Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016

7/26/2019 Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016

1/91

Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute

fara supradenivelare de STfara supradenivelare de ST

Dr Andreea Catarina PopescuDr Andreea Catarina Popescu


2/91

Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute

oInfarctul miocardic acut cu supradenivelare ST

oSindroame coronariene acute fara supradenivelare ST

Infarctul miocardic fara supradenivelare de ST

Angina instabila


3/91

EpidemiologieEpidemiologie

Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare STSindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST

sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment STsunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST

Incidenta anuala 3/1000Incidenta anuala 3/1000

STEMI nonST ACSSTEMI nonST ACS

Mortalitatea in spitalMortalitatea in spital ! 3"#!! 3"#!

la $ lunila $ luni 1%! 13! 1%! 13!

&a ' ani mortalitatea (STE" ACS este de % ori mai mare decat la STEMI&a ' ani mortalitatea (STE" ACS este de % ori mai mare decat la STEMI

Pacienti mai varstnici) cu insuficienta renala cronica) D* si comor+iditatiPacienti mai varstnici) cu insuficienta renala cronica) D* si comor+iditati


4/91

Yeh RW, Sidney S, Chandra , Sorel , Selby !", #o AS$ %opulation trends in the incidence and outcomes of acute myocardial

infarction$ & 'ngl ! ed ()*)+-(.(*//0(*-/$


5/91

Patogene,aPatogene,a

Aterosclero,a coronarianaAterosclero,a coronariana

Placa vulnera+ila -ulcerata) capison su+tire) continut lipidic crescut. /Placa vulnera+ila -ulcerata) capison su+tire) continut lipidic crescut. /

pacient vulnera+ilpacient vulnera+il

Steno,a non criticaSteno,a non critica

Trom+o,aTrom+o,a

InflamatiaInflamatia

educerea +rusca si critica a fluului coronarianeducerea +rusca si critica a fluului coronarian


6/91

Patogene,aPatogene,a

non ateroscleroticanon aterosclerotica

ArteritaArterita

TraumatismTraumatism

DisectieDisectie

Trom+oem+olismTrom+oem+olism

Anomalii congenitaleAnomalii congenitale

A+u, de cocainaA+u, de cocaina

Complicatii ale cateterismului cardiacComplicatii ale cateterismului cardiac


7/91

Angina insta+ilaAngina insta+ila

Angor de novo

Angina de repaus

Angor nocturn

Angina crescendo " scaderea pragului de efort

la care apare angina

" frecventa crescuta a episoadelor)

" durata prelungita a anginei

Angina precoce postinfarct


8/91

Criterii pentru infarct miocardic acutCriterii pentru infarct miocardic acutDetectarea unei cresteri si descresteri a valorilor unui

+iomarer -de preferat troponina cardiaca. cu cel putin

o valoare peste percentila 22 a valorii maime de referinta

cu cel putin una din urmatoarele

Simptome iscemice

modificari EC4 sugestive pentru iscemie -ST) T) 5S nou.

Aparitia de unde 6 patologice noi

Evidente imagistice de pierdere noua de miocard via+il sau

noi tul+urari de cinetica

Identificarea unui trom+us intracoronarian la angiografie sau

autopsie7


9/91


10/91


11/91

8+iective

1iagnostic clinic corect si rapid

Stratificare precoce a riscului

Tratament adecvat%reventia complicatiilor


12/91

Ta+lou clinicTa+lou clinic

durere toracica

dispnee

transpiratii

stop cardiorespirator

edem pulmonar acut

soc cardiogen


13/91

Pre,entarea la 9P9Pre,entarea la 9P9

Angor de novo sau crescendo %0!

Angina de repaus prelungita :0!


