Home >Documents >Traumatismele aparatului urinar

Traumatismele aparatului urinar

Date post:13-Jul-2015
Category:
View:270 times
Download:3 times
Share this document with a friend
Transcript:

Traumatismele abdomenului

Traumatismele aparatului urinarGeneralitin aproximativ 10% din traumatismele care ajung ntr-un serviciu de urgene este interesat i tractul urinar. Trauma poate apare secundar unui mecanism contuziv sau ca urmare a unei plgi. n cazul contuziilor, de foarte multe ori aparatul urinar este lezat n cadrul unui politraumatism (rinichiul i ureterul este traumatizat alturi de alte viscere abdominale, vezica urinar i uretra, odat cu fracturile oaselor bazinului). n cazul plgilor rata interesrii izolate a structurilor urinare este mai frecvent. Dei relativ rare, n comparaie cu traumatismele altor viscere, acest tip de leziune este ncrcat de un risc vital imediat mare, precum i de posibilitatea apariiei unor complicaii imediate i tardive foarte grave. Reducerea acestor riscuri se face prin diagnosticul ct mai precoce al leziunii. Aceasta se face printr-o corect evaluare clinic i preluarea ct mai amnunit a istoricului, ambele putnd oferi elemente care alturi de un grad mare de suspiciune a diagnosticului, ajut la orientarea spre o leziune urinar. Examenul clinic trebuie s cuprind inspecia abdomenul i organele genitale ale cror modificri (hematoame, echimoze, excoriaii) pot traduce o leziune organic a aparatului urinar. Revrsatul uro-hematic intraperitoneal se traduce ca i pentru alte leziuni viscerale prin semne de iritaie peritoneal. Prezena unei plgi cu localizare n lombe sau flancuri poate sugera o leziune renoureteral, n timp ce una hipogastric pledeaz pentru creterea riscului de leziune vezical. Prezena sngelui la nivelul meatului uretral indic prezena cu certitudine a unei leziuni urinare. Istoricul trebuie s evalueze, ct mai corect, mecanismul de producere i tipul agentului vulnerant, innd cont c extensia leziunii crete cu viteza impactului agentului, fiind maxim pentru proiectile (glon, schij). Este interesat de tiut gradul de plenitudine al vezicii n momentul traumatismului, riscul lezrii ei crescnd direct proporional cu acesta. n cazul pacientului critic, politraumatizat, evaluarea clinic se face concomitent cu msurile de susinere a funciilor vitale, de Traumatismele aparatului urinar 1

Traumatismele abdomenului

combaterea ocului, de reechilibrare hemodinamic i cu primele mijloace de evaluare paraclinic. Autorii americani susin beneficiul injectrii odat cu instituirea unei linii venoase, a unei substane de contrast, a crei eventual extravazare din arborele urinar poate fi apreciat la examenele radiologice ce urmeaz a fi efectuate ulterior. nafara explorrii radiologice cu sau fr substan de contrast, este util pentru pacientul critic efectuarea unei ecografii n urgen care s arate doar eventuala extravazare lichidian intraperitoneal sau retroperitoneal. De asemenea de mare utilitate este puncia lavaj peritoneal.Instabil hemodinamic

Plag abdominal sau lombar

Stabil hemodinamic

Intervenie chirurgical de urgen

Plag abdominal, lombar sau costo-iliac

Plag suprapubian CT abdominal i cistografie retrograd

CT abdominal

Anormal

Normal

Normal

Anormal

Tratament chirurgical

Observare

Tratament chirurgical

Figura nr. 1 Protocolul

de investigare a unei plgi cu posibil leziune urinar

La pacientul la care nu exist leziuni cu risc vital, prezena unei eventuale leziuni urinare poate fi efectuat utiliznd mai multe mijloace de explorare care permit ncadrarea ct mai corect a gravitii traumatismului. Pentru obinerea unor informaii privind extinderea leziunii, ct mai corecte, este necesar urmarea unui Traumatismele aparatului urinar 2

Traumatismele abdomenului

protocol algoritmic de explorare, plecnd de la constatarea prezenei sau absenei sngelui la nivelul meatului uretral. Acest protocol este difereniat pentru contuzii i pentru plgi i este schiat n figurile nr. 1 i 2.Intervenie n urgen pt hemostazInstabilitate hemodinamic neredresabil

Contuzie abdominalNormal Uretr infranisabil

Snge la meat

Absena sngelui la meat Cateterism vezical autostatic

Uretrografie retrogradExtravazare SC

Hematurie

Urin normocrom

Ruptur de uretr

Observare

Hematurie macroscopicModificri

Hematurie microscopic

UIV sau CTNormal Observare

Semne de oc

Fr semne de oc

Sanciune terapeutic specific

UIV sau CTModificri Normal

Cu fractur de bazin

Fr fractur de bazin

Cistografie retrogradNormal Modificri

Observare

Observare

Sanciune terapeutic specific

Figura nr. 2 - Algoritmul

de investigare a unui pacient cu contuzie abdominal i posibil leziune urinar. 3

Traumatismele aparatului urinar

Traumatismele abdomenului

Principalele mijloace de investigare ale unui traumatism al aparatului urinar sunt reprezentate de: Cateterismul vezical obiectiveaz prezena hematuriei. Nu se practic dac se suspicioneaz ruptur de uretr ( prezena uretroragiei indic executarea unei uretrografii). Prezena hematuriei nu este interpretabil n condiiile unui sondaj vezical traumatizant. Cistografia retrograd obligatorie n suspiciunea de ruptur vezical, se face cu minim 300 ml de contrast. Este necesar un film cu vezica plin i unul dup micionare. Uretrografie retrograd se execut prin cateterizarea meatului cu sond autostatic cu balona gonflat cu 3 ml i se injecteaz aproximativ 20 ml de contrast, urmrindu-se fluoroscopic i fcndu-se film pentru a vedea locul de extravazare. Echografia abdominal evideniaz cu mare acuratee, cel puin prezena revrsatului lichidian intra- i retroperitoneal, fr a aprecia natura acestuia. De asemenea poate identifica o leziune renal. Urografia intravenoas rmne un mijloc foarte valoros de apreciere a unei leziuni renale, precum i a funcionalitii rinichiului controlateral. Pentru a evita ntrzierea dat de efectuarea tehnicii i neajunsurile induse de hipotensiunea arterial cu hipoperfuzie renal a pacientului ocat, autorii americani indic injectarea substanei de contrast odat cu prinderea liniei venoase n unitatea de primire a urgenei. Poate oferi relaii asupra vezici urinare i chiar uretrei prin efectuarea cistografiei urografice i uretrografiei micionale. Puncia lavaj peritoneal cu folosirea a cel puin 1500 ml de lichid de lavaj este foarte fiabil n depistarea revrsatelor peritoneale i a naturii lor (snge i urin n cazul traumatismelor urinare). Toate aceste mijloace de investigare se pot efectua n orice serviciu de chirurgie, cu condiia cunoaterii lor i a existenei unei dotri liminale. La acestea se pot asocia i alte explorri ce pot fi efectuate n centre specializate i care se efectueaz n primul rnd pe pacientul stabil la care celelalte investigaii au rmas fr rezultat. Astfel se poate efectua: Computer tomografia evalueaz prezena i mrimea unui revrsat retroperitoneal, extensia unei leziuni parenchimatoase renale, iar injectarea de contrast ofer i imaginea unei urografii excretorii. Arteriografia este util n aprecierea unei leziuni renale vasculare sau parenchimatoase, precum poate fi util i n fracturile de

Traumatismele aparatului urinar

4

Traumatismele abdomenului

bazin cu hemoragie persistent prin realizarea unei embolizri selective. Cistoscopia i ureterografia retrograd sunt mijloace ce se pot folosi doar n servicii de urologie i chiar i aici doar dac celelalte mijloace nu au fost elocvente, dat fiind riscul indus de ele, n special riscul septic.

