Chirurgie vasculara Chirurgie vasculara curs studenti anul IIIcurs studenti anul III

Clinica de chirurgie vascularaClinica de chirurgie vascularaDr Popa Radu Dr Popa Radu

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE 56,6%56,6% din totalul deceselor legate de traum din totalul deceselor legate de traumatismeatisme a au u

fost la grupa de varsta fost la grupa de varsta avut loc în 15 - avut loc în 15 -49 ani49 ani predominant la predominant la barbati care au activitati mai riscante barbati care au activitati mai riscante

Pe langa morbiditate si mortalitate pt societate Pe langa morbiditate si mortalitate pt societate conteaza si “conteaza si “anii de viata productiva pierdutianii de viata productiva pierduti” “” “years of years of productive life lostproductive life lost “(YPLL). “(YPLL).

Reflecta productivitatea pierduta prin deces comparativ Reflecta productivitatea pierduta prin deces comparativ cu cancerul si decesele prin boli cardiovasculare .cu cancerul si decesele prin boli cardiovasculare .

Pentru fiecare moarte prin traumatism sunt in medie : Pentru fiecare moarte prin traumatism sunt in medie : 3636 (YPLL) (YPLL) aniani de viata productiva(pacienti tineri) de viata productiva(pacienti tineri)

Comparativ cuComparativ cu16 ani16 anipentru cancer pentru cancer 1212 aniani pentru boli cardio-vasculare pentru boli cardio-vasculare

Traumatismele Traumatismele arteriale arteriale Etiopatogenie Etiopatogenie Traumatismele vasculare pot apărea în cadrul Traumatismele vasculare pot apărea în cadrul

traumatismetraumatismelorlor deschisedeschise sau sau închiseînchise Incidenţa relativă a traumatismelor vasculare în cadrul Incidenţa relativă a traumatismelor vasculare în cadrul

tuturor tipurilor de traumatisme este relativ scăzută. tuturor tipurilor de traumatisme este relativ scăzută. Majoritatea studiilor indică o incidenţă a traumatismelor Majoritatea studiilor indică o incidenţă a traumatismelor

vasculare între vasculare între 0,070,07 şi 2,5% şi 2,5% din totalul din totalul traumatismelor(Candea).traumatismelor(Candea).

LLa pacienţii spitalizaţi a pacienţii spitalizaţi pentru traumatisme ortopedice pentru traumatisme ortopedice incidenţa leziunilor vasculare depăşeşte incidenţa leziunilor vasculare depăşeşte 5%(Candea 5%(Candea ) 6,5% (Bishara),) 6,5% (Bishara), iar această incidenţă este iar această incidenţă este maximă la pacienţii cu maximă la pacienţii cu dislocaţii de genunchidislocaţii de genunchi şi cu şi cu fracturi fracturi multiple ale membrului inferior sau antebratului.multiple ale membrului inferior sau antebratului.

TraumatismeTraumatisme

Clinic exista 4 posibilitati Clinic exista 4 posibilitati : : (1) hemoragie externa,(1) hemoragie externa, (2) ischemia, (2) ischemia, (3) hematom pulsatil,(3) hematom pulsatil, (4) singerare interna (4) singerare interna

acompaniata de semne de socacompaniata de semne de soc

Traumatisme inchiseTraumatisme inchiseContuziile arteriale Contuziile arteriale Traumatismele închiseTraumatismele închise sunt mai frecvente la noi decăt cele sunt mai frecvente la noi decăt cele

din cadrul traumatismelor deschise şi, în general, proporţia lor din totalul traumatismelor din cadrul traumatismelor deschise şi, în general, proporţia lor din totalul traumatismelor vasculare este mai mare în mediul rural. Ele se produc mai ales prin vasculare este mai mare în mediul rural. Ele se produc mai ales prin urmatoarele urmatoarele MECANISME:MECANISME: compresiunecompresiune (ca urmare a acţiunii directe a forţei exterioare). (ca urmare a acţiunii directe a forţei exterioare). tracţiunetracţiune,, prin prin întindereîntindere

FFracturracturaa cu deplasare cu deplasare. Fracturile oaselor lungi . Fracturile oaselor lungi determinadetermina lezare directă printr-un fragment lezare directă printr-un fragment osos.osos.

