TRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUILeziuni ale peretelui şi viscerelor intratoracice produse de acţiunea agenţilorvulneranţi Izolate sau asociate în cadrul politraumatismelor

PARTICULARITPARTICULARITĂŢĂŢI:I:

Sindroame fiziopatologice specifice cu repercusiuni asupra funcţiilor vitaleşi potenţial evolutiv agravant

Leziuni aparent minore sindroame fiziopatologice proprii TT discordanţăîntre leziunile anatomice şi gravitatea sindroamelor fiziopatologice

Gesturi terapeutice minore ameliorarea sindroamelor fiziopatologice şirestabilirea funcţiilor vitale

Promptitudinea gesturilor terapeutice mortalităţii şi îmbunătăţireaprognosticului

CLASIFICARECLASIFICARE

ANATOMICĂ TT cu leziuni parietaleFără leziuni scheletice: echimoze, escoriaţii, hematoame, revărsatsero-hematic Morrel-Lavalle, contuzii musculareCu leziuni scheletice: coaste, stern, volet

TT cu leziuni viscerale unice sau multiplemixte

FIZIOPATOLOGICĂ Fără tulburări ale funcţiilor vitaleCu tulburări ale funcţiilor vitaleÎntreruperea temporară a funcţiilor vitale

PATOGENICĂ

ÎNCHISE CONTUZII

DESCHISE PLĂGI

PENETRANTE

NEPENETRANTE

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIEINSUFICIENINSUFICIENŢŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

VENTILAŢIA

RESPIRAŢIA EXTERNĂ

Depresia centrilor respiratori (hipoxie)Edem glotic/obstrucţia CRSPierderea rigidităţii toracice

DIFUZIUNEA ŞI PERFUZIA PULMONARĂedem pulmonar, aspiraţie traheo-bronşică Fluxului pulmonar: hemoragii, embolii pulmonare,hematom pulmonar

DIZOLVAREA ŞI TRANSPORTUL GAZELOR

RESPIRAŢIA TISULARĂ

HemoragiiEmbolii pulmonare

INSUFICIENINSUFICIENŢŢĂ CIRCULATORIE ACUTĂĂ CIRCULATORIE ACUTĂ

Masa circulantăActivitatea cardiacăCirculaţia sistemicăCirculaţia pulmonară

Hipovolemia umplere cardiacă, debitul cardiac

Hipotensiune sistemicăHipertensiune pulmonară

(vasoconstricţie arteriolară + şuntului pulmonar)

1. 1. SINDROMUL DE PERETE MOBILSINDROMUL DE PERETE MOBIL1. 1. SINDROMUL DE PERETE MOBILSINDROMUL DE PERETE MOBIL

IRAIRASpaţiului toracic

Pierderea rigidităţii cutiei toracice

Alterarea profundăa respiraţiei externe

VOLETUL TORACICVOLETUL TORACIC

TULBURĂRI FIZIOPATOLOGICETULBURĂRI FIZIOPATOLOGICE

Respiraţia paradoxală Aerul pendular Balansul mediastinal

HipoxieHipercapnie

Încărcare bronho-alveolară

Circulaţia în capilarul pulmonar

Hipoxie miocardică ICA

2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE

Ventilaţiei pulmonare Ventilaţiei pulmonare

COLABAREA PLĂMÂNULUI

Epanşamente pluraleLichidieneGazoase

Modificarea gradientului de presiune

Nu se vindecă spontan Tendinţă spre progresiune şi agravare continuă

a. HEMOTORAXUL HEMOTORAXUL Revărsat sanghin intrapleural

SURSA:SURSA:Parietală: a. intercostale, a. mamară Internă,

pachetul subclavicular, v. azygos,hemiazygos, vasele diafragmatice

Pulmonară epanşament mixtMediastinală: pericard, cord, vase mariAbdominală rupturi/plăgi difragmatice +

leziuni viscerale asociate: ficat, splină,colon, mezenter, epiplon

Colabarea pulmonuluiDeplasarea mediastinuluiHipovolemie acută

Colabarea pulmonuluiDeplasarea mediastinuluiHipovolemie acută

IRAICA

b. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAX

aer în cavitatea pleurală

Plagă toracică penetrantă

Arborele bronşic

PNEUMOTORAX ÎNCHIS

PNEUMOTORAX DESCHISInternExtern traumatopnee

Respiraţie paradoxalăAer pendularBalans mediastinal

PNEUMOTOTAX CU SUPAPĂ

c. LEZIUNILE MEDIASTINULUILEZIUNILE MEDIASTINULUI

PNEUMOMEDIASTINULLeziuni traheale, bronşice, esofagienePneumotorax ruptura pleurei mediastinale