Traumatismele rinichiuluiRinichiul este cel mai frecvent afectat organ al aparatului urogenital. Incidena traumatismelor renale n ansamblul tuturor traumatismelor variaz n literatur ntre 1 i 5%, iar printre traumatismele abdominale atinge 10%. Sunt mai des ntlnite la brbai fa de femei cu o proporie de 3:1. conceptual exist o tendin evolutiv n ultimii 20 de ani de la o atitudine agresiv fa de traumatismele renale, ctre una expectativ chiar i pentru leziunile importante, iar n cazul n care se intervine totui chirurgical se opteaz pentru metode care prezerv rinichiul.

EtiologieMecanismul de producere a unui traumatism renal ca orice alt traumatism poate fi contuziv sau penetrant (plag). Frecvena leziunilor renale prin contuzie (accidente rutiere, cderi de la nlime, accidente de sport, agresiuni) n ansamblu depete 90%, ns n marile aglomerri urbane occidentale leziunile renale secundare plgilor pot atinge 20% (plgi mpucate i de cuit). La aceste dou mecanisme se pot aduga cu frecven mult mai mic leziunile traumatice iatrogene: proceduri endourologice, biopsie renal, litotriie extracorporeal etc. Dac n traumatismele deschise este ct se poate de clar c mecanismul lezrii viscerale este direct, n contuzii acesta este diferit n funcie de modul de aciune a agentului contondent. Astfel dei bine protejat prin situaia sa profund retroperitoneal i vecintatea cu structuri rezistente (coasta XI i XII, corpii vertebrali, apofizele transverse lombare, masa muscular lombar) rinichiul poate fi n primul rnd lezat direct chiar de ctre structurile osoase care l protejeaz, n condiiile fracturrii lor. Tot n mod direct rinichiul

Traumatismele aparatului urinar

5

Traumatismele abdomenului

poate fi lezat prin compresiunea sa ntre agentul contondent care comprim peretele abdominal anterior i structurile musculo-osoase situate posterior (figura 3). Acest mecanism este amplificat de prinderea tesutului parenchimatos ntre fora de compresiune extern i presiunea dat de lichidul (urina) situat n structurile interne (calice, bazinet), ipotez demonstrat experimental de Schmidlin i col. care a artat c leziunile maxime i cele mai frecvente se produc n structurile periferice ale organului. un alt mecanism de producere a leziunii renale este indirect, prin decelerare, cnd sunt afectate n special vasele. n decelerrile de mare vitez se produce o rupere a intimei care este inextensibil i producerea de hemoragii intraparietale cu tromboz secundar. n decelerrile de vitez extrem se produce avulsia unuia sau a ambelor vase renale. Tromboza arterei renale drepte se poate produce i prin mecanism direct, cnd aceasta este comprimat ntre peretele abdominal anterior, deprimat de agentul vulnerant, i corpii vertebrali. Legat de particularitile anatomice ale organului este demn de menionat c rinichiul are o vascularizaie de tip segmental. Acest lucru este important de tiut, ntruct traumatismele prin contuzie tind s produc ruperea parenchimului de-a lungul planurilor dintre arterele segmentare, n timp ce plgile intersecteaz aceste planuri. Existena unor anomalii (rinichi n potcoav, hidronefroz, etc.) cresc riscul afectrii n caz de traumatism.

Anatomie patologic i clasificareDe-a lungul anilor au fost publicate n literatur 25 de clasificri ale leziunilor renale posttraumatice, avnd diverse criterii de mprire. Unica unanim acceptat n momentul de fa este cea elaborat de The Committee on Organ Injury of the American Association for the Surgery of Trauma. Aceast clasificare nu are la baz dect criterii anatomopatologice obinute prin CT sau explorare directFigura nr. 3 Mecanismul direct de contuzie

renal

Traumatismele aparatului urinar

6

Traumatismele abdomenului

intraoperatorie i este clasificarea care poate standardiza diverse grupuri de pacieni, permite optarea pentru cele mai bune mijloace terapeutice i ofer criteriile prognostice cele mai fiabile. Utilizarea pe scar larg a acestei clasificri a permis standardizarea tratamentului i posibilitatea de a uniformiza criteriile de evaluare a rezultatelor. GRADUL LEZIUNII Contuzie I Hematom Hematom II Ruptur parenchim Ruptur III parenchim Ruptur parenchim IV Leziune vascular Ruptur parenchim V Leziune vascular DESCRIEREA LEZIUNII Hematurie micro- sau macroscopic cu explorri normale. Subcapsular, neexpansiv, fr ruptur de parenchim. Hematom retroperitoneal neexpansiv < 1 cm n cortical fr extravazare urinar > 1 cm n corticala renal fr interesarea cilor colectoare i fr extravazare urinar Intereseaz corticala medulara i cile colectoare Ruptur de arter sau ven renal segmental Explozie renal. Avulsia hilului renal cu devascularizare quasicompletSCOR

2 2 2 2 3

4 5 5 5

Tabelul nr. 1

Clasificarea anatomopatologic i scoringul pe Organ Injury Scale.

gradul leziunii trebuie avansat cu unu n cazul mai multor leziuni pe acelai organ

Traumatismele aparatului urinar

7

Traumatismele abdomenului

n principiu traumatismele renale de gradul 1-3 pot beneficia de tratament conservator. Celelalte trebuie tratate chirurgical, tendina actual fiind de a se apela pe ct este posibil la nefrectomiile pariale. Leziunile produse prin contuzie sunt de cele mai multe ori leziuni uoare, adic care cel mult intereseaz doar corticala renal. Cele produse de plgi sunt mai severe, gravitatea lor fiid direct proporional cu viteza agentului vulnerant, fiind maxim n cazul plgilor mpucate, cnd se asociaz de cele mai multe ori i cu alte afectri viscerale.

Diagnosticul traumatismelor renaleIndicatori clinici De multe ori manevrele de stabilirea diagnosticului unui traumatizat se fac concomitent cu msurile de susinere a funciilor vitale, asigurarea permeabilitii cilor aeriene, oprirea unei sngerri externe, deocare. Pentru a stabili diagnosticul de traumatism renal trebuie, pe lng gradul mare de suspiciune fa de acest tip de leziune, s se apeleze la o serie de mijloace de explorare clinic i paraclinic. Este foarte important s se obin de la pacient sau de la anturaj o serie de informaii care pot sugera o eventual implicare a rinichiului. Ne intereseaz n cazul unei contuzii mecanismul acesteia, dac a fost vorba de o decelerare brusc (cdere de la nlime, impact a unui vehicul de mare vitez), dac victima a fost pasager sau pieton, viteza vehiculului la impact. n cazul plgilor este important de tiut mrimea lamei armei albe n plgile njunghiate, sau tipul i calibrul armei n cele mpucate. Sunt importante antecedentele patologice ale victimei, n special cele renale, dat fiind c preexistena acestora crete foarte mult riscul lezrii traumatice (rinichi n potcoav, hidronefroz, rinichi tumoral, rinichi unic hipertrofic compensator). Dup diveri autori rata de asociere cu o leziune renal preexistent, variaz de la aproape 4 la peste 21%. Examinarea clinic a pacientului este cheia asistenei acordate pacientului traumatizat. Efectuarea ei cu minuiozitate dar rapid, poate orienta spre suspiciunea de traumatism renal i trebuie s includ aprecierea funciilor vitale i prezena sau absena ocului (tensiune arterial sistolic mai mic de 90 mm Hg.

