Anatomie si tehnici chirurgicale

transcript

Anatomie Clinică Note de curs

Ediție revizuită

Profesor Dr.

Nicolae M. Constantinescu

București

Prefață

Anatomie Clinică‐Note de curs‐ a fost redactat inițial pe baza stenogramelor celor 8 cursuri expuse în fața studenților din anul III de medicină, în anii 1992‐1993. Actuala ediție revizuită, este îmbogățită cu explicații reieşite din experiența cursurilor inter‐active predate în ultimii 16 ani.Au fost adăugate noi imagini la cele existente, care reproduc materialele iconografice folosite pentru demonstrarea şi înțelegerea noțiunilor teoretice.

Aceste ilustrații au fost selectate din lucrări proprii precum şi din următoarele tratate în ordine cronologică:

Jeanneney G. „Application Chirurgicales de l’Anatomie Topographique”. Ed. G.Doin, Paris, 1944.

Boudin J. „Les Consultations Journalières dans les Maladies du Système Nerveux”. Ed.Masson & C‐ie, Paris, 1963.

Decoulx P, Razemon JP.”Traumatologie Clinique”. Ed. Masson & C‐ie, Paris,1963

Castaing J, Soutoul JH. „Atlas de Coupes Anatomiques”. Vol I, Vol II Ed.Maloine, Paris, 1967.

Davenport HW. „Physiologie de l’appareil digestif”. Ed, Masson & C‐ie, Paris,1968

Kubik St. „Anatomie Topographique et Médico‐Chirurgicale”. Tome II. Ed.Mouton – Librairie Maloine, Paris, 1969

Mondor H. „Diagnostic Urgents‐Abdomen”.IX‐ème edit. Masson & C‐ie, Paris,1974

Du Plessis DJ. „A synopsis of Surgical Anatomy”.XI‐th Edit. John Wright & Sons Ltd, 1975

Pendefunda Gh, Ştefanache F, Pendefunda L. „Semiologie neurologică”.Ed.Medicală, Bucureşti, 1978

Schwartz SI. „Principles of Surgery”. III‐rd Edit. McGraw‐Hill Co,New York, 1979

Hamilton Bailey’s Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVI‐th edit. John Wright, Bristol, 1980

Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg 1980;5/17:267‐316

Snell R. „Clinical Anatomy for Medical Students”. III‐rd Edit. Little,Brown and Co. Boston/Toronto,1986

Panaitescu V, Petrencic C. „Duodenul si glandele anexe. Corelații morfo‐clinice şi funcționale” 1988

Healey JE, Hodge J. „Surgical Anatomy”. II‐nd edit. BC Decker Inc. Publ. Toronto‐Philadelphia, 1990

Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. „Surgical Anatomy and Technique” Springer‐Verlag, New York, 1995

Greig DJ, Garden OJ. „Color Atlas of Surgical Diagnosis”. Mosby‐Wolfe, London,1996

Jianu M. „Atlas color de ortopedie pediatrică”. Ed. Tridona, Bucureşti, 2003 Young B, Heath JW. „Wheather’s Functional Histology”. V‐th Edit. Churchill‐Livingstone, 2006

Am dorit ca aceste prelegeri să fie utile studentului la patul bolnavului, pentru transferul noțiunilor de anatomie descriptivă şi topografică însuşite în primii doi ani,.Cu alte cuvinte am realizat un îndreptar de anatomie pentru desluşirea aspectelor cel mai des întâlnite în clinica umană, fără să reluăm ceeace deja s‐a învățat în primii doi ani la anatomia descriptivă şi topografică, ferindu‐ne de prezentări exhaustive.

Dacă după şi‐a însuşit acest curs , studentul se va simți „mai în largul lui” în fața bolnavului pe care‐l are de examinat şi tratat, înseamnă că ne‐am atins scopul.

Bucureşti noembrie 2009

TABLA DE MATERII

CURSUL 1. INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ. Definiție, scop, unicitatea şi individualitatea organismului uman. Metode de fixare a informaţiilor obţinute din explorarea clinică.

CURSUL 2. ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, MUȘCHILOR, ARTICULAȚIILOR, FASCIILOR ȘI BURSELOR.

CURSUL 3. ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI LIMFATICELOR.Circulaţia colaterală şi teritoriile limfatice.

CURSUL 4. ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI GLANDELOR ENDOCRINE.Nervii cranieni şi spinali.Localizarea unei hemoragii intracraniene şi venele emisare.Glanda hipofiză, glanda tiroidă, glandele paratiroide, glandele suprarenale.

CURSUL 5. ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI. Conţinătorul: peretele toracelui,regiunea mamară. Conţinutul:regiunile pleuro-pulmonare,mediastinul.

CURSUL 6. ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR ABDOMINO-PELVINE. Proiecţia cutanată.Sfincterele organelor cavitare abdomino-pelvine. Diafragmele cavităţii abdomino-pelvine.Peritoneul.Tactul rectal şi tactul vaginal.

CURSUL 7. ANATOMIA CLINICĂ A MALFORMAȚIILOR CONGENITALE.

CURSUL 8. BAZA ANATOMICĂ A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT.

