132018203 Cursuri Anatomie Si Tehnici Chirurgicale

I. ANATOMIE CHIRURGICAL A SANULUI

A. REGIUNEA MAMAR este delimitat, la femeie, de planurile care trec prin :

1. Coasta a II-a sau a III-a (superior),

2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),

3. Marginea extern a sternului (intern) i 4. Linia axilar anterioar (extern) ; n aceast arie se afl

B. PIRAMIDA MAMAR, de forma unei hemisfere care confer frumusee torsului feminin, proieminnd de o parte i de alta a liniei mediane, cu mari variaii de form i consisten, capabil de mari transformri morfologice n decursul vieii, hipertrofiat de sarcin sau lactaie i atrofiat dup menopauz. Prin trasarea a dou perpendiculare prin mamelon, piramida mamar poate fi mprit n 5 zone : cele 4 cadrane, la care se adaug zona central.

1. Piramida mamar este acoperit de piele pe toat ntinderea, 2. cu excepia unei zone centrale, AREOLA MAMAR, unde tegumentul, lipsit de ptura lui

cornoas, fiind subire i translucid, las glandele sebacee i sudoripare (glandele lui MORGAGNI) s se vad cu ochiul liber, mai ales n timpul sarcinii, cnd acestea se mresc n mod fiziologic.

3. MAMELONUL sau PAPILA MAMAR, la nivelul creia se deschid canalele galactofore (18 20), ocup centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni i forme, cel mai frecvent cilindric, dar poate fi i plat sau ombilicat ; are un pronunat caracter erectil.

4. GLANDA MAMAR

are forma aproximativ a unui disc,

prezint o prelungire axilar, mai constant i mai voluminoas ; poate avea i alte prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puin constante i mai puin bine reprezentate,

este format din 18 - 20 de lobi, fiecare cu canal galactofor propriu i

o strom conjunctivo-vascular, sub forma unor septuri puternice, aproape tendinoase, care mpart glanda n LOBULI i LOBI GLANDULARI ;

5. Glanda mamar este acoperit de o lam de esut fibros, CAPSULA FIBROAS, cu care glanda face corp comun ; capsula fibroas este ancorat de marginea anterioar a claviculei prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui pectoral i fuzioneaz, inferior, cu fascia pretoracic ; n grosimea acestei capsule fibroase se afl multiple vase limfatice, constituind o cale posibil de diseminare neoplazic.

6. ESUTUL GRSOS care nvelete glanda n totalitate, este repartizat n dou straturi:

un strat pre-mamar, format din lobuli grsoi separai de ligamentele lui COOPER (care pornesc de pe crestele DURET, de pe faa anterioar a glandei i se inser pe faa profund a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care depesc capsula fibroas, i

un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC). C. VASCULARIZAIA : A R T E R E L E sunt reprezentate de :

1. Mamara intern (toracica intern), din subclavicular, coboar uor oblic n afar, la cca 1,5 cm de marginea extern a sternului, pn la nivelul cartilagiului costal VI, prin 6 ramuri perforante, care traverseaz spaiile intercostale respective, nsoite de ramurile venei mamare interne i de lanul limfatic mamar intern, i vascularizeaz faa profund a glandei i pielea regiunii interne a mamelei.

2. Artera axilar irig partea extern i inferioar a glandei, prin : a. mamara extern (toracica lateral), care merge n jos i nainte, pe peretele toracic, ntre

marele pectoral i marele dinat, b. scapulara inferioar, colaterala cea mai important a axilarei, care ia natere la marginea

inferioar a muchiului subscapular i abordeaz mai ales faa anterioar a glandei, c. acromio-toracic, avnd originea deasupra micului pectoral i care perforeaz aponevroza

clavi-pectoro-axilar i d. toracica inferioar.

3. Ramurile mamare din intercostale (din aort) au un debit mai redus i se ramific pe faa posterioar a glandei.

V E N E L E reprezint principala cale de diseminare a metastazelor la distan. 1. Venele reelei superficiale, evidente n timpul sarcinii i lactaiei, realizeaz un cerc subareolar,

CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se vars n vena jugular extern. 2. Venele reelei profunde au aceleai denumiri cu arterele i ajung n sistemul venos cav superior.

L I M F A T I C E L E

Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare i mamare interne :

1. Limfaticele mamare realizeaz : a. o reea superficial, dermic i subdermic, tributar plexului areolar i subareolar

(SAPEY) i b. o reea profund, inter- i peri-lobular, de unde circulaia limfatic urmeaz : = ci eferente principale : calea axilar, care adun limfa de la ntreaga gland, pe calea feei anterioare i marginii

inferioare a marelui pectoral (unde se afl i ganglionul SORGIUS) i calea mamar intern, care rezum limfa jumtii interne i a centrului glandei i se

vars n lanul mamar intern. = cile eferente secundare (mai numeroase) :

calea supraclavicular direct (MOINARD), care se vars n ganglionii supraclaviculari,

calea transpectoral, avnd ca staie intermediar ganglionul ROTTER, calea retropectoral, care nconjoar marginea liber a marelui pectoral i se vars n

ganglionii subclaviculari,

calea retrosternal, calea axilar controlateral, care poate explica metastazrile axilei opuse i calea inferioar, ajungnd la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale ligamentului

falciform, din vecintatea diafragmului sau chiar cardiale, aflndu-se la originea lanului ganglionar mamar intern.

2. Limfaticele axilare sunt sistematizate n 5 grupe (POIRIER i CUNO) : a. grupul mamar extern, format din 4 8 ganglioni, situat n lungul vaselor cu acelai nume,

pe peretele toracic, n grosimea sau sub fascia digitaiilor marelui dinat, cu dou subgrupe: superior, naintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a i a spaiului 2 i 3 inter-

costal, i inferior, ntre coastele 4 i 5.

b. grupul scapular, cu 5 12 ganglioni situai pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vrsrii venei subscapulare n vena axilar i pn la intrarea vaselor scapulare n muchiul marele dorsal ;

c. grupul central, cu 4 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aezai n grsimea din centrul axilei, la jumtatea distanei dintre peretele anterior i cel posterior al axilei, situai sub micul pectoral, putnd fi palpai direct, n poziie de relaxare a braului ;

d. grupul venei axilare, cu 4 6 noduli situai n lungul feei interne a venei, de la tendonul marelui dorsal pn la vrsarea venei acromio-toracice i

e. grupul subclavicular, n numr de 6 12 ganglioni, care ocup vrful axilei, n jurul segmentului terminal al venei axilare, ajungnd uneori la nivelul muchiului subclavicular. De remarcat c circulaia limfatic obinuit respect succesiunea celor 5 grupe, de unde

torentul limfatic urmeaz un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate vrsa direct n

confluentul jugulo-subclavicular, n limfaticele bronho-mediastinale sau n ganglionii

supraclaviculari.

Este la fel de adevrat c uneori circulaia limfatic este discontinu, ocolind unele etape, ceea ce a fcut pe BERG s evidenieze mai multe staii de importan prognostic, n funcie de poziia pe care o ocup fa de micul pectoral, respectiv :

Staia I n afara marginii externe a micului pectoral,

Staia II napoia marginii externe i,

Staia III nuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaug

Staia IV reprezentat de ganglionii interpectorali ROTTER.

3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lan de 6 10 ganglioni de fiecare parte, situat n lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, ntre spaiul 1 i 4 intercostal, ndrtul cartilagiilor costale, ntre triunghiularul sternului i pleur.

Al doilea releu limfatic este reprezentat de : a. ganglionii supraclaviculari, grupai ntr-un lan triunghiular : = jugular intern (de-a lungul venei), = cervical transvers (n lungul arterei carotide) i = spinal (n lungul nervului spinal). b. canalul toracic (n stnga) i c. marea ven limfatic (n dreapta).

De remarcat c se consider : ganglioni invadai neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fici.

D. REGIUNEA AXILAR este situat ntre : = peretele toracic i = partea superioar a humerusului ;

Avnd forma unei piramide patrulatere, i se descriu :

1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alctuiete acoperiul axilei i este constituit din dou planuri musculare i aponevrotice :

a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de :

= muchiul mare pectoral, etalat n dou fascicule : clavicular i sterno-condral, inserat pe stern i pe ultimele 5 6 cartilagii costale, de unde se n-

dreapt ctre buza intern a culisei bicipitale, pe care se inser printr-un tendon voluminos ;

b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alctuit din : = aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, care pornete de la nivelul claviculei, fuzioneaz

cu aponevroza muchiului coraco-brahial i coboar ctre tegumentele regiunii axilare, unde formeaz LIGAMENTUL SUSPENSOR AL AXILEI (GERDIE) ; n dedublarea acestei aponevroze se afl muchii :

= subclavicular i = micul pectoral, care pornete de la nivelul coastelor 3, 4 i 5, ctre apofiza coracoid, unde

se inser printr-un tendon unic. 2. Peretele posterior este alctuit, de sus n jos, din muchii :

= subscapular, = marele rotund i = marele dorsal; pe acest perete se afl vasele scapulare i nervii celor trei muchi.

