Dr. Elisabeta Badila

Oriunde, Oricine Personal calificat

BLS - BASIC LIFE SUPPORT

ALS – ADVANCED LIFE SUPPORT

masuri de resuscitare pe un pacient aflat in stop CR, fara a se folosi echipamente specifice

Scop: flux minim de sange pentru organele vitale

Ideal: initiere in primele 5 min (creierul este inca viabil)

Stopul respirator din:

• inec• strangulare• supradoze• electrocutie• traumatisme• aspirare de corp strain/fum• epiglotita

Stopul cardiac

• absenta circulatiei spontane insotita intotdeauna de stop respirator/respiratii agonice

1. Oprirea accidentului

2. Evaluarea constientei – AVPUAVPU

3. Evaluarea respiratiei

4. Masaj cardiac extern ± respiratii artificiale

in sigurantavictima

salvatorul

Pozitia de siguranta

112

++

--

3030 22

Se face rapid; se scutura usor

Ask loudly: “Are you all right?”A – pacient alert

V – raspuns la stimul verbal

P – raspuns la stimul dureros (pain)

U – nu raspunde la stimuli (unresponsive)

STRIGA DUPA AJUTOR !

Approach safely

Check response

Shout for help

Open airway

Check breathing

Call 112

30 chest compressions

2 rescue breaths

Daca pacientul nu raspunde Deschide CA & verifica respiratia

Daca nu respira normal sau nu respira

Apeleaza 112, gaseste un AED

Incepe RCP imediat

Nu lasa victima singura decat daca nu exista alta optiune

Pacient pe plan dur

Manevra “head-tilt-chin-lift”

Impingerea mandibulei spre inainte

ATENTIE ! – traumatismele coloanei cervicale

Se poate produce subluxatia anterioara a mandibulei

Look Privim toracele Listen Ascultam zgomotul produs de aer

FeelSimtim aerul expirat

ATENTIE ! la respiratiile agonice 4-6/minut

MAX 10 SECUNDE !

Daca pacientul respira normal

Pozitia de siguranta

Apeleaza 112

Urmareste ca respiratia ramane normala

Locul MCE: centrul toracelui (1/2 inf stern), pe linia mediana, in punctul de maxima presiune

ambele maini, degete intrepatrunse, coate in extensie, fara a se ridica palmele

100/min; 5cm comprimarea sternului

dupa fiecare compresie – elibereaza toata presiunea din torace fara a pierde contactul cu sternul

30 MCE

centrul sternului, linie mediana, punct de

maxima presiune

Maini incrucisate, degete intrepatrunse

In Jos

In Sus

Pistonul:Bratele

5 cm

Pivotul:Artic.soldului

Cinetica:Bratele

Punctul de rezistenta:1/3 inf.a sternului

“Pompa toracica”

-↑ pres.intratoracice det. un gradient intre aa. intra-toracice (aorta, a. pulmo-nara) si cele extratoracice (aa.carotide)

“Pompa cardiaca”

- inima comprimata intre stern si coloana det. un gradient intre ventriculi si arterele mari

MCE TAS 60-80 mmHg

MCE un flux sangvin redus dar esential pentru creier si miocard ↑ probabilitatea succesului defibrilarii

plasarea mainii fara intarziere in centrul toracelui

frecventa - 100 compresii/min

fiecare miscare compresie stern cu 5 cm

Permiteti toracelui sa revina dupa fiecare compresie, fara a lua mana de pe pacient

Timpul de compresie = timpul de relaxare

Minimizati intreruperile in compresii (min 60/min)

Nu va bazati pe palparea pulsului carotidian sau a altui puls ca semnificand flux arterial eficient in timpul MCE

Fracturi de stern/coaste ± hemotorax sau embolii grasoase

Contuzie miocardica, hemopericard

Aspiratia traheobronsica, urmata de pneumonie, ARDS

Traumatism hepatic cu soc hemoragic

Leziuni gastro-esofagiene cu dezvoltarea de mediastinita

Respiratia gura la gura• Dupa 30 compresii toracice• Deschiderea cailor aeriene• Pensarea nasului• Gura resuscitatorului etans pe gura pacientului• Inspir profund apoi expir lent (500ml) 1 sec in CRS ale pacientului