Cursul I

INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ

1. Definiție:

Anatomia clinică este știința abordării corpului uman în clinică pe baza precizării situației organelor și formațiunilor profunde în raport cu suprafața corpului uman sau cu peretele unor cavități accesibile ochiului (direct, prin vizualizare echo1, CT2, RMN3) sau tactului, în raport unele cu altele, precum și variația acestor raporturi în cursul vieții sau ca urmare a unor modificări patologice.

2. Scopul anatomiei clinice:

a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal și modificările patologice macroscopice ale țesuturilor și organelor (ex. palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral),

b) interpretarea explorărilor radiologice și de imagerie medicală(echo, CT, RMN),

c) orientarea anatomică pentru executarea unor tehnici de diagnostic și tratament (ex.: execuția puncției biopsie hepatică, infiltrarea anestezică a unui nerv intercostal).

• BOUISSON – nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.

1 Echografie – metodă de studiere a corpului uman pe baza ultrasunetelor

2 Tomografia computerizată

3 Renonanța magnetică nucleară

• TILDEMANN – medicii fără cunoștințe anatomice sunt ca niște cârtițe care scurmă în întuneric și lasă în urma lor mușuroaie (în sens figurativ – n.n.).

3. Ce înseamnă anatomia pentru practica medicală?

Supun atenţiei d-voastră trei triunghiuri, pe care le-am construit în ideea că performanţa se află în vârful lor,unde nu poţi ajunge decât escaladând cu efort mai multe trepte.

Astfel în primul triunghiu am fixat la baza raţionamentului medical efortul de memorizare, care-i permite studentului să identifice datele constatate la bolnav cu ceeace a citit sau a mai văzut.

A doua treaptă este cea a interpretării datelor clinice,coroborate cu cele imagistice şi de laborator. În efortul lui de elaborare mentală, examinatorul (în cazul nostru studentul), se îndepărtează de carte, de teorie şi se apropie de cazul particular. Iată câtă dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci când

BAZA RAŢIONAMENTULUI ÎN PRACTICA MEDICALĂ

stabilea că norma anatomică redată în cărţile de anatomie nu există în realitate. În natură nu există decât cazuri particulare- şi deaceea, cu cât ai examinat mai mulţi bolnavi, cu atât ţi-ai putut însuşi un bagaj de cunoştinţe pe care nici o carte nu-l poate reda.De altfel nu întâmplător Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) consideră că cele două condiţii de bază pentru a fi considerat un medic performant sunt: studiu individual neîntrerupt şi un contact permanent, nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune că medicul se formează prin ceeace a citit şi prin numărul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat şi tratat.

A treia treaptă a raţionamentului medical o reprezintă decizia, deci formularea unui diagnostic şi elaborarea unui plan terapeutic, urmată de punerea lui în practică. Această ultimă treaptă este cea aşteptată de bolnav, decizia luată se referă numai la el şi i-a făcut pe clinicienii francezi din sec. XIX să declare il y a des malades, pas des maladies, adică există bolnavi şi nu boli.

Rolul anatomiei în această construcţie este oarecum diferit pentru practica medicală în comparaţie cu practica chirurgicală.

PRACTICA MEDICALĂ

Astfel în formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparţine altor specialităţi nechirurgicale, aşa cum veţi ajunge cea mai mare parte dintre d-voastră, anatomia descriptivă şi topografică le dă posibilitatea folosirii unei terminologii medicale, după care urmează însuşirea anatomiei pe viu şi a celei imagistice- mă refer aici la anatomia radiologică, la anatomia explorării prin ultrasunete, anatomia explorării prin computer-tomografie şi prin rezonanţă magnetică nucleară.Toate aceste cunoştinţe anatomice îi permit tânărului student să acceadă pe treptele Anatomiei Clinice, disciplină în plină desvoltare în lumea întreagă.Pe baza ei se execută orice manevră clinică de diagnostic sau de tratament nechirurgical.

În ceeace priveşte rolul anatomiei pentru practica chirurgicală, treptele de la bază sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afecţiune chirurgicală,pentru alegerea tehnicii şi pentru execuţia ei mai este necesară o treaptă reprezentată de Anatomia Chirurgicală, care însumează elementele anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic şi de Anatomia Operatorie, care reprezintă baza anatomică a fiecărui timp şi gest operator, inclusiv variantele la care trebuie să se aştepte chirurgul.

PRACTICA CHIRURGICALĂ

După cum aţi putut constata în ultimile două triunghiuri, anatomia reprezintă suportul morfologic al examenului medical. Fără cunoștințe de anatomie clinică, studentul – viitorul medic – va avea mereu o reținere în fața bolnavului, va prefera să discute în loc să examineze, va prefera să stea pe culoare decât la patul bolnavului, va prefera să improvizeze decât să-și prezinte propriile observații bazate pe inspecție, palpare, percuție, ascultație,se va simţi stânjenit atunci când i se va solicita să interpreteze un examen imagistic.

4. Cum se aplică cunoștințele de anatomie descriptivă și topografică învățate în primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat?