Rapid compresivDifuzează spre baza gâtului emfizem subcutanat

Volumului pulmonarTulburarea dinamicii bronşiceComprimă elementele suple

TAMPONADAMEDIASTINALĂ

HEMOMEDIASTINUL Izolat sau asociat cu hemotoraxultamponada mediastinală Şocul traumatic

d. LEZIUNI CARDIO-PERICARDICEd. LEZIUNI CARDIO-PERICARDICE Tamponada cardiacă

Compresiunea elementelor suple ale mediastinului oprire cardiacă

e. CHILOTORAXUL Ruptura/secţiunea canalului toracic

f. LEZIUNILE DIAFRAGMULUI

PlăgiRupturi

Hernierea viscerelor abdominale în torace

3. SINDROMUL DE ÎNCĂRCARE ŞI OBSTRUCŢIE TRAHEO-BRONŞICĂ

PLĂMÂNUL UMED TRAUMATICPLĂMÂNUL UMED TRAUMATICAcumularea de secreţii şisânge în CRS şi alveole

Durerea inhibiţia mecanismelor de apărare bronho-alveolară(tuse, expectoraţie) secreţii vâscoase, aderente, ocluziveSânge în bronşii şi parenchimul pulmonarSalivă sau conţinut gastric aspirate în CRS

OBSTRUCŢIATRAHEO-BRONŞICĂ

ATELECTAZIE

HIPERCAPNIE VASODILATAŢIE

HIPERSECREŢIECICLUL COURNAUDCICLUL COURNAUD

4. PLĂMÂNUL DE ŞOC(ARDS – ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

IRA gravă, apărută tardivEdemCongestie vascularăHemoragii intraalveolareEmbolii grăsoaseMembrane hialine

HipoxieHipercapnie

Acidoză respiratorie

PATOGENIEPATOGENIE

Inhibiţia SRH hepatic

Anihilarea filtrului hepaticCID

Metaboliţi intermediari

toxici

5. DEZECHILIBRU HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDOBAZIC

Pierderi de sânge, lichide şi electroliţi: transpiraţie, febră, tahipnee Dezechilibre acido-bazice: hiper- hipoventilaţie

6. SINDROMUL TOXI-INFECŢIOS

Orice traumatizat toracic este potenţial infectat

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICANAMNEZA Accidentul:

Tipul accidentuluiNatura agentului vulnerantPoziţia corpului în momentul accidentului

Terenul biologic general + tare pulmonarepreexistente accidentului (BCOP, TBC, etc.)Semne subiective şi obiective şi evoluţialor accident internare:

DurereDispneeSpută hemoptoică/hemoptizieEmfizem subcutanat/mediastinalPlăgi

Tratamentul accident internare

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECŢIAINSPECŢIA Semne generale: paloare, cianoză transpiraţii, etc.

Echimoză conjunctivalăEdem în pelerinăMasca echimoticăEmfizem subcutanatModificări de formă ale toracelui

Plăgi toraciceModificări respiratorii:amplitudine, respiraţieparadoxală, participareaabdomenului

Semnelocale

PALPAREAPALPAREA

Durere în punct fix: coaste, stern, coloană fracturi Crepitaţii osoase fracturi Crepitaţii gazoase emfizem subcutanat Fluctuenţă hematom, revărsat Morell-Lavalle

PERCUPERCUŢŢIAIA

Matitate declivă revărsate lichidiene: hemotorax,chilotorax

Timpanism pneumotorax, hernii diafragmatice Matitate declivă+timpanism hemopneumotorax Deplasarea matităţii cardiace spre hemitoracele

neafectat revărsate hematice şi/sau gazoasecompresive, hernii diafragmatice traumatice

ASCULTAŢIE

Expirului + modificarea raportului inspir/expir obstacol expirator (sânge, secreţii) în CRS Absenţa murmurului vezicular epanşamente Asurzire/absenţa zgomotelor cardiace tamponadă Raluri traheale şi bronşice lichid în arborele bronşic:sânge, lichid de vărsătură aspirat, sindrom de încărcare Borborisme intestinale hernie diafragmatică

BILANŢ LEZIONAL COMPLET DECELAREA LEZIUNILOR ASOCIATE !!!