Traumatismele aparatului urinar

8

Traumatismele abdomenului

Semnul clinic central al unei leziuni renale este hematuria macroscopic sau microscopic. Prezena ei nu este ns patognomonic, deoarece poate traduce i o alt leziune a tractului urinar (ureter, vezic, uretr) precum poate fi prezent o leziune renal, chiar foarte grav, fr hematurie (obstrucia ureterului cu cheag de snge, avulsia pedicului vascular renal, tromboza arterei renale, ruptura jonciunii pielo-ureterale). Nici gradul hematuriei nu indic gravitatea leziunii, nefiind direct proporionale. Examenul clinic obiectiveaz n cazul plgilor tiate localizarea lor la nivelul flancului, lombelor, abdomenului superior sau dorsal inferior. Dimensiunile plgii nu au nici o relevan asupra adncimii i gravitii ei. n cazul plgilor mpucate orificiul de intrare sau de ieire a glonului are una din localizrile mai sus amintite. n cazul contuziilor se ridic suspiciunea de traumatism renal cnd pacientul prezint echimoze, excoriaii, sau dureri ale unuia din flancuri, fracturi ala coastelor inferioare, formaiune tumoral palpabil n flancuri cu eventual tact lombar. Prezena sngelui i urinei n retroperitoneu poate duce la apariia i a altor semne cum ar fi : meteorism, grea, vrsturi. Dac se produce efracia peritoneului parietal posterior revrsatul uro-hematic ptrunde n cavitatea peritoneal ceea ce duce la apariia semnelor de abdomen acut chirurgical, dar la dispariia tumefaciei palpabile n flanc. Indicatori paraclinici Probe de laborator Cele mai importante date de laborator sunt examenul sumar de urin, hematocritul i dozarea creatininei. Examenul sumar de urin evideniaz fie la hematurie macroscopic fie hematurie microscopic (mai mult de 5 hematii pe cmp microscopic). Pentru o rapid orientare se pot folosi i sticktestele, a cror rezultate fals negative nu depesc 10%. Dup cum a fost deja precizat prezena hematuriei nu este nici obligatorie (dup un studiu al lui Eastham i colab., 9% din pacienii cu plgi renale nu prezint hematurie), nici specific, putnd apare i n afectarea traumatic a altor structuri urinare, sau fiind preexistent traumatismului, secundar altei patologii renale.

Traumatismele aparatului urinar

9

Traumatismele abdomenului

Aprecierea strii hemodinamice

Culegerea de date de la pacientul contient, martori i echipa de salvare, privind Istoric momentul i mecanismul accidentului

Culegerea de date privind antecedentele patologice urinare

Depistarea eventualelor plgi penetrante de baz toracic, Examen clinic flancuri i lombe.

Hematurie macro sau microscopic

Echimoze, excoriaii, dureri n flanc, coaste inferioare rupte, mas palpabil n flanc

Figura nr. 4 Linia

de conduit la pacientul traumatizat cu suspiciune de afectare renal

Pe de alt parte peste 60% din pacienii politraumatizai pot avea hematurie, din care doar la 12 -13% din ei se deceleaz o leziune care s o explice. n concluzie prezena hematuriei trebuie apreciat n contextul clinic, neconstituind per se un criteriu de luarea deciziei terapeutice. Determinarea hematocritului constituie o analiz foarte util. Un hematocrit sczut de la nceput, n paralel cu prezena instabilitii hemodinamice constituie un criteriu de leziune sever. n acelai timp scderea sa continu dup determinri succesive, n ciuda transfuziilor de snge, traduce o leziune traumatic cu hemoragie persistent care necesit intervenie chirurgical hemostatic. Dozarea creatininei serice este util pentru aprecierea funciei renale. Existena unui nivel crescut n prima or de la

Traumatismele aparatului urinar

10

Traumatismele abdomenului

internare traduce o afectare a funciei rinichilor preexistent traumatismului. Studii imagistice Ecografia. Dac n urm cu 10 ani literatura american de specialitate o considera la fel de puin folositoare, n evaluarea traumatismului renal, ca i ureteropielografia retrograd, azi este menionat drept explorarea care poate orienta cel mai rapid, n timp util, odat cu primele msuri de stabilizare a pacientului. Rolul ei este, n primul rnd, de a depista revrsatul lichidian intra i retroperitoneal. Avantaje Noninvasiv Cost redus Se realizeaz n timp real o dat cu resuscitarea Poate defini leziunea anatomic Se poate efectua n orice serviciu de chirurgie Dezavantaje Pentru rezultate optime necesit echografist cu experien Examinarea rapid deceleaz revrsatul lichidian i mai puin leziunea anatomic Nu determin profunzimea i ntinderea unei rupturi parenchimatoase Nu d informaii despre funcia rinichilor

n ciuda dezavantajelor examenul ultrasonografic este actualment testul imagistic de screening al pacientului traumatizat care indic sau nu o alt explorare imagistic mai de amploare. Este foarte util n urmrirea evoluiei hematoamelor i urinoamelor. Urografia intravenoas (UIV). Pn la apariia i rspndirea computertomografiei a fost metoda de stabilire ct mai exact a modificrilor structurale i funcionale ale rinichilor. Spre deosebire de UIV tradiional, explorarea din traumatismul renal este uor modificat n sensul scurtrii metodei. Pentru aceasta intereseaz de fapt prelevarea unei singure imagini, reprezentative (tehnica

Traumatismele aparatului urinar

11

Traumatismele abdomenului

one-.shot). n vederea scurtrii timpului vine i propunerea injectrii substanei de contrast odat cu prinderea liniei venoase la admisia pacientului n spital. Dei ispititoare, metoda injectrii primare a contrastului are dezavantajul posibilitii apariiei unei reacii anafilactice la pacienii sensibilizai (n special la pacientul incontient) precum i cel al mascrii unor leziuni cum ar fi unele fracturi sau prezena pneumoperitoneului. Metoda urmrete evidenierea rinichilor unilateral sau bilateral, ureterele i eventuala extravazare a contrastului, nafara tractului urinar (vezi figura nr 5). Cele mai multe contuzii renale nu necesit o explorare radiologic. Criteriile care impun o astfel de examinare sunt: hematuria macroscopic hematuria microscopic asociat cu semne de oc hematurie microscopic cu alte leziuni asociate evidente pacieni traumatizai prin mecanism de decelerare rapid i/sau leziuni Figura nr. 5 Dezorganizarea semnificative asociate sistemului pielocaliceal drept i n cazul plgilor se extravazarea contrastului n aria recomand efectuarea UIV n renal dreapt situaia existenei unei plgi lombare, costoiliace, sau toracice i abdominale penetrante, asociate cu hematurie macroscopic. Efectuarea UIV prezint mai multe avantaje i dezavantaje: Avantaje Permite aprecierea modificrilor anatomice i funcionale ale ambilor rinichi i ureterelor Evidenieaz posibilitatea unui rinichi unic funcional sau morfologic. Dezavantaje Nu apreciaz exact ntinderea unei leziuni depistate

Rezultatele fals negative pot atinge 20% (scad la 10% prin folosirea de doz dubl de contrast) Poate fi efectuat n scurt timp n Informaii ct mai complete se condiii de urgen obin printr-o examinare detaliat

Traumatismele aparatului urinar

12

Traumatismele abdomenului

Avantaje

Dezavantaje ceea ce nseamn: Timp diagnostic prelungit Expunere la radiaii (pn la 0,0548 Gy)

Computertomografia este metoda de preferat n explorarea imagistic a pacientului cu traumatism renal. Sensibilitatea depete 95% i furnizeaz relaii att despre ntinderea i profunzimea unei afectri parenchimatoase, despre vascularizaia diferitelor segmente sau despre afectarea pediculului vascular renal, precum i despre asocierea altor leziuni retro sau intraperitoneale. Avantaje Evalueaz morfologic i funcional prezena rinichilor Apreciaz corect leziunile renale i cele asociate Sensibilitate mare Dezavantaje Timp mai lung de expunere Necesit un pacient relativ stabil Cost ridicat

Pentru pacienii cu alergie la contrast, cu date neconcludente obinute de CT sau n cazul n care nu este disponibil CT, se poate recurge la rezonan magnetic nuclear. Aceasta nu este prima alegere deoarece timpul de execuie este i mai mare, costul mai ridicat i nu poate depista revrsatele urinare. Arteriografia este rezervat situaiilor n care se suspicioneaz o leziune vascular renal care nu a putut fi observat la CT sau la care se tenteaz ca odat cu diagnosticul s se tenteze i o rezolvare terapeutic pe aceast cale.

