+ All Categories
Home > Documents > ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Date post: 08-Apr-2016
Category:
Upload: eugenia-josan
View: 142 times
Download: 13 times
Share this document with a friend
of 22 /22
Capitolul XXVI ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic provizoriu care include în sine un şir de suferinţă abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut şi simptoame identice, impune efort diagnostic minuţios atitudine medico-chirurgicală de urgenţă. Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiune posttraumatice şi inflamatorii a organelor cavităţii abdominale exprimată prin sindroame cu un grad de severitate avansată. Termenul de abdomen acut nu trebuie să fie niciodată egalizat cu necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă. Pacienţii cu simptomatologie relativ restrânsă în abdomen acut, nuanţată predominant prin sindrom algic pot fi definiţi în următoarele grupe: 1. Abdomen acut chirurgical – pacienţii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acută, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinală, traumatism abdominal); 2. Abdomen acut medical – pacienţii care nu necesită intervenţii chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ (colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută); 3. Abdomen acut chirurgical tardiv – afecţiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical în cea chirurgicală (pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică). 4. Abdomen acut fals – afecţiuni extraperitineale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include: - afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice; - afecţiuni de vecinătate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale). 423
Transcript
Page 1: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Capitolul XXVI

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic provizoriu care include în sine un şir de suferinţă abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut şi simptoame identice, impune efort diagnostic minuţios atitudine medico-chirurgicală de urgenţă.

Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiune posttraumatice şi inflamatorii a organelor cavităţii abdominale exprimată prin sindroame cu un grad de severitate avansată.

Termenul de abdomen acut nu trebuie să fie niciodată egalizat cu necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Pacienţii cu simptomatologie relativ restrânsă în abdomen acut, nuanţată predominant prin sindrom algic pot fi definiţi în următoarele grupe:

1. Abdomen acut chirurgical – pacienţii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acută, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinală, traumatism abdominal);

2. Abdomen acut medical – pacienţii care nu necesită intervenţii chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ (colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută);

3. Abdomen acut chirurgical tardiv – afecţiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical în cea chirurgicală (pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică).

4. Abdomen acut fals – afecţiuni extraperitineale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:- afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice;- afecţiuni de vecinătate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale,

vertebrale).Examinarea complexă a pacientului cu suspecţie la abdomen acut trebuie să

confirmă ori să excluda cele cinci sindroame caracteristice:1. Sindromul peritonitic – se manifestă clinic prin semne clasice ale catastrofei

intraperitoneale şi elemente cardinale obiective – evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiraţii, absenţa matităţii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice.

2. Sindromul ocluziv – caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi mase fecale. Manifestările clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglările circulatorii, echilibrul hidrosalin, reacţii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.

3. Sindrom de hemoragie internă – prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul – limitat în loje şi firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de şoc hipovolemic care evoluează rapid ori lent fiind direct proporţional cu volumul de sânge pierdut. Este prezentă paloarea tegumentelor, agitaţie psihomotorie, tahicardie progresivă, hipotonie.

4. Sindromul de torsiune de organe – este o stare gravă în forma complexă (peste 3600) şi mai puţin evidentă în cea parţială, variind proporţional cu schimbările circulatorii locale instalate în organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acută, iar palpator se depistează o tumoră sensibilă, puţin mobilă.

423

Page 2: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

5. Sindromul de tromboză vasculară intra-abdominală – cauzat de alterare brutală a permiabilităţii vasculare într-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare în contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident în evoluţia cronică entero-mezenterială (cladicaţia abdominală, sindrom de malabsorbţie, scăderea în pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de şoc în care semnele esenţiale generale predomină asupra manifestărilor locale. Evoluţia clinică prezintă aspectul unea din complicaţiile catastrofei abdominale – peritonita, ocluziei intestinale etc.

Diagnosticul durerii abdominale acute.Anamneza. Corectitudinea anamnezei în abdomenul acut chirurgical îşi dovedeşte

eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologică şi decizia terapeutică. Anamneză recentă, completată cu elementele esenţiale morbide antecedente, sugerează frecvent etiologia durerii abdominale.

