Post on 13-Feb-2016
description
transcript
Sindromul coronarian acut fara supradenivelare ST –
prezentare de caz
Dr. Radu Cojan
Date personale
• B.M., barbat, 64 ani• Fumator (30 tig/zi) de 40 ani• Hipertensiv de 15 ani• Diabetic (tip 2) de 8 ani• Supraponderal (ICM- 38)• Agregare familiala pe linie CV (ambii
parinti hipertensivi, coronarieni)• AP de efort in ultimii 2 ani
Motivele internarii
• Durere retrosternala intensa, continua, cu iradiere interscapulara, cu debut de 3 ore
• Dispnee-polipnee, anxietate• Fen. vegetative (transpiratii, greturi,
varsaturi)
Examen clinic
• Anxietate• Polipnee• Tahicardic (95/min.)• Galop protodiastolic• S.s. gr. III apexian• Reactie hipertensiva (190/105 mm Hg)• S.s. carotidian bilateral, s.s. femural bilat.• Puls redus la ambele a. poplitee si absent distal
Electrocardiograma
• Tahicardie sinusala
• Ax QRS intermediar
• subdenivelari importante ST (2-3 mm) cu T neg./difazic V3-V6, D2, D3, aVF
Ecografia cardiaca si vasculara• Hipochinezie importanta
apex VS, per. anterior, SIV distal (segm.10, 12, 13)
• IM gr. III• Disfunctie diast. VS
• Placi aterosclerotice cu stenoze 70% pe ambele carotide comune; stenoze 30-50% la niv. a. carotide interne
• Stenoze ATS seriate 50-70% pe ambele a. iliace comune si a. femurale comune si superficiale
Dg. enzimatic
• Tn T - 0,1 ng/ml - la internare - 0,3 ng/ml - la 12 ore
• CPK - 1048 ui• LDH - 982 ui
Laborator
• Glicemie – 204 mg%• Colesterol total – 284 mg%• LDL-col. – 209 mg%• HDL-col. – 31 mg%• Trigliceride – 222 mg%• Ac. Uric – 11,7 mg%• Ht – 52%• SO2 – 90%
Radiografia CP – la pat
• Cord global dilatat• Hiluri incarcate• Excluderea altor
cauze de durere toracica
Diagnostic pozitiv
• Anamneza: durere prelungita cu caracter coronarian, factorii de risc CV
• Clinic: stigmate ale ATS cu div. localizari• ECG: subdeniv. persistente segm. ST• Laborator: enzime de citoliza miocardica,
sindr. metabolic• Ecografic: hipochinezie segmentara
Diagnostic diferential• Pericardita (stetacustica, ecografie)• Disectia de aorta (rgf. CP, ecografie)• Pleurita, pleurezia (stetacustica, rgf. CP)• Pneumotorax (rgf. CP)• Pneumonia (rgf. CP)• Embolia pulm. (rgf. CP, SO2, conditii
emboligene)• Ulcerul gd., refluxul gastroesofagian (caract.
durerii, endoscopie dig.)• Durerea musculo-scheletala (caract. durerii)
Conduita terapeutica• Imobilizare la pat• Monitorizare continua ECG, TA ,SO2• Oxigenoterapie• Aspirina 250 mg / zi• Clopidogrel (Plavix) incarcare 300 mg→75 mg/zi• Enoxaparina (Clexane) 80 mg / 12 ore• NTG in perfuzie continua (10 μg/min)• Metoprolol 2 mg/6 ore i.v. apoi 100 mg / 12 ore• Lisinopril 10 mg / zi
Evolutie
…Nefavorabila: • ischemie miocardica recurenta (angor
persistent, modif. dinamice ECG, tulb. de ritm ventriculare – TV nonsustinute, ESV Lown III)
Procedee invazive
• Stratificarea riscului – integrarea cazului in clasa “high risk”
Transfer de urgenta dupa 48 ore la Clinica de Cardiologie InterventionalaTg. Mures: - coronarografie - angioplastie coronariana
+/- implantare stent
Stenoza critica ADA
Strategia pe termen lung – profilaxia secundara (1)
• Modificarea factorilor de risc:- abandonarea fumatului- dieta hipolipemianta, hipocalorica
- reeducare fizica- hipolipemiante-statine (LDL tinta ≤130mg%)- controlul eficient al TA si al glicemiei
Strategia pe termen lung – profilaxia secundara (2)
• Aspirina 150 mg/zi• Clopidogrel – cel putin 9 luni dupa PTCA• Betablocante• Inhibitori ai enzimei de conversie• Statine