Curs BRGE Medability AZ

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN- curs introductiv -

Autor

Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti

Dr. Dan Piţigoi

Medic primar gastroenterolog

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universității de Medicină și Farmacie

«Grigore T.Popa » Iași, cu acreditarea Colegiului Medicilor din România

www.medability.ro

2

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Descrierea cursului:Boala de re�ux gastroesofagian reprezintă o patologie frecvent întâlnită în practica medicală, putând con-stitui o provocare din perspectiva diagnosticului, evoluţiei şi complicaţiilor, răspunsului la tratament şi im-pactului mare asupra calităţii vieţii pacienţilor.

Cursul se adresează cu precădere :Specialităţilor medicale implicate in diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu BRGE (medicină de familie, medicină internă, gastroenterologie şi medicilor rezidenţi din specialităţile menţionate).

Obiective:Scopul acestui curs este de a oferi informaţii actualizate despre Boala de re�ux gastroesofagian, precum şi despre diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni.

După parcurgerea acestui modul, cursanţii vor � capabili:• să stabilească diagnosticul de BRGE și ale complicaţiilor acestei afecţiuni• să stabilească situaţiile în care pacientul necesită consult gastroenterologic (endoscopie)• să descrie principiile actuale de tratament în BRGE și complicaţiile acestei boli.

3

CUPRINSBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

CUPRINS

I. De�niţie 4

II. Simptomatologie 5• Simptome supărătoare 5• Simptome esofagiene 6• Simptomatologie extra-esofagiană 7

III. Impactul asupra calităţii vieţii 9

IV. Prevalenţa BRGE 12

V. Complicaţiile BRGE 14• Esofagita de re�ux 14• Esofagul Barrett 17• Adenocarcinomul esofagian 20• Strictura esofagiană 20

VI. Patogenie 21

VII. Diagnostic 25• Chestionarul GerdQ 26• Probă terapeutică cu medicaţie antisecretorie IPP 28• Endoscopia în BRGE 28• Monitorizarea pH-ului intraesofagian 29• Radiologia 30• Manometria esofagiană 30

VIII. Tratament 31• Obiectivele tratamentului în BRGE 31• Algoritm de diagnostic și tratament în asistenţă primară 31• Modi�carea stilului de viaţă 32• Tratament în BRGE 32• Strategii ale terapiei cu IPP 36• Chirurgia antire�ux 37• Tratamentul esofagulului Barrett 39

IX. Cazuri clinice 40• Caz clinic 1: BRGE cu debut < 1 an 40• Caz clinic 2: BRGE cu debut >5 ani 42• Caz clinic 3: BRGE cu multiple terapii în antecedente 44• Caz clinic 4: BRGE cu simptome nocturne frecvente 47

Bibliogra�e 49Abrevieri 52

4

I. DEFINIŢIEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

I. DEFINIŢIE

Boala de re�ux gastro-esofagian = condiţia patologică dezvoltată atunci când re�uxul conţinutului gastric în esofag determină simptome supărătoare* şi/sau complicaţii

* Simptome supărătoare1 simptome care afectează calitatea vietii pacientului (Simptomele care nu sunt supărătoare nu trebuie diagnosticate ca BRGE)

1) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

Simptome supărătoare1

• simptome ușoare ≥ 2 zile/săptămână sau simptome moderat/severe > 1 zi/săptămână

5

II. SIMPTOMATOLOGIEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

II. SIMPTOMATOLOGIE

Si n d r o m t i p i c d e r e f l u x

Si n d r o m d e durere toracică

d e r e f l u x

so a ită de r e f l u x

E s o f a g B a r e t t

A d e n o c a r c i n o m e s o f a g i a n

Si n d r o m u l t u s e i d e r e f l u x

Si n d r o m u l l a r i n g -i t e i d e r e f l u x

Si n d r o m u l a s t m u -l u i d e r e f l u x

Si n d r o m u l e r o -z i u n i l o r d e n t a r e d e

r e f l u x

arin ită

inuzită

i roză pulmonară idiopatică

tită medie recurentă

Si n d r o a m es i m p t o m a t i c e

Si n d r o a m e c u lezare eso a iană

A s o c i e r is t a b i l i t e

A s o c i e r ip r o p u s e

SI N D R O A M EE SO F A G I E N E

SI N D R O A M EE X T R A - E SO F A G I E N E

B R G E

SI M P T O M EE SO F A G I E N E

T i p i c eP i r o z i s

e ur ita ia

A t i p i c eurere toracică

urere epi astrică

SI M P T O M EE X T R A - E SO F A G I E N E

T u s eă u eală larin ită

A s t mroziuni dentare

SI M P T O M EE R

D i s f a g i edino a ie

ematemezănemie

cădere ponderalăimptome nocturne

1) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-19202) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773

DIAGRAMA 1 1

DIAGRAMA 2 2

6


Simptome esofagiene

Simptome tipice1

Pirozis• senzaţie de arsură în aria retro-sternală

Regurgitaţia• percepţia re�uxului conţinutului gastric în gură și

faringe

Simptome atipice2

Durerea epigastrică • poate apărea la 2/3 din pacienţii cu pirozis și une-

ori pacienţii nu pot identi�ca simptomul domi-nant (pirozisul sau durerea epigastrică)

Durerea toracică• trebuie excluse cauzele cardiace; este înalt predic-

tivă pentru BRGE; 39% din pacienţi au o asociere pozitivă între durerea toracică și episoadele de re-�ux, la monitorizarae pH-ului intraesofagian

Simptome de alarmă2

• disfagie ( marker de boală de re�ux complicată)• odinofagia (indicator de esofagită severă sau

malignitate)• scădere ponderală

• sângerări• hematemeză• formaţiune tumorală în etajul abdominal superior• anemie

Re�uxul gastroesofagian nocturn4

• Pirozis nocturn care trezește pacientul din somn• Tuse și sughiţ nocturn induse de lichide, gust acid,

alimente în gât• Pirozis care apare în clinostatism• Pacientul se trezește dimineaţa cu pirozis și/sau

regurgitaţii

Boala de re�ux se asociază frecvent cu tulburările de somn.5

Studii pe pacienţi cu BRGE au raportat o prevalenţă de 23-81% a tulburărilor de somn la pacienţii cu pirozis şi/sau regurgitaţie.6

Consecinţa tulburărilor de somn este afectarea activităţilor cotidiene a multor pacienţi cu BRGE.

Pirozisul nocturn cronic este asociat7 cu :• Durata mai mare a bolii• Severitate mai mare (Esofagita de re�ux)• Tratament cu AINS

1) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-19202) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 3) Adaptat după Bonnie B. Dean et al, The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal reflux disease and disease severity , Dig Dis Sci(2010) 55:952-9594) Lauren B. Gerson et al, A systematic review of the de�nitions, prevalence and response to treatment of nocturnal gastroesophageal re�ux disease, Clinical Gas-

troenterology and Hepatology 2009, 7;372-3785) Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006;101:1900–206) Farup et al., Arch Intern Med 2001;161:45–52 Shaker et al. ,Am J Gastroenterol 2003;98:1487–93 Elewaut et al. ,Gastroenterology 2004; A-310:M1324 Chand et al., Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:969–747) Marc Nocon et al, Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal re�ux disease under routine care, Digestion 2008;77:69-72

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8

Se eră s uşoară

Moderată s uşoară

inia punctată aloare nulă (nu e istă asociere între R E cu simptome nocturne şi se eritatea R E)

Ratele de a ard care compar everitatea olii la pacien ii cu au f r piro i nocturn

Pacienţi cu pirozis nocturn consideră simptomatologia mai se eră dec t cei fără acest tip de simptomatologie

Fig. 13

7


Simptomatologie extra-esofagianăFactori de risc pentru prezenţa simptomelor extra-esofagiene2:• Sex feminin• Vârstă• Esofagită severă: grade LA C/D• Durata BRGE >1 an• Fumatul • Tuse cronică, laringită cronică, astm

- boli multifactoriale - RGE factor agravant

- în absenţa pirozisului și regurgitaţiilor, astmul sau laringita –puţin probabil să �e determinate de BRGE

• Eroziuni dentare - asociere frecventă3

43–75% dintre pacienţii cu tuse asociată cu BRGE nu au simptome de re�ux4.Tusea asociată la BRGE răspunde la terapia inhibito-rie a secreţiei acide.Până la 40% dintre cazurile de tuse cronică sunt cau-zate de BRGE5.

0

20

4 0

6 0

8 0

I n d i v i z i c u p i r o z i s ( % )inut treaz n 3

Trezit n timpul nop ii n

o dată 1 - 2 ori 3 oriP i r o z i s episoade săpt.

recven a tul ur rilor de omn cre te odat cu frecven a piro i ului

S a er R astell Sc oenfeld PS Spec ler S Pirozisul din timpul nopţii constituie o pro lemă clinică su estimată care are impact asupra funcţiilor din timpul zilei şi din timpul somnului rezultatele unui studiu realizat de allup pentru merican astroenterological ssocia-tion m astroenterol

1) Bonnie B. Dean et al, The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal re�ux disease and disease severity , Dig Dis Sci(2010) 55:952-959 2) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 3) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-19204) Brightling et al 1999; Irwin et al 1990; Irwin et al 1993; Kiljander et al 2000; Mello et al 19965) În ultima vreme, apar din ce în ce mai multe informaţii referitoare la manifestările extraesofagiene, sau atipice ale BRGE. (vezi pag. urm.)

Fig. 3

P i r o z i s u l d i u r nmai supărător

irozisul nocturnmai supărător

imptomele pirozisuluinocturn i diurn supărătoare n e ală măsură

ntr un studiu e ectuat pe 2 3 pacien i cu B R G E :

au prezentat pirozis nocturn

1.3 din pacien i consideră pirozisul nocturn mai supărător decat cel diurn.

pac

ien

iimptomele diurne au ost raportate ca iind mai supărătoare

decât cele nocturne n cazurile de re lu astrointestinal ( ) care au a ut atât simptome diurne cât i nocturne (n )

2 1

1 3

23

Fig. 24

8


În orice caz, aceste simptome pot să nu fie recunoscute ca induse de BRGE, câtă vreme majoritatea pacienţilor care se prezintă cu simptome atipice nu acuză simptomele clasice de reflux gastro-esofagian şi au o probabilitate mai mică de esofagită decât cei care se prezintă cu simptome clare de reflux. Tusea cronică este un exemplu de simptom extra-esofagian frecvent al BRGE, care poate fi diagnosticat eronat din cauza rarităţii asocierii sale cu simptomele clasice de reflux. Studiile au estimat că o proporţie între 43 şi 75% dintre pacienţii cu tuse cronică indusă de BRGE nu prezintă simptome de reflux. Întrucât o proporţie între 8 şi 40% din totalitatea cazurilor de tuse cronică au fost raportate ca fiind induse de BRGE, fie izolat, fie în asociere cu alţi factori, BRGE trebuie luată în considerare la orice pacient cu acest simptom, după excluderea altor cauze, cum ar fi anomaliile radiologice pulmonare, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau rinoreea post-nazală. Întrucât tusea este unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienţii se prezintă la medic, aceasta echivalează cu un număr mare de pacienţi afectaţi. S-a raportat că aceşti pacienţi răspund adesea favorabil la terapia cu inhibitori ai secreţiei gastrice acide. Un studiu pe 39 astfel de pacienţi a demonstrat ameliorarea semnificativă a tusei (p=0,02) şi a simptomelor gastrice (p=0,003) după 8 săptămâni de terapie cu un inhibitor de pompă de protoni (IPP) (omeprazol)

1) Două mecanisme pot explica asocierea dintre BRGE şi tusea cronică. În primul rând, receptorii pentru tuse pot � activaţi direct prin micro- sau macroaspiraţia lichidu-lui de re�ux gastric la nivelul tractului respirator.21,26 Aspiraţia re�uatului nu este, totuşi, o condiţie esenţială pentru apariţia tusei. Al doilea mecanism patogenic, mai frecvent, prin care re�uxul declanşează tusea este re�exul esofago-bronşic. Terminaţiile nervoase eferente de la nivelul esofagului distal pot � iritate de re�uxul acid prelungit, iar stimulul rezultant poate � transmis către, sau de la centrul tusei via nervul vag.

2) Irwin et al 1993; Irwin et al 20003) Avidan et al 2001; Harding 20014) Asocierea dintre BRGE şi astmul bronşic este sugestivă pentru rolul re�uxului acid în patogeneza acestei afecţiuni respiratorii la o subcategorie de pacienţi astmatici.

Se consideră că două mecanisme principale sunt responsabile pentru această asociere: în primul rând, microaspiraţia re�uatului gastric la nivel pulmonar, care induce o reacţie exudativă a mucoasei; în al doilea rând, un re�ex esofago-traheobronşic mediat vagal, care duce la bronhospasm .Date suplimentare în favoarea rolului BRGE ca factor cauzal la unii pacienţi cu astm bronşic sunt oferite de asocierea temporală dintre episoadele de tuse şi wheezing şi episoadele de re�ux. Într-un studiu pe 128 de pacienţi astmatici, jumătate din totalul simptomelor de tuse şi wheezing au fost asociate cu re�uxul sofagian acid şi, în majoritatea cazurilor, re�uxul a precedat episoadele de tuse.

Refluat gastric

spiraţie în ar orelerespirator inferior

Refluat gastric

Transmitere esofago ronşică ia centrul tusei

Stimularea ner ului ag

Răspuns prin tuse

Tusea apare din cauza re�uxului acid care ajunge la nivelul arborelui bronşic şi/sau stimulează nervul vag1

Re�uxul acid la pacienţii astmatici3

Re�uxul acid poate cauza astm bronşic prin:• microaspiraţie în plămâni --> reacţie exudativă la nivelul mucoasei• declanșarea unui re�ex mediat vagal --> bronhospasm.

Jumătate din simptomele de tuse şi wheezing ale pacienţilor astmatici sunt asociate cu re�uxul acid4.