Durerile epigaslrice, cu recurenţă sezoniera, chiar nesistematizate, declanşate de alimente, cu potenţial iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume) orientează spre o suferinţă ulceroasă;

Durerile din hiporondnil drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declanşate de alimente colecistokinetice, atrag atenţia asupra unei suferinţe veziculare;

Durerile periombilicale ale vîrstnicului, cu evidente semne clinice de atero-matoză sistemică, cu caracter anginos ajută la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat şi la bolnavii de vîrstă medie, purtători ai unei stenoze mitrale, fibrilaţii atriale;

Durerile din hiporondrul stâng, mai ales când au survenit după un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugerează o ruptură de splină. Durerile hipogaslrice, la femei, cu semne fiziologice de sarcină sau cu semnepatologice (leucorce, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcină extrauterină sau pelviperitonită genitală.

Se deosebesc următoarele modalităţi de debut ale durerii (Des. 183):

424

Des.183. Caracterul durerii în abdomenul acut chirurgical.

Page 3: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

brutală şi continuă, cu intensitate mare (durerea perforativă):▪ ulcerul gastroduodenal perforat – lovitura de pumnal în epigastru;▪ colecistita acută perforată - durere vie în hipocondrul drept al abdomenului;

brutală, permanentă, de intensitate mare, continuă, şocantă (durerea ischemică):▪ infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tânăr, prin embolie

arterială, unde durerea depăşeşte în intensitate pe cea din ulcerul perforat.Pentru perforaţia de organ cavitar şi infarctul entero-mezenteric este

caracteristică o perioada scurtă de atenuare a durerii imediat după debut, frecvent nesesizată de pacient. bruscă, intermitentă, pulsatilă (durerea colicativă) - este caracteristică numai

organelor cavitare:▪ colica intestinală din ocluzia intestinală prin obstacol intraluminal;▪ colica biliară;▪ colica reno-ureterală.În acest tip de durere este caracteristică, cel puţin la debut şi în perioada de stare,

succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune: progresivă, continuă, cu uşoare oscilaţii de intensitate fără remisiune(durerea

inflamalorie):▪ apendicita acută;▪ pancreatita acută;▪ colecistita acută.Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizează prin interesarea iniţială a

organelor inlraperitoneale (durere viscerală difuză). Când inflamaţia s-a extins şi la peritoneul parietal, durerea devine somatică, vie, exact localizată.Generalizarea durerii în abdomen se poate face: rapid, în peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicită acută perforată,

colecistită acută perforată; progresiv, în pancreatita acută, ocluzia intestinală.În evoluţia durerii există uneori acalmii înşelătoare, periculoase:1. Spontane, realizate prin următoarele mecanisme:

▪ acoperirea perforaţiei prin epiploon, viscere vecine. Se întrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneală. Durerea poate dispărea complet;

▪ analgezie endogenă (endorfine);necroza organului (apendice, ansă intestinală strangulată) se poate însoţi pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine).

2. Provocate, realizate prin:▪ administrarea intensivă de antibiotice, antialgice (constituie o greşeală

regretabilă atăta timp cât lipseşte diagnosticul);▪ tratament cronic cu corticosteroizi – perforaţia se poate însoţi de durere

minimă.Relaţia temporală dintre debutul durerii, calitatea şi cantitatea alimentaţiei este

orientativă pentru diagnostic:● alimente colecistochinetice (factori declanşatori ai colicii biliare):

- ou, grăsimi, ciocolată, sosuri;- ingestia de lichide reci: bere, cola;

425

Page 4: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

● aport caloric peste 2 000 calorii/oră (factori declanşatori ai pancreatitei acute):

- ingestia abundentă de băuturi alcoolice distilate şi alimente grase;- mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori

declanşatori ai angorului abdominal Ortner, infarct entero-mezenteric);● alimente cu bogat reziduu celulozic (factori declanşatori ai volvulusului de

sigmoid sau de intestin subţire).Semne clinice asoiate. Iradierea durerii: durerea iradiara în dermatomul sau zona

cutanata inervată de aceleaşi celule senzoriale corticale ce inervează şi structura profunda afectate (Des. 184, 185). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu

originea în C3 , C4, C5 . unele afecţiuni toracice inferioare sau abdominale superioare ce irita diagnosticul, prezintă durere iradiata în zona cutanata respectivă inervate de C3-C4-C5 - adică umarul şi gatul. Ficatul şi vezice biliare sunt inervate de T7 – T8 astfel colica biliara prezintă adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scepulei important este de stabilit influenţa respiraţiei asupra dureri. Durerea

pleurală este accentuală la inspirul adânc şi diminuată de pauza respiratorie. Inflamaţia vezicii biliare poate determină prin iritaţie reflexa imobilitatea diagnosticului, iar durerea poate fi exacerbata printr-o respiraţie fortata. Inspiraţia fortata accentuiaze durerea în peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie

426

Des.184. Localizarea şi iradierea durerii abdominale în bolile chirurgicale (vedere din spate).

Des.185. Proiecţia durerii abdominale (localizate şi referite) pe dermatoame:1 – durerea din iritaţia frenică;2 – durerea gastro – duodenală;3 – durerea intestinului subţire şi a colonului drept;4 – durerea colonului stîng.

Page 5: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

intestinală cu distensia abdominală pronunţată vărsăturile ce însoţesc afecţiunile abdominale sunt provocate de următoarele iritaţie reflectorie severă a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicităa acută, pancreatita acută, torsiuni de unul organ cavitar, etc).

Obstrucţia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinală înaltă, vomele sunt frecvente în ocluziile intestinale joase foarte rare, tardive.

Caracterul vărsăturii este orientăţii.Alte semne clinice, care acompaniază durerea:- Greţurile şi, mai ales, vărsăturile sunt frecvente, uneori impresionante în

pancreatita acută, colecistita acută. Extrem de rar, o pancreatită acută nu se însoţeşte de vărsături. La bolnavii cu ocluzie intestinală înaltă, vărsăturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric şi electrolitic bolnavul, în ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul vărsăturii este puţin orientativ:~ vărsături alimentare sau cu suc gastric caracterizează stenozele duodenale,

pe când absenţa bilei este sugestivă pentru o stenoză supravateriană ;~ vărsăturile fecaloide sunt mărturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice

cu valvă incontinentă (contaminare ascendentă cu floră colică).- Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei

intestinale.- starea de şoc (paloare, transpiraţii reci, colaps) este aproape nelipsită în

sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul entero-mezenteric, volvulările de anse, torsiunea de organ).

- Tranzitul intestinal importanta investigaţii tranzitului gastro-intestinal se releva în cadrul contexului clinic instalarea ce durează câteva zile însoţită de o durere abdominală sau flatulenta implica necesitatea conevertizerii unui diagnostic maladiei chirurgicale intraabdominale.

- Durerea hipogastrica şi diareea însoţit de o sensibilitate la palparea hipogastrului, constipaţii atrag atenţia asupra unei gastroenterite influenţii, colite ischemice, abces interintestinal ori pelvian. Diareea ce alternează cu perioadă de constipaţie este un simptom frecvent al bolii diverticulare

Alte probleme diagnostice: Poziţia antalgică. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical îşi reduc

la maximum mişcările sau rămin imobili, respiră superficial şi iau o poziţie antalgică.

În peritonite, rămîn în decubit dorsal sau lateral, cu coapsele şi gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, mişcările şi schimbările de poziţie fiind foarte dureroase.

În pancreatitele acute, bolnavii adoptă spontan poziţia în decubit lateral, „în cocoş de puşcă” sau genupectorală.

În psoitele prin contiguitate (apendiculară pe dreapta, sigmoidiană pe stângă) bolnavul prezintă flexia antalgică a coapsei pe bazin, extensia coapsei tensionând muşchiul psoas inflamat şi accentuând durerea.

În colicile nefretice, bolnavul nu îşi găseşte o poziţie antalgică, este agitat.În pancreatitele acute grave cu encefalopatie enzimatică sunt prezente agitaţia şi

modificările faciesului care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic). Vârsta. Are mare importanţă orientativă în diagnosticul etiologic. Copiii şi

tinerii oferă cea măi ridicată incidenţă a apendicitei acute.427

Page 6: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Colecistita acută este foarte rară înainte de 20 de ani, iar ocluzia colonică tumorală este excepţională sub 35 de ani. Ulcerul astroduodenal este frecvent între 30 şi 50 de ani.