3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaiile marelui dinat ; pe acest perete coboar vasele mamare externe i nervul marelui dinat.

4. Peretele extern, mai ngust dect precedentul, este format din :

= coraco-brahial i = scurta poriune a bicepsului ; de la apofiza coracoid, acest perete coboar n unghiul

alctuit de marele pectoral, pe de o parte, i de marele rotund-marele dorsal, pe de alta, n urm.

5. Vrful axilei este o fant osteo-muscular delimitat de : = clavicul i subclavicular (nainte i n sus), = prima coast i prima digitaie a marelui dinat (nuntru), = marginea superioar a omoplatului i apofiza coracoid (n afar).

Prin aceast fant trece pachetul vasculo-nervos din regiunea clavicular ctre axil. 6. Coninutul axilei este reprezentat de :

a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmeaz un traiect oblic n jos i n afar, urmnd direcia muchiului su satelit, coraco-brahial, i care este alctuit din :

= artera axilar, n centrul pachetului, = vena axilar, nainte i nuntru faa de arter, i = ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse n jurul arterei :

trunchiul antero-extern, n urma arterei i trunchiul antero-intern, printre arter i ven ; prin fuzionare, cele dou trunchiuri vor

forma nervul median.

Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faa posterioar a peretelui anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza n timpul seciunii musculare ; de la nivelul acestui pachet eman elementele vasculo-nervoase ale constituenilor piramidei axilare :

pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior, vasele mamare externe i nervul marelui dinat, ctre peretele intern, vasele scapulare i cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal i marelui rotund.

b. esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar ocup restul axilei, ganglionii rezumnd limfa care dreneaz membrul superior, umrul, peretele toracic i snul.

III. OBIECTIVE i PRINCIPII OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenie cu caracter oncologic, aceasta se adreseaz

organului bolnav, esuturilor conexe i ariei sale limfatice principale i intereseaz : 1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zis i prelungirile sale), 2. nveliurile celulo-grsoase, i 3. Ct mai mult din nveliul cutanat al mamelei ; 4. Muchii pectorali n totalitate, mpreun cu fasciile lor i cu ganglionii interpectorali ROTTER

;

5. Mare parte din nveliul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar i 6. esutul celular i limfo-ganglionar axilar n totalitate.

Pentru ndeplinirea acestor obiective este necesar respectarea unor PRINCIPII :

Exereza va urmri, pe ct posibil, ridicarea n bloc a esuturilor implicate.

Se va evita clivajul planurilor.

De preferin se va evolua dinspre axil ctre piramida mamar (centripet), pentru a evita diseminarea limfatic i vascular.

Evidarea axilar se consider terminat atunci cnd elementele anatomice ale axilei rmn complet denudate de esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar care umple axila ; nici un efort nu este inutil n acest sens.

Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevrat hart topografic a grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul histologic s poat urmri invazia ganglionar, de mare importan pentru terapia ulterioar i de indice prognostic valoros.

Radicalitatea operaiei HALSTED este relativ ntruct nu vizeaz i celelalte teritorii limfatice care vor putea fi atacate prin alte mijloace terapeutice.

Se imput operaiei HALSTED i alte neajunsuri : transformarea toracelui feminin ntr-un masculin, rigid, prin suprimarea ecranului

muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri (sindromul de piele scurt) dar i mpiedicarea aplicarea iradierii locale,

cicatricile retractile sau cheloide, edemul persistent al membrului superior omolateral, uneori, scapula allata etc.

Se pare c chirurgia modern a cancerului mamar d tot mai mult ctig de cauz unor modaliti operatorii mai conservatoare, mai puin mutilante pentru bolnave i mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, n contextul unui tratament

oncologic complex.

CADRU TEMATIC

MASTECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care ndeprteaz glanda mamar n

totalitate.

Ele pot fi realizate n mod diferit :

cu pstrarea nveliurilor cutanate, a areolei i a muchilor pectorali (mastectomia subcutanat) sau

cu ridicarea n bloc a tuturor structurilor mamare. Pentru indicaiile oncologice, mastectomia simpl izolat poate fi practicat ca atare sau

nsoit de atacarea ariei limfatice i a esuturilor susceptibile de a participa la procesul de oncogenez, ceea ce definete :

1. MASTECTOMIA SIMPL, singura care poate avea att indicaii neoncologice ct i oncologice, i

2. MASTECTOMIA EXTINS, indicat n anumite forme de cancer mamar. n general, respectarea principiilor oncologice reclam satisfacerea unui obiectiv dublu :

ndeprtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul int, ct i

Suprimarea ariei sale limfatice. Att timp ct chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor dou

obiective, interveniile chirurgicale au fost dominate de amputaia mamar cu evidare ganglionar axilar, intervenie socotit astzi mutilant, nlocuit de intervenii mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.

TEHNIC Mastectomie simpl pentru tumor ulcerat

A. INCIZIA are form eliptic, centrat de formaiunea tumoral i la distan de 5 - 6 cm de aceasta.

B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS se realizeaz, ridicnd n bloc ntreaga piramid mamar cu nveliurile ei cutanate i celulo-grsoase, descoperind planul aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.

C. HEMOSTAZA, ngrijit, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de coagulare intite, decurge ca la orice intervenie chirurgical.

D. DRENAJUL subcutanat, pe ct posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind vorba de o

suprafa crud relativ extins. E. SUTURA PIELII decurge n mod obinuit, pe ct posibil, fr tensiune, la nevoie

folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.

F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE A. Mastectomia subcutanat are n vedere extirparea glandei mamare, cu pstrarea areolei

mamare i a tegumentului sau a unei pri a acestuia ; poate fi indicat n tumorile benigne i are mai mult o viz estetic, discutabil n absena unui procedeu plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi suficient.

B. Inciziile atipice, n raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii pentru

acoperirea cutanat. C. Se citeaz variante plastice pentru mastectomia subcutanat, cu plasarea inciziei n

anul submamar, sacrificnd uneori principiul oncologic n favoarea celui estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamar poate reclama unele prelungiri pentru ndeprtarea prelungirii axilare.

D. n unele situaii, defectul cutanat poate fi important, urmnd a fi acoperit cu grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon i grefe cutanate (CHIRICU).

TEHNIC Mastectomie cu evidare axilar tip PATEY

A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu circumscriind larg

piramida mamar, la 3 - 4 laturi de tumora palpabil : 1. Segmentul superior pornete de la nivelul inseriei bicipitale a marelui pectoral, urmrete

marginea extern a marelui pectoral, plasndu-se mai intern fa de aceasta, se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul, se ncurbeaz n afar, ocolind piramida mamar, i se termin sub pliul mamar, la nivelul inseriilor superioare ale dreptului abdominal.

2. Segmentul extern se desprinde de cel intern dup ce a depit vrful axilei, ocolete piramida mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a marelui dorsal i se ndreapt ctre extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.

Incizia intereseaz pielea i esutul celulo-grsos, secionat oblic. Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fire subiri de a sau catgut. B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS :

1. Se ncepe cu seciunea fasciei pectorale de la marginea extern a tendonului marelui pectoral, cu dezgolirea muchiului pe toat suprafaa, de sub clavicul i marginea sternului, evolund pn la marginea extern care trebuie bine pus n eviden ; piramida mamar cu nveliurile sale rmn ataate n bloc de fascia prepectoral.

2. n regiunea axilar, se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, ncepnd de la nivelul muchiului coraco-brahial, apoi se secioneaz teaca subclavicularului.

3. Se secioneaz tendonul micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este aplicat direct pe faa sa posterioar, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape n aproape, micul pectoral se extirp n totalitate, din inseriile costale III, IV i V, avnd atenie s ridicm odat cu acesta i ganglionul interpectoral ROTTER i foia posterioar a aponevrozei pectoralului mare. n acest moment

C. DESCHIDEREA AXILEI este realizat, cu oarecare dificultate, prin faptul c marele pectoral rmne pe loc i va trebui ndeprtat nuntru i spre zenit.

D. EVIDAREA AXILAR trebuie s se realizeze n cele mai bune condiii, ca i n cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecia i eliberarea venei axilare, considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s rmn perfect denudat ; vom avea grij s marcm, cu fire de a, esutul celulo-limfoganglionar la nivelul vrfului i al bazei :

1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima coast, de sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente venei axilare.

2. Disecia evolueaz n jos i n afar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul nfurat n compres.

3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic. 4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz ridicarea n

bloc a coninutului axilar. 5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante intercostale, nervii

marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate, fiind sacrificate numai n msura n care sunt prinse n procesul tumoral.

Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau fr secionarea vaselor scapulare, grsimea i esutul celulo-ganglionar rmnnd ataate de micul pectoral.