Re�uxul precede de regulă tusea/wheezing-ul.

Fig. 42

9

III. IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢIIBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

III. IMPACTUL ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII

supărătoaretimp ndelun at

3 9 %

B R G E recurent stresantă

1 4 %

B R G Ederan antă

4 7 %

impact emo ional p i ologic înaltan ios n ri orat

impact emo ional p i ologic reduu oarte an ios n ri orat

impact fi ic reduimptome ocazionale u oareontrolatău erin ă recentăără e iden e iziceisc redus de

complica ii iitoare

impact fi ic înaltimptome rec ente

i sause ere econtrolată

u erin ă ndelun atăiden ă izică

omplica ii n antecedente cu risc

pentru iitor

Pacienţii cu BRGE se împart în trei categorii în funcţie de impactul bolii1:

Calitatea vieţii pacienţilor se deteriorează pe măsura creşterii severităţii simptomelor2:

1) A King et al. ,Understanding gastro-oesophageal re�ux disease: a patient-cluster analysis, Int J Clin Pract 2008;62,128, 1838–432) Un număr de 1.476 de pacienţi au fost evaluaţi pe baza completării chestionarelor GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), SSA-P(Subjective Symptom As-

sessment Pro�le) şi PGWB (Psychological General Well-Being Index). A fost analizată relaţia dintre starea de bine a pacienţilor şi severitatea simptomelor( pirozis, regurgitaţie, epigastralgii, durere abdominală). Scorul mediu pentru PGWB (Psychological General Well-Being Index) a fost 102. Creşterea severităţii simptome-lor a fost asociată cu o scădere a stării de bine a pacienţilor . Corelaţiile dintre scorurile PGWB (Psychological General Well-Being Index) şi scorurile de severitate a simptomelor a fost semni�cativă statistic.

3) Adaptat după WiklundI. Et al et al., gastroesophageal Re�ux Symptoms and Well-Being in a Random Sample of the General Population of a Swedish Community, Am J Gastroenterol 2006;101:18–28

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 20

1 4 0

01 32 4 5 6 7

Stare de bine ( PG W B index)

Cel mai bun scor posibil

el mai rău scor

Severitatea simptomelor gastro-intestinale ( G SRS index)D eloc sever F oarte sever

1 0 5 ,6 9 7 ,7 9 0 ,6 8 3 ,9 7 1 ,2 6 4 ,0 7 7 ,8

Media

Indi izi sănătoşi

epreciere clinicăsemnificati ă a stării de ine

Populaţia generalăa Malmo, Suedian = 1 . 4 7 6

DIAGRAMA 3

Fig. 53

10


0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

paci

enţi

Măn nciorice doreşti

Măn ncioric nd doreşti

Cumdormi

nddormi

Sonda allup cu pri ire la pirozis în merica Princeton allup rganization daptat dupa Mc art et al astroenterol lin m S

6 1

n

Pacienții a�rmă că pirozisul le afectează capacitatea de a mânca și dormi normal

Un număr larg de activităţi sunt afectate de pirozisul frecvent1:

0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

Ape

titul

alim

enta

r

Mas

a în

ora

Som

nul

Mun

ca

cti

ităi

nfa

mili

e

erci

ii

Soc

ializ

area

ălăt

orii

depl

ăcer

e

Intim

itate

a,ac

ti. s

eua

lă

rădi

nărit

ul

Tim

pul a

lătu

ride

so

so

ie

Afa

ceril

e

Hob

biur

ile

oaca

ală

turi

de c

opii

Spo

rturil

ede

ec

ipă

n > 1 . 3 0 0

Indi izi a căror acti itate e afectată ( ) St u d i u ef ec t u a t p e 1 3 0 . 0 0 0 d e p a c i ent i c u B R G E , i n SU A

i er ungin P i lund I Managing gastroesop ageal reflu disease

in primar care t e patient perspecti e m oard Fam Pract

1) Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesophageal re�ux disease in primary care: the patient perspective. J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400

Fig. 6

Fig. 7

11


T netratată

Normal, sex masculin

Normal, sex feminin

Insuficienţă cardiacă uşoară

Esofagita netratată

6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 1 1 0

ngina pectorală

lcer duodenal netratat

Pacienţi psi iatrici

Scorul indicelui PP Ps c ological eneral ell eing D imenä s 1 9 9 3

BRGE are un impact mai mare asupra calităţii vieţii decât alte afecţiuni frecvente1.

Fig. 8

1) Importanţa intervenţiei diagnostice şi terapeutice în BRGE este accentuată de impactul negativ pe care simptomele BRGE îl au asupra calităţii vieţii pacientului; pacienţii cu BRGE netratată raportează o calitate a vieţii inferioară faţă de pacienţii cu multe alte afecţiuni frecvente. Spre exemplu, într-un studiu efectuat de Di-menäs, în care calitatea vieţii a fost evaluată cu ajutorul indicelui PGWB (Psychological General Well-Being), la pacienţii cu esofagită netratată s-au consemnat scoruri mai mici decât la cei cu ulcer duodenal netratat, angină pectorală sau insu�cienţă cardiacă uşoară.În plus faţă de efectul �ziologic, simptomele de re�ux pot avea un impact suplimentar asupra calităţii vieţii datorită impactului psihologic considerabil. Dacă nu li se explică natura beningnă a simptomelor, numeroşi pacienţi cu BRGE netratată pot crede, în mod eronat, că acestea sunt cauzate de o afecţiune ameninţătoare de viaţă, cum ar � cancerul sau boala cardiacă. Aceasta duce la anxietate şi scade calitatea vieţii, în plus faţă de efectul direct al simptomelor.

12

IV. PREVALENŢA BRGEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IV. PREVALENŢA BRGEPrevalenţa variază în diferite părţi ale lumii1

• EU & SUA - 10-20%• America Latină - 10%• Asia - prevalenţă mai mică, studii epidemiologice puţine (6,2-2,3%)

1) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-19202) Prevalenţa reală a BRGE este adesea subestimată, întrucât multe persoane care prezintă arsuri nu îşi consultă medicul în privinţa acestor simptome. Acest fenomen

este ilustrat de un studiu pe 2000 de persoane din Belgia, care au fost interogate cu privire la prezenţa arsurilor. Prevalenţa arsurilor a fost de 28% în rândul celor intervievaţi; oricum, doar 56% dintre aceştia s-au prezentat la un medic pentru aceste simptome; 18% au consultat un farmacist iar 44% s-au auto-tratat cu an-tiacide. Dintre cei care au relatat că arsurile au un impact negativ considerabil asupra existenţei zilnice, doar 78% s-au prezentat la un medic iar 25% au consultat un farmacist. Gradul de utilizare a resurselor medicale poate �, de fapt, chiar mai mic decât sugerează aceste cifre, întrucât persoanele care se prezintă într-adevăr la medic recurg probabil la acesta doar după câţiva ani de zile de simptome persistente. Rezultatele unui studiu european multicentric au arătat că pacienţii pot aştepta 10 ani sau chiar mai mult înainte de a se prezenta cu simptome de BRGE la medicul de familie.

3) Louis et al 2002

ndice de a orporale nticolinergice, , a pirin , cortico teroi i orali

actori asocia i cu cel pu in ntr un studiu actori asocia i cu cel pu in ntr un studiu

G enet i c i emografici omportamentaliomor idit i

storic amilial (părin i)

oala astro intestinală

simptome la rude de radul

sarcină ârstă

+ I M C ni el de educa ie

umat consum de alcool medica ie contracepti e orale ca ea

dureri a dominale dis a ie dispepsie+ a s t m

tuse ră u eală an ina colecistopatii larin ită otită sinuzită durere toracică an ietate depresie

ai pro a il fiecau a BRGE

ai pro a il fieun efect al BRGE

daptat după Epidemiolog of gastro oesop ageal reflu disease a s stematic re ie ent et al ut

Tabelul 1

0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0 P e r s o a n e l e c u p i r o z i s%

A u c o n s u l t a t u n m e d i c A u c o n s u l t a t u n f a r m a c i s t A u f o l o s i t a n t i - a c i d e

Prevalenţa BRGE este subestimată. Numeroase persoane nu se prezintă la medic2.

N = 568

Fig. 93

13

IV. PREVALENŢA BRGEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Frecvenţa şi severitatea pirozisului la utilizatorii de anti-acide care nu s-au prezentat la medic1.

0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0 tilizatori rec en i de anti acide ca auto medica ie ( )

Z ilnic D e câ teva ori pe săptăm nă

şoare Moderate Severe

recven a piro i ului everitatea piro i ului

n = 1 5 5

Fig. 102

1) Numeroase persoane nu se prezintă la medic pentru arsuri, chiar dacă simptomele lor sunt frecvente sau severe. În loc de aceasta, pacienţii se auto-tratează cu ajuto-rul anti-acidelor. În acest studiu efectuat de Robinson şi colab., subiecţii care au urmat tratament cu anti-acide timp de cel puţin 3 luni şi au prezentat arsuri timp de cel puţin 4 zile pe săptămână au fost interogaţi cu privire la severitatea simptomelor. Aproape jumătate (47%) dintre subiecţi au raportat arsuri zilnice, iar aproximativ un sfert (23%) au cotat intensitatea arsurilor ca severă. Oricum, este puţin probabil ca aceşti indivizi să � bene�ciat de diminuarea adecvată a simptomatologiei după administrarea de anti-acide, câtă vreme ameliorarea asigurată de aceşti agenţi este limitată şi tranzitorie, putând să nu difere de placebo.

2) Robinson et al 1998

14

V. COMPLICAŢIILE BRGEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

V. COMPLICAŢIILE BRGE

Esofagita de re�ux1

Cea mai comună manifestare a lezării esofagiene

Endoscopia• criteriu obiectiv de diagnosticare:• leziuni vizibile în mucoasa esofagiană, la sau ime-

diat deasupra joncţiunii GE• apar iniţial modi�cări microscopice: (PMN, hiper-

plazia cel. bazale, elongarea papilelor)

Frecvenţa şi intensitatea pirozisului se corelează cu severitatea lezării mucoasei, dar niciunul nu este un factor de predictibilitate pentru severitatea leziunii.1

Evaluarea endoscopică şi clasi�carea esofagitei2

Modi�cările esofagiene cauzate de re�ux, vizibile en-doscopic, sunt utile pentru stabilirea diagnosticului.

Sistemul de clasi�care Los Angeles (LA) a fost gen-eral acceptat.

Datorită reproductibilităţii superioare, sistemul de clasi�care LA a câştigat teren în faţa sistemului Sa-vary–Miller şi a altor sisteme de clasi�care.

Sistemul de clasi�care LA3

Esofagita este de�nită prin prezenţa unor leziuni de�nite la nivelul mucoasei esofagiene, vizibile en-doscopic:• leziune a mucoasei – eroziune sau eritem bine de-

limitat de restul mucoasei.

Extensia esofagitei este descrisă independent de alţi parametri de severitate, într-un mod clar, simplu şi înalt reproductibil.

Complicaţiile, precum esofagul Barrett sau stricturile esofagiene, sunt descrise separat.4

1) Vakil N. et al, The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-19202) Utilizarea endoscopiei pentru a vizualiza extensia leziunilor esofagiene are atât valoarea diagnostică, cât şi prognostică. Astfel, pentru a permite descrierea severităţii

esofagitei în mod constant şi reproductibil, au fost omologate o serie de sisteme de clasi�care. Cel mai recent dintre acestea, sistemul Los Angeles (LA), este caracteri-zat printr-o variabilitate redusă inter-observatori şi un grad înalt de reproductibilitate şi �abilitate. De aceea, sistemul LA câştigă din ce în ce mai mult teren în faţa sistemelor anterioare, precum Savary–Miller.

3) Sistemul de clasi�care LA a fost adoptat rapid de către medici din cauza simplităţii sale şi capacităţii de a diferenţia cu certitudine diferitele grade de severitate, relevante clinic, ale bolii de re�ux. În acest sistem, severitatea esofagitei este cuanti�cată prin prezenţa şi extensia leziunilor mucoase, care sunt de�nite ca acele arii erozive sau eritematoase bine delimitate de mucoasa adiacentă. Spre deosebire de alte sisteme, complicaţiile BRGE, sub forma ulceraţiilor, stricturilor sau metaplaziei columnare sunt cuanti�cate separat, prin prezenţă sau absenţă. Astfel, sistemul de clasi�care LA descrie extensia esofagitei în mod clar, simplu şi reproductibil.

4) Lundell et al 1999

Stomac

Stomac Stomac

Stomac

Una (sau mai multe) eroziuni mucoase, de maxim 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei

Una (sau mai multe) eroziuni mucoase con-tinue între vârfurile a două sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar care implică mai puţin de 75% din circumferinţă

Una (sau mai mule) eroziuni mucoase care implică cel puţin 75% din circumferinţa esofagului

Una (sau mai multe eroziuni mucoase, depăşind 5 mm lun-gime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mucoasei

Gradul A

Gradul C Gradul D

Gradul B

Fig. 114

15


Stomac

Stomac

Stomac

Stomac

În cadrul sistemului de clasi�care LA, esofagita de re�ux de gradul A este de�nită prin una (sau mai multe) leziuni mucoase, de maxim 5 mm lungime, care nu se extind între vârfurile a două pliuri ale mu-coasei. Acest grad este reprezen-tat schematic, alături de imaginea endoscopică a unei esofagite tipice de re�ux de gradul A.

Esofagita de re�ux gradul B este de�nită prin una (sau mai multe) eroziuni ale mucoasei, depăşind 5 mm lungime, care nu se extind în-tre vârfurile a două pliuri mucoase, conform sistemului de clasi�care LA. Esofagita de re�ux gradul B este reprezentată schematic, alături de o imagine endoscopică tipică.

