Home >Documents >UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de...

UNIVERSITATEADEMEDICIN IFARMACIE … asociata cu diabetul zaharat.pdf · În primul trimestru de...

Date post:01-Sep-2019
Category:
View:2 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINN II FFAARRMMAACCIIEECCRRAAIIOOVVAA

    FFAACCUULLTTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINN

    TTEEZZDDEE

    DDOOCCTTOORRAATTSSAARRCCIINNAA

    AASSOOCCIIAATT CCUUDDIIAABBEETTUULL ZZAAHHAARRAATT

    REZUMAT

    Conductor tiinific:PPrrooffeessoorr UUnniivveerrssiittaarr DDrr.. NNiiccoollaaee CCEERRNNEEAA

    Doctorand:LLaavviinniiaa MMaarriiaa GGHHEEOORRMMAANN

    22001111

  • II NN TT RR OO DD UU CC EE RR EE

    Sarcina reprezint o stare fiziologic, repetitiv pna la o anumita vrst, n carepentru singura dat n fiziologia uman, este tolerat, pentru un timp limitat, prezenaunei hetero-grefe. Este unica situaie n care organismul gzduiete esuturi geneticdiferite, far fenomene de respingere .

    Atunci cnd sarcina se suprapune pe o afeciune preexistent, patologia legat desarcin este nuanat n mod diferit. Din acest punct de vedere afeciunile asociatesarcinii au calitatea unui segment ce aparine att palogiei generale, dar, mai alesobstetricii.

    Diabetul zaharat, n una din formele sale, este ntr-o escaladare continu aprezenei n patologia general. Am putea vorbi de o epidemie a diabetului cu toatecomplicaiile sale, n rndul populaiei generale de pe ntreg globul.

    Asocierea sarcin/diabet zaharat poteneaz att evoluia negativ a sarcinii ct i adiabetului. Evoluia sarcinii este categoric influenat de diabet att n ceea ce privetegravida, ct i ftul.

    Evoluia diabetului este mai grav la gravide i dobndete o entitate nou:DIABETUL ZAHARAT GESTAIONAL.

    Acestea sunt numai cteva din motivele care m-au determinat s abordez aceasttem de doctorat.

    Mulumesc domnului Prof. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acordaaceast tem de cercetare, pentru rbdarea i nelegerea de care a dat dovad peparcursul stagiului de doctorat.

    Mulumesc doamnei Prof. Dr. Maria Moa pentru sfaturile pe care mi le-a acordatde cte ori a fost nevoie.

    Mulumesc domnului Prof. Dr. Emil Pleea i domnului Dr. Dominic Iliescupentru ajutorul acordat n elaborarea capitolelor de anatomie patologic i respectiv deecografie n obstetric.

    SS TTAA DD II UU LL CC UU NN OO AA TT EE RR II II

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II :: DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RR AATT DD AATT EE GG EE NN EE RR AA LL EEDefiniie: Se definete diabetul zaharat ca fiind un sindrom caracterizat printr-o

    tulburare complex a metabolismului energetic al organismului, ce implic modificri nmetabolismul glucidic, proteic, lipidic i ale celorlalte metabolisme. Acestea au dreptcauz fie un defect n secreia de insulin, fie o asociere a hipofunciei beta celularepancreatice cu un grad de insulinorezisten periferic

    Clasificare: Clasic exist 4 tipuri de diabet:

  • Autoimun (1A)Tip 1 Idiopatic (1B)

    Tip 2 Predominant rezistent la insulin/insulinosecredeficitarAlte tipuri specifice Diabetul Zaharat Gestaional

    Etiopatogenie: Diabetul zaharat este strns legat de structura i funcionalitateapancreasului endocrin. Acesta este constituit din 800-1200 insule Langerhans care larndul lor sunt alctuite din mai multe tipuri de celule:

    ll celulele A(alfa 2): secret glucagonulll celulele B(beta): secret amilina i insulinall celulele C: secret polipeptidul pancreaticll celulele D: secret somatostatinaInsulina este un hormon antidiabetic, avnd structura unui polipeptid alctuit din

    dou lanuri de aminoacizi: lanul A cu 21 aminoacizi i lanul B cu 31 aminoacizi, uniteprin dou puni bisulfidice.

    Sinteza ei ncepe n celulele beta, n ribozomi, se continu n reticulul endoplasmic,n aparatul Golgi, unde se constituie n vezicule secretorii care se matureaz i selocalizeaz n compartimente celulare ale celulelor B pancreatice.

    Principalul stimul fiziologic al secreiei de insulin este glucoza, care prinintermediul raportului ATP/ADP i al ionilor de calciu produc exocitarea veziculelorsecretorii.

    Cea mai mare parte din insulin (aproximativ 50%) este utilizat i inactivat deficat restul fiind utilizat n metabolismul esuturilor insulinodependente (muchi iesutul adipos).

    Pancreasul secret zilnic cca 2 mg de insulin (48 unitai). Dintre acestea jumtatese secret n condiii bazale i jumtate postprandial.

    Secreia de insulin apare dup o stimulare dat de creterea glicemiei peste 80mg/dl i atinge un maxim peste 300 mg/dl. n mod fiziologic aceast glicemie estenormalizat de insulin n dou ore, care ajunge la valori normale dup acest interval detimp.

    Insulina acioneaz la nivelul celulelor int prin prezena unor receptori. Acetireceptori sunt localizai pe membrana celular i au structur glicoproteic. Numrulreceptorilor insulinici pe celul este variabil, iar legarea insulinei de receptor estespecific.

