IMUNOTERAPIA I IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECIOASE

IMUNIZAREA ARTIFICIALPrevenirea maladiilor infecioase depinde de controlul (sau eliminarea) sursei de infecie (aceasta prevede ntreruperea lanului de transmitere) i ridicarea rezistenei individuale (utilizarea apei potabile, alimentaie sntoas, respectarea igienei personale, etc.). Cea mai eficace strategie imunizarea artificial.

Formele imunizrii artificiale:Imunizare activ prin administrarea n organism a unor Ag microbiene (vaccinuri)Imunizare pasiv bazat pe ntroducerea n organism a unor preparate ce conin Ac specifici Imunoprofilaxia o metod specific de prevenire colectiv sau individual a maladiilor infecioase, ce are la baz crearea imunitii artificiale specifice.Imunoterapia metode specifice de tratament prin intermediul vaccinurilor, serurilor imune, etc.

Vaccinurile sunt produse biologice cu proprieti de imunogen, constituite din microorganisme vii sau omorte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind administrate la om sau animale induc o imunitate artificial activ IAA - (umoral, celular, mixt) fr s provoace efecte nocive.Imunitatea postvaccinal (IAA) se instaureaz relativ lent, la 15-20 zile de la ultima inoculare, i dureaz timp variabil (luni-ani-toat viaa).

Primul vaccin 1885 (contra rabiei, Louis Pasteur)In prezent milioane de vieti salvate anual gratie vaccinarii contra 6 maladii ale copiilor (difterie, tetanos neonatal, tuse convulsiva, tuberculoza, rujeola, poliomielita). Aceste vaccinuri sunt administrate la 80% copii din toata lumea.Variola maladie eradicata in 1970, dupa 10 ani de la lansarea de OMS a campaniei mondiale de vaccinare.Urmatoarea maladie poliomielita

Dar maladiile infectioase raman un mare pericol anual 13 mln de decesuri. Nu exista (este imposibil de obinut) vaccinuri contra tuturor agentilor patogeniAparitia mi/o noi, modificarea continua a mi/o (HIV, HCV, virusul gripal) O directie noua elaborarea vaccinurilor contra cancerului.

Vaccinarea primar (de baz) confer organismului memorie imunologic. Vaccinrile de rapel (revaccinarea) se utilizeaz pentru stimularea unui rspuns imun secundar, mai rapid si mai intensCalitile unui vaccin ideal:Imunogenitate nalt Lipsit de efecte secundareUor disponibilStabil Ieftin Simplu la administrare i eficace (s creeze imunitate stabil de lung durat)

Eficiena vaccinrii depinde de:Calitile imunogene ale vaccinuluiDurata persistenei vaccinului n organismCapacitatea organismului vaccinat de a elabora rspuns imun eficient

Clasificarea vaccinurilorT R A D I I O N A L E (clasice)Corpusculare (vii atenuate, inactivate)Subunitare (vaccinuri chimice, anatoxinele)D E P E R S P E C T I V SinteticeRibosomaleAnti-adeziveRecombinante Vaccinuri hibrideVaccinuri nucleotidice

Vaccinurile vii atenuate reprezint tulpini de bacterii sau virusuri vii cu virulena redus, dar cu capacitate imunogen pstrat.Cile de obinereA. Selecia tulpinilor naturale cu virulena redusVaccinul E (contra tifosului exantematic)Vaccinul EV (antipestos)Vaccinul Brucella N19 (antibrucelos)B. Utilizarea mi/o nrudite genetic, avirulente pentru specia uman (ex.: virusul vacciniei utilizat n profilaxia variolei)

C. Atenuarea dirijat a virulenei prin: Factori fizici (cultivarea la t neadecvate vaccinul anti-antrax (42 C), vaccinul anti-pestos (16 C))Cultivarea n prezena unor compui chimici nefavorabili (ex.: BCG obinut de Calmette i Guerin prin cultivarea tulpinii de Mycobacterium bovis timp de 13 ani pe medii cu bil)Prin factori biologici pasaje multiple pe animale sau pe culturi celulare (Pasteur a efectuat 133 pasaje a suspensiei de creier de la cine turbat intracerebral iepurilor, obinnd un virus atenuat)- Prin inginerie genetica (inactivarea genelor de patogenitate - mutaii la nivelul genelor de patogenitate)