Luxatia scapulo-humerala ,Luxatia scapulo-humerala , dislocatia posterioaradislocatia posterioara de genunchi de genunchi determină ruptura determină ruptura

intimei cu tromboză acută sau tardivă şi disectie intramurală. Cel mai intimei cu tromboză acută sau tardivă şi disectie intramurală. Cel mai frecvent, aceste leziuni se produc în regiunile unde artera este relativ frecvent, aceste leziuni se produc în regiunile unde artera este relativ fixată de muşchii şi fasciile adiacente. Este cazul arterei poplitee sau al fixată de muşchii şi fasciile adiacente. Este cazul arterei poplitee sau al arterei axilare.arterei axilare.

decelerarea rapidădecelerarea rapidă poate determina transsecţiunea arterială, poate determina transsecţiunea arterială, întâlnită mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare întâlnită mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare viteză (autoturisme, motociclete).viteză (autoturisme, motociclete).

Traumatisme deschiseTraumatisme deschisePlagile arteriale Plagile arteriale Traumatismele deschiseTraumatismele deschise produc mai adesea leziuni produc mai adesea leziuni

vasculare directe. vasculare directe. Plăgile produse prin obiecte tăietoare sau înţepătoare sauPlăgile produse prin obiecte tăietoare sau înţepătoare sau prin prin

proiectile cu viteză redusă pot determina proiectile cu viteză redusă pot determina dilacerări, secţiuni dilacerări, secţiuni complete sau partialecomplete sau partiale cu cu hemoragie externahemoragie externa..

Oricare dintre aceste traumatisme arteriale pot determina Oricare dintre aceste traumatisme arteriale pot determina dezvoltarea dezvoltarea unui unui – hematom pulsatil hematom pulsatil ce duce in final la ce duce in final la falsfalsulul anevrism anevrism,,– fistule arterio venoasefistule arterio venoase posttraumaticposttraumaticee. . asocierea de leziuni asocierea de leziuni

arteriale şi venoasearteriale şi venoase Proiectilele de mare viteză produc leziuni mai complexe. Astfel, Proiectilele de mare viteză produc leziuni mai complexe. Astfel,

ele determină distrucţii vasculare severe pe traiectul lor, dar ele determină distrucţii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai determină şi leziuni indirecte la distanţe variabile de acest mai determină şi leziuni indirecte la distanţe variabile de acest traiect prin traiect prin cavitaţie.cavitaţie. Astfel pot apărea contuzia Astfel pot apărea contuzia parietală, tromboza sau necroza tardivă a peretelui vascular.parietală, tromboza sau necroza tardivă a peretelui vascular.

Traumatisme Traumatisme iatrogeneiatrogene

a)a) intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale-- traumatisme traumatisme arteriale produse accidental în cursul unarteriale produse accidental în cursul unor gesturi or gesturi chirurgicalechirurgicale..– Mai frecvent se întâlnesc:Mai frecvent se întâlnesc:

leziunile axului ilio-femural în cura herniei leziunile axului ilio-femural în cura herniei inghinale şi în chirurgia ureterală inghinale şi în chirurgia ureterală

traumatizarea arterei femurale la efectuarea traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei în cura varicelor hidrostatice,safenectomiei în cura varicelor hidrostatice,

leziunile arterelor femurală, subclaviculară, leziunile arterelor femurală, subclaviculară, poplitee în timpul manevrelor ortopedice poplitee în timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaţiilor, osteo sinteză etc)(reducerea luxaţiilor, osteo sinteză etc)

Traumatisme Traumatisme iatrogeneiatrogeneb)b)manevre exploratoriimanevre exploratorii – –

arteriografiile şi cateterismele cardiacearteriografiile şi cateterismele cardiace

c)c) manevre terapeutice manevre terapeutice curentecurente leziuni ale arterei humerale distale prin leziuni ale arterei humerale distale prin puncţii venoasepuncţii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei la plica cotului sau leziuni ale arterei subclaviculare prin puncţionarea şi cateterizarea venei subclaviculare;subclaviculare prin puncţionarea şi cateterizarea venei subclaviculare;

canulările arterialecanulările arteriale pentru circulaţia extracorporală pentru circulaţia extracorporală utilizate în chirurgia cardiacă şi canulările arteriale folosite în dializa utilizate în chirurgia cardiacă şi canulările arteriale folosite în dializa extrarenală la bolnavii cu insuficientă renală.extrarenală la bolnavii cu insuficientă renală.

