EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu rezultatele de laborator.

Pacient: vârstă, sex, rasă, istoric familial de sângerări anormale.Asociere cu o afecţiune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul şi durata sângerării.Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulaţii, muşchi.Tipul de sângerare: peteşii (capilare), purpură, echimoze, hematoame (vase mari).

TESTE DE LABORATOR

De rutină:

Număr trombocite 150-300,000/ mmc

Timp de sângerare 4-6 minute

Timp de protrombină (PT) 10-12 sec

Timp de tromboplastină parţială activată (PTT) 25-36 sec

Timp de trombină (TT) 9-35 sec (15-18 sec)

Fibrinogen 200-400 mg/dl

Fragmente de fibrinogen/fibrină <10micrograme/ml

D-dimeri< 500 ng/ml

ATIII 80-120%

Alfa2 antiplasmina 80-120%

Funcţia vasculară

Testul Rumple Leed normal (5 minute) max 5 peteşii

Testul cupa de sucţiune (5 minute)

>5 peteşii=fragilitate vasculară crescută

Teste hemostaza primară

Timp de sângerare (TS metoda Ivy) detectează defectele funcţiei trombocitelor.

Relaţie directă între numărul de trombocite şi TS: <100,000, TS creşte, Tr =10,000, TS=20-30 minute.

Relaţie directă nr trombocite-TS.

TS valoros în detectarea defectelor funcţionale ale trombocitelor:

1. Uremie, ingestie aspirină : TS creşte (8-15 min)

2. vWD (defect congenital în sinteza VWF); TS>30 minute.

Limită: nu diferenţiază anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative .

Număr trombocite

Metode manuale şi automate

150,000-400,000/mmc

Evaluare semicantitativă: FSP

Erori ale metodei automate:

aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA

Funcţia plachetară

Adeziunea plachetară: numărarea plachetelor ce aderă la suprafaţă specială.Depinde de suprafaţă, VWF, funcţia plach.Agregarea plachetară la ADP, colagen, ristocetinEliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Funcţia factorilor plasmatici ai coagulării

Teste globale: TC (Lee White)

Teste calea extrinsecă: PT

Teste calea intrinsecă: PTT(APTT)

Teste faza finală a coagulării: TT, determinarea Fbg.

Timp de coagulare

Valori normale 6-12 minute

Influenţat de modificările factorilor de coagulare, număr şi funcţia plachetelor.

Utilizat pentru controlul terapiei cu heparină.

Timp de protrombină (PT-test Quick)

Evaluează calea extrinsecă şi cea comună. Comparativ cu timpul parţial de tromboplastină (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependenţi (II, VII, IX, X, proteina S, proteina C).

La plasma citratată se adaugă calciu ionic şi tromboplastina comercială sau din creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII).

Valorile PT depind de tipul de tromboplastină folosită. Forma comercială: valori 10-12 secunde, mai mici decât cele rezultate din tromboplastina creier uman. Valoarea testului:Nu e afectat de numărul de trombociteCreşte când nivelul plasmatice ale factorilor amintiţi scade, în special factorii VII şi X.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienţii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependenţi trebuie să scadă la >50-60% pentru a creşte PT.

Regulă: PT mai mare de 1,5-2 ori faţă de normal = nivelul plasmatic al factorilor <20% faţă de normal.

PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor

PT creşte când în circulaţie heparină>>, recoltarea probelor (distrugerea factorilor de coagulare).

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT creşte, interpretarea rezultatului: metodă standardizată: INR.

Timp de tromboplastină parţial activată (PTT,

APTT, PTTK) Evaluează calea intrinsecă şi calea comună (XII, XI, IX, VIII, X, V).

Plasma citratată este activată cu un material cu rol de suprafaţă de contact (kaolin), în prezenţa calciului ionic şi a fosfolipidelor.

Valori normale 25-38 secunde.

PTT crescut :

deficienţe factori calea intrinsecă+calea comună

Inhibitori circulanţi

Anomalie a fibrinogenului

Pentru a creşte semnificativ PTT deficienţe factori:severe <40% normalşi/sau multiple Mai puţin sensibil decât PT la deficitele de factori K dependenţi.Mai sensibil la prezenţa anticoag. circulanţi (heparina, lupus anticoagulant= anticorp antifosfolipidic).

Identificarea unui anticoagulant: se repetă PTT amestecând 1:1 plasma pacient şi plasma normală.

Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT se corectează parţial/complet.

Titru mare anticoagulant circulant: PTT nu se modifică.

Timp de trombină (TT)

Evaluează ultima etapă a căii comune, conversia fibrinogenului în fibrină.Se adaugă o soluţie diluată de trombină bovină la plasma citratată. Valori normale:9-35 secunde funcţie de diluţia trombinei. TT crescut: valori scăzute ale fibrinogenului, fibrinogen cu structură anormală, nivel crescut al PDF.Este considerat indicator sensibil al CID şi afecţiuni hepatice

TT mult crescut: concentraţii mici de heparină în circulaţie prin acţiunea asupra trombinei.

Determinarea fibrinogenului

Metode chimice/imunologice

Determinarea concentraţiei plasmatice nu e influenţată de abilitatea Fbg de a forma cheag.

Normal 200-400mg/dl.

Reactant de fază acută: 400-800mg/dl în afecţiuni acute severe.