Conform clasi�cării LA, esofagita de re�ux de gradul C este de�nită prin una (sau mai multe) eroziuni ale mucoasei, continue între vârfurile a 2 sau mai multe pliuri mucoase, dar care implică maximum 75% din circumferinţă. Acest grad este reprezentat schematic, alături de o imagine endoscopică tipică a esof-agitei de re�ux de grad C..

Esofagita de re�ux de gradul D este de�nită prin una (sau mai multe) eroziuni mucoase care implică cel puţin 75% din circumferinţa esofagului, conform sistemului de clasi�care LA. Esofagita de re-�ux gradul D este reprezentată schematic, alături de o imagine endoscopică tipică.

Gradul A

Gradul B

Gradul C

Gradul D

16


G RAD U L AG RAD U L BG RAD U L CG RAD U L D

3 4 %

3 9 %

20 %

7 %

RERE MI

RE R IT II( 7 0 % - 8 0 % )

EPIG ASTRAL G IE( 7 0 % - 8 0 % )

ER T II( 7 0 % - 8 0 % )

PIRO Z IS( > 9 0 % )

B AL O NARE

RE

Fără esofagitău esofagită

1) Majoritatea pacienţilor cu BRGE şi esofagită au eroziuni uşoare, gradate A sau B conform sistemului de clasi�care LA. În acest studiu, în care 6.709 pacienţi cu esofagită au fost investigaţi în vederea includerii în studiile clinice cu inhibitori ai secreţiei acide, esofagita gradul A LA a fost prezentă la 34% dintre pacienţi, gradul B la 39%, gradul C la 20% şi gradul D la 7%.

2) El-Serag & Johanson 20023) Indiferent de prezenţa esofagitei, pacienţii cu BRGE au un pattern similar al simptomelor, cel mai frecvent dintre acestea �ind pirozisul. Acest fapt a fost demonstrat de

un studiu internaţional, multicentric, care a inclus pacienţi ce s-au prezentat la medicul de familie acuzând un grad de disconfort la nivelul tractului digestiv superior şi care au fost diagnosticaţi cu BRGE. Endoscopia ulterioară a arătat că 277 pacienţi au prezentat esofagită în timp ce 261 nu sufereau de aşa ceva, dar pattern-ul simptomelor a fost practic identic în cele două grupuri de pacienţi. Pirozisul a fost prezent la peste 90% dintre pacienţii cu esofagită şi la peste 80% dintre cei fără esofagită, iar regurgitaţiile, durerea epigastrică şi eructaţiile au fost prezente la 70–80% dintre pacienţi.

4) Carlsson et al 1998b

Esofagita grad B are prevalenţa cea mai mare.1

Pattern-ul simptomelor BRGE este similar la pacienţii cu sau fără esofagită.3

Fig. 122

Fig. 134

17


E piteliu scuamos E piteliu columnar

zile pe săptămână zile pe săptămână

2 zile pe săptămână

Se v e r eoderateoare

acien i f r e ofagit

everitatea piro i ului

recven a piro i ului

acien i cu e ofagit

Severitatea şi frecvenţa pirozisului sunt similare la pacienţii cu sau fără esofagită.1

Fig. 142

Fig. 154

Esofagul Barrett3

De�niţie: o modi�care a epiteliului esofagian, indiferent de lungime, care poate � identi�cată endoscopic şi care este con�rmată ca prezentând metaplazie intestinală prin biopsia esofagului tubular, care exclude metaplazia intestinală a cardiei.

1) Deşi un pacient suferind de pirozis supărător poate � diagnosticat aproape cu certitudine ca având boală de re�ux, pattern-ul, severitatea şi frecvenţa simptomelor nu se corelează cu prezenţa sau absenţa esofagitei. Astfel, spectrul de severitate al pirozisului este similar la cei cu sau fără esofagită, peste 60% dintre pacienţii din ambele grupuri acuzând pirozis moderat sau sever. Deşi pirozisul este în oarecare măsură mai frecvent la cei cu esofagită decât la cei fără acest diagnostic, majoritatea pacienţilor din ambele grupuri (77% şi respectiv 63%) acuză arsuri în 5 sau mai multe zile pe săptămână.

2) Smout 19973) Esofagul Barrett constă în metaplazia ţesutului care delimitează esofagul, epiteliul scuoamos transformându-se în epiteliu columnar. Este denumită

şi “metaplazie intestinală”, întrucât epiteliul columnar este de regulă prezent la nivelul mucoasei stomacului. Aproximativ 10-15% dintre pacienţii cu BRGE vor evolua spre esofagul Barrett. Aşa cum arată slide-urile următoare, aceşti pacienţi sunt expuşi într-o măsură mai mare la hiperaciditatea gastrică decât cei care nu dezvoltă astfel de leziuni.

4) Stuart J. Spechler et al, American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus, Gastroenterology 2011;140:1084-1091

18


Endoscopic, se suspicionează esofag Barrett , când se observă extinderea epiteliului columnar deasu-pra joncţiunii gastroesofagiene, în esofagul tubular.1

Extinderea metaplaziei se clasi�că endoscopic con-form sistemului Praga C (extindere circumferenţială în cm) şi M (extindere maximă în cm).

Biopsiile esofagiene care arată epiteliu de tip intes-tinal deasupra joncţiunii gastroesofagiene stabilesc diagnosticul de esofag Barrett.

Este mai frecvent la bărbaţi, rar înainte de 50 de ani şi este prezent la 1-2% din pacienţii la care se efectuează endoscopie.2

Riscul de a dezvolta un cancer esofagian este de 0,5-1% pe an

Factorii de risc pentru esofagul Barrett1:• Vârsta>50ani• Sex masculin• Rasa caucaziană• BRGE cronic• Hernia hiatală• Indice de Masă Corporală (IMC) crescut

Gradul şi compoziţia re�uatului (acid, bilă, alte com-ponente) determină gradul lezării esofagiene, vin-decarea, transformările fenotipice, progresia spre displazie şi cancer.3

Noile metode imagistice facilitează diagnosticul: endoscopia de înaltă rezoluţie, înaltă magni�caţie combinate cu cromoscopia.

Inhibiţia acidă cu IPP nu conduce la o regresie substanţială a metaplaziei columnare.

Impactul chirurgiei antire�ux este controversat.

La pacienţii cu esofag Barrett se recomandă moni-torizare endoscopică, în funcţie de gradul displaziei şi biopsie.1

Recomandările de monitorizare endoscopică1:• Fără displazie: 3-5 ani• Displazie de grad scăzut: 6-12 luni• Displazie de grad mare, în absenţa terapiei de era-

dicare: 3 luni


2) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re�ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599.

3) Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010, 11;67-71

19


0

5

1 0

1 5

20

0

1

2

3umărul de episoade Timp (minute)

E p i s o a d e d e r ef l u x > 5 m i n. D u r a t a m ed i e a ep i s o d u l u i d e r ef l u x

Esofag arrettn

Esofagită se erăn

Esofagită moderatăn

Martorin

Esofagul Barretteste asociat cu re�ux acid prelungit.1

Fig. 162

1) Comparativ cu pacienţii cu forma mai uşoare de BRGE, pacienţii cu esofag Barrett prezintă o disfuncţie a clearance-ului acid esofagian şi, în consecinţă, episoadele lor de re�ux au o durată mai mare. Această constatare a reieşit dintr-o analiză retrospectivă a monitorizării pe 24 de ore a pH-ului esofagian şi a manometriei esofagiene. Pacienţii cu esofag Barrett au mai multe episoade de re�ux care au durat peste 5 minute decât pacienţii cu esofagită severă (p<0,05) sau moderată (p<0,001–0,05), iar durata medie a re�uxului acid la pacienţii cu esofag Barrett a fost de asemenea prelungită, comparativ cu pacienţii cu esofagită moderată (p<0,01–0,05). Mai mult, la pacienţii cu esofag Barrett, motilitatea esofagului distal şi tonusul SEI sunt semni�cativ reduse (p<0,01–0,05) comparativ cu pacienţii cu esofagită moderată

2) Coenraad et al 19983) Durata intervalului de timp în care un pacient a suferit de BRGE este de asemenea asociată cu prezenţa esofagului Barrett. Astfel, pacienţii cu simptome vechi de

re�ux au un risc înalt de a prezenta această transformare metaplazică. Această observaţie a reieşit din studiul Gastroenterology Outcomes Research Group in Endos-copy, în care 701 pacienţi au fost supuşi endoscopiei elective pe baza simptomelor de BRGE: Dintre aceştia, (1%) aveau probabil esofag Barrett, care a fost de�nit prin anumite semne endoscopice de metaplazie (49 de pacienţi) sau semne cu înaltă valoare predictivă pentru esofagul Barrett (28 de pacienţi). Pacienţii care prezentau simptome de BRGE de 1-5 ani au avut un risc de trei ori mai mare de esofag Barrett, iar pacienţii cu simptome care durau de peste 10 ani au avut un risc de şase ori mai mare (p<0,001) decât persoanele fără astfel de simptome. Oricum, istoricul de esofagită erozivă nu a fost un factor independent de risc pentru esofagul Barrett.

O explicaţie a asocierii dintre durata re�uxului şi riscul de esofag Barrett poate � oferită de rezultatele studiilor pe animale. Acestea au arătat că, atunci când stratul pavimentos al esofagului inferior este lezat de conţinutul acid, vindecarea va avea loc prin re-epitelizare cu epiteliu columnar. Cum epiteliul columnar are un grad mai mare de rezistenţă la atacul acid decât epiteliul pavimentos înconjurător, acest proces ar putea � un răspuns adaptativ la expunerea prelungită la acid.

4) Lieberman et al 1997

Prevalenţa esofagului Barrett creşte odată cu durata simptomelor de re�ux.3

0

5

1 0

1 5

20

25 re alenţa esofa ului arrett depistat endoscopic ( % )

urata simptomelor ani< 1 1 - 5 5 - 1 0 > 1 0

Fig. 174

20


Adenocarcinomul esofagian1

Incidenţa displaziei de grad mare şi a neoplasmului incipient la pacienţii cu esofag Barrett este de 0,5%-1%/an.

20% din displaziile de grad mic si 60 % din displaziile de grad mare evoluează la carcinom invaziv.

Tratamentul standard este esofagectomia radicală, cu o rată de supravieţuire foarte bună la 5 ani.

Alternativa pentru displazia de grad mare şi neo-plasm mucoasei este rezecţia endoscopică a mucoa-sei . Această metodă este indicată după efectuarea unui endoscopii de înaltă rezoluţie, un protocol bi-optic standardizat şi evaluare histopatologică.

Adenocarcinomul esofagian - aspect endoscopic

1) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re�ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010, 11;67-71

2) Stricturile esofagiene sunt de�nite prin îngustarea lumenului esofagian, printr-un proces in�amator, o cicatrice sau ambele. Vindecarea eroziunilor sau a ulcerelor poate duce, la o minoritate de pacienţi, la formarea de cicatrice şi stricturi esofagiene. Stricturile duc la disfagie şi scădere ponderală consecutivă.

Strictura esofagianăAspect endoscopic2

21

VI. PATOGENIEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VI. PATOGENIE

Expunerea prelungită la acidul gastric este prin-cipala cauză a BRGE.1

“BRGE este determinată de re�uxul conţinutului gastric, în special acid şi pepsină, în esofag, care determină simptome de re�ux şi afectarea mucoa-sei esofagiene.”2

“Relaxarea tranzitorie a a s�ncterului esofagian infe-rior şi a diafragmului – mecanismele dominante care permit re�uarea acidului gastric în esofag.”3

1) După mese, acidul gastric se acumulează într-un “buzunar cu acid” lângă cardia şi pluteste deasupra bolului alimentar, ceea ce explică de ce re�uxul acidiului apare mai ales postprandial. Relaxarea SEI este o consecinţă a re�exului vago-vagal, declanaşat în special de distensia părţii superioarea a stomacului. Activarea recepto-rului Acidul gama-aminobutiric(GABA) este implicat în acest re�ex vago-vagal, împreună cu alţi neurotransmiţători şi hormoni. Alţi pacienţi pot prezenta o afectare mecanică sau structurală a s�ncterului.

2) Philip O. Katz, Proton Pump Inhibitors in the Management of GERD, J. Gastroint Surg (2010) 14 (Suppl 1): S62-S663) Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010; 11; 67-71 4) Deşi expunerea prelungită a mucoasei esofagiene la acidul şi pepsina din re�uatul gastric poate � determinată şi de o serie de tulburări de motilitate, mecanismul

predominant constă probabil în disfuncţia s�ncterului esofagian inferior (SEI). SEI constituie o barieră care împiedică re�uxul acidului gastric şi al pepsinei din stomac în esofag. La 90% dintre pacienţii cu BRGE, SEI este doar uneori disfuncţional, re�uxul survenind pe parcursul scăderii tranzitorii a presiunii SEI (transient LES relaxa-tions, TLESR). Totuşi, la o minoritate de pacienţi, presiunea s�ncteriană la nivelul SEI este permanent scăzută şi depăşită cu uşurinţă de orice creştere a presiunii intra-abdominale. Hipotonia SEI poate � secundară stărilor �ziologice, cum ar � sarcina, sau patologice, spre exemplu diabet zaharat sau hernie hiatală. Leziunile cauzate la nivelul esofagului de către acidul şi pepsina care re�uează prin SEI sunt de regulă reduse la minimum prin undele peristaltice rapide, care îndepărtează conţinutul gastric acid. Ionii neutralizanţi de bicarbonat existenţi în saliva înghiţită sau secretată de glandele submucoase esofagiene facilitează de asemenea limitarea leziuni-lor induse de aciditate. Dacă aceste mecanisme de apărare sunt afectate, simptomele de BRGE se pot exacerba.

