Post on 04-Nov-2015
description
transcript
Farmacologia aparatului digestiv
Afeciunile tractului digestiv i simptomele legate de acesta - cele mai frecvent ntlnite n patologia omului
Medicamentele cu aciune asupra unor boli sau simptome gastro intestinale - cele mai utilizate
Tratamentul afeciunilor tractului digestiv influenat de anumite caracteristici ale tractului digestiv
SECREIA GASTRIC Stomacul - 2,5 l suc gastric/zi.
Principalele componente ale sucului gastric sunt:
Pepsinogenul celulele peptice
HCl i factorul intrinsec celulele parietale
Mucusul - celulele secretorii mucoase mpreun cu bicarbonatul - formeaz un strat protector
PGE2 stimuleaz secreiile de mucus i bicarbonat.
Acidul clorhidric -
secretat de pompa de
protoni (H/K ATPasa)
din celulele parietale
ale epiteliului fundic
principalii factori care
regleaz secreia de
HCl.
Factori care HCl
Factori care HCl
Gastrina
Ach
HIS
PGE2
PGI2
Somatostatina
GASTRINA cel mai puternic stimulent al secreiei HCl hormon peptidic - celulele G (mucoasa antrala i
duodenala) Acioneaz pe receptorii CCK2 (mesager secund Ca++
intracel. i activarea pompei de protoni) Efectul principal - stimularea
secreie HCl, flux sanguin local motilitate
Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral i a coninutului gastric
Secreie crescut - gastrinom (Sindromul Zollinger Ellison).
ACETILCOLINA (ACH)
Stimuleaz receptorii M3 (celulele parietale i enterocromafine).
SNC moduleaz activitatea sistemului nervos enteric via Ach, stimulnd secreia HCl (faza cefalic a secreiei HCl)
Ach - actioneaza indirect asupra celulelor parietale:
eliberarea de HIS din celulele enterocromafine fundice
eliberarea gastrinei din celulele G ale antrului piloric
HISTAMINA (HIS)
HIS - produs de celulele enterocromafine din vecintatea celulelor parietale.
Hormon local, difuzeaz n vecintate i activeaz receptorii H2.
Rec. H2 - acionai de cantiti de HIS mai mici dect cele necesare pentru a stimula receptorii H2 de pe vasele sanguine.
receptori n serpentin, cuplati cu proteina G
stimularea creterea secreiei de HCl
Mecanisme de aprare a mucoasei gastrice
mpotriva secreiei acide
sfincterul esofagian inferior (previne refluxul gastro-esofagian)
integritatea anatomic a mucoasei gastro-duodenale
mucusul gastric (barier cu rol protector) secreia - stimulat de PGE2 i PGI2
fluxul sanguin la nivelul mucoasei
secreia de bicarbonat de ctre celulele epiteliale gastrice
MEDICAMENTE ANTIULCEROASE
Boala ulceroas - dezechilibru ntre agresiunea clorhidropeptic i factorii de aprare ai mucoasei gastrice i intestinale
Infectia mucoasei cu H. Pylori
Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:
Ulcer peptic asociat cu infecia HP
Ulcer peptic cu hipersecreie acid, non HP pozitiv, non Zollinger-Ellison
Ulcer peptic asociat cu folosirea AINS
Ulcer peptic asociat cu sindromul ZE
Ulcer de stress (la pacienii n stare grav, ATI)
Factori de risc asociati cu UGD
tratament cu AINS
AHC
fumatul
sindromul Zollinger-Ellison
Posibil asociai:
tratament cu corticosteroizi
grupa sanguina OI
HLA B12, B5, Bw53
stressul
nivelul socio-economic sczut
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Abolirea simptomatologiei
Vindecarea ulcerului si reducerea riscului complicaiilor
Prevenirea recurenelor
putem aciona:
a) scderea aciditii gastrice - medicamente antisecretorii i antiacide
b) creterea mecanismelor de aprare ale mucoasei - protectoare ale mucoasei
ANTISECRETORIILE GASTRICE. INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)
Pompa de protoni - enzim proprie a celulele parietale
gastrice, ATP-aza H+/K+ dependent
funcioneaz ca un sistem transportor
realizeaza efluxul ionilor de H+ necesari sintezei HCl, n
schimbul influxului celor de K+
IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile pentru
scderea secreiei gastrice de HCl.