E. NDEPRTAREA PIESEI ncheie timpul de exerez. F. CONTROLUL EVIDRII GANGLIONARE, DRENAJUL i SUTURA PIELII ncheie

intervenia operatorie. G. PANSAMENTUL uor compresiv, cu mai mult vat, dup apropierea braului de corp,

se face n mod obinuit.

VARIANTE TEHNICE Tehnica MADDEN face abstracie de ambii muchi pectorali, care rmn nesecionai, ceea

ce ngreuneaz i mai mult disecia axilar, mai ales la nivelul vrfului ; n plus, se imput acestei tehnici, insuficienta radicalitate, prin lsarea pe loc a pectoralilor, a fasciilor de nveli i a ganglionilor interpectorali ROTTER.

se incizeaz fascia clavi-pectoro-axilar ;

disecia axilei ncepe intern de marginea intern a marelui pectoral ;

continu sub micul pectoral ridicat i apoi

n afara micului pectoral. Metoda CHIRICU, denumit i Mastectomie radical cu himerizarea muchilor pectorali

se plaseaz ntre tehnicile HALSTED i MADDEN, ntrunind avantajele ambelor tehnici : 1. Radicalitate :

a. se pot ridica din axil, cu uurin, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca i n operaia HALSTED, odat cu esutul celular axilar ;

b. se ndeprteaz ganglionii interpectorali, c. fasciile de nveli ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate i extirpate i d. se ndeprteaz numai poriuni din ambii muchi pectorali.

2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca n cazul interveniei HALSTED.

3. Evitarea mutilrii : prin pstrarea unor segmente din ambii muchi pectorali, se realizeaz un ecran muscular care evit amintitele neajunsuri ale operaiei HALSTED.

A. INCIZIA - este aceeai ca n operaia PATEY. B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS evolueaz ca i n tehnica descris. C. DESCHIDEREA AXILEI :

1. Marele pectoral se secioneaz la 1 cm de inseria lui humeral i de pe jumtatea extern a claviculei, dup care se rstoarn nuntru, ceea ce permite extirparea, din aproape n aproape, a fasciei posterioare, mpreun cu ganglionii interpectorali i cu pachetul vascular ; muchiul se va hrni din mamara intern.

2. Seciunea micului pectoral ncepe de la nivelul inseriilor sale costale, pe deget, cu atenie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se rstoarn muchiul n afar, dup care se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar i se cur de fasciile de pe ambele fee ; n acest moment axila este perfect expus i se trece la

D. EVIDAREA AXILEI, care evolueaz ca i n tehnicile HALSTED sau PATEY. E. EXCIZIA PARIAL A AMBILOR MUCHI PECTORALI se face n raport cu

situaia local, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muchilor etc. ; sutura muchilor se poate face margine la margine sau suprapus, n unele situaii nefiind necesar dect aplicarea ctorva fire de ancorare.

F. DRENAJUL i CEILALI TIMPI evolueaz obinuit. Operaia TRESTIOREANU ntrunete, n mare, aceleai elemente de tehnic i radicalitate ;

particularitatea rezult din extirparea micului pectoral, care se realizeaz printr-o bre creat prin disocierea fibrelor marelui pectoral, n lungul lor. Prin aceast disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali.

ALTE VARIANTE :

1. Cele mai multe variante se refer la glanda mamar afectat de procesul canceros, n sensul limitrii exerezei ; aceasta poate fi variabil : tumorectomie, lumpectomie, sectorectomie, biopsie excizional, tylectomie, mamectomie radical, excizie larg sau limitat (cu 2 3 cm esut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.

2. n consecin, i inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele innd cont de factorii de ordin estetic, nu lipsii de importan ; pentru evidarea axilar se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate, vertical, la marginea extern a marelui pectoral.

3. Interveniile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lrgite, cu extirparea gan-glionilor mamari interni, reintr n actualitate, mai ales prin tehnicile minim invazive, abordarea n aceeai edin operatorie, a ganglionilor mamari interni, n unele situaii bilateral, pe cale toracoscopic, devenind o tehnic curent (NICOLA).

4. Punerea n eviden a ganglionului santinel ne permite adoptarea unei atitudini mult mai nuanate asupra restului ganglionilor axilari ca i o stadializare mai corect a cazului. Aceasta se poate realiza :

= fie injectnd peritumoral, o cantitate de 7 8 ml de albastru de metilen, dup care, masarea snului, timp de 10 minute, ne permite ca, odat cu deschiderea axilei, ganglionul santinel, colorat n albastru, s fie identificat, extirpat i supus examenului histologic extemporaneu,

= fie prin limfoscintigrafia cu 99TC. 4. Exist numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau mai puin

important, dictate de situaiile locale ; acestea se pot realiza prin acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon i grefe cutanate, n secvene unice sau repetate.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL A TIROIDEI

A. GLANDA TIROID,

gland cu secreie intern,

mic, de cca 25-30 gr, cu posibiliti de a-i mri considerabil volumul,

brun-roietic,

ferm, cu suprafaa mamelonat,

putndu-i modifica aspectul, omogenitatea i consistena,

corespunde : = ultimelor 3 vertebre cervicale i = primei dorsale,

cuprinznd, ca o potcoav, conductul laringo-traheal.

Are forma unui fluture sau a unui H i prezint : 1. ISTMUL TIROIDIAN,

o lam de esut aplatisat antero-posterior,

de 30 mm nlime i 15 - 20 lrgime, de la marginea superioar a cruia pornete = PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distan de 2 - 3 cm, pn la nivelul osului hioid, de

care este legat printr-un tractus fibros. 2. LOBII TIROIDIENI,

= asimetrici (unul urc mai sus), = de cca 40 - 60 mm nlime i 20 mm grosime, = au forma unor piramide triunghiulare cu :

o fa extern sau lateral, acoperit de muchii anteriori ai gtului,

o fa posterioar care mascheaz elementele vasculare ale anurilor laterale ale g-tului i

o fa intern, n raport cu laringele i cu inelele traheale ; un segment polar superior i un segment corporeal mai voluminos.

B. SPAIUL CERVICAL este delimitat 1. Anterior, de :

a. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia se afl : = muchiul sterno-cleido-mastoidian, i de b. aponevroza cervical mijlocie, n dedublarea creia se situeaz : = musculatura subhioidian, dispus n dou planuri :

unul superficial, format din : sterno-hioidian i omo-hioidian ;

unul profund, alctuit din : sterno-tiroidian i tiro-hioidian.

2. Posterior, spaiul cervical este reprezentat de : a. coloana vertebral i b. musculatura paravertebral, acoperite de c. aponevroza cervical profund.

ntre aponevroza cervical mijlocie i cea profund se afl C. LOJA TIROIDIAN, ocupat de complexul visceral format din :

1. Conductul aero-digestiv i 2. Glanda tiroid, ambele nvelite n TEACA VISCERAL A LUI CHARPY,

= bine reprezentat anterior dar = pierzndu-se, posterior, ntr-o condensare celuloas pe care se afl situate paratiroidele i

recurenii. 3. Traheea este ancorat de

= esofag, prin tractusuri care formeaz un adevrat muchi traheo-esofagian, i de = tiroid, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER i SAPEY), care leag :

istmul de inelele traheale i de tuberculul cricoidian, polii lobari de : cartilajele cricoid, tiroid, i muchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase i avasculare, iar

= segmentele corporeale de trahee, prin aderene strnse i vasculare. D. CAPSULA TIROIDIAN, fibroas, subire i rezistent, nvelete glanda i o separ de

organele vecine ; vasele tiroidiene acoper aceast capsul, apoi o strbat, ptrunznd n gland, astfel nct capsula tiroidian devine o lam port-vase, ceea ce justific LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULAR, chirurgul neavnd dect s lege vasele ajunse la aceast capsul, n timp ce paratidoidele i recurenii rmn n afara tecii viscerale.

E. n afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie s fie avizat i despre : 1. Lobulii adiaceni, de mrime variabil, 2. Prelungirile glandulare, care :

= se dezvolt napoia faringelui, = sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie cutate i de partea cealalt), = urmeaz modificrile patologice ale glandei, i = sunt responsabile de tulburrile de compresiune.

3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian i baza

limbii.

F. VASCULARIZAIA tiroidian este : = extrem de bogat (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult dect la nivelul creierului) ; = vasele au caracter polar i = sunt foarte sinuoase.

A R T E R E L E sunt reprezentate de :

1. Tiroidiana superioar, din carotid, dnd ramuri : = intern, = extern i = posterior.

2. Tiroidiana inferioar, din subclavicular, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are : = o poriune vertical, ntre carotida primitiv i artera vertebral, urcnd pe marginea

intern i anterioar a scalenului anterior i = o poriune orizontal, situat la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC, ndrtul

carotidei primitive, fiind n raport cu simpaticul cervical i chiar cu ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine n raport cu recurentul.

