Manevre si Decizii luate in chirurgia

vasculara

Leziuni iatrogene

Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni vasculare produse accidental sau deliberat n cursul unor manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt:

1.Intervenii chirurgicale. Mai frecvent se ntlnesc:

leziunile axului ilio-femural n cura herniei inghinale i n chirurgia ureteral

traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei n cura varicelor hidrostatice,

leziunile arterelor femural, subclavicular, poplitee n timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaiilor, osteosintez etc.);

Leziuni iatrogene 2 Manevre exploratorii arteriografiile i cateterismele cardiace executate prin puncia axului

brahio-axilar sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipulrii prelungite a sondelor sau defectrii instrumentarului,

leziuni ale endarterei (urmate de tromboz) i plgi arteriale;

3. Manevre terapeutice curente care implic puncionri vasculare. Pot aprea leziuni ale arterei humerale distale prin puncii venoase la plica cotului sau

leziuni ale arterei subclaviculare prin puncionarea i cateterizarea venei subclaviculare;

Leziuni iatrogene

4. Leziuni arteriale produse

intenionat n cursul unor tehnici terapeutice speciale.

canulrile arteriale pentru circulaia

extracorporal utilizate n chirurgia cardiac

canulrile arteriale folosite n dializa extrarenal

la bolnavii cu insuficient renal.

Leziuni iatrogene-Emboloterapia

5. Emboloterapia (Embolizari)

Are 3 scopuri

A .Ajutator (preoperator aditional chimio si radioterapiei )

B Curativ in : Anevrisme , Fistule A-V, Malformatii A-V, Singerari postraumatice

C. Paliativ diminuarea simptomelor :malformatii A-V majore care nu por fi tratate numai cu emboloterapie (uneori

se adauga si tratamentul chirurgical).

Leziuni iatrogene-Emboloterapia

Conditi medicale pentru care se desfasoara:

(1) Anomalii vasculare _Malformatii A-V,malformatii

venoase,fistule A-V ,malformatii limfatice

,hemangioame

(2) Hemoragie ( pseudoanevrisme singerinde ,

epistaxis, hemoptizii )

(3) Alte conditii (tumori, varicocel, ablatie de organe )

Leziuni iatrogene-Emboloterapia

Materiale utilizate in embolizari includ:

bile (coils),

ethanol,

sodium tetradecyl sulfate,

cyanoacrylate,

polyvinyl alcohol (PVA), microsfere, burete de gelatina

(Gelfoam), si altele

Leziuni iatrogene chirurgicale

Prin exces

Prin intarzierea tratamentului

Ambele

Luxatia scapulo humerala

Anatomia patologica a traumatismelor

arteriale inchise (Contuzia arteriala in

general) poate evolua cu:

Hematomul intraparietal (leziuni de vasa

vasorum)

Smulgerea unei colaterale

Intreruperea arteriala completa

Pseudo anevrism determinat de leziunea

parietala a arterei

Luxatia scapulo humerala

Solutia de continuitate la nivelul arterei

poate determina :

hematom pulsatil

Cu evolutie stagnanta

Se poate organiza in timp ca pseudoanevrism

Poate fuza pe peretele toracic

Luxatia scapulo humerala

Luxatiile scapulo-humerale reprezinta

60%- din numarul de luxatii

Cea mai frecventa este luxatia antero-interna

Luxatia scapulo humerala

Ruptura partiala a arterei axilare intre

portiunea a 2-a si a 3-a

Lezional in toate cazurile

La emergenta arterei subscapulare care este

fixa (a . axilara este mobila)

Luxatia scapulo humerala

Tratamentul chirurgical: Calea de abord anterioara incizie de sub

clavicula prin santul

deltopectoral si fata interna a bratului

Deschiderea peretelui anterior al axilei

Sectionarea micului pectoral si descoperirea arterei axilare sau a pseudoanevrismului .

Am ligaturat totdeauna artera subscapulara pentru controlul hemostazei.