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL,
LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL...
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL,
RABEPRAZOL
substitueni diferii la gruprile benzimidazol i piridinice,
proprietile farmacodinamice ale
diferiilor IPP sunt similare
la doze echivalente eficacitatea lor
terapeutic este egal
MECANISM DE ACIUNE
promedicamente (activare n mediu acid)
legare covalenta de ATP-aza H+/K+ n celulele parietale gastrice inhibiia puternic i de durat a secreiei acide
efectul maxim dup 3 5 zile,
se menine nc 3 zile dup oprirea administrrii
Condiionare farmaceutic
capsule i compr. enterosolubile
se dizolv numai la pH alcalin, fiind absorbite n intestin
exist omeprazol, esomeprazol, pantoprazol i lansoprazol pentru
administrare i.v.
OMEPRAZOLUL
derivat de benzimidazol mixtur racemic de izomeri R i S. S-omeprazolul se elimin mai lent dect
omeprazolul, (T1/2 mai lung)
doz de 20 mg - inhib puternic secreia gastric acid (80-95%), cea bazal i cea stimulat de alimente.
doza de 40 mg inhib secreia acid 98% acioneaz n form ionizat (protonat)
acumulndu-se la nivelul canaliculelor secretorii aciune specific asupra celulelor parietale.
INDICAII
Ulcer gastro-duodenal:
20 mg/zi - vindecarea dup 2 sptmni n 84 % din cazuri, iar dup 4 sptmani n 97 %
40 mg/zi timp de 4 8 spt - vindecare 98 %
Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)
Eradicarea infeciei cu HP (tripla terapie)
Medicament de elecie n sindromul Zollinger-Ellison
FARMACOCINETIC
similar pt toti inhibitorii pompei de protoni
(IPP)
absorbie digestiv bun i rapid
metabolizare n ficat
eliminare renal (lansoprazolul i prin scaun)
T crescut la pacienii cu insuficien renal
sau insuficien hepatic
FARMACOCINETIC
IPP - metabolizai extensiv n ficat (sistemul citocrom P450).
polimorfisme genetice ale acestor enzime - determin existena de concentraii plasmatice variabile la diferii indivizi
variaiile n concentraia plasmatic variaii ale eficacitii i o mai mare probabilitate de interaciuni medicamentoase;
Variaiile cele mai mari - omeprazolul, lansoprazolul i pantoprazolul
cele mai mici rabeprazolul i esomeprazolul
Interaciuni medicamentoase
Datorit faptului c
IPP sunt metabolizai
prin sistemul
enzimatic microzomal
citocrom P450 CYP,
pot s interfereze cu
alte medicamente
metabolizate pe
aceast cale.
REACII ADVERSE
bine tolerate, sigure
cefalee
diaree,
erupii cutanate (rush)
ameeli,
somnolen, confuzie, impoten, ginecomastie
mascheaza simptomatologia cc gastric
inhibiia prelungit a secreiei de HCl - hipergastrinemie.
favorizeaz dezvoltarea unor tumori
gastrointestinale (experim.)
msurarea concentraiei gastrinei serice - util n dozarea PPI la pacienii cu rspuns sczut
PREPARATE I DOZE
OMEPRAZOL (Omeprazol, Losec, Ultop, Helicid)
cpr. film. i caps. 10 mg, 20 mg i 40 mg.
20 mg/zi timp de 4 sptmni n ulcerul duodenal, 4 6 sptmni n ulcerul gastric, 4 8 sptmni n esofagita de reflux.
n cazurile severe - 40 mg/zi.
Nu necesit reducerea dozelor n insuficiena renal i hepatic.
poate fi folosit i la copii pentru tratamentul
BRGE, a esofagitei erozive i a ulcerului
peptic.