    O anomalie genetic n structura receptorului insulinic poate genera DiabetulZaharat .

    Criterii de diagnostic. Stadiile toleranei la glucoz

  • Clasificarea stadiilor de toleran la glucoz se bazeaz pe determinarea glicemieia jeun i la 2 ore dup 75 g glucoz oral. Se identific urmtoarele stadii:

    ll Toleran normal la glucoz: caracterizat prin glicemii normale a jeun i la 2ore dup 75 g de glucoz oral.

    llGlicemie a jeun modificat: se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei ajeun dar far a atinge nivelul glicemiei din DZ. La 2 ore dup 75 g glucoz oral nivelulglicemiei este normal.

    llAlterarea toleranei la glucoz: se caracterizeaz prin valori nediabetice aleglicemiei a jeun (sub 126 mg/dl n plasma venoas) i valori crescute peste normal aleglicemiei la 2 ore dupa 75 g glucoz oral (140-199mg/dl n plasma venoas).

    llDiabet zaharat : se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei a jeun (egalesau mai mari de 126 mg/dl n plasma venoas) sau/ i prin valori mai mari ale glicemieila 2 ore dup 75 g glucoz oral (egale sau mai mari de 200mg/dl n plasma venoas).Ambele mecanisme pot fi asociate.

    Complicaiile cronice ale diabetului zaharatNefropatia diabetic sau boala renal diabetic. Este o complicaie cronic a

    diabetului zaharat caracterizat n esen de apariia albuminuriei.Diagnosticul i stadializarea acestei nefropatii presupune stabilirea ratei filtrrii

    glomerulare, determinarea albuminuriei, precum i stabilirea raportului ntre eliminareaurinar de albumin i creatinin urinar [1].

    Retinopatia diabetic. Este deasemenea o expresie a microangiopatiei diabetice ceapare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2.

    Mecanismele responsabile de apariia acestei complicaii se pot schematiza laurmtoarele afirmaii: are loc ngroarea membranei bazale capilare concomitent cucreterea glicozilrii proteinelor i acumularea sorbitolului intracelular i cu tendincrescut de agregare a eritrocitelor i trombocitelor. Se produc microanevrisme, unturivasculare i vase de neoformaie.

    Neuropatia diabetic. Se caracterizeaz printr-un complex de tulburri diabeticesemnificative clinic care succed, de regul unei perioade mai lungi de dezechilibru almetabolismului glucidic, necompensat sau compensat terapeutic.

    Neuropatia diabetic prezint nuane distincte fa de celelate complicaii cronicentruct glucoza reprezint singurul substrat energetic al celulelor nervoase.

    Arteriopatia membrelor inferioare. Este o complicaie ce intereseaz circulaiaarterial a membrelor inferioare uni- sau bilateral. Este de dou ori mai frecvent ladiabetici fa de nediabetici, la fumtori dect la nefumtori, la brbai dect la femei.

    Macroangiopatia arterelor cerebrale. Accidentele vasculare se ntlnesc de 3 orimai frecvent la diabetici fa de cei nediabetici.

  • Alte complicaii cronice ale Diabetului Zaharat: afectarea cutanat i buco-lingual, osteoartropatia diabetic, infeciile, leziunile hepatice.

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II II :: AA SS PP EE CC TT EE HH OO RR MM OO NN AA LL EE CC UU II MM PP LL II CC AA II IIMM EE TTAA BB OO LL II CC EE NN SS AA RR CC II NN

    Modificrile endocrine aprute n sarcin sunt de o complexitate i de o amploarenebnuit. n producerea i metabolizarea hormonilor placenta joac un rol esenial, nsimbioza mam-ft placenta joac un rol esenial.

    Hormoni steroiziEstrogenii.Placenta produce estrogeni pornind de la precursori: C19, ntr-o

    succesiune de reacii n care diveri metabolii trec la mam sau la ft n funcie decaracteristicile enzimatice ale acestora.

    Progesteronul. Este esenial pentru meninerea sarcinii n accepiunea clasic.Hormoni proteiciHormonul corionic gonadotrop (HCG). HCG se aseamn ca structur cu hormonii

    gonadotropi hipofizariHormonul lactogen placentar (HPL). HPL este o polipeptid cu structur similar

    somatotropului dar i cu cea a prolactinei.Alte secreii hormonale placentare Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GNRH) Hormonul de stimulare corticotrop Hormonul somatotrop (GH) Somatostatina Peptide derivate din propiomelanocortin Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) Hormonul de stimulare al melanocitelor (MSH) Neuropeptide neurohipofizare Factorii de cretere polipeptidici

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II II II .. CC OO MM PP LL II CC AA II II MM AATT EE RR NN EE NN SS AA RR CC II NN AAAA SS OO CC II AATT CC UU DD II AA BB EE TT ZZ AA HH AA RR AATT

    Complicaii legate direct de tulburarea metabolismului: glucidic. Gravidele cudiabet zaharat tip 1 sau 2 precum i cele cu diabet gestaional pot dezvolta mai multecomplicaii ale diabetului.

  • Influena sarcinii asupra diabetului se poate caracteriza prin faptul c sarcina este ostare diabetogen cu multiplii factori hormonali i plachetari cu efect diabetogen. n modcert sarcina agraveaz diabetul preexistent.

    Cele mai reprezentative complicaii sunt: hipercetonemia cu cetoacidoza, sihipoglicemia.

