoneului determin contractura uterului i eventual natere prematur. Febra i modificrile datelor de laborator nu sunt constante i specifice.

69

Diagnostic diferen ialDiagnosticul diferen ial se face cu alte etiologii: gastro-intestinale (pancreatit, colecistit, gastroenterit, hepatit), cauze renale (litiaz, pielonefrit, cistit), etiologii anexiale (torsiuni, ruptur de corp galben, sarcin ectopic, salpingit) i cauze uterine (contrac ii, infec ii, fibrom degenerat).70

Apendicita - tratamentAcurate ea diagnosticului este n jur de 67-92%. Rata de apendicit perforat se men ine la 30%. n afara sarcinii acurate ea diagnosticului este de 8085%. n condi iile acestea, este preferabil a se executa o apendectomie negativ. Tratamentul este chirurgical, cu aceleai principii ca i n afara sarcinii. n timpul interven iei se administreaz antispastice ca i n postoperator.71

Ulcerul gastro-duodenalde obicei este ameliorat de sarcin.

72

IctereMedicamentoase la antibiotice, antifungice, tetraciclin n doze mari, sulfamide, fenilbutazon, clorpromazin, tranchilizante, neuroleptice se recomand ntreruperea lor. Icter colestatic mai ales n trimestrul III manifestat prin prurit, insomnie, hepatosplenomegalie uoar. Mai pot exista vrsturi, modificri de scaun i urin. Fosfataza alcalin este crescut dar func ia hepatocelular pstrat. Microscopic se observ dilata ie ale canaliculelor biliare, fr inflama ie, trombi biliari. Prognosticul matern este bun, icterul se poate repeta. Pentru ft pot determina nateri premature, mor i intrauterine. Se pot efectua tubaje, administra antipruriginoase.

73

Ocluzii intestinale

O situa ie particular este anclavarea uterului cu apsarea pe rect. Pot s existe bride intraperitoneale care sunt urcate de ctre uter odat cu avansarea sarcinii.74

INFEC II URINARE I I SARCINA

75

asimptomatic Bacteriuria asimptomaticnseamn prezen a de peste 100.000 germeni pe ml fr ca femeia s prezinte semne de infec ie. Prevalen a este ntre 2 i 7%. Printre factorii de risc mai importan i sunt nivelul sczut socio-economic, malforma ii renale, diabetul, infec ii renale anterioare. Aprut la nceputul sarcinii i netratat poate determina n 30% din cazuri pielonefrit acut. nc exist discu ii asupra influen ei certe asupra sarcinii. Unele meta-analize sus in c bacteriuria asimptomatic ar induce ntrziere de cretere intrauterin i nateri premature mai frecvente. Ar mai putea fi posibile o cretere a frecven ei hipertensiunii induse de sarcin i a anemiei. Bacteriuria grefat pe vechi leziuni renale crete de 3,3 ori riscul relativ de hipertensiune i de 7,6 ori riscul de preeclampsie.76

Bacteriurie asimptomatic - tratamentSechele la mam pielonefrit cronic Dintre germenii incrimina i, Esherichia coli este prezent 80%, urmat de Klebsiella, proteus i Enterobacter. Mai rar putem gsi stafilococi sau enterococi. Cel mai simplu tratament const n nitrofurantoin 100 mg 10 zile nainte de culcare. Printre alte tratamente recomandate mai notm: sulfonamide, ampicilin, cefalosporine, biseptol, amoxicilin. Rata de recuren este de 30%. Dac exist o recuren dup 10 zile de tratament se suspicioneaz o infec ie renal.

77

CistitaAre o frecven de 1-2% din totalul de sarcini. Este posibil s apar de novo i nu ca urmare a unei bacteriurii asimptomatice. Programele de tratament rutinier a bacteriuriilor asimptomatice reduc frecven a pielonefritelor acute, dar nu i apari ia cistitelor. Tratamentul se face cu aceleai produse de mai sus. Harris comunic o vindecare de 97% a cistitelor cu 10 zile de ampicilin.78

acut Pielonefrita acutEste cea mai comun complica ie medical serioas a sarcinii i apare la 1-2% din femeile gravide. De obicei debutul este dup mijlocul sarcinii, este unilateral i mai frecvent pe partea dreapt. 25% sunt bilaterale. Se poate manifesta cu febr, frisoane, astenie, cefalee, grea , vrsturi, paloare, fenomene urinare, puncte ureterale dureroase. Majoritatea simptomelor sunt atribuite efectelor endotoxinelor. Examenele de laborator arat modificri ale sngelui, urinei, urocultur.79

