34
14 19 2014 Iulie
14 -19
2014
Iul ie
EXPLORAREA HEPATIC NONINVAZIV
Alexandra Deleanu, Ioan Sporea
Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
14 -19
2014
Iul ie
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Stabilirea severitii fibrozei este esenial n cazul hepatopatiilor cronice:
n ceea ce privete prognosticul,
pentru hotrrea strategiei terapeutice.
pentru urmrirea modificrilor hepatice post terapie (hepatiele cronice B i C)
pentru urmrirea evoluiei unor boli hepatice (NASH, ASH, altele)
n consecin este necesar o evaluare (stadializare) ct mai corect a acesteia.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Majoritatea ghidurilor i autorilor consider
biopsia hepatic ca fiind metoda optim de
evaluare a fibrozei hepatice.
Totui, biopsia hepatic are unele puncte mai
slabe:
variabilitatea intra- i interobservator,
eroarea de eantionaj fragmentului bioptic adesea
suboptimal (< 15 mm - 20 mm, < 10 sau mai multe
spaii porte),
nu n ultimul rnd, metoda este invaziv,
(complicaii pn la 6 % din cazuri, ntre 0,04% i
0,11% potenial mortale).
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Deci biopsia hepatic o metod invaziv, cteodat neacceptat de ctre pacient, foarte rar repetabil, uneori insoit de complicaii (foarte rar chiar de decesul pacientului);
De aici rezult i preocuparea ultimilor ani, de a ncerca s nlocuim n practica clinic biopsia hepatic pentru evaluarea hepatopatiilor cronice cu metode neinvazive - foarte uor acceptate de pacieni, repetabile cnd circumstanele o impun, relativ ieftine.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
I. Teste biochimice
II. Metode elastografice: elastografia impulsionala elastografia ARFI real-time elastography supersonic imaging elastography elastografia RMN
Exist o serie de markeri care pot fi detectai n sngele periferic:
markeri direci (biomarkeri), adic legai de modificrile matricei colagene extracelulare (MCE),
markeri indireci (markeri surogat), care rezult datorit alterrii funciei hepatice i nu direct din metabolismului MCE
Markeri direci (biomarkerii) sunt: glicoproteinele: laminin, acid hialuronic (AH - markerul direct
cel mai studiat pn n prezent i cu fiabilitatea cea mai bun ca test de sine stttor ), glicoproteina uman 39
proteinele colagene: procolagen III (sau peptidul amino-terminal al acestuia - PIIINP), colagen tip IV (sau fragmentul 75 a acestuia)
colagenazele i inhibitorii acestora: metaloproteazele matriceale (MMP 1 i 2) i respectiv inhibitorii metaloproteazei matriceale (TIMP 1 i 2) i
citokinele legate de procesul de fibrogenez: factorul de cretere tumoral 1 (TGF-1) i factorul de necroz tumoral (TNF- )
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Markerii indireci (markerii surogat) - parametrii biochimici, care reflect stadiul bolii hepatice i care pot fi identificai n sngele periferic:
transaminazele (ALAT, ASAT)
timpul de protrombin (TP)
numrul de trombocite
gama-glutamil-transpeptidaza (GGTP)
n principal, toi aceti markeri serologici enumerai sunt integrai n nite formule de calcul i utilizai ca teste non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
MARKER/TEST
SEROLOGIC
PARAMETRII UTILIZAI ETIOLOGIE AUROC
F 2 ciroz
AH - HCV 0,73-0,92 0,85-0,97
AAR ASAT/ALAT HCV, HBV - 0,83
APRI ASAT, T HCV, HBV 0,69-0,88 0,61-0,94
FORNS GGTP, colesterol, T,
vrsta
HCV, HBV 0,78-0,86 -
MP3 PIIINP, MMP-1 HCV 0,82 -
FibroSpect AH, A2M, TIMP1 HCV 0,83 -
Fibroindex ASAT, T, GGTP HCV 0,82 -
Testul Sud (FPI) Vrsta, consum de alcool,
ASAT, colesterol, test
HOMA
HCV 0,84 -
Testul Lok T, AAR, INR HCV - 0,81
Fib-4 Vrsta, ASAT, ALAT,T HCV - 0,91
ELF AH, procolagen tip III,
TIMP1
HCV,
NAFLD, CBP
0,8 -
Hepascore GGTP, BT, AH, A2M,
vrsta, sexul
HCV 0,82 0,89
Fibrometer Vrsta, ASAT, TP, T, AH,
A2M, urea
HCV 0,89 -
Vrsta, TP, AH, A2M ASH 0,96 -
FibroTest A2M, ApoA1,
haptoglobina, GGTP, BT,
vrsta, sexul
HCV, HBV,
NAFLD, ASH
0,84 0,86
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
FibroTest ul (Biopredictive, Paris, Frana) este probabil cel mai performant test serologic i cel mai frecvent utilizat.
