+ All Categories
Home > Documents > Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Date post: 22-Oct-2015
Category:
Upload: lacri-udila
View: 147 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
79
Disfagia
Transcript
Page 1: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Disfagia

Page 2: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Definiție: senzație de blocaj sau jenă a progresiei bolului alimentar

• Disfagie orofaringiană: survine în timpul fazei de deglutiție voluntară, are sediul în esofagul cervical.

• Disfagie esofagiană: survine după faza de deglutiție voluntară, are sediu retrosternal.

• Diagnostic diferențial: globus histericus: senzația de nod în gât, anorexia.

Page 3: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Management

• Anamneza: mod de apariție, caracterul ingestiei la solide/lichide, evoluție.

• Teren: etilo-tabagism, imunosupresie, cancer, radio terapie, substanțe caustice, boală

generală.• Examen clinic: stare generală, scădere greutate,

nutriție, hidratare, ex. cavitate bucală, adenopatii, hepatomegalie, ascită.

• E.D.S. examen esofag, biopsii (esof.eozinofilică)• T.E.G D tranzit eogastro duodenal( diverticul Zenker,

manometrie esofagiană.

Page 4: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Etiologia disfagiei

Disfagii lezionale:

1.Stenoze tumorale caractere: disfagie progresivă pentru solide apoi lichide.

• Carcinom epidermoid: teren alcoolic/tabacic, tumoră în 1/3 medie și inf.

• Carcinomul esofagului inferior, ADK cardial: R.G.E. vechi ne sau insuficient tratatate.

• Compresiune extrinsecă: tumoră pulmonară sau mediastinală diagnosticată la E.D.S. CT, Echo

endoscopie puncție cu ac fin + pentru cancer.

Page 5: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

2.Stenoze netumorale:• Stenoză peptică: RGE, esofagită severă, teren debilitat la persoane

defavorizate, alcoolo-tabacici, stenoza este benignă dar necesită bio.

• Stenoza caustică: apare la 2-3 săptămâni de la episodul acut, necesită bio.

• Stenoza radică: dă complicații tardive luni, ani, după o radio terapie regională.

• Stenoza anastomotică după rezecții înalte• Stenoze date de corpi străini alimentari sau nu: E.D.S. pentru dg dif.

Page 6: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Anomalii anatomice: • Diverticulii esofagieni secundari unei tulburări

motorii. • Diverticulul Zenker : secundar hipertrofiei

cricofaringiene, clinic: regurgitații frecvente, halitoza, masă moale cu conținut lichid la palparea cervicală, tratament EDS sau chirurgical.

• Inel Shatzki: rar, este un diafragm mucos localizat în 1/3 medie esofagiană, în amonte față de o hernie hiatală secundară unui RGE.

Page 7: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Disfagii nelezionale: caracter- este paradoxală (predominent pentru lichide).

• Achalazia cea mai frecventă tulburare motorie esofagiană.

Clinica: disfagie paradoxală, regurgitații, durere toracică, rare pneumonii de aspirații, pierdere ponderală moderată, frecventă.

EDS: dilatare esofagiană, stază alimentară, cardie îngustată, care se deschide brusc la endoscopie.

Manometrie: absența undelor peristaltice, (element esențial pentru dg.).mai târziu hipertonie SEI cu abs. relaxării.

Complicții: pneumonia de aspirație, denutriția, ADK ,echoendoscopia sau CT toracoabdominal ptr. o achalazie secundară.

Page 8: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Alte tulburări motorii primitive esofagiene

• Spasmul esofagian difuz• Esofagul hiperperistaltic

Alte tulburări motorii nespecifice• Tulburări motorii esofagiene secundare:• In diabet, amilaidoză, sclerodermie.

Page 9: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia
Page 10: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

1. BRGE diagnostic, tratament , întreţinere

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (B.R.G.E.)

Page 11: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Definiţie: trecerea intermitentă a conţinutului gastric în esofag.

• Conţinut: acid, pepsină, acizi biliari, lecitină, enzime pancreatice.

• Relaţia cu esofagita sau cu H.G.T.H.Frecvenţa se corelează cu esofagita de reflux 25,7-31% la

E.D.S.• Etiopatologie: neuropatia diabetică vagotomia medicamente creşterea presiunii intraabdominale

Page 12: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Ce este BRGE?

