CARACTERISTICILE DE ANSAMBLUy Nici un capitol al bacteriologiei speciale nu este ast zi mai vast i, n acela i y y y

y y y y y

timp, mai plin de insuficiente clarific ri, dect cel privitor la bacteriile care populeaz intestinul; acestea se datoresc mai multor aspecte i anume: num rul mare de indivizi bacterieni care se g sesc n partea inferioar a jejun-ileonului i n intestinul gros (un gram de materii fecale, la un individ normal, con ine 1010 bacterii); varietatea mare de specii, tulpini, serotipuri, biotipuri, lizotipuri, care coexist n microbiocenoza intestinal ; rela iile genetice multiple care se stabilesc ntre aceste specii, tulpini i tipuri (muta ie i selec ie adaptativ ; recombinare genetic ), asigur o continu acomodare la condi iile locale, cu schimbarea periodic a configura iei antigenice a tulpinilor, dar cu p strarea echilibrului ecologic; prezint o asem nare morfologic (bacili Gram negativi), ceea ce face dificil atestarea prin examen direct sau identificarea morfologic (exist totu i, unele excep ii); se identific mai ales pe baza caracterelor metabolice sau antigenice (caractere de gen, specie sau variant - serotip, biotip); determin o varietate mare de tablouri clinice cauznd afec iuni intestinale i extraintestinale; sunt reprezentate de tulpini saprofite, condi ionat-patogene, sau patogene(Salmonella ,Shigella ,Yersinia ,Vibrio). unele enterobacterii, avnd putere patogen redus i cerin e nutritive limitate, au fost folosite ntr-o serie de cercet ri de genetic molecular .

NCADRARE TAXONOMICy Majoritatea bacteriilor intestinale sunt ncadrate n ordinul: Eubacteriales,

familia: Enterobacteriaceae. Altele, cum ar fi Pseudomonas sau Vibrio, fac parte din alte ordine sau familii. n cadrul genurilor, sunt descrise specii, iar n cadrul acestora din urm exist variante, tipuri sau tulpini.CLASIFICAREA BACTERIILOR INTESTINALE ORDIN FAMILIE TRIB GENURI Escherichiaceae Escherichia Eurobacteriales Enterobacteriaceae Shigella Salmonelleae Salmonella Arizona Citrobacter Proteeae Proteus Providencia Klebsielleae Klebsiella Enterobacter Serratia Yersinieae Yersinia Erwineae Erwinia Pectobacterium Edwardsielleae Edwardsiella Pseudomonadales Pseudomonadaceae Pseudomonas Vibrionaceae Vibrio

Tabel 1: Principalele bacterii intestinale

CARACTERE MORFOLOGICEy Bacteriile intestinale nu formeaz spori. Sunt bacili Gram negativi (majoritatea) sau vibrioni Gram negativi (Vibrio cholerae). Majoritatea sunt mobili, datorit prezen ei cililor peritrichi (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Proteus) sau a unui cil situat polar (Vibrio cholerae). Excep ie: Shigella, Klebsiella (imobile). Unele specii prezint fimbrii cu rol important n realizarea pun ilor ntre doi indivizi bacterieni, n cursul procesului de conjugare (pili sexuali) i pentru ata area de mucoasa intestinal (factori de aderen ). Klebsiella pneumoniae i unele tulpini de Escherichia coli prezint capsul (important factor de virulen ).

CARACTERE DE CULTURy Bacteriile intestinale sunt, n general, germeni nepreten io i , crescnd pe y y y y y y y y y y

medii uzuale. Determin n general colonii S (tulpinile capsulate de Klebsiella i Escherichia coli determin colonii mucoide). Se urm re te izolarea anumitor specii din multitudinea de germeni, mai ales din fecale (coprocultur ). De obicei, flora banal inhib speciile patogene n cultur i de aceea se utilizeaz mai multe categorii de medii: medii de transport i conservare: Carry-Blair; medii de mbog ire: - pentru Enterobacteriaceae: cu selenit acid de sodiu; cu bulion tetrationat Muller-Kauffmann; - pentru vibrionul holeric: ap peptonat alcalin . medii selective: - medii cu bil , lactoz , s ruri (Leifson, Istrate-Meitert, Salmonella-Shigella pentru Enterobacteriaceae); - mediul Levine (Escherichia coli); - mediul cu s ruri de bismut Wilson-Blair (Salmonella). medii diferen iale: geloz lactozat cu albastru de bromtimol; Drigalski (tot lactozat).

CARACTERE METABOLICEy Bagajul enzimatic bogat al bacteriilor intestinale este folosit n practica

y y y y y y y y y y y

diagnosticului de laborator. Exist caractere metabolice comune i caractere de specie sau biotip. n acest sens, de o mare utilitate sunt mediile politrope (TSI, MIU), care diferen iaz bacteriile dup mai multe propriet i metabolice concomitent. Dintre caracterele enzimatice folosite curent pentru diagnosticul bacteriilor intestinale, men ion m: fermentarea unor zaharuri (cu men iune special pentru glucoz i lactoz ), cu sau f r producere de gaz; producerea de hidrogen sulfurat; folosirea citratului ca unic surs de carbon; producerea de indol; reac ia ro u-metil; producerea de fenilalanin dezaminaz ; ac iunea carboxilazelor asupra aminoacizilor diamina i (ornitin , arginin , lizin ); producerea de acetilmetilcarbinol (reac ia Voges-Proskauer); reducerea nitra ilor la nitri i; cultivarea pe medii cu cianur de potasiu.

y Uzual, ast zi se folosesc mediile politrope: y TSI (theree sugar iron), care testeaz : y por iunea dreapt : fermentarea glucozei i producerea de hidrogen sulfurat; y por iunea nclinat : fermentarea lactozei i zaharozei; y MIU: mobilitate; producerea de indol; producerea de ureaz ; y MILF: mobilitate; producerea de indol; producerea de: lizindecarboxilaz , fenilalnindezaminaz .

CARACTERE ANTIGENICEy Bacteriile intestinale prezint numeroase antigene: O, H, de nveli (K, Vi): y ANTIGENUL O (SOMATIC) y Propriet i fizico-chimice. Este termostabil, sensibil la tratamentul cu formol y y y y y

i rezist la tratamentul cu alcool. Structur . Este format din complexul glucido-lipido-polipeptidic (BoivinMesrobeanu, 1934), cu greutate molecular de 100.000- 900.000 daltoni i care prezint trei componente (figura 1): polizaharidul specific O - format din oligozaharide, respectiv manoz , galactoz , ramnoz , fructoz , glucoz ; polizaharidul comun de miez , format din: N-acetil-glucozamin , glucoz , galactoz , heptoz (2 monomeri); lipidul A: este o re ea de unit i de heptoz i grupuri fosfat, alternative, legat prin KDO (Keto-deoxi-octanat) de un lipid. Lipidul este ata at la re eaua de baz de peptidoglican prin leg turi glicosidice (alfa, beta, gamma). Diferen ele antigenice O ntre specii sau serotipuri se datoresc: celor 3-4 oligozaharide din polizaharidul specific O ; leg turilor glicosidice alfa, beta, gamma din lipidul A; prezen ei sau absen ei grupurilor substituite prin acetil. (Exemple: peste 164 serotipuri O la Escherichia coli; 64 serotipuri la Salmonella).

y Propriet i antigenice. Antigenul somatic O este un imunogen puternic

(prin polizaharidul specific O), foarte specific, determinnd apari ia de anticorpi aglutina i (uneori protectori i cu rol n diagnostic). Caracterele aglutin rii O sunt: formarea de complexe mici, stabile (nedisociabile la agitare). y Alte propriet i biologice: varia ii de la S la R (prin subcultiv ri repetate); proprietatea de endotoxin (datorit lipidului A).y ANTIGENUL H y Propriet i fizico-chimice: este termostabil, rezistent la tratamentul cu

formol i sensibil la tratamentul cu alcool. y Structur : holoproteic . y Propriet i antigenice i alte propriet i biologice. Este prezent numai la speciile i tulpinile mobile care prezint cili. Este un imunogen puternic, inducnd anticorpi aglutina i, necorelabili ntotdeauna cu rezisten a, deci neprotectori. Caracterele aglutin rii de tip H sunt: formarea de complexe mari, flonconoase, instabile (disociabile la aglutinare). y S-a descris fenomenul varia iei de faz (Salmonella) i anume: tulpinile proasp t izolate se g sesc n faza specific , tulpinile ntre inute n laborator se g sesc n faza nespecific . Baza genetic a acestui fenomen este urm toarea: faza specific este codificat de gena H1; faza nespecific e codificat de gena H2. Prin ntre inere in vitro, intr n activitate gena rh1 ce codific sinteza unei proteine represor pentru exprimarea genei H1.

y ANTIGENE DE NVELI y Antigenele K: sunt prezente la nivelul capsulei (tulpini

capsulate de Klebsiella sau E. Coli) sau n peretele celular (polizaharizi) la exteriorul antigenului O, pe care l pot masca. Sunt termostabile, legate de regul de patogenitate i anume de virulen ; se descriu tipurile: A, B, K-de tip L , etc. Exemple: y - antigenul K pentru anumite tipuri enterotoxigene la E.coli la adult; y - antigenul K (cu determinan i B) pentru serotipurile OB de E.coli implicate n diareea malign a noului n scut . y Antigenele Vi: sunt prezente la tulpinile i speciile virulente de Salmonella. Sunt de natur proteic . Acoper antigenul O, pe care l mascheaz . Sunt termolabile. Sunt imunogene, inducnd anticorpi protectori.

CARACTERE DE PATOGENITATEy 6.1. Virulen a y Factorii corpusculari de virulen sunt reprezenta i de: y - Antigenul K i antigenul Vi (de nveli ), care sunt corela i cu invazivitatea,

determinnd deci putere antifagocitar germenului (E.coli, Salmonella). y - Factori de colonizare , care sunt corela i cu prezen a antigenului K, la unele tulpini enteropatogene de E.coli. Se g sesc la suprafa a fimbriilor. Determin ata area ferm a germenilor de celulele epiteliului intestinal ( cu platou striat ). La om s-au descris factorii de colonizare I i II (determinan i plasmidici).y 6.2. Toxinogeneza y Exotoxinele. Exotoxinele de tipul enterotoxinelor au fost puse n eviden

la E.coli enterotoxigen i la Vibrio cholerae. Exist o nrudire antigenic a enterotoxinelor celor doi germeni, iar mecanismele patogenice prin care ac ioneaz sunt asem n toare (prin molecule ciclice). Enterotoxina E.coli este determinat plasmidic (plasmidele ent ) iar cea a vibrionului holeric este determinat cromozomial. y Endotoxinele. Sunt echivalente antigenului somatic O (LPS) - mai ales lipidul A. Induc efecte complexe, difuze, i anume: febr ; leucopenie; hipotensiune arterial ; hipoxie pasager n organe i esuturi ( acidoz ); activarea frac iunii C3 a complementului; coagularea intravascular diseminat ; fenomene de hipersensibilitate imediat tip I sau tip III; efecte letale (n doze mari); efecte imunobiologice (lipopolizaharid-LPS): imunoadjuvant; mitogen policlonal; n anumite condi ii, imunogen i pentru imunitate celular ; inductor de imunitate umoral (anticorpi aglutina i, protectori), cuplat cu polipeptidul de suport.

REZISTEN

. SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC

y Factori fizici i chimici. n general, bacteriile intestinale sunt foarte

y y

y

y y

rezistente la varia iile mediului extern. Rezervorul de germeni l reprezint apele reziduale, alimentele (Salmonella, Shigella, Vibrion holeric). Sunt, de asemenea, prezente n aer, pe material moale, n praf (se pune problema infec iilor interioare cu Proteus, Pseudomonas, E.coli enteropatogen). Sunt sensibile la dezinfectantele uzuale. Rezisten a la chimioterapice. Majoritatea speciilor prezint fenomenul de plurirezisten (genotipic -aproape to i; fenotipic - Pseudomonas). Bacteriofagi. Se descrie o rela ie bacteriofag-bacterie de tip litic la Salmonella, putndu-se efectua lizotipia i, de asemenea, o rela ie de tip simbiotic la E.coli (uneori se poate produce lizogenizarea E.coli prin fagul Obeta, tulpina devenind enterotoxigen ). Variabilitate genetic . S-au descris numeroase variante sau tipuri (serotipuri, biotipuri, lizotipuri). Bacteriile intestinale prezint o variabilitate extrem n intestin prin fenomenul de transfer genetic (transformare, transduc ie, conjugare cromozomial i plasmidic , transfec ie). Consecin ele acestui fenomen sunt schimbarea propriet ilor de patogenitate i rezisten a la antibiotice (prin transfer de factori R ). Enterotoxinele E.coli sunt codificate plasmidic, iar enterotoxina vibrionului holeric e codificat de o gen cromozomial . Boala la om, diagnosticul de laborator, epidemiologia, profilaxia i tratamentul se vor discuta la fiecare germen mai important n parte.