Anatomia patologica Anatomia patologica Contuzia arterialaContuzia arteriala Contuzia arterialăContuzia arterială este relativ rară, apărând este relativ rară, apărând

in mai puţin de 10% din cazurile de in mai puţin de 10% din cazurile de traumatisme arteriale. Este de trei grade traumatisme arteriale. Este de trei grade

Gradul IGradul I - este afectata numai intima – nu - este afectata numai intima – nu sint semne de ischemie acuta . sint semne de ischemie acuta .

Gradul II-Gradul II- ruptura atit a intimei cit si a ruptura atit a intimei cit si a mediei –semnele clinice periferice de ischemie mediei –semnele clinice periferice de ischemie pot lipsi dar pot determina anevrisme arteriale pot lipsi dar pot determina anevrisme arteriale secundare .secundare .

Gradul IIIGradul III – Intima si media se retracta pe – Intima si media se retracta pe citiva centimetri-apar semne clare de ischemie citiva centimetri-apar semne clare de ischemie acuta in periferie . acuta in periferie .

Anatomie patologica Anatomie patologica Plăgile şi secţiunile arterialePlăgile şi secţiunile arteriale.. Plăgile implică o Plăgile implică o solutie de continuitatesolutie de continuitate

a peretelui arterial ce interesează unul,doua a peretelui arterial ce interesează unul,doua sau toate straturile acesteia.sau toate straturile acesteia.

Se impart in plagi (Vollmar).Se impart in plagi (Vollmar). gradul I – intereseaza adventicea si mediagradul I – intereseaza adventicea si media gradul Igradul III – intereseaza toate straturile arterei – intereseaza toate straturile arterei gradul III – transectie completa a arterei gradul III – transectie completa a arterei Hemoragia este mai severă în acest tip de leziune Hemoragia este mai severă în acest tip de leziune

deoarece contracţia stratului muscular mentine deoarece contracţia stratului muscular mentine plaga deschisă. Uneori pulsul distal se menţine, plaga deschisă. Uneori pulsul distal se menţine, ceea ce creează dificultăţi diagnostice.ceea ce creează dificultăţi diagnostice.

Hematom pulsatil Hematom pulsatil Pseudoanevrism Pseudoanevrism

Când plăgile arteriale nu sunt Când plăgile arteriale nu sunt reparate imediat, hemoragia reparate imediat, hemoragia rezultată poate fi oprită prin rezultată poate fi oprită prin presiunea exercitată de presiunea exercitată de ţesuturile din jur. Masa pulsatilă ţesuturile din jur. Masa pulsatilă delimitată de un tromb şi la delimitată de un tromb şi la exteriorul acestuia de ţesuturile exteriorul acestuia de ţesuturile vecine reprezintă un fals vecine reprezintă un fals anevrism (anevrism (pseudoanevrismpseudoanevrism) ) care se măreşte cu timpul şi care se măreşte cu timpul şi poate comprima structurile poate comprima structurile adiacente. adiacente.

Pulsul şi fluxul sanguin Pulsul şi fluxul sanguin distal se menţin în aceste distal se menţin în aceste leziuni. leziuni.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic Dintre consecintele leziunilor Dintre consecintele leziunilor

vasculare acute ale extremitătilor vasculare acute ale extremitătilor două necesită tratament de urgentă: două necesită tratament de urgentă:

HHemoragia emoragia :externa sau interna :externa sau interna (acompaniata de semne de soc)(acompaniata de semne de soc)

IIschemia acutăschemia acută.. La care se adauga “urgenta La care se adauga “urgenta

amanata” !!! amanata” !!! hematomul hematomul pulsatil(pseudoanevrism)pulsatil(pseudoanevrism)

HemoragiaHemoragia SSurvine în toate cazurile de afectare a urvine în toate cazurile de afectare a

integrităţii vasculare. integrităţii vasculare. Ea este severă în plăgile arteriale. Ea este severă în plăgile arteriale.

Chiar dacă este limitată de ţesuturile Chiar dacă este limitată de ţesuturile înconjurătoare, hemoragia poate da înconjurătoare, hemoragia poate da naştere la hematoame mari şi naştere la hematoame mari şi expansive, care comprimă şi lezează expansive, care comprimă şi lezează elementele nervoase, musculare şi elementele nervoase, musculare şi scheletice adiacente.scheletice adiacente.

