02 10 NOTE CURS Examinarea

8/14/2019 02 10 NOTE CURS Examinarea

1/13

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre

Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 1

ETAPA DE EXAMINARE, DIAGNOSTIC I ELABORARE APLANULUI DE TRATAMENT

Pentru orice specialitate medical, rezultatul interveniilor terapeutice este nemijlocit condiionat de modul n care sedesf oar etap iniial, de culegerei organizare a informaiilor medicale. n cazul medicinei dentare, numim aceast prim etap examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament .

Dei n mod obinuit definim prin etap clinic o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice realizatentr-o singur faz , examinarea, diagnosticuli stabilirea planului de tratament pot ocupa dou sau chiar mai multeedineclinice, n funcie de complexitatea cazului, necesitatea corobor rii informaiilor clinice cu rezultatele examenelor

paraclinice, abordarea multi-disciplinar etc..Cele trei componente se desf oar n succesiune, alctuind conceptuali practic o singur etap, pe care o putemdenumi pre-terapeutic . La sfr itul acestei etape este necesar atingerea urmtoarelor obiective:

1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului , care s fac posibil indexarea informaiilor idispensarizarea ulterioar a cazului

2. nregistrareamotivului (motivelor) prezent rii 3. nregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical generali dentar al pacientului4. documentarea status-ului ini ial al pacientului, n toate aspectele sale semnificative; aceasta trebuie realizat:

o sistematico descriptiv, evitndu-se pe ct posibil interpretrile diagnosticeo persistent scris sau n format digital, n cadrul unor aplicaii de gestiune informatizat a datelor

cliniceo utiliznd, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai frecvent

radiografiilei modelele diagnostice.5. formularea uneiliste diagnostice , avnd rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici categorii

diagnostice propriuzise (descrise ca atare n literatura de specialitate), dari o serie de probleme semnificativeterapeutic, care nu au ns valoare diagnostic propriu zis ; din aceast cauz sintagma list a problemelor

pacientului definete mai bine obiectivul propus; aceast list poate cuprinde, f r a avea pretenia deexhaustivitate:

o categorii diagnostice propriuzise diagnosticul de urgen diagnosticul leziuniloresuturilor dure dentare diagnosticul leziunilor pulpei dentare diagnosticul afeciunilor parodoniului marginal diagnosticul de edentaie diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentar , articulaiile temporomandibulare, muchii

mobilizatori ai mandibulei) diagnosticul anomaliilor dento-maxilare diagnosticul leziunilor de la nivelul pr ilor moi buze, obraji, limb, planeul bucal, bolta

palatin, glandele salivare etc. diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare diagnosticul funcional (masticaie, fonetic) i estetic diagnosticul evolutiv al afeciunilor constatate anterior, n absena interveniei terapeutice

o probleme f r valoare diagnostic propriuzis, dar semnificative terapeutic,: factori psiho-comportamentali factori socio-economici factori de mediu

6. elaborarea, sub form scris, a unui plan de tratament care s se adreseze problemelor diagnostice din listaanterioar ; planul trebuie s precizeze explicit interveniile pe care medicul le consider obligatorii pentruasigurarea succesului terapeutic precumi secvena n care vor fi realizate;

7. aprecierea costurilor estimative pe care le implic realizarea planului de tratament;8. prezentarea, ctre pacienti ntr-o terminologie accesibil acestuia, a planului de tratamenti a costurilorimplicate; este necesaracordul scris al pacientului cu privire la procedurile diagnostice, terapeuticei costurileestimate; prezentarea planului de tratament trebuie s includ acolo unde acestea exist:


2/13



o bolile, afeciunile, semnele patologice observate n cursul etapei de examinarei a consecinelor ne-adresrii terapeutice a acestora

o investiga iile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea post-terapeutic ;este semnificativ n acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii repetate, uneori la acelaidinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptrii transversale proximale a coroanelor dentareetc.