Vârsta peste 50 de ani esle frecvent afectată prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice. iar volvulusul de sigmoid afectează în peste 90% din cazuri această decadă de vârstă.

Consumul de medicamente. Este implicat în declanşarea sau agravarea unor boli chirurgicale.

Corticoizii, de exemplu, pot complica evoluţia unui ulcer care poate perfora sau sângera. Acelaşi efect îl are utilizarea cronică a aspirinei, a derivaţilor de fenilbutazonă.

Clorura de potasiu în administrare cronică poate produce stenoze circumferenţiale, segmentare ale intestinului subţire.

Anticoagulantele, în lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom inlramural.

Răspunsul la utilizarea unei terapii antialgice.Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea vărsăturilor, administrarea de

alcaline, conduce la supoziţia unui ulcer gastroduodenal.Analgezicele, antispasticele administrate fără discernământ modifică tabloul clinic

şi întârzie diagnosticul.Antispasticele diminua sau liniştesc durerea într-o colică biliară, colică

renoureterală, criza ulceroasă, însă rămân fără efect în faţa durerii dintr-un cancer pancrealic unde, analgezicele sunt, cel puţin iniţial şi pasager, eficace. Aspirina calmează, temporar, durerile din pancreatita aculă.

Examenul clinic. 1. Examenul clinic general.

a. Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severităţii bolii. Paloarea, cianoza, transpiraţiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru marile dureri abdominale (pancreatita acută, infarctul enteromezenteric, ulcerul perforat).

b. Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsită în bolile chirurgicale severe: perforaţia viscerelor cavitare cu peritonită secundară, infarct enteromezenteric, ocluzie intestinală veche. Suferinţa organelor intraperitoneale se însoţeşte constant de tahicardie (sesizabilă mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de bradicardie (diferenţierea nu este foarte netă).

c. Polipneea are o valoare similară tahicardiei. Este uşor observabilă la bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemică), cu peritonite vechi (hipoxie anemică, hipoxie histotoxică, febră), cu ocluzii intestinale tardive cu meteorism important (hipoxie hipoxică). Accelerarea pulsului şi a frecvenţei respiratorii, constatate Ia examene succesive, apropiate, cu atât mai mult când bolnavul primeşte şi o terapie corespunzătoare, constituie un argument pentru intervenţia chirurgicală.

d. Febra este relativ obişnuită la pacienţii cu boli abdominale acute, chiar dacă, la debut, temperatura este normală, în apendicita acută, salpingita acută, colecistita acută la debut, temperatura urcă rar peste 38,5°C. Dacă, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5°C, este mai probabilă o infecţie

428

Page 7: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

urinară, pulmonară decât o boală chirurgicală. Febra de 40°C este semnificativă pentru abces, septicemie, meningoencefalită, infecţie urinară, infecţie pulmonară.

Examenul local. Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a căror sesizare şi evidenţiere stă la baza succesului diagnostic.

A. Inspecţia va aprecia:o aspectul abdomenului:

- proeminent „în obuz” în tumori voluminoase ovariene;- etalat, „abdomen batracian” în ascită;- meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrici postoperatorii, cu mişcări

peristaltice (de reptaţie) la bolnavii cu ocluzie intestinală;- meteorism asimetric la bolnavii vârstnici, abdomenul fiind destins oblic

dinspre fosa iliacă stângă spre hipocondrul drept sau epigastru, fără mişcări peristaltice, meteorism imobil, inert este foarte sugestiv pentru volvulusul sigmoidian;

o participarea peretelui abdominal la respiraţie:- abdomen retractat, cu muşchii drepţi abdominali contractaţi, vizibili la

pacienţii slabi, imobil cu respiraţia – sugerează iritaţia peritoneală generalizată.