5) Adaptat după Katzka & DiMarino 19956) Tytgat G.N. Et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re�ux disease, Aliment Pharmacol Ther 27 , 249-256

ER IE I T

ISF I SF INCTERU L U IESO F AG IANINF ERIO R

IRE STRI T R I T PRESIU NE

I TR MI RES T

CL EARANCE ESO F AG IAN AL TERAT

STO MAC

Cauzele expunerii prelungite a esofagului la re�uxul gastric4

Sfincter esofagian inferior ( SEI)

Esofag

Reflux acid

onţinut gastric

“ B uzunar” de acid

Recent a fost descris un uzunar post prandial de acid aflat su oncţiunea gastro esofagiană care poate persista postprandial şi răm ne cu aciditate crescută faţă de corpul stomacului ipsa de omogenitate a conţinutului gastric poate e plica reflu ul gastro esofagian persistent după mese

Teorii actuale

Fig. 185

Fig. 196

22


CL EARANCE ESO F AG IAN AL TERAT

Terminaţiener oasă

oncţiuneintercelularăstr nsă

oncţiuneintercelularăla ă

AcidPepsinăB icarbonat

cidul şi pepsinaatacă oncţiunileintercelulare

duc nd la creştereaspaţiilor intercelulare

şi permiţ nd astfelpenetrarea acidului

Acidul şi pepsina din re�uatul gastric lezează mucoasa esofagiană.1

Fig. 20

Fig. 21

1) Indiferent de mecanismul care duce la prelungirea anormală a contactului cu mucoasa esofagiană, acidul şi pepsina din conţinutul gastric re�uat sunt factorii etio-logici comuni ai tuturor afecţiunilor din spectrul BRGE. Împreună, induc leziuni microscopice ale mucoasei esofagiene, leziuni care, deşi nu sunt întodeauna vizibile endoscopic, pot determina arsuri. Iniţial, cei câţiva protoni re�uaţi care penetrează joncţiunile strânse dintre celulele epiteliului esofagian sunt neutralizaţi de către ionii de bicarbonat intercelulari. Oricum, în cazul expunerii prelungite a mucoasei esofagiene la acid şi pepsină, joncţiunile strânse intercelulare sunt afectate, spaţiile intercelulare se lărgesc de două-trei ori, iar permeabilitatea mucoasei la acid şi pepsină creşte.

2) Pe măsură ce numărul de protoni ce penetrează mucoasa creşte, capacitatea internă de tamponare prin ionii de bicarbonat este depăşită. În consecinţă, ionii de hi-drogen vin în contact cu terminaţiile nervoase epiteliale, ceea ce poate duce la arsuri. Dacă acest proces continuă să evolueze, ionii de hidrogen intră mai rapid la nive-lul celulelor, iar pH-ul intracelular continuă să scadă, declanşând o cascadă de evenimente care în �nal se soldează cu ruptura membranei celulare şi, în consecinţă, cu moartea celulară. Aşadar, în cazul expunerii prelungite la acid, apar modi�cări structurale ale epiteliului esofagian, care pot � vizualizate microscopic. În �nal, pe măsură ce acidul şi pepsina penetrează straturile profunde ale epiteliului, se constituie esofagita ce poate � vizualizată endoscopic.

Penetrarea acidului şi pepsinei permite contactul acidului cu terminaţiile ner oase

şi afectează mecanismele intracelulare duc nd la distrugerea şi lezarea celulelor

AcidPepsinăB icarbonat

Terminaţiener oasă

Atacul acid şi pepsina determină leziuni celulare şi durere.2

23


0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 3 4

cti itatea ma imă a pepsinei

p ul sucului gastric

Activitatea pepsinei gastrice este maximă la un pH sub 4.1

1) Lezarea mucoasei esofagiene prin acţiunea gastrinei şi acidului gastric este maximă la un pH sub 4. Aceasta deoarece activitatea pepsinei din sucul gastric este dependentă de pH şi scade rapid sub acest prag de aciditate. Din acest motiv, controlul e�cient al pH-ului intragastric, şi deci şi al celui intraesofagian, este esenţial în prevenirea acţiunii agresive a pepsinei asupra mucoasei.

2) Adaptat după Berstad 19703) Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-714) Concluziile Genval referitoare la rolul factorilor ţinând de stilul de viaţă în BRGE se bazează pe o serie de studii care au investigat această relaţie. Din nefericire, aceste

studii limitate ca număr, în general sunt de proporţii limitate şi adesea s-au soldat cu rezultate contradictorii. Spre exemplu, deşi creşterea presiunii intra-abdominale din obezitate poate � considerată un factor de risc pentru BRGE, studiile au arătat că scăderea în greutate poate � atât bene�că, cât şi ine�cientă împotriva BRGE. Mai mult, indicele de masă corporală (IMC) este asociat doar cu severitatea esofagitei la persoanele obeze (IMC >30 kg/m2 comparativ cu IMC <30 kg/m2).În mod similar, datele privitoare la rolul fumatului în boala de re�ux sunt contradictorii. Deşi fumatul este asociat cu scăderea presiunii SEI şi cu inhibiţia secreţiei salivare de bicarbonat, există puţine date conform cărora fumătorii sau fumatul unei ţigarete contribuie de fapt la BRGE. De aceea, participanţii la lucrările Genval au concluzionat că încetarea fumatului are bene�cii minime, dacă nu absente, în tratamentul BRGE. În plus, activitatea �zică, în special alergarea, poate provoca re�uxul prin creşterea numărului de RTSEI. Oricum, acest factor nu este considerat important în patogeneza BRGE la majoritatea pacienţilor.

5) Meining & Classen 2000

Fig. 222

Factorii care ţin de stilul de viaţă au in�uenţă minimă asupra patogenezei BRGE3

• oprirea fumatului• evitarea alimentelor grase• evitarea alimentării înainte de a merge la culcare• somn cu capul în poziţie ridicată

Există puţine dovezi conform cărora stilul de viaţă ar agrava simptomele de BRGE.4

• Obezitatea: - Severitatea esofagitei se corelează cu greuta-

tea corporală doar la valori ale IMC >30 kg/m2 - Studii contradictorii asupra scăderii ponderale nu au evidenţiat vreun efect/ameliorarea BRGE.

• Fumatul: - Scade presiunea SEI și efectul neutralizant al salivei asupra acidului gastric.

• Activitatea �zică: - Alergarea poate provoca BRGE prin creșterea numărului de relaxări tranzitorii ale s�ncterului esofagian inferior (RTSEI).5

24


Unii factori alimentari pot agrava simptomele de BRGE:1, 2

• Citricele și sucurile de citrice• Băuturile acidulate• Cofeina• Mesele copioase• Alimentele grase• Condimentele • Alcoolul

Medicamentele pot agrava simptomele de BRGE:3, 4

Disfuncţia S�ncterului Esofagian Inferior:• agoniști beta-adrenergici

• theo�lină• anticolinergice• antidepresive triciclice• progesteron• agoniști alpha-adrenergici• diazepam• blocante ale canalelor de calciu.

Lezarea mucoasei esofagiene:• Acidul acetil salicilic și alte AINS• tetraciclina • quinidina• bifosfonaţii.

1) Spre deosebire de factorii care ţin de stilul de viaţă, dovezile în favoarea rolului factorilor alimentari în evoluţia BRGE sunt mai convingătoare. Astfel, unii pacienţi cu BRGE relatează că simptomele lor sunt agravate de anumiţi factori alimentari, evitarea acestora �ind bene�că. Alimentele şi băuturile acide, cum ar � sucul de citrice, roşiile sau vinul alb, sunt frecvent evitate, din cauza rolului central al acidităţii în patogeneza BRGE. Într-adevăr, citricele agravează simptomele la aproximativ o treime din pacienţii ce acuză arsuri şi, la aceste persoane, s-a demonstrat că scorurile simptomelor de arsură se corelează cu nivelul de aciditate al alimentelor con-sumate. Alţi factori care pot provoca simptome sunt băuturile gazoase, care pot creşte numărul de TLESR şi scad tonicitatea SEI, precum şi mesele abundente, care pot declanşa TLESR prin distensia gastrică. Dovezile care in�rmă rolul alimentelor grase sau condimentate şi al alcoolului în agravarea BRGE sunt, oricum, mai puţin convingătoare, puţini pacienţi având şanse să prezinte bene�cii prin evitarea acestor produse.

2) Meining & Classen 20003) Simptomele de BRGE pot � agravate şi de o serie de medicamente – �e prin disfuncţia SEI, �e prin lezarea mucoasei esofagiene. Medicamentele care pot in�uenţa

negativ funcţia SEI includ agonştii beta-adrenergici, teo�lina. Antidepresivele triciclice şi blocantele canalelor de calciu. Medicamentele care lezează direct mucoasa esofagiană includ tetraciclina, chinidina, AINS-urile (antiin�amatorii non-steroidiene), acidul acetil salicilic şi bifosfonaţii.

4) Katzka & Castell 1995

dovezi limitate

25

VII. DIAGNOSTICBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

1) Diagnosticul BRGE poate � stabilit prin diferite metode, dintre care cea mai frecventă se bazează pe analiza simptomelor, posibil prin intermediul unui chestionar pentru simptome. Întrucât simptomele de re�ux sunt înalte sugestive pentru prezenţa BRGE, aceasta este o metodă de diagnostic practică, necostisitoare, su�cient de sensibilă şi de speci�că. Simpomele care par induse de aciditate pot � con�rmate ca induse de BRGE printr-o probă terapeutică cu IPP. Supresia e�cientă a secreţiei acide ameliorează simptomele de re�ux în decurs de 1 săptămână.Endoscopia permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene, �ind utilizată în diagnosticul esofagitei şi a complicaţiilor esofagiene ale BRGE. În plus, nivelurile expunerii la acid la nivelul esofagului pot � măsurate direct prin monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore, ceea ce permite evaluarea relaţiei temporale dintre expunerea la acid şi re�uxul gastric. O tehnică ce are valoare limitată în diagnosticul BRGE este radiologia. Totuşi, vizualizarea structurii brute a esofagului poate � utilă în diagnosticul disfagiei severe şi în caz de suspiciune de complicaţii ale BRGE. Toate aceste metode sunt discutate în detaliu în secţiunea următoare.

2) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment , Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-5993) DeVault & Castell., Am J Gastroenterol 2005;100:190–200; Rao. J Fam Pract 2005;54 Suppl:3–84) Adaptat după Labenz et al., World J Gastroenterol 2005;11:4291–99.

Metode diagnostice în BRGE1

T E ST E D E E V A L U A R E AR E F L U X U L U I

E E E E RE E R M U C O A SE I E SO F A G I E N E

T E ST E D E E V A L U A R E AE E G E E

T E ST E D E E V A L U A R E ASI M P T O M E L O R

Monitorizarea pH-ului intraesofagian

Monitorizarea ambulatorie a bilirubinei( reflux biliar)

Tratament empiric cu IPP

Monitorizarea pH-ului intraesofagian cu analiza simptomelor ( chestionar G erdQ )

Endoscopie

B iopsia mucoasei esofagiene

B ariu pasaj B ariu pasaj

Manometrie esofagiană

Impedanţa esofagiană

B ariu pasaj cu fluoroscopie

Tabelul 22

D i a gno s t i c b a z a t p es i m p t o m e

erapie empiric

E v a l u a r ear i s c u l u i

~ 9 5 % î n asistenţa primară

simptome de alarmă

B oala de refluxnon erozi ă

Esofagită dereflux

B oala de refluxcomplicată

~ 6 0 %

~ 3 5 %E nd o s c o p i e

E ecul tratamentului

~ 5 %

Algoritm de diagnostic BRGE 3

DIAGRAMA 4 4

26


Chestionarul GerdQ• Diagnosticul BRGE - acurateţe similară gastroenterologului• Evaluarea impactului relativ asupra vieţii pacientului• Măsurarea răspunsului la tratament

Sensibilitatea şi speci�citatea GerdQ pentru diagnosticarea BRGE

0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

G erdQ( Scor 8 +)

G astroenterologi Medici de familie

Sensibilitate Specificitate

%

Scorul G erdQ cel mai apropiat de diagnosticul gastroenterologilor este scorul de 8 .gastroenterologilor este scorul de 8 .gastroenterologilor este scorul de 8 .gastroenterologilor este scorul de 8 .gastroenterologilor este scorul de 8 .

Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) şi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagşi sensi ilitatea( ) cea mai mare de diag-nostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tesnostic şi a fost propusă ca şi limită pentru tes-tarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diagtarea erd erd a atins o acurateţe de diag-nostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolognostic similară unui gastroenterolog

6 57 1

6 77 1

6 3 6 3

Fig. 231

1) Scorul GerdQ cel mai apropiat de diagnosticul gastroenterologilor este scorul de 8. Scorul GerdQ de 8 a avut speci�citatea (71.4%) şi sensibilitatea(64.6%) cea mai mare de diagnostic, şi a fost propusă ca şi limita pentru testarea GerdQ. GerdQ a atins o acurateţe de diagnostic similară unui gastroenterolog.

C

GerdQ - Un instrument de auto-evaluare pentru pacienţi în vederea identi�cării re�uxului gastroesofagian supărător şi a monitorizării răspunsului terapeutic.

Fig. 24

27


28


P unctaj I nterpretare

O rice î ntrebare din casetele A sau C

el puţin o înte are din casetele A sau C

0 sau 1 ontrol un u necesită modifi-carea terapiei

Modificarea terapiei2 sau 3

Evaluarea răspunsului la tratament1 Tabelul 32

1) La pacienţii pe IPP scorul de 2 sau 3 în casetele A si C ar însemna că nu există un control terapeutic bun. Modi�carea terapiei poate însemna schimbarea tratamen-tului, ajustarea dozelor

2) R Jones and all, Development of the GerdQ, Alimentary Pharmacology & Therapeutics , 10.1111/j.1365-2036.20093) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 4) J.G. Hatleback, Endoscopy in gastro-oesophageal re�ux disease, Best practice Res Clin Gastroenterol 2010, December 24(6):775-86

Probă terapeutică cu medicaţie antisecretorie IPP3

Se utilizează pentru managementul iniţial al BRGE

Tratament de scurtă durată cu IPP o săptămână

Se poate utiliza ca test diagnostic.

