Refluxul gastro-esofagian in astmul bronsic

• Astmul bronsic a fost definit de ghidul GINA (Bateman E, et al 2011) ca ”o afectiune inflamatorie cronica a cailor respiratorii asociata cu hiperreactivitate bronsica ce duce la episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, mai ales in timpul noptii si/sau dimineata devreme. Aceste episoade sunt, de obicei, asociate cu obstructia cailor aeriene, adesea reversibile spontan sau sub tratament.”

• RGE este produs prin iritarea esofagului sau inflamarea lui datorita ascensionarii continutului acid al stomacului.

• Legatura fiziologica intre RGE si AB a fost extensiv studiata.

• Tusea cronica este unul din simptomele pulmonare frecvent asociate cu RGE si unul din principalele simptome cu care pacientii se prezinta la medic.

• Simptomele digestive (pirozisul, disfagia, regurgitatiile) sunt intalnite in 24-89% din cazurile de AB in diferite studii.

Prevalenta simptomelor de RGE (pirozis sau dureri retrosternale)

Printre afectiunile esofagiene asociate cu simptome respiratorii, RGE este, fara indoiala, intalnit cu cea mai mare frecventa.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Weekly Monthly

19.8%

59%

Locke et al. Gastroenterology 1997; 112:1148

Prevalenta

• Conform datelor din literatura, RGE poate fi intalnit la 32% pana la 82% din pacientii astmatici.

• Un studiu epidemiologic populational, larg desfasurat in ultimii ani, a aratat ca adultii tineri cu simptome de reflux nocturn au mai mare prevalenta a astmului comparativ cu pacientii fara simptomatologie de reflux.

• Un alt studiu realizat de Sontag si col. in 2004 a aratat ca astmaticii au simptome de reflux mai frecvente si mai severe, cu treziri nocturne asociate refluxului mai frecvente comparativ cu pacientii non-astmatici.

• In alt studiu, RGE a reprezentat etiologia tusei la 10% din pacienti cand diagnosticul a fost facut prin anamneza sau/si endoscopie si a crescut la 40% prin adaugarea in algoritmul de diagnostic a pH-metriei pe 24 h.

• Legatura dintre reflux si tuse este obiectivata prin studii ce au utilizat ca metoda de diagnostic pH-impedanta - Harding si col. a evidentiat faptul ca la pacientii fara simptome de reflux, dar cu valori anormale ale pH-metriei, 72% din episoadele de tuse au fost asociate cu cresterea aciditatii.

Fiziopatologie

Au fost sugerate diferite mecanisme de producere :

1.reflexul mediat vagal

2.reactivitatea bronsica crescuta

3.microaspiratia continutului gastric

4.modificari ale sistemului imun

1. Reflexul mediat vagal - esofagul si arborele bronsic au origini embrionare si inervatie prin intermediul nervului vag. Prin urmare, acidul ajuns in esofag ar putea stimula receptorii de la acest nivel, initiind un reflex mediat vagal.

Studii ca cel al lui Mansfield si Stein au confirmat acest lucru, dar exista 18 studii ce au concluzionat ca efectele acidului din esofag asupra functiei pulmonare sunt minime si afecteaza un numar foarte mic dintre subiecti.

2. Reactivitatea bronsica crescuta - unele date sugereaza ca expunerea la acidul din esofag poate creste activitatea bronsica la stimuli.

Un studiu clasic, Herve si col., a raportat efectele acidului din esofag asupra fluxului expirator cu testul provocarii la metacolina, concluzionand ca stimularea receptorilor vagali esofagieni intensfica bronhoconstrictia.

3. Microaspiratia continutului gastric - microaspiratia continutului gastric in caile aeriene superioare si laringe ar putea provoca stimularea cailor respiratorii superioare si creste rezistenta acestora.

Jack si col. au aratat ca microaspiratia de lichid gastric in caile respiratorii superioare poate declansa simptomatologia astmului bronsic la un pacient diagnosticat cu astm.