BACTERII INTESTINALE PATOGENEGENUL SALMONELLAy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Eubacteriales; familia: Enterobacteriaceae; trib:

y y y y y

Enterobacteriaceae; gen: Salmonelleae; speciile: sunt foarte numeroase. mp r irea n cadrul genului i speciei se face pe baza structurii antigenice (grup, serotip) i a propriet ilor metabolice (biotip). Men ion m mai jos speciile mai frecvente n ara noastr : grup A: Salmonella paratyphi A; grup B: Salmonella paratyphi B; Salmonella typhimurium; Salmonella heidelberg; grup C: Salmonella paratyphi C; Salmonella cholerae suis; Salmonella blocklei; grup D: Salmonella typhi; Salmonella enteriditis; Salmonella panama; grup E: Salmonella anatum.

y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Bacili Gram negativi, cu capetele rotunjite, mobili (cili petrichi) (figura 4),

necapsula i, nesporula i.

y 3. CARACTERE DE CULTUR y Salmonellele cultiv pe medii uzuale. Pentru diagnostic, se utilizeaz medii de

mbog ire (mediul cu selenit, mediul cu bulion tetraionat MullerKauffmann), medii selective (mediile cu bil , lactoz i indicator, de tip Leifson, McConkey, Istrate-Meitert; mediul Wilson-Blair cu s ruri de bismut) precum i medii diferen iale (geloz lactozat , plus indicator), ca ,de exemplu, mediul cu geloz lactozat cu albastru-brom timol. La acestea se adaug mediile politrope (TSI, MIU) care testeaz mai multe propriet i biochimice pe acela i tub. y Pe mediile selective cu bil , lactoz i indicator (albastru de brom timol), salmonellele determin colonii mici, lactozo-negative (nu vireaz culoarea mediului), semitransparente, cu u oar tent verzuie-alb struie. y Pe mediu selectiv cu bismut (Wilson-Blair), coloniile de salmonelle sunt mici, aderente, de culoare brun sau neagr , cu luciu metalic. y Pe mediile diferen iale cu lactoz i indicator, salmonellele se disting prin colonii mici, lactozo-negative, semitransparente.

Figura 1: Frotiu colorat Gram din cultur - Salmonella

Figura 2: Colonii de Salmonella typhi pe mediul Leifson.

Figura 3: Colonii de Salmonella typhi pe mediul Wilson-Blair.

y 4. CARACTERE METABOLICE y Salmonellele prezint caractere biochimice de gen, precum i caractere y y y y y y y y y y y

biochimice de diferen iere ntre diferitele specii i variante (biotipuri). Caractere biochimice de gen: fermentarea glucozei, cu gaz (excep ie: Salmonella typhi, f r gaz); fermenteaz manita, sorbitolul, maltoza; lipsa ferment rii lactozei, ca i a altor zaharuri (zaharoz , adonit , inozit ); lipsa producerii de indol; reac ia ro u metil negativ ; producerea de lizin-decarboxilaz ; lipsa producerii de fenil-alanin-dezaminaz ; folosirea citratului ca unic surs de carbon (cresc pe mediul Simmons cu citrat); lipsa producerii de acetilmetilcarbinol din glucoz (reac ia Voges-Proskauer negativ ); pe mediul TSI: fermenteaz glucoza, cu gaz sau f r gaz (Salmonella typhi); produc hidrogen sulfurat i nu fermenteaz lactoza i zaharoza; pe mediul MIU: sunt mobile, nu produc indol, nu produc ureaz .

y Caractere biochimice de diferen iere ntre diferitele specii: y Unele propriet i metabolice sunt particulare anumitor specii de Salmonelle,

permi nd utilizarea unei scheme biochimice de identificare. n tabelul 2, red m caracterele biochimice ale principalelor specii de Salmonella, importante pentru ara noastr :SPECIA Glucoz S. tiphy S. paratiphy A S. paratiphy B S. paratiphy C S. typhimurim S. enteriditis S. cholerae suis + +g +g +g +g +g +g Dulcit V + + + V + V FERMENTARE ZAHARURI x) Trehaloz + + + + V + Ramnoz +V + + V + + Xiloz V + + + + + Arabinoz V + + + + + Producere H2S + + + + + -

x) Fermentare zaharuri: + = pozitiv; V = variabil; (+ sau n func ie de tulpin ); xx) Fermentare glucoz : + = fermentare f r producere de gaz; +g= fermentare cu producere de gaz. Tabelul 2: Caractere biochimice la reprezentan ii genului Salmonella

y Cele mai importante teste de diferen iere ntre specii sunt urm toarele y y y y y

: fermentarea celor ase zaharuri (arabinoz , dulcit , inozit , ramanoz , trehaloz , xiloz ); fermentarea glicerolului (reac ia Stern); lichefierea gelatinei; ac iunea asupra unor acizi organici: D-tartrat, L-tartrat, citrat de Na. Deoarece majoritatea speciilor de Salmonella sunt lactozo i zaharozonegative, produc toare de hidrogen sulfurat i glucoz pozitive, pe mediul politrop TSI vor produce virarea n galben a indicatorului n profunzimea stratului de geloz (glucoz +), nnegrirea masei de geloz (H2S+) i vor l sa nevirat culoarea suprafe ei nclinate (lactozo- i zaharozo-negative).

y Caractere diferen iale n cadrul speciei (biotipuri) y Sunt reprezentate de diverse caractere metabolice de diferen iere intra-

specie. Exemplu: biotipuri n cadrul speciei Salmonella enteriditis: varianta danysh; varianta chaco; varianta essen.

Salmonella f r producere de H2S Mediu control Salmonella cu producere de H2S

Figura 4: Mediul TSI

Ureaz pozitiv Proteus Mediu control

Ureaz negativ Salmonella

Figura 5: Producerea de ureaz

Citrat negativ Salmonella typhi

Martor Citrat pozitiv Salmonella

Figura 6: Virajul culorii pe mediul cu citrat Simmons

y 5. CARACTERE ANTIGENICEy Salmonellele prezint un adev rat mozaic antigenic. Antigenele salmonellozice pot fi grupate n antigene somatice ( O ); antigene flagelare ( H ); antigene de suprafa (Vi). y Antigenele somatice ( O ) y Sunt legate de peretele celular al germenului, fiind, din punct de vedere chimic, complexe glucido-lipido-polipeptidice (Boivin i Mesrobeanu, 1934). Sunt termostabile, sensibile la formol. y Antigenul somatic O determin specificitatea de grup; astfel c au fost descrise grupe notate cu literele mari ale alfabetului (A-Z), iar majoritatea speciilor sunt incluse n grupele A, B, C, D, E. n cadrul grupului, fiecare specie are mai mul i determinan i antigenici O, nota i cu cifre arabe. y A fost descris o varia ie calitativ profund n cursul trecerii de la S-R, prin schimbarea polizaharidelor din complex cu lipide, ceea ce se coreleaz cu pierderea patogenit ii tulpinii prin endotoxin . y Rolul patogenic al antigenului O este identic cu al endotoxinei. y Identificabile cu endotoxinele Salmonellelor, antigenele somatice contribuie la patogenitatea tulpinilor bacteriene prin toxinogenez . Sunt puternic imunogene, anticorpii anti-O indu i n organism n cazul unor salmonelloze, avnd o semnific ie diagnostic cert , dac cre terea n dinamic este prezent . y Decelarea antigenelor somatice se face prin reac ia de aglutinare n prezen a serurilor standard anti- O de grup. Aglutinarea de tip somatic ( O ) apare n grunji fini , stabili la agitare. y Pe baza antigenelor somatice, salmonellele au fost mp r ite n mai multe grupe antigenice, notate conven ional, cu literele mari ale alfabetului.

y Antigenele flagelare ( H ) y Fac parte din structura cililor de la suprafa a celulei bacteriene, De natur

y

y

y y

proteic , sunt termostabile, dar rezistente la tratamentul cu formol; determin specificitatea de tip. Nu exist o corela ie ntre prezen a i tipul antigenelor H , pe de o parte i patogenitatea tulpinii bacteriene, pe de alt parte. Anticorpii anti- H nu dau indica ii fidele despre infec iile salmonellozice generalizate, titrul lor fiind chiar nalt, putnd fi reflectarea r spunsului imun fa de o vaccinare recent i nu un argument cert n sprijinul infec iei prin boal . Antigenele H ale salmonellelor prezint fenomenul varia iei de faz : o tulpin de Salmonella, proasp t izolat , are antigenele H n faz specific , iar tulpinile ntre inute prin subcultiv ri in vitro n faz nespecific (reac ioneaz n reac ia de aglutinare att cu serul specific de tip, ct i cu seruri standard cu specificitate mai redus ). Simbolurile pentru faza specific , sunt litere mici latine: Z cu exponent numeric:IV; pentru faza nespecific , sunt cifre arabe: e, n sau x. Decelarea antigenelor H se efectueaz tot prin reac ia de aglutinare n prezen a serurilor standard anti- H . Aglutinarea de tip flagelar are aspectul de flocoane mari, u or disociabile la agitare. n cadrul grupelor antigenice O , salmonellele prezint serotipuri diferite, pe baza antigenelor H . Antigenul H nu intervine esen ial n patogenitatea tulpini.

y Antigenele de suprafa (Vi) y Unele specii de Salmonella con in la suprafa a peretelui celular bacterian, n y

y

y y

afara antigenelor somatice O , un antigen de suprafa , numit Vi (Vi = virulen ), termolabil, de natur proteic . Prezen a antigenului Vi confer germenului capacitate mare de invazie, deci este direct legat de virulen . A a se explica de ce speciile de Salmonele care dau infec ii de tipul febrei enterice, deci cu capacitate de a determina bacteriemie i chiar leziuni la distan de intestin, con in antigen Vi de suprafa . n cazul metodologiei de diagnostic prin identificare serologic a salmonellelor, este important de re inut c antigenul Vi poate masca antigenul somatic O . De aceea, n cazul lipsei aglutin rii de tip somatic cu serul standard anti- O , trebuie procedat la fierberea suspensiei microbiene (pentru distrugerea antigenului Vi), dup care se va repeta aglutinarea somatic . Antigenul Vi poate suferi o varia ie cantitatuv , corelat cu pierderea virulen ei. Este imunogen, inducnd anticorpi aglutinan i, de regul protectori. Speciile mai frecvente n ara noastr sunt: S. enteriditis (Gartner), S. heidelberg, S. tyhimurim, S. agona, S. blockley, S. anatum. Mai rar se ntlnesc speciile : S. typhi, S. bovis morbificans, S. derby, S. bredeney, S. newport.

Aglutinare de tip O

Aglutinare de tip H

Figura 7: Reac ii de aglutinare n tuburi.