o variante terapeutice ; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic n generali a restaur rilor protetice, n special este aceea c de multe ori pot exista mai multe opiuni terapeutice acceptabile pentru o situaie clinic dat; de ex., o bre edentat lateral poate fi protezat prin cteva tipuri de puni dentare (metalo-ceramic clasic, colat, f r structur metalic), prin coroane agregate peimplante endoosoase, protez par ial mobilizabil sau n unele cazuri, protezarea poate fitemporizat

o riscurile i complica iile cunoscute pentru interveniile preconizate;o regimul de dispensarzare / ngrijiri post-terapeutice pe care l presupune soluia de tratament

propus. Aceste elemente reprezint baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentulstomatologic.

n cazul n care, din diverse motive, pacientul nu accept planul propus medicul are dreptul de a refuzatratamentul, cu excepia interveniilor de urgen.

Complexitatea problemelor, particularitile fiecrui caz clinici dorina pacientului sau a medicului de a trece rapidla intervenie terapeutic direct, determin de multe ori o abordare superficial a etapei de examinare, diagnosticielaborare a planului de tratament, cu consecine imprevizibile asupra desf ur rii i rezultatului interveniilor

terapeutice.Pe de alt parte, chiar atunci cnd etapa pre-terapeutic este abordat riguros, condiiile clinice obinuite i pregtirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostic detaliat a tuturor aspectelor legate de patologiaADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia oral i maxilo-facial, unele forme de boli parodontale, tulbur rile cranio-mandibulare sau chiar edentaia total, impun o abordare diagnostic i terapeutic distinct, specializat; acesta estemotivul pentru care tratatele de specialitate prezint versiuni diferite ale protocolului dup care decurge etapa deexaminare n ortodonie, chirurgie oral i maxilo-facial, patologia oral, parodontologie sau pentru tulbur rile cranio-mandibulare.

n acelai context trebuie s observm c determinarea descris prin relaia examinare diagnostic plan detratament intervenie terapeutic nu este liniar , unidirecional i n totalitate previzibil (Figura 1); n cazurile cu patologie complex, asociat, intervenia terapeutic impune detalierea sau reorientarea examinrii, modificarea planului de tratament etc., transformnd relaia de mai sus n iteraii succesive al cror scop este primordial rezolvareafiabil a problemelor medicale dentare aa cum sunt ele percepute de pacienti n mai mic msur ncadrarea ntr-unstandard morfo-funcional al medicului dentist, orict de documentat referenial ar fi acesta.

Figura 1: Schema iterativ a dosarului medical

n ansamblu, datele culese n faza de examinare, lista diagnostic, planul de tratamenti nregistrarea procedurilorterapeutice realizate alctuiescdosarul medical al pacientului (Figura 1).

Modalitatea prin care se completeaz dosarul medical nu este standardizat, iar variantele concrete prin care serealizeaz aceasta sunt numeroase, de la simple fie tiprite pe o coal de format A5 pn la aplicaii informaticecomplexe care gestioneaz informaiile clinice, financiare, programareai dispensarizarea pacienilor pentru mai multe posturi de lucru (cabinete) aflate n locaii diferite. Se pot desprinde totui o serie de principii generale:

Datele cuprinse n dosarul (fia) medical(), sunt confideniale, se nregistreaz i se pstreaz n scopul dea asigura binele pacientului

nregistr rile trebuie s se fac ntr-o form permanent, actualizat, lizibil i comprehensibil Fiecrui pacient i se ntocmete o fi medical (dosar), care trebuie s cuprind:

o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutic, enunate anterioro nregistrarea procedurilor terapeuticei eventual a complicaiilor secundareo Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice


3/13


4/13



Figura 2: Algoritmul etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament

Din raiuni didactice vom separa prezentarea celor trei componente ale etapei pre-terapeutice: examinarea,diagnosticuli elaborarea planului de tratament.


5/13



EXAMINAREA PACIENTULUIObiectivele primei faze, de examinare, n cadrul etapei de examinare, diagnostici stabilire a planului de tratament

sunt:1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului 2. nregistrareadatelor anamnestice privind:

a. istoricul medical general b. istoricul medical dentar

3. documentarea status-ului ini ial al pacientuluiFiecare medic dentist trebuie s i nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare, acordnd acestei etapeimportana cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptat preferinelor individuale dar rigurozitatear mne elementul esenial.

