> VXURbjbj"9"9 .X@S@S 0#2XXXXXXXX~$Uh9XXXXXXXXXX~X~: \0 ~0#. lXXXXXXX4XXX#XXXXdNursingul n chirurgia ocluziilor intestinale Ocluzia intestinal este definit ca sistarea tranzitului pentru materii fecale _i gaze. Dup mecanismul de producere se deosebesc ocluzii mecanice _i dinamice. Cauzele ocluziilor mecanice pot fi: Compresiuni externe ( hernii, eventracii) Neoplasme Obstacole intraluminale ( bezoari, corpi strini) Angulri ( aderence, volvulus-rsucirea intestinului n jurul unei axe, invaginacia telescoparea unui segment de ans intestinal n segmentul subiacent. Ocluziile dinamice ( ileusul) nu sunt produse de un obstacol ci apar datorit unor mecanisme care inhib contractilitatea intestinal normal: peritonita ischemia intestinal colica renal diselectrolitemiile ( mai ales hipopotasemia) DZ decompensat Ileusul postoperator Unele afecciuni neurologice. Ocluzia intestinal determin staz intestinal cu acumularea progresiv de secrecii deasupra obstrucciei. De obicei intestinul ncearc s dep_easc obstacolul prin contraccii mai intense colici de lupt dureroase dup care apar mi_cri inverse , antiperistaltice, care mping concinutul n amonte. Ca urmare apar vrsturi care inicial sunt alimentare, apoi bilioase, urmeaz concinut enteral, verzui _i n final maroniu, urt mirositor, fecaloid. De obicei valva lui Bauhin, dintre ileonul terminal _i cec este etan_ astfel nct materiile fecale concinute n cec _i colon nu se ntorc n ileon. Aspectul fecaloid este dat de modificarea concinutului ileal care datorit stazei sufer o cre_tere a numrului de bacterii _i astfel devine asemntor cu materiile fecale. Acumularea din lumen _i vrsturile duc la pierderi de ap ( deshidratare) _i electrolici (Cl, K,) cu aparicia inicial a alcalozei metabolice prin pierderea de suc gastric acid iar apoi a acidozei prin pierderea de sucuri digestive alcaline. Se instaleaz _ocul hipovolemic. Mocoasele sunt uscate, turgorul cutanat scade, apare oliguria, pulsul este slab _i rapid, TA scade. Staza endoluminal duce la cre_terea presiunii din intestin iar n momentul n care dep_e_te presiunea de la nivelul capilarelor apare ischemia. Ischemia prelungit poate s duc la perforacia diastatic a intestinului. Tabloul clinic al ocluzie cuprinde pe lng sistarea tranzitului pentru materii fecale _i gaze ( a NU se confunda cu constipacia), vrsturile, distensia abdominal _i durerea. Cu ct obstruccia e mai nalt vrsturile sunt mai precoce _i distensia abdominal mai redus iar teriile fecale mai pot fi eliminate o perioad, de sub nivelul obstrucciei. Cu ct ocluzia e mai joas cu att vrsturile apar mai tardiv _i distensia e mai important. Durerea depinde de mecanismul ocluziei _i este mai intens cnd este prezent ischemia ( strangulri, volvulus ). Planul de invastigacie cuprinde radioscopia pe gol, pentru a evidencia nivelele hidroaerice datorate stazei, se recolteaz biochimia menit s premit corecciile necesare preoperator ( electrolici, azot, creatinin, glicemie, Astrup). Sonda de aspiracie _i vezical sunt indispensabile pentru un bilanc corect. Perfuzia trebuie s corecteze dezechilibrele dar administrarea de K trebuie s cin cont de o eventual insuficienc renal. Ocluziile intestinale duc n mod frecvent la rezeccii intestinale sau la efectuarea de stomii. Urmrirea postoperatorie trebuie s tin cont de riscul apariciei fistulelor anastomotice , ca o complicacie specific. Orice ntrziere n reluarea tranzitului dup 72 de ore de la intervencia chirurgical trebuie s ridice suspiciunea unei fistule. Ecografia sau , de preferat CT, pot evidencia suspiciunea pe baza prezencei lichidului _i/sau gazelor n cavitatea peritoneal. Persistenca unui aspirat gastric abundent _i a unei presiuni intraabdominale ridicate completeaz tabloul. Lipsa exteriorizrii de concinut intestinal pe tuburile de dren nu exclude prezenca fistulei. Uneori tubul de dren este blocat sau obstruat de epiploon iar concinutul intestinal ajunge s se exteriorizeze prin plag. Fistulele precoce ( pn n ziua a 5-6 postoperator) au de obicei un debit mai mare, apar prin cedarea unui segment mai mare din circumferinca anastomozei _i necesit reintervencie n urgenc, Refacerea anastomzei este de obicei sortit