Infarctul miocardic acut cu Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de supradenivelare persistenta de

segment ST (STEMI)segment ST (STEMI)

Definiţia infarctului miocardic Definiţia infarctului miocardic acutacut

• MMoartea miocitelor cardiace determinată de ischemia oartea miocitelor cardiace determinată de ischemia prelungită.prelungită.

• InfInfarctul miocardic acut arctul miocardic acut în evoluţieîn evoluţie– (1) pacienţi cu supradenivelare de segment ST, adică

supradenivelare nouă de segment ST la nivelul punctului J cu pragul de 0,2 mV în derivaţiile V1 până la V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii,

– (2) pacienţi fără supradenivelare de segment ST, adică cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de undă T.

• Infarctul miocardic Infarctul miocardic clinic constituitclinic constituit poate fi definit de orice undă Q în derivaţiile V1-V3, sau undă Q 0.03 s în derivaţiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.

Mesaje cheieMesaje cheie

• Diagnostic precoceDiagnostic precoce

• Terapie de reperfuzie cat mai precoceTerapie de reperfuzie cat mai precoce

• Preventie secundara optimaPreventie secundara optima

Patogeneza infarctului miocardic Patogeneza infarctului miocardic acutacut

RReducereeducereaa bruscă a fluxului coronar determinat de bruscă a fluxului coronar determinat de ateroscleroză cu tromboză suprapusăateroscleroză cu tromboză suprapusă ocluziva si ocluziva si persistentapersistenta, cu sau fără vasoconstricţie, cu sau fără vasoconstricţie

Prezentarea clinică şi prognosticul depind de Prezentarea clinică şi prognosticul depind de localizarea obstrucţiei şi de severitatea şi durata localizarea obstrucţiei şi de severitatea şi durata ischemiei miocardice.ischemiei miocardice.

2/32/3 - - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitaţi 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitaţi de o ruptură bruscă a plăcii vulnerabile (placa de o ruptură bruscă a plăcii vulnerabile (placa inflamată, bogată în lipide, acoperită cu un strat inflamată, bogată în lipide, acoperită cu un strat subţire fibros)subţire fibros)

Patogeneza infarctului miocardic Patogeneza infarctului miocardic acutacut

Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este dinamic: tromboza şi tromboliza apar simultandinamic: tromboza şi tromboliza apar simultan ± vasospasm± vasospasm ► ► obstrucţie intermitentă a obstrucţie intermitentă a fluxului şi embolizare distală.fluxului şi embolizare distală.

OObstrucţie microvasculară poate împiedica bstrucţie microvasculară poate împiedica reperfuzia miocardică în ciuda obţinerii reperfuzia miocardică în ciuda obţinerii patenţei arterei epicardice cauzatoare de patenţei arterei epicardice cauzatoare de infarctinfarct = fenomenul “no-reflow” = fenomenul “no-reflow”

Patogeneza infarctului miocardic Patogeneza infarctului miocardic acutacut

Factorii principali de prognosticFactorii principali de prognostic::– vârsta vârsta

– antecedentele personale patologice (diabet zaharat, antecedentele personale patologice (diabet zaharat, infarct vechi)infarct vechi)

– indicatorii mărimii infarctuluiindicatorii mărimii infarctului

– localizarea infarctului (anterior vs inferior)localizarea infarctului (anterior vs inferior)

– tensiunea arterială scăzută la internare tensiunea arterială scăzută la internare

– clasa Killip la internare clasa Killip la internare

– extensia ischemiei extensia ischemiei

Diagnosticul iniţial şi stratificarea Diagnosticul iniţial şi stratificarea precoce a risculuiprecoce a riscului

– Istoric de durere/ disconfort toracic

– Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt necesare înregistrări repetate ECG !.

– Markeri de necroză miocardică crescuţi (CK-MB, troponine). Nu trebuie aşteptate rezultatele pentru iniţierea tratamentului de reperfuzie!