TratamentTratamentul traumatismelor renale poate fi chirurgical sau conservator. Indicaia pentru una sau cealalt metod este stabilit n mod absolut de starea pacientului i este influenat de decizia de laparotomie pentru leziuni viscerale asociate. Pentru pacientul stabil hemodinamic este de ales, ca i conduit, opiunea conservatore. Pentru pacientul a crei stare Traumatismele aparatului urinar 13

Traumatismele abdomenului

hemodinamic este att de instabil nct i amenin supravieuirea se intervine chirurgical indiferent de mecanismul producerii leziunii. Fcnd o paralel ntre gradul anatomopatologic al leziunii i tipul de tratament se poate spune c leziunile de gradul I i II sunt tratate conservator, cele de gradul III dei au beneficiat mult timp de tratament chirurgical toate studiile din ultimul timp indic rezultate mai bune pentru tratamentul conservator. Pentru leziunile de gradul IV i V este indicat tratamentul chirurgical reconstructiv sau ablativ, dei exist autori care public rezultate favorabile ale tratamentului conservator i leziuni de gradul V. n diagrama de mai jos sunt sintetizate opiunile de conduit n traumatismul renal.Alte leziuni viscerale ce impun laparotomia Leziuni de gradul V Instabilitate hemodinamic Hematom perirenal expansiv Leziuni renale preexistente descoperite incidental

Tratament chirurgical

Tratament conservatorPacient stabil cu contuzie renal, gradul I IVFigura nr. 6

Pacient stabil cu plag renal, gradul I III

Conduita terapeutic n traumatismele renale

Tratamentul conservator Aproximativ 85% dintre pacienii cu traumatism renal beneficiaz de acest tip de tratament, iar rata de eec a acestui mod de tratament este de doar aproximativ 5% i ine n special de selecia inadecvat a pacienilor. n aceast categorie de pacieni intr cei cu leziuni contuzive gradul I III n cazul plgilor i I-IV ncazul

Traumatismele aparatului urinar

14

Traumatismele abdomenului

contuziilor dac sunt stabili hemodinamici i nu prezint leziuni asociate care prin ele nsele s necesite intervenie chirurgical. Tratamentul conservator const pe de o parte n tratament medical: repaus la pat, umplere volemic, antibioterapie, pe de alt parte se poate apela la radiologie intervenional (embolizarea unui vas rupt), drenajul percutan al unei colecii retroperitoneale, proceduri endourologice. Embolizarea prin arteriografie este indicat mai ales n traumatismele renale neasociate cu alte leziuni viscerale i sunt urmate de rezultate bune indiferent de mecanismul de producere (plgi sau contuzii). n cazul pacientului politraumatizat care prezint i leziune renal, decizia de tratament conservator se face independent pentru fiecare leziune n parte. Tratament chirurgical Criteriul absolut de indicaie chirurgical este instabilitatea hemodinamic a pacientului la care se adaug situaiile n care prin explorri imagistice au fost reperate traumatisme de gradul V pentru contuzii i de gradul IV i V pentru plgi. Calea de preferat este cea transperitoneal. n 80% din cazuri, traumatismul renal pentru care s-a intervenit chirurgical este nsoit de alte leziuni viscerale, iar n 47% din cazuri de fapt se intervine pentru o leziune visceral asociat care a impus laparotomia. Scopul principal al interveniei este conservarea pe ct posibil a rinichiului. Abordarea sistematic a pediculului renal la jonciunea sa cu aorta i cava, naintea deschiderii capsulei lui Gerota, a sczut frecvena nefrectomiilor la mai puin de 20% din interveniile de explorare a rinichiului traumatizat.. Abordul acestei capsule fr control vascular duce la hemoragie n cmpul operator i crete rata nefrectomiilor. Nefrectomia are ca indicaie situaiile n care rinichiul prezint rupturi numeroase, incompatibile cu reconstrucia (gradul V), adevrata explozie de rinichi, cazul n care exist i alte leziuni viscerale cu hemoragie incontrolabil i situaia n care leziunea de gradul V este dat de ruperea pediculului vascular. Interveniile conservatoare sunt urmtoarele: Renorafia este cea mai frecvent intervenie de acest tip aplicabil pentru leziunile de gradul II, III i IV. Sutura trebuie s fie Traumatismele aparatului urinar 15

Traumatismele abdomenului

etan pentru a nu permite extravazarea urinei. n unele situaii poate completat cu plombajul cu lambou epiploic sau ageni topici trombostatici. Este obligatoriu drenajul retroperitoneal. Nefrectomia parial este indicat cnd sunt decelate fragmente devascularizate, cnd exist plgi delabrante polare sau cnd exist leziuni vaculare polare de gradul IV. Absena capsulei pe trana de nefrectomie trebuie supleat cu pelicul de fibrin sau lambou epiploic. Reconstrucia vascular este indicat n traumatismele survenite pe rinichi unic funcional sau anatomic. Leziunile renovasculare sunt acompaniate de numeroase cointeresri viscerale i se nsoesc de o rat mare de morbiditate i mortalitate intraspitaliceasc. Tentativa de reconstrucie arterial nafara situaiei mai sus amintite este nsoit de un pronostic nefavorabil.

Complicaiile traumatismelor renale i monitorizareComplicaiile precoce apar n prima lun de la traumatism i constau n: infecie urinar, abces perinefretic, sepsis, fistul urinar, urinom. Tratamentul lor trebuie s fie pe ct posibil medical sau minim invaziv (drenaj percutan ghidat de exemplu). Complicaiile tardive sunt reprezentate de: hidronefroz, litiaz renal, pielonefrit cronic, hipertensiune arterial, pseudoanevrisme, fistul arteriovenoas. Toate implic consecine serioase i necesit msuri terapeutice medicale i/sau chirurgicale. Pentru prevenirea apariiei complicaiilor i pentru depistarea lor, precoce este necesar o urmrire atent a evoluiei cazului, att pe parcursul spitalizrii, dar i ulterior pn la ase luni posttraumatic. 1. Pe parcursul internrii, la pacienii la care s-a optat pentru tratament conservator, este necesar controlul imagistic al leziunii cam din dou n dou zile sau n funcie de evoluia clinic. 2. Posibilitatea existenei unui segment parenchimatos nefuncional, dar perfuzat, poate duce la apariia hipertensiunii arteriale, chiar n perioada spitalizrii, motiv pentru care trebuie monitorizat constant tensiunea arterial.

Traumatismele aparatului urinar

16

Traumatismele abdomenului

3. Tensiunea arterial trebuie urmrit constant pe o perioad de 3-6 luni de la traumatism. 4. La 3 luni de la traumatism pacientul cu traumatism major trebuie supus unui control clinic (inclusiv determinarea tensiunii) i paraclinic constnd n: a. examen sumar urin, b. explorare imagistic particularizat de la caz la caz (UIV, CT, scintigrafie, etc.), c. determinri biochimice de evaluare a funciei renale.

Traumatismele ureteruluiTraumatismele ureterului sunt rare, atingnd doar 1% din totalul traumatismelor aparatului urinar. Aceasta se datoreaz diametrului su mic, mobilitii i poziiei profunde retroperitoneale. Frecvena sczut are drept consecin o baz de date n literatur mai mic dect pentru celelalte segmente ale tractului urinar (de exemplu cazuistica american pe perioada celui de al doilea rzboi mondial se reduce la 24 de cazuri.

EtiologieSpre deosebire de celelalte traumatisme urologice, n cazul leziunilor ureterale pe primul loc n ceea ce privete cauza se afl mecanismul iatrogen, 75% din totalul traumatismelor, iar din acestea tot aproximativ 75% sunt produse n cursul interveniilor ginecologice, cea mai frecvent implicat intervenie fiind histerectomia pe cale abdominal. Aproximativ un sfert din acest tip de traumatism apar n procedurile pe cale vaginal. Incidena leziunilor ureterale n histerectomii variaz n medie ntre 0,5 i 1,5%, dar poate depi 2% n histerectomiile totale dup radioterapie. Alte situaii n care pot apare astfel de leziuni sunt interveniile urologice, clasice sau endoscopice, intervenii de chirurgie digestiv (chirurgia colonului i rectului, cel mai des n amputaia de rect), intervenii vasculare (chirurgia aorto-iliac, n special by-pass-uri cu grefon artificial), simpatectomii, intervenii

Traumatismele aparatului urinar

17

Traumatismele abdomenului

ortopedice. n interveniile laparoscopice frecvena leziunii este de sub 1% i este legat de utilizarea electrocauterului. Riscul lezrii ureterului pe parcursul unei intervenii chirurgicale, indiferent de specialitate, crete n cazul existenei unei fibroze retroperitoneale, radioterapiei, anomalii anatomice (duplicaie ureteral, rinichi ectopic, etc.). lezarea sa se poate face prin ligaturare, secionare, strivire, cauterizare sau avulsie. De asemenea riscul crete cu gradul sngerrii, adesea leziunea producndu-se odat cu manevrele de hemostaz. La fel ca i n cazul altor viscere ureterul poate fi lezat prin mecanism contuziv (aproximativ 18% din situaii), sau prin plgi (7%). n cazul plgilor cel mai adesea este vorba de plag mpucat. n cazul plgilor tiate se produce o seciune parial sau complet de ureter de ctre lama armei albe. n cazul plgilor mpucate este vorba de o ruptur de ureter produs de ctre glon sau secundar fenomenului de blast. n cazul contuziilor abdominale fie se produce o strivire ntre planurile anterolaterale comprimate de agentul contondent i corpurile vertebrale L2-L3, fie este vorba de un mecanism de decelerare brusc (cdere de la nlime) cu dezinseria ureterului de obicei la nivelul jonciunii cu pielomul.

