Sindromul coronarian acut - ischemie acută a

miocardului drept urmare a ocluziei complete sau parţiale a unei artere

coronariene.

• Infarct miocardic - necroza miocardului urmare a ischemiei acute, cauzată de ocluzia completă sau parţială a unei artere coronariene.

• Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardică asociată cu formare de unda Q la ECG.

• Infarct miocardic fără unda Q – necroza miocardică fără formarea undei Q la ECG.

Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secţia de internare, BTI):

1. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST în regiunea anterioară a VS (23.10.2016). Insuficienţă cardiacă II Killip.

2. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (10.10.2017). Insuficienţă cardiacă II Killip.

3. SCA cu supradenivelare de segment ST în regiunea inferioară a VS (02.11.2015).Tahicardia sipraventriculară paroxistică. IC III Killip.

4. SCA fără supradenivelare de segment ST (31.08.2017). IC IV Killip. Moartea cardiacă subită. Fibrilația ventriculară.

Exemple de diagnoze clinice:

1. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stâng, insuficienţă de valvă mitrală gr III, extrasistolie ventriculară, insuficienţă cardiacă III NYHA.

2. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angina pectorală periinfarct, insuficienţă cardiacă II NYHA.

3. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficienţă de valvă mitrală gr II, insuficienţă cardiacă II NYHA.

PatomorfologieCauza principală este o placă aterosclerotică rupta sau erodată, care provoacă obturația completă sau parțială a arterei coronariene și electrocardiografic caracterizată prin absența sau prezența elevației segmentului ST.

ClasificareaSCA cuprinde: SCA cu elevație ST:

Infarct miocardic cu supradenivelare ST (STEMI)

BRS complet nou apărut

SCA fără elevație ST: Infarct miocardic non-ST supradenivelare (non-

STEMI) (IM non Q) Angina pectorală instabilă (API)

Manifestările cliniceAcuze:• durerea toracică anterioară intensă, cu caracter de

presiune, arsură, greutate, strângere;• durata durerii peste 20 minute;• durerea poate iradia către:– umăr,– abdomen superior,– braţe,– gât.

Manifestările clinice atipice:

• Durerile în epigastru• Sindromul dispeptic recent instalat• Durerea toracică cu caracter de înțăpătură• Durerea toracică de tip pleuritic• Dispnea progresivă

Manifestările clinice

Obiectiv:• Anxietate• Diaforeza• Dispnea• Greața• Sincopa

Examenul fizic obiectiv:

• Tegumentele palide, transpirate.• FR normală sau tahipneea peste 30/min (în caz de

edem pulmonar acut).• Pulsul normal sau aritmic.• TA normal sau hipotensiunea arterială severă (în

caz de şoc cardiogen), sau hipertensiunea arterială severă (în caz de urgenţă hipertensivă).

• Zgomotele cardiace asurzite;• Febră în primele 24-48 ore în caz IM.

Complicaţiile:

• Şocul cardiogen.• Edemul pulmonar acut.• Aritmiile cardiace:– Aritmiile supraventriculare.– Aritmiile ventriculare.– Blocurile atrio-ventriculare.

• Ruptura septală interventriculară sau pereţilor liberi a VS cu tamponadă cardiacă.

• Moartea subită cardiacă.

Clasificarea Killip:• Stadiul I:

– Insuficienţa cardiacă absentă. Semnele clinice de decompensare cardiacă sunt absente.

• Stadiul II: – Insuficienţa cardiacă prezentă. Criteriile diagnostice sunt:

zgomotul III de galop, hipertensiunea venoasă pulmonară, congestia pulmonară cu prezenţa ralurilor în jumătatea inferioară a cîmpului pulmonar.

• Stadiul III:– Insuficienţa cardiacă severă. Frank edem pulmonar cu

prezenţa ralurilor extinse a câmpului pulmonar.• Stadiul IV:

– Insuficienţa cardiacă severă. Şocul cardiogen. Criteriile clinice sunt: hipotensiunea arterială (TAs ≤ 90 mmHg) şi vasoconstricţia periferică evidenţiată aşa ca: oligurie, cianoză şi diaforeză.