Medicina este în acelaşi timp ştiinţă şi artă.Este ştiinţă fiindcă foloseşte în permanenţă relaţia cauză-efect şi este artă fiindcă fiecare bolnav are un tablou clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace înseamnă în ultimă instanţă un efort de creaţie din partea medicului.

Pentru a reuşi aplicarea cunoştinţelor de anatomie în clinică, la patul bolnavului-, studentul trebuie în primul rând să-şi formeze şi să-şi însuşească o metodologie de examinare a aparatelor şi sistemelor, pe care o structurează în primii ani de clinică şi apoi o foloseşte toată viaţa.În al doilea rând trebuie să fie conştient că fiecare bolnav are particularităţile lui, este un unicat, ceeace înseamnă că cu cât el a examinat mai mulţi bolnavi, cu atât şi-a lărgit sfera de cunoştinţe.

Etapele identificării formațiunilor anatomice superficiale și profunde în timpul examenului clinico-anatomic:

• Denumeşti ceea ce ai constatat prin inspecție, palpare, percuție și ascultație folosind analogia cu ceea ce ai învățat și memorizat;

• Folosești comparația cu un om sănătos sau – în cazul organelor simetrice – cu partea sănătoasă pentru a evidenția devierile de la normal.

Trei elemente se desprind ca esențiale:

• Necesitatea individualizării;

• Necesitatea memorizării;

• Necesitatea comparării cu normalul.

Prin îmbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizează prezumția de organ sau țesut care ar trebui să se găsească în locul ce este examinat și ii identifică modificările, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se elaborează diagnosticul de probabilitate.

A. Necesitatea individualizării

Organismul uman reprezintă un unicat genetic, morfologic, biochimic, fiziologic, comportamental și patologic. Deceniile următoare ne vor arăta că individualitatea se extinde și la nivel bio-energetic.

Conceptul de unicitate umană, care stă la baza individualizării porneşte deci de la ADN-ul uman, propriu fiecărui individ şi care condiţionează structurile micro- şi macro-morfologice proprii, constelaţia biochimică,reacţiile fiziologice, cele comportamentale precum şi o simptomatologie particulară fiecărui individ în parte.Unicitatea noastră morfologică este mult folosită pentru identificarea indivizilor în medicina legală.Ea se bazează în principal pe analiza dermatoglifelor şi aceasta fiindcă s-a dovedit că orientarea crestelor dermice digito-palmo-plantare este determinată într-o măsură covârşitoare de factorii ereditari, în comparaţie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra faptului că dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele digitale-, nu se modifică în timpul vieţii, iar în cazul unor arsuri de gradul II superficiale, ele se refac identic cu modul iniţial de aranjare. Dar unicitatea morfologică folosită în identificarea din medicina legală nu se rezumă doar la studiul amprentelor digitale. Conformaţia irisului, urma dinţilor pe o muşcătură, amprenta lăsată de buze sunt alte câteva exemple care sunt proprii fiecărui individ în parte.De fapt orice structură anatomică este unică iar variaţiile întâlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la întâmplare faptul că nu există doi oameni la care sinusurile frontale să fie identice(Namibiar:Clinical Anatomy 1999;1) sau care să aibă aceiaşi dispoziţie a reţelei venoase de pe faţa dorsală a mâinii (cercetări proprii nepublicate).

Studentul trebuie deci pregătit pentru abordarea subiecţilor umani ca pe o sumă de variante, iar sala de disecţie este locul ideal pentru formarea acestei opinii. Studenţii care examinează mai multe piese de disecţie vor conştientiza rapid că fiecare cadavru este un unicat. În acelaşi spirit trebuie să se desfăşoare şi metodologia de însuşire a examenului fizic, interpretarea investigaţiilor imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii, analiza observaţiilor făcute la necropsii.Având deci această mentalitate, tânărul student ajuns în clinică va face eforturi personale pentru a examina cât mai mulţi bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicină din Pavia afirmă foarte clar:” prin anatomie, studentul este introdus în conceptul unicităţii fiinţei umane, iar prin unicitate el este introdus în conceptul particularizării terapiilor medicale şi chirurgicale”.

Această repoziţionare a omului ca persoană unică reprezintă un punct de vedere integrator între ştiinţele fundamentale şi omul sănătos/bolnav. Şi spunem aceasta întrucât fiecare om este ca toţi ceilalţi oameni-după normele universale; ca unii oameni-după normele de grup; şi ca nici un alt om după normele idiosincratice, care definesc propria lui constituţie, funcţiile şi reacţiile lui.

Iată deci explicaţia diferenţei tablourilor clinice de la un individ la altul şi explică afirmaţia făcută de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de Medicină din Bucureşti în a doua jumătate a sec. XX) :”fiecare om are cancerul lui”.

Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinţelor vii-,posedă atâta timp cât este viu o independenţă faţă de mediu, care stă la baza libertăţii individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept viață limitată în libertatea ei.

Pierzându-și libertatea, bolnavul devine un dependent față de pat, față de camera în care locuiește, față de casă sau față de societate.

Deci sănătatea unicatului uman îi conferă acestuia o stare de independență, de libertate de mișcare, acțiune și opțiune.