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

EXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC

RADIOSCOPIA TORACICĂ deplasabili, funcţii vitale stabile Mobilităţii difragmului Respiraţia paradoxală Balansul mediastinal Epanşamente lichidiene şi/sau aerice Fracturi: stern, coaste, coloană, volet

RADIOGRAFIA TORACICĂ faţă şi profilLeziuni costale – număr, localizare, tip morfologicFracturi stern, coloanăEpanşamente pleurale lichidiene, gazoase, mixteLeziuni pulmonare: atelectazie, corpi străini, hematom, etc.Modificări ale mediastinului: hemomediastin, tamponada cardiacăDiafragm: paralizii, rupturi cu hernii diafragmaticePneumoperitoneu traumatisme toraco-abdominale

TOMOGRAFIA corpi străini, rupturi traheale, colecţii închistateTOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ formele cronice sechelare, complicaţiiANGIOGRAFIA leziuni cardiace, pericardice, aortice

EXAMINĂRI ENDOSCOPICE

BRONHOSCOPIA leziune traheo-bronşică: sediu, dimensiuni Corp străin Fistulă bronho-esofagiană

PUNCŢIA EXPLORATORIE pleurală Pericardică Abdominală

EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORIIProbe ventilatorii rar în urgenţăGaze sanghine

EXAMENUL SPUTEI Sputa hemoptoică: leziuni ORL, ruptură pulmonară sau traheo-bronşicăSpută foarte aerată edem pulmonarAsemănătoare cu lichidul de puncţie pleurală fistulă bronho-pleuralăExamenul bacteriologic orientează antibioterapia

INVESTIGAŢII BIOLOGICEBilanţUrmărire în dinamicădiagnostic

ESOFAGOSCOPIA

CONTUZIILE TORACICE (TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE)CONTUZIILE TORACICE (TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE)

CONTUZIA TORACICĂ SIMPLĂCopii, torace elasticLeziuni limitate la părţile moiEchimoze, escoriaţii, revărsat Morell-LavalleDurere vie, dispnee reflexă, bradicardieTratament repaus, antialgice

COMOŢIA TORACICĂInhibiţie reflexă a funcţiilor vitale moarteLovitură puternică pe stern sau regiunea precordialăBolnav inconştient, puls slab, TA prăbuşităRespiraţie superficialăTegumente umede, reciTratament Oxigen, respiraţie artificială, masaj cardiac

RUPTURĂ MUSCULARĂContracţie violentă a marelui pectoralDepresiune hematom voluminos bombează înaxilă crepitaţii hematice, fluctuenţă

COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)Strivirea toracelui între două planuri dure hiperpresiune sistemul cav superiorCianoză cervico-facială masca echimotică MorestinHemoragii punctiforme, peteşii, echimoze extremitate cefalică + torace superiorEchimoze conjunctivale/corneene, hemoragii în vitrosDispnee, pierdere de cunoştinţă, stare de şocTratament: oxigenoterapie, analeptice cardio-respiratorii, antialgice, sedativeRemisiune 5-6 zile

DESCHISELa tegumentla pleurăLa tegument şi în pleură

FRACTURILE COSTALE

CONTUZIILE TORACELUI CU FRACTURI DE STERN CONTUZIILE TORACELUI CU FRACTURI DE STERN ŞŞI COASTEI COASTE

FRACTURILE STERNULUI Rar izolateManubriu sediul de elecţieTraiect unic, transversal

Fără deplasare durere, tumefacţie, echimoză

Cu încălecarea fragmentelor: fragmentul inferior deplasat anterior

Cu îndepărtarea fragmentelor şanţ transversal palpabil

mecanismDirect hiperextensie

Indirect (A-P) hiperflexie

ÎNCHISECompleteIncomplete – ”în lemn verde”

CLINIC:Durere vie în punct fixDispneeRespiraţie superficialăCrepitaţii osoaseŞoc şi IRA în formele grave