14/91

Pre,entari atipicePre,entari atipice

;arstnici


15/91

Durerea toracicaDurerea toracica

retrosternala) precordiala

iradiere in +rate) coate) mandi+ula

uneori durere doar in locurile de iradiere

caracter de apasare

Insotita de transpiratii) greata) voma)

dispnee

cedea,a la (T4 slcaracter constant) recunoscut de pacient

apare la efort) dispare la intreruperea

efortului


16/91

'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/


17/91

Durerea toracica

Angina

Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coate

Apasare

Cedea5a la intreruperea efortului si dupa &T#Transpiratii

%ericardita

1urere accentuata de inspir

Iradiere in umar


18/91

Durerea toracica

1isectia de aorta

1urere violenta

Interscapulovertebral

Sincopa

Sen5atie de moarte iminenta

Trombembolism pulmonar1ispnee

Sincopa


19/91

Durere epigastrica

Infarct miocardic inferior


20/91

Criterii pentru sindrom coronarian acut fara

supradenivelare de ST

Subdenivelare ST ori5ontala sau descendenta

6 ),)/m" in ( derivatii contigue

sau

T negativ 6 ),*m" in ( derivatii contigue cu R

proeminent sau R7S8*


21/91

Durere toracicaDurere toracicaAnamne,a " tipul durerii

APP> istoric de IMA) angina) PTCA)

+?pass aortocoronarian) D*)

+oala arteriala periferica) A;C)

+oala renala cronica

Electrocardiograma in 10 minElectrocardiograma in 10 minde la primul contact medicalde la primul contact medical

Supradenivelare de segment STSupradenivelare de segment ST

eperfu,ie urgenta

(ormala(ormala@ repeta EC4 la 3)$"2@ repeta EC4 la 3)$"2

in ca, de modificare ain ca, de modificare a

simptomelorsimptomelor

Su+denivelari ST) T negative diagnostica

Stratificarea riscului


22/91


23/91


24/91


25/91


26/91

ElectrocardiogramaElectrocardiograma


27/91


28/91

Inclusiv derivatiile ;3) ;') ;";2

Monitori,are ST

EC4 normala nu eclude sindrom coronarian acut

su+denivelarile ori,ontale ST su+denivelari ST

descendente unde T negative aplati,ari unde T

modificari dinamice @ risc crescut

T negative simetrice ascutite in precordiale @ le,iune TCS

sau I;A proimal

ElectrocardiogramaElectrocardiograma


29/91

(u eista corelatie directa derivatii cu modificari si coronaraimplicata

Totusi ;1";$ de o+icei I;A) Dg

I)a;&) ;";2 de o+icei CBII)III) a;< CD sau CB


30/91

Pre,entarea la 9P9Pre,entarea la 9P9

Angor de novo sau crescendo %0!

Angina de repaus prelungita :0!


31/91

Pre,entari atipicePre,entari atipice

;arstnici


32/91

Modificari de cinetica nou aparute @ diagnostice

De comparat cu eamene precedente

Diagnostic diferential @ disectie de aorta

" pericardita

" trom+em+olism pulmonar

Diagnostic comor+iditati steno,e) regurgitari valvulare

Evaluarea riscului> MSI)


33/91

EcocardiografiaEcocardiografia

MSI @ scorul cineticii parietaleMSI @ scorul cineticii parietale

1 normoinetic1 normoinetic

% ipoinetic% ipoinetic

3 ainetic3 ainetic' disinetic' disinetic

# anevrism# anevrism

Cinetica aprecia,a miscarea si ingrosarea -#0! fata de diastola.Cinetica aprecia,a miscarea si ingrosarea -#0! fata de diastola.


34/91

EcocardiografiaEcocardiografia


35/91

CoronarografiaCoronarografia

Standard de aur pentru diagnosticul +olii coronariene ateroscleroticeStandard de aur pentru diagnosticul +olii coronariene aterosclerotice

De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inaltDe urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt

isc inalt @ pre,enta de trom+usisc inalt @ pre,enta de trom+us

le,iunea de trunci) le,iuni proimalele,iunea de trunci) le,iuni proimale

Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare STDintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

30"3:! +oala univasculara30"3:! +oala univasculara

''"#2! +oala multivasculara''"#2! +oala multivasculara

'":! steno,a de trunci'":! steno,a de trunci


36/91

Evaluarea risculuiEvaluarea riscului

Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentulSe face in paralel cu diagnosticul si tratamentul

de la primul contact medicalde la primul contact medical

si pe tot parcursul internarii pana la eternaresi pe tot parcursul internarii pana la eternare

Se aprecia,aSe aprecia,a


37/91


38/91


39/91


40/91

Monitori,area EC4 continuaMonitori,area EC4 continua

1#"30! din pacientii cu SCA non ST au modificari1#"30! din pacientii cu SCA non ST au modificaritran,itorii ST -predominent su+denivelari.tran,itorii ST -predominent su+denivelari.

