BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALEAsist. Univ.Dr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Elias

DefinitieBICI = afectiuni inflamatorii idiopatice, imun-mediate, cu evolutie cronica recurenta, ale tractului gastro-intestinal

1. Boala Crohn (BC)2. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)3. Colita nedeterminata/ boala inflamatorie colonica neclasificata

EpidemiologieIncidenta: BC=0.5-10/10 , RCUH=1-15/10Prevalenta: BC =5-50/10 , RCUH=10-100/10 locMare variabilitate geografica: gradient N-S si V-EVariatii rasiale: rasa alba / evrei ashkenaziRepartitie egala pe sexe 2 varfuri de incidenta 15-25 ani si 40-50 ani5555

Mecanisme patogenicetrigger(necunoscut)susceptibilitate geneticaalterarea raspunsului imunologicinflamatie tisulara imun mediatafactori de mediu (infectiosi/ dietetici/ microflora)

Factori geneticiIstoric familial pozitiv concordanta 60-70% la gemeni monozigotirude gr I ~10 20%agregare familiala incrucisata Asociere cu haplotipuri HLADR1, DQw5 - BC, DR2, DRB1- RCUHGene de susceptibilitate: NOD2/CARD15 (BC)IBD5, DLG5, TLR1, IL23R, ATG16L1

Factori de mediuStatus socio-economic ridicatAgenti microbieni: M. avium paratuberculosis, Vs rujeolos Medicamente: AINS, contraceptive, antibioticeApendicectomie (BC, RCUH)Fumat (BC, RCUH)DietaStres

Mecanisme imune

Microflora intestinalaPierderea tolerantei fata de flora comensalaAlterarea raspunsului imun mucosalAfectarea barierei intestinale concentratiei bacteriilor patogene asociate mucoasei

Inflamatia intestinalaTNFRaspuns imun tip Th1Eliberare de citochine proinflamatorii (Il-1,-6,-8,-12,-18) expresiei MHC clasa IIEliberare NO, PAF, PG Activare endoteliu (E-selectine, ICAM-1)Inductie apoptozaActivare macrofageEfect procoagulant

Aspecte endoscopiceRCUHAfectare strict colonicaAfectare rectala obligatorie, extindere proximala variabilaLeziuni continue, simetrice, circumferentialeLimita clara de demarcatie fata de mucoasa indemnaHiperemie, granularitate, friabilitate, sangerare spontana sau la atingereEroziuni si ulceratii superficialePseudopolipi inflamatori

Aspecte endoscopiceBCPoate afecta orice segment al tubului digestiv (de la esofag la anus), +/- afectare perianala Leziuni pe sarite, mucoasa normala intre leziuniUlceratii aftoide/ liniare/ anfractuoase/ neregulateAspect de piatra de pavajFisuri, fistule, stenoze Pseudopolipi inflamatori

Aspecte microscopiceRCUHInflamatie limitata la mucoasaInfiltrat inlamator cronic (limfo-plasmocitar) in lamina propriaInfiltrat inflamator acut (PMN)Criptita/ abces criptalDistorsiunea criptelor glandulareAtrofia criptelor glandulareDepletie de mucus

Aspecte microscopiceBCAfectare transmuralaInfiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar cu distributie discontinua/ focalaAgregate limfoideGranulom sarcoid (caracteristic)Fibroza transmuralaFisuri/ traiecte fistuloaseHiperplazia nervilor autonomi

Manifestari clinice - BCHeterogene, in raport cu topografia si extensia leziunilorSimptome caracteristice: triada diaree cronica, durere abdominala, scadere ponderala, +/- rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie imperioasa (afectare perianala)Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate, Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese Manifestari extraintestinale

Manifestari clinice - RCUHSe coreleaza cu severitatea si extensia leziunilorSimptome caracteristice: diareea cronica si rectoragiile. Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru)Manifestari sistemice (forme severe): febra, paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere ponderala Manifestari extraintestinale similare celor din BC

Manifestri extraintestinaleSe intalnesc in RCUH si in BC cu localizare colonicaReumatologice: artrita periferic (tip I - migratorie, pauciarticulara, tip II - cronica, poliarticulara), sacroileita, spondilita anchilozanta;Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum, ulceratii aftoide orale; Oculare: uveita, episclerita;Osoase: osteopenie, osteoporoz;Renale: nefrolitiaza (oxalica), amiloidoza, glomerulonefrita;Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP);Manifestari tromboembolice: TVP, TEP;