• Urmarim expansiunea toracelui• Mentinem pozitia capului, indepartam gura si observam cum iese aerul• Efectuam a 2-a respiratie • Max 5 secunde• Daca respiratiile salvatoare nu determina expansiunea toracelui verifica cav. bucala a victimei si pozitia capului

Variante:• Gura la nas• Gura la gura si nas• Gura la traheostoma

Stopul cardiac sangele arterial nu se misca si ramane saturat cu O2 mai multe min

Initierea RCP in primele min continut adecvat in O2 – eliberarea de O2 cerebral si miocardic limitata de reducerea DC

Ventilatia initiala – mai putin importanta decat compresiile

RCP – initiata cu compresia toracelui mai degraba decat cu ventilatia

Nu se pierde timp pentru explorarea cavitatii bucale in ideea corpilor straini decat daca respiratiile salvatoare nu realizeaza expansiunea toracelui

In timpul RCP - fluxul sangvin pulmonar e redus semnificativ raportul adecvat ventilatie/perfuzie -mentinut cu un volum tidal si o rata resp mai mici ca normalul

Hiperventilatia – ↑ p intratoracica - intoarcerea venoasa - debitul cardiac

Intreruperea compresiilor (pt verificare ritm cardiac sau a prezentei pulsului) – efect nefavorabil pe supravietuire

Volumul tidal de 1 l distensie gastrica >> volum tidal 500 ml

COMPRESII TORACICE : RESPIRATII SALVATOARE

30:2

Nu se intrerupe resuscitarea pana cand: • soseste personalul calificat;

• victima da semne de trezire: misca, deschide ochii, respira normal;• resuscitatorul este epuizat.

1 salvator 2 salvatori

30 MCE

2 ventilatii

Schimba la 2 min

! Numaratoare cu voce tare

Chest compresion only

daca salvatorul nu este antrenat / nu e capabil sa execute respiratiile salvatoare

MCE – continuu cu frecventa 100/min, dar nu peste 120/min

ar putea fi eficient doar in primele min

nu e la fel de eficienta ca RCP conventionala pentru stopul cardiac de cauza non-cardiaca (exp. inec, sufocare)

Switch on the AED & attach pads

Atasati padelele:◦ I - pe linia axilara

mijlocie sub axila stanga

◦ II - sub clavicula dreapta

Daca sunt mai multi resuscitatori NU SE INTRERUPE RCP !

Sigla ILCOR pt AED

Stand clear & deliver shock Compresiile continua

cand AED se incarca

Nimeni nu atinge victima◦ in timpul analizei ritmului◦ in timpul socului

! Intreruperea < 5 sec

Riscul resuscitatorului◦ minim, mai ales daca

poarta manusi

Reincepe imediat RCP dupa soc

Alterneaza 30 compresii toracice cu 2 respiratii

Daca victima da semne de trezire – misca, deschide ochii, respira normal RCP se opreste

Daca victima respira normal dar e inca inconstienta pozitia de siguranta

1 2

34

O mana in unghi drept pe langa corp

Cealalta mana sprijina capul

Indoim un genunchi

Intoarcem pacientul a.i. sa aiba punct de sprijin in:• mana• genunchi

Daca victima incepe sa respire normal

In caz de sufocare din cauza unui corp strain

Secventa 5 lovituri in spate cu podul palmei / 5 miscari abdominale

Aplecam usor pacientul, in timp ce stam in spatele lui

Strangem un pumn

Unim pumnul de cealalta mana si cuprindem pacientul la nivelul epigastrului

Miscare rapida, spre interior si in sus

11 22

33 44

Adulti, copii> 1 an

Copilul mare Sugar

• 1 mana MCE• 1 mana pe frunte

• 2 degete

5 resp apoi 15 compresii : 2 resp

• 5 lovituri in spate

• 5 compresii toracice

echipament si tehnici speciale pentru stabilirea si mentinerea ventilatiei si circulatiei eficiente

Monitorizare ECG si Defibrilare

Intubare orotraheala cu ventilatie pe masca

Acces IV si administrarea medicatiei specifice

Cei 4 “H”

1. Hipovolemia

2. Hipoxia

3. Hipo/hiperK+/hipoCa2+

4. Hipotermia

De obicei post-hemoragie severa – datorita:1. Traumelor2. HDS/HDI3. Anevrism aortic rupt

PerfuzareInterventie chir.