    Complicaii datorate efectului diabetului asupra sarcinii:La o gravid cu diabet zaharat apar mai frecvent urmtoarele complicaii:

    avorturile spontane, disgravidia precoce, complicaiile infecioase, preeclamsia,hidramniosul, naterea prematur, suferina fetal i mortalitatea matern.

    Finalizarea sarcinii cu diabet:Naterea ridic probleme suplimentare la o gravidcu diabet zaharat preexistent sarcinii sau gestaional. Idealul este naterea pe ci naturalens nu ntotdeauna aceasta este posibil.

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II VV.. CC OO NN SS II DD EE RR AA II II PP RR II VV II NN DD DD II AA BB EE TT UU LLZZ AA HH AA RR AATT GG EE SS TT AA II OO NN AA LL

    Reprezint o intoleran la glucoz, aprut cu ocazia unei sarcini, existent numain timpul sarcinii, care dup finalizarea sarcinii va fi reclasificat n alt categorieetiologic n cazul n care intolerana la glucoz persist.

    Diabetul zaharat gestaional este o complicaie medical obinuit asociat cusarcina. Diabetul zaharat gestaional este definit ca orice grad al intoleranei la glucozcare apare odat cu sarcina sau este descoperit prima dat n timpul sarcinii . Diabetulzaharat gestaional dezvolt riscuri att asupra mamei ct i asupra ftului. Unele dinaceste riscuri persist de-a lungul vieii mamei i a copilului .

    Influena Diabetului Zaharat Gestaional (DZG) asupra sarciniiDiabetul zaharat are o influen defavorabil asupra sarcinii prin creterea

    numrului de avorturi spontane, creterea incidenei anomaliilor anexelor fetale (exces delichid amniotic, hidramnios) i moartea intrauterin

    Influena sarcinii asupra Diabetului Zaharat.n primul trimestru de sarcin se ntlnete un risc crescut pentru hipoglicemie

    datorit creterii sensibilitii la insulin. Acesta este agravat de aportul redus alimentarn contextul unei disgravidii emetizante.

    n trimestrul al doilea i al treilea, elementul definitoriu este insulinorezistena, cucreterea cantitii de insulin stimulat de glucoza aflat n exces.

    Secreiile placentare, att steroidiene ct i proteice, aa cum am artat la capitolulanterior, au n esen un efect hiperglicemiant i dislipidemiant.

    Recomandrile recente (august 2011) ale Colegiului American al Obstetricienilorprivind screeningul pentru diabet zaharat gestaional sunt:

  • Toate femeile gravide trebuie s fie monitorizate pentru diabetul zaharatgestaional dup antecedentele pacientei, factorii de risc clinic i TTOG la 50g/1 or;

    Diagnosticul pentru diabet zaharat gestaional poate s fie pus bazndu-ne perezultatul la TTOG la 100g/3 ore, pentru care exist o codificare a conduitei terapeutice.Trebuie luat n calcul i nivelul seric al glucozei. Un diagnostic pozitiv cere ca dou saumai multe determinri s fie crescute;

    Diagnosticul diabetului zaharat gestaional bazat pe o singur etap descreening nu este recomandat deoarece nu este sigur c vor fi modificri clinice certe .

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV.. CC OO NN SS II DD EE RR AA II II PP RR II VV II NN DD CC OO NN DD UU II TTAATT EE RR AA PP EE UU TT II CC NN DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RR AATT AA SS OO CC II AATT SS AA RR CC II NN II II

    Tratamentul diabetului n sarcin se bazeaz pe farmacoterapie, adaptarea stiluluide via, ce vizeaz controlul glicemiei, al factorilor de risc asociai, n concordan custarea de graviditate.

    Farmacoterapia ocup locul cel mai important n tratamentul i urmrireadiabetului zaharat n sarcin.

    Pentru ca aceasta s fie eficient este nevoie de cunoaterea pacientului,cunoaterea medicamentelor, precum i cunoaterea ghidurilor sau a recomandrilor.

    Administrarea medicaiei anti-hiperglicemice presupune o faz de iniiere, o fazde ajustare prin titrare i o faz de meninere a dozelor de medicamente.

    Antidiabeticele orale. Sub acest titlu se ascund mai multe clase de medicamentecu efect hipoglicemiant utilizate n tratamentul diabetului zaharat n general sau/i aldiabetului zaharat gestaional.

    Principalele antidiabetice orale sunt: Sulfonilureicele Meglitinidele (Glinidele) Tiazolidindionele Inhibitorii de alfa-glucozidaz Incretinele (analogii de GLP 1 i inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4) Blocanii sistemului endocanabinoidInsulinoterapia. Introducerea tratamentului cu insulin a reprezentat un progres

    uria nu numai n tratamentului diabetului zaharat, dar i al medicinei.Este un hormon hipoglicemiant produs de celulele beta pancreatice, iar ca structur

    este o protein format din dou lanuri polipeptidice ce nsumeaz 51 de aminoacizi:lanul A-acid format din 21 de aminoacizi i lanul B-bazic format din 30 de aminoacizi.Cele dou lanuri sunt unite prin puni disulfidice.

  • n esen insulina are drept efect principal facilitarea transportului glucozei prinmembrana celular. Receptorii pentru insulin sunt structuri polipeptidice complexe carese gsesc n toate esuturile vertebratelor n numr variabil .

    Gena acestor receptori este localizat pe braul scurt al cromozomulului19.Efectul esenial al legrii insulinei de receptorii specifici are drept consecin

    facilitarea trasportului transmembranar al glucozei, efect ntlnit la celulele dinmusculatura striat, n adipocite i la nivelul miocardului. n alt ordine de idei, insulinastimuleaz sinteza proteic n toate celulele. Asupra celulelor endoteliale transportulglucozei nu este dependent de insulin.