Ischemia acutaIschemia acuta Ischemia acuta Ischemia acuta Întreruperea fluxului sangÎntreruperea fluxului sanguuin determină ischemia in determină ischemia

ţesuturilor extremităţii perfuzate în mod normal de ţesuturilor extremităţii perfuzate în mod normal de catre catre vasul lezat. vasul lezat.

IIschemia reversibilăschemia reversibilă poate să ameninţe viaţa, poate să ameninţe viaţa, dar şi extremitatea inferioară ca urmare a sindromului dar şi extremitatea inferioară ca urmare a sindromului de reperfuzie. de reperfuzie. – În În sindromul de reperfuziesindromul de reperfuzie în ţesutul în care a fost în ţesutul în care a fost

restabilit fluxul arterial se formează metaboliţi toxicirestabilit fluxul arterial se formează metaboliţi toxici (radicali liberi)(radicali liberi) care pot trece în circulaţia sistemică şi pot care pot trece în circulaţia sistemică şi pot determina afectare multiorganică şi mai ales renală. determina afectare multiorganică şi mai ales renală.

IIschemischemiaa ireversibilă ireversibilă sau gangren sau gangrena(necroza)a(necroza), , necesitând amputaţia. Dacă persistă şi nu este tratată, necesitând amputaţia. Dacă persistă şi nu este tratată, gangrena ameninţă viata pacientului prin infecţie şi gangrena ameninţă viata pacientului prin infecţie şi insuficienţinsuficienţaa renală pe care o determină. renală pe care o determină.

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE La pacienţii instabili hemodinamic şi la care diagnosticul de leziune vasculară este La pacienţii instabili hemodinamic şi la care diagnosticul de leziune vasculară este

evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaţii paraclinice evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaţii paraclinice nu este nu este necesarănecesară sau poate fi periculoasă prin amânarea momentului operator şi prelungirea sau poate fi periculoasă prin amânarea momentului operator şi prelungirea ischemiei. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi în sala de operaţie unde se va realiza de ischemiei. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi în sala de operaţie unde se va realiza de urgenţă explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de urgenţă explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de operaţie în cazul în care sunt necesare informaţii suplimentare.operaţie în cazul în care sunt necesare informaţii suplimentare.

Radiografia convenţionalăRadiografia convenţională permite estimarea traiectoriei permite estimarea traiectoriei unui proiectil, evidenţierea leziunilor osoase asociate şi a corpilor străini radio-opaci.unui proiectil, evidenţierea leziunilor osoase asociate şi a corpilor străini radio-opaci.

– Nu este în general utilă Nu este în general utilă în plăgileîn plăgile înjunghiate. Traumatismele închise vor fi întotdeauna înjunghiate. Traumatismele închise vor fi întotdeauna evaluate radiografic deoarece leziunile osoase şi articulare pot sugera posibilitatea unor evaluate radiografic deoarece leziunile osoase şi articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare.leziuni vasculare.

Examenul DopplerExamenul Doppler – O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienţii la care semnele clinice nu O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienţii la care semnele clinice nu

sunt evidente şi la care se suspectează existenţa unor leziuni de importanţă minoră. Sunt de sunt evidente şi la care se suspectează existenţa unor leziuni de importanţă minoră. Sunt de amintit aici măsurarea etajată a tensiunii arteriale cu ajutorul amintit aici măsurarea etajată a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Dopplerprobei Doppler (cu (cu calcularea indicilor de presiune arterială) şi examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex). calcularea indicilor de presiune arterială) şi examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex).

Examenul DuplexExamenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar şi pentru monitorizarea pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul dar şi pentru monitorizarea pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator. Rezultatele depind însă de experienţa medicului care realizează conservator. Rezultatele depind însă de experienţa medicului care realizează examenul.examenul.

ArteriografiaArteriografia -Angiografia -Angiografia

În principiu există două indicaţii pentru efectuarea unei angiografii:În principiu există două indicaţii pentru efectuarea unei angiografii:1 . 1 . stabilirea diagnosticuluistabilirea diagnosticului (aici intră şi arteriografia efectuată pentru excluderea (aici intră şi arteriografia efectuată pentru excluderea

diagnosticului de leziune vasculară);diagnosticului de leziune vasculară);2. 2. precizarea sediului exactprecizarea sediului exact, , a a naturii şi extensiei leziunii/leziunilor vasculare în naturii şi extensiei leziunii/leziunilor vasculare în

vederea tratamentului.vederea tratamentului.