Asigurarea unei ventilatii coresp. cu O2 100%

Evaluare ECG Clorura de Ca2+ iv

Invelirea pacientului, Perfuzii cu solutii incalzite NU caldura directa pe piele

Vasodilatatie periferica !!!

Cei 4 “T”

1. Tamponada cardiaca

2. Tablete (supradozaj)

3. Tromboza coronariana sau pulmonara

4. Tension Pneumotorax

Sugestiv: traumatism de perete toracic

Pericardiocenteza/ Toracotomie !

Folosirea unui antidot daca se stie subst.

Tromboliza cat mai rapid

Decompresie rapida cu ac de toracocenteza, apoi tub de dren

Evaluarea ABCDE secundara in SCR A – airway- eliberarea si protectia CAS – IOT

B – breathing - ventilatia

C – circulation - acces venos

D – disability

E – exposure

Atasare defibrilator si observarea ritmului

FV sau TV fara Puls

• SEE 360 J monofazic (150-200 J bifazic)

• Apoi RCP 2 min.

• Reevaluare ritm

Asistola sau Activitate electrica fara puls

• RCP 2 min.

• Reevaluare ritm

NU SEE! !

Ritm socabil Ritm nesocabil

Fibrilatie ventriculara

Tahicardie ventriculara fara puls

SOC ELECTRIC EXTERN !!!

Asistola

Activitate electrica fara puls

NU DAM SOC ELECTRIC !!!

Mod transtoracic, nesincron, mono(360J)/ bifazic (150-200J)

Aplicata precoce – amelioreaza prognosticul

Sansele de reusita ↓ cu fiecare min. de la instalarea FV (undele de FV ↓ in amplitudine dat. epuizarii rezervelor de fosfat ale inimii)

Fara paste si geluri

Undele deFV scad in amplitudinecu trecerea timpului

Pozitia padelelor Evaluarea ritmului

sub clavicula dreapta, pe LMC

langa apexul cardiac, evitand tesutul glandular la femei

Defibrilatorul analizeaza ritmul automat

Aplicarea SEE RCP 2 minute

1. Incarcam defibrilatorul2. Ne asiguram ca nu atinge nimeni pacientul (inclusiv noi)3. Aplicam socul

30 MCE

2 ventilatii

Primul SEE de 150-200 J bifazic/360 J mono RCP 2 min fara pauza pt analiza ritmului/pulsapoi scurta pauza pt analiza ritmului

Al 2-lea SEE de 150-200 J bifazic/360 J monoRCP 2 min imediat dupa, apoi pauza scurta

Al 3-lea SEE 150-200 J bifazic/360 J mono RCP 2 min imediat dupa, apoi pauza scurta

!

!

!

Daca s-a obtinut accesul iv / io Adrenalina 1mg

amelioreaza fluxul miocardic ↑ sansa defibrilarii la urmatorul SEE 1 mg la fiecare 3-5 min pana la revenirea

circulatiei spontane (la fiecare 2 cicluri)

Amiodarona 300mg doza unica; dupa 3 SEE ineficiente

repeta 150 mg bolus, apoi 900 mg/24 h

Lovitura precordiala: • pentru stopul cu martori sau monitorizat• numai de catre personal pregatit• in ritmurile socabile, m.a. in TV fara puls• cand nu avem un def la indemana• creaza un stimul impuls-like

1 lovitura cu marginea cubitala a mainii

!

20 cm

AEP si asistola AEP = stop cardiac in prezenta activitatii

electrice care in mod normal se asociaza cu un puls palpabil

exista contractii mecanice slabe – ineficiente pt a produce puls detectabil sau TA

frecvent cauzata de conditii reversibile

Start RCP 2 min Adrenalina 1 mg iv imediat dupa obtinerea

accesului venos Verifica fara a opri RCP ca electrozii sunt

corect atasati Ventilati corespunzator Evaluati ritmul dupa 2 min RCP

◦ tot asistola RCP◦ ritm + palpeaza puls puls abs continua RCP

Adrenalina 1 mg iv/io la fiecare 3-5 min Puls + ingrijirea post-resuscitare

AEP si asistola Asistola – verifica ECG pt undele P raspuns la

pacing Dg dificil asistola/FV cu unde fine nu astepta

– continua RCP si ventilatia FV cu unde fine – sanse mici de defibrilare intr-

un ritm perfuzabil; continuarea RCP poate creste amplit undelor – creste succesul defibrilarii