Alte vaccinuri vii atenuate: anti-tularemic, anti-poliomielitic, anti-gripal, anti-rujeolos, anti-rubeolic, anti-parotidit epidemic, etc.Avantajele vaccinurilor vii:Imunogenitate nalt, o inoculare unic induce imunitate solid i de lung duratSe administreaz pe cale natural (intranazal, per os, percutan, etc)Induce imunitate local i general

Dezavantaje:Pot provoca complicaii postvaccinale (accidente alergice, efect teratogen)Revenirea la forma virulent cu riscul bolii infecioase induse (ex.: poliomielit paralitic, etc)Pericol de inducere a maladiei la persoane cu imunodeficiene (BCG-ita, etc)Multiple contraindicaiiDurat de pstrare limitat

Vaccinurile inactivate (omorte) constau din culturi bacteriene sau virale nalt virulente inactivate prin cldur (60 C 1 or), prin ageni chimici (formaldehid, fenol, aceton), radiaii, ultrasunet, etc.Exemple de vaccinuri inactivate: anti-tifoidic, anti-dizenteric, anti-choleric, anti-pertusic, anti-stafilococic, anti-gripal, anti-poliomielitic, etc.

Autovaccinul este un vaccin inactivat preparat din tulpina microbian izolat de la un bolnav i inoculat aceluiai bolnav pentru stimularea imunitii specifice.Autovaccinul este indicat pacienilor care sufer de procese cronice: stafilodermii, streptodermii, candidoze, dizenterie cronica, etcObinerea vaccinurilor inactivate i a autovaccinului n Ghidul practic

Avantajele vaccinurilor inactivate: Exclud riscul infeciei post-vaccinaleStabile la pstrareDezavantaje:Imunogenitate redus (sunt necesare inoculri repetate)Durat limitat a imunitii 6 12 luniEficacitate variabilNecesitatea unei concentraii mari de AgAdministrarea prin injecii (stimuleaz slab sau deloc imunitatea local)

Vaccinurile subunitare (acelulare, chimice) constau din componente antigenice majore, capabile s induc un rspuns imun protector, extrase prin diferite metode din celulele bacteriene (digestie enzimatic, hidroliz cu acidul tricloracetic, etc)Ex.: vaccinul anti-pneumococic, anti-meningococic, anti-hemofilus (conin polizaharide capsulare), etc.

Anatoxinele sunt vaccinuri subunitare obinute din exotoxine bacteriene.Etapele de obinere a anatoxinelorCultivarea tulpinii toxigene n mediu lichidSepararea exotoxinei prin filtrareTratarea cu formol 0,3-0,4 % timp de 3-4 sptmni la 39-40 C. Toxinele pierd toxicitatea, dar i pstreaz capacitatea imunogenPurificarea anatoxinei (salinizare cu sruri de amoniu, precipitare cu alcool...)ConcentrareaDeterminarea puterii anatoxinei n RN (floculare) cu seruri antitoxice specifice

Anatoxinele se utilizeaz n profilaxia specific a infeciilor cauzate de mi/o toxigene stimulnd producerea antitoxinelor.Exemple de anatoxine: difteric, tetanic, gangrenoas, botulinic, holeric, stafilococic, etc.Avantajele vaccinurilor subunitare: sunt lipsite de efecte secundare - stabilitate la pstrareDezavantaje imunogenitate redus, necesitatea inoculrilor repetate

Pentru sporirea imunogenitii vaccinurilor inactivate i subunitare se utilizeaz substane speciale - adjuvani.Adjuvanii minerali (hidroxidul de Al, fosfatul de Ca, emulsii uleioase) genereaz o reacie inflamatoare care reine eliminarea Ag i favorizeaz prezentarea lui limfocitelor TAdjuvanii biologici (unele bacterii: Bordetella pertussis, Corynebacterium parvum, Mycobacterium tuberculosis, sau componente bacteriene ex. ribosomi bacterieni ) induc expresia moleculelor de co-stimulare pe suprafata CPA, stimuland aceste celule sa secrete citokine care vor activa limfocitele T.