Angiografia de substracţieAngiografia de substracţie digitală prezintă o serie de digitală prezintă o serie de avantaje faţă de tehnica clasică: reducerea necesarului de substanţă de avantaje faţă de tehnica clasică: reducerea necesarului de substanţă de contrast, durată mai mică şi confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele contrast, durată mai mică şi confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau în necesitatea cooperării foarte bune a pacientului şi vizualizarea doar a constau în necesitatea cooperării foarte bune a pacientului şi vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioară tehnicii clasice unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioară tehnicii clasice în ceea ce priveşte evidenţierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este în ceea ce priveşte evidenţierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu este folosită în traumatismele închise şi în cele produse prin proiectile de mare folosită în traumatismele închise şi în cele produse prin proiectile de mare viteză.viteză.

Angiografia intraoperatorieAngiografia intraoperatorie este esenţială pentru este esenţială pentru evaluarea trombilor distali , restanţi , care pot pune în primejdie reconstrucţia evaluarea trombilor distali , restanţi , care pot pune în primejdie reconstrucţia arterială. De asemenea, arteriografia este indicată în cazul în care apar arterială. De asemenea, arteriografia este indicată în cazul în care apar probleme după operaţie (cum ar fi dispariţia pulsului).probleme după operaţie (cum ar fi dispariţia pulsului).

Gradul de urgentaGradul de urgenta

Se admite că la nivelul muşchilor Se admite că la nivelul muşchilor scheletici şi al nervilor periferici apar scheletici şi al nervilor periferici apar leziuni ischemice ireversibile după leziuni ischemice ireversibile după

4-6 ore de ischemie4-6 ore de ischemie severă.severă.Tegumentele şi ţesutul subcutanat, peTegumentele şi ţesutul subcutanat, pede altă parte, supravieţuiesc unorde altă parte, supravieţuiesc unorperioade de ischemie care nu pot fiperioade de ischemie care nu pot fitolerate de ţesutul muscular sau nervostolerate de ţesutul muscular sau nervos..

Contuzie de artera poplitee --Contuzie de artera poplitee --accident masinaaccident masina

LUXATIE SCAPULO-HUMERALA LUXATIE SCAPULO-HUMERALA cu ischemie si pareza –paralizie cu ischemie si pareza –paralizie de bratde brat

TRATAMENTTRATAMENT

PLAGA INJUNGHIATAPLAGA INJUNGHIATA

INTERPOZITIE VENAINTERPOZITIE VENA

Contuzie de AFCContuzie de AFC

Contuzie de AFCContuzie de AFC

Contuzie de AFCContuzie de AFC

FISTULA A-V PLICA COTULUIFISTULA A-V PLICA COTULUI

Traumatism de crosa Traumatism de crosa aortica ???aortica ???Mediastin largit Mediastin largit

Ruptura aortica la istm Ruptura aortica la istm – Aortografie -– Aortografie -

Hemotorax Hemotorax – Plaga artera subclavie -– Plaga artera subclavie -

Fistula aorto - cavaFistula aorto - cava

Figure 72-6 Figure 72-6 Postoperative CT Postoperative CT scan of a patient scan of a patient with a gunshot with a gunshot wound shows an wound shows an aortocaval fistula aortocaval fistula ((circlecircle). ).

Fistula aorto- cava : Stg - Fistula aorto- cava : Stg - hematom retroperitoneal hematom retroperitoneal : Dr - ligatura VCI: Dr - ligatura VCI

Plaga carotida Plaga carotida

angioplastie angioplastie cu petec cu petec venosvenos

OPERATIVE MANAGEMENT: OPERATIVE MANAGEMENT: GENERAL PRINCIPLES GENERAL PRINCIPLES

Five-year-old child Five-year-old child with severe pelvic with severe pelvic fracture and absent fracture and absent right femoral pulse. right femoral pulse. Angiography shows Angiography shows a complete a complete occlusion of the occlusion of the right common iliac right common iliac artery (artery (arrowarrow).).