– Ecocardiografia şi scintigrafia de perfuzie miocardică utile în excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut

Tratamentul in STEMITratamentul in STEMIScop = LScop = Limitarea injuriei miocardiceimitarea injuriei miocardice

Îngrijirea de urgenţă Îngrijirea de urgenţă (prespital)=(prespital)= diagnostic rapid şi stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii şi prevenţia sau tratamentul stopului cardiac.

Îngrijirea precoceÎngrijirea precoce = iniţierea reperfuziei cât mai rapide în scopul limitării mărimii

infarctului;= prevenţia reinfarctizarii şi expansiunii infarctului= tratamentul complicaţiilor precoce (insuficienţa de pompă, şocul şi

aritmiile maligne).

Îngrijirea ulterioarăÎngrijirea ulterioară = complicaţiile tardive.

Aprecierea riscului şi Aprecierea riscului şi preventia secundara postIMpreventia secundara postIM (prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienţei cardiace şi a decesului)

Îngrijirea de urgenţăÎngrijirea de urgenţă

• Ameliorarea durerii, dispneei şi anxietăţiiAmeliorarea durerii, dispneei şi anxietăţii– Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu

doze adiţionale de 2 mg la intervale de 5 min.doze adiţionale de 2 mg la intervale de 5 min.– Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau

insuficienţă cardiacă.insuficienţă cardiacă.– Beta-blocante sau nitraţi intravenos dacă Beta-blocante sau nitraţi intravenos dacă

durerea nu cedează la opioidedurerea nu cedează la opioide..– Anxioliticele pot fi utile.Anxioliticele pot fi utile.

Îngrijirea precoce în spitalÎngrijirea precoce în spital= terapia de reperfuzie= terapia de reperfuzie

• Restabilirea fluxului coronarian şi Restabilirea fluxului coronarian şi reperfuzia ţesutului miocardicreperfuzia ţesutului miocardic

• Indicata la toti pacientii cu durere Indicata la toti pacientii cu durere coronariana < 12 ore si supradenivelare coronariana < 12 ore si supradenivelare persistenta de segment ST persistenta de segment ST ( 0,2 mV în derivaţiile V1-V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii) sau BRS presupus nou aparutsau BRS presupus nou aparut

• De considerat la pts. cu debut > 12 ore si De considerat la pts. cu debut > 12 ore si la care exista semne clinice si/sau ECG de la care exista semne clinice si/sau ECG de ischemie persistentaischemie persistenta

• Strategii de reperfuzie– PCI primara

– Fibrinoliza

– PCI “ la distanta” (Delayed PCI)

– Revascularizarea chirurgicala

• Socul cardiogenic, complicatii mecanice si asistarea circulatorie

PCI primaraPCI primara(fără terapie fibrinolitică precedentă sau concomitentă)(fără terapie fibrinolitică precedentă sau concomitentă)

Terapia de preferat dacă este realizată de o Terapia de preferat dacă este realizată de o echipă cu experienţă cat mai precoce posibil:echipă cu experienţă cat mai precoce posibil: < 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii < 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii

cu STEMI (“call to balloon time”);cu STEMI (“call to balloon time”); < 90 minute după primul contact medical la pts. cu < 90 minute după primul contact medical la pts. cu

infarcte intinse.infarcte intinse.

Indicată la pacienţii în şoc cardiogen;Indicată la pacienţii în şoc cardiogen; Indicata la pacientii cu contraindicaţii pentru Indicata la pacientii cu contraindicaţii pentru

fibrinoliză, indiferent de intarziere.fibrinoliză, indiferent de intarziere.