RADIOLOGIE:Număr, sediu, tipul de fracturăCointeresare pleură/pulmon

TRATAMENTAntialgiceInfiltraţii cu novocainăimobilizare

VOLETUL TORACICVOLETUL TORACIC Complex lezional = fracturi costale etajate, fiecarecoastă cu minimum 2 focare ± fracturi sternale întreruperea continuităţii şi suprimarea rigidităţiischeletului toracic alterarea gravă a funcţieirespiratorii şi circulatorii

UNILATERALBILATERALCOMPLEX

Lateral/antero-lateralPosterioare – angrenate,

mai puţin mobileSemivolete antero-laterale

Median, sterno-costalZdrobireAtriţie toracică

RADIOLOGIESediul şi tipul voletuluiRespiraţia paradoxalăAerul pendular

TABLOU CLINIC:Şoc paloare, tahicardie, hipoTA, anxietate,transpiraţii reciIRA: cianoză, tahipnee, amplitudinea mişcărilorrespiratoriiRespiraţie paradoxalăCrepitaţii osoaseHemo- sau hemopneumotorax

TRATAMENT Contenţie-compresieFixator externOsteosintezăStabilizare pneumatică internă

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEUREILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEUREI

HEMOTORAXULHEMOTORAXUL sânge în cavitatea pleurală. Surse:Parietală: a. intercostale, a. mamară internăPulmonară rupturi, plăgiMediastinală cord, vase mariAbdominală plăgi penetrante toraco-abdominale

HEMOTORAX MIC 150-500 ml sânge. Tabloul clinic leziunea cauzală (plăgi toracice, fracturi costale, etc.)Rx. voalarea sinusului costo-diafragmatic

HEMOTORAX MEDIU 500-1500 ml.Sindrom de compresiune endotoracicăRx. Imagine lichidiană ½ scapulei

HEMOTORAX MASIV > 1500 ml şoc gravIRA: colabarea pulmonului în hil şi suprafeţei ventilatorii ICA prin:

Hipovolemie şi anemie acutăCompresiunea corduluiDeplasarea mediastinului

TABLOUL CLINIC IRA + ŞOC HEMORAGIC Paloare, agitaţie anxietate Poziţie semişezândă Cianoza discretă/absentă anemia acută Dispnee accentuată Examenul toracelui epanşamet pleural:

Matitate pe înălţime variabilă Absenţa murmurului vezicular Diminuarea mişcărilor respiratorii

PARACLINIC:Radiologie opacitate lichidiană

deplasarea cordului şi mediastinuluiPuncţia pleurală sângeBiologic anemie acutăGazele sanghine PaO2 şi PaCO2 ║ cu IRA şi hipovolemia

TRATAMENTULTRATAMENTUL

Oprirea sângerăriievacuarea hemotoraxuluiReexpansionarea pulmonului

Puncţia pleuralăPleurotomie minimă + drenajToracotomie + hemostază

PNEUMOTORAXUL

Pătrunderea aerului în cavitateapleurală cavitatea pleurală

virtuală reală

SINDROM DE COMPRESIUNE

CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE:TT închise: rupturi pulmonarebronşice sau trahealeTT deschise: plăgi parietale penetrante ± pulmonare

PNEUMOTORAX ÎNCHIS

PNEUMOTORAXUL DESCHIS

EXTERN: plăgi penetrante traumatopnee+Respiraţie paradoxală, balans mediastinal,aer pendular

INTERN: contuzii ruptură pulmonarăsufocant

PNEUMOTORAX CU SUPAPĂ Leziune parietală, pulmonară, bronşicăSufocant

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC mărimea/forma anatomo-clinică a pneumotoraxului

PNEUMOTORAXUL MICDurereHipersonoritateAmplitudinea respiraţiei murmurul vezicularHipertransparenţă marginală

PNEUMOTORAXUL MIJLOCIU mai zgomotosDurere intensăRespiraţie superficialăHipersonoritate marcată + abolirea respiraţiei

pe tot hemitoraceleRx. colabare accentuată a pulmonului spre hil absenţa desenului pulmonar

PNEUMOTORAXUL MARE dramatic: IRA şi ICA severăColabarea totală a pulmonului spre hilDeplasarea mediastinuluişunt dreapta – stânga