Strategii vaccinale noi (vaccinuri de perspectiv)Vaccinuri sintetice: se obin prin sinteza polipeptidelor ce reprezint epitopii liniari (ex.: toxina choleric, virusul poliomielitic). Sunt lipsite de efecte secundare. Dezavantaje: dificil de identificat epitopii, imunogenitate foarte redus.Vaccinuri ribosomale (Ag adsorbite pe ribosomi din tulpina de Mycobacterium bovis din vaccinul BCG)Vaccinuri anti-adezive (din fimbrii sau mucopolizaharide de adeziune). Administrate pe mucoase stimuleaz imunitatea local (sIg A) Ex.: vaccinul antidizenteric, antipertusic

IV. Vaccinuri recombinante (vaccinuri moleculare, sub-unitare): gene ce codific polipeptide imunogene sunt integrate prin intermediul unor vectori (plasmide, fagi moderai) n cromosomul unor levuri, bacterii sau celule animale, care vor produce polipeptidul vaccinant (ex.: vaccinul anti-hepatit B, anti-gripal)V. Vaccinuri constituite din vectori infecioi recombinani (vaccinuri hibride). Se obin prin inseria unor gene ce codific Ag vaccinante (epitopi) n genomul unui vector viral sau bacterian, care ulterior se inoculeaz la persoanele imunizate.

Vectorii nu sunt patogeni, dar sunt capabili s se multiplice un timp ndelungat n organism, inducnd un rspuns imun mixt (umoral si celular) contra produsului genei inserate i contra vectorului.Ex.: vaccinuri contra hepatitei B, rujeolei, infeciei herpetice tip1 (vectori virusul vacciniei, adenovirusuri).Sunt n studiu vaccinurile contra hepatitei B i tetanosului, n calitate de vectori servind salmonele (S.Typhimurium, S.Typhi), vaccinul recombinant HIV-rujeola, HIV-BCG, vaccinuri anticancer.

O varianta a vaccinurilor hibride reprezint utilizarea anvelopelor virale vide (goale) sau a anatoxinelor pentru delivrarea Ag straine si prezentarea lor celulelor imunocompetente (sisteme de delivrare si prezentare a antigenelor). Aceste sisteme nu se multiplica in organism (vectori ne-replicativi), fiind inofensivi si in acelasi timp foarte imunogeni.

VI. Imunizarea genetic, bazat pe utilizarea ADN microbian (vaccinuri nucleotidice).Consta in imunizarea persoanelor cu ADN ce codeaza un Ag microbian inserat intr-o plasmida bacteriana. Plasmida este captata de CPA ale gazdei si Ag este produs in interiorul CPA cu stimularea ulterioara a limf T si inducerea imunitatii celulare. Gena ce codific Ag vaccinant este introdusa n unele celule ale organismului (ex.: celule musculare). Administrarea se face i/m sau prin bombardarea cu particule a tegumentului. ADN patrunde in celula musculara care va sintetiza ulterior Ag. Se induce un rspuns imun umoral i celular puternic si de lunga durata. Se afl n testare vaccinuri contra HIV i gripei, contra hepatitei B.Avantaje: ieftine, eficace, lipsite de riscuri post-vaccinaleTemeri: mutaii oncogene, rspuns imun anti-ADN

n funcie de nr Ag din componena unui vaccin se disting:Vaccinuri monovalente (anatoxina botulinic A, sau B, sau C...)Vaccinuri polivalente (anatoxina botulinic polivalent ABCDEF)Vaccinuri complexe, compuse din Ag provenite din specii microbiene diferite (DT, DTP, TABTe)Vaccinuri adsorbite (deponente, conjugate) au Ag fixate pe adjuvani (AD, ADT, ADTP, etc)

Indicaiile vaccinrilorVaccinri generale, conform calendarului de vaccinri (in Caietul pentru lucrari de laborator). Sunt specifice pentru fiecare ar i sunt obligatorii.Vaccinri selective (contingente de risc, situaie epidemic, etc)Vaccinurile sunt utilizate cu scop de imunoprofilaxie, uneori pentru terapia infeciilor cronice (bruceloz, dizenterie, gonoree, stafilo-, streptodermii)

Imunizarea artificial pasiv se realizeaz cu preparate biologice ce conin Ac (seruri imune, Ig, gamma-globuline, etc), utilizate cu scop de seroterapie sau seroprofilaxie.Imunitatea artificial pasiv se instaleaz imediat dup administrarea preparatului, fiind limitat n timp (max. 3 sptmni). Din momentul n care Ac exogeni sunt eliminai, organismul redevine receptiv la infecie.