Are valoare prognostica independenta aditivaAre valoare prognostica independenta aditiva

la cea data de EC4 de repaus) troponina si altela cea data de EC4 de repaus) troponina si alte

varia+ile clinicevaria+ile clinice

isc crescutde evenimente cardiovasculare)inclusiv deces


41/91

TroponinaTroponina

Preferati pentru prognosticul pe termen scurt -30 ,ile.

infarct sau deces

;aloare prognostica si pe termen lung -1an sau peste.

la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CM5

3acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu am+ii+iomareri crescuti

Au valoare prognostica independenta de modificarile EC4 si

de mareri de inflamatie

Estimarea riscului nu se face eclusiv pe troponina @

eista un grup cu troponina negativa cu mortalitate

intraspital 1%)!


42/91

5(P / (T"pro5(P5(P / (T"pro5(P

Sensi+ilitate inalta si specificitate accepta+ilapentru disfunctia ;S

Studii retrospective @ pac cu 5(P7pro5(P crescut au

crestere a mortalitatii de 3"# ori) independent de troponinasi sprotC) dupa aFustarea la varsta) clasa illip si


43/91

4licemia4licemia

Giperglicemia la internare este factor de prognosticpentru insuficienta cardiaca si mortalitate ciar la nondia+etici

4licemia a Feun in primele ,ile de internare @ rol prognostic

mai +un decat nivelul de la internare

;ariatiile glicemiei a Feun @ rol prognostic important) negativ in

ca, de iperglicemie persistenta


44/91


45/91


46/91

&a internare


47/91

9a e:ternare

Scorul de risc 4ACEScorul de risc 4ACE


48/91

Scorul de risc 4ACEScorul de risc 4ACE

Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la eternareCel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la eternare

Se calculea,a on line HHH7outcomes7org/graceSe calculea,a on line HHH7outcomes7org/grace

isc de sangerareisc de sangerare


49/91

isc de sangerareisc de sangerare

;arsta # ani;arsta # ani

4en feminin4en feminin

su+ponderalitatesu+ponderalitate

Afectare renalaAfectare renala


50/91

C9SADEC9SADE

Scor de sangerareScor de sangerare

C9SADEC9SADE


51/91

C9SADEC9SADE


52/91

TratamentulTratamentul

Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea risculuiSe face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului

8+iective8+iective

educerea simptomeloreducerea simptomelor

educerea complicatiiloreducerea complicatiilor

Ameliorarea prognosticuluiAmeliorarea prognosticului


53/91

'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/


54/91

Internare in ;nitatea Terapie Intensiva Coronariana

Tratament medicaldubla antiagregare. aspirina


55/91

Tratamentul antiiscemicTratamentul antiiscemic

consumului de oigenconsumului de oigen prinprin

frecventei cardiacefrecventei cardiace

presarciniipresarcinii

postsarcinii -TA.postsarcinii -TA.

contractilitatii miocardicecontractilitatii miocardice

aportului de oigenaportului de oigen prinprin

vasodilatatie coronarianavasodilatatie coronariana

Tratamentul antiiscemic nitratiiTratamentul antiiscemic nitratii


56/91

Tratamentul antiiscemic " nitratiiTratamentul antiiscemic " nitratii

venodilatatie cu presarcinii si volumului telediastolicvenodilatatie cu presarcinii si volumului telediastoliccu consum 8%cu consum 8%