Teste pentru produşii de degradare ai fibrinei şi

fibrinogenuluiProduşii de degradare ai fibrinei şi Fbg: PDF=fragmente proteice de mărimi variabile rezultate din acţiunea plasminei asupra fibrinei/Fbg.

Nivelul plasmatic PDF: crescut în CID asociată cu fibrinoliză; prezenţa lor= semnificaţie diagnostică.

Prezenţa PDF (fibrinei şi fibrinogenului) în ser: metoda aglutinării particulelor de latex.

Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)

CID cu PDF>>> intens +++:3-4+

(>10-40)

limita: detectează molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrină.

Metoda nu face distincţie între PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg.

Metode sensibile pentru detecţia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID.

Trombina acţionează asupra Fbg : Fibrinopeptide A şi B; monomeri de fibrină.

Creşterea Fp A şi B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescută a trombinei)

Plasmina acţionează

asupra Fbg=scindare=Fragment X---Fragment Y (fragment D);

Fragment Y---Fragment D+Fragment E

asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D

Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrină : specific pentru produşii rezultaţi din fibrinoliză.

<500ng/ml

CID>>>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagulării

Proteina C

ATIII

Antitrombina IIIAlfa2-antiplasmina

Evaluarea pacienţilor cu CID

ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odată cu generarea uni cantităţi mari de trombina

Normal 80-120%

Scădere semnificativă <60%

CID 10-30%

Teste pentru fibrinoliză

Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al plasmineiActivarea plasminogenului la plasmină duce la legarea alfa2 antiplasminei la plasmină şi îndepărtarea rapidă din circulaţie. Utilă pentru evaluarea ratei generării plasminei în fibrinoliză.Valori normale 80-120%CID +Fibrinoliză<60%

TLCE mai puţin sensibil

Incubare +măsurarea lizei cheagului.

Valoros: numai la valori scăzute.

EVALUAREA PACIENTULUI CU SÂNGERARE

Algoritm 5 etape:

1. Sunt afectate trombocitele (plachetele)?

2. Deficit 1 factor coagulare?

3. Deficit mai multor factori de coagulare (K dependenţi)?

4. Anticoagulanţi circulanţi prezenţi?

5.Coagulopatie de consum?

1. Afectarea trombocitelor?A. aplastică, afecţine malignă hematologică, chimioterapie.Clinic: peteşii –funcţie de severitatea trombocitopeniei: limitate la MI, MS/distribuite difuz în toate organele;sângerări la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii.

Teste screening de laborator:

Număr plachete

Scăzut prin scăderea producţiei, distrucţie crescută, hipersplenism, CID, afecţiuni hepatice.

La cei cu număr normal de plachete TS crescut arată disfuncţia plachetară.

Deficit congenital al unui factor de coagulare

Hemofilie deficit FVIII sau FIX

Istoric: repetate episoade de sângerare imediat după naştere ce se menţin la copil şi adult.

Deficit sever: sângerări anormale după traumatisme, intervenţii chirurgicale; hematoame musculare, hemartroze.

Clinic purpura, hemartroze, hematoame, sângerări din vase mari.

PT, PTT cele mai valoroase

PT crescut >>>+PTT normal= deficit de factor VII

PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinsecă: FVIII, FIX.

Observaţie: istoric, fără tratament anticoagulant, afecţiune hepatică, CID.

PT foarte sensibil la orice scădere a factorilor cării comune.

PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afecţiune hepatică.

PTT sensibil la heparină şi anticoagulanţi circulanţi: PTT >>>+PT normal.

Deficitul mai multor factori K-dependenţi

Tratament cu warfarină+afecţiuni hepatice: deficite ale factorilor căii extrinseci+căii comune.

Afecţiuni hepatice+deficit Fbg.

Istoric : aport nutriţional redus, malabsorbţie vit K, ingestie cumarinice, afecţiuni hepatice.

Purpura difuză, sângerări cutaneomucoase, nu peteşii. PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie. PT: foarte sensibil în detectarea reducerilor factorilor K dependenţi (VII, IX, X, V, protrombina)Deficit factori K dependenţi PT>>PTT n/uşor crescut.

Similar pentru tratamente cu warfarină sau afecţiuni hepatice la debut.

Afectare hepatică severă >>>PT, PTT, TT

TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce acţionează ca inhibitori ai TT.

4.Este prezent un anticoagulant circulant?Administrare heparină pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>>

Anticoagulanţi patologici

Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza arterială.PTT>>>PT>

Apariţia spontană de anticopi antifactori VIII, IX=sângerări severe.PTT>>>

5.Coagulopatie de consum?

Funcţie de tipul de afecţiune:

1.Rată crescută de consum de plachete

2.Activarea întregii cascade a coagulării-CID

Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacienţii cu vasculite.

Clinic leziuni multiple în rinichi, creier

Scăderea trombocitelor mai mare în PTT.

Eritrocitele fragmentate=marker

CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicaţii obstetricale, LAM3.

Clinic: purpura, la nivelul venopuncţiilor, mucoase, GI.

Baterie de teste:număr plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP.PT+PTT: factorii coagulăriiTT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea cheagului, fibrinoliză.Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali

CID

Scade număr trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade.TT >>=indicator activ al fibrinolizeiTestul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrinăTMF+++ATIII scadeAlfa 2 antiplasmina scade