Daca apare ritm socabil schimb algoritm

Obiectiv: asigurarea de aer cu cat mai mult O2

Tehnici:a)Ventilatia cu balon Ruben si masca facialab)Ventilatia cu balon Ruben si adjuncti ai CAS:

1. sonda traheala 2. masca laringiana 3. Combitube

c)Ventilatoare automateEvaluarea eficacitatii ventilatiei:

• Gazele sangvine arteriale (EAB)• Pulsoximetria• Capnografia

Laringoscopul

tinut corect

Sonda traheala cu balonas

Incarcarea limbii

Balonasul se umfla dupace sonda a trecut de

corzile vocale

Corzile vocale

Pauza scurta max 10 sec in compresiile toracice – necesara uneori la trecerea tubului printre corzile vocale

sau IOT dupa reluarea circulatiei spontane

Balon Ruben si masca faciala

1 singur salvator

2 salvatori

Masca laringiana

2 tuburi

Combitube

Combitube in esofag

Combitube in trahee

Tub laringian I-Gel

Nu exista studii ca IOT creste supravietuirea dupa stop cardiac

Frecventa ventilatiei – 10 resp/min

Dupa ce tubul a ajuns in trahee – continua MCE 100/min fara pauze (pauzele intrerupere semnificativa a circ coronariene)

In absenta personalului calificat in IOT device supraglotic, exp. masca laringiana – alternativa acceptabila

Calea venoasa◦ periferica – preferabila dat accesului rapid / CVC◦ optima, dar nu trebuie sa intarzie defibrilarea/RCP◦ Post inj. flush 20 ml fluid si ridicarea extremitatii

10-20 sec pt a facilita eliberarea medicamentului in circulatia centrala

Calea intratraheala◦ absorbtie incompleta, conc plasmatica imprevizibila◦ doze de 3-10 x mai mari ca iv◦ nu mai e recomandata

Calea intraosoasa ◦ device-uri speciale in tibie / humerus ◦ alternativa pentru accesul vascular la copil, dar si la

adult◦ concentratie plasmatica intr-un timp comparabil cu

adm pe CVC

Adrenalina◦ creste supravietuirea pe termen scurt◦ fara dovezi / supravietuirea cerebrala◦ doza optima ?◦ recomandarile expertilor in FV/TV fara puls

adrenalina dupa al 3-lea SEE si repeta la fiecare 3-5 min

◦ nu se intrerupe RCP in timpul administrarii Lidocaina

◦ doza 1mg/kg – ca alternativa la amiodarona ◦ NU DACA AMIODARONA S-A ADMINISTRAT

Atropina ◦ Asistola – patologie miocardica primara si

mai putin tonus vagal crescut◦ Nu de rutina in algoritmul asistola / AEP◦ In bradicardie sinusala, atriala, nodala cu

instabilitate hemodinamica

pentru:

pentru:

pentru:• EAB din sg periferic nu reflecta statusul tisular (pH mai mic in tesuturi)• EAB din sg venos central – mai fiabil

!

Masuri terapeutice postresuscitare

evaluarea clinica si paraclinica a bolnavilor care au depasit celelalte etape ale RCP

scop - recuperarea cerebrala si terapia insuficientelor multiviscerale produse

Evaluare clinica si paraclinica

la 10-15 min de la reluarea activitatii cardiace, in conditii de relativa stabilitate a functiilor vitale

se examineaza aparatul respirator, sistemul nervos central, viscerele abdominale si circulatia ( periferica, presiunea venoasa centrala)

monitorizare diureza

recoltare probe pentru hemograma, glicemie, uree, creatinina, enzime, electroliti, echilibru acido-bazic

