Notiuni de mica chirurgie si tehnici chirurgicale de baza

Instrumentarul chirurgical

Instrumentarul chirurgical este folosit în mod

obişnuit pentru:• prehensiunea ţesuturilor;• secţiunea ţesuturilor;• depărtarea ţesuturilor;• explorare;• hemostază;• sutura ţesuturilor.

Forma şi dimensiunile instrumentelor variază în funcţie de specificul fiecărei specialităţi chirurgicale, există însă câteva instrumente de bază care se folosesc aproape în orice intervenţie chirurgicală.

1. Instrumente pentru prehensiunea ţesuturilor

Sunt reprezentate de pensele anatomice cu “dinţi” sau fără “dinţi”.

Pentru prehensiunea ţesuturilor mai rezistente (tegument ,aponevroze , muşchi) se folosesc pensele cu “dinţi”,

Pentru ţesuturi fine (intestin, vase, ureter) se folosesc pensele fără dinţi.

Pense anatomice cu dinţi şi fără dinti

O pensă de prehensiune cu o formă aparte este pensa “în inimă” care este folosită la prehensiunea unor organe cavitare

intraabdominale (colecist, stomac, intestin).

2. Instrumente pentru secţiunea ţesuturilor

• Bisturiul a cărui lamă poate avea diferite forme şi dimensiuni adaptate necesitaţilor diferitelor intervenţii chirurgicale. Exista bisturie de unică folosinţă sau lame de bisturiu de unică folosinţă care se adaptează la un mâner metalic care se poate steriliza.

• Foarfecele care pot fi drepte sau curbe, de diferite dimensiuni, cu vârf bont sau ascuţit fiind adaptate diferitelor manevre chirurgicale (disecţie, secţiuni ale unor elemente fine sau dure, lucrul în profunzime sau la suprafaţă, etc.).

Foarfeca dreaptă

3. Instrumente pentru depărtarea ţesuturilor

• Ele sunt indispensabile atunci când trebuie să operăm în profunzimea ţesuturilor şi sunt cuprinse în două categorii:

depărtătoare şi valve.

Depărtătoarele sunt la rândul lor:• mobile;• autostatice.Cel mai folosit departator mobil este

departatorul Farabeuf , iar din categoria celor autostatice fac parte departatoarele Gosset, Dartigues.

• Departatoare Farabeuf

• Valvele sunt folosite pentru depărtarea unor organe în timpul intervenţiilor chirurgicale având forme, dimensiuni şi curburi diferite în funcţie de locul unde se folosesc

• Valva abdominala

4. Instrumente pentru explorare

• Stiletul butonat;• Sonda canelată.Aceste instrumente sunt folosite pentru

explorarea unor plăgi sau a unor traiecte fistuloase.

Stilet butonat şi sondă canelată

5. Instrumente pentru hemostază

• Pensele de hemostază cele mai des folosite sunt pensele Pean şi Kocher.

• Pensele tip Pean sunt autostatice iar ramurile lor nu au dinţi, motiv pentru care se folosesc la hemostaza unor vase mici.

Ele pot fi drepte sau curbe şi pot avea diferite lungimi.

• Pensele tip Kocher au la capătul ramurilor trei “dinţi” care se intrepătrund.

Sunt pense mai robuste fiind destinate hemostazei unor vase mai importante şi sunt mai puţin traumatizante pentru ţesuturi slab vacularizate (aponevroze). Pensele Kocher pot fi şi ele drepte sau curbe şi pot avea diferite lungimi.

Pensa Pean şi pensa Kocher

6. Instrumente pentru sutura ţesuturilor

Sunt reprezentate de portace şi ace.Portacele cele mai des folosite sunt de două

tipuri:1. Doyen - care are un aspect asemanător cu o

pensă Pean;2. Mathieu care are o cremalieră la nivelul

mânerului.

Portacele tip Doyen se folosesc mai ales la suturile în profunzime în timp ce portacele Mathieu se folosesc pentru suturi în suprafaţă.

Ambele tipuri de portace pot fi de diverse dimensiuni adaptate diferitelor situaţii intraoperatorii.

Portac Mathieu

Acele sunt de doua tipuri în funcţie de forma secţiunii lor:

Ace rotunde folosite la sutura ţesuturilor fine (perete intestinal, perete vascular);

Ace triunghiulare folosite la sutura aponevrozelor şi a tegumentelor.

Atât acele cu secţiune rotundă cât şi cele triunghiulare pot fi drepte sau curbe fiind astfel adaptate diferitelor necesităţi intraoperatorii.

De asemenea acele pot avea diferite dimensiuni.În prezent se folosesc din ce în ce mai puţin

acele sterilizabile şi mai mult acele de unică folosinţă atraumatice. Acestea au fixat în continuitate firul de sutură astfel încât la trecerea prin ţesuturi acestea sunt traumatizate foarte puţin.

Materiale de sutură

Sunt împărţite în două categorii după comportarea lor în ţesuturi:

• Materiale resorbabile;• Materiale neresorbabile.