    Farmacocinetica insulinelor urmrete absorbia acestora de la locul deadministrare, iar farmacodinamica urmrete efectele metabolice ale insulinelor.

    Tipuri de insuline: insulinele prandiale, insuline bazale si amestecurile de insulin. Conduita insulinoterapiei.Administrarea insulinelor se poate face n mai multe

    moduri:ll Subcutanat.ll Intravenosll Intramuscular.ll Intraperitoneal.ll Pe cale nazalll Pulmonar prin aerosoli Complicaiile tratamentului cu insulin sunt:

    Lipodistrofia Alergia la insulin. Tulburrile de refracie. Edemele insulinice Creterea n greutate Hipoglicemia

    Farmacoterapia diabetului n timpul sarcinii. n sarcin pot exista dou situaiiparticulare de asociere: sarcina asociat cu diabetul zaharat preexistent sau sarcinaasociat cu diabetul gestaional.

    Cele dou asocieri sarcina i diabetul trasform sarcina dintr-o stare fiziologicntr-o sarcin cu risc obstetrical crescut ntruct pot dezvolta complicaii majore attmaterne ct i fetale.

    Tratamentul de elecie utilizat pn n prezent este insulina. Nu exist o indicaiede elecie a unui regim de insulinoterapie, oricare din acestea sunt adecvate cu condiiameninerii valorilor normale ale glicemiei. Analogii de insulin cu aciune rapid suntmai eficieni n controlul glicemic postprandial cu risc sczut de hipoglicemie.

  • Dintre insulinele bazale sunt recomandate insulinele umane. Monitorizareaglicemiilor se face prin 7 testri pe zi, este foarte important i permite ajustarea dozelorde insulin .

    Tratamentul cu antidiabetice orale n diabetul gestaional este controversat. Dintresulfonilureice doar glibenclamidul se apreciaz c are un transfer minim la nivelulplacentei fiind asociat cu un risc mic de hipoglicemie fetal.

    Inhibitorii de alfa glucozidaz, meglinidele i glitazonele nu sunt implicate ntratamentul diabetului zaharat gestaional.

    Metforminul teoretic poate fi indicat n tratamentul diabetului zaharat gestaional,dar el traverseaz bariera hematoplacentar i nu sunt suficiente dovezi care s susinsigurana utilizrii sale.

    CC OO NN TT RR II BB UU II AA PP EE RR SS OO NN AA LL

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II .. SS TT UU DD II UU LL DD EE LL AA PP II SS AAIntroducere: n perioada 1.10.2010-31.01.2011 am efecutuat un stagiu de

    pregtire n clinica de Obstetric a Spitalului Santa Chiara aparind Universitii dinPisa, clinic condus de profesor Andrea Genazzani, ocazie cu care am putut studiacazurile de diabet zaharat asociat sarcinii internate n clinic.

    Sistemul de urmrire a gravidelor n Italia Toscana a fost oficializat prin decret alministerului sntii din anul 1998.

    Serviciul sanitar al regiunii Toscana a elaborat un protocol pentru urmrireasarcinii fiziologice.Protocolul de urmrire paraclinic al sarcinii fiziologice presupuneurmtoarele determinri:

    Trimestru Sptmna Investigaii

    7

    grup sanguin , factorul Rh, test Coombs,hemoleucogram complet, transaminaze,glicemie, creatinin, VDRL, Ig G i Ig M pentruvirusul rubeolei i toxoplasma, antc anti HCV,atc anti HIV, examen sumar urin

    11-13 ecografie obstetrical

    I

    12-13 citologie exfoliativ14-17 examen sumar urin19-21 ecografie obstetricalII19-22 examen sumar de urin

    26-27 hemoleucogram complet, examen sumarde urin, testul de toleran la glucozIII

    30-33 ecografie obstetrical

  • 31-32 examen sumar de urin

    34-36 examen secreie vaginal pentru streptococbeta hemolitic

    35-36

    hemoleucogram complet, atg Hbs,timpul de protrombin, timpul parial detromboplastin, fibrinogenul seric, examensumar de urin

    38-39 examen sumar de urin

    40-41 cardiotocografie (NTS), evaluareecografic a lichidului amnioticMaterial i metodeUrmrirea gravidelor cu una dintre formele de diabet asociat sarcinii se efectua n

    Spitalul Cisanello, Clinica de Diabet, a Universitatii din Pisa, condus de profesorStefano del Prato, n care din anul 2010 comisia diabetologic a schimbat testul detoleran la glucoz oral, test care se efectueaz la toate gravidele ntre sptmna 24-28de sarcin, n sensul schimbrii dozei de glucoz administrat, de la 50 la 75 g glucoz iprelevarea glicemiei n 3 timpi: a jeun, la 60 min dup administrarea glucozei, la 120 mindup administrarea glucozei.