Ameliorarea pirozisului în timpul primei săptămâni de tratament este un predictor major de succes al tratamentului.

85% din pacienţii fără pirozis în zilele 5-7 au rămas asimptomatici şi la patru săptămâni, faţă de 22% din pacienţi care aveau încă simptome moderat-severe.

Endoscopia în BRGE4

Indicații1. Simptome de alarmă, inclusiv dovezi ale unei

sângerări, scădere ponderală și disfagie

2. Vârsta peste 45 ani

3. Durata simptomelor mai mare de 5 ani

4. Prezența nocturnă a simptomelor

5. Lipsa răspunsului la terapia cu IPP

6. Recăderea sub tratament cu IPP

Fig. 25

29


Simptome de alarmă1

• disfagie (marker de boală de re�ux complicată)• odinofagie (indicator de esofagită severă sau ma-

lignitate)• scădere ponderală• hematemeză• formaţiune tumorală în abdomenul superior• anemie

Endoscopia digestivă superioară2

(Vizualizarea directă a mucoasei esofagiene prin endoscopie3)Tehnica optimă pentru a determina prezenţa şi se-veritatea esofagitei.Singura tehnică �abilă pentru depistarea esofagu-lui Barrett.Permite efectuarea biopsiei dacă se consideră necesar.

Monitorizarea pH-ului intraesofagian2

Metoda standard de diagnostic al re�uxului patologic.

Episoadele de re�ux acid sunt de�nite ca o scădere a pH-ului sub 4.

Procentul total din timp cu pH<4 este cea mai reproductibilă măsură a BRGE cu o limită superioară a normalului cuprinsă între 4%-5.5%.

Investigarea re�uxului prin monitorizarea pH-ului pe 24 de ore4, 5

Investigarea gradului şi orarului re�uxului.

Corelarea re�uxului cu simptomele.

Posibile rezultate fals-negative: 27% dintre pacienţi (6/22) au fost diagnosticaţi cu re�ux patologic după 6 săptămâni, în condiţii identice.

1) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 2) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-5993) Utilizarea endoscopiei este ferm recomandată la pacienţii la care se suspectează leziuni mucoase, cum ar � esofagita, ulceraţii sau stricturi sau procese neoplazice.

Aceasta deoarece endoscopia permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene şi biopsia leziunilor, făcând posibilă con�rmarea histologică a diagnosticului de esofag Barret sau de carcinom esofagian. În orice caz, utilizarea de rutină a endoscopiei la toţi pacienţii suspectaţi de BRGE este destul de controversată. Sensibilitatea diagnosticului endoscopic de BRGE este redusă la pacienţii care se prezintă în reţeaua de asistenţă primară, întrucât mai mult de jumătate din aceşti pacienţi nu prezintă esofagită. Costul ridicat şi disconfortul pe care îl implică endoscopia poate aşadar depăşi eventualele bene�cii diagnostice la această populaţie de pacienţi.

4) Franzén & Grahn 20025) Monitorizarea pH-ului permite evaluarea cantitativă şi temporală a re�uxului gastric la nivel esofagian, corelaţia dintre re�ux şi simptome şi efectul tratamentului

asupra re�uxului. Slide-ul ilustrează două trasee tipice ale variaţiilor pH-ului pe 24 de ore obţinute de la un pacient monitorizat ca urmare a acuzelor de dureri torac-ice. Traseul superior a fost înregistrat cu ajutorul unui electrod plasat la 20 cm deasupra SEI, iar traseul inferior a fost înregistrat simultan la nivelul esofagului distal, la 5 cm deasupra SEI. Episoadele de durere toracică sunt reprezentate cu ajutorul unor “steguleţe” – pe acest traseu, toate simptomele au apărut pe parcusul episoadelor de re�ux. Corelaţia dintre episoadele de re�ux şi simptomatologie nu este totuşi una directă, iar participanţii la atelierul Genval au convenit că “di�cultăţile practice de evaluare a asocierii simptomelor semni�că faptul că aceasta nu poate � utilizată e�cient ca standard de aur pentru diagnosticul bolii de re�ux la diferite categorii de pacienţi” (concluzia Genval 32, acceptată cu rezerve importante).Un studiu recent a aruncat mai multe îndoieli asupra preciziei monitorizării pe 24 de ore a pH-ului esofagian. În momentul investigării a 22 de pacienţi, în condiţii identice, dar la 6 săptămâni distanţă, peste un sfert au prezentat rezultate discordante, evoluând de la un rezultat normal la unul patologic sau vice versa. Fiabili-tatea monitorizării pH-ului poate � chiar mai redusă în practică, din cauza diferenţelor dintre centrele de investigaţii în ceea ce priveşte electrozii utilizaţi (antimoniu sau sticlă), restricţiile alimentare ale pacienţilor şi perioadele preliminare lipsite de orice tratament. Prin urmare, di�cultăţile metodologice ale asocierii simptomelor, variabilitatea biologică intrinsecă a re�uxului acid şi diferitele modalităţi de investigare, toate acestea ilustrează incertitudinile privitoare la �abilitatea monitorizării pH-ului pe 24 de ore.

C H E ST P A I N

pH L

EV

EL

M E A L

2

4

6

8

0

2

4

6

8

0

P r o x

D i s t

1 2 4 5 / 1 1 6 4 5 / 1 2 0 4 5 / 1 0 0 4 5 / 2R e c u m b e n t =

0 8 4 5 / 2 1 2 4 5 / 2U p r i g h t = E x c l u d e d =

Fig. 26

30


Radiologia1

Valoare limitată în diagnosticul BRGE2

Poate � utilă în: depistarea stricturilor discrete şi a herniilor hiatale voluminoase la pacienţii cu disfagie, tulburări majore ale peristalticii.

Nu este o metodă de încredere în diagnosticul esof-agului Barrett

Manometria esofagiană1

Permite evaluarea presiunii la nivelul s�ncterului es-ofagian inferior şi a relaxării, inclusiv amplitudinea contracţiilor, durata şi velocitatea.

Nu este indicată pacienţilor care au BRGE necomplicat.

Se indică înaintea chirurgiei anti-re�ux.

Se poate combina şi cu măsurarea impedanţei.

1) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-5992) Radiologia – valoare extrem de limitată în diagnosticul BRGE. Actualmente, se consideră că tehnicile radiologice au valoare practică limitată în diagnos-

ticul BRGE. Ele pot � utile în depistarea stricturilor hiatale sau a herniilor hiatale voluminoase la pacienţii cu disfagie. În orice caz, tehnicile radiologice pot � utile în identi�carea afecţiunilor neînrudite cu BRGE, cum ar � diverticulii esofagieni, tulburările de deglutiţie şi tulburările de motilitate. Radiogra�a de pe acest slide ilustrează o strictură esofagiană.

31

VIII. TRATAMENTBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului în BRGE1, 2, 3

• Control e�cient al acidităţii: pH>4• Asigurarea remisiunii complete a arsurilor și altor

simptome.• Vindecarea esofagitei subiacente.• Menţinerea remisiunii simptomatice și endoscopice.• Tratarea sau prevenirea complicaţiilor.

Atingerea acestor obiective terapeutice ameliorează semni�cativ calitatea vieţii pacientului.

Controlul secreţiei acide este cea mai e�cientă metodă de a atinge aceste obiective terapeutice.Menţinerea unui pH>4 un timp cât mai îndelungat pe 24h este “cheia” ameliorării simptomatice şi a vindecării esofagitei de re�ux

Raportul dintre intervalul de timp cu pH>4.0 şi vindecarea esofagitelor erozive2

Stare de vindecare % timp cu pH>4 pVindecat 61,3 0,0002Nevindecat 42,2

1) Obiectivul principal al tratamentului BRGE constă în ameliorarea în măsură su�cientă a simptomelor astfel încât calitatea vieţii legată de starea de sănătate să nu �e in�uenţată. Acesta este un standard minim, ce poate � atins prin tratament medical sau chirurgical. Cea mai e�cientă abordare terapeutică, aprobată şi de participanţii la lucrările Genval, constă în controlul simptomelor prin supresia e�cientă a secreţiei acide cu ajutorul IPP. În această secţiune vor � discutate avantajele schemelor terapeutice cel mai frecvent folosite.

2) Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-71; 3) Dent et al 19994) Tytgat G. N. et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re�ux disease, Aliment Pharmacol Ther 27, 249-256 , 2008

Simptome recurente

Ameliorare

Tratament de întreţinere cu IPP plus antiacid pentru dispariţia reflu ului urmat de tratamentul step do n

Intensificarea terapiei cu IPP plus antiacid pentru dispariţia reflu ului

Reapar simptomele

Simptome recurente

Succesul tratamentului

Ameliorare

Trimitere la specialist pentru precizarea diagnosticului

Tratament eficient anterior

Iniţierea tratamentului de întreţinere cu IPP plus antiacid pentru dispariţia reflu ului urmată de tratamentul step do n

Reapar simptomele

Ameliorare



Simptome tipice rsuri la stomac Regurgitare

Simptome de alarmă isfagia Stări de omă frec ente S ngerări gastro intestinale Pierdere în greutate

Simptome care nu sunt de alarmă stmul Tusea cronică Răguşeala cronică Stări de omă şi greaţă ureri toracice ine plica ile

In i itor de pompă de protoni (IPP) plus antiacid pentru dispariţia reflu ului

Consultaţie în asistenţa primară

Inte

nsifi

care

a si

mpt

omel

or s

upăr

ătoa

re

Algoritm de diagnostic și tratament în asistenţa primară4

DIAGRAMA 5

32


Modi�carea stilului de viaţă1, 2

• cantitatea alimentelor și orarul meselor• somn cu capul în poziţie ridicată• renunţarea la fumat, consum de alcool• evitarea alimentelor grase, condimentelor

Tratament în BRGE

Antiacidele: • ex. hidroxid de Al/hidroxid de Mg, carbonat de Ca/

carbonat de Mg/trisilicat de Mg, carbonat de Ca/carbonat de Mg.3

Antagonişti de receptori H2: • ARH2-cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina• Sunt utilizate în cazul pirozisului ușor și intermi-

tent, în special când simptomele sunt induse de stilul de viaţă.3

Inhibitori de Pompă de Protoni:• omeprazol• esomeprazol• pantoprazol• lansoprazol

“IPP sunt medicamentele de elecţie pentru că determină cea mai rapidă ameliorare simptomatică şi vindecare a esofagitei de re�ux”

“IPP sunt cei mai e�cienţi agenţi antisecretori, vindecă esofagita (şi menţin remisiunea) la 70-90% dintre pacienţi vs. 40-60% trataţi cu ARH2, după 4-8 săptămâni de tratament.” 4, 5

IPP controlează secreţia acidă prin inhibiţia directă a pompei de protoni. (Fig. 27)6

1) Măsurile ţinând de stilul de viaţă şi anti-acidele nu sunt opţiuni terapeutice e�ciente în BRGEO abordare terapeutică frecventă în BRGE constă în măsurile de modi�care a stilului de viaţă, cum ar � poziţia ridicată a capului pe pernă, evitarea anumitor ali-mente, încetarea fumatului sau scăderea în greutate. Din nefericire, adesea pacienţii relatează că aceste măsuri sunt ine�ciente în ameliorarea simptomelor de BRGE. Utilizarea anti-acidelor este la fel de dezamăgitoare, întrucât acestea asigură doar o ameliorare temporară. În ciuda e�cacităţii reduse, aceste măsuri sunt totuşi frecvent utilizate ca terapie de primă linie de către persoanele cu BRGE: într-un recent studiu populaţional pe 568 de subiecţi cu arsuri din Belgia, 48% au încercat măsuri de modi�care a stilului de viaţă iar 44% au luat anti-acide.Răspunsul nesatisfăcător la aceste măsuri a fost admis de către delegaţii la atelierul Genval, care au covenit că măsurile de modi�care a stilului de viaţă sau utilizarea de antiacide are valoare limitată în BRGE cu sau fără esofagită. A�rmaţia cea mai optimistă privitoare la factorii ţinând de stilul de viaţă a fost că “evitarea anumitor alimente şi/sau băuturi alcoolice care provoacă simptome induse de re�ux poate asigura ameliorarea utilă terapeutic a acestor simptome” (concluzia Genval 40, acceptată integral). Oricum, s-a recunoscut că “evitarea anumitor alimente şi/sau băuturi alcoolice care pot provoca simptome induse de re�ux nu are nici o valoare în procesul de vindecare a esofagitei” (concluzia Genval 42, acceptată cu unele rezerve).

2) Tytgat G.N. et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re�ux didease, Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 249-256 3) Adaptat după Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re�ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N

Am 36(2007) 577-5994) Gastroesophageal re�ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of digestive Diseases 2010; 11; 67-715) Toninini M. et al, Potential options to optimize Therapy of Gastroesophageal Re�ux Disease with PPIs, Digestion 2007;76:171-178 6) E�cacitatea IPP în tratamentul BRGE este rezultatul acţiunii lor inhibitorii asupra pompei de protoni, H+, K+-ATPaza din celulele gastrice parietale. Pompa de protoni

activată catalizează etapele �nale ale secreţiei gastrice acide – schimbul de ioni de H+ (protoni) din citoplasma celulei parietale cu ionii de K+ din spaţiul canalicular. Inhibiţia acestui schimb previne acumularea de acid, sub forma ionilor de H+, în spaţiul canalicular, prevenind astfel secreţia acidă în lumenul stomacului.

Datorită acţiunii pompei de protoni în condiţii �ziologice normale, spaţiul canalicular al celulelor parietale are un pH intens acid; într-adevăr, este cel mai acid com-partiment al organismului. pH-ul redus este crucial pentru activarea IPP. IPP sunt inactivi în momentul absorbţiei la nivelul celulelor parietale, �ind activaţi prin inter-mediul unei modi�cări a structurii lor chimice, modi�care ce are loc doar la nivelul mediului acid unic al spaţiului canalicular. Acest proces de activare conferă un nivel înalt de speci�citate inhibitorilor pompei de protoni.