Independența față de mediu este de fapt una din principalele caracteristici ale ființelor vii, pe care o regăsim încă dela organismele unicelulare. Elementul de bază al acestei independențe este dat de membrana celulară, care separă mediul viu intracelular de mediul ambiant.

Individualitatea organismului uman este condiționată de independența lui față de mediu. Pentru clinician această individualitate este în principal morfologică, dar în intimitate procesele sunt intricate – morfologice și biochimice. Făcând o analogie cu rolul de barieră pe care îl joacă membrana celulară la ființele unicelulare, putem spune că și organismul uman, în efortul continuu de a-și menține individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridică între el și mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale – la nivelul tegumentelor și mucoaselor- și interne sau generale.

Iată pe fig. 1.1 care sunt barierele externe:

• La nivelul nasului și cavității nazale distingem cu rol de barieră perii narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreția de imunoglobuline în special IgA – macrofagele și flora normală (așa-zisa barieră biologică împotriva germenilor patogeni);

• La nivelul ochiului, acest rol îl joacă pleoapele, lizozimul și epiteliul cornean;

• La nivelul cavității bucale bariera este asigurată de mucusul epitelial, salivă, secreția de imunoglobuline – în special IgA, lizozimul și flora normală;

• La nivelul traheei și bronhiilor – epiteliul ciliat, mucusul și secreția de imunoglobuline;

• La nivelul alveolelor – macrofagele alveolare;

• La nivelul colostrului – conținutul de imunoglobuline, în special IgA și lactoperoxidaze (intervin în blocarea dezvoltării germenilor anaerobi);

• La nivelul tractului gastrointestinal – cu rol de barieră funcționează epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele – în special IgA – mucusul, bila, enzimele digestive, flora normală;

• La nivelul vezicii urinare – acționează pH-ul urinar, epiteliul, imunoglobulinele – în special IgA – precum și acțiunea mecanică de spălare a urinii;

• La nivelul vaginului – epiteliul, pH-ul și flora normală;

• La nivelul pielii – rolul de barieră este îndeplinit de epiteliul cornificat, pH, acizii grași și flora normală.

a.NAS 1. vibrize 2. lizozim 3. epiteliu 4. Ig A 5. macrofage 6. flora normală b.TRAHEE - BRONHII 1. epiteliul ciliat 2. mucus 3. Ig A c. PULMON 1. macrofage d. TRACT DIGESTIV 1. epiteliu 2. peristaltism 3. Ph 4. Ig A 5. mucus 6. bila 7. enzime digestive 8. flora normală e. PIELE 1. epiteliu cornificat 2. Ph 3. acizi graşi 4. flora normală

f. OCHI 1. pleoape 2. lizozim 3. epiteliu cornean g. CAVITATE BUCALĂ 1. epiteliu mucos 2. saliva 3. Ig A 4. lizozim 5. flora normală h. COLOSTRU 1. Ig A 2. sistemul antibacterian lacto – peroxidază SOD-H2O2 i. VEZICA URINARĂ 1. acţiunea de spălare a urinii 2. Ph 3. epiteliul 4. IgA j. VAGIN 1. epiteliul 2. Ph 3. flora normală

Fig. 1.1 Barierele externe

Cea mai importantă barieră locală este, deci, stratul epitelial care acoperă organismul la nivelul pielii și mucoaselor. În unele locuri: piele, vagin, uretră, ureche, cavitate bucală, faringe, esofag – acest epiteliu este constituit din mai multe straturi celulare, în timp ce în alte locuri: stomac, intestin subțire, colon – epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. Închipuiți-vă ce calități deosebite de protecție poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al colonului care se opune tendinței de invazie a unei populații bacteriene de 1011 germeni/gr. de fecale!

Această barieră locală, care prin prezența ei îi conferă macroorganismului,deci fiecărui unicat uman o independență față de mediu – are o dinamică în ontogenie, care este cel mai bine relevată în condițiile unei plăgi.

Plaga este o întrerupere a continuității morfologice, continuitate pe care organismul caută rapid să o refacă, tocmai pentru a-şi recâştiga independenţa faţă de mediu. Să luam spre pildă o plagă chirurgicală în care s-a secționat pielea, țesutul conjunctiv grăsos subcutanat, fascia și mușchiul. La sfârșitul operației, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune în contact și obține prin sutură-alipirea, deci refacerea continuității morfologice. Această refacere este apoi realizată de organism şi anume în cazul epiteliului și al țesutului conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de același tip cu cele adiacente – iar în cazul mușchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziția unui țesut conjunctiv fibros între marginile musculare secționate.Repet : prin vindecarea plăgii organismul recapătă separarea faţă de mediul ambiant.

Dar și în afara existenței unei plăgi, organismul își menține individualitatea morfologică și prin aceasta independența față de mediu, printr-un continuu efort de refacere a structurilor consumate periodic în cursul activităţii aparatelor şi sistemelor.Din punctul de vedere al capacităţii de regenerare celulele organismului uman se împart în 3 categorii:

1-Celule permanente care se consideră că nu regenerează niciodată fiindcă şi-au pierdut capacitatea de înmulţire odată cu ultraspecializarea lor. În această categorie au fost incluse neuronul şi celula musculară striată:de tip cardiac sau scheletal. În cazul unei întreruperi de continuitate sau al lipsei de substanţă

defectul se umple cu ţesut conjunctiv fibros-aşa zisa cicatrice, pe care o găsim şi după infarctul de miocard- şi după secţiunea unui muşchi scheletic- şi după o plagă a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu înlocuieşte funcţia specifică a ţesutului care a fost lezat.

