MANIFESTARI RESPIRATORII

ASOCIATE CU BOALA DE REFLUX

GASTRO-ESOFAGIAN

CONF.DR. DANIELA BOISTEANU

Pirozis Boală de reflux non-erozivă

Esofag Barrett

Adenocarcinom esofagian

Esofagită de reflux

Definitia BRGE conform consensului de la Montréal

“BRGE este o conditie care se dezvolta cand refluxul continutului stomacal determina simptome suparatoare

si/sau complicatii ”

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

BRGE a fost împărţită în două grupe de sindroame, esofagiene şi extra-esofagiene

Diagnosticul de Reflux Esofagian poate fi pus numai pe baza simptomelor!

Pirozis

Regurgitatii acide

Durere retrosternala* (durere in piept)

Durere epigastrica Simptome extra-esofagiene(tuse cronica, raguseala etc)

Disfagia –Poate indica BRGE

*cand posibilele cauze cardiace au fost excluse

Simptome suparatoare

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

SINDROAMELE EXTRA-ESOFAGIENE

1. Asocieri stabilite pentru BRGE •tusea de reflux, •laringita de reflux, •astmul de reflux şi •eroziunile dentare cauzate de reflux

2.Asocieri propuse pentru BRGE

•faringita,

•sinuzita,

•fibroza pulmonară idiopatică

•otita medie recurentă

• Durerea toracica fara cauza cardiaca

• Apneea obstructiva de somn

• Complicatii pulmonare ale aspiratiei de continut gastric (pneumonie de aspiratie, abces pulmonar)

ALTE MANIFESTĂRI POSIBIL ASOCIATE CU BRGE

0

10

20

4,8

13,014,5

10,4

DTFCC Tuse cronică

Laringită Astmbronsic

Prevalenta tulburării%

n=6215DTFCC = Durere toracică fără cauză cardiacă

Jaspersen et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

PREVALENTA TULBURĂRILOR EXTRA-ESOFAGIENE LA PACIENTII CU BRGE

Rezultate din studiul ProGERD, Germania

Simptomele clasice de reflux pot lipsi la o parte din pacientii cu simptome extra-esofagiene

Refluxul “silentios” necesita explorare prin pH-metrie esofagiana si endoscopie.

FIZIOPATOLOGIE

Două mecanisme pot fi responsabile în apariţia simptomelor respiratorii ale BRGE:•microaspiratia conţinutului gastric•mecanism indirect mediat de nervul vag (embriologic esofagul şi arborele bronşic au o origine comună şi inervaţie prin nervul vag).

10

TEORIA MACRO-MİCRO ASPİRATİEI

Reflux acid la nivelul traheei

Cresterea rezistentei pulmonare totale

Scaderea pH traheal

Inducerea unui reflex vagal mediat de chemoreceptori

Tuse, bronhospasm (proportional cu nr. episoadelor de reflux)

I. INTERRELATIA INTRE BRGE SI ASTM

• In ultimii 10 ani, numeroase studii au evidentiat o importanta corelatie intre cele 2 afectiuni, cu mecanisme fiziopatologice mult mai complexe decat se credea initial.

• Prevalenta BRGE la astmatici a fost determinata prin anamneza, endoscopie si monitorizarea ambulatorie a pH esofagian.

Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma : a systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

BRGE SI ASTM

• Sinteza a 28 studii epidemiologice: 60% din pacientii cu astm prezinta simptome de BRGE, comparativ cu 38% in lotul de control.

• La bolnavii cu BRGE, prevalenta astmului a fost 4,6%, fata de 3,9% la lotul de control.

Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma : a systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

BRGE SI ASTM

la astmatici episoadele de reflux sunt mai

frecvente si mai severe decat la cei fara astm,

atat in timpul zilei cat si noaptea cand

determina treziri frecvente.

Sontag SJ, O'Connell S, Miller TQ, Bernsen M, Seidel J. Asthmatics have more nocturnal gasping and reflux symptoms than nonasthmatics, and they are related to bedtime eating.Am J Gastroenterol 2004; 99: 789-96.

BRGE SI ASTM

Ne gandim la BRGE ca si cauza de astm atunci cand:

• Astmul apare la varsta adulta

• Simptomele respiratorii se agraveaza dupa ingestia de alimente, dupa efort sau in pozitie orizontala;

• Cand astmul nu raspunde la tratamentul standard.

ASTMUL FAVORIZEAZA REFLUXUL

• Astmul insusi poate facilita refluxul: in timpul crizelor de dispnee presiunea pleurala negativa se accentueaza, crescand gradientul presional transdiafragmatic.