Glanda ga tric

pa iu canalicular

SângeI P P i n a c t i v

C o n c e n t r a r e

A c t i v a r e

n i i ia pompei de protoni

ompa de protoni

elulparietal

HHH ++

n i i ia secre iei a c i d e

H +Fig. 27

33


IPP mecanism de acţiune1

IPP sunt prodroguri. • Aceștia se acumulează și se activează în mediul

acid, la nivelul suprafeţei secretoare canaliculare a celulelor parietale.

• Benzimidazolul inactiv este convertit în sulfona-midă tetraciclică care se leagă de subunitatea alfa a ATPazei, inhibând ireversibil pompele de pro-toni.

O singură doză de IPP inhibă aprox. 75% din pompele de protoni din celulele parietale.

De aceea, odată ce nivelurile sanguine de IPP

au scăzut sub pragul care permite distribuţia de prodrog adiţional în spaţiul pericanalicular, activar-ea pompelor de protoni reziduale de către mese, ar putea reface secreţia acidă.1, 2

Secreţia acidă se reia când noi pompe de protoni sunt sintetizate la nivelul suprafeţei canaliculare a celulelor parietale. Aceasta durează în medie 36-72h.

IPP scad secreţia de acid diurnă, nocturnă şi stimulată de alimente.1, 2

Antagoniştii receptorilor H2 inhibă transducţia sem-nalului către pompa de protoni.3 (Fig. 28)

1) Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) 14(Suppl 1):S62-S662) Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-11273) Spre deosebire de IPP, antagonştii de receptori H2 nu inhibă direct secreţia gastrică acidă, ci mai degrabă modulează activitatea pompei de protoni, prin blocarea

uneia dintre căile de transducţie a semnalului în interiorul celulei parietale. Astfel, antagoniştii de receptori H2 se leagă de receptorii pentru histamină de pe mebrana bazocelulară a celulei şi, prin prevenirea legării histaminei, inhibă secreţia gastrică acidă stimulată de histamină.

În orice caz, pe suprafaţa celulei există cel puţin două alte tipuri de receptori care modulează pompa de protoni: receptorii pentru acetilcolină şi receptorii pentru gatsrină. În plus, o serie de alţi câţiva factori, cum ar � factorul de creştere epidermică, somatostatina şi prostaglandinele pot modula pompa pe cale endocrină sau paracrină. Astfel, inhibiţia secreţiei acide de către antagoniştii de receptori H2 este contracarată cu uşurinţă prin stimularea semnalizării via aceste căi alternative. Acest fapt este evident dacă se ia în considerare incapacitatea antagoniştilor de receptori H2 de a suprima secreţia gastrică acidă indusă de alimente, situaţie în care predomină calea gastrinei, precum şi instalarea rapidă a toleranţei la aceşti agenţi. Mai mult, expresia receptorului pentru histamină poate � stimulată, iar a�nitatea sa de legare crescută ca răspuns la terapia cu antagonişti de H2: aceste observaţii explică hiperaciditatea ce survine după întreruperea terapiei.

Glanda ga tric

pa iu canalicular

Sânge

n i i ia receptorului pentru istamină

eceptor pentru istamină

ecre ie acidă

ompa de protoni

istamină

elulparietal

emnalul de transduc ie ce acti ează pompa de protoni

nta onist al receptorului istaminic

Fig. 28Fig. 28

34


0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 20 222Intervalul de timp î n care pH-ul intragastric > 4 ( ore)

Pacienţi indecaţi după săptăm ni( % )

Fig. 292

Fig. 304

1) Importanţa controlului e�cient al secreţiei acide în cadrul tratamentului BRGE este subliniată de relaţia directă dintre frecvenţa simptomelor de re�uxului şi gradul de expunere al esofagului la conţinutul gastric acid în decurs de 24 de ore. Într-un studiu pe 190 de pacienţi cu arsuri şi regurgitaţii acide, frecvenţa acestor simptome a fost proporţională cu procentul din intervalul total de timp în care pH-ul esofagian a fost sub 4 în decursul �ecărei perioade de 3 ore studiate. Chiar şi la pacienţii care prezentau doar ocazional simptome de arsuri şi regurgitaţii acide s-a demonstrat că expunerea esofagului la conţinutul gastric acid este exagerată timp de circa 15 ore pe zi, comparativ cu martorii sănătoşi. Aşadar, este clară necesitatea controlului e�cient al acidităţii intraesofagiene timp de 24 de ore, astfel încât pH-ul să rămână peste 4, pentru a garanta rezoluţia simptomelor, chiar dacă acestea par uşoare.

2) Joelsson & Johnsson 19893) Menţinerea pH-ului intragastric la valori peste 4 este un prag terapeutic esenţial pentru vindecarea esofagitei. Meta-analiza studiilor referitoare la rata de vindecare

a demonstrat anterior că proporţia pacienţilor cu esofagită de re�ux vindecată după 8 săptămâni de terapie este corelată direct cu intervalul de timp din zi în care pH-ul intragastric este menţinut peste 4.

Aşadar, controlul eficient al pH-ului intragastric, şi prin urmare şi al celui intraesofagian este necesar pentru a promova vindecarea esofagitei şi remisiunea simptomelor. 4) Adaptat după Bell et al 1992

Frecvenţa simptomelor re�uxului acid este direct corelată cu timpul în care pH-ul esofagian este <4 (Fig. 29)1

Vindecarea esofagitei este direct corelată cu intervalul de timp în care pH-ul intragastric este >4 (Fig. 30)3

35


0

20

4 0

6 0

8 0

1 0 0

4 6 8 1 20 2Timp (săptăm ni)

azurile indecate de esofagită( )

1 0

IPP

ntagonişti de receptori 2

Place o

p < 0 ,0 0 0 5

0

20

4 0

6 0

8 0

3 -4 6 -80 1 -2Săptăm ni de tratament

Pacienţi fără pirozis( % )

IPP

ntagonişti de receptori 2

n

p

1) Nu doar că IPP sunt capabili să menţină pH-ul intraesofagian la valori de minim 4 pentru intervale mai îndelungate de timp, dar sunt şi mai e�cienţi în vindecarea esofagitei, comparativ cu anatagoniştii de receptori H2. Figura de mai sus prezintă o meta-analiză a studiilor clinice randomizate, simplu sau dublu-orb, efectuate la pacienţii cu BRGE şi esofagită erozivă sau ulcerativă dovedită endoscopic. Meta-analiza a inclus în total 43 de studii implicând 7.635 de pacienţi trataţi timp de 2-12 săptămâni. La toate momentele de timp dintre 2 şi 12 săptămâni, proporţia medie de pacienţi la care esofagita s-a vindecat a fost considerabil mai mare în cazul IPP decât în cazul antagoniştilor de receptori H2. Merită menţionat faptul că vindecarea a fost consemnată la aceeaşi proporţie din totalul pacienţilor trataţi cu IPP timp de 2 săptămâni (63,4%) ca şi în cazul pacienţilor trataţi cu antagonişti H2 timp de 12 săptămâni (60,2%). Proporţia totală a cazurilor vindecate, indiferent de durata tratamentului, a fost de 83,6% în cazul IPP, de 51,9% în cazul antagoniştilor H2 şi de 28,2% în cazul placebo (p<0,0005 între grupuri).

2) Chiba et al, 19973) Diferenţa de eficacitate între IPP şi antagoniştii de receptori H2 în ceea ce priveşte ratele de vindecare a esofagitei se oglindeşte în eficacitatea primilor citaţi în con-

trolul simptomelor de BRGE la pacienţii cu esofagită. Astfel, simptomele dispar mai rapid şi la un număr mai mare de pacienţi trataţi cu IPP, comparativ cu cei trataţi cu antagonişti de H2. Aceasta s-a demonstrat într-o meta-analiză a 16 studii clinice randomizate, simplu- sau dublu-orb, care au inclus 2.198 de pacienţi cu BRGE şi esofagită erozivă sau ulcerativă dovedită. Înaintea iniţierii tratamentului, arsurile erau un simptom frecvent, acuzat de 96,2% dintre pacienţi. Pe durata tratamentului, aceste simptome au dispărut la o proporţie semnificativ mai mare dintre pacienţii trataţi cu IPP (77,4±10,4%) comparativ cu cei trataţi cu antagonişti de receptori H2 (47,6±15,5%, p<0,0001). După 2 săptămâni, pacienţii care au primit IPP au beneficiat de rezoluţia arsurilor la o rată de 31,8±7,9% pe săptămână, adică aproape dub-lul ratei obţinute cu antagoniştii de receptori H2 (17,9±5,8% pe săptămână). Rata mai rapidă de dispariţie a simptomelor în cazul IPP semnifică faptul că o proporţie similară de pacienţi beneficiază de remisiunea arsurilor după 2 săptămâni de tratament cu un IPP ca şi după 8 săptămâni de tratament cu un antagonist de receptori H2.

IPP şi antagoniştii de receptori H2 în vindecarea esofagitei1

Fig. 312

IPP şi antagoniştii de receptori H2 în ameliorarea simptomelor la pacienţii cu esofagită3

Fig. 322

36


IPP în BRGE:1, 2

• reduc secreția de acid • menţin pH>4 o perioadă mai lungă decât ARH2• prin creșterea pH-ului intragastric>4, este inhiba-

tă și conversia pepsinogenului în pepsină• reduc volumul secreției gastrice și implicit volu-

mul conținutului gastric re�uat în esofag• Probabil că la cei cu re�ux mixt (acid și bilă), IPP

reduc ambele componente

Alimentele afectează biodisponibilitatea IPP, de aceea se recomandă administrarea înainte de micul dejun, pentru e�cienţa maximă

Nu dau toleranţă sau tahi�laxie la administrare pe termen lung.

La întreruperea IPP poate apare fenomen de re-bound al secreției acide

Este de preferat să se obțină controlul simptomatol-ogiei cu cea mai mică doză e�cace.

Strategii ale terapiei cu IPPTerapia de scurtă durată cu IPP1

(ameliorarea simptomatologiei)

Ameliorarea simptomatologiei este mult mai di�cil de cuanti�cat și de ... obținut.

Ratele de succes ale IPP sunt cu 10%-15% mai mici decât în cazul vindecării esofagitei

Explicații:• Persistența unor alte anomalii, pe lângă

esofagită (hipersensibilitate esofagiană și/sau anomalii ale permeabilității eso-fagiene)

• Persistența unui alt tip de re�ux• Persistența unor tulburări de motilitate

Terapia de atac cu IPP3

(strategii)

Step-up• se începe cu medicaţie mai puţin e�cientă (anti-

acide, ARH2) și se face trecerea la IPP când este necesar

Step-down• se iniţiază cu IPP cu o reducere ulterioară a dozelor

Step-in• se iniţiază cu IPP și se menţine aceeași doză pe

parcursul tratamentului de atac.

Această abordare s-a dovedit cea mai e�cientă în ameliorarea simptomelor şi vindecarea esofagitei de re�ux.

Terapia cu IPP de lungă duratăObiective principale:4

• Menținerea controlului simptomatologiei• Prevenirea recurenței leziunilor• Îmbunătăţirea calităţii vieții pacienţilor• Prevenirea apariţiei complicaţiilor

Terapia de întreţinere pe termen lung este necesară la majoritatea pacienţilor deoarece BRGE este o boală cronică şi pot apărea recăderi.

În absenţa terapiei de întreţinere, rata de recădere poate ajunge la 90% la pacienţii cu esofagită şi la 75% la pacienţii cu BRGE negativă endoscopic, la 6 luni de la tratamentul iniţial.3

1) Bruley des Varannes S. et al, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010), 905-9212) Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointest Surg (2010) 14 (Suppl 1): S62-S663) Tonini M. et al, Potential options to optimize therapy of gastroesophageal re�ux disease with Proton Pump Inhibitors, Digestion 2007;76: 171-1784) Falkenback D. et al, Is the course of gastroesophageal re�ux disease progressive? A 21-year follow-up, Scand J Gastroenterol 2009;44(11):1277-87

3 tipuri de terapie pe termen lung, în funcție de frecvența recurențelor BRGE

1. Terapia continuă (luni)

2. Terapia intermitentă (săptămâni)

3. Terapia la cerere (on demand) (zile)

S

S S S S S S

S

S apariţia simptomului

Sec enţa tratamentului

Fig. 331

37


Terapia continuă1, 3

• Ar trebui administrată la pacienţii cu esofagită erozivă.

• Utilă celor care prezintă recădere la scurt timp după tentativa de întrerupere a medicației.

• De regulă se folosesc doze înjumătățite, după o cură inițială cu doză standard.

• Terapia de întreţinere este bine tolerată până la 10 ani, fără semne de tahi�laxie.

Terapia intermitentă2

• Cicluri scurte, repetate (de obicei 2 săptămâni) de administrare zilnică a IPP, declanșate de recăderile simptomatice

• Strategie utilă la pacienţi cu recăderi rare, a�ați sub supravegherea medicilor de familie

Terapia “on demand”3

• Terapie manageriată numai de către pacient, în care administrarea de IPP este strict in�uențată pe apariția simptomelor

• Complianţa bună a pacientului• În cazul în care apar simptome frecvente, care ne-

cesită mai mult de 3 administrări/săptămână, se trece la administrare continuă de IPP

Conceptul de satisfacție în BRGE4

Cum se poate măsura e�cacitatea terapiei pe ter-men lung?• Pacienții sunt mai satisfăcuți cu IPP decât cu H2-

blocanți, prokinetice sau operație

• Satisfacția depinde și de alți factori pe lângă tera-pia medicamentoasă:

- Informațiile primite despre boală - Calitatea interacțiunii medic-pacient - Reproductibilitatea diagnosticului

Chirurgia antire�ux5 O alternativă la terapia farmacologică ?