Examenul primar al pacientului cu durere toracică

• caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi caracterul durerii; condiţiile de apariţie; durata accesului dureros; modul în care durerea răspunde la repaus, nitroglicerină);

• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice (ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior,CAGB, PCI);

• parametrii hemodinamici (tensiunea arterială, frecvenţa contracţiilor cardiace)

Factorii de risc:• Fumatul.• Stresul profesional.• Sexul masculin.• Vârsta înaintată.• Fiind supraponderali sau obezi• Inactivitate fizica.• Hipercolesterolemie.• Hiperlipidemie.• Hipertensiunea arterială.• Diabetul zaharat.• Accidentul cerebrovascular anterior.• Consumul de amfetamină.• Boli ereditare.• Dezechilibrele metabolice ereditare.

Examinări paraclinice-ECG• ECG, 12-derivaţii, de repaus, este metoda

instrumentală de prima linie în evaluarea pacienţilor suspectaţi de SCA.

• ECG se înregistrează peste 10 min după primul contact medical şi se repetă peste 6 şi 24 ore.

• ECG complet normală nu exclude posibilitatea existenţei unui SCA.

Topografie ECG• Anterior - V1 V2 V3 V4• Anterior extins – I aVL V1 V2 V3 V4 V5 V6• Anterolateral – I aVL V1-V6• Septal – V1 V2 • Lateral superior – I aVL• Lateral inferior – V5 V6• Inferior – II III aVF

ECG la SCA fără elevația ST (non-STEMI)

- subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai multe derivaţii

ECG la SCA cu elevație ST(STEMI)

Semnele ECG de ischemie miocardică acută:– Supradenivelarea

segmentului ST în 2 sau mai multe derivații.

– BRS complet nou apărut.

INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT

Poate fi suspectat în faţa triadei specifice dar puţin sensibile:

hipotensiune,câmpuri pulmonare fără raluri,presiune venoasă jugulară crescută.ECG:- Supradenivelarea segmentului ST în V4R; această derivaţie trebuie înregistrată în toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu şoc, dacă nu este efectuată de rutină.- Unde Q şi supradenivelarea segmentului ST în V1-V3 de asemenea sugerează infarct de ventricul drept.

INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT• Este preferabil de evitat (dacă posibil) folosirea

medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraţii, diureticele şi IEC/BRA.

• Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe cazuri; iniţial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamică atentă este necesară în timpul umplerii intravenoase.

• Infarctul de ventricul drept deseori se complică cu FA. Aceasta trebuie rapid corectată, întrucât contribuţia pompei atriale la umplerea ventriculară este importantă dat fiind contextul.

Examinări paraclinice1. Pulsoximetria: SaO2 < 95%.2. Examenul de laborator:

- Markeriile de leziune miocardică: Troponinele cardiace T sau I

3. EcoCord: - Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizată în segmentele peretelui ventriculului stâng.- Fracția de ejecție a VS scăzută.

4. Angiografie coronariană urgentă:- Prezența stenozelor sau ocluziilor pe una, două sau trei arterei coronariene.

Cauze non-coronariene de creștere a troponinelor

Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot simula SCA fără supradenivelare de segment ST

Diagnosticul IMA

Principiile de tratament

1. Cuparea durerii, dificultăţii în respiraţie şi a anxietăţii.

2. Prevenirea şi tratamentul stopului cardiac.3. Restaurarea fluxului coronarian şi reperfuzia

tisulară miocardică: Reperfuzia farmacologică Reperfuzia mecanică – Intervenţia coronariană percutanată (PCI).

Protocol de management:• Protecţia personalului.• Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii

cefalice la 40°.• Examenul primar.• Protecţia termică.• Tratament:

1. Oxigenoterapie2. Aspirina3. Heparina4. Nitroglicerina5. Morfina6. Beta-blocante7. Anxiolitice pot fi utile

Măsurile terapeutice primare:1. Oxigenoterapie 4-8 l/min

SaO2 94-98% și 88-92% cu BPOCIndicație: hipoxia, dispnea, insuficiența cardiacă.