Stent + ASA+Clopidogrel +/- Stent + ASA+Clopidogrel +/- tromboapsiratie +/-GP IIb/IIIatromboapsiratie +/-GP IIb/IIIa

PCI primaraPCI primara

Rată mai crescută a patenţei arterei Rată mai crescută a patenţei arterei responsabile de producerea IMAresponsabile de producerea IMA

Rată de reocluzie mai scăzutăRată de reocluzie mai scăzutăFuncţie ventriculară stângă reziduală >Funcţie ventriculară stângă reziduală >Rezultate clinice mai buneRezultate clinice mai buneAbsenta riscurilor trombolizeiAbsenta riscurilor trombolizei

PCI PrimaraPCI Primarareperfuzie >, reocluzie <, functie reziduala VS

> si evolutie clinica >

• Functie de timp:Functie de timp: – 6-12 ore de la debutul simptomelor;

• Functie de volum:Functie de volum:– Operator > 75 PCI/an, > 11 STEMI/an;– Centru > 400 PCI elective, > 36 PPCI/an.

PCI primaraPCI primaraTerapia adjuvantăTerapia adjuvantă

Terapia antiplachetară:Terapia antiplachetară: ASA ASA 150-325 mg oral sau 250-500 mg IV;150-325 mg oral sau 250-500 mg IV; Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg;Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg; Inhibitori GPIIb/IIIaInhibitori GPIIb/IIIa – – abciximababciximab/eptifibatide /eptifibatide 12 ore12 ore. .

Terapia anticoagulantăTerapia anticoagulantă: : Heparina 100 UI/kgc per ACT 250-350 sec;Heparina 100 UI/kgc per ACT 250-350 sec;

60 UI/kgc per ACT 200-250 sec daca se 60 UI/kgc per ACT 200-250 sec daca se utilizeaza si GPIIb/IIA.utilizeaza si GPIIb/IIA.

Bivalirudina bolus IV 0.75 mg/kg urmat de PEV 1.75 mg/kg/h, Bivalirudina bolus IV 0.75 mg/kg urmat de PEV 1.75 mg/kg/h, fara control ACT; se opreste la sfarsitul PCI.fara control ACT; se opreste la sfarsitul PCI.

Tromboaspiratia.Tromboaspiratia. Contraindicate :Contraindicate : AINS, inhibitorii selectivi COX-2, fondaparinux ! AINS, inhibitorii selectivi COX-2, fondaparinux !

Preventia si tratamentul fenomenului de Preventia si tratamentul fenomenului de no-reflowno-reflow

• PreventiaPreventia– Tromboaspiratie;Tromboaspiratie;– Abciximab 12-24 oreAbciximab 12-24 ore.

• TratamentTratament– Adenozina bolus 30-60 Adenozina bolus 30-60 g IC in timpul PCI;g IC in timpul PCI;– Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI.Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI.

PCI “la distanta”PCI “la distanta”• Esec fibrinoliza;• Fibrinoliza eficienta → angio + revascularizare in

primele 24 ore;• 12-24 (60) ore, chiar fara angina si stabili

hemodinamic → coro ± PCI;• 3-28 zile cu ocluzie coronariana persistenta fara

angina/ischemie inductibila nu beneficiaza de PCI;• Prezentare tardiva - angina recurenta si/sau ischemie

reziduala si viabilitate dovedita intr-un teritoriu miocardic important → revascularizare mecanica

Fibrinoliza Fibrinoliza eficienta <, contraindicatii frecvente, risc

hemoragic >

• Tratament pre-spital centru PCI; • PCI posibila > 2 ore sau > 90 min la pts. < 75

ani cu STEMI anterior intins;• Reperfuzia farmaco-mecanica (PCI facilitata):

– ½ litic + IIbIIIa – beneficii clinice ns, sangerare >;– TNK - ↑ evenimente ischemice si hemoragice vs.

PCI primara.

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinoliticIndicatiiIndicatii

În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI primară nu poate fi realizată în mai puţin de 90 primară nu poate fi realizată în mai puţin de 90 minute de la primul contact medical de către o minute de la primul contact medical de către o echipă experimentată, reperfuzia echipă experimentată, reperfuzia farmacologică ar trebui iniţiată cât mai farmacologică ar trebui iniţiată cât mai precoce:precoce: 90 minute de la apelul pacientului (“call to needle 90 minute de la apelul pacientului (“call to needle

time”) sau în 30 minute de la sosirea în spital (‘’door time”) sau în 30 minute de la sosirea în spital (‘’door to needle time’’)to needle time’’)..