2-Celule labile care proliferează încontinuu.Din această categorie fac parte toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului respirator,tractului genital masculin şi femenin, ductelor glandulare apoi dela nivelul ţesutului hematopoietic şi al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iată câteva exemple:

-epidermul are ca sursă de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloşi şi fundul glandelor sebacee;

-mucoasa gastrică regenerează după fiecare prânz mai agresiv (condimente de tipul piperului sau muştarului,băuturi alcoolice tari) având ca sursă celulele dela nivelul criptelor şi cele aflate în colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

FIG.1.2 . .Secţiune mucoasa gastrică la pisică " à jeun “ de 24 h A. mucoasa normală; B. Mucoasa după 12 min. contact alcool 60° ( alcoolul a fost menţinut în stomac doar 5 min) - se constată descuamare masivă şi formarea unui strat de mucus; C. După 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat după Davenport)

-intestinul subţire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai enterocitele dar şi structuri vilozitare.Astfel după rezecţii întinse de intestin subţire se constată o adaptare funcţională, caracterizată prin creşterea numărului de vilozităţi în intestinul restant;

-colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului;

-epiteliul traheal lezat regenerează sub forma unui epiteliu simplu stratificat, care apoi se diferenţiază în epiteliu ciliat;

-endometrul regenerează după fiecare menstruație sau chiuretaj având ca sursă glandele uterine.

3-Celule stabile care în mod obişnuit nu regenerează, dar îşi menţin această capacitate toată viaţa.Din această categorie fac parte celulele parenhimurilor glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare netede din miometru şi din peretele vaselor mari.Cercetări efectuate în ultimele decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule tulpină) care se pot divide toată viaţa prin autoreînoire( generează acelaşi tip de celule) dar pot genera şi celule specializate, deci se pot diferenţia în anumite condiţii, generând celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite, adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite, oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost identificate în măduva roşie, în sângele circulant( de remarcat marea bogăţie în celule stem a sângelui din cordonul ombilical), în piele, ficat,pancreas, muşchi, encefal. Noi am reuşit să demonstrăm în urmă cu 40 de ani potenţialul multiplu de diferenţiere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului medular.Prin studii histologice şi citologice am arătat pentru prima dată în literatura medicală că celula stem medulară este capabilă la adult să genereze secvenţial ţesut osos,capilare şi apoi măduvă roşie, ceeace însemna că ea îşi păstrează toată viaţa capacităţi organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig. 1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

Fig. 1.3

Fragment de măduvă roşie autologă , după 3 zile de la introducerea în camera anterioară a ochiului la iepure

Frotiu de măduvă roşie la iepure; se vede o celulă stem în peretele unui capilar sinusoid

După 24 ore de la transplantare , celula stem s-a mobilizat în lumenul unui capilar sinusoid

Os primitiv după 6 zile

Placă osoasă la 3 săptămâni

Fig. 1.4

Capilare de neoformaţie la 10 zile

Fragment de măduvă roşie după 4 săptămâni

La 14 zile de la transplantare s-a evidenţiat joncţiunea dintre vasele de neoformaţie ale transplantului şi capilarele din patul iridian (prezenţa într-un capilar sinusoid a unui colorant introdus intracarotidian)

Fig. 1.5

La 20 săptămâni se constată formarea unui osicul, cu os la periferie şi măduvă în centru

Aspect histologic al imaginii microscopice

Fig. 1.6

Dinamica celulei stem în primele zile – celula la 48 ore

In continuare se evidenţiază creşterea nucleului , care conţine nucleoli, citoplasma cu numeroase vacuole. Celula se pregăteşte de diviziune

Celula stem se divide mitotic

Fig. 1.7

Aceste celule secretă o substanţă fundamentală

În interiorul substanţei fundamentale se evidenţiază fragmente de colagen

Fig. 1.8

În ziua a 6-a apar celule de tip osteoblast

Demonstrarea capacităţii de proliferare şi diferenţiere a celulelor stem la adult ne obligă să reconsiderăm prima categorie - cea a celulelor permanente-, întrucât chiar dacă ele- ca celule adulte- şi-au pierdut potenţialul de proliferare, iată că există celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli adecvaţi să se diferenţieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de înlocuit până nu demult timp.

Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de înveliș sunt strict controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducție de contact, inhibiție de contact); orice deviație de la diferențierea normală celulară este sancționată prin intervenția stromei și a populației limfocitare instructate.