CT of a traffic CT of a traffic accident victim accident victim shows a large shows a large pelvic hematoma pelvic hematoma ((circlecircle) due to ) due to injury of the right injury of the right common iliac common iliac artery.artery.

CT scan with CT scan with intravenous contrast intravenous contrast material following a material following a fall from a significant fall from a significant height shows height shows poor poor contrast uptake of contrast uptake of the right kidneythe right kidney due due to an occlusion of to an occlusion of the renal artery the renal artery ((circlecircle).).

Postoperative CT Postoperative CT scan of a patient scan of a patient with a gunshot with a gunshot wound shows an wound shows an abdominal aortic abdominal aortic false aneurysmfalse aneurysm ((circlecircle). ).

Popliteal artery shotgun Popliteal artery shotgun injury with a injury with a small false small false aneurysmaneurysm (arrow)(arrow), which , which was managed was managed nonoperativelynonoperatively

Pseudoanevrism de Pseudoanevrism de artera axilara artera axilara

Ischemia acuta Ischemia acuta

ETIOLOGIE

1. Embolia2. Tromboza

ateromatoza postoperatoriehipovolemietrombocitoza tumori maligne

3. Spasmul postoperator

adrenergicadopamine...

4. Disectiaspontanaiatrogena

5. CompresieTVPpost chirurgie

6. Traumacontuzii si plagiiatrogen

EMBOLIA ARTERIALA

1. CARDIACA (80 la 90%)

2. ANEVRISMALA SAU ATEROMATOASA

3. EMBOLIA PARADOXALA

AteroembolismAteroembolism

T.E.E. T.E.E. Transesophageal Transesophageal

echocardiogram echocardiogram demonstrating mobile (seen demonstrating mobile (seen on real-time imaging) on real-time imaging) protruding aortic protruding aortic atheromas located in the atheromas located in the aortic arch (aortic arch (AA) and ) and descending thoracic aorta descending thoracic aorta

((BB). This patient has had ). This patient has had multiple strokes due to multiple strokes due to atheromatous embolization atheromatous embolization from the ascending aorta from the ascending aorta and aortic arch.and aortic arch.

Semne clinice Semne clinice Există şase semne clinice cardinale Există şase semne clinice cardinale

în ischemia acută: în ischemia acută: durerea, durerea, paralizia,paralizia, paresteziile,paresteziile, paloarea, paloarea, lipsa pulsului şi lipsa pulsului şi RăcealaRăceala tegumentelor tegumentelor

ISCHEMIA ACUTA -SIMPTOME

6’s P PRATT1954

1. Pain

2. Paleness(palor)

3. Paresthesia

4. Pulselessness

5. Paralysis

6. Perishing cold

Fiziopatologia Fiziopatologia ischemiei acute ischemiei acute

Rezistenţa la ischemie a unei Rezistenţa la ischemie a unei extremităţi este greu de apreciat. Poate extremităţi este greu de apreciat. Poate fi mai degrabă apreciată rezistenţa unei fi mai degrabă apreciată rezistenţa unei anumite populaţii celulareanumite populaţii celulare

Se admite că la nivelul muşchilor Se admite că la nivelul muşchilor scheletici şi al nervilor periferici apar scheletici şi al nervilor periferici apar leziuni ischemice ireversibile după leziuni ischemice ireversibile după 4-6 4-6 oreore de ischemie severă. de ischemie severă.

Ischemia ireversibilaIschemia ireversibila Examinarea Examinarea maselor muscularemaselor musculare este de o este de o

importanţă deosebită. Pe măsură ce ischemia importanţă deosebită. Pe măsură ce ischemia avansează se produce avansează se produce cresterea de volum acresterea de volum a celulelor şi apare edemul ischemic. Astfel, celulelor şi apare edemul ischemic. Astfel, muşchii îşi pierd consistenţa lor obişnuită şi muşchii îşi pierd consistenţa lor obişnuită şi devin devin induraţi, fermi, fără elasticitateinduraţi, fermi, fără elasticitate..

Această modificare a consistenţei semnifică Această modificare a consistenţei semnifică apariţia necrozei musculare şi are un apariţia necrozei musculare şi are un prognostic prost.prognostic prost.

Dependent Dependent edema and edema and ischemic blisters( ischemic blisters( vezicule) seen in vezicule) seen in a patient with a patient with acute acute IrreversibleIrreversible limb ischemia.limb ischemia.