;asodilatatie vase normale si aterosclerotice);asodilatatie vase normale si aterosclerotice)

ameliorarea circulatiei colateraleameliorarea circulatiei colaterale

egistrul 4ACE a aratat ca folosirea cronica a nitratiloregistrul 4ACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor

se asocia,a cu tran,itia de la STEMI la (STEMI si cuse asocia,a cu tran,itia de la STEMI la (STEMI si cu

scaderea eli+erarii marerilor de necro,ascaderea eli+erarii marerilor de necro,a


57/91

Tratamentul antiiscemic " nitratiiTratamentul antiiscemic " nitratii

(itroglicerina intravenos 10(itroglicerina intravenos 10/min cu crestere)/min cu crestere)

in functie de tensiune) pana la 1%0in functie de tensiune) pana la 1%0/min7/min7

Contraindicat la cei cu TA 20mmGgContraindicat la cei cu TA 20mmGg

(itroglicerina su+lingual efect mai sla+ decat adm iv(itroglicerina su+lingual efect mai sla+ decat adm iv

Isosor+id dinitrat %0mg pana la 1%0mg la ,iIsosor+id dinitrat %0mg pana la 1%0mg la ,i

(itroderm plasture(itroderm plasture

Tratamentul antiiscemic +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante


58/91

Tratamentul antiiscemic " +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante

Ini+a competitiv efectele catecolaminelor circulante

frecventa cardiaca

TA

contractilitatea miocardica

Consumul miocardic de oigenConsumul miocardic de oigen

Tratamentul antiiscemic +eta+locanteTratamentul antiiscemic " +eta+locante


59/91


Metaanali,a J+locantele scad cu 13!riscul de STEMI

Etrapolarea re,ultatelor studiilor cu infarct @ pentru efectul

pe mortalitate

egistrul C9SADE adm J+locantelor in acut a determinatreducerea cu 3'! a mortalitatii in spital -3)2! vs $)2!) p07001.

C8MMIT adm metoprolol in primele : STEMI cresterea

riscului de soc cardiogen -#! vs 3)2!) p)0)0001.

Metaanali,a tuturor studiilor cu J+locante in infarct acut cu

eceptia C8MMIT a scim+at re,ultatele @ scaderea

mortalitatii in spital la cei cu J+locant



60/91


Metoprolol

Carvedilol

+isoprolol

Tratamentul antiiscemic @Tratamentul antiiscemic @


61/91


+locantele canalelor de calciu+locantele canalelor de calciu

;asodilatatoare periferice si coronariene

9nele scad frecventa cardiaca) scad conducerea atrioventriculara

Scad contractilitatea miocardica

Diidropiridine nifedipina) amlodipina

5en,otia,epine diltia,em


62/91


+locantele canalelor de calciu+locantele canalelor de calciu

Indicatie de electie @ angina vasospastica

Diltia,em si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor)

Compara+ile cu ale metoprololului

Antiagregante placetareAntiagregante placetare


63/91

Antiagregante placetareAntiagregante placetare

Agregarea placetara @ factor ceie in SCA farasupradenivelare ST

Aspirina

Ini+itori de receptori P%K1%

Antagonistii de receptori de glicoproteine II+/IIIa

AspirinaAspirina


64/91

pp

Ini+itor al ciclooigena,ei C8B"1) ini+a formarea

trom+oanului A%

Studii veci de 30 ani in angina insta+ila au aratat ca

aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului

Do,a de incarcare de 1#0"300mg mestecata

Do,a de intretinere #"100mg aceeasi eficacitate ca do,ele

mai mari) dar complicatii gastrointestinale mai putine

eactii alergice 0)#!

Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul iscemic

-+locea,a actiunea aspirinei si efect protom+otic prin C8B"%.

I i+it ii P%K1%I i+it ii P%K1%


65/91

Ini+itorii P%K1%Ini+itorii P%K1%

5locea,a activarea placetara determinata de ADP

Tienopiridine @ clopidogrel

" prasugrel

Derivat de pirimidina " ticagrelor

Cl id lClopidogrel


66/91

ClopidogrelClopidogrel

C9E -Clopidogrel in 9nsta+le Angina to Prevent ecurrent Events.