Teritoriile unde se întâlnesc două epitelii cu structuri diferite despărţite printr-o linie de demarcaţie, deci unde se face tranziţia dela un epiteliu la altul,reprezintă zone cu risc carcinogenetic. Regenările care au loc de o parte şi de alta a liniei de demarcaţie pot să nu mai respecte topografia normală, în care caz asistăm la regenerări metaplazice, atunci când un epiteliu de un anumit tip apare în zone unde în mod normal există epitelii de alt tip.În noua situaţie epiteliul metaplazic va trebui să facă faţă unui mediu pentru care nu este totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare şi mai expus unor modificări de tip displazic, cu posibilă evoluţie spre anaplazie, deci spre cancer. Asemenea zone întâlnim :

Depunerea de mineral osos desăvârşeşte transformarea osteoblastului în osteocit

Celula endotelial –like cu citoplasma în “formă de drapel “ după 72 ore de evoluţie

Fig. 1.9

-la nivelul tractului genital –limita dintre exocolul uterin acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat şi endocolul acoperit cu un epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

-la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat al esofagului şi epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice-, apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului şi epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se keratinizează la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.11, fig.1.12)

Fig. 1.10 Colul uterin ¹ Se evidenţiază limita dintre canalul endocervical tapetat de o mucoasă unistratificată şi exocervix acoperit de un epiteliu scuamos stratificat

Fig. 1.11 Joncţiunea eso-gastrică ¹ P – epiteliu scuamos esofagian; S – epiteliu gastric cilindric monostratificat

Fig. 1.12 Joncţiunea recto –anală ¹ SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal; RM – mucoasa rectală acoperită de epiteliu cilindric unistratificat

¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone, 2006, p. 351,252,269

-la nivelul faringelui –limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al naso-faringelui şi epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui;

-la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al laringelui şi epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei.

Toate aceste zone de tranziţie pot dezvolta cancere , atunci când mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuşesc să depisteze şi să îndepărteze prompt orice celulă străină (între care se numără şi celula canceroasă), imediat după ce ea a apărut.

Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea imunocompetentă celulară și umorală din mediul intern, de barierele hemato-encefalică și hemato-oculară.

Individualitatea organismului nu are la bază doar realizarea independenței lui față de mediu. Ea reprezintă un proces continuu şi complex de menținere și adaptare a structurilor organismului aflat sub influențe mecanice (mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care au putut fi studiate în laborator și regăsite la om.

Un exemplu de adaptare structurală îl găsim la mușchiul scheletic. Acesta este alcătuit din 2 tipuri de fibre:

• Fibre roșii (tip I) care au un conținut crescut de mioglobină, un număr mare de mitocondrii (capacitate oxidativă ridicată) și un nivel scăzut de enzime glicolitice; aceste fibre au un timp încetinit de contracție;

• Fibre albe (tip II) care au un conținut scăzut în mioglobină, puține mitocondrii, în schimb posedă un bogat echipament de enzime glicolitice; aceste fibre au un raspuns contractil rapid.

Fibrele roșii sunt inervate de neuroni scurți și au o activitate preferențială în efortul de mică intensitate, dar prelungit, în timp ce fibrele albe sunt folosite în efortul mare, de scurtă durată.

Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica în funcție de antrenamentul muscular. Astfel la sprinteri crește cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), în timp ce fondiștii și maratoniștii au o proporție crescută de fibre roșii (tipul I).

Un alt exemplu de adaptare structurală îl reprezintă creșterea densității capilarelor pe mm3 de țesut în urma antrenamentului fizic. În felul acesta, ca urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se crează un suport morfologic pentru circulația colaterală din artere și arteriole, în situațiile în care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminuă așa ca în cazul aterosclerozei.

Este clasic exemplul adaptării structurale a rinichiului unic chirurgical (deci a rinichiului restant după o nefrectomie), care se datorează histologic creșterii în volum prin proliferarea mitotică a epiteliului tubular și nu creșterii numerice a nefronilor.

Se poate deci afirma că individualitatea morfologică înseamnă nu numai păstrarea independenței față de mediu, dar și menținerea structurii tisulare interne printr-un continuu efort de regenerare.

Am arătat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoasă o prezintă ficatul. La șobolani, iepuri, cobai, câini, îndepărtarea a 80% din ficat este urmată în câteva săptămâni de refacerea aceleiași cantități de țesut hepatic funcțional, dar cu o altă formă. Nu există nicio limită pentru puterea de regenerare a ficatului, întrucât excizii repetate sunt urmate de regenerări repetate. La nivel microscopic țesutul regenerat arată numeroase mitoze în celulele hepatice și înmuguriri de capilicule biliare.

Pancreasul exocrin are o capacitate manifestă de regenerare.

În sistemul nervos se ştie de mult timp că axonii regenerează dar numai în nervul periferic, nu și în sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h în partea proximală a membrelor și 0,5 mm. / 24 h la mână și picior).

Dacă individul reprezintă un unicat din punct de vedere morfologic nu este mai puțin adevărat că o seamă de caractere morfologice comune permit

clinicianului gruparea oamenilor în așa-zisele tipuri constituționale. Încadrarea bolnavului pe care îl avem de examinat într-unul din tipurile constituționale este importantă pentru că ne dă posibilitatea unei orientări asupra poziției viscerelor pe care le avem de examinat.

a) Tipul hiperstenic este de regulă supraponderal, brevilin (statură joasă), cu toracele lărgit la bază, unghiul bicostal obtuz, cordul orizontalizat, vârful pulmonilor nu depășesc clavicula, stomacul are o dispoziție în corn de taur cu fundusul oblic sau chiar orizontal, colecistul orizontalizat, bucla colonului transvers sus situată (fig.1.13)

b) Tipul normostenic sau atletic, prezintă o dispoziție a viscerelor similară cu cea învățată în atlasele de anatomie descriptivă și topografică ( fig.1.14).

