2c. TRAUMATISMELE

8/7/2019 2c. TRAUMATISMELE

http://slidepdf.com/reader/full/2c-traumatismele 1/50

TRAUMATISMELE



DEFINITIE

Ansamblul tulburarilor de ordin local si general

determinate de actiunea unei forte externe

(agentul traumatic) asupra organismului.

Exista un triunghi epidemiologic format de

agentul traumatic, mediul inconjurator in

momentul traumei si victima.



SCORURI DE SEVERITATE LEZIONALA

Criterii :

Fiziologice : evalueaza alterarile unorparametri fiziologici induse de leziune,reflectate prin modificari ale TA, AV, RR siconstientei.

Anatomice : folosesc exclusiv parametri

anatomici localizare si gradul de severitate aleziunilor.

Mixte, anatomice si fiziologice



Scoruri fiziologice

1. Index de trauma

2. Index de triaj

3. Scala Glasgow (GCS)4. Scorul traumatic (TS)

5. Scorul traumatic revizuit (RTS)

6. Scorul de soc

7. Scala CRAMS

8. Scala APACHE II







Scala Glasgow

Apreciaza gradul de coma al pacientilor cutraumatisme cranio-cerebrale

Folosit la triaj si urmarirea progreselor in timpul

spitalizarii Se bazeaza pe 3 raspunsuri comportamentale

(deschiderea ochilor, raspuns motor si verbal)

Cu cit scorul e mai mare, gravitatea traumei e maimica

E usor de folosit, dar are valoare predictiva mica



Glasgow coma scaleDeschide ochii Spontan 4

La stimul verbal 3La stimul dureros 2

Nu ii deschide 1

Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5

Confuz 4

Cuvinte nepotrivite 3

Sunete neinteligibile 2

Nu raspunde 1

Raspuns motor Asculta comanda 6

Localizeaza durerea 5Retragere la stimul dureros 4

Flexie anormala la durere 3

Extensie anormala la

durere

2

Nu raspunde 1



4.Scorul traumatic

Include GCS, evalueaza statusul cardiovascular sirespirator

Predictabilitate buna pt mortalitate imediata, durata

spitalizarii, nr zile in STI, nr zile cu ventilatie mecanica,costul ingrijirilor, invaliditatea posttraumatica

Folosit pt traijul si ingrijirea pacientilor, pt compararearezultatelor intre spitale.

D

ezavantaje : nu tine seama de factorii preexistenti,subestimeaza severitatea leziunilor craniene,aprecierea reumplerii capilare si expansiunii toracice sursa de posibila eroare



Trauma Score (TS)



5. Scorul traumatic revizuit

Imbunatateste TS

GCS are o pondere mai mare o estimare maibuna a gravitatii leziunilor

Formula de calcul :RTS=0,9368xGCScv+0,7326xTAs cv+0,2908xRRcv

(cv=valoarea codificata atribuita unor anumitevalori ale GCS, Tas si RR)

Are valoare predictiva mai mare decit TS Probabilitatea de supravietuire e cu atit mai mare

cu cit RTS e mai mare



Revised trauma score (RTS)



6.Scorul de soc

Evalueaza gradul leziunii pe baza TA, Hc si ph

arterial

Folosit pt predictia urmarilor traumei, nupoate oferi un ansamblu asupra gravitatii



7.Scala CRAMS

Circulatie, Respiratie, raspuns(Answer) Motor,

vorbire (Speech)

Pt triajul pacientilor Introduce parametri de evaluare a leziunilor

toraco-abdominale

Folosita de paramedici Un scor mai mic sau egal cu 8 trauma majora



CRAMS



8.Scala APACHE II

Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation II

Combina 12 parametri fiziologici cu informatiidespre antecedente (virsta, disfunctiile severe

de organe sau sistem)



SCORURI ANATOMICE

1. Scala lezionala abreviata (AIS)

2. Scorul de severitate lezional (ISS)

3. Noul scor de severitate lezional (NISS)4. Clasificare internationala a bolior (ICD)

5. Scorul de probabilitate a decesului (PODS)

6. Profilul anatomic (AP)

7. Categorii de ingrijire a pacientului (PMC)

8. Scorul de interventii terapeutice (TISS)



1.Scala lezionala abreviata

Lista de 100 leziuni, grupate in functie de 7 regiunianatomice : cap/git, fata, coloana vertebrala, torace,abdomen, extremitati, parti moi