• Frecventa episoadelor de reflux poate creste si datorita bronhospasmului care favorizeaza relaxarea mai frecventa a sfincterului esofagian inferior (reversibila dealtfel la beta2-agonistii folositi in tratamentul astmului).

• Efectele pro-reflux ale medicatiei bronho-dilatatoare: teofilina

Daca refluxul declanseaza astmul iar astmul favorizeaza refluxul, se poate intra intr-un cerc vicios care duce la cresterea severitatii astmului.

BRGE INFLUENTEAZA SEVERITATEA ASTMULUI

TERAPIA ANTI-REFLUX IMBUNATATESTE CONTROLUL

ASTMULUI

• beneficiu semnificativ la pacientii cu astm dificil de controlat, care prezinta simptome nocturne si folosesc beta2-agonisti cu actiune lunga.

• la aceasta categorie de astmatici este util screeningul pentru BRGE.

Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomised placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-7.

19

BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA

Doua sau mai multe evenimente intr-un an

si / sau

Trei sau mai multe evenimente in orice perioada

20

BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA

• Pacientii cu afectiuni neurologice

• Copii cu malformatii congenitale ale sistemului digestiv superior

• Copii sanatosi cu BRGE

• Cresterea incidentei BRGE la pacientii cu pneumonie recurenta

• Ameliorarea BRGE si a incidentei pneumoniei dupa tratamentul BRGE

Euler AR, Byrne WJ, Ament ME. Reccurent pulmonary disease in children:a complication of gastroesophageal reflux.Pediatrics 63(1979),pp47-51

Carre IJ. Pulmonary infections in children with a partial thoracic stomach(hiatus hernia) Arch Dis Child 35(1960)pp481-484

21

El-Serag (2-18 years of age, children) 1996-2000

n: 10.000 GERD: 1980 Control: 7920

OR: 2.3 CI:1.8-2.9 p<0.0001

BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA

El Serag H.B.Gastroenterology 2001:121,1294-9

II. TUSEA CRONICA SI BRGE

Refluxul este una din cele mai frecvente etiologii ale tusei cronice (>8 sapt), ceea ce motiveaza investigarea pacientilor pentru reflux, daca se incadreaza in urmatoarele categorii:

• normal radiologic• nefumator in prezent si fara expunere la noxe• non-astmatic• fara trat. cu inhibitori ai enzimei de conversie• fara eozinofilie in sputa

TUSEA CRONICA SI BRGE

Mecanismele implicate sunt:

• scaderea sensibilitatii laringelui

• diminuarea reflexului protector eso-glotic

• alterarea motilitatii esofagului

• disfunctia SN autonom, cu hipertonie vagala

• scaderea pragului reflexului de tuse

• genetic : neuropatia senzoriala ereditara (HSN1)

Tusea si refluxul se pot declansa si agrava reciproc incadrul unui ciclu auto-intretinut.

ABORDAREA PACIENTILOR CU TUSE CRONICA POSIBIL ASOCIATA CU REFLUX

III. APNEEA DE SOMN SI BRGE

SAOS = obstructia repetata a caii aeriene superioare in timpul somnului, soldata cu scaderea saturatiei oxigenului arterial si numeroase treziri.

• Pacientii cu apnee de somn prezinta o incidenta crescuta a BRGE.

• Factori de risc comuni : obezitatea, consumul de alcool si benzodiazepine, hernia hiatala.

Apneea favorizeaza refluxul prin contractiile repetate si ample ale diafragmului si prin oscilatiile presiunii intratoracice.

Graf KI, Karaus M, Heinemann S, et al: Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome.

Gastroenterol 1995; 33:689-693

APNEEA DE SOMN SI BRGE

• Tratamentul apneei cu presiune pozitiva pe masca nazala aduce un beneficiu terapeutic suplimentar, ameliorand semnificativ refluxul nocturn.

• In sens invers, refluxul poate favoriza producerea apneei prin iritatia si inflamatia produsa la nivelul mucoasei cailor respiratorii superioare.

• S-a demonstrat ca trat. cu esomeprazol timp de o luna a dus la reducerea semnificativa a numarului de apnei pe ora de somn.

Green BT, Broughton WA, O'Connor JB: Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Arch Intern Med 2003;163:41-45

CONCLUZII

• Refluxul gastro-esofagian este frecvent evocat in pneumologie ca element favorizant sau agravant al unor afectiuni pulmonare cronice, cu tratament dificil.

• In prezent, conduita terapeutica anti-reflux la pacientii respiratori este empirica in majoritatea cazurilor.

• In viitor este necesara o mai buna selectie a cazurilor si evaluarea eficientei tratamentului prin metode moderne de monitorizare.