1. Tuturor indivizilor cu risc de a dezvolta complicaţii organice din cauza R.G.E. şi/sau,

2. A căror calitate a vieţii şi stare de sănătate sunt semnificativ deteriorate datorită simptomatologiei de R.G.E., după excluderea altor afecţiuni.

The Montreal Definition and Clasification of GERD global evidence based Consesus AJG 2006 1900.. 1920.

Noţiunea de BRGE se aplică:

Page 13: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

1. Kennedy T, Jones R. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1589–94.2. Questionaire Maribor. Krka, Data on file, 1999.

Estimation based on UK and SI survey.

patients (%)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pacienti care nu se prezinta la medic(1)Terapie inadecvataTerapie a la longTratamentul corect(2)

Doar 1 din 5 pacienţi simptomatici consultă medicul

Page 14: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

B.R.G.E. Factori patogenici

• Factori geografici: cr.în E.şi SUA, sc.în Afr.• Factori genetici: origine genetică care generează

forme severe de B.R.G.E. asociată cu Barrett.• Vârsta: creşte cu vârsta peste 40 ani.• Sexul: este mai frecvent la bărbaţi.• Fiziopatologie: alterarea anatomică și funcțională

a barierii fiziologice antireflux de la joncțiunea esogastrică.

• Hernia hiatală, fumatul, alcoolul, A.I.N.S.

Page 15: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Simptome tipice:pirozis, regurgitatie acidă sdr. postural

Simptome atipice Complicatii 5%

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Tablouri clinice ale BRGETablouri clinice ale BRGE

Cu esofagita ~35%

Fara esofagita

50-70%

Durere retrosternală coronaariană

Tuse, wheezing, dispnee astm

Otite,faringiteLaringiteSinuzite

Eroziune/ulcer

esofagian

stricturi

Esofag Barrett

Adenocarcinom esofagianEroziuni dentare ale

smalțului

Page 16: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Pirozis 100 %

regurgitaţii

greaţă

Durere abdominalăbalonare

eructaţii

Durere epigastrică

Pacienţi fără esofagităPacienţi cu esofagită

% pacienţi simptomatici

Pirozisul este simptomul tipic şi cel mai frecvent al BRGE

Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 119–24.

Page 17: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Simptomele sunt esenţiale pentru diagnostic

Ivanuša M, Barický B et al. The results of prospective multicentre clinical trialin the Slovak Republic. Data on file, 2000

Pacienti (%) cu simptomul

n = 170

0

20

40

60

80

100

pirozis durereepigastrica

retrosternala regurgitatii eructatii greata disfagie tuse

Page 18: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Odinofagia dureri nocturne

Disfagia

vărsături

Hemoragie digestivăAnemia

carențială

Alterarea stării generale

Vârsta >50 ani

Semne de alarmă

Nathoo. Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Semne de alarmă în BRGESemne de alarmă în BRGE

Page 19: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Severitatea refluxului (dupa De Meester)

• Nr.refluxurilor pe oră.

• Nr.refluxurilor cu durata mai mare de 5 pe minut.

• Durata celui mare reflux.

• Refluxul apare în decubit sau şi în ortostatism

Page 20: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Hernia gastrică transhiatală (HGTH) şi B.R.G.E.

• Se corelează cu mărimea herniei• Se corelează şi cu celelalte disfucţii• Se corelează cu nefuncţionarea barierii

gastroesofagiene în timpul perioadelor de presiune scăzută în S.E.I.

• Se produce şi în timpul unei înghiţiri normale asociată cu relaxarea S.E.I.

• Se produce în timpul unui inspir profund sau încordare a muşchilor abdominali

• Este factor favorizant, care nu este nici necesar și nici suficient pentru producerea BRGE

Page 21: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Obezitatea şi BRGE• corelare directă body mass index• creşte presiunea în SEI• disrupţia jocţiunii esofagiene• H.G.T.H.• creşterea frecvenţei relaxării tranzitorii în

S.E.I.• relaţie neclară în modificarea masei

corporeale şi B.R.G.E.