Estimm, n acest sens, c durata examinrii iniiale trebuie s fie n mod obinuit, de 30-60 de minute.Literatura medical descrie dou modele (strategii) de examinare a pacientului1. Modelul chirurgical, centrat n primul rnd pe examinare clinic direct i apoi pe explor ri paraclinice, n

care leziunile (afeciunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenia terapeutic este prioritar , de ex.urgenele stomatologice.

2. Modelul medical, centrat primordial anamnestici apoi pe examinare clinic direct, n care problemelemedicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic l reprezint controlulacestor probleme n corelaie cu factorii de mediu n care apar, de ex. tulbur rile mandibulo-craniene.

AnamnezaExam en ul Clinic

ExameneParaclinice

Mode l Medical

Model Chirurgical

15

60

25

60

25

15

M ODELE DE EXAM INARE M EDICAL

Figura 3

DATELE PERSONALEInformaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient, n sala de ateptare, folosind n acest scop

formulare tipizate. n cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului sau al personalului medical.

O parte din date sunt strict necesare; cealalt parte o reprezint informaii facultative, care ajut medicul s stabileasc o mai bun comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).

(*) numelei prenumele, iar n cazul minorilori numele printelui sau tutorelui legal; (*) data naterii; (*) adresa; (*) numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precumi intervalul orar n care pacientul poate fi

contactat telefonic; (*) datele din documentul de identitate; (*) persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de

telefon;


6/13



starea civil: necstorit(), cstorit(), divor at(), vduv(), separat(); statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev,omer etc.; locul de munc i programul de lucru; nivelul de instruire (de ex. ultimacoal absolvit).

n afara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se rein i date privitoare la: persoana (fizic sau juridic) responsabil de obligaiile financiare (dac este alta dect pacientul); membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic; persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.Modelul unui formular pe care se nregistreaz datele personale este prezentat n figura de mai jos.

Figura 4 Formularul de nregistrare include, din ra iuni de ergonomie, o rubric legat de motivele prezent rii

ANAMNEZAInformaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau se pot regsi pe un chestionar anamnestic ce

va fi completat de pacienti detaliat ulterior, n aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient. Utilizareachestionarelor anamnestice prezint cteva avantaje, legate de:

sistematizarea datelor evitarea omisiunilor ce pot aprea prin dialog direct medic-pacient, caracteristic deosebit de folositoare

pentru medicii nceptori dari pentru cei cu practic aglomerat economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de ctre pacient, n sala de

ateptare, dari o serie de neajunsuri reprezentate de:

riscul ca pacientul s nu neleag formulrile din chestionar aspectul birocratic pe care l capt relaia medic-pacient utilizarea unor tipizate suplimentare

n consecin, consider m c utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabil, dar numai n asociere cudialogul direct medic-pacient.

ISTORICUL MEDICAL GENERALSe reine prezena patologiei generale cu r sunet asupra evoluiei i tratamentului afeciunilor aparatului dento-

maxilar. Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n cteva direcii:

1. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numr mai mare de dini stlpi pentru o protez par ial fix)2. modific interven ia terapeutic (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare

la pacienii cu endocardit bacterian)


7/13



3. modific patologia stomatologic , n sensul apariiei sindromului bucal din unele afeciuni generale (deex. eroziunile dentare din hernia hiatal)

4. cresc riscul contamin rii personalului medical sau al contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B,SIDA, sifilis, tuberculoza pulmonar , etc.)