Codificare in functie de severitate

1) Leziune minora2) Leziune moderata

3) Leziune severa, neamenintatoare de viata

4) Leziune severa, amenintatoare de viata

5) Status critic, supravietuire nesigura6) Leziune aproape fatala

Revizuita in 1985 si 1990, cu descrierea leziunilorvasculare cerebrale si craniene si aprecierea cantitativa aleziunilor



2.Scorul de severitate lezionala (ISS)

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintre

cele mai ridicate valori AIS din 3 regiuni

diferite

Are valoarea predictiva scazuta pt mortalitate

3.Noul scor de severitate lezionala (NISS)

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintrecele mai ridicate valori AIS indiferent de

regiunea anatomica



4.Clasificarea internationala a bolilor

(ICD-10)

Folosita in SUA, fiecare boala are un anumit

cod ce permite identificare ei precisa

5. Scorul de probabilitate a decesului(PODS)

Se bazeaza pe 2 dintre cele mai mari valori AIS

Are valoare predictiva mai mare ca ISS



6.Profilul anatomic (AP)

Utilizeaza 4 valori (A,B,C si D) pt precizarea calitatiileziunilor si o comparare mai eficienta a pacientilor culeziuni similare

A,B si C toate leziunile grave AIS>2craniene/cerebrale si medulare (A), toracice si cervicaleanterioare (B) si restul leziunilor serioase (C)

D leziunile mai putin grave din orice regiune

Utilizeaza formule de calcul ce include componente(reprezinta radacina patrata a sumelor patratelorscorurilor AIS pt toate leziunile asociate)



7.Categorii de ingrijire a pacientului

(PMC)

Apreciaza rambursarea pt asigurarile sociale in

caz de trauma

Include 852 categorii manageriale, 126 decategorii pt traume

Ia in considerare bolile preexistente

Calculeaza corect costurile si durata spitalizarii



8.Scorul de interventii terapeutice (TISS) Cuantifica severitatea leziunilor si nivelul de ingirjiri necesare

Clasificare interventii in STI- 4pct : ventilatie mecanica, cateterizare a.pulmonara, dializa,

resuscitare cardio-respiratorie, balon de contra-pulsatie aortica

- 3pct : hiperalimentatie, pleurostomie, admin. Frecventa de produsede singe, administrare de droguri vasoactive

- 2pct : linie venoasa centrala, mai mult de 2 linii periferice,traheostomie

- 1pct : monitorizare ECG, o linie venoasa periferica, medicatieintravenoasa intermitenta, sonda urinara, oxigenoterapie

4 clase de pacienti :

I. Ingrijire de rutina

II. Pacienti internati in STI pt supraveghereIII. Pacienti ce necesita terapie intensiva substantiala

IV. Pacienti ce necesita terapie intensiva multidisciplinara energica



SCORURI MIXTE1. Metodologia TRISS : combina ISS cu TS sau RTS si virsta; pt

estimarea probabilitatii de supravietuire2. ASCOT (A New Severity Characterization Of Trauma):

combina GCS,Tas si RR din RTS cu virsta si antecedentelepersonale; rezultate predictive bune pt leziunilepenetrante

3. Scorul ICISS : bazat pe ICD-94. Index de severitate a leziunii : masoara 8 parametri (AV,

Tas, RR, culoare tegumente, niv. Constienta, localizarea sitipul leziunilor) si are 4 categorii pacient ce poate parasideartamentul de urgente, pacient ce necesita internare pe

sectie, pacient ce necesita internare in STI sau USC sautransport in sala de operatii, pacient ce decedeaza incamera de garda.

5. Scorul traumatic pediatric (PTS) : se bazeaza pe 6 variabilefiziologice si anatomice



Evaluarea paraclinica a bolnavului

traumatizat Analize de laborator :Grupul sanguin si compatibilitatea

sanguina,Gazele sanguine, HLG, testele de biochimie,alcoolemia, sumar urina si teste toxicologice urinare,probele de coagulare

Monitorizare : neinvaziva (ecg, pulsoximetrie, capnografie,

diureza, temperatura) si invaziva (cateter venos central,cateter arterial, cateter Swan-Ganz).