Tipul constituţional hiperstenic

Poziţia viscerelor la acest tip

Fig. 1.13

Tipul constituţional normostenic

Fig. 1.14

c) Tipul hipostenic și astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit, vârful pulmonilor depășeşte cu 2,5 cm. jumătatea medială a claviculei, cordul este vertical cu tendință la cord în picătură, unghiul bicostal este ascuțit, polul inferior al stomacului este coborât, putând atinge sau depăși în jos linia bispinoasă, bucla transversului este în pelvis, colecistul apare verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

B. Necesitatea memorizării

Bagajul informațional de cunoştinţe anatomice al studentului privește omul normal și a fost obținut prin studiu teoretic și prin următoarele modalități practice: disecția cadavrului în sala de lucrări, studiul secțiunilor topografice, studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul preparatelor de coroziune, studiul planșelor anatomice, al imaginilor computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor noțiuni de anatomie descriptivă, identificarea punctelor de reper și apoi înlănțuirea stratigrafică a elementelor anatomice pe regiuni topografice. Elementul capital este mecanismul prin care se fixează aceste noțiuni, care să îi permită studentului identificarea formațiunii anatomice atunci când examinează

Tipul constituţional hipostenic

Fig. 1.15

un bolnav, prin analogie cu ceea ce a învățat. Studentul trebuie să fie conștient că este răspunzător de modul cum își dezvoltă mecanismele de memorizare.

Foarte pe scurt vă pot spune că memoria reprezintă urma materializată a experiențelor noastre trecute. Există o memorie imediată (sau recentă, fizică, labilă, de scurtă durata) și o memorie stocată (sau tardivă, biochimică, stabilă, de lungă durată). Unii mai consideră că memoria imediată este o memorie mecanică iar memoria stocată o memorie logică.

Sediul memoriei este diferit în cele două emisfere cerebrale. Astfel partea posterioară temporo-parieto-occipitală a emisferei majore (stânga la dreptaci) este locul unde se depozitează informațiile verbale de care depind înțelegerea a ceea ce spune o altă persoană, posibilitatea exprimării în scris sau vorbit, posibilitatea efectuării unui calcul mental. Partea posterioară temporo-parieto-occipitala a emisferei minore (emisfera dreaptă la dreptaci) depozitează stereotipurile, deci ansamblul de gesturi înlănțuite într-un act (mersul pe bicicletă, înotul, suitul în copac, nodul la cravată, efectuarea unui nod chirurgical, îmbrăcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) și aceasta se realizează pe baza cunoașterii propiului nostru corp, a rapoartelor diferitelor segmente între ele și a cunoașterii lumii exterioare nouă.

Prin datele înmagazinate în această emisferă, obținem un bun randament în cazul unei învățări corecte a activității noastre cotidiene.

Emisfera majoră: depozitează pe a şti; emisfera minoră depozitează pe a şti să faci.

În lobii frontali se engramează programe mult mai complexe care reprezintă suma unor experiențe verbale sau senzoriale. Lobii frontali influențează comportamentul nostru fața de o experiență dată în funcție de experiențele trecute.

Formațiunile de la baza creierului și anume circuitul lui Papez care cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai talamusului, cortexul cingular leagă cele două emisfere între ele și apoi creierul anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui “trigger” (centru de semnalizare și

pornire) și al unui macaz care clasează informațiile și le direcționează în funcție de confruntarea cu achizițiile mai vechi.

Experiența ne-a arătat că memoria de lungă durată este bazată pe motivație. Doar așa se schimbă a vedea în a privi, a auzi în a asculta, a pipăi în a examina.

Deci memoria de lungă durată necesită mobilizarea resurselor și concentrarea atenției.

Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizează numai ceea ce a înțeles, a priceput.

Metodologia învățării ne arată că mesajul vizual se reține ușor, iar mesajul auditiv se uită repede; oricum procentele de memorizare ale acestor două mesaje sunt reduse, în jur de 20% pentru mesajul vizual și de 10% pentru cel auditiv. Acțiunea celor două mesaje asupra calității memoriei se cumulează dacă ele acționează conjugat asupra aceleiași noțiuni. Pentru studentul în medicină este important de știut că un salt semnificativ de aproape 50% informații stocate se produce atunci când se observă și se examinează metodic corpul omenesc despre care există informații anterioare recente teoretice. Procentul de memorizare crește la peste 70% dacă studentul expune în fața unei asistențe critice o temă, iar maximul de memorizare rezultă din propriile experiențe trăite, atunci când ele sunt expuse liber în faţa unei audienţe critice(rolul seminariilor şi al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume temă angajează circuite neuronale şi sedimentează noţiuni în memoria noastră.Cel mai câştigat pentru memoria de lungă durată este însăşi cel care a prezentat tema.