Luxatia scapulo humerala

Luxatia scapulo humerala

Luxatia scapulo humerala

(artera brahiala si profunda brahiala)

Cazul VA

Pacient 20 ani Bacau

plaga injunghiata regiunea ant-intern coapsa

OP hemostaza si sutura T-T cu restabilire de

flux arterial

Plaga injunghiata artera FS

sindrom de reperfuzie

Cazul V.A.

Plaga injunghiata artera FS

sindrom de reperfuzie

Cazul V.A.

Plaga injunghiata artera FS

sindrom de reperfuzie

Cazul Vartolomei

Plaga injunghiata artera FS

sindrom de reperfuzie

Cazul V.A.

Pseudoanevrism de arter femural

superficial de cauz iatrogen - prezentare de caz -

Autor : Doru Rou

Coordonator : Sef lucrari Dr. Radu Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Facultatea de Medicin General

Spitalul Clinic de Urgene Sf.Spiridon Iai Clinica aIII-a Chirurgical

Pseudoanevrismul

Pseudoanevrismul post-traumatic :

este una din complicaiile contuziilor sau plgilor arteriale cu

soluie de continuitate la nivelul peretelui arterial

determin lateral de arter formarea unei caviti :

care nu are perete propriu, ci unul constituit din filamente de fibrin

n care sngele intr prin captul proximal i poate iei prin captul distal

al arterei afectate

Introducere

Pacient G.A., 36 ani, fumtoare, operat n urgen la Spitalul

Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai, Clinica aIII-a Chirurgical

Diagnostic trimitere :

- ischemie acut membrul inferior stng (iatrogen)

- pseudoanevrism AFS incizat

Complicaii :

- oc hemoragic

- reacie inflamatorie la nivelul plgii chirurgicale

Motivele internrii

SEMNE DE ISCHEMIE ACUT

durere membrul inferior stng

tegumente palide, reci, vene colabate

paralizie i anestezie la nivelul gambei

stare de OC HEMORAGIC (hipotensiune arterial, oligurie,

stare de confuzie, dispnee cu polipnee)

Antecedente personale i

eredo-colaterale

2 sarcini

3 avorturi chirurgicale

1 fiic

Tatl decedat la 53 ani

(ciroz hepatic)

Mama - HTA

Istoricul bolii Pacienta a suferit un traumatism prin njunghiere (accidental) localizat pe faa

intern a coapsei stg, 1/3 medie; dup o explorare ce s-a dovedit a fi

incomplet se sutureaz numai pielea. Menionm c n momentul explorrii

pacienta nu prezenta semne de ischemie acut a membrului.

Revine, dup 1 lun, cu o formaiune pseudo-tumoral n 1/3 medie a coapsei

stg., formaiune pulsatil, gigant, ocupnd 1/3 medie a coapsei i devenind n

ultimele zile extrem de dureroas.

Este puncionat, i n sering se aspir cheaguri i snge.

Incizat sub suspiciunea de hematom (n vederea evacurii) chirurgul se

trezete n faa unei hemoragii abundente, cu pierdere important de snge.

Se realizeaz hemostaz prin sutura AFS stg. i VFS i dup ncercarea de

reechilibrare volemic (n stare de oc hipovolemic) este trimis, de urgen, la

Departamentul de Chirurgie Vascular Iai.

Examen obiectiv

Stare general obnubilat

Stare de contien pstrat

Facies palid, suferind

Ganglioni limfatici nepalpabili

Mucoase palide

Muchi paralizie la muchii gambei i piciorului

Sistem osteo-articular aparent integru

Stare de nutriie bun

Fanere normale

esut conjunctiv-adipos normal reprezentat

Tegumente palide

Examen local Membrul inferior stng :

Inspecie :

pe faa intern a coapsei o incizie de 20 cm. lungime centrat pe muchiul sartorius

tegumente cianotice, cu cianoza unghiilor membrului afectat

Palpare :

puls prezent la AFC, absent la artera poplitee, artera tibial posterioar, i artera

pedioas

sensibilitatea i motilitatea absente la nivelul gambei i piciorului;

n profunzime se gsesc 2 mee mbibate cu snge,

prin pansament sngerare activ din plaga operatorie;

Membrul inferior drept :

puls prezent pe tot axul vascular

Tratament

Chirurgical : Se intervine n urgen imediat, pacienta fiind reechilibrat pe timpul transportului.