Radiografii : toracice, abdominale, craniana si de coloanacervicala, bazin

Echografia : in urgenta (FAST) 4 ferestre pericardiaca,

perihepatica, perisplenica si pelvina. Tomografia computerizata : investigatia definitiva, dar

necesita pacient stabil

Angiografia : procedeu diagnostic si terapuetic



Punctia abdominala si lavajul abdominal :

Indicatii in contuzii abdominale la pacienti cu

1)hipotensiune inexplicalbila, 2) cu durere sauaparare musculara, 3) fracturi costale in zonarebordului, 4)anumite fracturi de bazin, 5)fracturisau contuzii de coloana toracica sau lombara,

6)paraplegie sau tetraplegie, 7)politraumatism cuconstienta alterata sau in plagi penetrante lapacienti stabili hemodinamic cu plaga injunghiataabdominala fara semne peritoneale, plaga

injunghiata sau impuscata toracica sub nivelmamelonar, plaga injunghiata la niv.flancurilorsau dorsal.



Tehnici : deschis (subombilical), semideschis siinchis

Criterii de pozitivitate :

-20ml singe aspiratie libera

-hematii > 100000/mm³

-leucocite > 500/mm³-fecale, fibre alimentare sau bila

-prezenta lichidului de lavaj intraabdominal pe

drenul toracic, sonda nazogastrica su vezicala-amilaze > 175u/100ml

-incapacitatea de recuperare a lichidului



Lavaj intermediar :

-fluid aspirat liber roz

-hematii : 50000-100000/mm³-leucocite : 100-500/mm³

-amilaze : 70-75U/100ml

Lavaj negativ :

-aspirat liber clar-hematii < 50000/mm³

-leucocite < 100/mm³

-amilaze < 75u/100ml

Sensibilitate mare si specificitate mica, acuratete de97%



Punctia toracica : rol diagnostic si terapeutic

Fereastra pericardica : pt diagnoticul tamponadei

cardiace Urografia, Uretrocistografia retrograda : cind se

banuieste o leziune a arborelui urinar

Scintigrafia

Laparocopia diagnostica : indicatii

-semne abdominale incerte

-coma

-necesar alte proceduri chirurgicale (ortopedice etc)

-fracturi severe de bazin

-episod izolat de hipotensiune-plaga penetranta toracoabdominala cu constante stabile

-pacienti ce nu mai pot fi urmariti



Indicatii pt laparotomie :

-hipotensiune

-peritonita

-hipotensiune in ciuda reechilibrarii

-pneumoperitoneu

-leziuni de diafragm

-ruptura intraperitoneala de vezica urinara

-diagnostic CT sau echografic de leziuni majorede pancreas, splina, ficat, rinichi sau tract

gastrointestinal.



POLITRAUMATISMELE

Definitii

1. Sindrom rezultat din actiunea unei multitudini de agentivulneranti asupra mai multor zone anatomice, cuafectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de

organe, in care cel putin o leziune sau combinatia maimultor leziuni este amenintatoare de viata, severitatealezionala fiind 16 pe ISS si care asociaza raspunsinflamator sistemic pt o perioada de minimum 24ore sidisfunctii sau insuficiente organice, chiar in lipsa afectariidirecte a acestora

2. Traumatism cu afectarea a minimum 2 regiuni anatomicedintre care cel putin o leziune e amenintatoare cu viata.



Etiologie

1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)

2) Accidente de munca (industrie, agricultura,constructii, comert etc)

3) Auto si heteroagresiuni

4) Precipitari (accidentale sau ca urmare a unoragresiuni)

5) Accidente casnice (caderi, loviri cu un corp dur etc)

6) Accidente recreationale sau de sport

7) Traume de razboi8) Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii

vulcanice, avalanse, alunecari de teren etc)



Patogenie

Agenti fizici : actioneaza prin impact direct(compresie, strivire, taiere), prin unde de soc(accidente rutiere, explozii etc) sau prin

mecanism de acceleratie/deceleratie. Barotraume

Electricitate

Leziuni termice

Actioneaza solitari sau impreuna si determinacontuzii si plagi.