Dozele folosite la copii sunt mai mari pe
kg/corp comparativ cu adulii - capacitate
metabolic crescut.
ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM)
cpr. film. 20 i 40 mg
stereoizomer al omeprazolului, forma S.
deosebiri - prezint o variabilitate mai mic a metabolizrii hepatice la diferii pacieni
se elimin mai lent din organism (T mai lung).
aceleai doze ca i omeprazolul, indicaii similare.
n insuficiena hepatic se reduc dozele.
PANTOPRAZOL (Controloc)
cpr. film. 20 i 40 mg, pulbere liofilizat pentru
sol. inj. 40 mg
40 mg/zi - doz unic
i.v. n bolus,
80 mg pantoprazol inhib secreia acid cu 80-
90% n decurs de o or dup injectare.
n sindromul Zollinger Ellison - 160-240 mg/zi.
LANSOPRAZOL (Lanzap) caps. 30 mg
30 mg/zi, preparate injectabile.
Se elimin i prin scaun - n insuficiena hepatic -recomand scderea dozelor.
RABEPRAZOL (Pariet) cpr. filmate 20 mg
asemntor, se administreaz 20-40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL (Kapidex) cps 30, 60 mg
enantiomer al lansoprazolului
aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al esofagitei erozive
nu necesita modificarea dozei in IH si IR
Dozele de IPP folosite - cele standard.
Unii pacieni au nevoie de doze mari; acestea sunt
ajustate n funcie de pacient astfel nct s se
amelioreze simptomatologia
Dozele cele mai mici - folosite n tratamentul de
ntreinere la pacienii cu simtomatologie sever
Eficacitatea - similar pentru dozele echivalente,
crescut fa de antihistaminicele H2
ANTAGONITII RECEPTORILOR H2
Mecanism de aciune
blocheaz competitiv receptorii H2 de pe celulele parietale
secreia gastric stimulat de HIS , gastrin.
secreia acid stimulat de Ach i cea stimulat de alimente n proporie de 90 %.
secreia de pepsin.
Inhib mai ales secreia acid bazal, eficace n scderea secreiei acide nocturne
Favorizeaza vindecarea ulcerului
Favorizeaz vindecarea ulcerului duodenal n ~ 4 sptmni i a celui gastric n 4 6 sptmni.
Recidivele dup oprirea tratamentului - aproximativ 75%
Tratamentul cu o doz de ntreinere de blocante H2 - scade frecvena recidivelor la aproximativ 15 %.
FARMACOCINETIC
se administreaz mai ales oral,
absorbie bun, Bd medie, legare redus de proteinele plasmatice.
Metabolizarea hepatic - n proporie mic, nu este necesar ajustarea dozelor n insuficiena hepatic.
Se elimin mai ales renal, n cazul alterrii funciei renale se reduc dozele corespunztor.
Trec prin placent, se elimin prin lapte.
preparate pentru administrare parenteral, i.m. sau i.v.
INDICAII
Ulcer gastric,
Ulcer duodenal,
Esofagit de reflux.
Att n tratamentul UGD ct i al BRGE, eficacitatea antihistaminicelor H2 este inferioar IPP
IPP tind s nlocuiasc blocanii receptorilor H2 i celelalte clase de antisecretorii gastrice.
Cimetidina (Tagamet)
compus cu nucleu imidazolinic
oral, doza medie - 800 mg./zi.
Scheme de tratament:
200 mg -200 mg-400 mg seara, sau
400mg 0 400 mg sau
doz unic seara 800 mg, eficacitatea - similar.
vindecarea - dup 4-6 sptmni UD, 8 spt UG.
prevenirea recidivelor - 400 mg.
In esofagita de reflux - aceleai doze 4 spt.
Reactii adverse
diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare, uscciunea gurii.
efecte antiandrogenice - ginecomastie, galactoree, oligospermie, impoten
confuzie, somnolen sau agitaie (rar)
f. rar poate - hipergastrinemie.