3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezist arter din corpul omenesc, poate nate din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitiv, subclavie sau mamara intern, avnd un traiect foarte variabil.

V E N E L E

1. Tiroidienele superioare se vars n jugulara intern, prin trunchiul tiro-linguo-facial. 2. Tiroidienele medii merg direct n jugular, iar 3. Tiroidienele inferioare ajung n subclavicular prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.

LI M F A T I C E L E realizeaz : 1. O reea profund i 2. O reea superficial, de unde limfa ajunge la colectori, repartizai n dou sectoare :

= sectorul central (median), cu : = sectorul lateral, care realizeaz TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GTULUI (ROUVIRE),

care explic metastazele cancerului tiroidian : = pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, naintea, ndrtul sau

printre ramurile tiroidienei inferioare ;

= de partea stng el se afl mai posterior i ntotdeauna ndrtul ramurilor arteriale. ganglionii pretraheali, ganglionii recureniali din anul traheo-esofagian, ganglionii delfieni supra- i sub-istmici, ganglionii mediastinali superiori ; ganglionii jugulo-carotidieni, ganglionii cervical-transveri i ganglionii spinali, pn la ganglionii fosei supraclaviculare.

G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de:

1. Pachetul vasculo-nervos al gtului,

2. Paratiroide,

3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat n cursul ligaturii pediculului inferior ;

= topografic, el se afl n anul traheo-esofagian : 4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi lezat odat

cu ligatura pediculului superior i determin paralizia muchiului crico-tiroidian.

TEHNIC

Tiroidectomie total lrgit pentru carcinom tiroidian A. INCIZIA n U, cu extremitile urcnd pe marginile anterioare ale sterno-cleido-

mastoidienilor pn n apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului, cu sacrificarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face :

= cranial, ct mai sus, pn aproape de mandibul, = posterior pn la nivelul muchiului trapez, i = caudal, pn aproape de furculia sternal.

B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe toat nlimea cmpului operator, faciliteaz

C. EVIDENIEREA i SECIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. Dup seciunea rafeului median, cu ajutorul deprttoarelor, a decolatorului i a degetului, se evideniaz musculatura subhioidian, cu atenie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu de separat de gland i pot fi confundai cu capsula tiroidian ; musculatura subhioidian, bine individualizat, se prinde n pense aplicate perpendicular i pe toat grosimea acesteia i se secioneaz tranant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra glandei i va permite

D. EXPLORAREA GLANDEI, n totalitate, la nivelul ambilor lobi i a istmului, vizeaz lobul sediu i caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gtului), adenopatia palpabil, eventualele extensii retro-sternale etc.

E. RECOLTAREA DE ESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-PORANEU este de valoare incontestabil, ntruct de rezultatul obinut (afirmarea malignitii i a tipului histologic) depinde evoluia interveniei ; examenul histologic se poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidian recoltat integral.

F. LOBECTOMIA TOTAL DREAPT evolueaz astfel :

istmul tiroidian este separat de trahee i secionat ntre pense ;

disecia feei mediale a lobului tiroidian, din aproape n aproape, las traheea liber anterior i lateral, dup ligatura unor pediculi vasculari mici ;

se trece la disecia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuie, cu evidenierea i seciunea pediculului vascular corespunztor, ntre pense, pensa distal putnd fi plasata chiar pe esutul tiroidian ;

disecia evolueaz de sus n jos i din afar nuntru, pe toat nlimea lobului, pn la nivelul polului inferior, cu individualizarea i seciunea unor pediculi mici ; dificultatea major este la eliberarea feelor postero-interne, care trebuie s se ntlneasc cu disecia amorsat dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie s se plaseze ct mai aproape de capsula tiroidian, nu la nivelul trunchiurilor sau a ramurilor principale, pentru a menaja recurentul i vascularizaia paratiroidelor ; disecia atent, pas cu pas, poate duce la bun sfrit lobectomia total ; necazurile ncep n cazurile de sngerri de la nivelul feelor postero-interne, cnd suntem obligai la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea lobului tiroidian n ntregime, cu

ncredinarea acestuia histopatologului, este urmat de G. LOBECTOMIA STNG evolueaz dup aceeai tehnic ngrijit. H. LIMFADENECTOMIA are n vedere :

ganglionii jugulari interni, ceea ce implic : seciunea fasciei cervicale superficiale, care descoper muchiul sterno-cleido-masto-

idian iar

seciunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos al gtului, cu evidenierea ganglionilor jugulari interni, care se ridic, din aproape n aproape ;

disecia evolueaz de sus n jos i dinainte napoi, cu eliberarea, la vedere, a paratiro-idelor i a nervului recurent ;

cnd ganglionii sunt foarte adereni de vena jugular, aceasta poate fi sacrificat

(numai unilateral) ntre ligaturi ; aderenele la artera carotid semneaz inoperabi-litatea ; mai departe,

limfadenectomia ganglionilor recureniali i a

ganglionilor pretraheali, ct mai jos posibil, va fi urmat de

limfadenectomia controlateral. I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL i REFACEREA

MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg n mod logic, fr elemente particulare. J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL, bine

aplicate.

K. PANSAMENTUL UOR COMPRESIV ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi mult mai larg, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin,

n raport cu mrimea tumorii, a lobilor tiroidieni i cu amploarea interveniei pe care o avem n vedere, cu grosimea gtului etc.

G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecie, lobectomie subtotal) nu au nimic particular i sunt dictate de leziunile ntlnite.

H. TIROIDECTOMIILE LRGITE sau EXTINSE, n sensul diseciei gtului, au n vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muchiului sterno-cleido-mastoidian sau n ntregime, nervul recurent prins n masa tumoral, cu tulburrile ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia interveniei se poate face retrosternal sau mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie.

ALTE VARIANTE :

DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rmne sub supravegherea permanent a chirurgului, este preferat de unii practicieni, care o consider mai sigur.

LIMFADENECTOMIA seriat, n edine separate, la dou sptmni, de o parte i alta, a ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avut n vedere.

LIMFADENECTOMIA prin berry picking (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiai are un interes diagnostic evident.

TEHNIC

Tiroidectomie subtotal pentru gu multinodular difuz A. INCIZIA, n cravat, tip KOCHER, cu concavitate cranial, cu extremitile atingnd

marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor i cu punctul decliv la cca 1,5 - 2 cm deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face

= cranial, pn la marginea superioar a cartilagiului tiroid, evideniind musculatura sub-hioidian i marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor ; disecia se realizeaz cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu bisturiul ; hemostaz cu cauterul i cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixeaz cu fire tractoare de cadrul mesei de operaie, asigurnd libertatea cmpului operator.

= caudal, pn aproape de furculia sternal. B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe toat

nlimea cmpului operator i ndeprtarea lateral a musculaturii subhioidiene bine individualizate, ne conduc n loja tiroidian, unde recunoatem capsula tiroidian dup aspect, culoare i vascularizaie ; acordm o atenie particular sterno-tiroidienilor care sunt mai greu de separat de gland i pot fi confundai cu capsula tiroidian.

C. EXPLORAREA TIROIDIAN are n vedere hipertrofia tiroidian, dezvoltarea retrosternal sau retroesofagian, rapoartele cu traheea, devierile traheale i consistena acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-chistic, fibros etc.), guile supranumerare, nodulii adiaceni, rapoartele glandei, adenopatiile etc., elemente care prefigureaz tipul i caracterele interveniei chirurgicale, eventualele dificulti posibile.

D. EXTERIORIZAREA LOBAR i LOBECTOMIA SUBTOTAL DREAPT, timp capital al interveniei, presupune :

= expunerea corect a feelor lateral i anterioar a lobului tiroidian ; = eliberarea dinspre periferie a lobului din ataurile care l fixeaz n profunzime : pediculul

tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie i inferioar i aderenele cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat c odat realizat seciunea pediculilor vasculari, sngerarea intraoperatorie va fi mult diminuat ;

= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizeaz cu ajutorul indexului stng insinuat ntre capsula propriu-zis a glandei i fascia profund (capsula fals sau chirurgical), n spaiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este facilitat de anestezia general i poate realiza - n situaii favorabile - o adevrat luxare a lobului tiroidian n cmpul operator ; manevra nu este ntotdeauna posibil i este chiar condamnat de unii practicieni, care o consider brutal i nechirurgical, putndu-se solda cu dilacerarea pediculilor vasculari i cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, cnd aceast luxare nu este facil, superficializarea lobului tiroidian se va face pe msura rezolvrii pediculilor vasculari ;

= luxarea chiar parial a lobului permite detaarea capsulei glandulare propriu-zise de fascia profund i n acest mod determinarea adevratului plan de clivaj ;

= uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula i parenchimul lobar, ne ajut i mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune n tensiune pediculul vascular mijlociu,

care se secioneaz ntre pense ; = se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape n aproape, prin

eliberarea polului lobar, n uoar traciune caudal ; cu ajutorul disectorului sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos n sus, pentru a ndeprta ramul extern al laringeului superior, se individualizeaz pediculul vascular, pe sub care se trece disectorul, dinuntru n afar, ceea ce permite ligatura pedicular razant cu capsula glandular sau chiar pe extremitatea polului tiroidian ; de remarcat c este mai corect s ligaturm ramurile anterior i intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigur i vascularizarea paratiroidei superioare ;

= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene inferioare i mai ales a venelor, cu dispoziie plexal i uneori voluminoase, n raport cu hipertrofia glandei, i ligatura-secionarea lor ct mai aproape de capsula tiroidian ; o atenie deosebit se acord paratiroidei, care trebuie menajat, i nervului recurent, care poate fi lezat prin pensare, ligatur sau secionare ;

= se trece la secionarea istmului tiroidian i la disecia i seciunea ligamentelor tiro-traheale, ca i a lobului piramidal, care amorseaz lobectomia subtotal ;

= n acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecia propriu-zis este ncheiat i privirea de ansamblu asupra ntregului lob, ne permite aprecierea limitelor rezeciei i a volumului de esutului care trebuie pstrat ;

= rezecia lobar propriu-zis se realizeaz cu bisturiul comun (mai rar cu elec-trobisturiul) i ncepe de pe faa lateral a lobului, pe toat nlimea acestuia, evo-lund ctre marginea postero-intern, prin seciunea capsulei tiroidiene ; pe msura secionrii planului parenchimatos, vasele care sngereaz vor fi pensate, rnd pe rnd ; n final, o coroan de pense marcheaz esutul restant, o adevrat suprafa crud dar exsangu ; ligaturile vaselor i ndeprtarea penselor ncheie lobec-tomia propriu-zis ; la nevoie, se pot realiza recupe de esut tiroidian, dup caz ;

= de menionat c este foarte greu de apreciat volumul restant al esutului tiroidian, cu att mai mult cu ct este greu de cunoscut valoarea funcional a acestuia ; sigur c experiena chirurgului va avea cuvntul hotrtor, acesta fiind nclinat s ndeprteze mai mult esut tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind mai uor de compensat n condiiile medicaiei eficiente de care dispunem ;

= recontrolul hemostazei i plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe suprafaa de lobectomie i n loja restant, sunt bine venite pn la realizarea E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evolueaz dup aceeai

tehnic. F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat pentru

fiecare loj tiroidian, fie cu dou tuburi mai subiri, din plastic, exteriorizate prin contraincizii. G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al subhio-

idienilor i aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanat ; pansamentul, uor compresiv, cu mai multe comprese i fixat cu fa lat, ncheie intervenia care a evoluat n cele mai bune condiii.

VARIANTE TEHNICE A. INCIZIA poate fi :

vertical, median ; folosit de ctre unii autori pentru guile de mici dimensiuni, este puin recomandabil ;

poate fi de asemenea, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin, n raport cu mrimea glandei, cu grosimea gtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele semne sau repere trasate pe piele, mai ales n cazul unor deformri locale importante i care - n finalul interveniei - vor uura sutura lamboului cutaneo-muscular i vor evita decalajele neplcute.

B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIAN poate fi secionat transversal, de o singur parte sau bilateral ; aceast seciune nu are nici un fel de inconveniente i, acolo unde este absolut necesar, s nu ezitm s-o realizm : ea ne aduce lumin suficient, ne creeaz un cmp comod i devine util tocmai n momentele critice n care ne putem afla n timpul interveniei chirurgicale, vis-a-vis de necesitile de hemostaz ; la momentul refacerii musculaturii, aceasta se sutureaz n foarte bune condiii i fr neajunsuri, cu fire separate de catgut. Seciunea musculaturii subhioidiene trebuie realizat la nivelul extremitii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenie pentru a nu intercepta ansa nervului hipoglos care coboar n lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene

C. Dup descoperirea i eliberarea lobului, dup ligatura separat a celor doi pediculi inferior i superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secioneaz esutul glandular n ic ndeprtnd parenchimul dorit, dup care, un surjet ntrerupt de catgut reface, hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul

final este reprezentat de dou bonturi tiroidiene, strnse de surjetul aplicat, de o parte i de alta a laringelui.

D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTAL CU DESCOPERIREA PRI-MARA A RECURENILOR, care rmn sub supravegherea permanent a chirurgului ; de remarcat c, de regul, cei doi recureni nu intr n rapoartele imediate ale tiroidectomiei subtotale nct, descoperirea deliberat a lor poate reprezenta un avantaj i un dezavantaj, disecia i izolarea lor putnd determina, prin ele nile, iritaii sau leziuni nervoase adevrate.

E. DESCOPERIREA i DISECIA PARATIROIDELOR ca i a vascularizaiei lor trebuie proscris ; n general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul stratului grsos dintre polul tiroidian superior i cartilagiul tiroid (paratiroidele superioare), n timp ce paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate aflndu-se pe faa posterioar a

polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele recurentului i ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaiei tiroidienei inferioare.

F. GUA RETRO-STERNAL sau INTRATORACIC reclam fie luxarea glandei n cmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentar, mai ales dac guile sunt voluminoase.

G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPIC nu mai este o fantezie i poate fi realizat, cu avantaje deosebite pentru bolnav.

III. ANATOMIE CHIRURGICAL A ESOFAGULUI SI STOMACULUI

1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen i

reprezint : = un traiect vag ovalar menajat n grosimea diafragmului, = aflat ceva mai la stnga liniei mediane, = ndreptat n jos, la stnga i ndrt, = cu lungimea de 3 - 5 cm, lrgimea de 1 cm i grosimea de 2 cm.

Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inser pe linia median i lateral a corpilor vertebrali L1 - 4.

= Pilierul drept, mai gros i mai lung, cu originea ntr-un tendon lat, care se inser pe feele anterioar i lateral a vertebrelor lombare I-IV i ale discurilor intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, dup care se inser pe tendonul central al diafragmului ;

= Pilierul stng, mai scurt i mai subire dect pilierul drept, se desprinde de pe feele anterioare i stngi ale vertebrelor I i II i ntrete marginile hiatusului esofagian, n special pe latura stng, motiv pentru care unii autori consider c pilierul stng nu este dect o dedublare a celui drept.

Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se ncrucieaz pe linia median i se ndreapt spre incizura posterioar a foliolei anterioare a centrului frenic, astfel c ntre coloana vertebral i cei 2 pilieri se menajeaz un spaiu, mprit n dou de fibrele musculare care merg de la un pilier la altul :

= hiatusul esofagian (anterior) i = orificiul aortic (posterior). n timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul

esofagian este supus unor variaii de calibru, constituind punctul slab retro-esofagian. 2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurt poriune a organului, cu lungime variabil de 1

pn la 3 cm, n egal msur, organ toracic i abdominal. = El continu segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior i la stnga

aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin diafragm i coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul la nivelul cardiei, n unghi ascuit, printr-o uoar dilataie.

= Vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu auriculul drept i cu ventriculul stng, pentru ca, trecut n abdomen, s se afle naintea aortei, n raport cu vagul anterior i acoperit de lobul hepatic stng.

= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de dilacerat pentru eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice, unde se afl vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.

= Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente : un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian LEIMER-

BERTELLI, constituit din fibre colagene i elastice, cu origine n fascia endotoracic i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul su-pradiafragmatic pe distan de 2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund cu fascia subdiafragmatic, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdo-minal, continuat cu seroasa gastric i cu ligamentul gastro-hepatic.

mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a esofagului i se fixeaz la nivelul micii curburi gastrice ;

ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect reflectarea peritoneului de pe marea tuberozitate gastric pe diafragm i care fixeaz cardia de hiatusul esofagian.

Formatted: Justified, Space After: 0 pt, Linespacing: single, Bulleted + Level: 1 + Alignedat: 0.33" + Tab after: 0.33" + Indent at: 0.52"




Formatted: Font: (Default) Times New Roman,Bold, Not Italic

Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al deglutiiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii cu hernie hiatal.

Esofagul abdominal poate fi disecat i eliberat din structurile anatomice care-l fixeaz de hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui ; dac mai secionm i nervii vagi, atunci alungirea esofagului abdominal este important i util n chirurgia esogastric.

Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este foarte important :

= cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate gastric, fixat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis, ceea ce asigur mecanismele antireflux ;

= cnd esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis i poate determina disfuncionaliti ale mecanismelor antireflux.

VASCULARIZAIA A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar anterioar

(din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i diafragmatica inferioar stng.

V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i submucoase, se formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la venele hipofaringeale ; ramurile acestora strbat musculatura esofagului, de la care primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul organului, un plex aproape continuu, vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului inferior se vars n vena gastro-epiploic stng.

L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, strbat musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac i ai micii curburi.

I N E R V A I A este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a realizat un plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se grupeaz n dou trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu peretele esofagian.