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE y 6.1. Virulen a y Speciile (serotipurile) de salmonelle care con in antigen de

suprafa Vi (de ex: S. typhi), determin infec ii salmonellozice n care, de i localizarea predominant a germenilor r mne cea intestinal , exist disemin ri bacteriene i chiar localiz ri secundare n alte teritorii ale organismului. Corela ia ntre prezen a antigenului Vi i caracterul invaziv al infec iei induse se explic prin protec ia conferit de acest antigen mpotriva fagocitozei i altor mijloace de ap rare ale organismului.

y 6.2. Toxinogeneza y Practic, toate speciile de Salmonelle ac ioneaz local, la nivelul

mucoasei intestinale, ca i la distan (tulbur ri hemodinamice, tulbur ri ale glicemiei, etc), datorit endotoxinelor, identificate cu antigenul somatic O .

y 7. REZISTEN . SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC y 7.1. Rezisten a la factorii fizici i chimici y Salmonellele sunt destul de rezistente n mediul extern (p mnt, ap poluat , obiecte,

alimente, etc). Sunt sensibile la dezinfectantele obi nuite (clorur de var). Prezint rezisten mai mare dect E.coli la ac iunea unor coloran i (verde briliant, fuxin ), proprietate folosit la mediile de mbog ire i selective pentru izolarea salmonellelor.

y 7.2. Sensibilitate la chimioterapice y Ini ial sensibile la cloramfenicol, tetraciclin , streptomicin , ast zi se noteaz tot mai

multe tulpini rezistente prin transfer de factor R i prin selec ie de mutante rezistente. Un rezultat bun l d tratamentul cu gentamicin i septrin, dar i n acest caz apare, cu timpul, rezisten .

y 7.3. Sensibilitatea la bacteriofagi y Prezint o sensibilitate diferit la ac iunea fagilor litici, ceea ce are o importan

practic n stabilirea filia iei cazurilor n epidemii (lizotipia).

y 7.4. Variabilitatea genetic y n afar de rezisten a genotipic la chimioterapice (selec ie mutante; transfer de

factor R ), salmonellele prezint i alte aspecte de variabilitate genetic , dintre care men ion m: y - fenomenul varia iei de faz a antigenelor H ; y - fenomenul schimb rii periodice a serotipurilor i biotipurilor de Salmonella care circul n mediul extern i, respectiv, se izoleaz de la bolnavi, ntr-o anumit zon geografic i ntr-o anumit perioad de timp (nlocuirea unor popula ii bacteriene cu altele mutante selectate - prin concuren ); y - varia ia calitativ a antigenului O i cantitativ a antigenului V.

y 8. BOALA LA OM

y 8.1. Habitatat y Salmonellele reprezint flor patogen intestinal la om i la animal. Se mai g sesc n: ap poluat cu reziduuri umane sau animale, alimente (ou de ra , fri c , creme de cofet rie). O deosebit importan n circula ia salmonellelor o au purt torii umani aparent s n to i. y 8.2. Patogenie y Prin mbinarea factorilor de virulen (antigen de suprafa Vi) cu cei de toxinogenez (endotoxine, respectiv antigene somatice O), se realizeaz un complex fiziopatologic al salmonellozellor care poate mbr ca trei forme: febra enteric , septicemia, gastroenterita. y Febra enteric se caracterizeaz prin localizarea primar a salmonellelor la nivelul intestinului, cu predominan n forma iunile limfoide din submucoas , unde se produc modific ri degenerative pn la necroz . De aici, germenii p trund prin circula ia portal n ficat, apoi n splin , c ile biliare, rinichi, putnd fi elimina i, deci, prin urin , fecale, secre ie biliar . Invazia germenilor depinde de antigenul Vi. Bacteriemia coincide cu desc rcarea bacteriilor n circula ie. n acest context fiziopatologic, apar semnele clinice caracteristice. n determinarea acestora, endotoxina ar avea un rol principal n primele faze ale infec iei generalizate, pentru ca, ulterior, s se instaleze o stare de toleran relativ a organismului, chiar la doze mari de endotoxin . y Septicemia, de i tot cu punct de plecare intestinal, reprezint o infec ie generalizat grav , n care, consecutiv bacteriemiei, survin localiz ri septice secundare, cu evolu ie sever , n diferite organe i esuturi. n conturarea tabloului clinic intervin att factori de patogenitate ai tulpinii bacteriene infectante, ct i starea de rezisten sc zut a organismului. Apare o stare septic datorit resorb iei toxinelor. y Gastroenterita reprezint o infec ie intestinal strict localizat , f r diseminare sanguin sau cu bacteriemie pasager . Manifest rile clinice digestive se datoresc prezen ei germenilor i efectelor localizate ale endotoxinelor bacteriene. Se produce o inflama ie puternic a mucoasei intestinale. Uneori pot r mne purt tori de germeni.

y 8.3. Imunitate y Imunitate umoral . S-a demonstrat prezen a salmonellelor n cadrul

infec iilor generalizate n monocite i alte celule ale sistemului reticulohistiocitar, ceea ce ar putea reflecta direct prezen a fagocitozei limitate, ca faz de prelucrare a antigenului, premerg toare recunoa terii de c tre limfocitele B a antigenelor salmonellozice. y Imunitatea umoral sistemic este prezent prin apari ia anticorpilor aglutina i anti-O i anti-H. Anticorpii anti-O cresc n dinamic n cursul bolii, avnd probabil un rol protector. Anticorpii anti-H pot avea titruri mari, f r rela ie cu infec ia recent , fiind corela i i cu o vaccinare recent . y Imunitatea umoral este stabil dup febrele enterice, un rol protector avnd anticorpii anti-O i anti-Vi. De asemenea, n ultimii ani se acord o aten ie deosebit anticorpilor locali intestinali (IgA secretorii), care intervin prioritar n limitarea infec iei salmonellozice la teritoriul mucoasei intestinale, n cazul gastroenteritelor. y Imunitatea celular este n studiu. Se pare c ar avea un rol protector major.

y 8.4. Aspecte clinice

y Exist trei forme clinice principale de infec ie salmonellozic la om i anume: febra enteric , septicemia i gastroenterita. y a. Febra enteric . Vom lua pentru descriere tabloul clinic al febrei tifoide, cea mai de temut dintre infec iile cu Salmonella din aceast categorie. Dup contaminare, urmeaz o incuba ie de 7-14 zile. Debutul este insidios, cu stare general alterat , anorexie, cefalee, astenie. Se adaug : febr cu caracter continuu, splenomegalie i uneori o erup ie discret (pete roz). n perioada de stare febra se men ine, ad ugndu-se semne digestive discrete (constipa ie, meteorism abdominal), bradicardie. La examenul hematologic, se noteaz frecvent leucopenie, cu limfocitoz relativ i neutropenie. Dup 2-3 s pt mni, dac evolu ia este normal , febra scade treptat (n lysis ) i urmeaz o perioad de convalescen , cu durat variabil . Uneori apar complica ii constituite din hemoragii digestive (melen , hematemez ) i perfora ii intestinale, cu abdomen acut, datorat necrozei masive a pl cilor Peyer n cursul procesului toxic al infec iei. Ast zi, aceast form clasic de boal se ntlne te mai rar n urma instituirii precoce a tratamentului chimioterapic adecvat. y b. Septicemia (exemplu: infec ia cu Salmonella cholerae suis). Debutul este insidios sau brusc, cu febr nalt , remitent , cu bacteriemie instalat rapid, cu semne digestive estompate sau absente. Apar focare secundare supurative n: c ile biliare, ficat, meninge, rinichi, cord, pl mn, articula ii. Evolu ia este foarte grav , de multe ori letal , chiar n condi iile actuale de aplicare a chimioterapiei. y c. Gastroenterita (exemplu: toxiinfec iile alimentare cu S. heidelberg, S. agona, S. typhimurim, S. enteriditis). Infec ia, localizat intestinal, apare n urma consumului de alimente contaminate. Incuba ia este scurt (8-48 ore), apoi apar semne manifeste digestive (colici abdominale, scaune frecvente, moi) nso ite de alterarea st rii generale, gre uri, v rs turi, uneori febr . Evolu ia este benign , mai ales dac se aplic tratamentul cu chimioterapice. Gastroenterita este forma clinic cea mai des ntlnit ast zi n salmonelloze, inclusiv n ara noastr . Uneori, r mne starea de portaj (put tori aparent s n to i).

y 9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice y 10. EPIDEMOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y 10.1. Epidemiologie y Salmonellozele, foarte r spndite n trecut, mai ales febrele enterice (febra

tifoid , febra paratifoid ), prezint ast zi o morbiditate n sc dere, datorit aplic rii unor m suri profilactice foarte eficace, ca i cre terii nivelului de civiliza ie i de cultur . Cu toate acestea, n rile subdezvoltate, precum i n rile cu un nivel ridicat al condi iilor de igien , se mai ntlnesc cazuri izolate i chiar focare epidemice (de contact sau hidrice), pe primul plan, ca forme clinice, situndu-se gastroenteritele (toxiinfec iile alimentare). Situa iile limit (calamit i naturale, inunda ii, cutremure, r zboaie) favorizeaz condi iile epidemiologice ale r spndirii salmonellozelor. y Ast zi asist m la izolarea de serotipuri noi n toxiinfec iile alimentare, datorit nlocuirii prin concuren a unor serotipuri cu altele, n cursul pasajelor interumane. Astfel, pentru ara noastr , unde, pn acum c iva ani, scena izol rilor de salmonelle era dominat de Salmonella typhimurim i Salmonella enteriditis Gartner, a nceput s creasc inciden a de izolare a altor serotipuri (Salmonella panama, Salmonella anatum). y Speciile mai frecvent ntlnite n Romnia n perioada 1981-1996 sunt urm toarele: S. heidelberg, S. enteriditis, S. typhimurim, S. agona. Mai rar se izoleaz : S. blockley, S. anatum, S. bovis morbificans, S. Derby, S. Bredeney, S. Newport.

y Condi iile favorizante ale r spndirii infec iiloer salmonellozice sunt: y Prepararea n condi ii neigienice a alimentelor, ca i interven ia

altor factori de vehiculare pe alimente (mu te, stropirea zarzavaturilor cu ap poluat cu fecale, etc). n acest sens, cele mai periculoase alimente cu poten ial de r spndire al salmonellelor r mn ou le de ra (a c ror folosire este interzis prin lege), cremele cu ou, fri ca, preparatele din carne (conservele, mezelurile), brnzeturile fermentate. y Instala iile de alimentare cu ap necorespunz toare, mai ales n mediul rural, cu posibilitate de poluare a apei potabile cu rezidii umane sau animale care con in salmonelle, reprezint sursa apari iei unor cazuri izolate sau focare epidemice de infec ii salmonelloze hidrice. y Existen a purt torilor aparent s n to i (majoritatea lor fiind fo ti bolnavi, insuficient steriliza i bacteriologic) pot r spndi salmonelloze la contacta i sau la cei care se alimenteaz cu ap de la o surs contaminat cu rezidiile lor.

y 10.2. Profilaxia

y Profilaxia nespecific y Const n: y Depistarea bolnavilor i a purt torilor aparent s n to i (coprocultur ), izolarea i tratarea lor corect pn la completa vindecare bacteriologic (trei coproculturi negative, consecutive). y Construirea de instala ii sanitare corespunz toare. n mediul rural, sursa de ap trebuie situat pe un plan mai nalt dect WC-ul. n mediul urban, re eaua de alimentare cu ap potabil trebuie izolat etan , f r posibilitatea comunic rii cu re eaua de vehiculare a rezidiilor. Controlul bacteriologic al apei potabile i industriale este, de asemenea, stabilit prin legisla ia sanitar . y Prepararea adecvat a alimentelor, pasteurizarea laptelui, respectarea m surilor de igien colectiv i individual n timpul manipul rii alimentelor, interzicerea consumului unor produse virtual contaminate cu salmonelle. y Profilaxia specific y Ast zi, se aplic pe scar larg , inclusiv n ara noastr , vaccin rile antitifo-paratific (TAB) mpotriva febrei tifoide i febrelor paratifoide. Se folose te un vaccin inactivat corpuscular, administrat parenteral. n vaccinare intr colectivit ile de tineri (caz rmi, internate), angaja ii din sectorul alimentar i sanitar. Vaccinul este destul de greu de tolerat, dnd reac ii secundare locale i uneori, generale, sup r toare. De aceea, ast zi, se studiaz vaccinuri antitifoidice cu tulpini de salmonelle atenuate (streptomicin-dependente), pe cale oral . n afara toleran ei mai bune, aceste vaccinuri au i marele avantaj de a fi fiziologice , de a proteja poarta natural de intrare a salmonellelor (mucoasa intestinal ). Studii experimentale i pe voluntari umani au demonstrat cre terea rezisten ei locale a intestinului la reinfec ia cu tulpini patogene de Salmonella, dup aplicarea vaccinului antitifoidic viu atenuat pe cale oral , fenomen legat n primul rnd de apari ia la nivelul mucoasei intestinale a imunoglobulinelor IgA secretorii specifice, eficiente. Un alt avantaj al vaccin rii cu vaccinuri vii, atenuate antitifoidice este durabilitatea n timp a imuniz rii, superioar celei conferite de vaccinurile inactivate.

y 10.3. Tratamenty Pn cu c iva ani n urm , cloramfenicolul reprezenta antibioticul de

elec ie pentru terapia salmonellozelor, eficient, mai ales, n gastroenterite i septicemii. Ast zi se izoleaz tot mai multe tulpini de salmonelle rezistente la cloramfenicol; de altfel, cloramfenicolul are i numeroase contraindica ii. Tratamentul cu gentamicin i septrin, chimioterapicele mai recent introduse n tratamentul infec iilor intestinale bacteriene, d , deocamdat , rezultate bune. Mai intr n discu ie neomicina i nitrofurantoinul. y Tratamentul corect al salmonellozei se face numai pe baza antibiogramei, n doze eficiente, cu control bacteriologic al scaunului, pn la vindecarea complet .