Clasificare anatomopatologicLeziunile ureterului pot fi grupate n cinci grade, crora le corespunde i un scor n AIS (Abrevieted Injury Score). Clasificarea i scoringul aferent ei este sintetizat n tabelul nr. 2. Grad I II III IV V Descrierea leziunii Contuzie sau hematom fr devascularizare Ruptur pe mai puin de 50% din circumferin Ruptur pe mai mult de 50% din circumferin Transecie cu devascularizare de pn la 2 cm Transecie cu devascularizare mai mare de 2 cm Se adaug un grad pentru leziuni multiple Scor 2 2 3 3 3

Tabelul nr. 2

Clasificarea anatomopatologic i scoringul AIS pentru traumatismele ureterului

Traumatismele aparatului urinar

18

Traumatismele abdomenului

Aceasta este clasificaia elaborat de American Association for the Surgery of Trauma i este unanim acceptat n momentul de fa. Locul cel mai frecvent afectat este situat n treimea distal a ureterului, mai precis ultimii 3 cm. La acest nivel se produc peste 70% din leziunile din cursul interveniilor ginecologice. Cte aproximativ 15% revin ns i treimii medii i chiar superioare. n figura nr. 7 sunt redate situsurile n care ureterul este cel mai frecvent afectat i manevra n cursul creia se face asta.

Figura nr. 7

Localizrile frecvente ale leziunilor ureterale iatrogene.disecia arterei ovariene i a ligamentului infundibulo-pelvic. Disecia ganglionilor aortoiliaci Vrful fosei obturatorii n limfadenectomia pelvin Disecia aripioarelor rectale n amputaia de rect Disecia vaselor mezenterice inferioare n rezecia de sigmoid La nivelul strmtorii superioare n by-passuri Disecia arterei uterine n histerectomii La nivelul fundurilor de sac vaginale n histerectomii

n timpul interveniilor laparoscopice, locul n care este cel mai des interesat ureterul, este la disecia ligamentelor uterosacrate. n aproape 10% din cazuri leziunea ureteral este bilateral. n cazul leziunilor prin factori externi sediul cel mai frecvent este la nivelul poriunii mijlocii a ureterului.

DiagnosticCriterii clinice Nu exist semne clinice de certitudine pentru traumatismul ureteral indiferent dac leziunea este iatrogen sau prin factori externi. Pentru a stabili diagnosticul de traumatism de ureter trebuie s te

Traumatismele aparatului urinar

19

Traumatismele abdomenului

gndeti la el. Gradul de suspiciune trebuie s creasc n urmtoarele condiii: Plgi abdominale penetrante de flanc i lomb, n special dac sunt prin mpucare. Contuzii abdominale prin mecanism de decelerare violent. Diagnosticul este deseori ntrziat sau este mascat de semnele celorlalte cointeresri viscerale date de traumatism. Pentru traumatismele iatrogene diagnosticul se stabilete pe parcursul executrii manevrei doar la pn la 20% dintre ele. Pentru restul acesta este pus ntr-un interval de timp ce variaz de la cteva ore la cteva zile. Cel mai frecvent semn este durerea n flanc i fosa iliac, care poate apare pn la 90% din pacieni. Aproape la fel de frecvent apare febra. Intensitatea durerii este mai mare n traumatismele prin obstrucie (ligatur), dect n cele prin secionare, n primele aprnd hidronefroza acut, n secundele producndu-se revrsat urinar retroperitoneal sau uroperitoneu. Prezena revrsatului urinar induce parez intestinal tradus prin meteorism i grea. Exist posibilitatea instalrii n primele 10 postoperator a unei fistule urinare (uretero-cutanat sau uretero-vaginal). Iar n situaiile mai rare a lezrii bilaterale sau pe ureterul unui rinichi unic funcional sau anatomic, se poate instala anuria, situaie n care diagnosticul este suspicionat foarte precoce. Hematuria este destul de inconstant putnd lipsi la 50% din cazuri i total nespecific putnd fi declanat de o leziune cu alt localizare dect ureteral. n situaia n care leziunea scap neobservat poate s evolueze spre hidronefroz (obstrucie incomplet) sau chiar spre atrofie renal. Criterii paraclinice Examene de laborator Sumarul de urin arat hematurie microscopic n 90% din cazurile de traumatisme prin agresiune extern. Creatinina prezint doar o cretere spre limita superioar a normalului (de la 0,8 la 1mg/dl) dup ligatura unui ureter, pentru primele 24-72 de ore postoperator ceea ce este greu de surprins i de

Traumatismele aparatului urinar

20

Traumatismele abdomenului

interpretat. n situaia ligaturii bilaterale sau a ureterului unui rinichi unic, valorile ei seric este mult crescut. Explorri imagistice Ecografia evideniaz revrsatul retroperitoneal sau intraperitoneal, fr s i aprecieze calitatea i proveniena. Folosirea sa pentru a obiectiva lipsa revrsatelor este o bun metod de excludere a unei leziuni ureterale cu ntreruperea continuitii acestuia, atunci cnd este suspicionat. Identificarea unei hidronefroze inexistente naintea unei intervenii chirurgicale cu risc ureteral, ridic aproape la rang de certitudine problema lezrii acestuia, fiind necesare ns investigaii suplimentare. n 20% din situaii ecografia poate fi normal. Este prima alegere la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la substanele de contrast. Urografia intravenoas (UIV) este o metod bun de utilizat n suspiciunea de traumatism ureteral. Ea poate oferi date despre modificrile structurale i funcionale ale ambilor rinichi dar i evideniaz o eventual extravazare de contrast de la nivelul ureterelor (figura nr. 8). Fiabilitatea metodei este mai bun pentru cazurile de traumatism iatrogen dect pentru cele prin factori externi i este superioar n cazurile depistate ntrziat dect n cele acute.

Figura nr. 8

Extravazarea substanei de contrast la nivelul poriunii mijlocii a ureterului, la un pacient cu plag lombar dreapt

Traumatismele aparatului urinar

21

Traumatismele abdomenului

Computer tomografia ca i UIV evideniaz structura i funcia rinichilor i eventuala extravazare de contrast, fiindu-i superioar primei, att prin sensibilitate ct i prin posibilitatea depistrii altor colecii intra i retroperitoneale, precum i a altor afectri viscerale. Este de ales la pacienii politraumatizai. Ureteropielografia se poate efectua retrograd prin cistoscopie sau anterograd percutan. Este folosit n situaiile n care celelalte metode nu au precizat severitatea leziunii. Are avantajul c poate constitui prin cateterizarea uretrei, pe care o presupune, o modalitate terapeutic. Metoda are sensibilitate de 100% i specificitate de aproximativ tot 100%. Proceduri diagnostice intraoperatorii Depistarea intraoperatorie este cea mai fiabil modalitate diagnostic. pentru a putea fi identificat traumatismul ureteral trebuie s te gndeti la el. n chirurgia cu risc crescut pentru astfel de leziuni ureterul trebuie inspectat pe toat circumferina lui. n plgile mpucate trebuie verificat integritatea ureterului pe un o raz de cel puin 5 cm distal i proximal de traiectoria proiectilului. Eventual se poate urmri extravazarea n plag a unei substane colorate injectate distal sau proximal de leziune. Pentru suspiciunea de leziune iatrogen este util i urmrirea cistoscopic a excreiei urinare prin cele dou meaturi ureterale, dup injectarea de indigo carmin sau albastru de metilen. Metoda nu este infailibil deoarece exist posibilitatea de excreie transmeatal n condiiile existenei unui traumatism ureteral.