Page 22: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Sarcina şi estrogenii exogeni• manifestările apar la 30-50% gravide• tratamentul cu estrogeni în menopauză Clearance-ul esofagian• timpul de clearance al acidului• peristaltică • titrarea acidului cu saliva bogată în

bicarbonat(7 ml de salivă neutralizează 0,1N HCl) creşte la tablete şi gumă de mestecat, scade în somn

• se ameliorează cu poziţia

Page 23: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Managementul pacientului simptomatic

Managementul pacientului simptomatic

Tratament adecvat

Vs >45

Test si trat. H. pylori IPP

Anamneza

Pirozis (BRGE)

IPP

Dispepsie

Durere epigastrica

Endoscopie

Semne de alarma

Page 24: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Investigaţii

Page 25: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Evaluare diagnostică Teste de reflux:• monitorizare pH • monitorizare ambulatorie a bilirubinei• scintigrafie cu Tc 99• esogastroscopia baritată Teste pentru cercetarea simptomatologiei• cercetarea empirică a supresiei acide• monitorizarea pH esofagian • testul de perfuzie acidă Bernstein• Teste care controlează injuria esofagiană• endoscopia cu biopsie esofagiană• Teste care cercetează patogenia • manometria esofagiană• analiza sucului gastric

Page 26: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Examinări complementare

• E.D.S.: se realizează dacă diagnosticul pozitiv de B.R.G.E. unde tabloul clinic este la limită. EDS poate aprecia o esofagită: friabilitatea, granularitatea, prezenţa fisurilor, exudate albicioase, sau galbene asociate stricturilor, ulcere.

• Indicații: vârstă peste 50 ani• simptomatologie de alarmă prezentă• semne atipice sau extradigestive• B.R.G.E. cu evoluție de peste 5 ani, neexplorată.• Ph metria: în ambulator,a jeun,f ără trat.cu IPP 8 zile• Indicații: se face după o EDS, la simptome atipice sau

extradigestive, cu E.D,S, normală, rezistență la tratament medical , bilanț postoperator al RGE dacă EDS este normală

Page 27: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Biopsia esofagiană

• Schimbări epiteliale reactive: creşterea stratului bazal >15%

• subţierea sau alungirea papilelor

• Inflamaţie acută: prezenţa neutrofilelor şi bazofilelor

• Prezenţa metaplaziei cu glande pilorice sau intestinale.

Page 28: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Biopsie esofagiană a unei esofagite de reflux cu creşterea neutrofilelor şi eozinofilelor în mucoasa scuamoasă .

Page 29: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Explorarea radiologică –esofagul baritat( esogastroscopia sau grafia)• Structura esofagiană • Prezenţa HGTH• Inele Schatzki• Diferite protruzii• Stricturi peptice• Peristaltică • Slabă fiabilitate în depistarea esofagitelor

necomplicate cu stricturi, prezenţa esogagului Barret.

Page 30: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia
Page 31: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia
Page 32: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

IPP A RH2

Modificarea stilului de viata

prokinetice

antiacizi

chirurgie

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

posibilitati

BRGE – opţiuni terapeuticeBRGE – opţiuni terapeutice

Page 33: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• Ameliorarea simptomatologiei de reflux

• Vindecarea-ameliorarea leziunilor morfologice

• Prevenirea complicaţiilor

• Prevenirea recurenţelor

• Prevenirea intervenţiilor chirurgicale

Page 34: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia
Page 35: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratament

Terapia non –prescrisă şi O.T.C.(over the counter).• Modificarea stilului de viaţă• Medicaţia antiacidă: Gaviscon –alginat de NA.• Inconveniente :cantităţi relativ mari şi repetate, provoacă

diaree, cele care conţin Mg, constipaţie cele cu Al, sindrom lapte –alcaline la cele cu Na, nu vindecă esofagita.

• I H 2 R in doze sub de ½ din doza uzuală folosiţi ca OTC, au durată mare de acţiune -6-10 ore, pot fi folosite ca tratament la activităţi refluxogene, nu vindecă esofagita.

Page 36: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Medicaţia prokinetică: creşte presiunea în S.E.I, cresc clearance-ul acidului, diminuă umplerea gastrică. Au efecte adverse:

• Metoclopramidul: antagonist dopaminergic, traversează bariera encefalică şi produce tulburări neurologice.

• Domperidon antagonist dopaminergic, nu travesează bariera encefalică, are efecte adverse minore dar este mult mai slab activ.

• Cisapridul agonist serotoninic, cel mai bun, în BRGE, are însă efecte cardiace şi nu este aprobat in Eu si S.U.A.