GENUL SHIGELLAy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Eubacteriales; familia: Enterobacteriaceae; genul: Shigella. y Exist mai multe specii, grupate pe baza caracterelor metabolice i,

respectiv, pe baza caracterelor antigenice, n patru subgrupe, notate A, B, C, D. n cadrul fiec rui subgrup, se g sesc tipuri, variante. y Dintre speciile frecvent ntlnite n ara noastr , men ion m: Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella boydii. Mai rar, se poate izola Shigella schmitzi sau Shigella large-sachs. Shigella shigae, responsabil de epidemiile grave din trecut de dizenterie bacilar , nu se mai izoleaz de cteva decenii.y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Sunt bacili Gram negativi, cu capetele rotunjite, nesporula i,

necapsula i, imobili.

y 3. CARACTERE DE CULTUR y Pe medii selective comune pentru shigelle i salmonelle, con innd geloz ,

produ i cu bil , lactoz i indicator, shigellele dau colonii transparente, str lucitoare, de culoarea mediului (lactozo-negative).

Figura 8: Frotiu colorat Gram din cultur - Shigella

y 4. CARACTERE METABOLICE y Sunt lacozo-negative, cu excep ia Shigellei sonnei (care poate fermenta, y y y y y y y y y y y y

tardiv, acest glucid). Fermenteaz numeroase zaharuri, f r producere de gaz, caracter care diferen iaz Shigella de Salmonella. Fermentarea manitei permite stabilirea de deosebiri ntre speciile de Shigella, astfel: Shigella dysenteriae (shigeae): manit Shigella schmitzi: manit Shigella flexneri: manit + Shigella boydii: manit + Shigella sonnei: manit + Alte propriet i metabolice pot fi utile diagnosticului de laborator, astfel: indol: subgrup A i D (-); subgrup B (+); subgrup C variabil; reduc nitra ii la nitri i; nu produc hidrogen sulfurat; nu produc ureaz ; nu folosesc citratul ca surs unic de carbon.

Indol negativ subgrup A i D (-)

Martor

Indol pozitiv subgrup B (+)

Figura 9: Producere de indol

Manit pozitiv : Sh. flexneri, boydii, sonnei Martor control Manit negativ : Sh. dysenteriae (shigeae), schmitzi Figura 10: Fermentarea manitei

Citrat negativ Shigella

Citrat pozitiv Salmonella

Figura 11: Utilizarea citratului ca unic surs de carbon

y 5. CARACTERE ANTIGENICE

y Shigellele, fiind imobile, nu con in antigene flagelare, ci doar un antigen somatic O, glucidolipidopolipeptidic, termostabil, identic cu endotoxina enterotrop a germenului. y Pe baza antigenului somatic, s-au descris tipuri, subtipuri i variante serologice. Bacilii din subgrupurile A i C sunt omogeni antigenic, cei din subgrupul B sunt heterogeni. y Unele tulpini de Shigella mai con in i un antigen de nveli K .

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE

y 6.1. Virulen a y Spre deosebire de unele salmonelle, Shigellele nu au capacitate invaziv , ele r mnnd cantonate n intestin. Foarte rar i numai n condi ii de rezisten sc zut a organismului s-au notat bacteriemii trec toare cu shigelle. y 6.2. Toxinogeneza y Toate shigellele ac ioneaz la nivelul inestinului printr-o endotoxin , echivalent antigenului somatic O. Efectele endotoxinelor shigellozice sunt asem n toare celor ale endotoxinelor n general, dar mai slabe. Endotoxinele sunt responsabile n mare m sur de fenomenele locale din dizenteria bacilar (ulcera iile intestinale). y Specia Shigella dysenteriae (Shigae) secret i o exotoxin , de natur proteic , termolabil cu greutatea molecular de 75.000 Da. Endotoxina bacilului Shiga este foarte puternic , determinnd efecte neurotoxice: injectat intraperitoneal la iepure, oarece sau cobai, duce la apari ia de paralizii ale membrelor, diaree i moarte. n mod curent i de mare nsemn tate n diagnosticul shigellelor se folose te un test de patogenitate in vivo (testul Serenny): inocularea suspensiei n sacul conjunctival la iepure sau cobai produce o keratoconjunctivit puternic .

y 7. REZISTEN

. SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC

y 7.1. Rezisten la factorii fizici i chimici y Ca i salmonellele, shigellele sunt destul de rezistente n mediul extern

y y y y

y y

(p mnt, ap poluat , alimente, mini murdare). Prezint rezisten la verde briliant ca i salmonellele. Sensibilitatea la dezinfectantele uzuale este mare, mai ales la varul cloros. Fenolul 1% le omoar n 30 minute, sublimatul 0,5% n cteva secunde. La 60rC mor n 10 minute. 7.2. Sensibilitate la chimioterapice n ultimii ani a crescut procentul de tulpini rezistente la cloramfenicol, tetraciclin i alte antibiotice. Rezisten a este genotipic , prin selec ie de mutante i prin transfer plasmidic de factor R. 7.3. Sensibilitate la bacteriofagi A fost remarcat fenomenul de conversie lizogen la shigelle, de i nu s-a putut stabili o corela ie cert ntre prezen a fagului temperat n celula bacterian , pe de o parte i modificarea patogenit ii tulpinii, pe de alt parte. De i este posibil stabilirea spectrului de sensibilitate la bacteriofagi, lizotipia shigellelor nu a intrat n practica uzual de diagnostic. 7.4. Variabilitatea genetic Pot ap rea variante metabolice. Ca i n cazul salmonellelor, se produce fenomenul selec iei unor noi serotipuri prin pasaj interuman, ceea ce se traduce din izolarea cu predominan a unor serotipuri sau subtipuri ntr-o anumit perioad i ntr-un anumit teritoriu. n cultur este posibil trecerea S-R, cu pierderea patogenit ii.

y 8. BOALA LA OM

y 8.1. Habitat y Shigellele se g sesc n mediul extern (p mnt, ap poluat , zarzavaturi i fructe, mini murdare, suprafa a corpurilor unor vectori, mu te), ca i n intestinul unor purt tori aparent s n to i sau cu dizenterie cronic . y 8.2. Patogenie y Shigellele se localizeaz n intestinul uman i anume ileonul terminal i colon, r mnnd cantonate, deci cu putere minim de invazie n condi iile obi nuite. Endotoxina determin leziunea local din dizenterie bacilar , reprezentat de ulcera ii superficiale i extinse ale mucoasei intestinale. Evolu ia leziunii este de la nivelul epiteliului mucoasei c tre profunzime, spre deosebire de leziunea din dizenteria amoebian (abcesul amoebian), care ncepe n profunzimea peretelui, ulcera ia epiteliului fiind secundar . La suprafa a ulcera iei se g sesc pseudomembrane, compuse din: granulocite neutrofile, resturi de celule epiteliale, bacterii incluse n fibrin . Dup remisiune, apare un esut conjunctiv de repera ie ( esut de granula ie ), la nivelul fostelor ulcera ii. Rar r mn sechele. y Boala experimental a fost reprodus numai la cobai i oareci i numai dup ce, n prealabil infec iei experimentale cu tulpini patogene de Shigella, animalelor li se administreaz chimioterapice cu spectru larg (cloramfenicol, tetraciclin ), pentru distrugerea florei intestinale apar innd microbiocenozei normale. O infec ie experimental dizenteriform a fost posibil i prin administrarea oral de cultur de Shigelle la animale germ free (lipsite de flor bacterian nc de la na tere, fiind complet izolate i nutrite cu hran steril ). Toate acestea demonstreaz cu pregnan rolul concurent al florei intestinale umane, n sensul inhib rii shigellelor (antagonism bacterian). y n formele grave de dizenterie, cu scaune frecvente i moi, se poate produce deshidratarea i pierderea de ioni minerali prin scaun, cu apari ia consecutiv a azotemiei extrarenale.

y 8.3. Imunitatey Infec iile cu Shigelle determin o imunitate umoral sistemic solid : n regiunile unde circul un anumit serotip de Shigella, popula ia este rezistent la infec ia omolog (posibil, datorit unor infec ii inaparente, imunizate natural). y Studiile experimentale i pe voluntari umani au adus date pre ioase i privitoare la imunitatea local prin anticorpi secretori IgA, deosebit de eficien i att n ap rarea mucoasei mpotriva germenului (n fazele ini iale ale infec iei dizenterice), ct i n cazul declan rii procesului patologic local. n gr birea vindec rii leziunilor ulcerative intestinale imunitatea local explic par ial cantonarea germenilor i nu invazia (motiva ie pentru utilizarea vaccinului viu per os ). y 8.4. Aspecte clinice y Tabloul clinic al dizenteriei bacilare la om poate evolua acut sau cronic. y Dizenteria acut . Dup o incuba ie de 2-8 zile, debutul este brusc i se caracterizeaz prin: scaune numeroase, moi i muco-sanghinolente, nso ite de crampe abdominale i dureri atroce la defecare (tenesme). Uneori se adaug semne de alterare a st rii generale i chiar tulbur ri hemodinamice (lipotimie, colaps). n formele grave de boal , datorit pierderii de ap i electroli i, poate ap rea o stare de intoxica ie endogen , prin acumularea de produ i azota i neproteici (azotemie extrarenal ). Ast zi, formele acute pot mbr ca i aspectul unei enterite severe necaracteristice. y Dizenteria cronic . Se instaleaz fie n urma unei dizenterii acute insuficient tratate, fie datorit infec iei cu o tulpin de Shigella rezistent la chimioterapice sau, n cazuri speciale de dezechilibru al florei intestinale. Clinic, dizenteria cronic poate evolua ca o infec ie inaparent (diagnosticat numai prin coprocultur pozitiv pentru Shigella) sau cu semne discrete, necaracteristice, de enterocolit (perioade de alternan ntre constipa ie, diaree, meteorism abdominal). y Clinic, n vechile infec ii cu Shigella dysenteriae, se ad ugau fenomene nervoase ca paralizia de neuron motor periferic, alte tulbur ri neurologice, circulatorii i respiratorii.

y 9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice y 10. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y 10.1. Epidemiologie y Dizenteria bacilar este o infec ie bacterian digestiv , care apare fie sub

form de cazuri sporadice, fie n focare epidemice. Sursa de infec ie este omul bolnav de dizenterie acut sau cronic , precum i purt torii aparent s n to i, care elimin prin scaune shigellele. Acestea contamineaz apa, alimentele, obiectele, etc. Un element particular n r spndirea shigellelor l reprezint mu tele. De asemenea, un rol mai nsemnat dect n cazul salmonellelor, l are vehicularea shigellelor prin intermediul minilor (dizenteria = boala minilor murdare ). Apari ia cazurilor este favorizat de marile aglomer ri, mai ales n sezonul cald, ca i n caz de calamitate natural (inunda ii, cutremur). y Exist i factori favorizan i pentru apari ia dizenteriei bacilare i anume: sc derea rezisten ei organismului, alte boli digestive. y La noi n ar se izoleaz cu prec dere Shigella flexnei, Shigella sonnei, i, mai rar, Shigella boydii, respectiv Shigella schmitzi.

y 10.2. Profilaxia y Profilaxia general (nespecific ). Se refer la m suri de igien colectiv

i individual , la strpirea vectorilor (mu te), prepararea corect a alimentelor, controlul bacteriologic al surselor de ap potabil , depistarea bolnavilor, ca i a purt torilor aparent s n to i, cu tratarea lor corect pn la ob inerea vindec rii bacterilogice. y Profilaxia specific . Vaccinarea antidizenteric pe cale oral cu tulpini de Shigella vii, atenuate, d rezultate bune. Acest vaccin prezint avantajul inducerii locale, la nivelul intestinului, a imunit ii umorale, eficiente prin IgA secretorii specifice.y 10.3. Tratament y Similar cu situa ia din salmonelloze, se noteaz ast zi fenomenul rezisten ei

shigellelor la tratamentul cu cloramfenicol i tetraciclin . Se aplic tratamentul dup efectuarea antibiogramei. Se ob in rezultate bune cu neomicin , gentamicin sau nitrofurantion. Tratamentul se efectueaz pn la sterilizarea bacteriologic .