Cimetidina inhib citocromul P 450 i ntrzie metabolizarea unor medicamente
Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina, nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice - necesar ajustarea dozelor
RANITIDINA (Ulcoran, Zantac, Sostril )
asemntoare cimetidinei
poten mai mare (300 mg ranitidin - echivalente cu 800 mg cimetidin)
Eficacitatea - similar cimetidinei
oral 300 mg/zi n doz unic seara n ulcerul activ
150 mg. pentru prevenirea recidivelor.
In hemoragiile digestive sau preoperator pentru prevenirea ulcerelor de stress - iv.
mai bine suportat, efectul antiandrogenic este nul, inhib slab citocromul P450
Famotidina (Famotidine, Gastrosidin)
poten superioar - 40 mg. - echivalenta cu 800 mg cimetidin.
eficacitate similar,
se administreaz n doz unic 40 mg. n UGD activ i 20 mg. preventiv.
bine suportat, reacii adverse sub 1%.
Nizatidina (Axid, Nizax) 300 mg/zi
Roxatidina (Roxane) - asemntoare famotidinei, 150 mg/zi
ANTAGONISTII H2
TOLERANA
Folosirea pe perioade lungi de timp a AH toleran
Responsabil de scderea eficacitii AH2 n administrare ndelungat
ntreruperea tratamentului de lung durat, att cu antihistaminice H2 ct i cu IPP determin hipersecreie acid de rebound
se recomand - ntreruperea tratamentului prin reducerea progresiv a dozelor i eventual, administrarea de antiacide la pacienii cu risc.
M COLINOLITICELE
scad influenele vagale excitosecretorii - blocarea receptorilor M1 din ganglionii intramurali gastrici.
secreia bazal de HCl cu 40-50 % (volumul, mai puin concentraia de acid clorhidric).
secreia de pepsin i alte secreii exocrine, mai ales secreia salivar
Reduc frecvena recidivelor i a complicaiilor ulcerului gastro-duodenal i grbesc vindecarea bolii.
Se pot asocia cu antiacidele.
PIRENZEPINA (Pirehexal)
compr. 25 i 50 mg
Eficacitatea n UGD - apropiat de a
cimetidinei, inferioar IPP
Vindecare - dup 4 sptmni de tratament n
75 % din cazuri n UD i n 80 % cazuri n U
G.
Nu se folosete n BRGE (prin efect
parasimpaticolitic),
Reacii adverse:
uscciunea gurii
tulburri de vedere
Contraindicaii:
adenom de prostat,
glaucom cu unghi nchis
Doze:
50 mg de 2 ori/zi n ulcerul activ.
25 mg de 2 x / zi pentru prevenirea apariiei crizelor primvara i toamna.
ANTIACIDELE baze slabe capabile s neutralizeze HCl - creterea
pH gastric,
scad activitatea pepsinei - contribuie la eficacitatea terapeutic.
linitesc durerea n ulcer, acioneaz simptomatic i grbesc vindecarea UD,
eficacitatea n esofagita de reflux i n UG - slab.
ANTIACIDELE
clasificate n nesistemice i sistemice.
nesistemice: neutralizeaz HCl din stomac - sruri insolubile care nu se absorb i nu modific echilibrul acido-bazic.
sistemice: acestea se absorb la doze crescute, producnd alcaloz metabolic.
se administreaz n mod obinuit asociate ntre ele, pe cale oral, sub form de comprimate orale sau comprimate pentru supt, pulberi sau suspensie.
Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE
Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele lichide.
Dac se administreaz sub form de comprimate - mestecate (efect maxim).
Administrarea antiacidelor pe stomacul gol - efect de scurt durat (30).
Prezena alimentelor n stomac - prelungete efectul la 4-5 ore.
Cele mai folosite antiacide - srurile de aluminiu i magneziu
COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE ALUMINIU
antiacid nesistemic, lent i durabil
dup mas, pe stomacul gol - puin eficace.