De preferat agenti fibrino-selectiviDe preferat agenti fibrino-selectivi Terapie fibrinolitica se poate initia pre-spital !

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinolitic

– previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore.previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore.– > 12 h fara beneficiu> 12 h fara beneficiu– Risc AVC Risc AVC ~ ~ 3,9/1000 pacienţi trataţi. AVC precoce sunt în 3,9/1000 pacienţi trataţi. AVC precoce sunt în

general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice.frecvent trombotice sau embolice.

– Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente boală cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori boală cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori semnificativi ai hemoragiei intracranienesemnificativi ai hemoragiei intracraniene

– Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau ameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţiameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţi

– SK – risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala SK – risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala

Tratamentul fibrinolitic

Contraindicaţiile fibrinolizei AbsoluteAbsolute

AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente (indiferent de vechime)

AVC ischemic în ultimele 6 luni traumatisme sau neoplasme SNC Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme

craniene importante în ultimele 3 săptămâniHemoragie gastro-intestinală în ultima lunăDiscrazii sangvine cunoscuteDisecţia de aortăPunctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica)

Tratamentul fibrinolitic

Contraindicaţiile fibrinolizei RelativeRelative

AIT în ultimele 6 luniTerapie anticoagulantă orală Sarcina sau prima săptămână post-partumResuscitare prelungitaHTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg, diastolica

> 110 mmHg)Boli hepatice avansateEndocardita infecţioasăUlcer peptic activ

Regimuri de administrare ale Regimuri de administrare ale

fibrinoliticelor în infarctul miocardic acutfibrinoliticelor în infarctul miocardic acut Doza/regimDoza/regim Co-terapia Co-terapia

antitrombinicăantitrombinică ContraindicaţiiContraindicaţii

SKSK 1,5 MU, PEV 30-60 min1,5 MU, PEV 30-60 min fără sau heparina i.v. 24-fără sau heparina i.v. 24-48 ore48 ore

administrare anterioară administrare anterioară de SK sau anistreplazade SK sau anistreplaza

Alteplase (tPA)Alteplase (tPA) 15 mg i.v. Bolus IV15 mg i.v. Bolus IV

0,75 mg/kg PEV în 30 min0,75 mg/kg PEV în 30 min

0,5 mg/kg PEV în 60 min.0,5 mg/kg PEV în 60 min.

Doza totală maximă 100 mgDoza totală maximă 100 mg

Heparina i.v. 24-48 oreHeparina i.v. 24-48 ore

Reteplase (r-PA)Reteplase (r-PA) 10 U+10 U Bolus IV la 10 U+10 U Bolus IV la interval de 30 mininterval de 30 min

Heparina i.v. 24-48 oreHeparina i.v. 24-48 ore

Tenecteplase Tenecteplase (TNK-tPA)(TNK-tPA)

Bolus unic IVBolus unic IV

30 mg pt. G<60 kg30 mg pt. G<60 kg

35 mg pt. 60-70 kg35 mg pt. 60-70 kg

40 mg pt. 70-80 kg40 mg pt. 70-80 kg

45 mg pt. 80-90 kg45 mg pt. 80-90 kg

50 mg pt. 50 mg pt. G>90 kgG>90 kg

Heparina i.v. 24-48 oreHeparina i.v. 24-48 ore

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinoliticTerapia antiplachetară adjuvantăTerapia antiplachetară adjuvantă

ASA doza intiala ASA doza intiala 150-325 mg150-325 mg (nu se vor (nu se vor administra preparate enterosolubile), administra preparate enterosolubile), doza doza zilnică ulterioară fiind de 75- 160 mg. Dacă nu zilnică ulterioară fiind de 75- 160 mg. Dacă nu este posibilă ingestia - 250 mg IV.este posibilă ingestia - 250 mg IV. (Beneficiul (Beneficiul independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare).activării plachetare).