    Parametrii studiai au fost mprii n trei categorii (Tabelul 6.1):Tabelul 6.1: Parametrii urmrii

    Vrsta gravidelorNumrul de gestaiiParitateaGrupul sanguinFactorul RhAntecedente heredocolateraleAntecedente personale patologiceAfeciuni asociate sarciniiCreterea ponderal

    HemoglobinaInvestigaii delaborator Alte investigaii

    Vrsta sarcinii

    Parametri materni

    Modalitatea de natereAmniocentezaGreutatea fetal la natereScorul APGARpH-ul Fetal

    Parametri fetali i anexiali

    Placenta

  • Glicemia i Hemoglobina glicatParametri de monitorizare adiabetului Conduita terapeutic antidiabetic

    Rezultate i discuiiParametri materniVrsta gravidelor. Analiza acestui lot pe grupe de vrst a evideniat urmtoarele

    rezulate.Tabelul 6.2: Distribuia cazurilor pe grupe de vrst

    VRSTA GRAVIDELOR NR.CAZURI PROCENT20-24 ANI 4 9,76%;25-29 ANI 6 14,63%;30-35 ANI 10 24,39%;PESTE 35 ANI 31 24,39%;

    Se constat faptul c grupa de vrst a gravidelor de peste 35 ani este cea mai binereprezentat paradoxal dar real gravidele considerate cu risc obstetrical crescut (>35 ani)sunt cel mai bine reprezentate i dac aceast grup o cumulm cu grupa celor ntre 30 i35 ani constatm c 75,61% adic mai mult de trei sferturi dintre gravide aveau peste de30 ani.

    Numrul de gestaii. Din studiul statistic al lotului am obinut urmtoarelerezultate:

    Tabelul 6.3: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de sarciniNR. DE GESTAII NR. CAZURI PROCENTI GESTA 23 56,10%;II GESTA 14 34,15%;III GESTA 1 2,44%;IV GESTA 3 7,31%.

    Se poate afirma faptul c au fost mai frecvente cazurile cu diabet zaharat asociatsarcinii aflate la o vrst de peste 35 ani i la prima sarcin (primipare n vrst).

    Paritatea. Rezultatele obinute au fost urmtoarele:Tabelul 6.4: Distribuia cazurilor n funcie de numrul de nateri

    PARITATEA NR.CAZURI PROCENTI PARA 31 75,61%II PARA 10 24,39%

    Se poate afirma faptul c majoritatea au fost gravide la prima parturiie.Grupul sanguin. Analiznd lotul nostru am obinut urmtoarele rezultate:

    Tabelul 6.5: Distribuia cazurilor n funcie de grupa sanguin

  • GRUP SANGUIN NR.CAZURI PROCENTO (I) 18 43,90%A (II) 18 43,90%B (III) 4 9,76%AB (IV) 1 2,44%

    Din analiza acestor rezultate reiese o predominen a gravidelor cu grup 0 sau A iun numr nesemnificativ a celor din grup B sau AB.

    Factorul Rh. Din analiza lotului nostru am identificat urmtoarele rezultate:Tabelul 6.6: Distribuia cazurilor n funcie de grupul Rh

    FACTORUL Rh NR.CAZURI PROCENTRh POZITIV 38 92,68%Rh NEGATIV 3 7,32%

    Se observ c procentul celor cu factor Rh absent este mai mic dect procentulpopulaiei generale (15-17%).

    Antecedente heredocolaterale. Concret din analiza lotului studiat am gsiturmtoarele afeciuni heredocolaterale:

    ll Tatl cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;ll Tatl cu diabet zaharat tip 1: 1 caz reprezentnd 2,44%;llMama cu diabet zaharat tip 2: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;ll Bunica cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;ll Sora cu diabet zaharat tip1: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;ll Tatl cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;llMama cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;ll Tatl cu AVC: 1 caz reprezentnd 2,44%;llMama cu gu nodular: 4 cazuri reprezentnd 9,76%;ll Tatl cu cancer pulmonar: 1 caz reprezentnd 2,44%;ll Tatl cu cancercoledocian: 1 caz reprezentnd 2,44%;llMama cu cancer gastric:1 caz reprezentnd 2,44%;llMama cu fibrom uterin (histerectomie total): 1caz reprezentnd 2,44%.

    Tabelul 6.7: Distribuia cazurilor n funcie antecedentele de DZANTECEDENTE CAZURI PROCENTDZ tip 1 3 7,13%DZ tip2 14 34,15%;TOTAL DZ 17 41,46%

    Studierea antecedentelor heredocolaterale ale gravidelor cu diabet zaharat este multmai elocvent chiar i dect studiul n sine al antecedentelor heredocolaterale ca principiude investigaie clinic.

  • Antecedente personale patologice. Cazurile gsite se mpart n urmtoarelecategorii:

    Tabelul 6.8: Distribuia cazurilor n funcie antecedente personale patologiceAPP CAZURI PROCENTNEFROPATIE/RETINOPATIE 2 4,88%TIROIDITE 6 14,63%AFECIUNI ALERGICE 5 13,16%VARICE HIDROSTATICE 1 2,44%HERNIE DE DISC 1 2,44%HERNIE HIATAL 1 2,44%COLOPATIE FUNCIONAL 1 2,44%

    n condiiile asocierii cu sarcina aceste complicaii influeneaz nefavorabilprognosticul sarcinii i al naterii, gravida cu diabet zaharat i cu o complicaie a acestuiafiind o mare problem att pentru diabetolog ct i pentru obstetrician.

    Afeciuni asociate sarcinii. La lotul studiat am gsit urmtoarele asociericardiovasculare:

    Tabelul 6.9: Distribuia cazurilor n funcie afeciunile asociate sarciniiAFECIUNI ASOCIATE NR.DE CAZURI PROCENTHTA 6 14,63%TAHICARDIE SINUSAL 5 12,19%TULB. DE CONDUCERE

    ATRIO-VENTRICULAR2 4,88%

    Comentnd aceste rezultate atrage atenia n mod deosebit prezena celor 6 cazuride HTA asociat sarcinii.