C. Necesitatea comparării cu normalul

Am văzut mai sus că memoria de lungă durată este optimizată atunci când noțiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta este și avantajul anatomiei clinice – sau al anatomiei aplicate.

Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observație și “educația lui senzorială” 4 care să-i permită obținerea de informații prin inspecție, palpare, percuție și ascultație. Ori toate acestea nu le poate dobândi decât prin zeci și sute de examinări ale omului normal și apoi ale celui bolnav.

Medicul poate obține informații obiective folosind metode senzoriale directe sau explorări paraclinice țintite.

Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecția) trebuie să fie corectă, completă și controlabilă. Ea poate interesa corpul uman într-o poziție indiferentă – observarea statică – poate explora corpul omenesc într-o poziție anumită – observare posturală – sau poate interesa corpul în mișcare - observare dinamică. Examinarea se face cu pacientul în poziție de explorare clinică, deci cu musculatura relaxată, de regula în decubit dorsal. Această poziție este diferită de poziția anatomică cu pacientul în ortostatism, cu membrele toracice lângă corp. În ceea ce privește poziția terapeutică ea este diferită după tipul de manevră pe care vrem să o executăm. De exemplu poziția genu-pectorală pentru efectuarea unei anuscopii, poziția în decubit ventral pentru executarea unei injecții fesiere, poziția în decubit lateral cu coapsa homolaterala flectată pe bazin pentru practicarea unei lombotomii.

Obținerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se realizează prin palpare, percuție, ascultație. Ele permit identificarea unor formațiuni și organe interne și precizarea unor detalii fiziologice. Medicul trebuie să știe să identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice, identificarea locurilor de puncție și infiltrație, trasarea liniilor de incizie.

Pentru aceasta studentul trebuie să-și perfecționeze simțurile:

• În primul rând trebuie să vezi bine, să ai răbdare să privești și apoi să-ți însușești un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai observat;

• În al doilea rând trebuie să știi să palpezi cu o mână suplă și răbdătoare;

4 Noel Fiessinger

• În al treilea rând trebuie să știi să asculți fie vorbele bolnavului la întrebările tale orientate, fie sunetele emise de funcționarea organelor și sistemelor.

Tactul și auzul se regăsesc în percuție.

Informațiile ample aduse de văz, auz și pipăit contribuie la înregistrări corticale concrete și solide. Înregistrările corticale incorecte se datorează fie neobservării a ceea ce este evident, fie inventării a ceea ce nu există.

“Greselile în medicină se datorează de cele mai multe ori unei înregistrări incorecte a faptelor” 5. Obținerea unor date exacte este o adevărată artă și îmi permit să declar după 50 de ani de practică medicală, că majoritatea greșelilor pe care le-am făcut în profesie s-au datorat unui examen incomplet al bolnavului.

În afara explorărilor senzoriale directe, medicul mai folosește informațiile provenite de la explorările morfologice paraclinice, care reprezintă în fapt niște “prelungitori” ai simțurilor.

a) Amprenta grafică (plantară, digitopalmară) și mulajul (bucodentar, al unei extremități deformate, al trunchiului și coloanei vertebrale);

b) Explorarea radiologică simplă sau cu subtanță de contrast (plus de substanță radiologică înseamnă minus de substanță morfologică, minus de substanță radiologică înseamnă plus de substanță morfologică);

c) Explorarea endoscopică

a. Prin orificii naturale

i. Cu iluminare externă:

1. Rinoscopia;

2. Otoscopia;

3. Orofaringoscopia;

4. Laringoscopia; 5 Claude Bernard: “Introducere la studiul medicinii experimentale”

5. Anuscopia;

6. Colposcopia;

7. Oftalmoscopia;

8. Diafanoscopia.

ii. Cu lumină proprie:

1. Traheo-bronho-scopia;

2. Eso-gastro-duodenoscopia;

3. Colonoscopia;

4. Rectoscopia;

5. Uretroscopia;

6. Cistoscopia.

iii. Prin orificii create chirurgical:

1. Pleuro-toracoscopia;

2. Laparoscopia;

3. Artroscopia;

4. Mediastinoscopia;

5. Arterioscopia;

6. Coledocoscopia;

7. Retroperitoneoscopia.

d) Explorarea radioizotopică: tiroidă, rinichi, ficat, splină, pancreas, țesut hematopoietic, etc.

e) Explorarea ecografică: ultrasunete emise de un cristal și înapoiate în funcție de densitatea corpului pe care l-au întâlnit. Există astăzi o anatomie a ecografistului.

f) Explorarea computer-tomografică permite obținerea imaginii corpului pe secțiune în funcție de datele recepționate și prelucrate de un calculator la care au parvenit raxele parțial sau total absorbite de corpul omenesc, după emiterea lor de către o sursă de iodura de Cesiu.

Există o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiată de realitatea anatomică decât precedenta.

g) Explorarea prin rezonanță magnetic nucleară permite obținerea unei imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul întâi în studiul măduvei spinării, al articulaţiilor,etc.

Anatomie si tehnici chirurgicale

Documents