e_ecului _i trebuie asociat sau nlocuit de o stomie de proteccie n amonte , respectiv de o stomie terminal. B\^,^2R\^ J^fhj ynf^hBmHsHhgJgmHsHh:=h:=mHsHh&QDh&QD>*mHs f>*mHsHh">h">mHsHh fmHsHhs*mHsHh;V_mHsH$\ @V &PlJ^LjB '~45 h^hgd M &Fgd M h^hgd"> &Fgd">R !!":"""#&&&&&'')24L4^4b4~4557899= >@GHHILLRR{ph h^9imHsHh^9imHsHh{mHsHholmHsHhmHsHhh mHsHhdar vindecarea este accelerat de stomia n amonte sau montarea unor proteze endoscopice. Corectarea hipoproteinemiei _i anemiei sunt vitale pentru vindecarea anastomozei. Stomiile la rndul lor pot fi duce la aparicia unor complicacii: necroz iritacii peristomale prolaps stenoz retraccia perforacii ocluzii prin fecalom impactat. Perspectiva unei stomii temporare dar mai ales definitive reprezint un _oc pt pacient _i familie. Din acest motiv apare de multe ori un fenomen de respingere _i chiar uitare . Suscinerea familial dar _i prin includerea ntr-un grup de pacienci care au suferit intervencii asemntoare este util _i necesar. Discucia trebuie s cin seama de grul de instruire _i ncecegere al pacientului _i anturajului su. Aspectul , funccionarea, rolul _i calitcile pungilor colectoare pot fi detaliate de un membru al echipei chirurgicale dar contactul cu un alt pacient poate completa tabloul pe care _i-l formeaz viitorul stomizat. Modificare percepciei corporale survine la ace_ti pacienci _i ne revine rolul de a i convinge c ed fapt acest modificare este imperceptibil pt majorittatea celor din jur. Pregtirea preoperatorie, n cazul unei urgence ntrziate cum este uneori amputacia de rect, poate include ameliorarea proteinemiei, pregtirea mecanic _i eventual cu antiinflamatorii. Pregtirea mecanic pt tumorile colonului drept este inutil. Durerile colicative _i modificrile de tranzit pot indica iminenca unei ocluzii, situacie n care pregtirea mecanic cu solucii trebuie evitat exitnd riscul intrrii n ocluzie patent. Proteza utoexpandabil plasat endoscopic n segmentul stenozat scoate pacientul din ocluzie _i permite efectuarea unei pregtiri adecvate cu scderea riscului e complicacii. Postoperator mobilizarea precoce favorizeaz degajarea. Autongrijirea stomei costituie un element important n reintegrarea familial _i social a pacientului. La vrstnici trebuie cinut cont de o serie de aspecte specifice: vindecarea mai lent a plgii peristaltica mai lent tegumentele mai subciri _i friabile capacitatea de ncelegere afectat exerciciile de schimbare a pungii trebuie repetate capacitatea de deplasare limitat. Tegumentele peristomale necesit o serie de ngrijiri specifice care depind _i de nivelul de plasare al stomiei: splarea cu ap _i spun fr frecare aplicarea unui praf antimicotic _i unui unguent de proteccie uneori se introduce un tampon n stomie. Aplicarea pungii se face dup alegerea unei pungi cu orificiul cu 0,3 cm mai larg dect stomia. Exist substance care mresc aderenca pungii la tegument. La unii pacienci apare o evacuare att de regulat a materiilor fecale nct este suficient aplicarea unuji pansament adeziv. Schimbarea pungii se face cnd este pe 1/3 plin n pozicie _eznd sau ortostatism. Unii recomand efectuarea de rutin la intervale determinate a unei clisme.Aceasta trebuie fcut cam la aceea_i or, cu pacientul _eznd pe toalet _i vasul ridicat la maxim 45 de cm deasupra stomiei. Astfel se regleaz fluxul nct s nu provoace crampe. Se utilizeaz 500-1500ml ap clduc introdu_i n 5-10 minute iar tubul ptrunde maxim 8 cm Se poate utiliza un con special conceput pt rolul de dop. Evacuarea se face la 10-15 minute. Plaga perineal necesit o grij special postoperator. De asemenea sonda vezical trebuie mencinut mai mult timp datorit parezei vezicale dup amputacia de rect. Relacia cu cei apropiaci : temerile trebuie exprimate repetarea timpilor de ngrijire a stomiei pn la nvcare contact cu un organism specializat stabilrea unui membru al familie care s asiste pacientul. Principii de nutricie: evitarea alimentelor care produc gaze evitarea alimentelor care cresc peristaltica prin mecanism de iritacie administrarea la nevoie de antidiareeice sau laxative dar nu pe termen lung. Activitatea sexual trebuie ncurajat dup vindecare. Poziciile sau metodele alternative pot fi utile. 55