A fost validat: pentru diagnosticul de fibroz avansat n hepatopatii cronice
virusale HCV i HBV, co-infectai HIV, hepatopatia etanolic, n NAFLD,
ct i pentru screening-ul pacienilor cu diabet zaharat tip II (risc crescut de fibroz prin NAFLD),
ca metod screening i n populaia general,
n predicia pe termen scurt i lung, n ceea ce privete complicaiile i mortalitatea hepatopatiilor cronice virusale.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
FibroTest ul:
Cei cinci markeri luai n calcul n acest algoritm brevetat sunt:
2 macroglobulina,
haptoglobina,
apolipoproteina A1,
bilirubina total i
GGTP,
la care se face o ajustare n funcie de vrst i sex.
Dac se asociaz i
ALAT, un al doilea algoritm de calcul, permite determinarea scorului de activitate care evalueaz leziunile necro-inflamatorii ale
ficatului ActiTest.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Markerii enumerai mai sus sunt de importan n cadrul bolilor de ficat.
2 macroglobulina (A2M): protein de faz acut, sinteza sa crescnd n cazul activrii celulelor stelate hepatice din cursul procesului de fibrogenez
Haptoglobina: protein sintetizat de ctre ficat; scade n cursul fibrogenezei
Factorul de cretere hepatocitar (HGF) determin scderea sintezei de haptoglobin i creterea sintezei de 2 macroglobulin.
Apolipoproteina A1 (ApoA1): protein sintetizat de ctre ficat, care transport colesterolul. n cadrul procesului de fibrogenez, eliberarea apolipoproteinei din hepatocite este ngreunat datorit fibrelor de colagen din matricea extracelular i transcripia sa este redus. Astfel n prezena fibrozei, nivelul sau seric este sczut
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Dac la markerii serologici amintii la FT-AT se adaug ASAT, colesterolul total, trigliceridele, glicemia jeun i IMC-ul se pot obine rezultate referitoare la steatoz, steatohepatit non-alcoolic (NASH) i alcoolic (ASH). Toate acestea impreun (FibroTest, ActiTest, SteatoTest, AshTest i Nashtest) alctuiesc
FibroMax-ul
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
FibroTest-ul este o alternativ real la biopsia hepatic n cazul pacienilor cu hepatit cronic HCV, HBV, ALD i NAFLD n cazul fibrozei semnificative i a cirozei.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
I. Teste biochimice
II. Metode elastografice: elastografia impulsionala elastografia ARFI real-time elastography supersonic imaging elastography elastografia RMN
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
1. Strain Elastography
2. Shear Wave Elastography :
a)Elastografia Impulsional ( FibroScan);
b)ARFI quantification
c) Elastografia in timp real: SuperSonicImaging
Metodele elastografice de evaluare non-invaziv a fibrozei
hepatice pornesc de la o proprietate intrinsec a esuturilor, inclusiv
a ficatului, elasticitatea.
La aplicarea unei fore externe, esuturile se deformeaz mai mult
sau mai puin.
n hepatitele cronice, odat cu progresiunea fibrozei, elasticitatea
scade, ficatul devenind mai puin deformabil, mai dur.
Sond
Computer
integrat
Sistem
electronic
dedicat Semnale
ultrasonore
i de joas frecven
buton
declanator
sistem vibrator
transductor
} SOND
Fibroscan-ul (EchoSens, Paris, Frana) este compus din:
- sond,
- sistem electronic dedicat i
- unitate de control (computer ncorporat)
Sonda conine un sistem ce produce vibraii de frecven sczut (50 Hz).
Pe axa acestui sistem este poziionat un transductor liniar ultrasonor, cu o frecven de 5 MHz.
Transductorul este conceput n aa fel nct focalizarea undei s se fac la 45 mm, astfel profunzimea msurtorilor fiind ntre 25 i 65 mm.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
1. Transductorul produce un impuls mecanic care genereaz o und de forfecare care ptrunde n parenchimul hepatic.
2. n acest rstimp, sonda emite ultrasunete care sunt folosite pentru a urmri propagarea undei elastice.