R. adv: - constipaie, greuri, vrsturi, caren de
fosfai dup tratament ndelungat (crete
eliminarea fecala)
n insuficien renal, concentraiile crescute de Al
pot determina fenomene toxice (osteodistrofie,
miopatie proximal, encefalopatie)
COMPUII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE ALUMINIU
Scad biodisponibilitatea unor medicamente
administrate simultan (se administreaz la cel
puin 2 ore dup
Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat n
producerea bolii Alzheimer
Se administreaz ca suspensie sau gel 5 30
ml / doz
Carbonatul de Al, fosfatul de Al. - asemntoare
Compuii de Magneziu
Hidroxidul de Mg - antiacid cu aciune rapid,
intens i de durat scurt.
Nu produce alcaloz sistemic, n intestin
formeaz sruri insolubile eliminate prin scaun.
Ionii de Mg au proprieti laxative.
1g substan neutralizeaz 30 mEq HCl
Compuii de Magneziu Oxidul de Mg (magnezia usta) formeaz n ap
hidroxid de Mg,
folosit ca antiacid i laxativ.
1g oxid de Mg neutralizeaz 50 mEq HCl.
Trisilicatul de Mg - efect lent i durabil
absoarbe pepsina.
In doze mai mari are efecte laxative.
COMPUII DE MAGNEZIU
Toi compuii de Mg n doze mari pot produce fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal
Carbonatul de Mg :
are efect. slab, lent, durabil; poate produce balonare. Compui de Al i Mg Magaldrat (Riopan ) efect rapid i de durat. Almagel, Maalox, Malucol - suspensie 15 ml o dat
CARBONATUL DE CA (Antacid)
Aciune rapid, intens i durabil. Provoac secreie acid de rebound Efect antidiareic (adsorbant). Reacii adverse - hipercalcemie cronic, calculoz
renal, constipaie, balonare i flatulen Sindromul lapte-alcaline - administrare cronic de
doze mari
Administrare oral 1 2 g / zi. Rennie (carbonat de Ca i carbonat de Mg) Dicarbocalm (carbonat de Ca, carbonat de Mg,
trisilicat de Mg)
MISOPROSTOLUL
PGE2, PGE1 i PGI - inhibitoare ale secreiei gastrice i protectoare ale mucoasei.
Deficitul n sinteza PG - implicat n patogeneza bolii ulceroase.
Misoprostolul (Cytotec)
derivat de sintez al PGE1.
secretia acid stimulat de alimente, mai puin cea bazal.
efect citoprotector
amelioreaz circulaia local, favorizeaz procesele de vindecare a mucoasei gastrice i duodenale
Indicatii
UD, ulcere dup folosirea AINS.
Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi sau 0,4 mg de 2 x/ zi 4 8 spt. - n UD i UG
pentru profilaxia ulcerului medicamentos (principala indicaie )
0,2 mg de 4 x / zi ct timp dureaz trat. cu AINS.
Ra: diaree (trectoare), colici abdominale.
Are aciune ocitocic,
poate declana avortul sau naterea prematur
SUCRALFATUL (Venter, Sucralfate )
Compus cu molecul complex ( zaharoz sulfatat conjugat cu hidroxid de aluminiu).
Se leaga de mucine formand un gel protector care se leag de craterul ulceros.
Sucralfatul:
protejeaz mucoasa ,
scade inflamaia i favorizeaz vindecarea leziunilor,
crete secreia de mucus i modific compoziia acestuia,
stimuleaz secreia de PG
INDICAII
ulcer duodenal (eficacitate comparabil cu
Cimetidina )
1 g de 4 x/zi cu 30 nainte de mese i la culcare,
timp de 4-8 sptmni.
UG cu reflux biliar
Scade recurenele i recderile n UD
Nu are eficacitate bun n esofagita de reflux, leziuni ulcerative dup AINS, profilaxia ulcerelor de stress.
p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1h nainte de mese.
Nu se asociaz cu blocanii H2 i cu antiacide !