CONTUZII

Definitie = totalitatea modificarilor functionale sistructurale produse in tesuturi de catre un agent vulnerantf ara compromiterea integritatii tegumentului saumucoasei

Mecanisme de producereI. Compresie sau strivire

II. Miscare diferentiata cauzata de decelerare

III. Determina ruperea tesuturilor (intindere, forfecare cindse depaseste limita elastica), compresie si dificultati in

aportul sanguin Caracteristice accidentelor de circulatie (ciocnire,

deceleratie, acceleratie), dar si in agresiuni cu corpuricontondente, precipitari



PLAGILE Definitie = lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor adiacente

produsa prin agenti traumatici mecanici, termici, chimici

Clasificaria) In fct de natura agentului : mecanic (taiere, intepare, muscatura, impuscare,

contuze), termic (arsuri, degeraturi), chimic (arsuri), electric (electrocutarea,trasnetul)

b) In fct de regiunea anatomica : scalp, fata, membre, abdomen etc

c) In fct de prof unzime si complexitate : nepenetrante nu patrund in cavitati

seroase (oarbe, in seton-deasupra fasciei superficiale, transfixiante simple saucomplexe) si penetrante cu sau fara leziuni viscerale

d) In fct de timpul scurs de la trauma : recente pina in 6 ore (fara semne deinfectie) si vechi

e) In fct de circumstantele producerii accidentului : circulatie, in timpul muncii,domestice

f) In fct de atitudinea terapeutica : de foarte mare urgenta-pun viata imediat in

pericol (fractura laringiana cu obturarea completa), urgente-interventie in citevaminute (pneumotoraxul sufocant), critice-interventie in prima ora dupaaccident(hemoperitoneu), ascunse-nu sint imediat vizibile (plagi de uretra)

g) In fct de gradul contaminarii si prognoza ratei de inf ectie : curate (inciziilechirurgicale pe tegumente dezinfectate) cu rata de infectie sub 2%, cucontaminare minima din tractul digestiv, respirator, genitourinar, cu rata deinfectie sub 3%, contaminate, toate plagile traumatice, cu rata de infectie sub 5%si infectate, ce presupun o infectie preexistenta, cu rata de infectie peste 50%



Topografie politraumatisme

In functie de regiunile anatomice afectate

Pot fi bi-, tri- , cvadriregionale etc

Prezenta leziunilor in mai multe regiunianatomice amplifica gravitatea fiecareia in

parte si inrautateste prognosticul





Faza prespitaliceasca

Protocol terapeutic = ATLS (Advanced Trauma Life Support)

Etape :A. Ingrijirea primara principiul ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability,

Exposure); dureaza 2-5minute; 4 pasi :

1) Prevenirea aparitiei de noi victime

2) Identif icarea altor victime

3) Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei cervicale incepe inainte de descarcerare +manevre terapeutice pt caile aeriene

(impingerea unghiurilor mandibulei, permeabilizarea caii aeriene, ventilatia pemasca, intubatia oro/nazo-traheala, hiperventilatie si oxigen pt nivel scazut deconstienta, cricotiroido/traheostomie de urgenta)

4) Evaluarea respiratiei si circulatiei : a) tahi/bradipnee, volum de aer adecvat,anomalii; b) puls carotida si radiala, culoare tegumente si reumplerea capilara;c) traheea pe linia mediana, venele gitului plate sau destinse, modificari deculoare a tegumentului su edem al gitului (aplicare guler); d) examinare torace-

dificultati de respiratie, respiratie paradoxala, plagi cu traumatopnee,instabilitate, durere, crepitatii, prezenta murmurului vezicular (primul ajutor :pansament ocluziv, stabilizare volet costal sau obiect penetrant, oxigen, punctiept pneumotorax); e)oprirea singerarii active, acoperirea unei plagi abdominale;f) montarea liniilor venoase pt reechilibrare volemica.

Daca pacientul nu respira se fac 2 respiratii gura-la-gura, se verifica pulsul la carotide sidaca e absent se incepe resuscitarea cardiorespiratorie.



B. Ingrijirea secundara (in ambulanta pt pacientii critici)

1. Verificarea semnelor vitale

2. Istoricul accidentului, antecedentele pacientului

3. Examen f izic complet : a)Cap contuzii, plagi, echimoze,oto/rinoragie, permeabilitatea caii aeriene; b)Git plagi,contuzii, durere, staza venoasa, trahee deviata, puls;c)Torace -reverificare ;d) Abdomen contuzii, plagi,durere; e) Bazin si extremitati pulsuri distal de fractura,

preventia infectiei, necrozei sau lezarii nervilor in caz defracturi

4. Examen neurologic scurt : status al constientei (constient,raspuns la stimuli verbali, durerosi, fara raspuns), statusmotor, status senzitiv, examenul pupilelor

5.