Lista afeciunilor generale cuprinse ntr-una sau mai multe categorii din cele enunate anterior este foarte lung,motiv pentru care nici chestionarele anamnesticei cu att mai puin dialogul direct nu o pot epuiza ntr-un interval detimp rezonabil. Din aceast cauz vor fi formulate ntrebri legate de afeciunile sau strile generale a cror interferen cu tratamentul stomatologic este direct i major . O astfel de enumerare poate cuprinde:

febra reumatismal sau boala cardiac reumatismal; murmure cardiace sau prolaps de valv mitral; alte afeciuni cardiace / infarct miocardic; proteze valvulare cardiace; tulbur ri de ritm cardiac; pacemaker (stimulator cardiac); tensiunea arterial crescut; angina pectoral; accidentele vasculare cerebrale; articulaiile artificiale; hepatite / alte afeciuni hepatice; tuberculoza / tusea persistent; ulcerul / gastrit / hernia hiatal; tulbur ri ale glandei tiroide / alte afeciuni endocrine boli renale; diabet; astm; infecia HIV / SIDA / alte afeciuni care scad imunitatea; tumori maligne; afeciuni psihice; lipotimii de cauz neprecizat; epilepsie / convulsii; anemie; snger ri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca

atare; reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc..

Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd: numele comerciali/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate; doza, frecvena i motivele administr rii.

Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii chirurgicalei/sau internri n spital,motivul/motivele pentru care acestea au fost f cute.

Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent, frecvenaexamenelor medicale generalei data ultimului control.

Acolo unde este cazul, se noteaz de asemenea dac pacienta este gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau drogurii n caz afirmativ tipuli cantitatea

consumat.Veridicitatea datelor de nregistrare precumi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificat prin semntur

de ctre pacient. Cu aceast ocazie pacientul trebuie preveniti asupra necesitii de a comunica eventualele modificriale datelor iniiale.Pentru a evita confuziilei limitrile pe care le prezint chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea s

se ncheie cu dou ntrebri de compensare: Exist ceva legat de trecutul dumneavoastr medical care nu a fost cuprins de ntreb rile anterioare i pe

care a i dori s ni-l comunica i? Exist ntreb ri, dintre cele anterioare, pe care nu le-a i n eles?n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza acestorai a dialogului direct

cu pacientul, un sumar al status-ului medical care s evalueze: gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice, urgena tratamentului stomatologic precumi necesitatea consultaiei medicale de specialitate

Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 5)


8/13



Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu pacientul, medicul trebuie s urmreasc ielemente clinice de interes general, neidentificate prin anamnez, dar care pot influena diagnosticuli abordareaterapeutic a cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul dentist s identifice simptome ale unor afeciuninecunoscute ca atare de pacienti chiar s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelorclinice observate. De exemplu observarea aspectuluii motilitii minilor, a mersuluii posturii generale, pot oferiinformaii referitoare la o eventual suferin reumatic general care ar putea avea repercusiuni asupra evoluieisimptomatologiei A.T.M.i a muchilor mobilizatori ai mandibulei, prezena motilitii involuntare poate sugeraafeciuni neurologice ori psihice etc.

Referitor la starea general de sntate a pacienilor care solicit tratament stomatologic, pot fi desprinse ctevaconcluzii:

1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamnezai a preveni, n acest fel,omisiunile.

2. Cu toate precauiile, medicul stomatolog se gsete pe un teren minat datorit:a. lipsei mijloacelori a b. timpului scurt alocat investigaiilor clinice generale

3. Subiecii care depesc vrsta de 55 de ani prezint, n propor ie de peste 50%c. hipertensiune arterial,d. diabet tip II saue. diferite afeciuni cardiace

Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienii care depesc vrsta de 50 deani i la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost

realizatei n caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general.Pentru n elegerea aprofundat a corela iilor care se stabilesc ntre patologia general i tratamentulstomatologic, recomand m parcurgerea unor texte de referin .