3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice, avnd rapoarte imediate cu :

a. ficatul (la dreapta),

b. diafragmul (cranial i posterior), c. splina (la stnga) i d. peretele toraco-abdominal (anterior).

Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de polul superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial, zon fix n mod normal, i care corespunde vertebrei D10 11.

Polul superior al stomacului este fixat :

= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i

= de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul marii curburi a regiunii fundice.

De remarcat c polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur mprejur, printr-o disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.

TEHNIC

Cur chirurgical a herniei hiatale, cu fundoplicatur NISSEN



A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-subombilical, cu seciunea ligamentului triunghiular stng al ficatului. Calea de abord va fi lrgit n sensul necesar, dup subiect i profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea unui cmp operator confortabil.

B. EXPLORAREA corect a tuturor organelor din spaiul supramezocolic implic, n mod deosebit :

= aprecierea mrimii defectului hiatal ; n cazurile n care hernia hiatal nu este reductibil spontan este necesar disecia i reducerea complet a acesteia, cu eliberarea hiatusului esofagian ;

= mobilitatea i lungimea esofagian ; = posibilitatea eliberrii zonei retrogastrice ; = rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul i splina etc.

C. ELIBERAREA ESOFAGULUI i a JONCIUNII ESOGASTRICE din conexiunile lor diafragmatice reprezint cheia chirurgiei antireflux i implic :

= o poziie n anti-TRENDELENBURG a mesei de operaie, cu ridicarea peretelui i ndeprtarea ficatului ;

= mobilizarea esofagului abdominal ncepe prin ptrunderea n micul epiploon i seciunea prii sale nalte, pars condensa, care apare subire i transparent ; seciunea se face ntre pense i ligaturi, pentru a evita sngerrile neplcute ; avem mare atenie n zon pentru a pune n eviden o arter hepatic aberant, ram din coronar, care poate determina sngerri neplcute ;

= urmeaz secionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi, ceea ce elibereaz esofagul circumferenial, pe distan de cel puin 4 - 5 cm ; vom avea grij deosebit pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept perfecteaz eliberarea complet a esofagului, care se cravateaz cu o me sau un tub din plastic pentru traciunea moderat i necesar. D. DISECIA i ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implic :

mobilizarea fundusului gastric ; seciunea atent a vaselor scurte elibereaz marea curbur gastric n treimea sa superioar ;

= eliberarea esutului fibroareolar care acoper hiatusul esofagian l pune n eviden iar traciunea, spre stnga, a esofagului, permite disecia pilierului diafragmatic drept, ct mai jos posibil, pn la jonciunea cu pilierul stng, expunnd complet spaiul retroesofagian.

E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizeaz prin apropierea celor doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la jonciunea lor pn la nivelul eso-fagului, cu 2 3 fire nerezorbabile, avnd grij s nu strmtorm exagerat hiatusul ; este bine ca recalibrarea hiatusului s se fac pe o sond intra esofagian FRENCH 33 - 42 ; cnd refacerea este corect, pulpa indexului poate ptrunde cu uurin pe lng esofag.

n cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici nu se poate face

dect sub tensiune i, n plus, exist pericolul de a modifica rectitudinea esofagian, motiv pentru care este indicat refacerea hiatal, att ndrtul ct i naintea esofagului.

F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :

= disecm, cu mare atenie, esutul areolar care acoper jonciunea esofagogastric, pentru a o evidenia ct mai corect ;

= ne asigurm de libertatea suficient a marii tuberoziti i la nevoie o perfectm ; = realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manon format din

fundusul gastric, n jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele esofagului,

pn la nivelul feei anterioare a esofagului ; dac marea tuberozitate este suficient de liber de vasele scurte i de ligamentul frenogastric, iar spaiul retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facil i (de reinut !) cnd valva este corect realizat, aceasta nu se retrage spontan ;





= fixarea valvei se realizeaz suturnd marginea liber a valvei la peretele anterior al fundusului gastric de la stnga esofagului, pe distan nu mai mare de 3 cm ; primul fir prinde i peretele esofagian, celelalte 3 - 4 las liber esofagul ; vom avea grij s calibrm tunelul n care este nvelit esofagul prin sonda FRENCH nr. 33 - 42, pstrat n lumenul eso-gastric, cu aceeai prob a indexului : manevra imposibil sau, dimpotriv, prea facil, semnific o incorect calibrare a montajului, care poate antrena fie dificulti n deglutiie fie euarea mecanismului antireflux, nct impune o replasare a firelor. G. FIXAREA MARII TUBEROZITI GASTRICE la faa inferioar a diafrag-mului este

o msur suplimentar pentru meninerea subdiafragmatic a montajului. H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI

ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE VARIANTELE TEHNICE aparin :

A. Modalitilor de rezolvare a herniei hiatale i

B. Modalitilor de realizare a mecanismului antireflux. A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale exist multiple procedee :

= LORTAT-JACOB pe cale abdominal, = ALLISON pe cale toracic, = gastropexiile :

la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN), la ligamentul rotund al ficatului (NARBONA, RAMPAL) i altele, care nu i-au dovedit

eficiena. Singura intervenie logic este reprezentat de recalibrarea hiatusului esofagian, ndrtul i naintea esofagului i de realizarea mecanismelor antireflux.

B. Realizarea mecanismelor antireflux rezult din combinarea mai multor gesturi tehnice, respectiv :

= recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus), = refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stngi a esofagului la tuberozitatea

gastric i = manonarea esofagului cu marea tuberozitate gastric, care menine lungimea

corect a esofagului i va mpiedica ascensionarea eso-cardial n torace. Pentru realizarea manonrii esofagiene dispunem de mai multe modaliti, fiecare

corespunznd situaiei anatomice cu care ne confruntm. Dintre acestea : 1. Procedeul NISSEN (cu valv de 360o), realizeaz un manon gastric complet n jurul esofagului

i este aplicabil cazurilor n care lungimea i funcia motorie a esofagului sunt normale ; 2. Procedeele TOUPET i DOR manoneaz parial esofagul ; sunt mai convenabile pentru

situaiile n care lungimea esofagului este normal dar funcia motorie a acestuia este deficitar. = Procedeul TOUPET :

reface unghiul HISS, ct mai nalt posibil, suturnd fundusul gastric la marginea stng a esofagului, dup care

realizeaz un manon incomplet (valv de 270o), pe 2/3 din circumferina esofagului, suturnd marginea liber a valvei tuberozitare, aduse posterior, la marginea dreapt a esofagului. Efectul antireflux este asemntor cu procedeul cu valv complet (NISSEN), dar disfagia este mai rar.

= Procedeul DOR : reface pe distan convenabil unghiul HIS, suturnd ct mai nalt, marginea dreapt a

fundusului gastric la marginea stng a esofagului ; peste aceast sutur, realizeaz o hemivalv anterioar, de data aceasta, ntre peretele

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"




anterior al fundusului gastric i marginea dreapt a esofagului. 3. Alte variante :

= Procedeul NISSEN pe cale toracic : este de preferat cnd bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonar, la cei care au

suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecia subdiafragmatic este dificil ; ascensionarea fundusului gastric n torace, realizarea fundoplicaturii i abdominalizarea acesteia, sunt urmate de refacerea hiatusului, bine calibrat.

= Procedeul BELSEY-MARK IV : este, n fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracic, cu nchiderea

unghiului HIS i realizarea unei valve pariale, de 270o, dup care montajul este plasat n abdomen i hiatusul esofagian refcut i recalibrat.

= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, n fapt, tehnica NISSEN, la care se adaug vagotomia troncular sau selectiv, cu miomectomia ventral a pilorului, convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.

4. Tehnica coelioscopic : = A intrat definitiv n arsenalul terapeutic, este practicat mult mai frecvent dect n

maniera clasic, fiind recomandat de splendida expoziie i vedere a structurilor hiatale, chiar dac spaiul de manevr pare mai redus. Toi timpii expui i toate procedeele pot fi realizate pe aceast cale extrem de avantajoas.

= De asemenea, intervenia se poate realiza pe cale toracoscopic, atunci cnd calea abdominal este contraindicat sau mai riscant.

ANATOMIE CHIRURGICAL A STOMACULUI A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se afl situat n etajul

supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd : 1. LOJA GASTRIC delimitat de :

a. ficat i diafragm (cranial), b. colonul transvers i mezoul su (caudal), c. ficat (la dreapta) i d. splin (la stnga), e. peretele toraco-abdominal (ventral) i f. pancreas (dorsal).

2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat de cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.

3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fixe : a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 i b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.

4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta dimensiuni considerabile, mult mai rar citndu-se atrofii gastrice (eventual n patologia corosiv).

5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :

a. ficat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului (ventral) ;

b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile trunchiului celiac i marile vase (dorsal) ;

c. micul epiploon i faa inferioar a ficatului (cranial) i d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).