    Creterea ponderal. n lotul studiat gravidele au avut urmtoarea dinamicponderal:

    Tabelul 6.10: Distribuia cazurilor n funcie creterea ponderalCRETERE PONDERAL NR.DE CAZURI PROCENTSCDERE PONDERAL 1 2,44%SUB 10 Kg 6 16,67%;10-12 Kg 6 16,67%;PESTE 12 Kg 23 63,89%

    Exist informaia conform creia diabetul zaharat gestaional ar realiza maifrecvent i mai constant un adaos ponderal. Cu siguran c aceste gravide cu excesponderal au prezentat o simbioz de factori nutriionali i gestaionali.

    Investigaii de laborator.

  • Tabelul 6.11. Distribuia rezultatelor investigaiilor paraclinice modificateINVESTIGAII DE LABORATOR NR.DE CAZURI PROCENTPROTEINURIE 13 31,70%CLEARENCE LA CREATININ

    SCZUT 5 12,90%

    FIBRINOGEN CRESCUT 10 24,39%D-DIMERI CRESCUI 10 24,39%GLICOZURIE 4 9,76%TRANSAMINAZE CRESCUTE 3 7,32%FOSFATAZ ALCALIN

    CRESCUT 1 2,44%

    Tabelul 6.12: Distribuia cazurilor n funcie de valorile Hb

    VALOAREA Hb NR. DE CAZURI PROCENTSCZUT (SUB 11g%) 7 17,07%NORMAL 34 82,93%

    Gravidele cu anemie i diabet zaharat ns ridic probleme de urmrire obstetricali din acest punct de vedere intrnd n clasa bolnavelor cu risc obstetrical crescut.

    Vrsta sarcinii.Rezultatele obtinute din studiul lotului de gravide sunt urmtoarele:

    Graficul 6.13 Distribuia cazurilor n funcie de vrsta sarcinii

  • Din studiul acestui parametru la lotul de gravide reiese o informaie oarecumsurprinztoare i anume aceea c 7,78% dintre gravide au nscut la termen contrar opinieiexprimate n literatura de specialitate care consider c ftul din mam diabetic, ft caredei este macrosom este un ft fragil, trebuie extras precoce.

    Modalitatea de natere. Modalitatea de natere la cele 36 de gravide a fosturmtoarea:

    Tabelul 6.14: Distribuia cazurilor n funcie de modalitatea de natereNATEREA NR.DE CAZURI PROCENTVAGINAL 8 22,22%CEZARIAN 28 77,78%

    Analiznd aceste rezultate se evideniaz o proporie covritoare spre natereaprin operaie cezarian.

    Parametri fetali i anexialiAmniocenteza. La lotul studiat indicaia principal de amniocentez a fost triplul

    test pozitiv, amniocenteza efectundu-se doar la 7 cazuri reprezentnd 17,5% din cazuri.Greutatea fetal la natere. La lotul studiat de 36 de gravide care au nscut, cu

    dou gemelare, feii au avut urmtoarele greuti la natere:Tabelul 6.15: Distribuia cazurilor n funcie de greutatea la natere

    GREUTATEA FETAL NR.DE CAZURI PROCENT< 2500g 6 15,79%2500-3000g 6 15,79%3000-3500g 12 31,59%3500-4000g 9 23,69%> 4000g 5 13,16%

    Analiznd aceste rezultate constatm c numai 36,84% din cazuri au fost fei supraponderali imacrosomi, ceea ce confirm supoziiile enunate recent n literatura de specialitate conform crora ogravid cu diabet zaharat echilibrat este o gravid normoglicemic fr complicaii ale diabetului i frcomplicaii obstetricale.

    Scorul APGAR. La lotul studiat am obinut urmtoarele valori ale scorului Apgar:Tabelul 6.16: Distribuia cazurilor n funcie de scorul APGAR

    SCOR APGAR NR.DE CAZURI PROCENTSCOR APGAR 10 4 10,53%SCOR APGAR 9 30 78,94%SCOR APGAR 8 4 10,53%

  • Se observ c toate cele 38 de cazuri de fei din mame diabetice (2 sarcinigemelare) au avut un scor Apgar foarte bun.

    pH-ul fetal. n lotul studiat s-a determinat ph-ul venos i arterial la toi cei 38 defei (dou sarcini gemelare).

    Tabelul 6.17: Distribuia cazurilor n funcie de pH-ul venosPh VENOS NR.DE CAZURI PROCENT>7,45 0 0%7,35-7,45 13 34,21%7,45 0 0%7,35-7,45 11 28,95%

  • Graficul 6.20 Distribuia cazurilor n funcie de valorile glicemiei i ahemoglobinei glicate

    Concluzionnd dificultatea normalizrii unei glicemii n diabetul zaharat asociatsarcinii este net crescut dar cu toate acestea urmrirea cu atenie i din acest punct devedere al gravidelor, evit apariia unor complicaii de nedorit att din punct de vedere albolii metabolice ct i al sarcinii.

    Conduita terapeutic antidiabetic.Tabelul 6.21: Distribuia cazurilor n funcie de conduita terapeutic

    TIP DE TRATAMENT NR.DE CAZURI PROCENTDIET 10 24,38%DIET+POMPA DE INSULIN 1 2,44%DIET+INSULIN BAZAL 9 21,49%DIET+INSULIN BAZAL+1 DOZ PRANDIAL 3 7,32%

    DIET+INSULIN BAZAL+2 DOZE PRANDIALE 2 4,88%

    DIET+INSULIN BAZAL+3 DOZE PRANDIALE 11 26,83%

    DIET+1 DOZ PRANDIAL 1 2,44%DIET+2 DOZE PRANDIALE 1 2,44%DIET+3 DOZE PRANDIALE 3 7,32%

  • Dieta plus exerciiul fizic sau optimizarea stilului de via este nuanat n funciede tratamentul individual sau i asocierea cu insulinoterapie.