3. Printr-o analiz alogaritmic, semnalele ultrasonore sunt recepionate i se determin viteza de propagare.
Cu ct un esut este mai dur cu att propagarea undelor de forfecare se face mai rapid.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Time (ms)
De
pth
(m
m)
Timpul, ms
A
D
N
C
i
M
E
A
Amplitudinea deformaiei induse n ficat sub forma adncimii n funcie de timp; viteza undei elastice este dat de panta undei.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Volumul de esut hepatic explorat: - cilindru cu diametrul de 1 cm i lungimea de 4 cm echivalentul unui volum de 500 de ori mai mare dect fragmentul obinut prin BH.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Obinerea rezultatelor interpretabile:
sunt necesare 10 determinri valide, din care este calculat o medie final a DH n kPa (2,5 i 75 kPa)
Validitatea rezultatului final este dat de doi parametri:
intervalul intercvartilic, interquartile range (IQR), variabilitatea ntre cele 10 determinri valide obinute, indicat s fie < 30% din rezultatul final
rata de succes, succes rate, (SR), raportul dintre numrul de masurtori valide i numrul total de achiziii, raport care trebuie s fie > 60%
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
2,5
Fibroz absent
Fibroz minim 7
9,5
Fibroz moderat
Fibroz sever
13-15 Ciroz hepatic
75 kPa
Factori de eroare obezitatea - rat de eec (70-80%) - conceperea sondei XL
vrsta pacienilor:
congestia hepatic in ICC,
creterile transaminazelor pot duce la supraestimarea fibrozei
Contraindicaii: purtatorii de stimulator cardiac, femei insarcinate, ascita, dilatari de CBIH
Un program dedicat evalueaz calitatea msurtorii i le respinge pe cele invalide, obinndu-se un rezultat exprimat n kiloPascali kPa
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Avantaje:
Nedureroas, uor acceptat de pacieni;
Metod rapid de evaluare a fibrozei hepatice (sunt necesare mai putin de 5 min. pentru obinerea a 10 msurtori valide );
Rezultatele sunt redate pe loc (n kPa);
Evaluarea duritii hepatice e posibil n aprox. 95% din cazuri [procent mai sczut n cazul subiecilor obezi (83% la cei cu IMC>30kg/m2), imposibil de efectuat in prezena ascitei], ns numai n 85% din cazuri fiind prezente msurtori valide (IQR
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Avantaje: metod sigura pentru diagnosticul cirozei, cu o
sensibilitate de 87% (95% CI: 84-90%), o specificitate de 91%
fa de alte metode non-invazive (teste biologice), poate evalua severitatea cirozei hepatice (valori de pn la 75 kPa), ceea ce nu este posibil cu FibroTestul;
Unele studii au propus valori cut-off ale DH care s prezic apariia unor complicaii ale cirozei (varice esofagiene, hemoragie prin efracie variceal, decompensare vascular sau apariia hepatocarcinomului), ns, la momentul de fa, probabil c FibroScanul nu poate inlocui endoscopia n screeningul varicelor esofagiene!
Strain Elastography - Elastografia n timp real (Hi RT-E) msoar proprietile vsco-elastice ale parenchimului hepatic. Prezint fezabilitate i rezultate promitoare pentru evaluarea cantitativ a fibrozei hepatice (metod de codare color);
ARFI (Siemens Acuson S2000) evalueaz fibroza hepatic,
valorile fiind reprezentate n m/s.
SSI (Supersonic Imaging Aixplorer) rezultatele sunt prezentate n kPa, fiind o metod de codare color.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
A aprut pe pia pentru prima dat n urm cu civa ani. A fost folosit n special pentru evaluarea elastografic a nodulilor mamari, tiroidieni, prostatici sau pancreatici (eco-endoscopie), fiind ncorporat nt-un ecograf Hitachi.
Recent a fost testat pentru evaluarea duritii hepatice la pacienii cu hepatopatii cronice.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Este o metod introdus recent, ce folosete un nou concept pentru evaluarea duritii ficatului utiliznd un ecograf.
Primele studii aprute au artat c:
exist o corelaie puternic ntre fibroza evaluat histologic i msurtorile ARFI;
cele mai bune performane ale acestei metode sunt obinute n evaluarea fibrozei avansate i a cirozei;
Metoda ARFI nu este mai bun dect elastografia impulsional n evaluarea duritii hepatice.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Ambele metode (Hi RT-E and ARFI) sunt integrate ntr-un ecograf deja existent pe pia (astfel c, achiziia unui nou dispozitiv, uneori scump, nu este necesar, FibroScanul costnd 80.000 Euro);
Evaluarea fibrozei hepatice poate fi realizat imediat dup ecografia standard, astfel nct dou tipuri de informaie devin disponibile examinatorului.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Elastografia ShearWave pentru evaluarea fibrozei hepatice folosind SuperSonic Imagine (SSI) implementat pe sistemul Aixplorer.
Acesta permite ca Aixplorer s capteze propagarea undelor de forfecare n interiorul esutului, masurnd viteza acestora i crend o hart codat color a elasticitii tisulare, care este direct legat de aceast vitez de propagare (imagini codate color i valori n kPa, n acelai timp).
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Avantaje cheie: Metod n Timp real;
Total automat - reproductibil i independent de pregtirea operatorului.
Elastografia ShearWave este Calitativ i Cantitativ !! Evaluarea vizual calitativ folosind scala color
calibrat;
Cuantificabil n kPa.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
Metodele elastografice folosind undele ultrasonice reprezint unelte promitoare pentru evaluarea DH.
FibroScanul (Elastografie Impulsional bazat pe ultrasunete) poate fi o bun soluie pentru evaluarea non-invaziv a fibrozei hepatice, n special n cazurile cu fibroz avansat (F2). Este o metod foloit curent n practica clinic n multe state (inclusiv n Romnia).
Hi RT-E , ARFI sau SSI sunt metode ce promit, i probabil n curnd vor fi folosite n mod uzual.
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
SC
OA
LA
DE
VA
RA
UM
FT
VB
: F
ICA
TU
L
DE
LA
FU
NC
TIE
LA
DIS
FU
NC
TIE
14
1
9 Iu
lie
20
14