B. Palparea abdomenului va fi minuţioasă, corectă, sistematică, blînda. Se examinează iniţial regiunea situată la distanţă de zona suferindă (element de comparaţie):o examinarea orificiilor herniare mai ales la obezi; la femei se va cerceta atent

regiunea crurală, ombilicală;o depistarea tumorilor abdominale:

- în hipogastru: tumoră mediană cu convexitatea în sus, netedă, dureroasă – glob vezical şi nedureroasă – uter gravid;

- tumori ovariene: se pot mobiliza; când dimensiunile sunt mari se medializează; când sunt torsionate devin dureroase;

- tumoră cu caracter inflamator (imprecis delimitată, dureroasă, fixă) în hipocondrul drept, fosa iliacă dreaptă – plastron.

o depistarea colecţiilor lichidiene intraperitoneale:- ascita – semnul valului:

● ascita ciroticului;● ascita neoplazicului;● ascita din insuficienţa cardiacă.

- hemoperitoneul:● context traumatic;● sarcină extrauterină ruptă.

o aprecierea tonicităţii peretelui abdominal. Se pot depista următoarele aspecte:- sensibilitatea abdominală profundă declanşată de manevrele de palpare

blândă, cu perete perfect suplu - afecţiuni medicale;- apărarea musculară: hipertonie a peretelui abdominal provocată prin

manevrele de palpare, involuntară, moderat dureroasă, care poate fi învinsă, permiţând palparea profundă. Anatomopatologic traduce inflamaţia peritoneului visceral ± inflamaţie zonală, prin contiguitate,

429

Page 8: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

puţin extinsă a peritoneului parietal. Decompresiunea bruscă (semnul Blumberg) şi percuţia (semnul Mandel) accentuează durerea;

- contractura musculară: hipertonie involuntară a peretelui abdominal, dureroasă, permanentă, de neînvins, chiar prin manevre foarte blânde de palpare. Senzaţia palpatorie este de „abdomen de lemn”. Anatomopatologia, traduce inflamaţia extinsă a peritoneului parietal, sinonimă cu peritonita difuză generalizată. Sub peritoneul parietal inflamat musculatura striată intră în contractură. Palparea superficială (hiperestezie cutanată) şi percuţia uşoară accentuează durerea. Reflexele cutanate abdominale sunt absente;

- rezistenţă elastică particulară, în condiţiile meteorismului asimetric, aperistaltic.

C. Percuţia poate pune în evidenţă următoarele situaţii:o accentuarea durerii (semnul Mandel);o dispariţia matităţii hepatice – pneumoperitoneul clinic – în contextul

sindrojnului peritonitic – perforaţie de organ cavitar;o timpanism accentuat în meteorismul ocluziilor;o matitate deplasabilă: ascita, hemoperitoneu.

D. Ascultaţia atentă a abdomenului percepe în mod normal 10 – 20 zgomote intestinale/minut, în condiţii patologice, se pot percepe:o accentuarea intensităţii zgomotelor: în sindroamele subocluzive, în ocluziile

intestinale la debut;o diminuarea intensităţii zgomotelor: în peritonilele localizate;o absenţa zgomotelor inteslinale - „linişte abdominalâ” – timp de cinci minute,

este în favoarea laparotomiei. Se întâlneşte în sindroamele peritonitice datorită paraliziei musculaturii netede sub peritoneul inflamat (legea lui Stockes);

o ascullaţia cornii naiii cu palpărea poate constata:- clapotaj epigastric în stenozele pilorice decompensate;- clapotaj intestinal în ocluzia intestinală.

o ascullaţia şi percuţia simultană permit, în meteorismul asimetric, uneori, sesizarea unei rezonanţe metalice (semnul Kiwull).

Tuşeele pelvine: vaginal şi rectal. Abdomenul inferior, datorită centurii pelvine, a ţesutului gras, uneori în exces, nu poale fi examinat în mod corespunzător decât prin TV sau /şi TR combinat cu palparea abdominală.

o Condiţii:- efectuate pe masa ginecologică:

● în poziţie ginecologică;● în poziţie genupectorală;

- vezica urinară trebuie golită înaintea efectuării tuşeelor.o Informaţii:

- senzaţia de plenitudine şi durere vie a Douglasului sunt sugestive pentru o colecţie pelvină;

- împăstarea dureroasă a Douglasului, uneori cu semne de creţulaţie, se întâlneşte în hematocelul pelvin;

- anse destinse, renitente, căzute în Douglas şi ampula rectală fără conţinut, în ocluzia intestinală;

430

Page 9: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

- proces tumoral inflamator, unilateral, sugerează:● anexita tumorală;● abces tuboovarian (piosalpinx);● abces sau plastron apendicular.