Forme clinice / fenotip

* CDAI: Crohn Disease Activity Index

BCRCUHTopografia/ extensia leziunilorileo-colonica (40%) intestin subtire (30%)colonica (25%)tub digestiv superior (5%)ProctitaColite stanga/ proctosigmoiditaColite extinsa/ pancolitaPatternul/ tipul leziunilorInflamatorStenozantFistulizant/ penetrantSeveritatea puseuluiRemisiune (CDAI*450)RemisiuneUsoara (6 sc/zi, manifestari sistemice)

Explorari de laboratorHemoleucograma: anemie (feripriva/ cronica simpla/ deficit vitamina B12), leucocitoza, trombocitoza;Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva (CRP se coreleaza cu activitatea BC);Proteine totale, albumine serice, creatinina, coagulograma, ionograma, teste functionale hepatice, AgHBs, AcHCV, IgM-CMV, HIV 1+2;Examenul microbiologic si parazitologic al scaunului excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli); parazitare (E. hystolitica), Clostridium difficile (Toxina A+B); Screening TBC: Rx pulmonar, IDR-PPD, IGRA Quantiferon TB Gold;Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening, monitorizare)Teste serologice: Ac anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA)Ac anti citoplasma neutrofilica de tip perinuclear (p-ANCA)BC: ASCA+/pANCA-, RCUH: ASCA-/pANCA+

Explorari endoscopice Esentiale pentru stabilirea diagnosticului pozitiv;RCUH: rectosigmoidoscopie/ colonoscopie cu prelevare de biopsiiBC: colonoscopie totala cu ileoscopie si biopsii + endoscopie digestiva superioara +/- videocapsulaIndicatii:Stabilirea diagnosticului, a extensiei si severitatii bolii; Evaluarea puseelor de acutizare/ diagnosticul complicatiilor;Supravegherea pentru riscul malignizarii;

RCUH

RCUH

BC

BC

Videocapsula de intestin subtire - indicatiiSuspiciunea clinica de BC (explorari endoscopice si radiologice negative)Boala Crohn cunoscutaStabilirea extensiei leziunilor/ fenotipuluiEvaluarea recurentei postoperatoriiEvaluarea vindecarii mucosale posttratament

BC de intestin subtire

Explorari imagistice Ex Rx baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf) : ulceratii mucoase, stenoze jejuno-ileale (BC);Examenul (entero-) CT/RMN : diagnosticul complicatiilor din BC (abcese, stenoze, fistule);Ecografia abdominala: tipic: ngroare > 4mm, circumferenial, hipoecogen, a peretelui intestinal cu dispariia stratificrii parietale;+/- absena compresibilitii ansei afectate, dilatarea intestinului supraiacent, exsudat inflamator peritoneal, adenopatii mezenterice, stenoze, fistule, abcese; Indicatii: screening & follow-up, evaluarea complicatiilor;

Diagnostic diferentialColite infectioase/ pseudomembranoasaApendicita acuta (BC)Tuberculoza intestinala (BC)Sindromul de intestin iritabilColita ischemicaLimfomul intestinalBoala BehcetHemoroizii/ fisurile anale

Algoritm de diagnostic - BC Suspiciune BC-clinica (scaune diareice cu sange si/sau mucus, durere abd,scadere ponderala )-istoric familial-fumator-tanarRaspunde la 3 intrebari:Locul, pattern-ul, activitatea1.Extinderea boliiColonoscopieEDSPansdorfUS/CT/RMNvideocapsula2.CDAI + PCRDiagn diferential*BC/RCUH*altele: TBC,limfom, colita ischemica,

Exclude alte cauze-Infectii (CMV,Salmonella, Campylobacter, clostridium, TBC, etc )

Algoritm de diagnostic - RCUHDiareeRectoragii+/- Simptome abdominale, febr, scdere a apetitului, a greutiiColonoscopie

ComplicatiiMagacolonul toxic (in RCUH severa/fulminanta)Perforatia intestinalaAbcesele (BC)Fistulele enterale (BC)Stenozele (BC)Manifestari perianale (fistule, abcese) - BCCancerul colo-rectal (RCUH>BC);

EvolutieCronica, recurenta, cu pusee de acutizare si perioade de remisiuneBC: - 30% recidive in primul an - 50% interventii chirurgicale (

Tratament. ObiectiveControlul manifestarilor clinice = inducerea si mentinerea remisiunii Vindecarea leziunilor inflamatorii (mucosal healing)Prevenirea complicatiilor si a interventiilor chirurgicaleAmeliorarea calitatii vietiiModificarea istoriei naturale a bolii

Clase de medicamenteAminosalicilatiAntibioticeCorticosteroiziImunomodulatoareModificatori ai raspunsului biologic