Adaugat la aspirina ) clopidogrel 300mg do,a de incarcare)# mg intretinere 2"1% luni la pac (STE @ACS) $0 ani)

su+deniv ST sau troponina po,itiva) a redus incidenta

deces cardiovascular) infarctului nonfatal si A;C

&a 30 ,ile si la 11 luni

In toate su+grupurile @ varstnici) dia+etici)

troponin po,itiv sau negativi) su+denivelare de ST)

PCI sau conservator

5eneficiul a depasit riscul de sangerare

Cl id lClopidogrel


67/91


C9E(T

$00mg do,a de incarcare

1#0 mg urmatoarele ,ile ) ulterior #mg la ,i&a 30 ,ile

Similar end point compo,it -deces cardiovascular) infarct) A;C.

isc crescut de sangerari maFore

Cresterea necesar de transfu,ii

4rup predefinit cu PCI

Scaderea tom+o,ei in stent


68/91


Prodrug;aria+ilitatea raspunsului farmacodinamic

(u se testea,a genetic

Testare e vivo a functiei placetare nerevelatoare

Efectul clinic al ini+itorilor de pompa de protoni -omepra,ol.

prin ini+itia CKP%C12 nu este clar

Sangerari

Tul+urari gastrointestinalePurpura trom+otica trom+ocitopenica

PrasugrelPrasugrel


69/91

PrasugrelPrasugrel

Prodrug % etape de meta+oli,are -estera,a plasmatica)en,imele CKP. pana la meta+olitul activ

Ini+itie placetara mai rapida si mai puternica

decat clopidogrelul

TicagrelorTicagrelor


70/91


Ciclopentiltria,olopirimidinaTimp plasmatic de inFumatatire 1%

Efect placetar prin actiunea directa -cea mai mare parte. si

printr"un meta+olit activ in mai mica masura

Efect instalat mai rapid decat clopidogrel) dar si recuperareamai rapida a functiei placetare

Creste nivelul medicamentelor meta+oli,ate prin CKP3A

-simvastatin.

Ini+itorii CKP3A -diltia,em. cresc nivelul ticagrelor si

Prelungesc durata de actiune



71/91


Crestere a sangerarilor minoreCrestere a sangerarilor minore

Dispnee neeplicata de alterare a functiei ;S sau modificari pulmonareDispnee neeplicata de alterare a functiei ;S sau modificari pulmonare

Pau,e ventriculare @ predominent nocturne si asimptomaticePau,e ventriculare @ predominent nocturne si asimptomatice


72/91

5locantii de5locantii de


73/91

receptori dereceptori de

4PII+/IIIa4PII+/IIIa

Preparate intravenoasePreparate intravenoase

A+ciima+ anticorp monoclonalA+ciima+ anticorp monoclonalTirofi+an molecula peptidomimeticaTirofi+an molecula peptidomimetica

Eptifi+atide peptid ciclicEptifi+atide peptid ciclic

(umai in timpul coronarografiei in ca,ul incarcaturii trom+otice mare(umai in timpul coronarografiei in ca,ul incarcaturii trom+otice mare


74/91

AnticoagulanteAnticoagulante

Eista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie

la antiagregare in sindroamele coronariene acute

Com+inatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta

comparativ cu fiecare din ele


75/91

AnticoagulareAnticoagulare


76/91

AnticoagulareAnticoagulare

Ini+itori indirecti ai anticoagularii

Ini+itori indirecti ai trom+inei

eparina neractionata

&MG

Ini+itori indirecti ai factor Ba

&MG

fondaparinu

Ini+itori directi ai coagularii

Ini+itori directi ai factor Ba

apia+an)

rivaroa+an)

otamia+anIni+itori directi ai trom+inei

+ivalirudin)