Este mai dificil de făcut diagnosticul diferenţial între o apendicită acută şi un abces tuboovarian drept sau altă suferinţă anexială însă, mobilizarea colului şi uterului sunt foarte dureroase în suferinţele inflamatorii genitale.

Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate pune în evidenţă:

- chist de ovar torsionat;- fibrom uterin subseros pediculat, torsionat.- uter fibromatos

Tuşeul rectal poate constata:- prezenţa hemoroizilor interni – cauză obişnuită a rectoragiilor;- fisura anală – cauză aproape exclusivă a durerilor anale vii, lancinante;- ulceraţii ale canalului anal (cancer, tbc, boală Crohn);- prostatite acute, cronice, abces prostatic, adenom;- adenocarcinom de prostată.

În cazul bolnavilor gravi, tuşeele pelvine trebuie făcute la pat, în poziţii puţin satisfăcătoare: în decubit lateral drept sau stâng, poziţie genupectorală, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani propun, la femei, TV şi TR simultan, cu indexul în vagin şi mediusul în canalul anal pentru examinarea rapidă a septului rectovaginal.

Examenele de laborator. Ajutorul laboratorului este necesar pentru:— evaluarea biologică a bolnavului ; susţinerea diagnosticului; ghidarea terapeuticii în scopul corectării preoperatorii a unor parametri biologici

modificaţi de boală.A. Hemograma. Poate fi modificată în sindroamele hemoragice (leucocitoză +

anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) evocă mai degrabă o limfadenită mezenterială, un abces intraperitoneal decât o peritonită generalizată. Ruptura organelor parenchimatoase (splină, ficat) se însoţeşte frecvent de hiperleucocitoză. Leucopenia, în cadrul unui episod dureros abdominal, indică o infecţie virală cu tropism intestinal (Echo, Cocsackie), ori pancreatic (virusul urlian).

B. Alfaamilazele sunt crescute în pancreatita acută, (peste 400 UW) deşi nu în mod constant. Merită subliniat faptul că în insuficienţa renală se întâlnesc adesea valori mari ale amilazelor

C. Examenul de urină. Este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar. Pancreatita acută antrenează o uşoară proteinurie prin difuziunea inflamaţiei la rinichiul stâng (proximitatea cozii pancreasului). Alte analize biologice sunt de preferat (în funcţie de orientarea etiologică), dar nu neapărat necesare:

Absolut necesar:- Hb. Ht. Grup sangvin;- Leucocite;- Examen de urină;- TS, TC;- Glicemie;

431

Page 10: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

- Uree. Necesar:

- ECG;- Presiune venoasă;- Amilaze- Bilirubină.

Preferabile:- Creatinină;- Ionograma;- Rezervă alcalină.

Examenele radiologice.A. Radiografia abdominală simplă, efectuată în diverse incidenţe, poate evidenţia:o pneumoperitoneul subdiafragmatic:

- aproape patognomonic pentru peritonită prin perforaţie de organ cavitar;- foarte rar, posibil, în peritonitele cu germeni producători de gaz (mai mult

teoretic).În perforaţia ulcerelor gastrice şi duodenale pneumoperitoneul apare, în 10—35% din cazuri, la scurt interval de la perforaţie (30 minute-oră). Diagnosticul diferenţial se face cu:- abcesul subfrenic;- sd. Chilaiditi;- pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, în timpul

exerciţiilor în repetiţie, cu flexie marcată genupectorală.o aer subhepatic, pericecal, în bursa omentală, retroperitoneal – este dovada unei

perforaţii în spaţiul retroperitoneal;o aer în VB, CBP - în relaţie cu ileusul biliar, fistula biliodigestivă; fiziologic,

aerul se găseşte numai în stomac şi colon; în intestinul subţire este prezent numai la copilul mic; în rest, evidenţierea aerului este patologică;

o nivele hidroaerice - apar la 3-4 ore după debutul ocluziei intestinale:- „tuburi de orgă” - pe ansele jejunale;- „cuiburi de rândunică” - pe ileon, colon;- ambele localizări şi imagini - în ileusul dinamic;- „ansa santinelă”:

~ pe jejun: (pancreatită acută);~ pe ileonul terminal (uneori: apendicită acută perforată blocată);

- „ansa îndoliată” - cu pereţii îngroşaţi, vizibili, în IEM;- calculi radioopaci în VB (20%), pielocaliceali, ureterali;- calcificări în aria pancreasului - foarte rar.