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II II .. SS TT UU DD II UU LL EE CC OO GG RR AA FF II CCIntroducere. Urmrirea unei sarcini n general presupune un screening al

    investigaiilor ecografice care s acopere cea mai mare parte a perioadei de sarcin icare s surprind la momentul oportun eventuale anomalii ale ftului i ale anexelorfetale.

    Material i metode. n perioada analizat, adic 1 oct 2009 20 sept 2011, nClinica I Obstetric Ginecologie s-au nregistrat un numr 3220 de nateri. n aceeaiperioad, prin serviciul de internri al Spitalului Clinic Judeean de Urgen la obstetric,au fost diagnosticate cu sarcin asociat cu diabet zaharat doar 19 gravide la termen. Totn aceeai perioad n serviciul de neo-natologie au fost ngrijii 71 de nou- nscui cumalformaii congenitale de diverse etiologii.

    Rezultate i discuii.Definirea algoritmului de monitorizare ecografic a sarciniiEvaluarea n trimestrul I. Datarea de prim trimestru a sarcinii Evaluarea markerilor genetici fetali Evaluarea precoce a anatomiei fetaleEvaluarea n trimestrul al II-lea. Evaluarea are drept scopuri: Ecografie de rezoluie nalt Confirmarea creterii i dezvoltrii fetale normale, prin evaluarea

    parametrilor de biometrie Evaluarea riscurilor de avort / natere prematur i suferin fetal, prin

    accesarea parametrilor funcionali prezentai n urmtorul protocolEvaluarea n trimestrul al III-lea.Evaluarea are drept scopuri: Creterea, dezvoltarea, greutatea fetal, similar protocolului enunat anterior Evaluarea bunstrii fetaleAspecte ecografice ale anomaliilor fetale n sarcina cu diabet zaharatDepistarea malformaiilor congenitale Defectul de tub neural Anomaliile cardiace Macrosomia fetal Evaluarea vitalitii fetale i evitarea morii fetale in utero Anomaliile lichidului amniotic Anasarca feto-placentar non-imnun

  • Figura 7.1: Defect de tub neural - spina bifida lombo-sacrat. Semne cranieneindirecte: ventriculomegalia (Stanga) i meningocel adiacent defectului coloanei

    vertebrale n evaluare 3D (Dreapta)

  • Figura 7.2: Hipoplazie cord stang, suspicionat la fetus 12 saptamani.

    Figura 7.3: Aspect 3D al feei fetale la fetui macrosomi

  • Figura 7.4

    Figura 7.5: Evaluarea indicelui de lichid amniotic AFI.Exces de lichid amniotic (AFI 24mm)

  • Figura 7.6: Hidrops fetal (acelasi caz)Grosime supranormal a placentei (9,78cm)

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II II II .. SS TT UU DD II UU LL HH II SS TT OO PPAA TT OO LL OO GG II CC

    Introducere. Dezvoltarea placentar este caracterizat de 3 perioade distincte

    Material i metode. Baza de lucru a studiului histopatologic a fost constituitdintr-un lot de 19 gravide internate Clinicile de Obstetric Ginecologie ale SpitaluluiClinic Judeean de Urgen din Craiova care au nscut i la care s-a stabilit diagnosticulde diabet zaharat.

    Studiul a fost de tip prospectiv incluznd cazurile de gravide cu diabet internate idiagnosticate n spital n perioada de elaborare a tezei.

    Pentru culegerea datelor a fost creat un fiier tip baz de date n calculator ncare au fost introduse, la fiecare caz n parte i apoi cuantificate toate modificrilemorfologice ale structurilor placentare.

    Fragmentele de esut placentar au fost supuse tehnicilor histologice clasice deprelucrare (fixare i includere la parafin) dup care au fost efectuate seciuni seriate dinfiecare bloc.

  • Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului OlympusCX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziia imaginilor s-au folositobiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 i X40.

    Rezultate i discuiill Imaturitate vilozitar Diametru vilozitar crescut Strom hipercelular cu aspect reticular i

    evideniere de celule Hofbauer Proliferare fibroblastic stromal Exces de celule Langhans (citotrofoblast Creterea grosimii membranei bazale Densificare capilar neobinuit n viloziti mrite, cu strom hipercelular -

    "Corangioz" Edem vilozitarllNoduri sinciialellNecroz fibrinoid (fibrinoid intravilos)ll Trombi de fibrin

    Figura 8.1: Densitate vilozitar crescut; Dimensiuni crescute ale vilozitilor;Noduri sinciiale numeroase (sgei albastre).

  • Figura 8.2: ngrori ale membranei bazale trofoblastice n vilozitile imature

    Figura 8.3: Edem vilos; Canale stromale dilatate; Celule Hofbauer n canalelestromale (sgei albastre); Acid Hialuronic n interstiiul vilozitar (sgei roii)

  • Figura 8.4: "Corangiosis"

    Figura 8.5: Fibrinoid intravilos ntr-o vilozitate stem terminal (dreapta)i n viloziti terminale/teriare (stnga)

  • Figura 8.6: Necroz fibrinoid a unei viloziti stem terminale (sgei albastre);Fibrinoid extravilos ntre viloziti terminale (sgei roii)

    Figura 8.7: Edem stromal la nivelul vilozitilor terminale

  • Figura 8.8: Comparaie ntre observaiile personale i studiul lui Tewari et al(2011)

    CC OO NN CC LL UU ZZ II II

    Analiza lotului studiat din punct de vedere al parametrilor materni, fetali i aidiabetului zaharat, precum i studiul ecografic ca i cel histopatologic a evideniat maimulte rezultate .