Page 37: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

prokinetice

cimetidina ranitidina famotidina

H2-receptor antagonişti

esomeprazollansoprazol pantoprazol

Inhibitori pompă de protoni

Inhibitori secreţie acidă

antacide

omeprazol rabeprazol

Page 38: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia
Page 39: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Factorii cheie ai vindecarii

• gradul de inhibare a secreţiei acide (mediu 24-h pH):

– pH>4 pentru vindecarea BRGE

– pH>5 pentru eradicarea H. pylori (în combinaţie cu antibioticele)

• durata inhibării secreţiei acide (18 ore/zi)

• durata tratamentului• Felul sau combinaţia de medicamente

Page 40: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Astfel încât…

Tratamentul medical ideal

al pacientilor cu BRGE este cu

IPP în regim step-down.

Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

Page 41: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Ghidurile europene de practicaGhidurile europene de practicaConsensus asupra diagnosticarii si tratamentului BRGEConsensus asupra diagnosticarii si tratamentului BRGE

Montreal 200Montreal 20066

• Anamneza şi examenul clinic corecte sunt esenţiale pentru diagnostic

• Diagnosticul clinic poate fi completat de proba terapeutică

• Modificări endoscopice prezintă <50% din pacienţi

• Terapia corectă înseamnă abordare stepdown cu un IPP

• Majoritatea pacienţilor necesită terapie a la long; intervenţia chirurgicală de corecţie a RGE poate fi la fel de eficientă, dar

prezintă riscuri suplimentare.

Scopul final al tratamentului: remiterea rapidă a simptomatologiei şi restaurarea calităţii vieţii pacientului, vindecarea leziunii, prevenirea recurenţelor.

Consensus asupra diagnosticarii si tratamentului BRGEMontreal 2006; AJG, 1900: 1920.

Page 42: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Terapia step-down e cea mai buna strategie

Doza dublă IPP*

Doza uzuală IPP

Jumatate doza atac IPP

Strategia Stepdown identifica doza (si costul minim al terapiei) care reuseste sa controleze simptomatologia.* pacientii cu Esofagita C sau D conform clasif. L.A., simptomatologie severa

Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

Acut

Mentiner

e

Page 43: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

esofagită grad C sau D

BRGE EN*

Menţinere, trat. de lungă durată

esofagită grad A sau BI.P.P.

Doza uzuala

I.P.P.½ doza

Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

Exemplu practic: I.P.P.(medicamente de elecţie în BRGE)

*Pacienţii cu BRGE EN pot lua IPP doar la nevoie.

I.P.PDoza dubla

Page 44: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

in 90% din UD si

70% din UG

De ce eradicare?

Helicobacter pylori este principala cauză de UG/D

vindeca ulcerul previne recurenta inlatura un factor de risc in cancerul gastric

photo: prof. dr. Verica Ferlan Marolt

Page 45: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Helicobacter pylori

Gastrita superficiala

Gastrita cronica inflamatorie

Limfom MALT

Cancer gastric

Ce se intamplă după infectare?

Gastrita atrofica

Boala ulceroasa

Gastrita cronica activa

A D

S-saptL-luniA-aniD-decade

Vyas SP et al. J Clin Pharm Ther 1999; 24: 259–72.

S

L

Page 46: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

IPP (lansoprazol 2x30, mg/omeprazol 2x20 mg) ,Pantiprazol40mg, Esomeprazol 40 mg+ claritromicina 2x500 mg + amoxicilina 2x1000 mg sau metronidazol 2x500 mg

IPP (lansoprazole 2x30 mg/omeprazole 2x20 mg)PANTOPRAZOL40mg x2, Esomeprazol 40 mgx2 + bismut subsalicilat/subcitrat 4x120 mg +

metronidazol 2x500 mg + tetraciclina 4x500 mg

Ghiduri de eradicare H.pyloriMaastricht 2000 – revizuit 2005

12

Page 47: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Medicament I-a săpt. Doza zilnică

Săpt. 2 şi 3

,OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL ESOMEPRAZOL RABETAZOL

40mgx2 30mgx2 40X2 40X2 40X2

1 capsulă zilnic (dimineaţa)

amoxicilina* 2 1000 mg

claritromicina 2 500 mg

Cea mai eficientă triplă terapie

*sau metronidazol 2 500 mg, în acest caz doza de Fromilid va fi 2 x 250mg/zi**claritromicina cu eliberare prelungită nu este indicată în schemele de eradicare; atenţie la produsele farmaceutice care nu au claritromicina 500mg cu eliberare imediată!***azitromicina, deşi macrolid, nu are indicaţie oficial aprobată pentru eradicarea H.p.