Human mentation:sustinerea activitatii SNC

bolnav agitat barbiturice sau diazepam

edem cerebral manitol si/sau furosemid in functie de starea hemodinamica

control EAB

temperatura

Intensive Care

hTA - cauze multiple◦ hipovolemie (scaderea volumului circulant/vasodilatatie periferica)◦ soc cardiogen ◦ disfunctie miocardica postresuscitare

insuficienta respiratorie acuta – cauze◦ sindromul de debit cardiac scazut cu edem pulmonar cardiogen◦ pneumo/hemotorax ( ca si complicatii ale MCE)◦ aspiratia de continut gastric◦ bronhospasm sever prelungit◦ sindromul de detresa respiratorie

insuficienta renala acuta◦ consecinta opririi pasagere a fluxului sanguin renal◦ tratament

manitol 100-200 ml iv furosemid iv hemodializa

retentie azotata severa ( creatinina > 10mg%) hiperpotasemie necontrolata ( K > 7mEq/l) acidoza metabolica severa necorectabila

Algoritmul tahicardiei (cu puls)

Sosirea ajutorului

Epuizarea fizica

Reaparitia semnelor vitale

Coma profunda, fara activitate respiratorie spontana, cu midriaza fixa >10 min, in conditiile efectuarii corecte a RCP

Constatarea decesului de catre un medic

Organizarea echipei de resuscitare cardio-respiratorie

min 4 oameni cu responsabilitati diferite

Asigurarea libertatii CAS si a ventilatiei eficiente Asigurarea circulatiei, defibrilare, controlul ritmului

cardiac Montarea unei linii venoase sigure si administrarea

de medicatie Liderul echipei integreaza masurile de resuscitare

ale celorlalti membrii si asigura legatura cu laboratorul si celelalte departamente

Schimbarile esentiale fata de ghidul 2005 “A-B-C”-ul resuscitarii “C-A-B” (Compressions

-Airway-Breathing)◦ Initierea resuscutarii cu A pierderea a ~ 30 sec◦ Compresiile toracice – esentiale pentru a mentine sangele

bogat in oxigen

Cresterea ratei compresiilor toracice ~ 100/min

Cresterea profunzimii compresiilor ~ 5 cm

Intre compresii – permiterea toracelui sa revina la pozitia de start

Schimbari fata de ghidul 2005

Echipa de lucru – practica regulata

Pt resuscitatori neantrenati compresii toracice ghidate prin telefon

Evitarea pauzelor in compresii si a ventilatiei excesive

Schimbari fata de ghidul 2005

Compresiile toracice continua si in perioada de incarcare a AED minimizarea pauzei pre-soc

Lovitura precordiala – importanta redusa

Strategia cu 3 SEE succesive ◦ FV/TV fara puls din lab cateterism/imediat dupa

chirurgia cardiaca◦ la pacientul conectat deja la un defibrilator manual◦ compresii dupa al 3-lea SEE

Schimbari fata de ghidul 2005

Calea de administrare pe tubul traheal nerecomandata

Daca nu avem acces i.v. calea intraosoasa

Tratam stop cardiac prin FV/TV adrenalina 1mg dupa al 3-lea SEE dupa reluarea MCE si apoi la fiecare 3-5 min

Amiodarona 300mg – dupa al 3-lea SEE

Atropina – nu de rutina in asistola /PEA

Schimbari fata de ghidul 2005

IOT ◦ importanta mai mica daca nu e efectuata de personal inalt

calificat cu intreruperea minima a MCE

Capnografia cantitativa◦ masoara CO2 expirat◦ persistenta CO2 dupa 6 expiratii in aerul expirat - corect◦ confirma IOT si monitorizeaza calitatea RCP

Hipotermia terapeutica◦ utila in terapia post-resuscitare prin stop cardiac (mai ales

prin FV/TV fara puls) in afara spitalului la pacientii comatosi

Schimbari fata de ghidul 2005

PCI si la comatosi dupa SCR resuscitat

Recunoasterea rolului eco in ALS

Hiperoxemia dupa revenirea la circulatia spontana◦ de evitat; SO2 (pulsoximetrie/EAB) sa fie 94-98%

Glicemia ◦ Valorile > 180 mg/dl – tratate ◦ Hipoglicemia – evitata

Referinte bibliografice

Circulation. 2010;122 [suppl 3]: S640-S656

Resuscitation. 81 (2010) 1219–1276

MULTUMESC PENTRU ATENTIE !