Cu aer ambiant nimerește în organism oxigen în concentrația 21%= FiO₂ 0,21Sonda nazală – 44% cu viteza 6 L-min.; Creșterea fluxului cu 1L/min duce la creșterea concentrației cu aproximativ 4%Masca facială simpla de oxigen - 60% oxigen la un volum de 7-8 L/min. Masca facială cu rezervor -70 % oxigen cu debitul de 10-15 l/minut.Balonul şi masca de ventilație – fără rezervor 60%, cu rezervor >90%

2. Aspirină 150-325 mg oral non-enteric (150-300 mg ERC Guidelines for Resuscitation 2015) Contraindicații:

• alergie cunoscută adevărată• hemoragie gastrointestinală activă,• tulburări de coagulare cunoscute,• boli hepatice severe,• ocazional, aspirina poate declanșa bronhospasmul la pacienții

astmatici.

Clopidogrel se administreaza tuturor pacienţilor cu SCA, in special celor supuşi angioplastiei coronariene:– 300mg în caz de SCA fără elevație ST– 600 mg în caz de SCA cu elevație STContraindicații - șoc cardiogen

Măsurile terapeutice primare:

Măsurile terapeutice primare:3. Heparină 60-70 U/kg (maxim 5000 U) i.v. în bolusContraindicații absolute:

– Hemoragia internă activă– Disecția aortă– Neoplasm intracranian– TTC recent– Retinopatie diabetică– Sarcina– PA peste 220/120 mmHg– AVC hemoragic recent– Intervenții chirurgicale recente sub 2 săptămâni

Măsurile terapeutice primare:

Enoxaparin 30 mg/0,3 ml– 0,5 mg/kg i.v. în SCA cu elevația ST– 1 mg/kg s.c. în SCA fără elevația ST

Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml s.c. nu mai la SCA fără elevația STNadroparin (Fraxiparin) 0,3ml/7500U; 0,6 ml/1500U s.c. nu mai la SCA fără elevația ST

Măsurile terapeutice primare:

5. Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l. (comprimate 0,5 mg) la fiecare 5-10 min, maxim în 3 prize.Contraindicații: hipotensiune arterială (PAs ≤ pacienti cu 90

mmHg) în special în combinație cu bradicardia la pacienții cu infarct inferior împreuna cu

infarct VD La utilizatorii inhibitorii 5-fosfodiesterazei (<48

h)

Măsurile terapeutice primare:6. Morfină 3-10 mg i.v. lent. și se repetă până la micșorarea durerilorEfecte pozitive:– Analgizează – Calmează– Dilată venele

Efecte adverse:– Letargie – Hipotensiune – Bradicardie– Depresie respiratorie– Hipersensibilitate cunoscută

Se evită AINS deoarece are efect pro- trombotic!

Măsurile terapeutice primare:Beta-blocantele sunt recomandate în absența contraindicațiilor, în mod particular la pacienții cu hipertensiune arterială sau tahicardie.Metoprolol 5 mg i.v. la necesitate până la trei doze cu intervale de 5 min. Contraindicații:– PA < 100 mm.Hg– FCC < 60 b/min– ICA sau cronică în decompensare– Folosirea cocainei

Tratamentul complicaţilorSCA complicat cu ICA:– Oxigen– Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4 ore la

necesitate– Nitraţi: în lipsa hipotensiuniiNitro 5 mg/ml 2 ml - 10 μg/min - IEC (captopril): în prezenţa valorilor tensionale majorate

SCA complicat cu Șoc cardiogen:– Oxigen– Agenţi inotropi: Dopamină şi/ sau Dobutamină– Dopamina se va iniția în doză de 2,5-20 µg/kg min i.v.. – Dobutamina, începând cu o doză de 2.5 µg/kg/min, crescută

treptat până la 10 mg/kg/min în 5-10 min sau până se va obține redresarea hemodinamică.

Tratamentul complicaţilorSCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital:– Lidocaina, bolus iniţial de 1 mg/kg i.v. urmat de

jumătate din această doză la fiecare8-10 min până la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continuă (1-3 mg/min).

– Amiodarona intravenos (5 mg/kg în prima oră, urmată de 900-1200 mg/24h) poate fi mai eficientă în tahiaritmiile rezistente.

– Şocul electric extern va fi aplicat în tahicardia ventriculară susţinută cu alterare hemodinamică.

– Dacă nu este disponibil un defibrilator, merită de încercat lovitura de pumn precordial.