Page 48: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul BRCE în cazuri speciale

Tratamentul BRCE la vârstnici:• Nu au simptomatologie severă dar au complicaţii severe.• Terapia va fi mai agresivă• Tratamentele conexe pot agrava esofagita.• Atenţie la tratamentul cu Copidogrel care poate fi

ineficient la administrarea simultană de PPI. Se vor folosi IH2R.

Tratamentul la gravide:• Modificarea stilului de viaţă.• Tratament cu antiacide, Scralfat, forme uşoare.• Tratament cu PPI, IH2R, Prokinetice, nu s-a dovedit

teratogen, PPI nu este recomandat în lactaţie.

Page 49: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul complicaţiilor

Complicaţiile extra esofagiene:

• Tratamentul astmului de reflux, afecţiunilor nazale sau ale gâtului: doze mari de PPI de 2 X / zi timp de2- 3 luni.

• Tratamentul stricturilor esofagiene: dilatări cu sonde, prin boujinaj +PPI.

Page 50: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul chirurgical indicaţii

• nonresponderi la tratamentul medicamentos sau cu regidive la 8-12 săptămâni

• tratament medicamentos mai eficient la pirozis decît la regurgitări,

• asimptomatici dar la examinări EDS repetate prezintă esofagită persitentă,

• tinerii (fară obezitate ),• pacienţi care nu pot lua trat.medicamentos• complicaţii: stenoze, ulcere, esofag Barrett

Page 51: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul chirurgical Obiective :• Creşterea presiunii bazale în SEI.• Scăderea episoadelor de scădere tranzitorie a presiunii in SEI.• readucerea HGTH în abdomen.• Refacerea orificiului sfincterului intra abdominal prin reconstrucţia

hiatusului diafragmatic şi creşterea presiunii în SEI. Modalităţi:• Fundoplicarea Nissen şi Toupet. Indicaţii• Pacienţi sănatoşi, bine controlaţi cu PPI,dar care consideră

tratamentul costisitor sau se tem de complicaţiile lui. • Pacienţi cu simptome atipice care răspund la PPI.• Pacienţi cu regurgitaţii voluminoase şi care nu răspund la PPI.

Page 52: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Contraindicaţii operatorii

• Relative:• ciroza hepatică cu hipertrofia lobului stâng hepatic,• hernia hiatală imensă,• periesofagită sau strictură esofagiană, • antecedente chirurgicale pe stomac sau hiatusul

esofagian.• OBIECTIVE • Să restabilească presiunea in S.E.I.,• Să refacă unghiul ascuţit de pătrundere in stomac, • Să restabilească lungimea esofagului, • Să reducă H.G.T.H.cand ea există.

Page 53: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul chirurgical în BRGE

Fundaplicaţia totală Nissen, parţială Toupet

Page 54: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Complicaţii operatorii:• Apar în 25% din cazuri.• Disfagia • Diaree • Flatulenţă Se pot remite la 1 an,persistenţa lor implică:• o procedură prea restrictivă• desprinderea fundaplicaţiei• afectarea chirurgicală inadecvată a nervilor vagi.• 62% din pacienţi se reîntorc la tratamentul antisecretor

după 10-15 ani.

Page 55: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Evaluarea postoperatorie scara Visik

• Gr. I:excelent, asimptomatic nu necesita medicaţie antireflux.

• Gr.I: bun, pirozis ocazional -1 pe săptămână, foloseşte antisecretorii dar fără semne de reflux sau H.G.T.H.

• Gr.III: slab, calitatea vieţii este îmbunătăţită dar nu revine la normal, pirozis, se impune tratament constant cu antisecretorii, regidivă B.R.G.E şi H.G.TH.

• Gr.IV: nesatisfăcător, calitatea vieţii nu s-a înbunătăţit ,persistă aceleaşi simptome.

• Complicaţii tardive: disfagia, sindromul manşetei stânse, persistenţa sau regidiva sdromului de denervare –vag

• TEHNICA LAPAROSCOPICĂ SUPERIOARĂ

Page 56: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Noi tratamente în BRGE

• Baclofen agonist GABA scade simptomatologia de reflux şi îmbunătăţeşte pH .