ISTORICUL MEDICAL DENTARAceast etap presupune n primul rnd identificareamotivului/motivelor prezent rii ; este recomandabil ca acestea

s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacienti apoi detaliate prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii sencadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:

disconfort durere , caz n care anamneza trebuie s precizeze caracteristicile: factor(i) declanator(i),agravani, atenuani, localizare, durat, caracter, simptome asociate;

disfunc ie (masticatorie sau fonetic); aspect estetic necorespunz tor ; existena unormodificri morfologice (de ex. fistule, ulceraii, tumefacii etc.); probleme sociale legate de

senza ii de gust sau miros nepl cut ;

control periodicDe multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a patologiei existente. n asemenea situaii planul de

tratament poate cuprinde intervenii complexe, ndelungatei costisitoare pentru probleme pe care pacientul leconsider a fi relativ uor de rezolvat. Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:

s fie detaliat documentati complet, ns centrat pe acuzele principale ; s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat pacientului n cauz

n afara motivelor prezentrii, istoricul medical dentar trebuie s mai cuprind: dac au aprut tulbur ri asociate cu tratamente stomatologice anterioare ; care a fost frecven a controalelor stomatologice precumi data la care a fost f cut ultimul asemenea control.

n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie s formuleze ntrebri cu privire la:

durerea / sensibilitatea spontan a unor dini; sensibilitatea dinilor la masticaie, variaii de temperatur sau aciditate; inconsistena poziiei de intercuspidare maxim; caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul pr ilor moi; prezena gingivoragiei spontane sau la periaj; senzaia de uscciune / arsur la nivelul gurii; perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.

Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de: istoricul PARODONTAL

o mijloacelei tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena buco-dentar ;o frecvena i tipuledinelor de profilaxie anterioare;o intervenii chirurgicale parodontale n antecedente;

istoricul RESTAUR RILOR PRIN OBTURA II tipi longevitate; istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;

radiografiile vechi sunt utile, n aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apicalimarginal;

istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:


9/13



o analizai corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap obligatorie dup tratamentul ortodontic;o uneori deplasarea ortodontic a dinilor se nsoete de resorbii radiculare i de modificarea

implantrii (raportul coroan clinic / r dcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul detratament;

istoricul PROTEZ RILOR FIXE SAU MOBILIZABILE , legat de percepia pacientului asupra calitilor idefectelor acestora; este util totodat examinarea protezelor vechi, n cazul n care pacientul le pstreaz;

istoricul INTERVEN IILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE ; prezen a RADIOGRAFIILOR VECHI ; istoricul TULBUR RILOR CRANIO-MANDIBULARE ; n acest scop se utilizeaz, de obicei, chestionare

(screening anamnestic) care urmresc identificarea simptomelor TCM precumi a tratamentelor asociate.Exist numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenierea principalelor simptome

prezente n cadrul tulbur rilor cranio-mandibulare; diferenele in de gradul de complexitate al chestionaruluii demodul de formulare al ntrebrilor referitoare la:

dureri la masticaie neasociate unor leziuni odontale aparente; limitri sau blocri ale micrilor mandibulare; clic-uri, cracmente sau alte zgomote articulare; sensibilitate, dureri sau claudicaii musculare; dureri n zona maxilarelor, auricular , ocular , faringian, facial, cervical, a umerilor sau spatelui; cefalee; tulbur ri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij; congestie otic sau sinuzal; fatigabilitate general.

Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulbur rile cranio-mandibulare este cel propus deMcNeill:

1. Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?2. Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului?3. Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura?4. Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular ?5. Avei dureri de cap frecvente?6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei?7. Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor?8. Scrnii din dini sau obinuii s stai cu maxilarele ncletate?

Dac la cel puin dou dintre ntrebri r spunsul este afirmativ, este necesar investigarea suplimentar pentru

evidenierea TCM (Figura 5).

Figura 5 Chestionar anamnestic medical general i dentar

EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)


10/13



Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostici stabilire a planului de tratament l reprezint documentarea status-ului iniial al pacientului sau, dup caz, actualizarea acestuia (de ex. n cazul pacienilor care auntrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat laedinele de dispensarizare pentru perioade mai ndelungate de timp).

Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului iniial al pacientului, dei este consumatoare de timp, aducenumeroase avantaje pentru:

elaborarea unui diagnostic corect; conceperea unui plan de tratament adecvat; aprecierea obiectiv a evoluiei post-terapeutice; aspectele administrative,tiinifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;Este de remarcat de asemenea c n cadrul acestei etape, din raiuni de ergonomie, se vor nregistra numai

observa iile patologice i/sau acelea cu semnifica ie clinic pentru situa ia concret a fiec rui pacient .Este util ca la primaedin de tratament, naintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, s se msoare i

noteze n fia clinic principalii parametri vitali : frecvena respiraiilor; pulsul; temperatura; tensiunea arterial;

Categoria Sistolic Diastolic Control Medical

Normal < 120


11/13



fanta labiala (mrime, aspect in repaus, roul buzelor, leziuni). tipul respiraiei (nazal sau oral); A.T.M.; muchii implicai n mobilizarea mandibulei;

Spre deosebire de cele dou articulaii temporo-mandibulare, a cror examinare este obligatorie, examinareamusculaturii mobilizatoare a mandibulei, dei recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului deexamen clinic stomatologic iniial; este ns indicat n toate cazurile n care se evideniaz semne sau simptome ale

unor tulbur ri cranio-mandibulare. O bun valoare diagnostic o arei examinarea micrilor de deschidere-nchidere agurii.Amplitudinea, direcia i semnele / simptomele asociate micrilor de coborre ridicare ale mandibulei (zgomote,

sensibilitate, durere) ofer informaii preioase cu privire la integritatea morfologic i funcional a A.T.M. imuchilor mobilizatori ai mandibulei, n ansamblu.

n concluzie, n cursul acestei faze clinice este obligatorie

o examinarea A.T.M.,o corelat cu micrile de coborre ridicare ale mandibuleio examinarea muchilor maseterii temporali

facultativ o examinarea distinct a celorlali muchilor mobilizatori ai mandibulei,o examinarea muchilor implicai n postura capuluii gtului, precumio examinarea micrilor capuluii gtului

EXAMENUL CLINIC AL A.T.M. INSPEC IA

Se vor observa, prin inspecie: asimetrii

o de reliefo de motilitate

cicatriceo post traumaticeo post chirurgicale

AUSCULTA IAnregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, ns auscultaia simpl asociat

cu palparea, pot n mod obinuit s precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul cinetic(gradul de separaie intermaxilar ) n care acesta intervine.

Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentat de: modificri funcionale

o nesincronizarea ntre deplasrile condiluluii cele ale discului articular corespunztoro hipermotilitate mandibular

modificri morfologice:o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiileo osteofite la nivelul suprafeelor articulareo modificri de structur ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, att la

deschiderea cti la nchiderea gurii (reciproce) PALPAREA

Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examinare clinic a A.T.M..Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular)i cel postero-lateral (n conductele auditive externe) al celor doi

condili, obinndu-se astfel informaii (evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la: modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari, sensibilitatea regiunii articularei la modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel

o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz nici fiziologic)o continuu - sacadato lin - cu crepitaii / cracmente

Unii autori propun ca palparea s se fac la nivelul unghiului mandibular ( gonion ), unde planul tegumentar este multmai subire dect n zona (pre)auricular pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) lanivelul A.T.M..

EXAMENUL MU CHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEISe poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul anamnezei: nsi durerea care aduce uneori

pacientul la medic poate fi semnul unei suferine musculare. INSPEC IA


12/13



Dup cum s-a ar tat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei micri, semne care sunt puse n legtura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor mandibulare. Tot prininspecie se pot evidenia:

hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu masticaie unilateral; hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o form de bruxism; contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex. atunci cnd se completeaz dateleanamnestice) sugereaz existena unei parafuncii ocluzale;

PALPAREACea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare se evalueaz comparativ stnga - dreaptavolumul, consistena i sensibilitatea muscular :

MU CHII TEMPORALI originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele dou oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselormalare, la 2 cm n afarai deasupra unghiului extern al ochiului, prin uoare micri circulare efectuate cu pulpadegetului. Zonele sensibile la palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului; inser ia (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu indexul urcnd din spaiul retromolar, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporal) a apofizei coronoide.