Luxatie posterioara de Luxatie posterioara de genunchigenunchi

Manifestari clinice si Manifestari clinice si diagnosticdiagnostic

Diagnosticul precoce este Diagnosticul precoce este esenţialesenţial!!!!!!!!!!!!

Embolii se opresc cu predilecţie in zonele de Embolii se opresc cu predilecţie in zonele de bifurcaţie a arterelor. bifurcaţie a arterelor.

Are loc încetinirea marcată a curgerii sângelui în Are loc încetinirea marcată a curgerii sângelui în teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care favorizează propagarea distală a trombozei favorizează propagarea distală a trombozei intravasculare. intravasculare.

Dacă nu preexistă o circulaţie colaterală bine Dacă nu preexistă o circulaţie colaterală bine dezvoltată, necroza musculară şi modificările dezvoltată, necroza musculară şi modificările ireversibile apar după 4-6 ore de la debut. Cu cât ireversibile apar după 4-6 ore de la debut. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atăt tratamentul este instituit mai precoce cu atăt recuperarea este mai bună.recuperarea este mai bună.

Embolie de artera Embolie de artera axilara Embolia se axilara Embolia se gaseste la bifurcatiegaseste la bifurcatie

Ischemia Acuta Artera PopliteeIschemia Acuta Artera Poplitee Absenta circulatiei Absenta circulatiei

colaterale colaterale Pacientul nu are Pacientul nu are

semnal Doppler in semnal Doppler in periferie.periferie.

An embolus is lodged at An embolus is lodged at the bifurcation of the the bifurcation of the profunda femoris artery profunda femoris artery andand the superficial the superficial femoral artery. femoral artery.

The diameter of the The diameter of the common femoral artery is common femoral artery is large enough to allow the large enough to allow the intravascular debris to intravascular debris to travel through it, but the travel through it, but the individual diameters of individual diameters of the profunda femoris the profunda femoris artery and the superficial artery and the superficial femoral arteries are too femoral arteries are too small. small.

This photograph This photograph emphasizes the finding emphasizes the finding that that most emboli lodge at most emboli lodge at the branch point.the branch point.

ISCHEMIA acuta –tratament medical

1. Heparina IV sau Heparina cu molecula mica

(Fraxiparina ,Clexane) previne propagarea

distala a trombului

2. Analgetice (pina la morfina)

3. Transport spre spital

Ischemia acuta Ischemia acuta tratamenttratament

Extremitatea ischemică trebuie ferită de Extremitatea ischemică trebuie ferită de căldură. căldură.

Căldura creşte rata metabolică celulară Căldura creşte rata metabolică celulară agravând leziunile celulare. Înagravând leziunile celulare. În acelaşi timp, acelaşi timp, căldura aplicată încălzeşte mai ales căldura aplicată încălzeşte mai ales straturile superficiale şi producestraturile superficiale şi produce vasodilataţie la nivelul acestora agravând şi vasodilataţie la nivelul acestora agravând şi mai mult ischemia straturilor profundemai mult ischemia straturilor profundeprin efect de furt sangvin şi deschiderea prin efect de furt sangvin şi deschiderea şunturilor arterio-venoase. şunturilor arterio-venoase.

Tratament chirurgicalTratament chirurgical Multe dintre episoadele de ischemie Multe dintre episoadele de ischemie

acutăacută periferică pot fi rezolvateperiferică pot fi rezolvateeficient eficient sub anestezie locală.sub anestezie locală.

Anestezia generală Anestezia generală este necesară în este necesară în cazul în care secazul în care se are în vedere o are în vedere o reconstrucţie vasculară de reconstrucţie vasculară de amploaramploare(by pass –tromboza acuta ) e(by pass –tromboza acuta )

Embolectomia cu Embolectomia cu sonda sonda FogartyFogarty

Embolectomie cu sonda Fogarty

•Sindromul de reperfuzie determina•Sindromul de compartiment •Rolul fasciotomiei

Fasciotomia posterioara Fasciotomia posterioara si si antero-externaantero-externa

ETIOLOGIE -Tromboza acuta

1. Embolia2. Tromboza

ateromatoza postoperatoriehypovolemietrombocitoza tumori maligne

3. SpasmulERGOTAMINEadrenergicadopamine...

4. Disectiaspontanaiatrogena

5. CompresieTVPpost chirurgie

6. Traumacontuzii si plagiiatrogen

Tromboza acuta Tromboza acuta Arteriopatie periferica cronicaArteriopatie periferica cronica