Serurile imune sunt preparate biologice ce conin Ac specifici fa de diferii ageni patogeni i produse ale acestora.Dup provenien exist:1. Seruri imune omologeDe la convalesceni De la voluntari imunizai activ (seruri hiperimune, specifice) Din sngele donatorilor i snge placentar (seruri standarde, normale)

Avantajele serurilor omologe:Nu provoac sensibilizarea organismuluiAsigur o protecie de durat maxim (aprox. 30 zile)Dezavantaje:Pericolul transmiterii virusurilor hepatice, HIV, etcTitruri variabile de AcVolum limitat

2. Seruri imune heterologe, obinute prin hiperimunizarea animalelor (cai, cmile, lame)Avantaje: titru dozat de Ac, lipsa pericolului de infectare cu HIV, virusuri hepatice, etcDezavantaje: Sunt eliminate mai rapid (aprox. 7 zile)Coninnd proteine strine, produc sensibilizarea organismului

Dup modul de aciune se disting:1. Seruri antibacteriene (anti-meningococic, anti-antrax), ridic sensibilitatea bacteriilor la aciunea fagocitelor i complementului. Se dozeaz n ml (seruri netitrate)2. Seruri antivirale (ex.: ser anti-rabic). Neutralizeaz infeciozitatea virusurilor.3. Seruri antitoxice (anti-difteric, anti-tetanic, anti-botulinic, etc). Neutralizeaz exotoxinele bacteriene (blocheaz fixarea de receptorii celulari). Activitatea lor este apreciat prin titrare i msurat n UA (UI).4. Seruri mixte (ex.: antigangrenos)

Serurile imune native conin pe lng Ig i alte proteine ale sngelui (albumine) responsabile de reacii alergice. Serurile imune purificate i concentrate sunt lipsite de albumine, care sunt eliminate prin procedee speciale (precipitare cu sulfat de amoniu, prin digestie enzimatic, electroforez)

Imunoglobulinele (gamma-globulinele). Se obin din seruri omologe rafinate prin procedee care extrag numai gamma-globulinele i realizeaz o concentraie a Ig de 15-20 ori fa de serul nativ.Ig normale sunt extrase din amestecuri de plasm de la sute-mii de donatori sau snge placentar. Se utilizeaz n seroprofilaxia rujeolei, hepatitei A i n terapia pacienilor cu deficit umoral primar.Ig hiperimune (specifice) se obin din seruri de convalesceni sau ale persoanelor imunizate (Ig anti-antrax, Ig anti-leptospirozic)

Cile de administrare intramuscular, intravenos.Modul de administrareSerurile imune omologe, Ig se administreaz n doz unic fr precauiiSerurile heterologe, administrate parenteral, pot provoca reacii adverse (reacii anafilactice, boala serului, febr). Cauza: albuminele se comport ca un alergen.

Combaterea reaciilor serice:Utilizarea serurilor imune purificate i concentrateUtilizarea Ig (gamma-globulinelor)Anamneza pentru recunoaterea unei eventuale stri de sensibilizareEfectuarea testrii pentru depistarea sensibilitii la serul heterolog. n acest scop se utilizeaz testul intradermic cu 0,1 ml din diluia 1:100 a serului prescris.

Dac testul este negativ (peste 20-30 minute reacie local pn la 9 mm) se ntroduce subcutan a doua doz de 0,1-0,5 ml de ser nediluat. Peste 30-60 minute n lipsa reaciei se recurge la ntroducerea ntregii doze curative. Dac testul este pozitiv (reacie local peste 10 mm) exist pericolul reaciilor alergice.

n acest caz se recurge la metoda de desensibilizare acut, propus de Besredca. Ea const n administrarea repetat, la interval de 20 min., a dozelor crescnde din serul respectiv, la nceput diluat 1:100 subcutan, trecndu-se treptat la ser nediluat intramuscular.Mecanismul: la ntroducerea dozelor mici de ser se evit acumularea cantitilor mari de substane biologic-active (histamin, serotonin, bradikinin, etc), responsabile de declanarea anafilaxiei.

n caz de necesitate administrarea serului va fi nsoit de administrarea preparatelor anti-histaminice sau serul va fi administrat sub narcoz (scoaterea din funcie a scoarei cerebrale).Cerinele fa de preparatele biologice ce conin Ac:SterilitateInofensivitateApirogenitate Aviditate naltActivitate de lung durat