Dispnee cu polipnee, cianoză, Anxietate, senzaţia de sufocare/moarte iminentăDiminuarea respiraţieiHipersonoritate timpanică+ dispariţia murmurului vezicularMatitatea cardiacă deplasată la stângaRx. plămân colabat, împins spre hil

Hipertransparenţă, fără desen pulmonarDeplasarea cordului şi mediastinului

PNEUMOTORAXUL CU SUPAPĂ compresiv, grav

TRATAMENTULDrenaj pleural aspirativToracotomie cu depistarea şi suprimarea sursei

CHILOTORAXULCHILOTORAXULAcumularea limfei în cavitatea pleuralăLezarea canalului toracic (principal, accesoriu, ramuri)TT închise sau deschise

CLINICSimptomatologia traumatismului iniţialsindrom de compresiune lichidiană instalat progresiv:Dispnee, cianozăTahicardie, hipotensiuneMatitate deplasabilă ║ abolirea murmurului vezicular

RADIOLOGIE Epanşament lichidian intratoracicNu poate preciza NATURA LICHIDULUI

Puncţie pleurală aspect lăptos, lipide > 3 g/lLimfografia

EVOLUŢIE – PRONOSTIC grave prin pierderi de chil abundente(debitul canalului toracic = 10-12 l/24 ore)

Denutriţie severă deperdiţie de principii alimentari primari

TRATAMENT

Suprimarea sindromului de compresiune (drenaj pleural)Compensarea pierderilor

chirurgical

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUI

Plăgi Contuzii:

direct impact şi compresiuneIndirect decelerare

Expir forţat cu glota închisă

P. intrapulmonară

Rupturi vasculare/traheo-bronşice

CONTUZIA PULMONARĂCONTUZIA PULMONARĂ

Zona contuzionată echimotică,Infiltrată, cu mobilitate

CLINIC sindrom de condensare:Dureri toracice, dispnee, tuseExpectoraţie mucoasă cu striuriSanghinolente hemoptiziiMatitate/submatitateRaluri bronşiceHemotorax inconstant

Inundaţia parenchimului pulmonar cu sângeprovenit din vasele sanghine lezate

RADIOLOGIE opacitate densă, imprecisdelimitatăTRATAMENT funcţie de gravitate

Contuziile mici resorbţie spontanăContuziile grave chirurgie

HEMATOMUL PULMONARHEMATOMUL PULMONAR Acumulare de sânge în plin parenchim pulmonar

Ruptură vasculară intraparenchimatoasăCavitate proprie prin împingerea elementelor pulmonarela periferiefuzare subpleurală sau în lungul axelor vasculareEVOLUŢIE:

Resorbţie spontanăRuptură hemopneumotorax

CLNIC idem contuzie, fără specificitateRADILOGIE opacitate fuziformă/ovalară care se modificăîn dinamică. La distanţă aspect chistic sau tumoralTRATAMENT ±

RUPTURA PULMONARĂRUPTURA PULMONARĂ

Unice multipleCorticală (superficială) hemo-pneumotoraxCentrală (profundă) hemo-pneumotorax masiv

uneori cu supapă

Compresie ± glota închisăFracturi costale deschise lapleură

CLINIC

Şoc traumatic/hemoragicDureri toracice intenseDispneeHemoptiziiepanşament mixt (clinic şi RX)

TRATAMENT chirurgical

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CRSLEZIUNILE TRAUMATICE ALE CRS

Zdrobire/forfecare între stern şi coloană Elongaţie bruscă în direcţii divergente Hiperpresiune intrabronşică

Complete

Incomplete

Parţiale

Totale

IRAICA

PneumototraxPneumomediastin Stenoze sechelare

CLINIC funcţie de calibrul conductului lezat şi mărimea breşei

Pneumotorax sufocant ireductibilPneumomediastinEmfizem subcutanat

Menţinere dupăpleurotomie şi drenaj

Ruptură trahee/bronşii

Unele iniţial mute (ocluzionate de un cheag/fragment pleural) !!!