Pielonefrita - tratamentSe recomand spitalizarea gravidei. 15-20% dintre femei au bacteriemie. Pe de alt parte multe sunt deshidratate i nu suport medica ia oral. Pe lng conduita profilactic, n momentul spitalizrii se instituie o cale venoas care s umple patul vascular cu electroli i i s asigure o diurez de 30-50 ml/or. Pe lng asocierea clasic ntre ampicilin i gentamicin, multe coli recomand una dintre numeroasele cefalosporine. Ar mai fi eficiente mezlocilina, piperacilina. Intr n discu ie necesitatea de a se administra tocolitice. Dei nu exist date certe, se consider c tratamentul trebuie continuat ntre o lun i trei luni.80

Pielonefrita - prognosticEvolu ie pentru mam i pentru ft poate fi dramatic fr tratament corect. Recidivele sunt frecvente, pot apare pe un fond de tbc, litiaz, malforma ii. Conduita profilactic se refer la evitarea constipa iei, regim igieno-dietetic81

renal Litiaza renalEste relativ rar, cam un caz la 2000 de sarcini. Chiar dac sarcina ar putea predispune la formarea de calculi prin staz i infec ie, dilatarea arborelui excretor permite eliminarea mai uoar a calculilor. S-a ncercat chiar tratamentul litiazei renale la brba i cu hidroxiprogesteron, cu rezultate bune. Simptomatologia litiazei n sarcin este mult redus. Pericolul cel mai important este suprainfectarea litiazei. Diagnosticul este de obicei suficient ecografic i, rareori n caz de hidronefroz important se recomand radiografia renal cu sau fr substan de contrast. Tratamentul const adesea n mrirea diurezei, analgetice, uneori antibiotice, rareori se indic un tratament chirurgical.

82

SISTEMUL NERVOS

83

Frecven De aproximativ 150 de ani, sarcina a fost recunoscut ca un moment de risc crescut pentru boli mentale. ntre 1 i 15 % dintre femeile care au nscut recent dezvolt o stare depresiv nepsihotic n postpartum, iar o boal psihiatric major n 1-2% din totalul de nateri. O femeie are un risc de 30 de ori mai mare de a fi internat pentru o boal psihotic sever n luna care urmeaz naterii dect n doi ani anteriori. Bolile psihotice anterioare sarcinii au o rat nalt de recuren . Per total ns sinuciderea este rar n timpul sarcinii i n anul care i urmeaz.84

Psihoze i nevroze iSarcina uneori agraveaz evolu ia, alteori nu o influen eaz. Psihoza postpartum este tulburarea mental cea mai sever care poate apare dup natere. Riscul este de 1-2%, dar dup deja un episod anterior, riscul crete la 25%. Debutul este la 10 14 zile postpartum dar poate apare i mai trziu. Femeile care prezint un astfel de episod au mai multe anse de a dezvolta o psihoz n cursul vie ii ulterioare. Se poate manifesta sub forme foarte variate: paranoid, schizoid cu halucina ii, depresiv, maniacal, psihoz bipolar. Ultima este forma cea mai frecvent. Evolu ia este variabil, timpul de revenire fiind n medie de 6 luni. Tratamentul se face n servicii de specialitate, n general cu internare.85

Maternity bluesSau blue syndrom sau sindromul de ziua a treia este otulburare care apare la 50% dintre femeile care au nscut, la 3-6 zile postpartum. Se manifest prin depresie, insomnie, anxietate, iritabilitate i labilitate afectiv. ncercrile de a gsi o cauz organic, cum ar fi niveluri sczute ale diferi ilor hormoni, nu a avut nici un succes. Boala se manifest cteva ore pe zi, cteva zile. n general, nu este necesar nici un tratament n afar de explica iile care asigur mama c totul va fi bine n viitor. Tulburri care se accentueaz sau care dureaz mai multe zile necesit consult de specialitate.86

EpilepsiaEste cea mai comun problem neurologic ntlnit n sarcin afectnd 0,3-0,5% din toate femeile gravide. Diagnosticul se pune clinic i prin EEG. Sarcina are o ac iune foarte variabil asupra evolu iei epilepsiei, n 50% din cazuri nu aduce nici o modificare. Cea mai frecvent cauz de mrire a frecven ei crizelor se datoreaz lipsei de medica ie sau ac iunii diferite a medicamentelor.87

Epilepsia - evolu ieLa epileptice s-au descris rate duble de hemoragii n sarcin, triple de DDPNI, duble de hipertensiune indus de sarcin, crescute de ruptur prematur de membrane. Rata de cezarian este i ea de dou ori mai mare. La nivelul ftului exist mai frecvent microcefalie, ntrziere de cretere intrauterin, prematuritate. Mai exist i un risc de 2-3 ori mai mare de malforma ii datorat att bolii ct i medica iei anticonvulsive.