VIBRIO CHOLERAE (VIBRIONUL HOLERIC)Vibrionul holeric, agentul cauzal al holerei, determina n trecut infec ii cu caracter pandemic sau epidemic. y Ast zi, infec ia evolueaz endemic sau n focare epidemice n unele ri asiatice (India, Iran, Japonia). n rile europene, cazurile sunt excep ionale. La noi n ar , s-au semnalat cazuri de holer n ultimii ani (focare epidemice). Se duce o lupt activ , de ordin epidemiologic, clinic i microbiologic pentru prevenirea apari iei unor infec ii de import .y y 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Pseudomonadales; familia: Spirillaceae; genul: Vibrio; Specii: Vibrio cholerae (V. comma) sau vibrionul holeric clasic; Vibrio El Tor: saprofit sau condi ionat-patogen; Vibrio non-aglutinabil (NAG): nepatogen. y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Germenii n form de virgul (ncurba i), Gram negativi, mobili (prev zu i cu cte un cil unic, polar). n produsul patologic recent recoltat, apare morfologia caracteristic : dup subcultiv ri repetate, se ntlnesc i forme de bacili (curbura virgulei mai pu in accentuat ) punnd uneori probleme de diagnostic diferen ial cu E.coli, Salmonella. y 3. CARACTERE DE CULTUR y Vibrionul holeric cultiv repede i u or pe medii relativ s race, n condi ii de pH cu valori ridicate (9-9,6): ap paptonat alcalin . Cultivarea pe asemenea medii reprezint i o metod de selec ie (alte bacterii intestinale nu rezist la asemenea valori de pH). y n schimb, vibrionii holerici sunt foarte sensibili la condi iile mediilor care con in glucide, c ci, n cazul asocierii de flor bacterian fermentativ , sc derea pH-ului n urma acidifierii mediului prin fermentarea glucidelor, duce la inactivarea vibrionilor. y Pe medii lichide, vibrionii tulbur uniform, cu v l la suprafa a coloanei de mediu, apoi v lul cade i se formeaz altul. y Pe medii solide vibrionii determin colonii caracteristice, hipertransparente ( ca pic turile mari de rou ). S-a notat, n anumite condi ii i apari ia de colonii R .

Figura 12: Aspect microscopic V. cholerae - colora ia cu fuxin fenicat Ziehl (cultur proasp t n ap peptonat )

Figura 13: Aspect microscopic V. cholerae - colora ia Gram (cultur pe mediu solid)

Figura 14: Cultura de V. cholerae n mediu lichid

Figura 15: Diferite aspecte ale coloniilor de V. cholerae pe medii neselective

y 4. CARACTERE METABOLICE y produce hidrogen sulfurat , indol; y nitra ii sunt redu i la nitri i i la ad ugarea de acid sulfuric, la cultura ob inut

n ap peptonat , nitratat , apare culoarea ro ie (reac ia cholera-red); y fermenteaz , f r gaz, glucoza, fructoza, zaharoza, galactoza, maltoza i manita; y fermenteaz tardiv lactoza; y secret unele proteaze: colagenaza, lecitinaza, elastinaza, mucinaza.

y 5. CARACTERE ANTIGENICE y Prezint antigen somatic O i flagelar H. y Pe baza antigenului O s-au notat frac iuni antigenice, notate cu A-M:

frac iuni majore A, B, C, D, E i frac iuni minore: F, G, H, I, J, K, L, M. Pe baza combina iilor frac iunilor majore A, B, C s-au descris 4 serotipuri: Ogawa: frac iunile A i B; Inaba: frac iunile A i C; Hikolima: frac iunile A, B i C; Serotip 4: frac iunea A. y Vibrionul condi ionat-patogen (El Tor) sau saprofi ii pot avea antigene comune cu vibrionul holeric. y Vibrionul NAG (saprofit) nu aglutineaz cu serurile de tip corespunz toare celor 4 serotipuri de vibrion holeric. Vibrionul holeric poate avea nrudire antigenic cu unele salmonelle (S. Enteriditis) sau brucelle.

Figura 16: Identificarea unei tulpini de V. cholerae cu galeria API 20 E

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE y 6.1. Virulen a y Vibrionii holerici nu sunt invazivi (virulen

minim sau absent ). Neuraminidaza, de i enzim bacterian , ac ioneaz nu invaziv, ci prin poten area toxinelor.

y 6.2. Toxinogeneza y Exotoxina y Enterotoxina sau coleragen este foarte asem n toare cu LT de la y y y y

y y

E.coli enterotoxigen ca nrudire antigenic i mecanism de ac iune. Propriet i fizico-chimice: protein termolabil , format din proteina A (greutate molecular total = 29.000 daltoni) i por iunea B (5 copii de lan uri polipeptidice, fiecare cu greutatea molecular de 11.500 daltoni). Propriet i biologice Mecanismul de ac iune: Ata area toxinei pe receptorul gangliosidic GM1, de la suprafa a celulei epiteliale a mucoasei intestinale; celelalte ganglioside de pe suprafa a epiteliului sunt convertite la GM1 la nivelul acidului neuraminic (sialic), datorit interven iei neuraminidazei, produse de Vibrionul holeric. Clivarea por iunii A, prin reducerea pun ii S-S, n A1 i A2. A1 intr n celul i ac ioneaz asupra NAD (nicotinamid-adenin-dinucleotid), descompunndu-l n ADP-riboz i nicotinamid .

y ADP-riboza e transferat cu ajutorul unei proteine reglatoare (RP- regulatory y y y y

protein) pe proteina de legare GTP (guanozin trifosfat). GTP cliveaz adenilciclaza, care conduce la cre terea concentra iei de AMPc. AMPc n exces duce la tulburarea pompei electrolitice de absorb ie intestinal (eliminarea n exces prin scaun a ionilor Cl-, K+, HCO3; inhibi ia reabsorb iei ionului de Na+). Enterotoxina vibrionului holeric e codificat de o gen cromozomial , nu de o plasmid . Testarea enterotoxinei holerice: in vitro (n culturi celulare, datorit enterotoxinei, cre te concentra ia AMPc, ceea ce se traduce prin tulbur ri citotoxice) i in situ (tehnica ansei intestinale izolate: se cufund o por iune a ansei n lichid fiziologic; se inoculeaz dilu ii de enterotoxin holeric ; titrul este dat de dilu ia maxim unde are loc acumularea de lichid n interiorul ansei).

y b. Endotoxina prezint efectele endotoxinelor celorlalte bacterii intestinale.

y 7. REZISTEN

. SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC

y 7.1. Factorii fizici i chimici y Rezist mult n apele poluate, iar n alimente rezist relativ

y y y y y y

bine. Prezint o sensibilitate mare la radia iile ultraviolete, iar temperatura de 500C distruge germenul n cteva minute. Este sensibil la antisepticele uzuale (sublimatul diluat 1:100.000 l distruge n cteva minute). 7.2. Sensibilitatea la chimioterapice Multe tulpini sunt sensibile la tetraciclin , altele la cloramfenicol i nitrofurantoin. 7.3. Sensibilitatea la bacteriofagi Fagii litici ac ioneaz n apele poluate, efectund o limitare natural a nmul irii vibrionilor. Unele tulpini sunt lizogene. 7.4. Variabilitate genetic Exist fenomene numeroase de transfer genetic, mai ales prin transduc ie (fagi tempera i) variante neaglutinabile, hemolitice.

y 8. BOALA LA OM y 8.1. Habitat y Vibrionii pot fi elimina i de c tre bolnavi sau purt tori aparent s n to i, prin

scaun. Rezist relativ mult n apele reziduale, pe alimente, pentru un timp (lapte, fructe, zarzavaturi), n apele st t toare sau lente din zonele calde ale globului.

y 8.2. Patogenie y n mod natural, holera clasic

se ntlne te numai la om. S-au ob inut cu greu infec ii experimentale la iepure, cobai i oarece. Au mai fost ncercate infec ii de laborator la iepuri sau cobai nou-n scu i, trata i cu streptomicin i carbonat de calciu i c rora li se administreaz apoi oral vibrioni holerici streptomicinorezisten i. y Boala la om se produce datorit ingestiei vibrionilor, care se localizeaz la nivelul intestinului (jejun-ileon). Prin neuraminidaz , enzim cu efect de liz a mucoproteinelor membranei celulare, vibrionii se ata eaz pe celulele epiteliului mucoasei, apoi secret endotoxina i exotoxina, ale c ror efecte se traduc printr-o inflama ie a mucoasei. y Procesul de absorb ie intestinal este alterat, apar scaune frecvente i apoase. S-a remarcat c lichidul eliminat prin scaun este foarte s rac n proteine i foarte bogat n ioni minerali. Concentra ia lichidului n ioni de clor i sodiu este similar cu cea din plasm . Aceast constatare, coroborat cu alte studii asupra toxinogenezei vibrionului holeric explic tulburarea la nivelul pompei de sodiu-potasiu . Paralizia func ional a acestei pompe de c tre exotoxina vibrionului are drept consecin eliminarea masiv prin scaun a apei i iuonilor, cu deshidratare secundar masiv i apari ia azotemiei extrarenale. y Cu alte cuvinte, de i inflama ia local intestinal este relativ discret i vibrionii r mn localiza i la nivelul por ii de intrare digestive, holera este o boal grav , datorit fenomenelor toxice endogene secundare, ap rute n urma pierderii masive de ap i electroli i i hiperconcentra iei de produ i azota i neproteici n umori.

y 8.3. Imunitate y Holera apare cu evolu ie sever mai ales la indivizii cu rezisten

sc zut (subnutri ie). Dup infec ie, apare r spunsul imun umoral, att sistemic, ct i local. y Imunitatea umoral n holer este trec toare (dureaz maximum 6 luni), ceea ce are nsemn tate n ritmul vaccin rilor i revaccin rilor antiholerice. y Cercet ri recente au scos n eviden efectul toxinei holerice de a stimula limfocitele T, ceea ce sugereaz contribu ia imunit ii mediate celular n ap rarea specific local .y 8.4. Aspecte clinice y Evolu ia clasic a holerei se caracterizeaz prin: incuba ie 2-5 zile, debut

brusc, cu gre uri, v rs turi, diaree i dureri abdominale atroce (crampe), urmat de perioada de stare (scaune foarte frecvente, apoase, cu aspect de ap de orez - scaune riziforme : mici granule albe care con in celule epiteliale descuamate, mucus i numero i vibrioni). Pierderea de lichide prin scaun (pn la 10-12 litri zilnic) duce la deshidratare, cre terea azotemiei extrarenale, fenomene toxice endogene, cu tulbur ri cardio-respiratorii, care oglindesc afectarea centrilor neurovegetativi din trunchiul cerebral. y Ast zi se ntlnesc numeroase alte forme clinice de holer , cu evolu ie mai pu in dramatic (enterit sever ), ceea ce are o mare importan epidemiologic .y 9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice

y 10. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y 10.1. Epidemiologie y Pn la nceputul secolului XX, holera evolua n pandemii i epidemii,

y y y y

y

cuprinznd mase mari din popula ia uman , att n zonele tropicale, ct i n cele temperate. Ast zi, boala este endemic , n focare epidemice periodice n unele ri cu clim cald din Asia, ct i n unele ri africane. Infec ia se produce mai ales prin ingerarea apei contaminate, alimente. Un rol important n r spndirea bolii l au purt torii aparent s n to i i bolnavii cu forme clinice u oare. n zonele temperate se noteaz numai cazuri sporadice, de import . 10.2. Profilaxie Profilaxia nespecific se refer la: cunoa terea tuturor cazurilor de bolnavi sau purt tori, cu depistarea lor prin control activ; tratamentul adecvat al cazurilor; carantinarea i izolarea contac ilor; reducerea c ilor de contaminare, prin m suri de igien adecvate. Profilaxia specific se face prin vaccinare. Vaccinul antiholeric este o suspensie de vibrioni holerici inactivat prin c ldur i fenolat . Vaccinarea const n dou administr ri subcutanate, revaccinarea ntr-o singur administrare. Durata eficien ei vaccin rii este de maximum 6 luni. La noi n ar se recomand vaccinarea la cet enii romni care c l toresc n ri contaminate de holer . n eventualitatea apari iei unor cazuri de holer , vaccinarea se poate aplica i n mase mai mari de popula ie, ncepnd de la vrsta de 13 luni.

y 10.3. Tratament y Vibrionul holeric este sensibil la antibioticele cu spectru larg

(tetraciclin ), ca i la unele sulfamide. y Exist i al i vibrioni, n afara celui holeric, cu interes pentru diagnosticul diferen ial, i anume: y - Vibrionii El Tor: saprofi i, socoti i o variant nepatogen a vibrionului holeric. Se deosebesc de ace tia prin hemoliz prezent pe mediile cu snge, sensibilitate direct la bacteriofagi. Din punct de vedere antigenic se ncadreaz n cele 4 serotipuri ale antigenului somatic O ale vibrionului holeric. y - Vibrionii neaglutinabili sau NAG: sunt vibrioni nepatogeni, care se g sesc frecvent n ape. Se pot izola accidental la om n intestin, f r a da boal . Se deosebesc de vibrionul holeric prin faptul c nu sunt aglutina i n prezen a serului polivalent i, respectiv, a serurilor specifice standard de tip antiholerice.