1. Interpoziie cu grefon venos inversat femuro-popliteu proximal, n doi

timpi operatori :

Recoltare de ven safen intern pentru crearea unui conduct

venos

Interpoziia grefonului venos inversat cu ajutorul a 2 anastomoze

termino-terminale ntre ven i AFS, respectiv artera poplitee

2. Plaga operatorie nu se nchide per-primam, necesitnd sutur

secundar dup 14 zile.

Plaga injunghiata

Aspect intra-operator

- Interpoziie de grefon venos inversat -

Medicaia

2-4 zile post-operator

Clexane

Medocef

Gentamicin

Urgendol

Piafen

5 zile post-operator

Aspirin

Urgendol

La 6 zile post-operator

supuraie la nivelul plgii ce

necesit deschidere i drenaj

7-9 zile post-operator

Ciprinol

Aspirin

Evoluie

Post-operator pacienta prezint puls la artera pedioas i tibial

posterioar, motilitatea, sensibilitatea membrului afectat

revenind n urmtoarele zile

La 6 zile post-operator

se suprim 4 fire de sutur, se tueaz cavitatea pseudoanevrismului

se elimin 300 ml lichid serohematic; nu se gsesc cheaguri; meaj

La 14 zile post-operator - sutur secundar

Buletin radiologic - Eco Doppler vascular dup revascularizare -

Flux normal, prezent n vena poplitee i

femural stg.;

Flux prezent n artera poplitee stg.

Concluzii

Orice formaiune tumoral de coaps, gamb, ce este pulsatil n

contextul unui traumatism(mai ales plaga ) ridic o mare

suspiciune de pseudoanevrism arterial

Evacuarea unui pseudoanevrism fr controlul n amonte i n aval

al arterelor care l alctuiesc, poate deveni o manevr deosebit de

periculoas cu sngerri greu de controlat

Rezolvarea pseudoanevrismului arterial este de resort strict

chirurgical i aparine chirurgului vascular .

Tratamentul pseudoanevrismului nseamn controlul proximal i

distal al arterelor ce l alctuiesc, rezecia parial a sa i

interpoziia unui grefon venos .

Contuzie grava ax popliteu

(nervos si arterial)

Contuzie grava ax popliteu

(nervos si arterial) -Scarlat -

Contuzie grava ax popliteu

(nervos si arterial)

Contuzie grava ax popliteu

(nervos si arterial) -Scarlat

Scarlat

Plaga artera poplitee

Plaga artera poplitee

Plaga artera poplitee

Plaga artera poplitee

Plaga artera poplitee

Plaga artera poplitee

Pseudoanevrism vechi -8 zile-

Pseudoanevrism vechi -8 zile-

Pseudoanevrism vechi -8 zile-

Ischemie depasita cu reperfuzie

grava

Ischemie depasita cu reperfuzie

grava

Ischemie depasita

Embolie de aorta terminala

confuzie cu paraplegie prin accident vascular

medular

(anevrism de aorta toracica )

Embolie de aorta terminala

confuzie cu paraplegie prin accident vascular

medular

(anevrism de aorta toracica )

Embolie de aorta terminala

confuzie cu paraplegie prin accident vascular

medular

(anevrism de aorta toracica )

Plaga injunghiata de coapsa prin fata anteroexterna

Plaga simultana de AFS si VFS

Interpozitie de grefon venos safen pt VFS

Anastomoza T-T de artera cu plastie cu grefon venos safen

Politraumatism cu fractura de bazin(boboc) si afectare de AFS

si VFS -Tentativa de by pass

Plaga AMS la un DPC

Plaga injunghiata cu sectiune de

artera brahiala

Interpozitie de grefon venos brahio-brahial

Leziuni iatrogene Concluzii -

Protocol terapeutic de urgenta

Chirurgical

Medical

Leziuni iatrogene -Concluzii

Chirurgical Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii

care pot fi cu uurin prelungite distal i proximal.