• Tratament endoscopic: sistem endoscopic de sutură, energie de radiofrecvenţă aplicată la nivelul joncţiunii gastro esofagiene cu injectarea de polimeri neresorbabili în mucoasa care înconjoară S.E.I.

Rezultate încurajatoare, cu scăderea dozelor medicametoase dar cu recădere < 1an.

Page 57: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Evoluție și complicații

• BRGE este o boală cronică• Are o patologie benignă dar poate afecta calitatea

vieții.• Complicații: • Esofagita peptică: eritem, sau ulcerații în 1/3

inferioară a a esofagului, bio nesistematice ptr.dg.• Stenoza peptică: disfagie- bio nesitematice pentru

diag. de cancer• Endobrahiesofag sau esofagul Barret.

Page 58: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Concluzii1. BRGE poate fi diagnosticată pe baza simptomatologiei (pirozis,

regurgitaţii)2. BRGE este o afectiune benignă,insa cu potential grav,prin

complicatia cu esofagita,esofagul Barrett,ADK esofagian3. Scopul terapiei este să remită simptomatologia cât mai rapid şi

cost/eficient posibil4. Prima linie de tratament: IPP regim Step-down5. Terapia corecta a la long – cheia vindecarii.

6. Atunci cand este prezent HP este necesar tratamentul

antiinfectios

Page 59: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Esofagul Barrett

• Definiţie: înlocuirea mucoasei esofagiene de tip malpighian (metaplazie) cu mucoasa de tip glandular (columnar), în cursul B.R.G.E.se asociază cu H.G.T.H.

• Diagnostic: 1.endoscopic diferenţa de culoare şi măsurare (N esofagul măsoară 36-40cm) Barrett-32 cm

2.anatomopatologic: mucoasă de aspect joncţional cardială-cripte lungi şi

celule mucosecretante cu pol închis. mucoasă de tip fundic: aspect atrofic, inflamator dar

care secretă HCL. mucoasă de tip specializat intestinal cu celule de tip

secretor, caliciforme cu metaplazie intestinală, apare displazia.

Page 60: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Bolnavi cu risc în a face esofag Barrett:• intervenţii chirurgicale cu apariţia BRGE• tulburări de motilitate esofagiană: sclerodermie + sindr.CREST tulburări mentale şi de comportament.Diagnostic: exclusiv EDS, AP. Barrett lung 3 cm deasupra jocţiunii scurt 2-3 cm deasupra joncţiuniiComplicaţii: diplazia cancerizare clonă aneploidă-( nr.anormal de cromozomi

pe mucoasa metaplazică) perforează m.bazală-invadarea mucasa-submucoasa-cancer în situ

Tratament: esofagectomia chirurgicală

Page 61: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Esofag Barrrett: inflamatie şi ulceraţie pe mucoasa proximală a esofagului

Page 62: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Esofag Barrett masurând 4cm deasupra herniei transhiatale cu delimitare strictă roşie.

Page 63: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Esofag Barrett cu un adenokarcinom esofagian

Page 64: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Esofag Barrett: joncţiune proximală cu insule de ţesut scuamos şi columnar

Page 65: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Adenocarcinom asociat cu esofag Barrett tumora în esofagul proximal la jonţiunea scuamocolumnară

Page 66: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Adenocarcinom asociat esofagului Barrett infiltraţie difuză a tumorii distale .

Page 67: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Adenocarcinom asociat esofagului Barrett -metastază intramurală locoregională

Page 68: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Biopsie de esofag cu formarea unei noi joncţiuni la un pacient cu esofag Barrett Metaplazie intestinală cu celule de absorbţie intestinale caliciforme (stg.) şi celule scuamoase normale (dr.)

Page 69: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Metaplazie intestinală

Page 70: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

ESOFAG BARRETT COMPLICAŢII

• Ulcerul Barett – localizat la mucoasa distală, circular, multiplu, dureri violente iradiere dorsală şi hemoragii

• Stenoză esofagiană

• H.D.S.: uneori severă

• A.D.K.1-46%

Page 71: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratament esofag Barrett

• Tratament medical: scop –reversibilitaea epiteliului metaplazic în scuamos-greu de atins-se poate realiza remiterea simptomatologiei I.P.P.doze duble 12 săpt.

• Tratment chirurgical: chirurgia antireflux cu supraveghere E.D.S.