E�cacitatea chirurgiei antire�ux în controlul BRGE este similară cu cea a terapiei cronice cu IPP.

Rezultatele chirurgiei antire�ux depind în foarte mare măsură de îndemânarea şi experienţa chirurgului.

Chirurgia nu elimină întotdeauna necesitatea terapiei antisecretorii pentru a controla simptomele BRGE.6, 7

Indicaţiile chirurgiei antire�ux8

• Pacienţi cu simptome tipice sau atipice care răs-pund la IPP, dar doresc intervenţie chirurgicală pentru tratament permanent, intoleranţă la IPP

• Eșecul terapiei medicamentoase din cauza persis-tenţei volumului regurgitat. Pirozisul este contro-lat, dar regurgitaţia persistă

• Stricturi peptice recurente la pacienţi tineri• Complicaţii respiratorii din cauza regurgitării și

sindrom de aspiraţie recurent

Există studii care compară chirurgia antire�ux cu admin-istrarea de IPP pe termen lung (studiul LOTUS) şi care au dovedit că ambele metode sunt la fel de e�ciente în con-trolul simptomelor BRGE pe termen lung (5 ani).8

1) Galmiche JP. Hatlebakk et al, Laparoscopic antire�ux surgery vs long-term esomeprazole treatment for chronic GERD. Final results after 5 yrs follow up in the LOTUS study. Gastroenterology 2010:138(Suppl.5):S53

2) Bruley des Varannes S. et al, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010), 905-9213) Tonini M. et al, Potential options to optimize therapy of gastroesophageal re�ux disease with Proton Pump Inhibitors, Digestion 2007;76: 171-1784) Bytzer P., What makes individuals with gastroesophageal re�ux disease dissatis�ed with their treatment?, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(8):816-225) O altă abordare în tratamentul BRGE documentate este chirurgia antire�ux. Gradul de ameliorare a simptomelor şi rata de vindecare a esofagitei după intervenţia

chirurgicală sunt similare celor obţinute după tratament farmacologic pe termen lung. Astfel, participanţii la Genval au convenit că “cele mai bune rezultate ra-portate pe termen lung (5 ani) ale chirurgiei anti-re�ux sunt echivalente celor obţinute cu inhibitorii pompei de protoni” (concluzia Genval 63, acceptată cu unele rezerve). Aceasta a fost ilustrată de datele la 5 ani dintr-un studiu prospectiv, care nu au evidenţiat nici o diferenţă semni�cativă între e�cacitatea chirurgiei deschise anti-re�ux şi terapia cu IPP (omeprazol), dacă au fost permise ajustări ale dozei în caz de recădere. În orice caz, chirurgia nu exclude întodeauna necesitatea terapiei farmacologice: într-o analiză non-prospectivă recentă, s-a raportat că medicaţia anti-re�ux a fost utilizată cu regularitate de către 62% dintre pacienţii care au fost supuşi în prealabil intervenţiei chirurgicale deschise.

Tehnicile laparoscopice anti-re�ux câştigă din ce în ce mai mult teren în faţa celor chirurgicale clasice (deschise), întrucât oferă avantajul unei morbidităţi reduse post-operatorii şi a unei durate mai scurte de spitalizare. Din nefericire, nu există studii care să compare direct e�cacitatea tehnicilor laparoscopice cu cea mai e�cientă ter-apie farmacologică adresată BRGE, şi anume IPP care asigură un control superior al secreţiei gastrice acide, vindecarea leziunilor şi rezoluţia simptomelor. O posibilă problemă a procedurilor laparoscopice, ca şi în cazul intervenţiilor deschise, constă în faptul că succesul acestori proceduri se bazează pe capacitatea chirurgului. Ghidurile Genval a�rmă că: “rezultatele pe termen scurt şi lung ale chirurgiei antire�ux depind în mare măsură de experienţa şi îndemânarea chirugului” (concluzia Genval 64, acceptată integral).

6) Lundell et al, 2001; 7) Spechler et al, 20018) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599

38


Fundoplicatura Nissen Procedura Toupet

Fig. 33 Fig. 34

Fig. 35

Terapii endoscopiceProcedura Stretta

Cele mai frecvent folosite tehnici chirurgicale implică poziţionarea esofagului distal deasupra diafragmei şi crearea unei lambou sau a unei valve la nivelul fundului stomacului, care să stimuleze

funcţia SEI. Aceste proceduri pot � efectuate pe cale clasică sau laparoscopică, şi includ fundopli-catura Nissen (rotire cu 360º) şi semi-fundoplicatu-ra Toupet (rotire cu 270°).

Pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea asoci-ate cu fundoplicatura deschisă şi laparoscopică, au fost imaginate diverse proceduri pentru tratamen-tul BRGE. Cea mai performantă dintre acestea este procedura Stretta, utilizată la aproximativ 5.000 de pacienţi, în principal în SUA. În cadrul acestei proce-duri, se foloseşte un curent de radiofrecvenţă care să creeze leziuni termice deasupra joncţiunii esogas-trice. Astfel, medicul inserează o serie de electrozi

pe suprafaţa internă a LES, cu ajutorul unui balonaş gon�abil dintr-un instrument endoscopic special conceput (etapa 1). Ulterior, medicul generează un curent electric prin electrozi, inducând leziuni ale SEI (etapa 2). Aceste leziuni întrerup căile de conducere nervoasă şi determină remodelarea tisulară (etapa 3), al cărei rezultat constă în reducerea episoadelor anormale de relaxare a SEI.

39


Scopul gastroplicaturii, sau a valvuloplastiei prin sutură, la pacienţii cu BRGE constă în în-gustarea SEI şi în formarea consecutivă a unei bariere în calea re�uxului gastric. De regulă, se practică 2-3 plicaturi la 1 cm sub linia Z, �ecare plică necesitând două �re. După cum se observă în slide, această procedură are patru etape principale:

A. Endoscopul este poziţionat la nivelul cardiei

B. Se aplică un aspirator, ţesutul este captat şi se plasează un �r

C. Materialul de sutură este înno-dat

D. Nodul este strâns cu putere, formând o plică gastrică.

Acest sistem, comercializat sub denumirea de sistem Endocinch, este disponibil şi sub forma care foloseşte clipsuri în loc de noduri. Până în prezent, două studii pro-spective deschise au investigat e�cacitatea acestui sistem şi au

demonstrat ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor. În orice caz, întrucât expunerea esofagului la atacul acid şi presiunea la nive-lul SEI rămân teoretic aceleaşi în

urma acestei proceduri, sunt nec-esare studii controlate ulterioare care să evalueze aprofundat re-zultatele acestei tehnici.

A B

C D

Gastroplicatura Fig. 36

Tratamentul esofagulului Barrett1

Tratamentul cu IPP care ameliorează simptomatolo-gia şi vindecă esofagita de re�ux. Nu se recomandă doze mai mari de IPP decât cele standard

Chirurgia antire�ux nu este mai e�cientă decât trata-mentul medicamentos în prevenirea cancerului es-ofagian.

Terapia de eradicare endoscopică în cazul pacienţilor cu grad mare de displazie:• Ablaţia cu radiofrecvenţă• Terapia fotodinamică• Rezecţia endoscopică a mucoasei• Esofagectomia la pacienţi cu grad mare de displa-

zie, după evaluare chirurgicală


40

IX. CAZURI CLINICEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICECazuri clinice frecvent întâlnite în practica curentă:

1. BRGE cu debut <1 an

2. BRGE cu debut >5 ani

3. BRGE cu multiple “recăderi” şi tratamente în ante-cedente

4. BRGE cu simptome nocturne “frecvente”

Caz clinic 1: BRGE cu debut < 1 anFemeie tânără, studentă, sesiuni, locuieşte la cămin, modi�carea stilului de viaţă (fără mic dejun, cafea, fumat, sandwich-uri, etc.).

De aproximativ 6 luni prezintă episoade de pirozis >2/săptămână, însoţite de regurgitaţii acide şi ali-mentare

Fără simptome în timpul nopţii

Fără semne de alarmă

Fără APP/AHC

De la farmacie• Antiacide la nevoie - simptomele se ameliorează

doar pentru câteva ore;• ARH2 (ranitidina), 2 săptămâni - simptomele au

revenit.

Dg.: BRGE tipic• Sunt su�ciente elementele clinice (SIMPTOME DE-

RANJANTE >2/SĂPTĂMÂNĂ, FĂRĂ COMPLICAŢII) ;• nu are indicație de EDS;

Dg. şi tratament la îndemâna MF• Instrumente de lucru pentru dg. BRGE utile MF-ului:

- GerdQ & test terapeutic• Tratament :

- algoritm terapeutic/ghiduri: IPP!! - IPP 20 mg/zi, 1 săpt, apoi dacă se obţine ame-liorare se continuă până la 4 săptămâni (+ mo-di�carea stilului de viaţă), apoi IPP “la nevoie” - Evaluare răspuns terapeutic: GerdQ

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.

0p 1p 2p 3pNumăr total de puncte

2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

3

6

1

10

GERDQ înainte de tratament

41


ConcluzieUn caz tipic de BRGE poate � manageriat de către medicul de familie, cu ajutorul GERDQ și trata-ment empiric cu IPP

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

1

6

0

7

GERDQ după 4 săptămâni de tratament

42


Caz clinic 2: BRGE cu debut >5 aniBărbat, 36 de ani, lucrează în vânzări, s-a îngrăşat în ultimii 3 ani cu 8 kg, fumător (1,5-2 pac/zi), stil de viaţă dezordonat (mese la ore neregulate, băuturi acidulate, cafea pe nemâncate)

De la vârsta de 25-27 de ani a început să acuze piro-zis şi regurgitaţii intermitent, dar în ultimul an aceste episoade au devenit foarte frecvente (aproape zilnice, doar uneori au legătură cu alimentaţia); au apărut şi simptome nocturne (care trezesc bolnavul din somn)• Simptomele afectează calitatea vieţi

Nu prezintă semne de alarmă

APP/AHC nesemni�cative

De la farmacie: • antiacide, ARH2 (ranitidina) IPP; fără remisiune

susţinută a simptomelor; ba chiar au început să apară și simptome nocturne

Are indicaţie de EDS1, 2:• Evoluția: durată simptome >5 ani + simptome

nocturne

Factori de risc pentru BRGE cronică/Esofag Barrett• Surplusul ponderal• Fumat• Sex masculin

Dg. : • EDS : esofagită grad A (3 eroziuni mai mici de 5 mm)• În ambulator, în situaţia în care EDS nu este posibilă:

- GerdQ (scor de impact cel puţin 3, frecvent aso-ciat cu prezenţa leziunilor de esofagită la EDS; GerdQ – speci�citate și sensibilitate înaltă)

Tratament• IPP 8 săptămâni

Evaluare• EDS ?/ GerdQ

Evoluție - Dupa 8 săptămâni• tratament continuu cu IPP 1-3 luni

1) Disease de�nition, clinical manifestations , epidemiology and natural history of GERD, Nimish Vakil, Best Practice & Research Clinical Gastroenterol-ogy 2010 Dec, 24(6):759-64

2) Natural history of gastro-oesophageal re�ux disease diagnosed in general practice. Aliment Pharmacol Ther 2004 Oct 1; 20(7):751-60

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

6

6

5

17


43


A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

3

6

4

13

GERDQ după 8 săptămâni de tratament

ConcluzieBRGE cu evoluţie peste 5 ani (multiple recăderi) și simptome nocturne:• IPP CARE SĂ ASIGURE REMISIUNEA SUSȚINUTĂ

A SIMPTOMELOR SI RECÂȘTIGAREA CALITĂȚII VIEŢII

44


Caz clinic 3: BRGE cu multiple terapii în antecedenteBărbat, 48 de ani, mecanic auto, fumător, consuma-tor alcool.

De foarte mulţi ani prezintă episoade de pirozis şi regurgitaţii, dar aşa cum l-au sfătuit cei din familie, acestea sunt “normale” şi “îi face bine să ia nişte bi-carbonat după masă”

De aproximativ 4 ani, simptomele au crescut în in-tensitate şi frecvenţă şi s-a prezentat de mai multe ori atât la farmacie cât şi la MF; a urmat tratament cu mai multe forme de IPP, în prezent ia zilnic ome-prazol, păstrându-şi şi obiceiul cu bicarbonat după �ecare masă.

Fără semne de alarmă.

APP - HTA în trat cu inhibitori de enzimă de conversie.

AHC - tata BRGE cronică.

BRGE “refractară” la tratament ??

EDS sau GERDQ ? (evoluţie > 5 ani)

De�niție ?Pacienţi cu BRGE care prezintă un răspuns parțial sau o lipsă de răspuns la IPP.

Lipsa unui răspuns satisfăcător asupra simptomelor la IPP, într-o singură administrare zilnic.

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

6

6

5

17


45


Negativ

Pozitiv pentru refluxul acid

Pozitiv pentru

refluxul acid slab

Eşec

Simptome de alarmă

Fără acces la impedanţă esofagiană

Eşec

IPP o dată pe zi (două luni)

Reevaluarea dozei IPP, a timpului şi complianţei

Trecerea la un alt IPP (două luni)

IPP de două ori pe zi (dimineaţa şi seara) timp de două luni

Revizuirea tratamentului Timpul de administrare şi complianţa IPP

Anti-algice

Impedanţa esofagiană + pH-metrie

ARH2 la culcare Chirurgie antireflux

Medicaţie care reduce relaxarea tranzitorie a SEIAnti-algiceChirurgie antireflux

Modulatori ai dureriiTricicliceSSRI

Endoscopie

Tratarea leziunilor mucoasei

Pirozis

ARH2 la culcare

Terapie empirică

Simptome predominanteRegurgitaţie şi/ sau gust amar /acru în gură

Negativ

Eşec

Eşec

Eşec

Eşec

Algoritm pentru BRGE refractar

DIAGRAMA 6

Managementul BRGE refractarPrima măsură• evaluarea complianței și a momentului administrării IPP

La pacienţii la care s-a remarcat lipsa de răspuns la IPP într-o administare zilnică, se poate încerca IPP în 2 administrări zilnice

EDS nu prea are valoare la cei fără răspuns la IPP și fără simptome de alarmă

46


A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

1

6

0

7

GERDQ după patru săptămâni de tratament cu IPP

ConcluzieAtenție la noțiunea de BRGE refractară!