Scade eficacitatea unor medicamente administrate simultan: teofilin, chinolone, digoxin
Ra: constipaie, uscciunea gurii, cefalee, greuri, vrsturi, erupii cutanate
SRURILE DE BISMUT
Subcitratul de Bi coloidal (dicitrato-bismutatul-tripotasic)
De-Nol = complex coloidal coninnd cantiti sczute
de Bi.
Precipit n prezena HCl formnd un depozit aderent
de suprafaa leziunilor ulceroase, cu rol protector;
stimuleaz secreia de PG
Aciunea principal - antibacterian fa de HP, efect
toxic asupra bacilului
Eficacitate similar Cimetidinei i Ranitidinei.
La ora actual protectoarele mucoasei sunt utilizate
mai puin datorit existenei unor medicamente
mei eficiente.
Administrat p.o., comprimate sau soluie cu or
nainte de micul dejun i cin, 1 luna
Ra: greuri, nnegrirea scaunului
CI: I.R., sarcin, nu se asociaz cu Aa sau lapte
TERAPIA H.PYLORI
H. pylori - bacil gram negativ care se gsete n mucus,
izolat prima dat n 1983.
provoac inflamaia mucoasei gastrice, scade capacitatea de aprare a mucoasei.
implicat n patologia bolii ulceroase, a limfomului malign i a adenocarcinomului gastric.
Bacilul - prezent la 20% din populaie i la 70 90% din bolnavii ulceroi.
UGD HP POZITIV. TERAPIA HP Tripla terapie: 7 zile
IPP + Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritro 2x 500 mg
IPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mg IPP + Claritro + Metronidazol Bismut subcitrat 4x120 mg +
Metronidazol + Tetraciclina 4x500 mg
Ranitidin bismut citrat 2x400 mg +claritro+ metronidazol
Terapia cvadrupla
IPP + Bismut subcitrat + metronidazol + tetraciclina
Tratamente de ntreinere pentru prevenirea activrii ulcerului
Se recomand la pacienii cu recidive frecvente n ciuda eradicrii H. pylori sau la cei cu recderi frecvente i HP negativ.
Durata tratamentului profilactic - controversat.
Cimetidin 400 mg
Ranitidin sau Nizatidin 150 mg
Famotidin 20 mg
seara la culcare.
IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea recurenelor
Tratamentul ulcerelor induse de folosirea medicamentelor
Tractul gastro-intestinal - afectat prin contactul direct medicamente - mucoasa sau prin efectele
sistemice
multe medicamente pot genera leziuni la nivelul tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS,
alcoolul, clorura de potasiu etc.
frecvent reacii adverse digestive: gastrita eroziv, ulcer i diaree.
Consecine: complicaii severe sau chiar deces.
Aspirina i celelalte AINS - utilizate de milioane de oameni, pe perioade lungi de timp, n tratamentul artropatiilor inflamatorii.
pot determina afectare acut sau cronic a mucoasei gastro-intestinale.
Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-intestinale n mai mic msur,
folosirea lor - asociat cu creterea riscului de apariie a evenimentelor cardiovasculare majore i a mortalitii prin accidente tromboembolice
Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu AINS - apariia hemoragiilor submucoase la 2 ore de la administrarea AINS.
Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de preparate enterosolubile sau prin reducerea secretiei acide gastrice.
Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS - 20-25 % din pacieni prezint simptome dispeptice,
Studii endoscopice - n 40-50 % din cazuri pacienii prezentau gastrit eroziv i n 10-25 % ulcer gastric sau duodenal.
simptomatologia nu se coreleaz cu gradul leziunilor morfopatologice, (absena simptomelor nu exclude prezena leziunilor endoscopice).
Tratamentul profilactic cu misoprostol scade incidena UG la pacienii n tratament cronic cu AINS.
Nu s-a stabilit nc toxicitatea pe termen lung a misoprostolului
Prevenirea ulcerului indus de AINS
Misoprostol 200 g de 4 ori/zi
IPP n doze standard
Dac ulcerul a aprut, IPP sunt cele mai eficiente pentru vindecarea acestuia.