RADIOLOGIE pneumotorax/pneumomediastin

BRONHOSCOPIA sediul şi tipul rupturii

TRATAMENT Reechilibrare respiratorie şi circulatorieAsigurarea libertăţii CRSEvacuarea revărsatelor lichidiene/aericeToracotomie + chirurgie reconstructivă primele 5-6 zile

LEZIUNILE CORDULUI LEZIUNILE CORDULUI ŞŞI VASELOR MARII VASELOR MARI

Lovirea directă a corduluiCompresiune între stern şi coloanădecelerare bruscă rupturi AoPlăgi: arme albe, arme de foc

CONTUZIA CARDIACĂEchimoză subepicardicăInfarctizareDilacerare

Vindecare (fibroză)Ruptură cardiacă

Anevrism

RUPTURILE PERICARDULUIIzolate sau însoţesc rupturile cordului

RUPTURILE CORDULUI gravePerete, sept, cordaje, pilieri, valve

RUPTURILE AORTEI TORACICEIstmul sediu de elecţie80% mortaleComplete sau incompleteParţiale sau totaleAnevrism posttraumatic

PLĂGILE CARDIO-PERICARDICEFormă, număr, traiect varietate marePenetrante sau nepenetranteLez. coronariene gravitatea

TABLOUL CLINIC

Şocul hipovolemic acutInsuficienţă cardiacă acută

Insuficienţă hipodiastolicăSindrom de debit cardiac scăzutTulburări de hemodinamicăintracardiacă (şunt dreapta –stânga)

Insuficienţă respiratorieLeziuni pleuro-pulmonare asociateTulburări circulatorii acute

Tamponada cardiacă triada Beck:hipotensiune + dispariţia pulsului şizgomotelor cardiaceHipertensiune venoasăRadiologie umbrei cardiace +imobilitatea cordului

TRATAMENTUL chirurgical

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI

RUPTURILE DIAFRAGMULUI

Traumatisme toracice închiseTraumatisme toraco-abdominale

85% hemidiafragmul stângCentral sau periferic (dezinserţiefreno-costală)Câţiva cm -20-25 cm

HERNIE DIAFRAGMATICĂ TRAUMATICĂ(epiplon, colon, stomac, intestin, etc.

Integre sau lezate)

Sindrom de compresiune

CLINIC diagnostic dificil:SINDROM DE COMPRESIUNE +Respiraţie paradoxală abdominalăMatitate +hipersonoritate la bazaHemitoracelui lezatZgomote intestinale în toraceMatitatea cardiacă dispărută saudeviată controlateral

MECANISME DE PRODUCEREhiperpresiune abdominalăCompresiune toracică + contracţiadiafragmului în expir forţat cu glotaÎnchisă

RADIOLOGIEOrganele herniatePlămânul colabatDeplasarea mediastinuluiMişcările diafragmului

TRATAMENTUL chirurgical. Urgenţă majoră

PLĂGILE DIAFRAGMULUIPLĂGILE DIAFRAGMULUI

Plăgi toraco-abdominale prin arme albe sau arme de focOrificiu de intrare unic sau multiple; oarbe, transfixianteLeziunile diafragmului: centrale sau periferice; dimensiuni variabileViscerele abdominale şi toracice lezate sau indemne

CONSECINŢE FIZIOPATOLOGICE:Tulburări cardio-respiratorii revărsate gazoase/lichidiene intratoraciceHernierea viscerelor abdominale în torace sindrom de compresiune Hemoragie şi infecţie

CLINICŞocul domină tabloulSuspiciune sub C IV anterior/C VII posterior Semne de certitudine:

viscer abdominal vizibil într-o plagă toracicăScurgerea prin plaga toracică de secreţii ce aparţin viscerelor abdominalePlagă toracică + semne de leziuni visceraleabdominale: contractură/apărare,pneumoperitoneu, hemoperitoneu,hematemeză)

RADIOLOGIECorp străinPneumoperitoneu +pneumotorax

TRATAMENTUL

CHIRURGICAL

PARTICULARITĂPARTICULARITĂŢŢI:I:Mai frecvente în timp de război; în timp de pace arme albe

Generează mai puţine sindroame fiziopatologice decât TT închise; cele maifrecvente sindromul de compresiune şi hipovolemia acută

Gesturi terapeutice simple amendarea sindroamelor fiziopatologice

Gravitatea este direct proporţională cu:Bilateralitatea leziunilorDiametrul plăgii parietaleAmploarea pierderilor volemiceLeziuni locale asociate - voletulLeziuni asociate la distanţă:craniu, abdomen, bazin, membre)