YERSINIA ENTEROCOLITICAy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordin Eurobacteriales, familia Enterobacteriaceae, trib Yersinieae, gen

Yersinia. Cuprinde 11 specii, dintre care 3 au fost izolate la om: Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis i Yersinia enterocolitica.

y y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Sunt bacili Gram negativi, cu capete rotunjite, cu tendin a la colora ie y y y y

bipolar . 3. CARACTERE DE CULTUR Cresc pe medii obi nuite, la temperatura de 29-30rC (bulion, geloz nutritiv ) n 18-24 de ore. Pe medii lichide Y. pestis formeaz pelicul i depozit abundent, Y. pseudotuberculosis formeaz depozit, iar Y. enterocolitica tulbur uniform mediul. Pe geloz simpl : colonii mici 0,1-0,2 mm, rotunde cu marginile franjurate, gri cu centrul g lbui i bombat (p l rie chinezeasc ). 4. CARACTERE METABOLICE Genul Yersinia este caracterizat prin urm toarele caractere biochimice: glucoz pozitivi, maltoz pozitivi, manit pozitivi; reducerea nitra ilor la nitri i; ureaz -pozitivi; nu produc H2S; lactozo-negativi; oxidaz -negativi.

y y y y y y y y

Figura 17. Yersinia enterocolitica

y 5. CARACTERE ANTIGENICE y Reprezentan ii genului Yersinia prezint un antigen de nveli -

lipopolizaharid (antigenul O) cu specificitate de specie i un antigen H flagelar.

y 6. REZISTEN . SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC y Mor la 55rC n 5 minute i la 100rC ntr-un minut. Sunt sensibili la fenol. y Sunt sensibili la betalactamine, aminoglicozide, sulfamide, antibiotice

cu spectrul larg (tetracicline, cloramfenicol). y Sunt sensibili la unii bacteriofagi. y Y. pestis produce dou bacteriocine (pesticina I i II) cu efect antimicrobian fa de Y. pestis i Y. pseudotuberculosis.

y 7. BOALA LA OM y Y. pestis. Rezervorul de infec ie uman l constituie roz toarele

s lbatice. Boala se transmite de regul prin intermediul purecelui de obolan prin n ep tur sau pe cale aerian . y La locul n ep turii poate apare o pustul . Germenii p trund prin limfaticele pielii i ajung n ganglionii limfatici regionali formnd bubonul pestos (ciuma bubonic ), de unde poate disemina spre viscere, dnd forma septicemic cu leziuni parenchimatoase hemoragice, n ficat, splin , pulmon.

y Prin transmitere aerian determin forma pulmonar care evolueaz ca o

pneumonie cu evolu ie sever spre septicemie. y Y. pseudotuberculosis determin infec ii intestinale, pseudoapendiculare. y Y. enterocolitica determin enterite acute, septicemii, eritem nodos, sindromul Reiter. Enterocolita evolueaz cu febr , diaree, dureri abdominale, chiar colici. Uneori, prin inflama ia ganglionilor mezenterici poate mima clinic o apendicit . Complica iile sunt reprezentate de: artrit sau chiar septicemie. Mecanismul artritei este probabil imunologic. Enterita este datorat producerii unei enterotoxine, similar sau chiar identic cu ST de la E. coli enterotoxigen .y 8. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice y 9. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y Profilaxia nespecific const n strpirea roz toarelor (m suri de

deratizare), ca i din izolarea i tratarea omului bolnav i contac ilor. y Profilaxia specific . Protec ia personalului din spitale i laboratoare este asigurat prin vaccin cu germeni omor i, 2 doze la interval de o lun , ce asigur imunitatea timp de 6 luni pn la 12 luni.

BACTERII INTESTINALE CONDI IONAT PATOGENE

y Din acest grup, vom descrie speciile cu inciden major n infec iile umane i anume: Escherichia coli (bacilul coli), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella.

ESCHERICHIA COLI (BACILUL COLI)y 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Eubacteriales; familia: Enterobacteriaceae; tribul: Escherichieae;

genul: Escherichia; specia: Escherichia coli.

y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Bacili Gram negativi, majoritatea mobili (cili peristrichi) (figurile 1 i 2),

nesporula i. Unele tulpini au capsul ( tulpini mucoide , care sunt enteroinvazive).

y 3. CARACTERE DE CULTUR y Sunt germeni nepreten io i. Pe bulion tulbur uniform mediul. Pe geloz ,

dau colonii mari, lucioase, bombate ( S ). n condi ii de trecere repetat pe medii solide, pot ap rea colonii rugoase ( R ). Pe medii lactozate, produc fermentarea lactozei (colonii lactozopozitive), cu virarea indicatorului c tre acid. Pe mediul Levine (cu eozin - albastru de metilen) determin colonii mari, nchise la culoare, cu luciu metalic.

Figura 18: Frotiu colorat Gram din cultur - E. coli

Figura 19: Colonii de E. coli pe geloz simpl

y 4. CARACTERE METABOLICE y y y y y y y y y y y y y y

fermenteaz cu gaz: glucoza, lactoza, zaharoza, manoza; nu produc hidrogen sulfurat; indol: pozitiv; reac ia la ro u metil: pozitiv ; ureaz : negativ ; lizindecarboxilaz : variabil; nu folosesc citratul ca unic surs de carbon. Pe mediul politrop TSI , prezint urm toarele caractere: fermenteaz glucoza, lactoza i zaharoza cu producere de gaz; nu produc hidrogen sulfurat. Pe mediul politrop MIU: mobilitate: pozitiv; indol: pozitiv; ureaz : negativ.

Figura 20: Galeria API 20 E - caractere biochimice pentru E. coli

y 5. CARACTERE ANTIGENICE y Con in antigene somatice ( O ), antigene flagelare ( H ), precum i

y y y

y

antigene de suprafa (antigene K ). Pe baza antigenelor O , au fost identificate peste 145 tipuri, iar pe baza antigenelor H circa 50 tipuri. Dintre antigenele K , importan i sunt determinan ii antigenici A, B de tip L. Au fost descrise diferite serotipuri: n infec iile enterice ale noului-n scut, serotipurile OB: O55B5, O111B4, O22B8, O55B5, O86B7, O128B12, O119B14, O125B15, O126B16. n enteritele adultului (tulpini enterotoxigene) - serotipurile OH: O78H12, O78H11, O6H16, O139H28, O159H-variabil. La aceste fenotipuri OH, se adaug uneori determinan i K (A sau de tip L), de exemplu K99 (la tulpinile enterotoxigene sau enteroinvazive cu factori de colonizare ); n infec iile urinare ale adultului - peste 145 serotipuri O (cele mai frecvente la noi O1-O75).

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE y Escherichia coli face parte din flora intestinal normal . Gene cromozomiale,

dar mai ales reasortarea a varia i factori de patogenitate prin transfer plasmidic i conversie lizogenic , determin la aceast bacterie condi ionat patogen constituirea numeroaselor sale patotipuri diareigene i uropatogene.

y 6.1. Virulen a y Pentru colonizare, tulpinile de E.coli prezint adezine i fimbrii. Tulpinile

y y y y

y y

y y y

dotate cu aceste structuri de suprafa (de tip capsular, antigene de tip K) au o rezisten special fa de fagocitoz , precum i capacitate de invazivitate(E.coli enteroinvaziv - EIEC). Tulpinile care prezint antigenul de suprafa B(E.coli enteropatogen - EPEC) sunt implicate n apari ia diareei maligne a noun scutului(sindromul toxico+septic). Factorii corpusculari de virulen sunt: antigenul de nveli K (cu determinan i B pentru enterite ale noului-n scut; determinan i A sau de tip L pentru enteritele adultului); capsular, cu rol antifagocitar (la unele tulpini capsulate); factorii de colonizare sunt determinan i plasmidici, producnd aderarea germenului la suprafa a celulelor epiteliale cu platou striat ale intestinului sub ire, cu ajutorul fimbriilor (ca argument, putem ar ta c tratarea cu anticorpi antifimbriali, mpiedic fenomenul de aderare). Se g sesc la tulpinile enteroinvazive, dar i la unele tulpini enterotoxigene. 6.2. Toxinogeneza Enterotoxinele(exotoxinele) Escherichiei coli enteropatogene au determinare plasmidic (sau se produce depresia unei gene dup lizogenizare cu un fag temperat O-beta). Sunt descrise dou enterotoxine: termolabil LT ( heat-labiletoxin ) i termostabil ST ( heat-stabile-toxin ). Exotoxinele sintetizate n cursul metabolismului bacterian(LT, ST, shiga like) caracterizeaz anumite tulpini, i anume: ETEC, EHEC/VTEC/STEC. Endotoxina Prezint propriet ile generale ale endotoxinelor bacteriilor intestinale (LPS).

y 7. REZISTEN . SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC y 7.1.Rezisten a la factorii fizici i chimici y Destul de rezisten i la ac iunea agen ilor fizici i chimici, persist n

mediul extern (aer, praf), ceea ce are importan n infec iile intraspitalice ti. Prezint sensibilitate marcat fa de concentra iile crescute de citra i din mediu. Pe aceast proprietate se bazeaz utilizarea n diagnosticul enterobacteriaceaelor a mediilor selective (Leifson, Istrate-Meitert), care, prin con inutul mare de citra i, inhib par ial Escherichia coli, permi nd dezvoltarea, cu prec dere, a Salmonellelor i Shigellelor. Au sensibilitate variabil la dezinfectantele uzuale.

y 7.2. Rezisten a la chimioterapice y Escherichia coli prezint sensibilitate la sulfamide i antibiotice cu

spectrul larg (streptomicin , cloramfenicol, kanamicin , neomicin ). S-a notat, totu i, fenomenul rezisten ei la chimioterapice (prin transfer de factor R sau prin selec ie de mutante rezistente). Selec ia duce, de asemenea, la apari ia de tulpini condi ionat patogene (n anumite circumstan e de dezechilibru ecologic) n cadrul microbiocenozelor normale, cu declan area ulterioar de infec ii intestinale i urinare grave.

y 7.3. Sensibilitatea la bacteriofagi y Uneori poate avea loc lizogenizarea tulpinilor de Escherichia coli (fag O-

beta), acestea devenind produc toare de enterotoxin . y Bacteriocine - produc colicine, ceea ce are importan n colicinotipie.