• Materialele resorbabile sunt reprezentate de catgut (un material de natură organică care se resoarbe în medie în 2 săptămâni) şi o serie de fire sintetice cu perioade diferite de resorbţie (Dexona, Vycril etc.).

• Materialele neresorbabile sunt reprezentate de aţa chirurgicală, mătase, fire metalice şi fire sintetice (prolen).

Suturile chirurgicale

• Indiferent de locul unde se face sutura şi indiferent de materialul de sutură trebuie respectate câteva principii de bază:

Principiile de baza ale unei suturi

• Afrontarea perfectă a marginilor plăgii;• Acul trebuie să treaca la o anumită distanţă de

buzele plăgii pentru a nu se produce spaţii închise (distanţa x fiind egală cu profunzimea plăgii, iar distanţa dintre două fire va fi 2x);

• Firul trebuie strâns numai cît să asigure apropierea marginilor plăgii, altfel datorita edemului se produce ischemia marginilor plăgii cu cu necroză consecutivă, ceea ce poate duce la întârzierea cicatrizării.

Sutura poate fi:• Discontinuă;• Continuă.

Sutura cu fire separate

• Sutura discontinuă asigură o bună afrontare a buzelor plăgii şi în plus este foarte sigură (chiar dacă cedează unul sau două fire nu este compromisă întreaga sutură).

• Exista trei variante tehnice: cu fire separate, cu fire în “U” şi cu agrafe Michel.

• Firele separate – este metoda cea mai folosită, nodul fiind plasat lateral de plagă;

• Firul în ”U” – poate fi trecut orizontal sau vertical şi poate fi folositor atât pentru sutura eversantă cât şi pentru sutura inversantă;

• Agrafele Michel sunt făcute din metal, sunt uşor de plasat şi de scos.

Fiind uşor ischemiante pentru ţesuturi, ele se scot mai devreme decât firele (a 5-a zi iar în unele localizări scrot, gât, chiar de a 2-a, a 3-a zi).

Sutura cu fire in U

• Sutura continuă începe la un capăt al plăgii prin realizarea unui punct nodal după care cu acelaşi capăt lung al firului se realizează toată sutura, aceasta terminându-se tot printr-un punct nodal.

Rezistenţa acestor suturi este mai mică, desfacerea unei porţiuni a firului duce la dezunirea întregii suturi.

Sutura continuă se poate realiza cu fir întrerupt (care are rol hemostatic) sau continuu.

Sutura continuă

• O varietate de sutură continuă este sutura intradermică care constă în trecerea firului prin derm alternând de la o buza la alta a plăgii fără ca firul să apară la exterior (decât la capetele plăgii).

Scoaterea firelor

• Aceasta se poate face începând cu a 5-a zi dacă plaga evolueaza normal (de regulă în ziua a 6-a, a 7-a).

La faţă, gât şi scrot (unde vascularizaţia este foarte bună) firele se pot scoate chiar din a 3-a zi.

• Instrumentarul necesar este reprezentat de o foarfecă şi o pensă fără dinţi, sterile.

• Cu ajutorul pensei se trage uşor firul perpendicular pe direcţia plăgii astfel încât să apară o porţiune albă a firului care a stat permanent în derm şi se secţionază firul la acest nivel şi se extrage astfel încât prin ţesuturi să treacă porţiunea albă a firului.

Suturile mecanice

Inciziile

Incizia este manevra chirurgicală prin care se realizează o cale de acces asupra unei leziuni folosind un instrument tăios (de regulă bisturiu).

Dimensiunea inciziei depinde de intervenţia care se execută astfel înât să se realizeze o bună vizualizare a leziunilor.

La realizarea inciziilor trebuie respectate o serie de principii:

• Pregătirea regiunii în care se va executa incizia prin depilare, toaletă locală, badijonare cu antiseptice şi izolare cu câmpuri sterile.

• Anestezia se relizează în raport cu amploarea intervenţiei (de la anestezie locală pâna la anestezie generală cu intubaţie oro-traheală).

• Se vor evita diferite formaţiuni anatomice: vase, nervi, muşchi, etc.

• La nivelul membrelor se vor evita pe cât posibil inciziile pe feţele funcţionale deoarece cicatricile ulterioare pot incomoda pacientul.

• Linia de incizie trebuie să urmarească axul lung (principal) al colecţiei, aceasta fiind deschisă cât mai larg.

• Urmează îndepărtarea marginilor plăgii cu departatoare Farabeuf şi explorarea acesteia eventual cu debridarea instrumentară sau manuală, astfel încât să nu rămână nici un spaţiu închis şi nici fragmente de ţesuturi necrotice.

• Drenajul cavităţii se poate face cu mese de tifon îmbibate cu un antiseptic (dacă ţesuturile sângerează difuz) sau se pot folosi tuburi sau lame de dren din caucic sau material plastic.

• Postoperator se fac pansamente zilnice iar mesele de tifon se scot în aşa fel încât cicatrizarea sa fie dirijată din profunzime spre suprafaţă.