Toate sunt potenţial infectate

Toate impun sancţiune chirurgicală de urgenţă, indiferent de amploare pleurotomie toracotomie uni- sau bilaterală

Grevate de complicaţii postoperatorii susceptibile de a impune reintervenţia

TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE (PLĂGILE TORACELUI)TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE (PLĂGILE TORACELUI)

PLĂGIPLĂGInepenetrante

penetranteFără leziuni viscerale

Cu leziuni viscerale

TRAUMATISME TORACICE DESCHISE CU PLĂGI TORACICE ÎNCHISEPlăgi toracice penetrante închise spontanFiziopatologic şi clinic se comportă ca traumatismele toracice închise

TRAUMATISME TORACICE DESCHISE ADEVĂRATEPLĂGI TORACICE ADEVĂRATE CU DESCHIDERE “A MINIMA” 2-3 cmClinic hemopneumotorax + traumatopneePLĂGI TORACICE ADEVĂRATE CU TORACE LARG DESCHIS pneumotoraxSever: traumatopnee + sindrom grav de compresiune endotoracică

TRAUMATISME TORACICE DESCHISE COMPLEXE cele mai grave PLĂGI BILATERALE LARG DESCHISE mortale; hemoragii masive +asfixie rapidă HERNIA TRAUMATICĂ PULMONARĂ pulmonul herniază prin plagă.Se poate necroza PLĂGI PENETRANTE TORACO-ABDOMINALE cu hernierea viscerelorabdominale în torace. Simptomatologie complexă:

toracică sindrom de compresiune +hipovolemie acută)abdominală sindrom peritonitic şi hemoragie internă)

TRATAMENTULTRATAMENTUL

OBIECTIVE Combaterea şocului Oprirea hemoragiei şi corectarea hipovolemiei Reechilibrare cardio-respiratorie Prevenirea infecţiei Tratarea leziunilor viscerale toracice şi a leziunilor asociate

TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI ŞI PE TIMPUL TRANSPORTULUI

Asigurarea libertăţii CRSHemostaza provizorie a unei hemoragii vizibileCalmarea durerilor antialgice uzuale. NU MORFINĂ !!!Analeptice cardio-respiratorii: pentazol, nicetamid, etc.Autotransfuzia poziţie TrendelemburgImobilizarea provizorie a voletelor contenţie – compresieOxigenoterapieTransportul:

Ambulanţe rapide, bine echipatePoziţie semişezândă/culcat pe partea lezatămenţinerea libertăţii CRSTerapie volemicăOxigenoterapie

TRATAMENTUL ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIETRATAMENTUL ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIE

Etapa reechilibrării funcţiilor vitale 6-12 oreEtapa deciziilor terapeutice bilanţ riguros al răspunsului terapeutic:

Răspuns favorabil continuarea tratamentuluiStaţionar dar cu leziuni anatomice severe certe toracotomie de urgenţăLipsa de răspuns + agravarea stării generale toracotomie cu orice risc

OBIECTIVE ŞI MIJLOACE TERAPEUTICE

Combaterea şi tratamentul şocului terapie volemică, sânge, oxigenoterapie, etcHemostază medicamentoasă sau chirurgicalăReechilibrarea respiratorie şi cardio-circulatorie:

Asigurarea libertăţii CRS. Traheostomie: cianoză intensă dispnee importantă,volet mobil, emfizem subcutanat extensivRestabilirea dinamicii normale a cutiei toracice stabilizarea voletelorEvacuarea revărsatelor sanghine pleurale: puncţie, pleurotomie, toracotomieEvacuarea revărsatelor aerice intrapleurale: puncţie, pleurotomieEvacuarea emfizemului mediastinal compresivEvacuarea hemopericardului: puncţie, intervenţie chirurgicalăÎnchiderea pneumotoraxului şi suprimarea traumatopneeiSuprimarea durerii. NU MORFINĂ

Combaterea infecţiei antibioterapie cu spectru larg antibioterapie cu spectru largSeroprofilaxie antitetanicăSeroprofilaxie antitetanicăRezolvarea leziunilor asociateRezolvarea leziunilor asociate