6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :


Formatted: Font: (Default) Times New Roman,Bold, Not Superscript/ Subscript


Formatted: Font: (Default) Times New Roman,Bold, Romanian, Not Superscript/ Subscript

Formatted: Font: (Default) Times New Roman,Bold, Romanian, Not Superscript/ Subscript

Formatted: Indent: Left: 0.35", Hanging: 0.15"

a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care - indiferent de poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fixe ;

b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ; c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars flaccida i pars condensa, care leag

stomacul de ficat,

d. epiploonul gastro-colic i e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidariznd curburile gastrice la

organele vecine.

7. Din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului i se pot descrie dou zone, delimitate de verticala care coboar de-a lungul micii curburi gastrice :

a. o poriune vertical, cuprinznd fornixul i corpul gastric i b. o poriune orizontal reprezentat de regiunea antro-piloric.

VASCULARIZAIA A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate ramurile

sale, care realizeaz : 1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric (din

hepatic), anastomozate n plin canal ; 2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i stng

(din splenic), 3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i 4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenic.

V E N E L E se adun n doi colectori : 1. Vena piloric i 2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.

L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas, muscular i subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :

Staia I (N1), a ganglionilor perigastrici,

Staia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,

Staia a III-a, a ganglionilor teriari, mprit n dou subgrupe :

= subgrupa (N3), a feei posterioare a pediculului hepatic : = subgrupa (N4), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi :

Trebuie ramarcat faptul c stomacul este un organ limfofil prin excelen i drenajul limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.

N E R V I I provin din:

= vagi i = plexul celiac (simpatic).

B. DUODENUL intr n planul rezeciei gastrice cu : = prima poriune, care are o direcie oblic n sus i la dreapta, pe flancul drept al

primei vertebre lombare, avnd o lungime de cca 5 cm ; aceast prim poriune a duodenului are dou segmente, delimitate de artera gastro-duodenal :

5. un segment liber, nconjurat pe toate feele de seroasa peritoneal, mobil, ntins ntre pilor i artera gastro-duodenal i

6. un segment fix, retroperitoneal, ntre gastro-duodenal i genunchiul superior al dodenului ; = rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :

7. pancreas, cu care realizeaz un complex visceral, 8. calea biliar principal care ncrucieaz prima poriune a duodenului i poate fi afectat

de procesele patologice sau de diseciile dificile ;




9. zona papilo-oddian, un raport ceva mai ndeprtat, de luat n consideraie n cazurile de ulcere jos situate sau de implantri nalte ale papilei.

TEHNIC

Duodeno-gastrectomie larg de tip PAN-BILLROTH I, pentru ulcer duodenal necomplicat

A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical. B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i explorarea

celorlalte viscere din abdomen, evolueaz conform principiilor cunoscute. C. ELIBERAREA STOMACULUI :

1. Se ncepe cu marea curbur, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va fi interesat de rezecie, proximal pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi iar distal pn la nivelul pilorului i duodenului I ; se apreciaz libertatea feei posterioare a stomacului i, la nevoie, aceasta va fi realizat fr dificultate.

2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n aproape,

n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) i a pediculului piloric ; n acest moment stomacul este eliberat circumferenial i se poate trece la

D. TIMPUL DUODENAL :

1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz prima jumtate a duodenului I, ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor i peretelui posterior, pe o distan convenabil care s ne asigure o bun tran de anastomoz ; eliberarea poate fi dificil dac ne aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n pancreas, dar aceasta poate fi realizat n cunotin de cauz.

2. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric, dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, fie la nivelul viitoarei trane de anastomoz fie ceva mai proximal, urmnd ca nainte de efectuarea anastomozei s facem retuul definitiv. Nu obinuim s pensm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu coninut duodenal.

3. Hemostaza pe trana duodenal este rar necesar ; dup ce se controleaz, endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz distana acesteia fa de linia de seciune, duodenul se acoper cu o compres moale umed.

E. REZECIA GASTRIC 1. Se desvrete eliberarea curburilor gastrice :

10. pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul, cu ligatura i secionarea acesteia ;

11. pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare. 2. Dup aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de seciune gastric, oblic sau

perpendicular pe axul organului, seciunea gastric se va realiza pe toat limea, de la mica spre marea curbur, ceea ce ne permite ndeprtarea piesei de rezecie i ncredinarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic i trimiterea la laboratorul de histopatologie.

3.Se ncepe sutura tranei gastrice dinspre mica curbur, cu fire separate n 8, nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec n aa fel nct mucoasa gastric s se ascund ntre marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza strbtnd peretele gastric oblic, din afar nuntru

Formatted: c Caracter Caracter Caracter13,Indent: Left: 0", Bulleted + Level: 1 + Alignedat: 0.23" + Tab after: 0.23" + Indent at: 0.43", Tab stops: 0", List tab + Not at 0.23"

(pentru peretele anterior) i dinuntru n afar (pentru peretele posterior) ; firele se nnoad imediat, se pstreaz n pense, i se nainteaz pn la punctul care limiteaz o tran corespunztoare cu calibrul duodenului ; sutura tranei de pe stomac se perfecteaz prin realizarea buclei superioare a firului n 8.

F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL este o anastomoz termino-terminal, n plan total unic, cu fire separate, n dou trane, posterioar i anterioar, evolund dup principiile cunoscute ale anastomozelor ; i aici firele pot fi trecute oblic, ca la trana gastric ; firele posterioare se nnoad n lumen, n timp ce firele anterioare, n afar ; pentru trana anterioar se poate folosi acelai fir n 8 ; acordm o atenie special aa numitului fir de col, care face trecerea ntre anastomoza propriu-zis i zona suturat a stomacului.

G. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei dispunnd de

foarte multe modaliti de realizare, cu att mai mult cu ct aproape fiecare chirurg i-a adus propria contribuie la perfecionarea tehnic. Astfel :

A. SENSUL REZECIEI : 1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante n care

evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.

n practic, mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumenul digestiv, disecia i eliberarea duodenului fiind mult uurat ; trana anastomotic propriu-zis va fi realizat prin seciunea duodenal ; acest mod de a proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante n pancreas sau pediculul

portal, cu duoden precar.

B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru cancer.

C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate n mai multe maniere (cca

40 de variante) :

1. Anastomoze termino-laterale : dup sutura complet a bontului duodenal foarte ngust (n cazurile de stenoz), trana gastric va fi anastomozat pe faa anterioar a duodenului II (JABOULAY).

2. Anastomozele n rachet : se sutureaz numai parial bontul duodenal, n zona n care peretele nu se preteaz la o anastomoz de calitate, trana duodenal lrgindu-se pe seama duodenului II, n limitele cerute de o anastomoz suficient.

3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbur (HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranei gastrice.

4. KOCHER sutureaz complet trana gastric, duodenul fiind anastomozat pe faa pos-terioar a bontului gastric.

5. Seciunea stomacului poate fi fcut oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), n aa fel nct aceasta s urce mai mult pe mica curbur ; convine mai ales pentru rezeciile limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.

D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) pstreaz un rezervor gastric mai confortabil i sunt indicate n asociere cu vagotomia ; realizarea tehnic nu se deosebete de a rezeciei descrise, dect prin ntinderea acesteia.

Ca o nuan tehnic pentru gastrectomia limitat, amintim seciunea oblic a stomacului,

urcnd mai sus pe mica curbur, cu anse mai mari de a realiza o antrectomie corect.

E. REZECIILE DE EXCLUDERE sunt indicate n cazurile n care leziunea ulceroas nu poate fi ndeprtat fr risc major. Astfel :

= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz (eventual dup sutura lui dac este vorba de un ulcer hemoragic), realizndu-se rezecia de excludere nalt, de tip KELLING - MADLENER ;

= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante n pediculul portal, pot fi excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoz gastro-jejunal.

Sigur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai ales, de posi-bilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu (perforaie, hemoragie sau malignizare) ; n marea majoritate a cazurilor, radicalitatea i patogenitatea rezeciei creeaz premisele pentru vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de excludere au justificarea meninerii lor n arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-duodenal.

F. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme cnd firele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :

= suturile ntr-un plan sau dou, cu fire separate sau cu surjet, cu material rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea craterului ulceros, cu

ligatura subseroas a vaselor .a.m.d., sunt folosite n mod diferit de fiecare chirurg, n raport cu materialele de care dispune i de obinuinele proprii ; toate aceste modaliti nu reprezint altceva dect eforturi pentru realizarea unor suturi i, respectiv, a unor anastomoze ct mai sigure i suple, care s minimalizeze tulburrile postoperatorii imediate i ndeprtate ;

= suturile mecanice au intrat definitiv n arsenalul tehnic al anastomozelor.

Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinele noastre au n vedere FIRUL N 8 DE CIFR, care ne-a dat satisfacie deplin, pe care l descriem n amnunt i pe care l recomandm :

Bucla inferioar a cifrei 8, rezult din firul trecut n plan total, comun, fr nici o precauie particular ; acesta se nnoad n mod obinuit, fie pas cu pas, fie dup trecerea tuturor firelor de sutur ; firele nu se secioneaz ci se plaseaz ntr-o pens unic ;

Dup ce planul total a fost realizat pe toat ntinderea anastomozei sau su-turii, capetele corespunztoare ale fiecrui fir (deja nnodat), detaate din pensa comun, sunt trecute pe versantele corespunztoare ale organelor care par-ticip la realizarea anastomozei, ncrcnd peretele dup necesitile locale i la dorina chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), n nici un caz penetrant (!), dup care firul se nnoad, realiznd bucla superioar a cifrei 8. Este, de fapt, o sutur n dublu plan dar cu unele avantaje :

ntre cele dou planuri nu se menajeaz nici un spaiu sau acesta este minim,

sutura este mai sigur,

materialul de sutur se reduce fa de sutura n dublu plan. Ceea ce este mai important este c

trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi fcut n raport cu situaia local : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutur, fie mai decalat sau nu, sau chiar n L, n aa fel nct ced de al doilea plan de sutur s-l acopere pe primul, n raport cu trana profund.

Este adevrat c sutura cu fir n 8 pare ceva mai laborioas dect o sutur n dou planuri separate, dar dup cteva exerciii, ea devine deosebit de facil i ne d satisfacie deplin.



TEHNIC

Duodeno-gastrectomie larg de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice, n

anizoperistaltism, cu ans scurt, transmezocolic, cu fixarea breei mezocolice la stomac, n dublu plan (total i sero-musculo-seros).

A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical. B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i

EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evolueaz conform principiilor cunoscute.

C. ELIBERAREA STOMACULUI :

1. Se ncepe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-

colic, ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va fi interesat de rezecie : pn la nivelul duodenului i, respectiv, pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se marcheaz cu un fir de reper.

2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n aproape,

n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului piloric i a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) ; i acest punct se marcheaz cu un fir de reper.

3. n acest moment stomacul este eliberat circumferenial, ceea ce ne permite aprecierea libertii feei posterioare a stomacului.

D. TIMPUL DUODENAL :

1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz faa posterioar i marginile duodenului I, n jumtatea sa proximal, ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, pe o distan convenabil care s ne asigure o sutur duodenal sigur ; eliberarea poate fi dificil dac ne aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n pancreas, dar aceasta poate fi realizat n cunotin de cauz.

2. Cte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marcheaz linia de seciune duodenal.

3. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric, dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, la jumtatea primei poriuni ; nu obinuim s pensm duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu coninut duodenal ; hemostaza pe trana duodenal este rareori necesar.

3.Trana de seciune dinspre stomac se acoper cu un cmp mic, bine fixat i stomacul se integreaz n abdomenul superior, elibernd cmpul operator.

4. Dup ce se controleaz, endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz distana acesteia fa de linia de seciune duodenal, se trece la sutura bontului duodenal, care se realizeaz cu fire separate, nerezorbabile, n 8 (Vezi Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de traciune se scot, se apreciaz etaneitatea suturii duodenale, bontul se acoper cu o compres umed i se abandoneaz.

E. REZECIA GASTRIC PROPRIU-ZIS i ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL evolueaz concomitent :

1. Se desvrete eliberarea micii i marii curburi gastrice, apreciind mai corect ntinderea rezeciei :

12. pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul ; 13. pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.

2.Realizarea breei mezocolice :

14. se pune n eviden mezocolonul transvers, prin traciune moderat asupra colonului ; prin transiluminare se apreciaz dispoziia vascular i caracterele acestuia : mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaie normal, infiltrat grsos ;

15. se practic seciunea vertical a mezocolonului, pe toat nlimea acestuia, de la rdcin pn la inseria colic, n zon avascular, n dreptul unghiului duodeno-jejunal ; acolo unde vascularizaia este foarte dezvoltat, vasele mici pot fi sacrificate prin ligatur ;

16. marginea stng a breei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului, ceva mai sus de viitoarea anastomoz i se fixeaz cu mai multe fire separate pe toat limea stomacului.

3. Montajul gastro-jejunal :

17. se repereaz prima ans jejunal, uor de recunoscut dup fixitatea dinspre unghiul duodeno-jejunal, se apreciaz mobilitatea, vascularizaia acesteia i, prin brea mezocolic, se ascensioneaz, n spaiul supramezocolic ;

18. fixarea ansei jejunale la bontul gastric implic : = poziionarea n anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-jejunal

la mica curbur se fixeaz cu un punct de sutur ; = se are n vedere ca ansa aferent s fie ct mai scurt, astfel nct lungimea acesteia

ntre unghiul duodeno-jejunal i anastomoz s nu fie mai mare de 3 -5 cm ; = ansa jejunal care va participa la anastomoz, se poziioneaz pe ntreaga lime a

stomacului i se fixeaz cu un punct de sutur la nivelul marii curburi ;

19. Planul sero-musculo-seros posterior se realizeaz cu ajutorul unui surjet continuu, nentrerupt, cu fir subire nerezorbabil, ntre firele de col, dinspre marea spre mica curbur a stomacului.

20. Dup aplicarea unor pense de coprostaz elastice, moi, pe stomac i pe jejun, se secioneaz peretele gastric posterior ntre cele dou curburi i jejunul, pe distan corespunztoare seciunii gastrice, la cca 0,7 1,0 cm de planul seromusculoseros posterior ;

21. Se ncepe i se realizeaz planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric posterior la marginea stng a seciunii jejunale, dinspre marea spre mica curbur, cu surjet ntrerupt de catgut subire, suficient de strns pentru a realiza hemostaza ; la nevoie se aplic cteva fire de hemostaz suplimentar ; avem grij ca afrontarea mucoas s fie bine realizat pe toat lungimea tranei ;

22. Seciunea complet a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecie, care se ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimitere la serviciul de anatomo-patologie.

23. Se reia firul de catgut al planului total posterior i, de data aceasta dinspre mica spre marea curbur, se realizeaz planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care aduce peretele gastric anterior la latura dreapt a seciuni jejunale, sutur cu caracter inversant, captul firului legndu-se de firul iniial al planului total.

24. Se relaxeaz pensele de coprostaz de pe stomac i jejun ; se verific hemostaza i corectitudinea anastomozei ; se realizeaz planul sero-musculo-seros anterior, cu surjet continuu, nentrerupt, continund firul planului posterior.

25. Anastomoza odat terminat, se mai pot aplica fire suplimentare i, mai ales, un fir de col, spre mica curbur, pentru a ntri acest punct delicat al montajului.

4. Se verific lrgimea gurii de anastomoz la polul dinspre marea curbur. 5. Se reduce ntregul montaj anastomotic sub colon i 6. Se sutureaz marginea dreapt a breei mezocolice pe bontul gastric, astfel nct ntreaga

anastomoz s rmn n spaiul submezocolic.




F. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA PERITONEAL, DRENA-JUL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.

VARIANTE TEHNICE Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei dispunnd de

foarte multe modaliti de realizare. Astfel : A. SENSUL REZECIEI :

1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante n care evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.

Mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumen, disecia duodenului fiind mult uurat ; dup eliberarea circumferenial a duodenului, acesta se secioneaz pe linia de sutur ; acest mod de a proceda convine mai ales cazurilor dificile, cu duoden precar.

B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru cancer.

C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :

= sutura ntr-un plan, cu fire separate, inversante n 8 ntrunete preferinele noastre ;

= simpla nfundare a duodenului, n burs seroas, fr ligatur, se preteaz n cazurile cu duoden ngust i suplu ;

= ligatura cu fir transfixiant de catgut i nfundarea n burs seroas, ca pentru apendice, convine duodenului foarte ngust ;

= sutura i nfundarea ntr-un surjet de catgut i un al doilea plan sero-musculo-seros cu fire separate de nylon ;

= sutura nfundarea cu ajutorul unui surjet pe pens (MAYO) ; = HASTINGS secioneaz peretele duodenal pn la mucoas, sutureaz mucoasa, pe

care o acoper cu restul peretelui duodenal ; = sutura mecanic este expeditiv i favorabil pentru duoden. = Alte variante se refer la modalitile de sutur pentru duodenul precar sau cu

remanieri patologice importante :

= sutura incomplet a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate din impas, i pe noi i pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;

= tehnicile de rezecie a mucoasei duodenale i sutura de bont rmn n actualitate pentru rezecia de excludere. D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat n numeroase maniere :

a. HOFFMEISTER-FINSTERER implic anastomoza termino-lateral dar numai pe o parte a tranei gastrice, dinspre marea curbur, restul tranei gastrice fiind suturat i acoperit, parial, de ansa aferent ;

b. KRNLEIN, presup

Date post:	30-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	ciuflesti-turcan
View:	87 times
Download:	0 times

132018203 Cursuri Anatomie Si Tehnici Chirurgicale

Documents