y 8. BOALA LA OM y 8.1. Habitat y Escherichia coli se g se te ca saprofit n intestinul uman i animal (colon n

special), precum i n flora faringelui. Selec ia de tulpini condi ionatpatogene din aceste popula ii saprofite duce la actualizarea clinic a unor infec ii diareice sau cisto-pielitice. y Datorit rezisten ei mari la varia iile mediului, se g sesc foarte r spndite n aer, sol, ape poluate, suprafe e, material moale, instrumentar. y De asemenea, exist purt tori de Eschirichia coli (intestin, faringe, c i genitale, c i urinare).

y 8.2. Patogenie y Selec ia tulpinilor condi ionat-patogene (cu diver i determinan i antigenici), n

anumite mprejur ri, determin apari ia de enterite, infec ii urinare, meningite, mai ales la organismele umane cu rezisten sc zut (noin scu i, boli cronice degenerative etc). S-a demonstrat c tulpinile apar innd serotipurilor OB enteropatogene sunt rezistente la fagocitoz . i la adul i se ntlnesc gastroenterite severe cu Escherichia coli, izolndu-se ns alte serotipuri dect cele izolate n caz de diaree malign a noului-n scut (exemple: serotipurile O124H30 i O148H28). y Pe de alt parte, men ion m i lucr ri recente care atest leg tura ntre lizogenizarea tulpinii de Escherichia coli (cu fag temperat O-beta) i secre ia de enterotoxin .

y a. Enteritele. Patotipurile diareigene de E.coli recunoscute sunt n num r de

6: enterotoxigen(ETEC), enterohemoragic(EHEC), enteroinvaziv(EIEC), enteroagregativ(EAggEC), enteropatogen(EPEC) i anteroaderent difuz(DAEC). Exceptn EIEC, care are un mecanism de invazie identic cu Shigella, celelalte patotipuri de E.coli au o faz ini ial de adeziune la epiteliul intestinal, urmat sau nu de colonizarea intestinului. y a.1. Escherichia coli enterotoxigen(ETEC). Este agentul etiologic al unui sindrom diareic holeriform, ntlnit la copii n rile subdezvoltate i al diareei c l torilor la adul i din rile dezvoltate economic, care c l toresc n ariile endemice ale acestui patotip. Cele dou tipuri de enterotoxine produse de ETEC termolabil LT I(imunogen ) i termostabil Sta(neimunogen ), sunt capabile s induc o secre ie activ de lichid n lumenul intestinal, f r ca enterocitul s sufere alter ri morfologice vizibile. Eviden ierea toxinelor se face rin metode radiometrice, imunoenyimatice, latex-aglutinare, coaglutinare. y a.2. Escherichia coli enterohemoragic(EHEC). Produce toxinele SLT I si SLT II prin conversie lizogenic , toxine asem n toare structural toxinei Shiga(Shiga like toxins=SLT). Dup activitatea lor patogen asupra celulelor VERO, mai sunt numite i verotoxine(VT). Identificarea EHEC se face prin ncadrarea n serogrupul O157(H7 pozitiv sau negativ) i uneori O26 sau O111(reac ii de aglutinare) i prin urm toarele teste: citoliza asupra celulelor VERO, determinarea genelor care codific SLT I si SLT II, determinarea genei eae A, care codific intimina(protein responsabil de adeziunea celular ).

y y y y y y y

y

y

a.3. Escherichia coli enteroinvaziv(EIEC). Determin un sindrom diareic dizenteriform, ntlnit n special la adulti. Procesul invaziei are patru faze: - penetrarea EIEC n celulele M din mucoasa colonului - captarea de c tre macrofage i eliberarea pe suprafa a bazo-lateral a celulei intestinale - multiplicarea activ a bacteriilor intra- si intercelular n submucoas , prin intermediul fagocitelor n care supravie uiesc - moartea celulelor intestinale prin blocarea sintezei proteice i a leziunilor citoplasmatice ireversibile Identificarea EIEC se face in vitro, prin ncadrarea ntr-una din grupele serologice cu ajutorul serurilor imune specifice(latex-aglutinare) sau prin deteminarea genei plasmidice ipa H, cu ajutorul PCR. a.4. Escherichia coli enteroagregativ(EAggEC). Prezint particularitatea de a se lega agregativ de enterocite. Determin diaree apoas cu v rsaturi, la toate vrstele. n culturi de celule, s-a demonstrat capacitatea tulpinilor EAggEC de a invada esuturile(HeLa). La EAggEC a mai fost identificat o enterotoxin termolabil (EALT) antigenic nrudit cu hemolizina E.coli, dar f r activitate hemolitic . a.5. Escherichia coli enteropatogen(EPEC). A fost incriminat n etiologic unor pusee epidemice de diaree maligna la copii cu vrst sub un an. Pn n prezent, la acest patotil nu a fost eviden iat o toxin , leziunile caracteristice asupra celulelor epiteliale intestinale sunt de tip: aderen tergere, respectiv aderarea ferm , n unele arii la suprafa a celulelor, colonizarea intestinal i tergerea microvililor. Identificarea acestui patotip se face prin reac ie de identificare antigenic , cu serurile EPEC i prin detectarea prezen ei genei eae A prin PCR, care tinde s nlocuiasc reac iie serologice. a.6. Escherichia coli difuz aderent(DAEC). Are rol diareigen controversat, ntruct singurul factor de virulen la acest patotip este aderearea difuz de celulele HeLa i de celulele epiteliale n culturi. Din punct de vedere clinic prezint diaree apoas i v rs turi, la toate vrstele. Adezinele identificate la DAEC sunt factorul F1845 i adezina Afa D, care promoveaz internalizarea bacteriilor n celule, fiind supranumit invazin . Prezen a grupului de gene Afa prin PCR reprezint metoda de identificare a DAEC.

y b. Infec iile urinare. E.coli este de departe cel mai frecvent agent

y y y y y

y y

y y

etiologic(peste 80%) al infec iilor tractusului urinar, condi ia gazdei fiind primordial n instalarea ITU(diabet, imunodeficien e, malforma ii urinare, uropatii obstructive, reflux vezico-urinar). Factorii de uropatogenitate, recunoscu i la E.coli uropatogen sunt: - adezinele - hemolizina, prevalent la tulpinile izolate din ITU superior - aerobactina, un chelator de fier, care permite multiplicarea E.coli n condi iile feriprive ale tractului urinar - factorul citotoxic necrozant I (CNF I) este o toxin proteic , ce determin formarea de celule multinucleate n unele linii celulare i care prin efectul s u citopatogen poate facilita r spndirea bilateral a tupinilor uropatogene din tractul urinar spre i din torentul sanguin. - antigenele O n mod particular 8 serogrupuri se ntlnesc frecvent printre tulpinile uropatogene: O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 i O75. Antigenele O cresc presisten a bacteriilor n tractul urinar - antigenele capsulare. Studiile epidemiologice au relevat prevalen a unui num r restrns de antigene K n infec iile urinare i anume K1, K2, K5, K13 si K51. Tulpinile nefritogene produc mai mult antigen K, fapt ce imprim infec iei o severitate mai mare. c. Infec iile cutanate. Se poate produce mai ales suprainfec ia pl gilor postoperatorii, evolu ia fiind trenant (are loc reabsorb ia toxinelor). d. Meningita neonatal i septicemia. Sunt produse de tulpinile de E.coli dotate cu structuri de suprafa care permit rezisten a fa de fagocitoz i respectiv invazivitatea.

y 8.3. Imunitate y Nu apare o imunitate stabil (discordan a ntre titrul de anticorpi i

rezisten a efectiv antiinfec ioas ) n colibaciloze. Apar totu i anticorpi sistemici i locali anti-enterotoxin LT, neutralizan i (protectori?). n cazurile cu evolu ie cronic (infec ii urinare), este posibil interven ia imunit ii mediate celular.

y y 8.4. Aspecte clinice y Enterita noului-n scut ( diareea malign ). Apare la nou-n scu i sau sugari

(maternit i, servicii de pediatrie) cu transmitere de la purt torii aparent s n to i. Evolu ia este, de regul , grav , cu mortalitate extrem de dezvoltat (tulpinile sunt rezistente la chimioterapice, se produce bacteriemie, deshidratare, oc endotoxic, colaps vascular periferic). Sunt implicate serotipurile O55B5, O111B4, etc. y Meningita. Dup desc rc ri bacteriemice, n cadrul sindromului diareei maligne a noului-n scut, se pot produce disemin ri secundare la nivelul meningelui, cu evolu ie fatal la 100% din cazuri. y Infec ii urinare ascendente. n condi ii de rezisten sc zut a organismului, Escherichia coli patogen poate determina cistite, cistopielite, rezistente la tratamentul cu chimioterpice, cu evolu ie trenant (subacut sau cronic ). Dac infec ia cuprinde corticala renal , poate ap rea un abces care cuprinde parenchimul (pionefroz ), cu compromiterea func ional total a organului. y Enterite. La adul i determin enterite, cu alte serotipuri dect la copii i anume OHK, de obicei prin disbacterie (tratament abuziv cu antibiotice per os). Formele grave se ntlnesc mai ales la indivizii cu reactivitate sc zut sau subnutri i ( gazde compromise ).

y Infec ii cutanate. Sunt, mai ales, intraspitalice ti, n sec iile de

chirurgie, producnd suprainfec ia pl gilor postoperatorii (evolu ie lung , uneori cu semne generale de toxemie). y n anumite condi ii, Escherichia coli mai poate determina infec ii ale c ilor biliare (colecistopatii, colangiopatii), peritonit , apendicit etc. y Diareea c l torilor. Anual, mai mult de un sfert de miliard de persoane c l toresc dintr-o ar n alta. Din p cate, un num r semnificativ de c l tori prezint o rapid stare de deshidratare, numit diareea c l torilor . Aceasta este determinat de Escherichia coli enterotoxigen n cele mai multe cazuri, de i pot fi implicate i specii de Salmonella i Shigella.y 9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice

y 10. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y Epidemiologie. Ast zi, att enterita noului-n scut, ct i infec iile urinare

cu Escherichia coli patogen, reprezint infec ii intraspitalice ti, cu punct de pornire de la purt tori aparent s n to i din personalul de ngrijire (maternit i, servicii de pediatrie), ca i de la obiecte sau instrumentar insuficient sterilizate (mai ales sondele, n servicii de urologie). y Profilaxia const n depistarea purt torilor aparent s n to i i tratarea lor corect , m suri generale de igien n sta ionar, limitarea la minimum a circula iei personalului din afara spitalului n saloane etc. n cazul declan rii epidemiei de enterit a noului-n scut ntr-o maternitate sau serviciu de pediatrie, sec ia din spital va fi nchis i se va proceda la dezinfec ia general . y Tratamentul se aplic numai dup rezultatul de la antibiogram . n infec iile urinare, potrivit cu acest rezultat, se poate ncerca tratament cu nitrofurantoin, acid nolixidic, colimicin etc. y n infec iile urinare se poate face autovaccin cu rezultate bune. Tratamentul cu bacteriofagi anti-coli a dat rezultate inconstante. Dac infec ia a invadat rinichiul, supura ia este rebel (antibioticul p trunde greu, chiar dac germenul este sensibil la tratarea in vitro). De aceea, n aceste cazuri, este preferat tratamentul chirurgical.

KLEBSIELLAy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Eubacteriales; familia: Enterobacteriaceae; tribul: Klebsielleae; genul: Klebsiella; specia: Klebsiella pneumoniae. y 2. CARACTERE MORFOLOGICE y Sunt bacili Gram negativi, gro i, capsula i. y 3. CARACTERE DE CULTUR y Pe medii selective cu lactoz determin colonii mucoide, filante, lactozo-pozitive. y 4. CARACTERE METABOLICE y Fermenteaz cu producere de gaz: glucoza, lactoza, zaharoza. Nu fermenteaz inulina. Uneori, aciditatea produs prin fermentare este tranziorie ( fenomenul de cameleonaj ). y Nu produc indol; nu produc hidrogen sulfurat; folosesc citratul ca unic surs de carbon; reduc nitra ii la nitri i; reac ia ro u-metil este negativ , reac ia Voges-Proskauer pozitiv ; produc ureaz . y 5. CARACTERE ANTIGENICE y Prezin un antigen somatic O i un antigen capsular K (ambele termostabile). Pe baza antigenului O s-au descris cinci grupe antigenice, iar pe baza antigenului capsular K s-au descris 72 frac iuni antigenice.