Schimbarea terapiei cu un IPP e�cient, în doză corectă, pe o perioadă de timp corespunzătoare .

47


Caz clinic 4: BRGE cu simptome nocturne frecventeFemeie, 39 ani, funcţie de conducere, stil de viaţă dezordonat, stress la serviciu (lucrează mult peste program, mese dezordonate, etc.)

Cu aproximativ 10 ani în urmă a început să acuze sporadic pirozis şi regurgitaţii, dar nu consideră că acestea îi afectau calitatea vieţii; în ultimii doi ani au apărut şi simptomele nocturne care au devenit foarte frecvente în ultimele 4-6 luni, sunt supărătoare şi trezesc pacienta din somn de câteva ori/noapte, cel puţin 4-5 nopţi/săptămână

Fără alte semne de alarmă

APP: dislipidemie, tratament hipolipemiant zilnic

AHC: nesemni�cative

A urmat tratament antisecretor în antecedente la sfatul colegilor/farmacistului

Frecvenţa simptomelor nocturne• un element înalt predictiv pentru existenţa leziu-

nilor de esofagită!!!!

Dg.: • EDS : esofagită grad C

La evaluarea GerdQ: scor impact >3 (direct proporţional cu dg. obţinut la EDS); scor total 12

Tratament: Nexium 40 mg/zi, 8 săptămâni

Evaluare: EDS?

Urmărire evoluţie: GerdQ (MF)

Abordare terapeutică ulterioară: tratament continuu 3-6 luni cu Nexium 20 mg/zi, Apoi tratament “la nevoie”

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

5

6

4

15


48


Strategie de tratamentTratament:• IPP, 8 săptămâni (doza adm cu 30 min înainte de masa de seară)

Evaluare după 8 săptămâni:• EDS și GERDQ

Abordare ulterioară• IPP(doze injumatatite), 3-6 luni zilnic, apoi la nevoie

A

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

B

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

C

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

0ZILE

1ZI

2-3ZILE

4-7ZILE

1.


2.

puncte

+

+

=

3

6

4

13

GERDQ după tratament

Concluzie:Un caz de BRGE cu evoluție semni�cativă în tim-pul nopții, răspunde la tratament cu IPP, într-o strategie pe termen lung, orientată de evaluarea obiectivă (EDS și GERDQ).

Terapia de lungă durată cu IPP - Terapia continuă• Utilă celor care prezintă recădere la scurt timp după

tentativa de întrerupere a medicației.• De regulă se folosesc doze înjumătățite (după o cură

inițială cu doză standard (cură inițială și e�cientă)

49

BIBLIOGRAFIEBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BIBLIOGRAFIEAvidan B, Sonnenberg A, Schnell T, Sontag SJ., Temporal association between coughing or wheezing and acid re�ux in asthmatics, Gut 2001;49(6):767–772.

Bell N., Burget D., Howden C., Wilkinson J., Hunt R., Appropriate acid suppression for the manage-ment of gastrooesophageal re�ux disease, Digestion 1992;51 Suppl 1:59–67

Berstad A., A modi�ed hemoglobin substrate method for the estimation of pepsin in gastric juice. Scand J Gastroenterol, 1970 5:5 (343-348)

Bonnie B. Dean et al, The relationship between the prev-alence of nighttime gastroesophageal re�ux disease and disease severity, Dig Dis Sci(2010) 55:952-959

Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pa-vord ID,Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough, Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406-10.

Bruley des Varannes S., Coron E., Galmische J.P., Short and long term PPI treatment for GERD. Do we need more potent anti-secretory drugs? Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24( 2010) 905-921

Bytzer P., What makes individuals with gastroesopha-geal re�ux disease dissatis�ed with their treatment? Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(8):816-22

Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J et al., Gastro-oesophageal re�ux dis-ease in primary care: an international study of di�er-ent treatment strategies with omeprazole. Internation-al GORD Study Group, Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119–24.

Chand N. et al, Sleep dysfunction in patients with gastro-oesophageal re�ux disease: prevalence and re-sponse to GERD therapy, a pilot study, Aliment Phar-macol Ther 2004;20:969–74

Chiba N., Proton pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a system-atic overview, Can J Gastroenterology 1997:11(suppl B) 66B-73B

Chinese Medical Association Shanghai Branch, Chinese Society of Gastroenterology, Renji Hospital A�liated to Shanghai

Coenraad M, Masclee A.A.M., Straathof J.W.A., Ganesh S., Gri�oen G., Lamers C.B.H.W, Is Bar-

rett’s esophagus characterized by more pronounced acid re�ux than severe esophagities, American Jour-nal of Gastroenterology 1998 93:7 (1068-1072)

Dent J. et al, Epidemiology of gastro-oesophageal re-�ux disease: a systematic review, Gut 2005,54:710-717

DeVault KR, Castell DO, American College of Gastro-enterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal re�ux disease, Am J Gastroenterol 2005;100:190–200;

Dimenäs E, Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gastrointestinal disease, Scand J Gastroenterol 1993;28:18-21

Elewaut A, Mainguet P, Imschoot J.,The impact of severity of pyrosis and regurgitation on quality of sleep (QOS) in patients with esophagitis, Gastroenterology 2004; A-310:M1324.

El-Serag HB & Johanson JF, Risk factors for the se-verity of erosive esophagitis in Helicobacter pylori neg-ative patients with gastroesophageal re�ux disease, Scand J Gastroenterol 2002, 8:899-904

Falkenback D., Oberg S., Johnsson F. et al, Is the course of gastroesophageal re�ux disease progres-sive? A 21-year follow-up, Scand J. Gastroenterol 2009;44(11):1277-87

Farup C, Kleinman L, Sheldon S, et al, The impact of nocturnal symptoms associated with gastro-esoph-ageal re�ux disease on health-related quality of life, Arch Intern Med 2001;161:45–52.

Franzén & Grahn, Reliability of 24-Hour Oesophageal pH Monitoring Under Standardized Conditions, Scan-dinavian Journal of Gastroenterology 2002 ,Vol. 37, No. 1, Pages 6-8

Galmiche JP., Hatlebakk J., Attwood S. et al, Lapa-roscopic antire�ux surgery vs long-term esomeprazole treatment for chronic GERD. Final results after 5years of follow up in the LOTUS study, Gastroenterology 2010:138(suppl.5):S53

Harding SM, Gastroesophageal re�ux, asthma and mechanisms of interaction, Am J Med 2001, 111(8A):8S-12S

Hatleback J.G., Endoscopy in gastro-oesophageal re�ux disease, Best practice Res Clin Gastroenterol 2010, December 24(6):775-86

50


Irwin RS et al, The cough re�ex and its relation to gastroesophageal re�ux, Am j Med 2000, 109(suppl 4a):73S-78S

Irwin RS, Curley FJ, French CL, Di�cult-to-control asthma: contributing factors and outcome of a system-atic management protocol, Chest 1993;103:1662–1669.

Jiaotong University School of Medicine, Gastroe-sophageal re�ux disease, Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Dis-eases 2010, 11; 67-71

Joel E Richter et al, The many manifestations of gas-troesophageal re�ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599

Joelsson B, Johnsson F, Heartburn-the acid test, Gut 1989:30:1523-1525

Jones R. et al, Development of the GerdQ, Alimen-tary Pharmacology & Therapeutics , 2009, 10.1111/j.1365-2036

Katzka DA, DiMarino AJ, Pathophysiology of gastroe-sophageal re�ux disease: LES incompetence and esoph-ageal clearance,The Esophagus, 1995, page 444

Katzka D, Castell DO, Lifestyle modi�cation,The Es-ophagus 1995, 505-514

Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, et al, Chronic cough and gastro-oesophageal re�ux: a dou-ble-blind placebo-controlled study with omeprazole. Eur Respir J 2000;16:633–8.

King A. et al, Understanding gastro-oesophageal re-�ux disease: a patient-cluster analysis, Int J Clin Pract 2008;62,128, 1838–43

Labenz J et Malfertheimer P, Treatment of un-complicated re�ux disease, World J Gastroenterol 2005;11:4291–9.

Lauren B. Gerson et al, A systematic review of the de�ni-tions, prevalence and response to treatment of nocturnal gastroesophageal re�ux disease, Clinical Gastroenterol-ogy and Hepatology 2009, 7;372-378

Lieberman D, Oehlke M, Helfand M., Risk factors for Barrett’s esophagus in community-based practice. GORGE consortium. Gastroenterology Outcomes Research Group in Endoscopy, Am J Gastroenterol 1997;92:1293–7.

Liker H, Hungin P, Wiklund I, Managing gastroe-sophageal re�ux disease in primary care: the patient

perspective, J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400.

Louis E. et al, Heartburn in Belgium; prevalence, im-pact on daily life and utilization of medical resources, Eur J Gastroenterol Hepatol 14;279-284, 2002

Lundell L. et al, Endoscopic assessment of oesophagi-tis: clinical and functional correlates and further vali-dation of the Los Angeles classi�cation, Gut 45:172-180,1999 (published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent).

Lundell L., Dalenvack J., Hattlevakk J. et al, Con-tinued (5-years)follow-up of a randomized clinical study comparing anti-re�ux surgery and omeprazole in gastroesophageal re�ux disease, J Am Coll Surgery 2001; 192:172-179

Marc Nocon et al Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal re�ux disease under routine care, Digestion 2008;77:69-72

McCarthy D et al, Living with chronic heartburn: in-sights into its debilitating e�ects, Gastroenterol Clin North Am 2003;32(3 suppl):S1–S9.

Meining A., Classen M, The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gas-troesophageal re�ux disease, the American Journal of gastroenterology, 2000, 95:2692-2697

Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ, Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosis its cause, Arch Intern Med 1996, 156:997-1003

Nimish Vakil, Disease de�nition, clinical manifesta-tions, epidemiology and natural history of GERD, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Dec. 2010, vol. 24, issue 6, 759-764

Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based ap-proach, Best Practice & Research Clinical Gastroen-terology 24(2010) 765-773

Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) 14(Suppl 1):S62-S66

Reza Shaker et al, Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey con-ducted on behalf of the American Gastroenterological Association, Am J Gastroenterol 2003;98:1487–93

Robinson M. et al, Heartburn requiring frecquent antacid use may indicate signi�cant illness, Arch In-tern Med 1998, 156:2373

51


Ruigomez A., Garcia Rodriguez LA., Wallander MA., Johansson S., Gra�ner H. Dent J, Natural his-tory of gastro-oesophageal re�ux disease diagnosed in general practice, Aliment Pharmacol Ther 2004 Oct 1:20(&):751-60

Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ, Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association, Am J Gas-troenterol 2003;98:1487–93.

Smout A., Endoscopy-negative acid re�ux disease, Aliment Pharmacol Ther 1997;11 Suppl 2:81–5

Spechler SJ. et al, Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal re�ux disease: follow-up of a randomized controlled trial, JAMA. 2001 May 9; 285(18):2331-8.

Stuart J. Spechler et al, American Gastroentero-logical Association Medical Position Statement on the Management of Barett’s Esophagus, Gastroenterol-ogy 2011;140:1084-1091

Tiberiu Hershcovici & all, An algorithm for diagno-sis and treatment of refractory GERD, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 923-936

Toninini M. et al, Potential options to optimize Ther-apy of Gastroesophageal Re�ux Disease with PPIs, Di-gestion 2007;76:171-178

Tytgat G. N., Mccoll K. ,Tack J., Holtmann G., Hunt R. H., Malfertheiner P., Hungin A. P. S. & Batche-lor H. K., New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re�ux disease, Aliment Pharmacol Ther 2008, 27 , 249-256

Vakil N. et al ,The Montreal De�nition and Classi�cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

Wiklund I et al, Gastroesophageal Re�ux Symptoms and Well-Being in a Random Sample of the General Population of a Swedish Community, Am J Gastroen-terol 2006;101:18–28

Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-1127

52

ABREVIERIBOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

ABREVIERI

Abreviere Detalii

AHC Antecedente heredo-colaterale

AINS Antiin�amatoare nesteroidiene

APP Antecedente personale patologice

ARH2 Antagonist de Receptor H2

BRGE Boala de Re�ux Gastro-esofagian

EDS Endoscopie digestivă superioară

GE Gastro-esofagiană

GERD (Gastro-esophageal Re�ux Disease) Boala de Re�ux Gastro-esofagian

GerdQ (Gastro-esophageal Re�ux Disease questionnaire) Chestionar BRGE

GSRS (Gastrointestinal Symptoms Rating Scale) Scala de evaluare a simptome-lor gastro-intestinale

HTA Hipertensiune arterială

IMC Indice de Masă Corporală

IPP Inhibitor de Pompa de Protoni

LA (Los Angeles) Clasi�carea endoscopică a esofagitei de re�ux

LES (Lower Esofphageal Sphincter) S�ncter Esofagian Inferior

MF Medic de familie

PGWB (Psychological General Well Being) Scala de evaluare a stării de bine

PMN Polimorfonucleare

RGE Re�ux Gastro-esofagian

RTSEI Relaxare Tranzitorie a S�ncterului Esofagian Inferior

SEI S�ncter Esofagian Inferior

SSA-P (Subjective Symptom Assessment Pro�le) Pro�lul Estimărilor Subiective a Simptomelor

TLESR (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation) Relaxare Tranzitorie a S�nc-terului Esofagian Inferior

Date post:	01-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	veronica-popa
View:	77 times
Download:	0 times

Curs BRGE Medability AZ

Documents