+ Clopidogrel + Clopidogrel in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani; La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.

Tratamentul fibrinoliticTratamentul fibrinoliticTerapia anticoagulantă adjuvantăTerapia anticoagulantă adjuvantă

Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti fibrinoselectivifibrinoselectivi EnoxaparinaEnoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima

doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile; doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile; la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze SC de 0.75 mg/kgc x 2/ziSC de 0.75 mg/kgc x 2/zila pts cu ClCr < 30 ml/min – fara bolus IV si doza unica SCla pts cu ClCr < 30 ml/min – fara bolus IV si doza unica SC

Heparina in doze ajustate in functie de greutateHeparina in doze ajustate in functie de greutate Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului

Terapia anti-trombinica este optionala la cei care Terapia anti-trombinica este optionala la cei care primesc SK.primesc SK. Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la

24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3 mg/dL;24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3 mg/dL; EnoxaparinaEnoxaparina HeparinaHeparina

Terapia anticoagulantă şi antiplachetară Terapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantăadjuvantă

la pts. cu STEMI fara terapie de reperfuziela pts. cu STEMI fara terapie de reperfuzieMedicatia antiplachetaraMedicatia antiplachetara

ASA 150-325 mg ASA 150-325 mg Clopidogrel 75 mgClopidogrel 75 mg

Medicatia antitrombinicaMedicatia antitrombinicaFondaparinux bolus IV, urmat de o doza SC Fondaparinux bolus IV, urmat de o doza SC

la 24 orela 24 oreDaca nu este disponibil: EnoxaparinaDaca nu este disponibil: EnoxaparinaDaca nu este disponibila: HeparinaDaca nu este disponibila: Heparina

Medicatia Medicatia de rutină în faza acutăde rutină în faza acută

Betablocante Betablocante oraloral: pentru toţi pacienţii care nu : pentru toţi pacienţii care nu au contraindicaţii au contraindicaţii

IECA: forma orală administrată din ziua 1 IECA: forma orală administrată din ziua 1 tuturor pacienţilor care nu au tuturor pacienţilor care nu au contraindicaţiicontraindicaţii//pacienţilor cu risc înaltpacienţilor cu risc înalt

NitNitroglicerina IVroglicerina IV Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/ Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/

perfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINSperfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINS

Managementul tipurilor particulare Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutde infarct miocardic acut

Infarctul de ventricul dreptInfarctul de ventricul drept – “Pseudosoc” cardiogen (clasa Forrester III ↓IC, pcp N)– hTA, câmpuri pulmonare clare şi creşterea presiunii

jugulare la pt. cu IM inferior– Supradenivelarea segmentului ST în V4R – Unda Q şi supradenivelarea de ST în V1-V3– Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct

al ventriculului drept: VD dilatat şi hipokinetic/akinetic, dilataţia AD, velocitatea joasă a regurgitării tricuspidiene datorită dilatarii inelului tricuspidian.

Managementul tipurilor particulare Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutde infarct miocardic acut

Infarctul de ventricul dreptInfarctul de ventricul drept – Evitarea medicaţiei vasodilatatoare, precum opioide,

nitraţi, diuretice şi IEC.

– Umplerea patului vascular (de preferat sub monitorizare hemodinamica)- fluide IV iniţial rapid (rată de 200 ml în 10 minute); 1-2 l de soluţie salină în primele câteva ore şi 200 ml/h ulterior.