Conduita terapeuticSpre deosebire de alte leziuni traumatice viscerale, ureterul este ncrcat de un mare risc iatrogen. De aceea cel mai important mijloc terapeutic este profilaxia. Pentru aceasta el trebuie bine vizualizat i individualizat n toate operaiile care presupun manevre n vecintatea acestuia. n situaiile cu risc crescut: anomalii congenitale, radioterapie preoperatorie, neoplazii extinse, etc., unii autori propun msuri de creterea siguranei diseciei i de control intraoperator al unei presupuse leziuni ureterale cum ar fi: plasarea de cateter ureteral

Traumatismele aparatului urinar

22

Traumatismele abdomenului

preoperator, cistoscopie intraoperatorie, injectare de substane colorate pentru a vedea eventuala extravazare. Cu toate acestea maxim 30% dintre leziuni sunt depistate i reparate intraoperator. Tratamentul chirurgical Odat identificat o leziune posttraumatic de ureter, tratamentul ei este aproape exclusiv chirurgical. Repararea presupune cunoaterea anatomiei ureterului i regiunii i a unui bogat arsenal de tehnici chirurgicale, metoda aplicat fiind diferit de la un segment la altul i de la o modalitate de producere la alta. Indiferent de metoda aplicat chirurgia ureterului trebuie s respecte o serie de principii: ndeprtarea esutului devitalizat de la capetele de anastomozat, fr mobilizri i devascularizri inutile. Manipularea se face cu blndee cu pense atraumatice. Spatularea capetelor ureterului Realizarea unei anastomoze etane cu fir rezorbabil, lipsit de tensiune. Punerea n repaus a anastomozei prin plasarea unui stent ureteral (de preferat double J) sau prin nefrostomie temporar.1 Izolarea ureterului cu peritoneu i epiploon pentru izolarea ct mai bun a acestuia de procesele infecioase, fibroza peritoneal i pentru ai asigura mobilitatea i peristaltismul Drenajul neaspirativ al retroperitoneului. Este important de stabilit i momentul interveniei. Aceasta se poate desfura imediat dup stabilirea diagnosticului cnd leziunea este descoperit intraoperator sau cnd leziunea a fost diagnosticat ntr-un interval ce variaz de la autor la autor ntre (72 de ore i dou sptmni, dac nu exist alte contraindicaii (stare general deteriorat din alte motive, disecia radical a pelvisului recent,1

Studiile privind refacerea ureterului au artat c epiteliul se reface n 2-3 sptmni, iar peristaltica se reia la aproximativ 6 sptmni. Acestea susin varianta plasrii unui stent transanastomotic pentru 6-8 sptmni. n plus, diversia total a urinei, prin nefrostomie, duce la uscarea anastomozei i posibilitatea apariiei la acest nivel a unei zone de necroz i dezunire.

Traumatismele aparatului urinar

23

Traumatismele abdomenului

infecii postoperatorii). Dac diagnosticul a fost pus la mai mult de 2 sptmni, opinia general este de efectuare a unei nefrostomii percutane i rezolvarea leziunii dup 8-12 sptmni, dac mai este necesar, ntruct studiile arat c un procent de 70-80% din aceste leziuni diagnosticate tardiv se rezolv doar prin nefrostomia percutan. Avantajul metodei mai const i n posibilitatea efecturii unei nefrostograme i ureterograme anterograde pentru evaluarea evoluiei i chiar plasarea prin intermediul ei a unui stent ureteral dincolo de o leziune stenozant. n leziunile fr defect de substan, indiferent de localizare se poate apela la sutura simpl cap la cap. n ceea ce privete tehnica folosit pentru situaiile cu defect, aceasta depinde de localizarea leziunii i de ntinderea defectului (figura nr. 9). n leziunile ureterului proximal se poate apela la ureterouretrostomie dup mobilizarea i avivarea marginilor. n cazul n care jonciunea a fost distrus, se poate face uretero-calcicostomie (cu calicele inferior) dup nefrectomie polar inferioar. Pentru ambele metode se poate mobiliza descendent rinichiul i fixa la muchiul psoas, pentru a reduce din distana dintre capete. Dac defectul este mai mare atunci se poate ligatura captul distal, iar cel proximal se poate anastomoza la ureterul controlateral (transuretero-urterostomie). n traumatismele ureterului distal se poate face reimplantarea vezical n defectele de pn n 5 cm, mobilizarea cornului vezical i fixarea sa la tendonul psoasului cu reimplantare, n defectele mai mari (8 cm), sau realizarea unui lambou Boari n defectele de pn la 15 cm.

Traumatismele aparatului urinar

24

Traumatismele abdomenului

Figura nr. 9

Opiuni chirurgicale funcie de localizarea i ntinderea defectului

n defectele ureterului mijlociu se poate apela fie la ureteroureterostomie, fie la tranuretero-ureterostomie, fie la un lambou Boari. n traumatismele cu pierdere mare de substan n care nu se mai pune problema reconstruciei ureterale se poate apela la autotransplantarea rinichiului n fosa iliac intern, substituirea ureterului cu grefon ileal sau nefrectomie. Primele dou metode au indicaie n condiiile rinichiului unic, a insuficienei funcionale a rinichiului controlateral n paralel cu absena patologiei rinichiului n cauz. Nefrectomia are indicaie n cazul pacienilor la care o intervenie reconstructiv de amploare i pericliteaz viaa (asociere lezional n politraumatisme) i traumatisme vasculare ce necesit protezare, n condiiile existenei i funcionrii normale a rinichiului controlateral. Tratamentul conservator n traumatismele de gradul I se poate apela la tratament conservator. Aceast situaie este aplicabil aproape exclusiv traumatismelor iatrogene, n care leziunea s-a produs prin clampaj i/sau ligatur i a fost descoperit imediat. Dac segmentul Traumatismele aparatului urinar 25

Traumatismele abdomenului

traumatizat nu a fost devitalizat se poate face doar stentarea ureterului pentru 7-10 zile.

Urmrire postoperatorie i prognosticDin cauza faptului c la 5 ani de la traumatism exist riscul dezvoltrii unei stenoze de 20% sau a unei obstrucii complete de 10%, este necesar urmrirea periodic a acestor pacieni. Cea mai la ndemn explorare i care are o sensibilitate satisfctoare n ceea ce privete evoluia local este UIV. Aceasta se execut la o lun de la ndeprtarea oricrui drenaj. Dac nu sunt relevate aspecte patologice atunci pn la un an se efectueaz doar examene ecografice la fiecare 3-4 luni. Dac nu este normal ea va fi repetat la fiecare 4-6 sptmni pn la stabilizarea leziunilor, dup care se efectueaz periodic examene ecografice. n ansamblu prognosticul traumatismului ureteral la timp i corect trata este foarte bun, ns riscurile imediate i resursele mobilizate pentru tratarea lui face necesar creterea gradului de prevenie, innd cont c n marea majoritate este vorba de leziuni iatrogene.

Traumatismele vezicii urinareTraumatismele vezicii urinare sunt cele mai frecvente leziuni de acest tip ale tractului urogenital. Amplasarea vezicii urinare ndrtul simfizei pubiene i situaia vezicii vis a vis de acoperirea cu seroas peritoneal i ofer anumite particulariti n mecanismul de producere. Vezica urinar poate fi interesat de traumatisme deschise (plgi) sau nchise (contuzii). Cele mai frecvente sunt contuziile atingnd rate ce variaz n literatur de la 67 la 84%, n timp ce plgile vezicii reprezint doar 14-33% dintre traumatismele acesteia.