Dup disecie, se izoleaz i se controleaz vasul principal proximal i distal, dar i vasele colaterale importante nvecinate.

Este foarte important ca ocluzionarea vasului s fie fcut atraumatic.

Aplicarea de clampe vasculare poate fi fcut abia dup eliberarea lumenuluivascular.

Controlul hemoragiei poate fi obinut prin presiune digital, benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel (tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice.

De asemenea, pot fi folosite catetere cu balona (tip sond Foley) pentru ocluzia temporar a vasului.

Leziuni iatrogene-Concluzii

O etap important a tratamentului este reprezentat de controlul patului vascular distal. O revascularizare arterial eficient este exclus n cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine s se cunoasc faptul c fluxul retrograd (fluxul de snge care curge din extremitatea distal a arterei dup nlturarea obstruciei) nu semnific obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nite colaterale importante ca dimensiuni dar situate n apropierea locului unde s-a practicat deschiderea arterei pot determina existena unui flux retrograd important.

Un flux distal bun este dovedit prin prezena pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie.

Leziuni iatrogene Concluzii Repararea arterial i venoas se realizeaz de obicei prin surjet cu fir

neresorbabil monofilament.

Sutura cu fire separate este util pentru vasele mici pentru a preveni stenoza.

Sutura lateral este posibil numai n plgile prin arme albe, curate, pe vase mari i care intereseaz mai puin de o treime din circumferin.

Unele plgi necesit nchidere cu petec venos de lrgire (angioplastie cu patch venos).

Interesarea a peste 50% din circumferina vasului implic rezecia segmentului lezat i anastomoz termino-terminal. Aceasta poate fi realizat numai dac cele dou capete ale vasului pot fi apropiate fr tensiune i fr secionarea multor colaterale pentru mobilizare.

Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie s nu produc stenozarea lumenului vascular (spatulare)

Leziuni iatrogene Concluzii

Rolul fasciotomiei Dac nu este prompt tratat rezult inevitabil necroza muscular i nervoas

ameninnd astfel viabilitatea membrului. n cazuri avansate apar manifestrile generale ale mioglobinuriei, insuficienei renale, hiperkaliemiei i infeciei, care amenin viaa.

Majoritatea sindroamelor de compartiment apar dup leziunile localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea disproporionat fa de leziune, apariia de deficite senzitivo-motorii, edemul i tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.

Evaluarea precis i corect a sindromului de compartiment se face prin msurarea direct a presiunii n compartiment. Normal, presiunea n repaus este n jur de 5 mm Hg. Cei mai muli autori consider c peste 30-40 mm Hg alterarea tisular este iminent i tratamentul trebuie instituit prompt

Rolul amputatiei

Leziuni iatrogene Concluzii Postoperator se va controla pulsul prin palpare i orice

dispariie a lui va fi investigat arteriografic. n funcie de rezultat poate fi necesar controlul chirurgical.

Tromboza postoperatorie precoce este determinat n general de erori tehnice i impune trombectomia i corectarea greelii.

Heparinarea postoperatorie de rutin nu este recomandabil fiindc nu ofer beneficii, expune la complicaii hemoragice i nu poate substitui imperfeciunile tehnice.

Hemostaza corect este necesar pentru evitarea hematoamelor, surs de infecie. Infeciile plgilor vor fi tratate prompt i agresiv prin drenaj, debridare i antibiotice.

Orice complicaie sau reintervenie dup repararea vascular crete riscul de amputaie.

Leziuni iatrogene Concluzii-

Medical Tratamentul cu Pentoxifilin (Balonizarea celulelor n

ischemie are la baz , pe lng inhibarea activitii

pompelor membranare si prezenta radicalilor liberi de

oxigen.

Administrarea de manitol reduce balonizarea celular prin legarea i ndeprtarea radicalului hidroxil.

Superoxid dismutaza !!!!!!!

Transport cu Ambulanta!!!! heparinare ?????? DA