– Atac acut – subacutAtac acut – subacut– Durere moderata spre severaDurere moderata spre severa– Picior(mina ) palida ,rece ,vene Picior(mina ) palida ,rece ,vene

colabatecolabate– Puls absent Puls absent – Arteriografia este suveranaArteriografia este suverana

Differentiation of Embolism and Differentiation of Embolism and ThrombosisThrombosis

FACTORFACTOR EMBOLISMEMBOLISM THROMBOSISTHROMBOSIS

Identifiable source Identifiable source Frequently detected Frequently detected None None

Claudication Claudication Rare Rare Frequent Frequent

Physical findings Physical findings Proximal and contralateral Proximal and contralateral pulses normalpulses normal

Ipsilateral and contralateral Ipsilateral and contralateral evidence of peripheral evidence of peripheral vascular disease vascular disease

AngiographyAngiography Minimal atherosclerosis, Minimal atherosclerosis, sharp cutoff, few sharp cutoff, few collaterals, multiple collaterals, multiple occlusions occlusions

Diffuse atherosclerotic Diffuse atherosclerotic disease, tapered and disease, tapered and irregular cutoff, well-irregular cutoff, well-developed collateral developed collateral circulation circulation

Tratamentul trombozei Tratamentul trombozei acute acute DiferentiatDiferentiat RAR- embolectomie RAR- embolectomie Tromboliza localaTromboliza locala FRECVENT –TEHNICI DE FRECVENT –TEHNICI DE

DEZOBSTRUCTIE SAU BY PASS DEZOBSTRUCTIE SAU BY PASS

Tromboliza locala

Disectia acuta Disectia acuta Iatrogena –manevre chirurgicale, Iatrogena –manevre chirurgicale,

investigatii investigatii Spontana ; anevrisme disecante Spontana ; anevrisme disecante

de aorta –coloana de singe intre de aorta –coloana de singe intre medie si intima cu decolare si medie si intima cu decolare si disectie pina la ostium(trunchi disectie pina la ostium(trunchi celiac,AMS….)celiac,AMS….)

http://www.vascularsurgerytext.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F104003&ImgBody=S02991-104-f003a.jpg&ID=iBox

Fenestrare spontanaFenestrare spontana

Tratament disectiei cu Tratament disectiei cu ischemie acuta ischemie acuta Inlocuire –Interpozitie de grefon Inlocuire –Interpozitie de grefon

sintetic - Op Bentall-sintetic - Op Bentall- Rezectie partiala , Rezectie partiala ,

anevrismectomie si by passanevrismectomie si by pass Fenestrare Fenestrare

Fenestrare prin rezectia septului intre Fenestrare prin rezectia septului intre lumenul fals si cel adevarat-interpozitie lumenul fals si cel adevarat-interpozitie de grefon sinteticde grefon sintetic

Tasc Tasc In contrast to the early stages of In contrast to the early stages of

PAD, in which compromised PAD, in which compromised skeletal muscle blood flow causes skeletal muscle blood flow causes intermittent claudication, rest pain intermittent claudication, rest pain and trophic changes associated and trophic changes associated with CLI are predominantly with CLI are predominantly attributable to a critical reduction attributable to a critical reduction in skin microcirculation.in skin microcirculation.

FIGURE 2. FIGURE 2. Digital subtraction pelvic arteriogram. Digital subtraction pelvic arteriogram. (Left)(Left) There is a severe stenosis of There is a severe stenosis of the right common iliac artery the right common iliac artery (arrow)(arrow). . (Center)(Center) Image hold. Deployment of a Palmaz Image hold. Deployment of a Palmaz stent mounted on an angioplasty balloon, seen in its fully expanded state. stent mounted on an angioplasty balloon, seen in its fully expanded state. (Right)(Right) Magnification digital subtraction arteriogram centerMagnification digital subtraction arteriogram center aat t the aortic bifurcation. the aortic bifurcation.

Following stenting, the right common iliac artery is widely patent.Following stenting, the right common iliac artery is widely patent.

Fig. 3. 3D CT reconstruction of venous aortofemoral graft (highbifurcation technique) after 6 years.