Etiologie i patogenieDei protejat de structura osoas a bazinului, situat anterior, vezica risc s fie lezat n fracturile acestuia. ntre 15 i 30% dintre fracturile de bazin se nsoesc i de un traumatism de severitate Traumatismele aparatului urinar 26

Traumatismele abdomenului

variabil a vezicii urinare (5-10% dintre ei au un traumatism vezcal sever). Interesarea vezicii se face fie direct prin capetele osoase fracturate, fie prin traciunile parietale exercitate de ligamentele de fixare ale ei la bazinul osos. n acest caz de cele mai multe ori ruptura va fi extraperitoneal. De cele mai multe ori pacienii cu fracturi de bazin sunt politraumatizai. Cnd vezica este plin, va depi marginea superioar a simfizei pubiene, agentul traumatic putnd aciona prin intermediul peretelui abdominal anterior asupra acesteia. n aceast situaie ruptura va fi intraperitoneal, ntruct ca urmare a creterii presiunii intravezicale aceasta va ceda la nivelul domului, punctul de minim rezisten. Cu ct gradul de distensie vezical este mai mare cu att leziunea este mai grav la intensiti traumatice mai mici. n cazul plgilor lezarea vezicii se face n mod direct de ctre agentul vulnerant riscul crescnd ca i n contuzii, cu creterea distensiei. De multe ori plaga vezical acompaniaz alte leziuni viscerale intraperitoneale, mai ales dac este vorba de plag mpucat. Prin soluia de continuitate de la nivelul peretelui vezical se exteriorizeaz urin fie extraperitoneal, fie intraperitoneal. Cnd aceast urin este infectat se poate produce fie un abces pelvisubperitoneal, fie peritonit. Ca i n cazul traumatismelor de ureter poate fi implicat i un mecanism iatrogen de producere, dar cu o rat mult mai mic (14% din totalul traumatismelor vezicii). Vezica poate fi lezat n cursul unui travaliu dificil i prelungit, fie n cursul unor proceduri chirurgicale pelvine laborioase, sau chiar n cursul unei herniorafii (este lezat mai ales cornul vezicii) precum i n cursul interveniilor urologice endoscopice (rezecii prostatice - TURP sau tumorale vezicale - TURBT). Vezica poate fi lezat i prin arsur termic n cursul manevrei de cimentare a protezelor artroplastice. ntr-un numr mic de cazuri se poate produce ruptura vezicii urinare, aa zis spontane. Ca factori favorizani pentru acest tip de ruptur sunt de amintit: consumul cronic de alcool, antecedentele chirurgicale vezicale i disectazia de col vezical.

Traumatismele aparatului urinar

27

Traumatismele abdomenului

Anatomia patologicRuptura traumatic de vezic urinar poate fi extraperitoneal, intraperitoneal, sau poate interesa ambele segmente ale organului. Cea mai frecvent este ruptura intraperitoneal, ntlnit n 50-70 din cazuri. n 25-45% din cazuri ruptura este intraperitoneal, iar cel mai rar, aproximativ 10%, ruptura este att intra- ct i extraperitoneal. Dei mai rare, sunt asociate cu o rat a mortalitii de 3 ori mai mare dect a rupturilor de vezic n general, respectiv 60% fa de 17-22%. De cele mai multe ori este vorba de o leziune unic dar se pot ntlni i multiple leziuni diseminate pe toat aria vezical. Traumatismele extraperitoneale sunt n general perforaii determinate de capetele osoase fracturate, existnd o corelaie ntre gravitatea fracturii i gradul traumatismului vezical. Rupturile intraperitoneale sunt descrise clasic ca fiind o deirare orizontal beant, n domul vezical. nafara leziunilor osoase de bazin, care de obicei produc i traumatismul vezicii, ruptura vezicii se poate asocia cu alte leziuni viscerale. n politraumatisme asocierea visceral poate fi foarte variat. n plgi cel mai frecvent sunt coafectate intestinul i vasele sanguine. Asocierea plurilezional crete morbiditatea i mortalitatea. n cele ce urmeaz este prezentat clasificarea anatomopatologic propus de The Committee on Organ Injury of the American Association for the Surgery of Trauma. Grad I II III IV V Leziune Scorul AIS Hematom intramural 2 Ruptur parietal incomplet 3 Ruptur extraperitoneal < 2 cm 4 Ruptur extraperitoneal > 2 cm 4 Ruptur intraperitoneal < 2 cm 4 Ruptur intraperitoneal > 2 cm 4 Ruptur ce intereseaz colul vezical sau 4 meaturile ureterale Se mai adaug un grad n cazul leziunilor multiple Tabelul nr. 3 Clasificarea anatomopatologic i scorul AIS

Traumatismele aparatului urinar

28

Traumatismele abdomenului

O alt clasificare frecvent utilizat, mai ales de autorii saxoni, mparte traumatismele vezicii n cinci tipuri dup cum este redat n tabelul nr. 4. Tip 1 2 3 4 Descriere Diagnosticul rupturilor Contuzie vezical vezicii urinare Ruptur intraperitoneal Traumatism interstiial Clinic Ruptur extraperitoneal n general un pacient cu a. simpl posibil traumatism al vezicii b. complex urinare are fractur de bazin, este 5 Ruptur intra- i victima unui accident rutier, extraperitoneal purttor de centur de siguran Tabelul nr. 4 - Clasificarea (poate prezenta marc echimotic anatomopatologic dup Sandler de la aceasta), eventual a consumat alcool naintea accidentului, sau este victima unei agresiuni cu arm alb sau de foc cu plag la nivelul abdomenului inferior. De multe ori diagnosticul de traumatism vezical poate fi omis, datorit multiplelor leziuni viscerale asociate, a cror simptomatologie trece pe primul loc, pacientul fiind adesea n stare de oc. Pentru a nu scpa acest diagnostic trebuie s exist un grad crescut de suspicionare al su la un pacient aflat n contextul cinic sus amintit. Pacientul acuz dureri abdominale n special n poriunea inferioar i suprapubiene, deseori sub form de arsur. Pot apare dificulti n micionare sau chiar incapacitatea de a miciona acompaniat de tenesme vezicale. Cel mai frecvent semn ntlnit este hematuria. Aceasta este de cele mai multe ori macroscopic (aproximativ 90%) i mai rar (10%) microscopic. De asemenea exist un procent relativ mic de cazuri (0-10%), n care traumatismul vezical nu se nsoete de hematurie. Asocierea fracturii de bazin cu hematuria macroscopic ridic probabilitatea de ruptur vezical la peste 90%. Prezena de snge exclusiv, la nivelul meatului uretral sugereaz o ruptur de uretr. Palparea abdomenului poate arta aprare muscular subombilical (ruptur intraperitoneal), mas tumoral suprapubian imprecis delimitat dureroas (ruptur extraperitoneal cu hematom retroperitoneal). Tablou de peritonit se instaleaz doar dac pacientul

Traumatismele aparatului urinar

29

Traumatismele abdomenului

avea dinainte de traumatism infecie urinar. Altfel poate trece i o sptmn ntre momentul accidentului i instalarea tabloului de peritonit. Paraclinic Examenul sumar de urin evideniaz hematuria macroscopic, cel mai adesea, sau microscopic, mai rar. Pentru a avea semnificaie pentru traumatismul vezicii urinare, hematuria microscopic trebuie s fie mai mare de 25 -35 hematii pe cmp, n sensul c mai multe studii au artat c peste aceste valori cistografia a artat ruptur de vezic, n timp ce sub 25 hematii pe cmp crete rata cistografiilor normale. De aceea n cazul unei fracturi de bazin cistografia este indicat atunci cnd coexist hematurie macroscopic sau microscopic cu peste 35 hematii pe cmp. Dac pacientul nu prezint hematurie, ci uretroragie, este indicat ca naintea cateterizrii uretrei pentru cistografie s se fac o uretrografie. Cistografia este examinarea de elecie cnd se suspicioneaz o ruptur a vezicii urinare. Dac a fost evideniat o ruptur a uretrei i se suspicioneaz i o ruptur de vezic, cistografia se efectueaz prin introducerea substanei de contrast prin cateter percutan. Examinarea se poate face n orice serviciu chirurgical, chiar i la patul pacientului, cu echipament portabil. Pentru a obine n condiii de maxim siguran, cele mai complete informaii, este necesar umplerea vezicii urinare cu 300-400 mL de soluie de substan de contrast (50% contrast, 50% ser fiziologic), prin efect gravitaional (nu prin injectare sub presiune, pentru a nu accentua gradul leziunii. Se execut un film dup primii 100 mL, dac se evideniaz ruptura procedura se ntrerupe, dac nu se umple vezica urinar. Dac nu se evideniaz nici cu vezica plin vreo leziune este necesar obinerea unui film dup golirea complet a vezicii, de contrast, ntruct pot fi evideniate extravazri de contrast mascate de opacitatea dat de vezica plin. Rezultate fals negative pot apare n cazul unor leziuni punctiforme cu edem de mucoas, sau cnd soluia de continuitate a fost ventuzat de un viscer adiacent (oment, sigmoid, ans intestinal).