    Ponderea gravidelor de peste 30 i 35 de ani este majoritar (75,61%), majoritatea(56,10%) erau la prima sarcin, precum i la prima natere (75,61%), au predominat celede grup sanguin 0 i A ( 43,90% fiecare) i Rh pozitiv (92,68%), cu antecedenteheredocolaterale de diabet zaharat (41,46%), cu cretere ponderal semnificativ (63,89% peste 12 kilograme), majoritatea au ajuns cu sarcina la termen (73,17%),majoritatea au nscut prin operaie cezarian (77,78%).

    Nou nscuii proveni din mame diabetice au fost macrosomi n proporie relativredus ( doar 13,16% au avut peste 4000 de grame), toi au avut un scor APGAR foartebun la natere ( peste 8), dei pH-ul a fost sczut att din sngele venos ct i din celarterial ( 65,79% / 71,05%), placenta a fost proporional mai mare dect greutatea optimn 73,69% din cazuri, iar amniocenteza nu a fost folosit ca invesigaie pe parcursulsarcinii dect n 17,5% din cazuri.

    Diabetul zaharat a fost atent monitorizat. Dei glicemia a jeun a fost la valoricrescute la 68,29% din cazuri ca i glicemia postprandial la 73,17% din cazuri,hemoglobina glicat a fost gsit crescut doar la un caz ( din cele 9 la care s-a fcut

  • aceast investigaie). Conduita terapeutic anti diabetic a fost complex. Dieta singur(24,38%), n asociere cu insulina bazal (21,49%) sau cu insulina bazal i trei prizeprandiale (26,63%) au fost cele mai utilizate scheme terapeutice.

    Urmrirea ecografic a unei sarcini s-a dovedit a fi dificil n absena unorprotocoale universale, unanim acceptate, motiv pentru care s-a folosit un protocol alclinicii n care am elaborat aceast lucrare. Din analiza examenelor ecografice s-auevideniat mai multe anomalii prezente la feii din gravide diabetice. Astfel au fostidentificate anencefalia i higroma chistic , defect de tub neural, anomalii cardiace, feimacrosomi, absena fluxului diastolic sau ntorcerea fluxului diastolic ce poate evideniaiminena de moarte fetal sau chiar deces in utero. De asemenea s-au identificat cazuricu exces al lichidului amniotic sau chiar hidramniosul precum i anasarc feto-placentarnon-imun.

    Spectrul celor mai frecvente modificri morfologice ale structurilor placentare carepot fi observate n placentele provenind de la mame cu diabet zaharat prezint o marevariabilitate local i interindividual i cuprinde: imaturitate vilozitar (diametruvilozitar crescut, strom hipercelular cu aspect reticular i evideniere de celuleHofbauer, proliferare fibroblastic stromal, exces de celule Langhans - citotrofoblast- ,creterea grosimii membranei bazale, densificare capilar neobinuit n viloziti mrite,cu strom hipercelular - "Corangioz"), edem vilozitar, noduri sinciiale, necrozfibrinoid (fibrinoid intravilos) i trombi de fibrin.

    Caracteristicile generale ale modificrilor morfologice ale placentelor studiate aufost intensitatea redus sau moderat, dispoziia focal i, pentru unele din ele, cum suntnecroza fibrinoid i fibroza stromal, prezena inconstant, pattern general caracteristicpentru diabetul zaharat tratat i monitorizat corect.

    I N T R O D U C E R ESTADIUL CUNOATERIICAPITOLUL I:DIABETUL ZAHARAT DATE GENERALECAPITOLUL II:ASPECTE HORMONALE CU IMPLICAII METABOLICE N SARCINCAPITOLUL III.COMPLICAII MATERNE N SARCINA ASOCIAT CU DIABET ZAHARATCAPITOLUL IV. CONSIDERAII PRIVIND DIABETUL ZAHARAT GESTAIONALCAPITOLUL V. CONSIDERAII PRIVIND CONDUITA TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT ASOCIAT SARCINIICONTRIBUIA PERSONALCAPITOLUL VI. STUDIUL DE LA PISACAPITOLUL VII.STUDIUL ECOGRAFICCAPITOLUL VIII.STUDIUL HISTOPATOLOGICC O N C L U Z I I
of 28/28
U U N N I I V V E E R R S S I I T T A A T T E E A A D D E E M M E E D D I I C C I I N N Ă Ă Ş Ş I I F F A A R R M M A A C C I I E E C C R R A A I I O O V V A A F F A A C C U U L L T T A A T T E E A A D D E E M M E E D D I I C C I I N N Ă Ă T T E E Z Z Ă Ă D D E E D D O O C C T T O O R R A A T T S S A A R R C C I I N N A A A A S S O O C C I I A A T T Ă Ă C C U U D D I I A A B B E E T T U U L L Z Z A A H H A A R R A A T T REZUMAT Conducător Ştiinţific: Profesor Universitar Dr. Nicolae CERNEA Doctorand:Lavinia Maria GHEORMAN 2 2 0 0 1 1 1 1
Embed Size (px)
Recommended