AminosalicilatiiSulfatate (salazopirina), non-sulfatate (mesalazina, 5-ASA);Actiune antiinflamatoare prin inhibitia ciclooxigenazei;INDICATIIRCUH: inducerea (3-4 g/zi) si mentinerea (1,5-2 g/zi) remisiunii formelor usoare-moderate BC: - inducerea remisiunii in formele usoare cu localizare colonica/ ileo-colonica (4 g/zi) - mentinerea remisiunii (3-4 g/zi) (?) - profilaxia recidivelor postoperatorii (forme limitate)Preparate topice (supozitoare, microclisme): tratamentul bolii distale (proctite, proctosigmoidite);

AntibioticeCiprofloxacina, metronidazolINDICATII: BC complicatii septice simptome atribuite suprapopularii bacteriene boala fistulizanta boala perianalaRCUH colite acute fulminante (adjuvant) megacolon toxic (i.v.)

Corticosteroizii (CS)Prednison/ metilprednisolon (0.8-1 mg/kgc/zi) /budesonide (9 mg/zi);INDICATIIBC si RCUH: inducerea remisiunii in formele moderat - severe (per os) si fulminante (i.v.);Budesonide: inducerea remisiunii BC ileale / ileo- cecale usoare-moderate;Ineficienti in mentinerea remisiunii si in profilaxia recidivelor postoperatorii;Preparate topice (hidrocortizon, budesonide) pentru formele distale de BC si RCUH;

ImunomodulatoareleAzatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexat, CiclosporinaINDICATII:BC/RCUH activa ca terapie adjuvanta pentru inducerea remisiunii la pacienti corticorezistenti/ corticodependenti;Mentinerea remisiunii induse de CS (indicatie majora!);Profilaxia recidivelor postoperatorii in BC;Ciclosporina i.v.: RCUH acuta severa/fulminanta refractara la CS ca altenativa la colectomie;Nu sunt indicate pentru inductia remisiunii in monoterapie: instalare lenta a actiunii !

Agentii modificatori ai raspunsului biologic: anti-TNF alfaInfliximab (IFX, ac anti TNF-alfa himerici, i.v, 5 mg/kgc, 0, 2, 6 sapt), Adalimumab (ADA, ac anti TNF-alfa umani, s.c.); INDICATIIBC activa, moderata/ severa, refractara la corticosteroizi si imunomodulatoare;BC fistulizanta;BC la copii;Mentinerea remisiunii in BC moderat-severa care a raspuns la terapia de inductie cu anti-TNF;RCUH severa, refractara la CS;Precautii: excludere infectii active, abcese, TBC !

Masuri terapeutice adjuvanteOprirea fumatului: BCTerapia nutritionalainducerea remisiunii in BC activa la copii (eficienta similara CS !); rol adjuvant pentru suportul nutritional in BC moderat-severa la adult;nutritie parenterala totala: terapie adjuvanta in BC severa, complexa, fistulizanta; Suportul psihologic

Tratamentul chirurgicalINDICATIIBC: - tratamentul complicatiilor abcese: drenaj +/- rezectii limitatefistule: rezectii intestinale segmentarestenoze: intestin subtire stricturoplastie, colon colectomie segmentara (esecul / imposibilitatea dilatarii endoscopice) - BC refractara: rezectii limitateRCUH: colite severe/ fulminante, refractare / megacolon toxic proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si pouch ileal;BC/ RCUH: displazia severa/ cancerul colo-rectal (CCR) asociat BICI - colectomie totala;

Abordare terapeutica

BICI si cancerului colo-rectalFactori de risc pentru CCR: RCUH / colita Crohn extins, cu evoluie ndelungat (peste 8-10 ani pentru pancolit i peste 15 ani pentru colita extins pana la flexura splenic) Factori de risc asociati: colangita sclerozanta primitiva, istoricul familial de CCR, severitatea leziunilor histologice, prezenta stenozelor sau a segmente excluse din tranzit (BC), varsta tanara la diagnostic a BC/RCUH;

Supravegherea pacientilor pentru riscul de cancer colo-rectalRCUH colita extinsa: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutieRCUH - colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutieColita Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie la 1- 2 ani dupa 8 ani de evolutieSe preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm (~30 fragmente) pentru depistarea leziunilor displazice, + biopsii din:- mase lezionale- polipii pediculati/ sesili- arii de stenozaProfilaxie: 5-ASA, acid ursodezoxicolic (UDCA)

Tehnici endoscopice noipentru dectia displaziei asociata BICICromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen 0,1% colorare segmentara)Endoscopia cu magnificatieNarrow band imaging, NBI (cromoendoscopie fara colorant)Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala)

*******