Drenajul

• Reprezintă metoda prin care se face evacuarea secreţiilor patologice din cavităţi naturale sau din plagi operatorii.

Există două circumstanţe în care se apelează la drenaj:

1. Evacuarea unei colecţii purulente constituite (abces, pleurezie purulenta, peritonita ) – drenaj curativ;

2. Drenaj profilactic cu care se încheie intervenţiile chirurgicale mari, pentru a preîntâmpina acumularea de secreţii sau sânge.

Cel mai des folosite sunt tuburile din material plastic de diferite grosimi care prezintă la unul din capete câteva orificii laterale care asigură o mai bună funcţionare a drenajului.

Există tuburi de dren cu formă specială în „T”, Kehr, care se folosesc pentru drenajul căii biliare principale.

• De asemenea se pot folosi pentru drenaj lame de cauciuc moale care deşi au o eficienţă mai mică, au avantajul că pot fi introduse în spaţii mici unde tuburile de dren nu încap (este cazul unor drenaje subcutanate sau în cazul drenajului lojelor tiroidiene).

• Meșele din tifon pot fi utile pentru drenarea cavităţilor care, datorită procesului inflamator, au tendinţa de a sângera difuz (abcese fesiere, perianale).

Scoaterea meşelor se face la 48 ore şi este deseori o manevră dureroasă.

Pansamentele

Se înţelege prin pansament acoperirea unei plăgi accidentale sau operatorii cu material protector, tifon şi vată fixat cu un material adeziv.

Pansamentele pot fi :

1. Protectoare – aplicate doar pentru a proteja plaga de contactul cu exteriorul (plăgi curate postoperatorii);

2. Absorbante – aplicate pentru a absorbi secreţiile abundente ale plăgilor infectate;

3. Compresive – aplicate cu scopul de a opri o sângerare sau de a menţine contenţia unei articulaţii într-o entorsă;

4. Umede (prisnite) – folosite în scop antiinflamator constau în pansamente de tifon îmbibate cu soluţie alcoolică sau cloramină. Pansamentele umede trebuie alternate cu pansamentele uscate şi nu se pot aplica pe plăgi secretante.

Tehnica efectuării pansamentului

1.Cu ajutorul penselor sterile se aseptizează cu un tampon de vată îmbibat într-un antiseptic (alcool iodat sau beadină) tegumentele din jurul plăgii. Se începe în imediata apropiere a plăgii şi se continuă indepărtându-ne de plagă;

2.Se tratează plaga cu un antiseptic citofilactic (rivanol, apă oxigenată etc.);

3.Se acopera plaga cu comprese sterile de tifon;4.Se adaugă stratul de vată sterilă cu rol de

protecţie mecanică şi rol absorbant al secreţiilor;

5.Se adaugă stratul de tifon cu rol de contentic al pansamentului ajutat de faşă sau leucoplast.

BandajeleBandajarea sau înfăşarea este o metoda de fixare a

pansamentului cu ajutorul feselor de tifon. În funcţie de segmentul de corp afectat există diferite metode de înfăşare.

Primele ture de faşă se execută la distanţa de 10–15 cm de plagă pentru fixare. Fiecare tură de faşă trebuie să acopere parţial tura precedentă. Bandajul se termină la distanţă de plagă, loc în care se leagă sau se lipeşte cu bandă adezivă.

.

Tipuri de bandaje:Înfăşarea circulară – este cea mai simplă; se

poate aplica la abdomen, trunchi, gât, segmente de degete, membre. Nu oferă o fixare prea bună.

Înfăşarea oblică – se utilizează rar, doar la axila sau baza gâtului

• Înfăşarea în spirală – se utilizează des. Se fac ture de faşă care se aşează una peste alta în jumătatea sau 1/3 şi apoi se revine la locul de pornire

Înfăşarea în spirală a degetelor

• Înfăşarea sub formă de spic de grâu – se realizează pentru a comprima o articulaţie sau pentru a menţine un pansament într-o regiune cu mişcări ample. Turele se fac în formă de 8, mergând de sub articulaţie deasupra articulaţiei şi apoi revenind sub articulaţie.

Înfăşarea în spic

Înfăşarea în formă de evantai – este o combinaţie între înfăşarea circulară şi cea spirală. Se foloseşte la articulaţia cotului, genunchiului, atunci când este permisă mişcarea.

Înfăşarea în 8 a mâinii şi în evantai a cotului şi genunchiului

Înfăşarea recurentă – este reprezentată de o serie de ture de faşă care se întretaie în unghi drept (unele ture merg în lungul, iar altele în jurul segmentului înfăşat.

Se folosesc la bonturi de amputaţie.

Înfăşarea cu feşi compuse sau alte sisteme de menţinere:

1. Praştia pentru pansamente aplicate pe nas;2. Capastrul pentru pansamente aplicate pe

bărbie sau buze;3. Basmaua pentru menţinerea unui pansament

aplicat pe cot, braţ, antebraţ sau cap;4. Bandajul în „T” este folosit pentru menţinerea

pansamentelor în zona perineală.