Studii retrospective radiografice (Friedland si col.; Mays si col.) au raportat prevalenta herniei hiatale la pacienti cu boala pulmonara, dar au concluzionat ca este prematur sa se sugereze cauza si efectul.

4. Modificari ale sistemului imun - un studiu recent realizat la Universitatea Duke (North Carolina, USA) a aratat ca RGE poate modifica raspunsul sistemului imun la alergeni, consolidand mai departe legatura dintre RGE si AB. Acest studiu arata ca microaspiratia poate conduce sistemul imun spre generarea unui raspuns astmatic.

Manifestari clinice RGE in astm• tuse frecventa/disfonie

• simptomatologia astmului este exacerbata dupa masa, efort fizic sau pozitie dorsala

• nu exista raspuns la medicatia pentru astm

• dureri retrosternale (pirozis)

• eructatii

• disfagie

• respiratie urat mirositoare/gust acru

• senzatie de balonare

• regurgitarea de alimente/lichide

• Multi pacienti cu AB dificil de controlat prezinta ,,silent reflux’’ (manifestari atipice)

• Au fost observate, de asemenea, disfunctii esofagiene importante printre pacientii cu astm - relaxarea sfincterului esofagian inferior, dismotilitatea esofagului

Diagnosticul RGE in astm

• Anamneza fiecarui pacient cu astm, privind RGE:

exista tuse (mai ales nocturna)/disfonie prezente in mod frecvent?

simptomatologia caracteristica astmului apare dupa mese copioase, consum de alcool sau pozitie culcata?

in plus, ar trebui evaluate semnele si simptomele RGE in cazul in care acestea apar la utilizarea inhalatorului

• Pacienti diagnosticati cu astm in viata adulta

• Cei cu raspuns incomplet la terapia bronhodilatatoare si corticoterapie

• Pacienti la care atacul de astm este precedat de senzatia de arsura retrosternala

• Pacientii cu manifestari atipice (“silent reflux”) pot fi dificil de diagnosticat

Teste de diagnostic

• Tranzitul esofagian baritat

• pH-metria pe 24 h - monitorizarea pH-ului esofagian este considerata standardul de aur pentru diagnosticul RGE si este singurul test care coreleaza direct refluxul acid cu episoadele de wheezing si alte simptome de bronhospasm

• Endoscopia

• Scintigrafia gastroesofagiana - specificitate inalta, dar sensibilitate scazuta, ceea ce o face lipsita de utilitate

Tratamentul RGE la pacientii cu astm bronsic

• Ghidurile curente pentru astmul bronsic recomanda ca managementul RGE sa fie instituit la pacientii cu astm care au manifestari (pirozis) si episoade nocturne frecvente de astm.

• Studiile au aratat ca persoanele cu astm si RGE au prezentat o scadere a frecventei simptomatologiei astmului (si utilizarea medicatiei pentru astm) dupa tratarea bolii de reflux.

Tratament medicamentos• Sunt disponibile pe scara larga 3 categorii de

medicamente pentru tratamentul bolii de reflux

Modificarea stilului de viata

• Pozitie de somn cu capul mai sus cu cativa centrimetri deasupra restului corpului

• Evitarea servirii mesei cu mai putin de 2-3 ore inainte de ora de culcare

• Scaderea in greutate pentru pacientii supraponderali

• Renuntarea la fumat

• Modificarea dietei :

• mese frecvente

• evitarea mancarii grase/prajite, ciocolata, alcool, bauturi carbogazoase, cafea, ceai

Concluzii

• RGE reprezinta o patologie foarte frecvent intalnita de catre medic, frecvent subdiagnosticata.

• Medicii trebuie sa fie constienti de faptul ca RGE este un trigger al astmului , cu toate ca nu toti pacientii cu astm bronsic si RGE au simptomatologie de reflux.

• Daca simptomele nu se amelioreaza dupa 3 luni de tratament, atunci ori RGE nu este controlat adecvat, ori asocierea RGE – astm bronsic nu este prezenta.

• Tratamentul corect efectuat poate rezolva problema digestiva intr-o proportie de pana la 100% din cazuri si poate ameliora semnificativ simptomatologia respiratorie determinata de RGE.