Tratamentul complicaţilorSCA complicat cu Fibrilaţie Atrială:– Betablocantele şi digoxina sunt eficiente în scăderea

ratei ventriculareDigoxina 0,25 mg i.v. lent fie care 2 ore în total 1,5 mg– La instabilitate hemodinamică – cardioversie de urgenţă

SCA complicat cu Bradicardie Sinusală sau Bloc AV avansat:– Atropină i.v., începând cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat

până la doza totală de 1,5-2,0 mg.– La necesitate – cardiostimulare temporară

Recomandări pentru tratamentul de reperfuzie în SCA

1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram stâng His recent apărut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (în lipsa contraindicaţiilor).2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram stâng His recent apărut la ECG sub 12 ore de la bebitul simptomelor.3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore cu angină pectorală precoce postinfarct.4. Reperfuzia mecanică devine obligatorie (in caz daca este disponibila o sala de cateterism cu personal calificat, sau se poate asigura transportarea pacientului in institutii cu abilitati mentionate) pacienţilor cu IMA cu durata peste 12 ore şi dureri anginoase recidivante asociate cu modificări (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.

Contraindicaţiile medicaţiei fibrinolitice

Absolute:– AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente

(indiferent de vechime)– AVC ischemic în ultimele 6 luni– Leziuni SNC sau neoplasme– Intervenţii majore ortopedice/ chirurgicale– Traumatisme craniene importante în ultimele 3 săptămâni– Hemoragie gastro- intestinală în ultima lună– Discrazii sangvine cunoscute– Disecţia de aort

Recomandări privind particularităţile tratamentului la vârstnici

• Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru SCA trebuie iniţiat la un nivel mai mic de suspiciune decât la pacienţii mai tineri (<75 ani).

• Deciziile terapeutice la vârstnici trebiue ajustate corespunzător cu speranţa de viaţă estimată, dorinţele pacientului şi co-morbidităţile pentru a minimaliza riscul şi a îmbunătăţi prognosticul legat de morbiditate şi mortalitate la această populaţie fragilă şi cu risc înalt.

• Pacienţii vârstnici trebuie consideraţi pentru strategia invazivă de rutină precoce, după evaluarea atentă a riscului inerent de complicaţii legate de procedură.

• Pacienţii vârstnici fără contraindicaţii trebuie să primească terapie fibrinolitică dacă nu se poate efectua terapie de reperfuzie mecanică în timp util.

Recomandări privind tratamentul IMA la diabetici

• Este recomandată obţinerea controlului glucometabolic cât mai rapid printr-un control glicemic la toţi pacienţii diabetici în faza acută a SCA prin diferite strategii terapeutice.

• Pentru obţinerea unui control glicemic adecvat insulina în perfuzie poate fi necesară la pacienţi diabetici cu un nivel înalt al glicemiei la internare.

• Indicaţiile şi dozele aspirinei sunt similare celor pentru pacienţii non-diabetici.

• Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu SCA.• Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie pentru terapia fibrinolitică,

chiar în prezenţa retinopatiei.• Beta-blocante reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu diabet

zaharat şi IMA• Asocierea IEC reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distanţă

Recomandări pentru tratamentul pacienţilor IMA în asociere cu boală renală cronică

• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să primească acelaşi tratament de primă linie ca orice alt pacient, în absenţa contraindicaţiilor.

• La pacienţii cu clearanceul creatininei <30 mL/min sau rata filtraţiei glomerulare <30 mL/min/1.73 m2, este recomandată o atenţie sporită la administrarea anticoagulantelor, până când doza ajustată este cea necesară, în timp ce la unii este contraindicată.

• Heparina nefracţionată ajustată în funcţie de TTPA este recomandată când clearanceul creatininei <30 mL/min sau rata filtraţiei glomerulare <30 mL/min/1.73 m2.

• Pacienții cu boală renală cronică cu clearanceul creatininei <60 mL/min au risc înalt de evenimente ischemice și ar trebui evaluați invaziv și revascularizați când este posibil.

Tratamentul invaziv a IMConform ordinului MS „Cu privire la ameliorarea asistenţei medicale pacienților cu infarct miocardic acut” N 1087 din 07.10.2013 Instituții medicale responsabile pentru a efectua PCI sunt:• IMSP Institutul de Cardiologie• Spitalul Internațional MedPark• Spitalul NovoMed