Figura 21: Frotiu din produs patologic colorat Gram - Klebsiella

Figura 22: Colonii de Klebsiella pe geloz snge

Figura 23: Colonii lactoz pozitive de Klebsiella pe mediul MacConkey

Figura 24: Galeria API 20 E - caractere biochimice pentru Klebsiella

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE y Este un germen condi ionat-patogen. y Virulen a depinde de capsul (antigenul K de nveli ), ce i confer protec ie

antifagocitar . y Toxinogeneza se manifest prin endotoxin (antigen somaic O).

y 7. REZISTEN . SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC y Sunt germeni relativ rezisten i n mediul extern. n ultimul timp s-au y 8. BOALA LA OM y a. Infec ii pulmonare purulente, ca flor de invadare secundar , n

selectat tulpini rezistente la antibiotice (mai ales n infec iile urinare).

bron iectazie, cu evolu ie cronic . y b. Pneumonie, asem n toare clinic cu pneumonia pneumococic (evolu ie acut sau subacut ; expectora ii cu sput ruginie, gelatinoas ). Deseori, pneumonia cu Klebsiella se complic , dnd abces pulmonar cu localizare predilect n zonele de parenchim cu edem, ceea ce s-a demonstrat a fi consecin a mpiedic rii fagocitozei locale datorit prezen ei capsulei microbiene. y c. Infec ii urinare. Al turi de Escherchia coli, Pseudomonas aeroginosa i Proteus, Klebsiella pneumoniae poate fi agentul cauzal al unor infec ii urinare. y d. Infec ii septicemice i meningit (mai ales la copii mici, cu rezisten sc zut ).

y 9. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y Sunt valabile problemele infec iilor interioare. Tratamentul se

realizeaz dup indica iile antibiogramei. y n patologia uman , mai pot interveni i alte specii ale genului Klebsiella i anume: y Klebsiella ozenae, agentul etiologic al bolii numit ozen (rinit atrofic , fetid ); y Klebsiella rhinoscleromatis, agentul rinoscleromului (inflama ie cronic , cu formare de granulom distructiv la nivelul cavit ii nazale i faringelui).

GENUL PROTEUSy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Ordinul: Eubacteriales; familia: Enterobacteriaceae; genul: Proteus. Exist mai multe specii, din care men ion m mai frecvente pentru ara noastr Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morgani. Mai rar se ntlne te Proteus rettgeri. y 2. CARACTERE MOTFOLOGICE y Bacili Gram negativi, cu capete rotunjite, extrem de mobili (cili petrichi), necapsula i, nesporula i. y 3. CARACTERE DE CULTUR y Germenii din grupul Proteus sunt nepreten io i. Ei cultiv bine pe medii simple (bulion, geloz , etc). Datorit extremei mobilit i, pe mediul cu geloz nclinat prezint fenomenul de c rare i, respectiv, de invazie . Cultura de Proteus evolueaz rapid n pnz , acoperind ntreaga suprafa a gelozei. Acest fenomen poate mpiedica dezvoltarea pe mediu a altor specii bacteriene, crend dificult i n diagnosticul bacteriologic al unor infec ii, n special intestinale. y Un alt fenomen este cel de demarca ie - antagonism bacterian in vitro ntre germenii apar innd aceluia i gen: dac pe aceea i plac Petri cu geloz se cultiv concomitent dou specii de Proteus, cultura ambelor specii va avea tendin a invad rii mediului; la un moment dat, la locul de ntlnire ntre cele dou pnze de cultur , apare o linie de inhibi ie reciproc a cre terii. y Pe medii selectice pentru Enterobacteriaceae, care con in lactoz i citrat de fier, datorit faptului c Proteus este lactozo-negativ i hidrogen sulfurat pozitiv, coloniile de Proteus prezint un aspect caracteristic n ochi de pisic , colonii verzui, cu marginea u or alburie (lactozo-negativi) i cu centru negru; prezint fenomenul de cameleonaj (n timp, pot deveni lactozo-pozitivi).

Figura 25: Fenomenul de invazie Proteus

Figura 26: Fenomenul de demarca ie.

y 4. CARACTERE METABOLICE y Germenii grupului Proteus sunt nepreten io i. Nu fermenteaz lactoza,

produc hidrogen sulfurat. Cele mai importante reac ii metabolice pentru diagnostic, sunt: producerea de ureaz i, respectiv, producerea de fenilalanin-dezaminaz . n ceea ce prive te formarea de indol din triptofan, reac ia este variabil , n func ie de specie i de tulpin . y - TSI: glucoz pozitiv, lactoz negativ, H2S pozitiv (seam n cu Salmonella). y - MIU: mobilitate pozitiv, indol-variabil, ureaz pozitiv (diferen iere fa de Salmonella).y 5. CARACTERE ANTIGENICE y Con in un antigen somatic O i un antigen flagelar H. Pe baza antigenului

somatic O au fost descrise 49 grupe sau, dup o alt clasificare, 12 tipuri antigenice, notate cu X2, X19, XL, XK i A-H.

y 6. CARACTERE DE PATOGENITATE y n general, Proteus constituie un exemplu de germen saprofit, care populeaz

flora normal a microbiocenozei umane, mai ales intestinale. n anumite condi ii, se pot selecta tulpini condi ionat-patogene, care determin infec ii aparente clinic (enterite, infec ii urinare). n aceste cazuri, patogenitatea se exprim att prin virulen , ct i prin toxinogenoz .

y 7. REZISTEN . SENSIBILITATE. VARIABILITATE GENETIC y Germenii Proteus rezist relativ bine la ac iunea factorilor fizici i

chimici ai mediului aparent. y n ceea ce prive te sensibilitatea la chimioterapice, trebuie men ionat c , n cazul germenilor din genul Proteus, fenomenul de selectare de mutante i de tulpini antibiotico-rezistente, n urma tratamentului abuziv cu chimioterapice cu spectru larg, reprezint una din cauzele importante ale apari iei infec iilor urinare sau intestinale intraspitalice ti, rebele la tratament.y 8. BOALA LA OM y Exacerbarea patogenit ii germenului la gazde compromise determin

apari ia infec iilor de tip oportunistic . y Speciile saprofite nu determin mboln viri. y Selec ia de tulpini condi ionat-patogene n urma tratamentului oral cu antibiotice cu spectru larg, a dus la apari ia unei patologii particulare cu Proteus: infec ii urinare intraspitalice ti (cistopielite, cistite, chiar pionefroze) la adul i; enterite acute grave, la copii; infec ii purulente ale pielii (pl gi postoperatorii) cu miros putrid. Aceste afec iuni sunt greu de st pnit, datorit rezisten ei nalte a germenilor infectan i la chimioterapicele uzuale.y 9. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: vezi ndrumar lucr ri practice

y 10. EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. TRATAMENT y Germenii condi ionat patogeni din genul Proteus domin ast zi

patologia infec iilor urinare bacteriene, rezistente la antibiotice. Contaminarea este intraspitaliceasc , n servicile de urologie. Conduita corect este detectarea infec iilor intraspitalice ti, aplicarea tratamentului numai pe baza indica iilor antibiogramei, sterilizarea corect a instrumentarului i materialului de efectuare a pansamentelor, dezinfec ie periodic a serviciului spitalicesc, etc. y Tulpinile de Proteus izolate de la cazuri cu infec ii urinare sau intestinale sunt rezistente la cloramfenicol, tetracicline. Se aplic cu succes tratamentul cu gentamicin , septrin, neomicin , nitrofurantoin, acid nalidixic, etc.

GENUL CITROBACTERy Sunt nrudite antigenic cu salmonellele. Prezint anumite diferen e biochimice fa de salmonelle (unele tulpini fermenteaz lent lactoza, testul la malonat poate fi pozitiv, etc). y Rezervorul de germeni este reprezentat de animale (mamifere domestice, p s ri de curte, etc). Sunt geremeni condi ionat-patogeni, determinnd boal manifest clinic la gazde compromise (gastroenterit , osteomielit , supura ii ale pl gilor postoperatorii, infec ii urinare, meningite neonatale) sau stare septic (infec ie generalizat , grav ). y Dintre speciile frecvent ntlnite n patologia uman cit m Citrobacter freundii(determin septicemii accidentale posttransfuzionale) reprezint un patogen intestinal, C.diversus, semnalat n septicemii, meningite neonatale, C.farmerii, C.amalonaticus. y Este un bacil Gram negativ mobil, pe mediile de cultur slab selective determin colonii mari, lactozo-negative, asem n toare cu cele de Proteus. Biochimic fermenteaz glucoza i nu fermenteaz lactoza si zaharoza, produc hidrogen sulfurat, nu produc lizindecarboxilaz i nici fenilalanin-dezaminaz .

GENUL ENTEROBACTERy Reprezint un grup de enterobacterii mobile. Sunt ocazional patogene, putnd fi ntlnite n sput , urin , exudate purulente. Sunt bacili Gram negativi mobili, cresc pe medii simple, dnd colonii mari de 2-3 milimetri de tip S, rotunde, lactozo-pozitive, fermenteaz glucoza cu formare de gaz, nu produc hidrogen sulfurat, nu fermenteaz lactoza i zaharoza, indol negative. y Speciile cu interes medical sunt reprezentate de Enterobacter aerogenes i E.cloacae.

GENUL HAFNIAy Constituit dintr-o singur specie

H.alvei, reprezint o grupare de enterobacterii mobile, izolat la om din materiile fecale. Patogenitatea ei este discutat , posibila implicare fiind n traheobron ite postintuba ie, ori n infec ii de tract urinar. y Cre te pe medii uzuale, determinnd colonii S mari, lactozo-negative. Sunt bacterii mobile, Gram negative, care fermeteaz glucoza f r gaz, nu produc hidrogen sulfurat, lizindecarboxilaz pozitiv, indol negativ, fenilalanindezaminaz i indol negativ.y Genurile Providencia i Morganella, recent reconsiderate ca gen aparte, fac

parte din enterobacteriile mobile, ureaz pozitiv, fenilalanin-dezaminaz pozitiv i indol pozitiv. Cresc u or pe mediile de cultur slab i moderat selective, dnd colonii de tip S, lactozo negative. Spre deosebire de Proteus, nu produc invazie pe mediile de cultur . Sunt cunoscute ca agen i etiologici ai unor infec ii urinare postoperatorii.

SERRATIAy

y y y

y

Reprezint un grup de enterobacteriacee mobile, care a fost considerat mult vreme ca organism saprofit, cu r spndire ubicuitar n ap , alimente, sol. S-au semnalat n ultima vreme numeroase mboln viri accidentale i infec ii spitalice ti, cu caracter epidemic, afectnd de obicei organismele handicapate. n mediu spitalicesc a fost izolat din sistemele de administrare a oxigenului i aerosolilor, din aparate pentru respira ie controlat , din lo iunile dezinfectante. A fost de asemenea izolat din prelevatele conjunctivale de la persoanele purt toare de lentile de contact. Dintre speciile implicate n patologia uman , speciile cel mai frecvent ntlnite au fost Serratia marcescens, S.rubidaea. Sunt bacili Gram negativi cu cili, deci mobili, toate speciile cresc pe medii nutritive simple, pe mediile gelozate bogate n peptone i aminoacizi S.marcescens i S.rubidaea dezvolt un pigment ro u, care este mai evident dup 3-5 zile, la 25-30 de grade Celsius. Pe mediile slab i moderat selective, S.marcescens determin colonii lactozo-negative mari, bombate, de tip S. Din punct de vedere biochimic, fermenteaz glucoza far gaz, nu fermenteaz lactoza, nu produc hidrogen sulfurat, indol negativ, fenilalanindezaminaz negativ.

HELIOBACTER PYLORIy 1. NCADRARE TAXONOMIC y Eviden iat n 1982 prin examen microscopic i cultur din biopsii ale mucoasei gastrice de c tre Warren i Marshall (Australia). Ini ial a fost inclus n genul Campylobacter (Campylobacter pylori), apoi studiile de taxonomie l-au ncadrat ntr-un gen nou Helicobacter. Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu bacterii, datorit pH-ului foarte acid al secre iei gastrice (1-4), flora bacterian introdus odat cu alimentele fiind distrus . y La condi iile ostile oferite de stomac, H. pylori este bine adaptat, capabil s colonizeze cronic mucoasa gastric , ndeosebi cea antral . Trei factori fac posibil aceast colonizare: y produ