• Tratament endoscopic: ablaţia epiteliului Barrett, lasser contact ,argon, fotodinamic

• Musectomia endoscopică –displazie de grad înalt, ctrind.chirurgie

Page 72: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratamentul complicaţiilor

Complicaţiile extra esofagiene:

• Tratamentul astmului de reflux, afecţiunilor nazale sau ale gâtului: doze mari de PPI de 2 X / zi timp de 2- 3 luni.

• Tratamentul stricturilor esofagiene: dilatări cu sonde prin boujinaj +PPI.

Page 73: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Supravegherea endoscopică în esofagul Barrett

• E.B cu displazie redusă: EDS+ bio la 2 ani

Pentr E.B.lung şi 3 ani pentru E.B. scurt

• E.B. fără displazie: EDS +bio la 1- 3 ani

• E.B.cu displazie înaltă: EDS+bio la 1 lună de tratament-interpretare de cel puţin 2 ani anat.pat.-displazie de gr.înalt, ADK-ESOFAGECTOMIE

Page 74: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

ACHALAZIA

• Tulburare motorie de etiologie necunoscută,caracterizată prin relaxarea insuficientă sau absenţa peristalticii esofagiene la nivelul S.E.I.

• Consecinţe: obstacol funcţional la alimente• dilatarea progresivă a esofagului în

amonte• simptome: disfagie, dureri

precordiale, scădere ponderală. • Etiologie- necunoscută HLA DKwL

Page 75: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

• Morfopatologie micro: reducera plexului intramural, şi celulelor gg.,limfocite T, eozinofile, mastocite, leziuni ale n.vag: mod degenerative ale gg.dorsali vagali.

• Patogeneză: relaxare absentă a S.E.I.• pierderea peristalticii• răspuns anormal la stimuli farmacologici

(analogi de acetilcolină, colecistokinină)• absenţa peristalticii, cu unde

antiperistatice, amplitudine mare, neeficiente• alimentele persistă în esofag

Page 76: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Simptomatologie >30-50 ani• disfagia mixtă uneori paradoxală, cu localizare ap.xifoidian,

se ameliorează la manevre vagale, băuturi carbogazoase.• durerea toracică retrosternală ½ pac., iradiată în umeri,

spate, mandibulă, apare la debut, poate fi colicativă, noaptea, se ameliorează în timp.

• pirozisul dat de R.G.E.din relaxări complecte nelegate de deglutiţie.

• regurgitaţia: alimente şi lichide ne acide.• sughiţul: excitarea terminaţilor vagale• manifestări pulmonare

• scădere ponderală

Page 77: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Explorări diagnostice• Ex. Rx.: dilataţia esofagului de diferite grade, cu

ingustare simetrică în regiunea terminală, în ,,cioc de pasăre’’ .

• Endoscopia digestivă: utilă pentru dg.dif.• Manometria:explorarea de bază, relevă

creşterea presiunii în S.E.I., cu absenţa relaxării.• Scintigrafia esofagiană: relevă întârzierea

trecerii bolului marcat izotopic în stomac.

Page 78: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Diagnostic

• Diagnostic pozitiv: disfagie, disfagie paradoxală, regurgitaţii ne acide, dureri retrosternale, sughiţ, imagistic cu esofag dilatat cu terminaţie în cioc de pasăre, manometrie cu absenţa undelor peristaltice, creştere a presiunii în S.E.I. cu E.D.S. negativă pentru alte stenoze.

• Evoluţie: îndelungată, lentă, cu deficit ponderal progresiv şi complicaţii pulmonare, cancer esofagian (3X mai frecvent), în general pronostic benign.

Page 79: Disfagia, BRGE, E.barret, Achalazia

Tratament

• Miorelaxantele: agenţi anticolinergici (atropina), nitrit de amil, teofilinele, nitraţi (Izosorbid dinitratul 5-10 mg.) blocanţi ai canalelor de Ca (Nifedipina 10 –40 mg).Acest tratament indicat la debut eficient doar 7 luni.

toxina botulinică administrată intra sfincterian-mecanism blocarea transmiterii acetilcolinice la nivel presinaptic. Se realizează prin E.D.S.

• Tratament prin dilacerarea musculaturii S.E.I.Se realizează: prin bujinaj –sonde Savary pneumatic. chirurgical clasic sau laparoscopic.


Recommended