da+igatran


77/91


78/91


79/91

Geparine cu greutate moleculara micaGeparine cu greutate moleculara mica

greutate moleculara intre %000"10000 Da

Activitate antiBa si anti IIa -mai mare anti Iia cu cat greutatea

moleculara este mai mare

(u sunt interscim+a+ile

Se administrea,a su+cutanat de % ori la ,i

Eliminare renala " numai enoaparina se adm la CrCl30m&/min

intr"o singura do,a de 1mg/g

(u se monitori,ea,a activitatea anti Ba cu eceptia insuf renale

si o+e,itatii

Activitate anti Ba 0)#I9/ml

EnoaparinaEnoaparina


80/91

EnoaparinaEnoaparina

Metaanali,e eparina nefractionata/enoaparina

(on inferioritatea enoaparinei ) altele superioritate privind

end point com+inat deces si infarct la 30,ile

In ca, de eplorare inva,iva se administrea,a +olus iv de enoaparina-0)3mg/g. daca ultima adm su+cutana a fost la :

Geparina nefractionataGeparina nefractionata


81/91

Geparina nefractionataGeparina nefractionata

4m %000"30000

Administrare intravenoasa +olus $0"09I/g maim #0009i

1%"1#9I/g

APTT #0"#

9


82/91

evasculari,are coronarianaevasculari,are coronariana

Ameliorea,a simptomele)

scade durata spitali,arii)

im+unatateste prognosticul

Stratificarea riscului @ determinarea momentului si

tipului procedurii

&a cei cu risc inalt @ atitudine inva,iva precoce

PCI cu stent DES/+are metal @ vas responsa+il/multivessel

10! +?pass aortocoronarian

Criterii de risc cu indicatie de strategie inva,iva


83/91

'SC #uidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting 2ithout persistent ST3segment elevation 'ur 4eart ! ()*/

Criterii de risc foarte inalt

Instabilitate hemodinamica sau soc cardiogen

1urere recurenta sau continua refractara la tratamentul medical

Aritmii amenintatoare de viata sau stop cardiac

Complicatii mecanice ale infarctului

Insuficienta cardiaca acutaodificari dinamice, recurente ST3T, in special cusupradenivelare intermitenta ST

Criterii de risc inalt

Crestere si descrestere a troponinei compatibila cu infarct miocardic

odificari dinamice ST, T >simptomatice sau silentioase?

Scor #RAC'8*@)




84/91



Criterii de risc intermediar

1iabet

Insuficienta renala >e#RB=-)m97min7*,m(?

9"'B=@) sau insuficienta cardiaca congestiva

Angina precoce postinfarct

%CI in antecedente

Dypass aortocoronarian in antecedente

#RAC'8*)E si =*@)

Criterii de risc mic

Frice alta caracteristica nementionata anterior


ComplicatiiComplicatii


85/91

ComplicatiiComplicatii

Ale +olii iscemice

ecurenta anginei

einfarctare

Insuficienta cardiaca

Aritmii

Complicatii legate de tratament

anemie

Trom+ocitopenieSangerari maFore/minore

Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala ptPacientii cu indicatie de anticoagulare orala pt


86/91

Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala ptg p

-prote,e valvulare) fi+rilatie atriala.-prote,e valvulare) fi+rilatie atriala.

drug eluting stent de ultima generatie


87/91

4AS3D9'1

G?pertension)

A+normal renal/liver function)

Stroe)

5leeding istor? or predisposition)

&a+ile I()

Elderl? -e7g7 age$#) frailt?) etc7.)

Drugs/alcool concomitantl?G


88/91




89/91




90/91

Anemia

G+ la internare @ marer al riscului iscemic si emoragic

Transfu,ie

Insta+ilitate emodinamica

Gaematocrit %#!

G+ g/dl

ecapitulareecapitulare


91/91

ecapitulareecap tu a e

Diagnostic/stratificare a riscului /tratament

isc iscemic si emoragic

Du+la antiagregare ASA si P%K1%-clopidogrel)ticagrelor

prasugrel.

Anticoagulare fondaparinu/enoaparina

Antiiscemice

Statine

Date post:	13-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ralucaelena
View:	253 times
Download:	0 times

Curs 8 Sindroame Coronariene Acute Fara Supradenivelare ST 03.2016

Documents