Bandajarea si imobilizareaf racturilor

6. Monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea fluidica

7. Gesturi terapeutice exceptionale (denudari, linieendosteala, clampare vase)





1.Ingrijirea primara

a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene

concomitent cu controlul coloanei cervicale

b) Respiratie si ventilatie

c) Circulatie

d) Status neurologic

Aceleasi principii ca si cea prespitaliceasca(evaluare rapida 2-5minute) , dar cu

posibilitati tehnice crescute



a)Mentinerea permeabilitatii cailor

aeriene si controlul coloanei cervicale

Elemente clinice de urmarit : anxietate, stridor,inabilitatea de fonatie, setea de aer, deviatiatraheei, miscare toracelui, sunetele respiratorii,folosirea muschilor accesori pt respiratie, retractiale sternului si claviculare, cianoza

Actiuni terapeutice : ridicarea barbiei la pacientiiinconstienti, extragerea corpilor straini (dinti,fragmente osoase etc), aspiratie (singe, secretii,varsatura), cricotiroido/traheostomie in traume

cervicale (dificil de evaluat), IOT/INT Radiografie de coloana cervicala lateral pt toate

cele 7 vertebre, imobilizare si consulturi deneurochirurgie si ortopedie



Indicatii pt intubatie orotraheala Absolute

1. Obstructia acuta2. Apnee (leziune cracniana, hipoperfuzie cerebrala, leziunea coloanei

cervicale deasupra C4, leziune toracica)

3. Hipoxie

4. Plagi penetrante ale gitului cu hematoame compresive

Ferme

1. Trauma cranio-cerebrala cu GCS112. Soc

3. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plaga penetrantaimportanta, ruptura de diafragm)

4. Hemoragia retroperitoneala masiva

5. Pacienti agitati (drigati, beti, psihopati cu leziuni amenintatoare de viata)

Relative

1. Traumatisme maxilofaciale

2. Contuzie pulmonara

3. Altele (contuzie miocardica cu IVS, mentinerea functiilor viscerale lapacientii candidati pt donare de organe)



b)Respiratie si Ventilatie

Evaluare prin : expunerea toracelui, frecventasi profunzimea respiratiilor, inspectarea sipalparea toracelui (plagi, abraziuni, contuzii,volete, distensie jugulare, devierea traheei,

fracturi costale, emfizem subcutanat),auscultatie (revarsat pleural cu MV diminuat)

Tratare : oxigenoterapie, IOT cu ventilatiemecanica, rezolvare pneumotorax sau

hemotorax, sigilarea unui pneumotoraxdeschis





d)Status neurologic

Diagnosticare unei leziuni focale ce necesita

interventie chirurgicala imediata : marimea si

reactivitatea pupilelor (leziune pe nervul III

sau leziune pontina), inegalitate pupilara sau

midriaza (pres.intracraniana crescuta cu

deplasare tentoriala), raspunsul

Cushing(bradicardie, hipertensiune,bradipnee, convulsii, neliniste si hipertermie)





3.Ingrijire tertiara

Reevaluare urmata de stabilirea prioritatilor

de tratament

Se tine cont de : prezenta de elemente

imediat amenintatoare de viata, pierderea

unui membru, starea fiziologica a pacientului,

resursele spitalului, posibilitatea de transfer



Tratament eficient Resuscitare eficienta si repida, suport ventilator

Maximizarea transportului de oxigen Reechilibrare

Rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor,in primele 24h

Tratarea corecta a plagilor in primele 24h

Antibioterapie profilactica

Mobilizarea pacientului cit mai precoce

Nutritie enterala, pt a preveni translocatia endotoxinica

si bacteriana Alimentatie imunomodulatoare (glutamina, arginina,

ornitina si acizi grasi polinesaturati)

Detoxifiere singe de imunomodulatori ai inflamatieirpin hemofiltrare



Strategia controlului lezional (Damage

control)

1. Interventie chirurgicala de scurta durata

(oprirea hemoragiilor, evacuarea

contaminarii peritoneale cu impachetari ale

suprafetelor denudate, tehnici de fixare

provizorie in fracturi)

2. Continuarea resuscitarii in STI

3. Reinterventie chirurgicala pt definitivareatratamentului leziunilor

Date post:	09-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	andreea-dan
View:	249 times
Download:	0 times

2c. TRAUMATISMELE

Documents