Traumatismele aparatului urinar

30

Traumatismele abdomenului

Figura nr. 10

Ruptur de vezic urinar extraperitoneal

Figura nr. 11 Ruptur de vezic urinar intraperitoneal

O execuie corect cu umplerea vezicii i obinerea imaginilor anteroposterioare, n semiumplere, umplere i postdrenaj i eventual a unui film n inciden oblic (dificil sau chiar imposibil de obinut la un pacient cu fractur de bazin) crete acurateea metodei la 90-100%. n rupturile extraperitoneale substana de contrast extravazeaz n pelvis (figura nr. 10), n timp ce n cele peritoneale extravazeaz n marea cavitate, tapetnd ansele intestinale (figura nr. 11.). Urografia intravenoas, cu cistografie urografic, nu este indicat pentru evaluarea unei rupturi de vezic deoarece substana de contrast ajunge prea diluat n vezic i presiunea de umplere este prea mic pentru a evidenia o leziune punctiform. Acurateea metode nu depete 25%, n timp ce rezultatele fals negative ating 80%. De asemenea nu este indicat ecografia care poate pune n eviden prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal i eventual absena umplerii vezicii urinare dup injectarea de ser pe cateterul vezical. Computer tomografia este indicat n toate cazurile de politraumatism, atunci cnd sunt suspectate i alte leziuni viscerale. Ea poate fi fcut n timp relativ scurt i are o mare acuratee. Rezultatele obinute la timpul de umplere al vezicii urinare sunt comparabile cu cele obinute la cistografie. Pentru o fiabilitate de Traumatismele aparatului urinar 31

Traumatismele abdomenului

100% se poate umple retrograd vezica cu 350 ml substan de contrast diluat. Angiografia este rar indicat. Poate fi folositoare pentru identificarea unei sursei de sngerare i concomitent cu diagnosticul se poate face i embolizarea vasului lezat. Puncia lavaj peritoneal poate extrage lichid peritoneal care la examenul de laborator poate fi identificat ca fiind urin.

TratamentPacienii cu rupturi vezicale necesit de multe ori msuri de terapie intensiv i de combatere a ocului hemoragic i traumatic. De asemenea sunt necesare msuri terapeutice care se adreseaz altor segmente i/sau viscere, msuri care adesea sunt pe primul plan. Tratament conservator Dac pacientul nu prezint leziuni viscerale asociate, care s necesite laparotomie, iar pacientul are o ruptur extraperitoneal, este indicat tratamentul conservator, constnd n drenajul transuretral al vezicii urinare. Trebuie avut grij ca sonda s nu se nfunde cu cheaguri sau detritusuri tisulare. Cei mai muli autori dau pentru aceast metod o rat de succes n jurul valorii de 95%, n decurs de 10 zile. Ruptura extraperitoneal are indicaie dac intereseaz zona colului vezical, cnd de cele mai multe ori cateterizarea vezicii este imposibil i cnd n vezica urinar sunt prezente fragmente osoase de la fractura de bazin. Unii autori recomand pentru aceasta cateterizarea retrograd prin cistotomie median. Cei mai muli ns consider necesar cistorafia minuioas a colului, pentru a evita tulburrile micionale ulterioare. Rupturile intraperitoneale sunt n general de dimensiuni mari i necesit tratament chirurgical. n situaia n care ns soluia de continuitate este minor, cu obiectivarea unui extravazat minim, se poate apela la tratament conservator. Aceasta este valabil mai ales pentru leziunile punctiforme din chirurgia endoscopic urologic (TUR-P i TUR-V). Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical are indicaie pentru rupturile intraperitoneale, pentru plgile vezicale, pentru leziunile vezicii

Traumatismele aparatului urinar

32

Traumatismele abdomenului

asociate cu alte traumatisme viscerale i pentru rupturile extraperitoneale aflate n condiiile mai sus amintite. Pentru abordul vezicii este necesar o incizie median subombilical care evit i eventualele hematoame retroperitoneale dezvoltate n general lateral, i a cror deschidere poate duce la creterea sngerrii. Acestea vor interceptate dac sunt expansive, n acest caz fiind necesar obinerea hemostazei. Sutura unei rupturi inraperitoneale se face prin abord transperitoneal. Se inspecteaz ntreaga arie vezical pentru depistarea leziunilor multiple. Sutura se face n dublu plan preferabil cu fire separate din material rezorbabil peritoneul trebuie suturat deasupra zonei rupte. Se practic drenajul transuretral al vezicii i al cavitii peritoneale. Dac nu se poate face drenajul transuretral atunci se va apela la o cistotomie al crei traiect trebuie s ne asigurm c este extraperitoneal. Este obligatorie inspecia tuturor organelor intraperitoneale. Rupturile extraperitoneale se abordeaz transvezical dup cistotomie. Se face sutura lor cu fire rezorbabile. Este obligatorie i laparoromia pentru explorarea viscerelor abdominale. Drenajul vezicii transuretral sau prin cateter suprapubain este obligatorie. Dac traumatismul vezical se asociaz unei fracturi de bazin instabile este necesar aplicarea unui fixator extern.

Complicaii i prognosticNediagnosticat la timp o ruptur de vezic urinar se poate complica n evoluie cu peritonit, n cazul unei rupturi intraperitoneale sau cu abces pelvisubperitoneal n cazul rupturilor subperitoneale. Abcesul subperitoneal se poate produce i prin infectarea unui hematom cu urin, dac pacientul avea o infecie urinar preexistent. O alt complicaie posibil este incontinena urinar n cazul n care ruptura interesa colul vezical. De cele mai multe ori ns, incontinena este temporar. Diagnosticat i tratat corect o ruptur de vezic urinar are o evoluie favorabil cu posibilitatea ndeprtrii drenajului vezical la 10 zile de la traumatism. Prognosticul vital, morfologic i funcional sunt bune.

Traumatismele aparatului urinar

33

Traumatismele abdomenului

Bibliografie 1. McAninch J.W. Injuries to the Genitourinary tract, in Smith`s General Urology, Tanagho E. A., McAninch J. W. edit., Appelton & Lange, 1992 2. Caroll P. R., McAninch J. W., Staging of renal trauma. Urol Clin N Am 1989, 16:193 3. Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E., Turkery L. European Association of Urology Guidlines on Urologic Trauma, http://216.239.59.104/se.../urotrauma.pdf+ureteral+tauma&hl=ro& ie=UTF-8&inlang=p 4. Choe M. G. Bladder trauma. Last updated: December 13, 2001. http://www.emedicine.com/med/topic2856.htm 5. Platter L. D. Bladder trauma. Last updated: January 10, 2003. http://www.emedicine.com/radio/topic81.htm 6. O`Reilly J.K. Ureteral Trauma. Last updated: May 22, 2002. http://www.emedicine.com/med/topic2855.htm 7. Bernard K. A., Ellerkmann R. M. Ureteral Injury in Gynecologic Surgery. Postgraduate Obstetrics & Gynecology, 2003, 23, 1-5 8. Geehan D. M. Renal Trauma. Last updated: February 27, 2003. http://www.emedicine.com/med/topic2853.htm 9. Frame S. B. Genitourinary Tract Trauma in Retroperitoneal Trauma, eds. Frame S. B., McSwain N. E. Thieme Med Publ. New York 1993, 157-72

Traumatismele aparatului urinar

34

Embed Size (px)
Recommended