88

Epilepsia - tratamentTratamentul se impune dup explicarea riscurilor posibile. n general se prefer continuarea celui anterior sarcinii. Monoterapie: fenobarbital, fenitoin, carbamazepin, acid valproic. Dup fenobarbital, copiii pot avea un sindrom de sevraj care poate dura 4 luni. Probabil c alptarea ar trebui oprit.89

APARATUL LOCOMOTOR

90

osteo-musculoSindromul dureros osteo-musculo-articular abdominoabdomino-pelvinDenumit astfel de ctre Lacomme, a fost mult timp cunoscut sub forma restrns de relaxare dureroas a simfizei. Este destul de rspndit i nu se cunosc factorii care l favorizeaz. Clinic se manifest sub form de dureri lombo-sacrate, la nivel inghinal, senza ie de greutate pelvin, impoten func ional la mers sau la schimbarea pozi iei, starea general este totdeauna bun. La examenul clinic se gsesc puncte dureroase la nivelul liniei simfizare, a crestei iliace, pe muchii care se inser pe conturul centurii pelvine. Mobilizarea mrete durerea. Examenul vaginal trezete durere retrosimfizar i la nivelul ridictorilor anali. Sunt i dureri localizate n regiunea uterin. Forma cea mai cunoscut este sindromul simfizei dureroase.

91

osteo-musculoSindromul dureros osteo-musculo-articular abdominoabdomino-pelvinEvolu ia este capricioas, de obicei simptomele se remit dup natere. Diagnosticul fiind clinic, se pune mai mult problema diagnosticului diferen ial. Patogenia n mare parte necunoscut. Se consider c ac iunea sinergic a relaxinei, progesteronului i estrogenilor este responsabil de modificrile articulare i osoase. Exist o cretere a frecven ei hipokaliemiei. Tratament: infiltra ii cu novocain, dar numai n formele grave. Unii administreaz clorur de potasiu oral. Pentru simfiza dureroas se recomand un bandaj strns.

92

DROGURI

93

Frecven Consumul de droguri n sarcin devine o problem major a obstetricii moderne. Adesea consumul se refer la mai multe substan e. Prevalen a pare a fi n jur de 10% sau mai nalt. Aceast frecven este aceeai la clinici private i la asisten a de stat, msurat prin teste urinare la internare. Majoritatea acestor femei au probleme asociate: boli sexual transmisibile, urmrire deficitar a sarcinii, aport alimentar insuficient.94

AlcoolulSindromul alcoolic fetal a fost descris n 1973: ntrziere de cretere, anomalii faciale i disfunc ii ale SNC. Se pot asocia anomalii cardiace sau osoase. IQ mediu este de 63. Frecven a sindromului n SUA este 1 la 500-1000 nateri. Chiar la un consum de 60 ml alcool pur pe zi poate s apar 10% SAF. La natere pat apare fenomene de sevraj la ft.95

Tutun25-30% dintre femeile de vrst reproductiv fumeaz. Unele accidente ale sarcinii pot apare mai frecvent la fumtoare: avorturi, DPPI, ruptur prematur de membrane, natere prematur. Copiii au greutate mai mic la natere, n medie cu 200g. Renun area la fumat nainte de 16 sptmni ar micora cu mult riscurile.96

CocainSunt zone cu 15% dintre parturiente pozitive pentru crack. Mecanismul de ac iune este: vasoconstric ie generalizat, hipertensiune, ischemie cardiac, infarct cerebral. Consumul n sarcin crete rata de avorturi, moarte fetal in utero, ruptur prematur de membrane, natere prematur, ntrziere de cretere intrauterin. Malforma iile fetale nu au putut fi puse n eviden , dar copiii nscu i din mame care au consumat cocain pot avea anomalii neuro-comportamentale.

97

OpiaceeConsumul de heroin determin rate mai mari de mor i intrauterine, ntrziere de cretere intrauterin i mortalitate neonatal de 3-7 ori mai mare dect n popula ia general. Copiii nscu i din o narcoman au un risc major de sindrom grav de sevraj, poten ial fatal. Cam 2/3 din cei nscu i din mame care folosesc heroin au acest sindrom. Semnele apar la 24-72 ore dup natere. De asemenea frecven a HIV este peste 50%.98

AlteleMarijuana nu pare a fi teratogen. LSD-ul LSD nu determin malforma ii i se pare c nu influen eaz sarcina. Amfetaminele, mai ales cele injectabile Amfetaminele (metamfetamina blue ice) dau vasoconstric ie i au cam aceleai efecte asupra ftului ca i cocaina.99

of 99/99
1 BOLI COMUNE ASOCIATE SARCINII
Embed Size (px)
Recommended