– Ameliorare hemodinamica rapida dupa PCI

– Tratament prompt FA/BAV

Managementul tipurilor particulare Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acutde infarct miocardic acut

Infarctul miocardic la pacienţii diabeticiInfarctul miocardic la pacienţii diabetici– 25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat– simptome atipice – insuficienţa cardiacă = complicaţie comună– mortalitate dublă comparativ cu pacienţii non-diabetici. – Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie pentru terapia

fibrinolitică, chiar în prezenţa retinopatiei.– Faza acută a IMA este adesea caracterizată prin deteriorarea

controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalităţii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea PEV insulină-glucoză, urmată de tratament cu doze multiple de insulină reduce mortalitatea pe termen lung.

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lungTratamentul pe termen lung

Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viataAspirina 75-100 mg zilnic, toata viata Dacă nu este tolerată aspirina Clopidogrel 75 mg/zi;Dacă nu este tolerată aspirina Clopidogrel 75 mg/zi; Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent

de tratamentul in faza acuta; de tratamentul in faza acuta; Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice

(tromboza ventriculara/FA persistenta/proteza (tromboza ventriculara/FA persistenta/proteza valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si clopidogrel;clopidogrel;

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lungTratamentul pe termen lung

Betablocante oral – toţi pacienţii, în absenţa Betablocante oral – toţi pacienţii, în absenţa contraindicaţiilorcontraindicaţiilor

Continuare IEC inceput în ziua 1;Continuare IEC inceput în ziua 1; ARB la cei care nu tolereaza IEC;ARB la cei care nu tolereaza IEC; Statine – initiate cat mai precoce, in absenta Statine – initiate cat mai precoce, in absenta

contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt;inalt;

Vaccinare antigripala la toti pacientii.Vaccinare antigripala la toti pacientii.

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al factorilor Tratamentul pe termen lung al factorilor

de risc coronariande risc coronarian

Oprirea fumatului;Oprirea fumatului; Activitate fizica moderata/ sub control medical Activitate fizica moderata/ sub control medical

la pacientii cu risc inalt;la pacientii cu risc inalt; Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5

mg/dL)mg/dL) Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg); Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al factorilor Tratamentul pe termen lung al factorilor

de risc coronariande risc coronarian Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate;Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate; aport alimentar crescut de acizi grasi omega3;aport alimentar crescut de acizi grasi omega3; supliment de 1 g ulei de peşte/zi;supliment de 1 g ulei de peşte/zi; aport moderat de alcool.aport moderat de alcool. Tratamentul dislipidemiei:Tratamentul dislipidemiei:

- - Statine – initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor Statine – initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc inalt;la pacientii cu risc inalt;

- Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza - Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40 statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40 mg/dL.mg/dL.

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al insuficientei Tratamentul pe termen lung al insuficientei

cardiace/disfunctiei VS postinfarctcardiace/disfunctiei VS postinfarct

Beta-blocante oral la toti pts in absenta Beta-blocante oral la toti pts in absenta contraindic.;contraindic.;

IEC la toti pts in absenta contraindic.;IEC la toti pts in absenta contraindic.;ARB (valsartan) la toti pts care nu ARB (valsartan) la toti pts care nu

tolereaza IEC;tolereaza IEC;Antagonisti de aldosteron daca FE < 40% Antagonisti de aldosteron daca FE < 40%

si semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5 si semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5 mg/dL si K < 5.5 mmol/Lmg/dL si K < 5.5 mmol/L

Prevenţia secundarăPrevenţia secundarăTratamentul pe termen lung al insuficientei Tratamentul pe termen lung al insuficientei

cardiace/disfunctiei VS postinfarctcardiace/disfunctiei VS postinfarct

Tratament de resincronizare cardiaca Tratament de resincronizare cardiaca (CRT) la pts cu FE (CRT) la pts cu FE 35% si QRS 35% si QRS 120 120 msec si care raman in NYHA III-IV in msec si care raman in NYHA III-IV in pofida trat. Medical maximal si la care se pofida trat. Medical maximal si la care se exclude miocardul siderat;exclude miocardul siderat;

Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE FE 30-40% si NYHA 30-40% si NYHA II-III la cel II-III la cel putin 40 zile dupa STEMI. putin 40 zile dupa STEMI.