B. Examenul radiologic cu substanţă de contrast al tractului digestiv, al căilor hepatobiliare sau urinare este din ce în ce mai mult utilizat în incertitudinile examenului clinic, în supoziţia unei ocluzii, irigografia confirmă, sau exclude leziunile colonice. Compuşii iodaţi hidrosolubili sunt scumpi, iar imaginile mai puţin clare. De aceea, frecvent, se foloseşte clisma baritată, deşi detaliile sunt mai puţin clare. Perforaţia şi baritomul subperitoneal sunt complicaţii redutabile. UIV confirmă sau infirmă colica nefretică. Pentru aceasta este important ca examenul să se facă în criză.

432

Page 11: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

C. Radiografia toracică este necesară în toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut, putând evidenţia:

condensare pneumonică bazală; abces mediastinal; embolie pulmonară; pleurezie bazală.Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimează abdomenul acut,

laparolomia, în aceste situaţii, nefăcând altceva decât să întunece prognosticul bolii cauzale prin accentuarea disfuncţiei ventilatorii deja existente.

Ultrasonografia (echografia).Structurile fluide sau colecţiile, organele cu conţinut lichid (VB, VU), formaţiunile

chistice sunt în mod obişnuit fără ecou, iar organele parenchimatoase, care conţin multiple tipuri de ţesuturi (rnuşchi, vase, conducte excretoare) sunt echogene. Ultrasonografia vizualizează calculii peste 3 mm, cei de 4 mm în diametru lasă con de umbră posterior. Este examenul ideal pentru evaluarea naturii şi localizarea colecţiilor.

Performanţe: vizualizează calculi mici în căile biliare exfrahepatice CBE (de la3 mm); apreciază corect:

~ diametrul CBE (obstacol intra sau extraluminal);~ diametrul venei porte, venei splenice (HTPo);~ diametrul CBIH (diferenţiază colestaza extra - de cea intrahepatică);~ evidenţiază formaţiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5 cm;~ ascita peste 100 ml;~ diferenţiază chistul de abces şi hematom (perete neregulat, cu zone

echogene date de debriuri şi cheaguri);~ evidenţiază anevrismul aortic.

Indicaţiile ultrasonografiei în urgenţă: primă explorare în durerile etajului abdominal superior:

● litiaza CBE;● hepatomegalie;● splenomegalie;● pancreatita acută, cronică;

~ tumori pancrealice;~ tumori retroperitoneale;~ anevrismul de aortă;~ hidronefroza;~ tumori renale;

● anomalii de poziţie ale rinichilor.● pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte:

~ colecistite cu colecistografie negativă;~ diferenţierea unui icter mecanic:

× colestază intrahepatică;× colestază extrahepatică;

● tumori abdominale cu topografie nesugestiv ă: hidrops vezicular, chiste, abcese, alte tumori;

433

Page 12: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

● ascita. pentru urmărire dinamică:

● metastaze hepatice;● pseudochistul de pancreas;● limfoame retroperitoneale.

Puncţia abdominală. Se execută, de regulă, în fosa iliacă stângă, la jumătatea distanţei dintre ombilic - SIAS, la marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul să fie în decubit lateral stâng de cel puţin 5 minute, lichidul ajungând astfel în şanţul parietocolic. Dacă puncţia este negativă, „albă”, în fosa iliacă stângă, se puncţionează şi fosa iliacă dreaptă.

Dacă rămâne „albă”, nu are valoare diagnostică, adică nu exclude o hemoragie intraperitoneală.

Prezenţa de sânge, bilă, impune laparotomia de urgenţă. Puncţia abdomenului nu trebuie făcută înaintea radiografiei abdominale simple, căci poale fi introdus aer care dă imagini false. Este contraindicată în caz de cicatrici abdominale, meteorism.

Diagnosticul diferenţial al durerii din abdomenul acut. A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism:1 Boli metabolice şi endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza diabetică;

hiperlipoproteinemia idiopatică şi dobândită (alcoolică) (sd. Zieve); boala Addison.