MU CHII MASETERI por iunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este aceea prin care marginea anterioar amuchiului se penseaz ntre indexi police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt r mnnd aplicat petegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se introduce intraoral, n timp ce pentru muchiulmaseter stng, policele este plasat intraoral (n condiiile n care operatorul este aezat n mod obinuit, n parteadreapt a pacientului). Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a muchiului, pacientul este invitat s strng dinii. Zonele sensibile sunt adesea situate n partea antero superioar , n apropierea arcadei zigomatice. partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat inferior fa de arcada zigomatic. Dac seconstat sensibilitate la palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii este muscular ori articular , deoarece la majoritatea subiecilor, muchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..

EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M. I MU CHILOR MOBILIZATORI AIMANDIBULEI

Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsiei retropulsie permite o apreciere global afactorilor implicai n motilitatea mandibular i prin urmare, a modului n care A.T.M. particip la aceste deplasri.

Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:

direcia dup care se realizeaz micarea asocierea dintre zgomotele articularei direcia micrilor mandibulare capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de operator) diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili

Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare f r contacte dento-dentare este influenat de o sum defactori:

cele dou A.T.M. muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei muchii cervicalii dorsali cu rol n stabilirea posturii gtuluii trunchiului sistemul nervos centrali periferic prin intermediul cruia se realizeaz coordonarea muscular

EXAMENUL INTRAORAL

vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului: inspecia i/sau palparea pr ilor moi intraorale aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare evaluarea gradului de inflamaie parodontal i igien oral

1. La nivelul pr ilor moi intraorale se examineaz: Mucoasa labio-jugal Planeul bucal Limba Bolta palatin Vlul palatin Orofaringelei amigdalele palatine Gingia care acoper procesele alveolare

Crestele edentate Glandele salivare submandibularei accesoriin cazul existenei unor modificri patologice la nivelul pr ilor moi intraorale trebuie s se evalueze direct sau prin

consult medical de specialitate:


13/13


Examinarea Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr Alexandru Petre 13

Originea leziunilor/modificrilor observate: inflamatorie, tumoral, odontogen, legat de afeciunisistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre-i post-natal etc. Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificrilor observate Prognosticul privind evoluia leziunilor prezente. Experiena clinic demonstreaz, din nefericire, c dei interveniile terapeutice n medicina dentar se realizeaz ntr-un spaiu restrns, sunt numeroase situaiilen care leziuni grave ale pr ilor moi (maligne sau cu potenial de malignizare) trec neobservate n timpultratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, s se acorde ntreaga atenie identificrii leziunilorde la nivelul pr ilor moi intraorale att n faza examinrii iniiale ct i ulterior, la examinrile periodice(dispensarizare).

2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmresc n aceast etap sunt: Forma arcadelor, n ansamblu Forma (convexitile, gradul de cuspidare)i mrimea dinilor naturali Existena unor anomalii de structur (distrofii, displazii aleesuturilor dure dentare) Existena unor incongruene dento-alveolare

3. Gradul de inflamaie parodontal i igien oral se urmrete prin: Evidenierea prin inspecie a tumefaciei i modificrilor de culoare ale parodoniului marginal; se potobserva astfel diverse grade de inflamaie parodontal (absent, uoar , moderat, sever ), precum ilocalizarea acesteia (izolat, sectorial, generalizat) Identificareai marcarea n fi a zonelor n care apare gingivoragia la palpare netraumatic la nivelul papilelor interdentare

Evidenierea cu ajutorul unor substane revelatoarei marcarea n fi a suprafeelor dentare acoperitede plac microbian; n acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientuluii n edinele ulterioarede dispensarizare) indexul de plac dentar microbian care reprezint o modalitate de obiectivare a eficieneimijloacelor de ntreinere a igienei orale Evidenierea prin inspecie i palpare cu sonda a depozitelor de tartru Corelarea datelor obinute n aceast etap cu informaiile anamnestice legate de practicile privindigiena oral i episoade de gingivoragie spontan relatate de pacient

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	silvia-sylvyutza
View:	233 times
Download:	0 times

02 10 NOTE CURS Examinarea

Documents