2 Hemopatii: leucoze maligne; hemofilia; purpura Henoch - Schonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino - şi enzimopatii eritrocitare).

3 Boli neurologice şi neuropsihiatrice:● zona zoster toracoabdominală; epilepsie;● psihoze; neuroze.

4 Intoxicaţii exogene: plumb, nicotină, nitriţi, alcool metilic etc.5 Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita.6 Infecţii: pleurodinia, parotidita, meningita etc.B. Boli extraperitoneale care mimează abdomenul acut:1 Boli pleuropulmonare: pneumonie bazală; pleurita şi pleurezia bazală; embolia

pulmonară; mediastinita.2 Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul aortic disecant;

sindromul Budd-Chiari.3 Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefretic; nefrolitiaza; hematomul

retroperitoneal; torsiunea de testicul.4 Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloană; fracturi toracice; discopatia

acută; hematomul din teaca drepţilor.O durere abdominală cu debut brusc, persistentă şi exact localizabilă este foarte

adesea chirurgicală. Orice durere abdominală trebuie „respectată” până la stabilirea cauzei. În abdomenul acut chirurgical, tratamentul eficace al durerii este tratamentul etiologic.

Examenul paraclinic.Examenul de laborator are importanţa în determinarea dezechilibrelor

homeostatice şi controlul unui tratament corect.Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu devierea spre stange a

formulei leucopenia este apreciata ca semn de gravitate.

434

Page 13: ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentraţiei consecutivă deshidratării ureea, creatinina, sangvină crescută consecinţă scăderii funcţiei renale.

Ionograma - iniţial o alcaloza hipocloremica (prin vasaturi) apoi acidoza mixta severa.

Radiografia abdominală simplă se efectuează în trei poziţii: ortostatism, decubit dorsal şi lateral stâng. Evidenţiate:

- pneuperitoneu în caz de peritonite nu este un semn constant,- revarsat lichidian,- nivelul hidro-aerice segmentare sau difuze.Radiografia în panorama – este utilă pentru diagnosticul diferenţial.Radiografia cu substante de contrast în cazuri dubioase de ulcer gastroduodenal

perforat, demonstriaze radiologic extravazarea substanţei de contrast hidrosolubulă.Cavitatea peritoneală: fiind neinformativă în ocluzia intestinală, în perioada de

acalmie, este completată suplimentar de efectuara unui tranzit baritat, ori irigoscopie cu precicarea exactea a locului şi cauzi obstrucţiei.

Pielografie intravenoasă în cazurile suspectate de colica ureterală, urolitiază este utilă.

Angiografia selectivă a vascularizaţiei splanhnia este indicata la pacienţii cu suspecciune la ischemie enteromezenterială acută.

În confirmarea diagnosticului afecţiunilor hepato-pancreato-duodenale, revărsatului pentru complicaţii postoperatorii.

Ultrasonografia – este informativă, frecvent în cazurile de excludere pe baze de diagnostic diferenţial al altor patologiei posibile în special urogenitale (sarcina ectopica, piosalpinx), nefrolitiază hidronefroza, ureterolitiază, etc.

Laparoscopia oferă posibilitatea inspectării întregii la pacienţii operaţi.Paracinteza abdominala este indicate preponderent la bolnavii pentru excluderea

leziunilor viscerale intre abdominală în politraumatism asociat craniocerebral.Bibliografie.1 Arseni C.; Opresgu, I. „Durerea”, Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1982;2 Proca E.; Bancu V.E.: „Tratat de patologie chirurgicală”, vol. I. “Semiologie

şi propedeutică chirurgicală”. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989;3 Rădulescu D.; Gavrilescu S.: „False urgenţe chirurgicale abdominale”

„Chirurgia”, 1988, 37, 2: 107 – 114;4 Teodorescu-Exarcu I.: „Fiziologia si fiziopatologia sistemului nervos”. Ed.

Medicală, Bucureşti, 1978;5 Vasile Sârbu „Urgrnţe chirurgicale abdominale”, Bucureşti 1999, Editura

medicală;6 Eugen Păcescu, „Probe clinice în chirurgie”, Editura medicală, 1997.

435


Recommended