TUBERCULOZA PULMONARA

Istoric

• Tuberculoza- boala infecto - contagioasa• Identificata la mumiile egiptene si schelete din epoca de

piatra• Hippocrate gaseste legatura cauzala intre ftizie-hemoptizie

si intuieste caracterul contagios• Evul Mediu -localizare pulmonara insotita de casexie• Renasterea demonstreaza extensia si la alte organe• Sir Percival Pott (1720) descrie tuberculoza osoasa cu

localizare vertebrala• Braille (1810) descriu tuberculii si evolutia spre ulcerare

Tuberculoza - reprezinta o boala infecto-contagioasa specifica cu caracter endemic si larga raspandire in lume .

- În urma tuberculozei mor mai mulţi copii şi adulti decât în urma oricărei alte boli infecţioase.

- În lume în fiecare 10 secunde moare un om de tuberculoză.

- În fiecare 4 secunde se îmbolnăveşte un om de tuberculoză.

- Fiecare bolnav de tuberculoză netratată poate molipsi anual de la 10 la 15 persoane (şi în primul rând pe cei apropiaţi din familia bolnavului).

- 80% dintre bolnavii de tuberculoză au vârste de la 15 până la 45 ani.

CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA• Ordinul ACTINOMYCETALES: structura citologica si

citochimica similara bacteriilor tipice; au analogii cu micetele filamentoase,

• 4 genuri: actinomycetaceae,• streptomycetaceae,• actinoplanaceae,• mycobacteriaceae,• Genul Mycobateriaceae: acidoacoolerezistenta, aspectul

de bastonas ( myces=ciuperca, mucegai• bacterion=bastonas).

CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA• CLASIFICARE: • 1. dupa patogenitate:• -patogene exclusiv pt om: M leprae • -patogene ptr.om, animale si pasari:

Complexul M.t.( hominis, bovis,africanum), • -oportuniste majore: kansasii, avium,

xenopi, scrofulaceum,• -oportuniste minore: ranae, chelonei,

terrae, • -saprofite: gordonae, flavescens, phei,

smegmatis.

CLASIFICARE M.T - NOMENCLATURA• 2. dupa viteza de crestere (dezvoltare de colonii):• -cu crestere lenta: strict patogene-compl.M.t,• -M.leprae,• grupul fotocromogene-

kansasii, marinum, simiae, africanum,

• grupul scotocromogene- scrofulaceum, szulgai, gordonae,

• grupul necromogene-comp.avium intracel, ulcerans, xenopi,

• -cu crestere rapida: grI-necromogene (fortuitum, chelonei),• gr.II-termofile ( smegmatis, phei),• gr.III-scotocromogene ( flavescens),• gr. IV-aletele ( vacae).

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA

• PARAZITISM OBLIGATORIU: indiv.Genului M,• Cultivarea M. se face pe medii artificiale speciale:

Löwenstein Jensen,• Compozitie: saruri minerale, glicerina (sursa de C),

asparagina, clorura de amoniu ( sursa de N), ou, amidon ( fecula de cartof), verde malachit ( indicator de pH),

• Medii sintetice: Youmans, Sula, Dubos,• Conditii de dezvoltare: T=37,5-38°C, pH=7-7,5,

aerobioza obligatoriu,

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA

• PARAZITISM OBLIGATORIU: indiv.Genului M,• Cultivarea M. se face pe medii artificiale speciale:

Löwenstein Jensen,• Compozitie: saruri minerale, glicerina (sursa de C),

asparagina, clorura de amoniu ( sursa de N), ou, amidon ( fecula de cartof), verde malachit ( indicator de pH),

• Medii sintetice: Youmans, Sula, Dubos,• Conditii de dezvoltare: T=37,5-38°C, pH=7-7,5,

aerobioza obligatoriu,

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA• Cresterea: lenta ( durata de viata a unei

generatii=18-24 h),• Primele microcolonii punctiforme: 10-15 zile,

maturarea dupa 3-4 saptamani (tipul bovin dupa 2 luni),

• Aspectul coloniilor: IDENTIFICAREA MYCOBACTERIEI,

Aspectul coloniilor: IDENTIFICAREA MYCOBACTERIEI

• M.t.hominis: colonii, proeminete, verucoase, uscate, rugoase ( tip R= rough), culoare galbuie, dezvoltarea este eugonica pe toata suprafata mediului

• M.t.hominis sub actiunea medicamentelor antituberculoase: aspect disgonic,

• M.t.bovis: coloniile sunt netede, plate, culoare albicioasa, aspect cremos ( tip S- smouth), cresterea mai putin luxurianta ( caracter disgonic), lent in 2 luni.

DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURA

• Din cultura matura se efectueaza fortiu microscopic ( col. Z-N): prezenta cord factor asigura dispunerea in forma de benzi serpuitoare ( substratul virulentei) pentru M hominis

• Absenta cord factor: M.t.bovis, hominis ( tratat cu medicamente pierde cord factorul) dispunere in gramezi compacte

REZISTENTA LA AG.FIZICI, CHIMICI

• Rezistenta deosebita: lipide ( hidrofobia), gruparea in gramezi, invelis organic ( saliva),

• Rezistenta la frig: - 180°C, rezistenta la uscaciune,• DISTRUGERE:• 1. UV: componenta UV a luminii albe mor in 10 min• 2. caldura umeda: fierbere, autoclavare ( timp raportat la

gradul de infectare), 2 min prin fierbere, • 3. substante antiseptice: formol la 50 grade, cloramina 5-

10%, lizol, detergenti cationici, clorura de var20%,• 4. medicamente antituberculoase ( bactericide ).

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC• PRODUSUL PATOLOGIC: • A. Recoltarea corecta: recipiente speciale, identitate,• Dimineata, a jeun, inainte de mancare, toaleta, inainte de

inceperea tratamentului• Spontan: tuse• provocare a tusei: aerosoli, spalatura bronsica,

iritatia faringe, ef.fizic cu glota inchisa,• Dirijat: endoscopie bronsica, sondaj gastric matinal,

Valoarea diagnostica pe tipuri de prelevate

FLUIDE ALE CORPULUI: pleural, peritoneal, pericardic, colectii, LCR• minim 2 ml 50 ml• paucibacilare• pastrare maxim 4 zile la intuneric, 4-80 C, fara conservant• citrat de sodiu ca anticoagulant

URINA• matinala• esantioane multiple• precedata de urocultura pentru non-Tb• 10 50 ml

Alte produse patologice• Sperma • Sange menstrual sau sange bioptic dupa

chiuretaj• Aspirat de maduva osoasa• Fragmente de peritoneu,• Fragmente intestin ,• Fragmente ganglioni

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGICavantaje,dezavantaje

• EXAMENUL MICROSCOPIC DIRECT:• Metoda simpla, rapida, ieftina, usor repetabila,fara aparatura

sofisticata si personal superspecializat• DESCOPARA RAPID MARII ELIMINATORI DE B: criterii ptr. Inceperea

traatmentului, izolarea bolnavului,• Controlul sterilitatii expectoratiei• Metode: coloratia Ziehln Neelsen ( fuxina fenicata la cald, flurocromi

la rece),• Sensibilitatea metodei creste prin: concentrarea produsului patologic

( centrifugare, flotatie), omogenizare ( fluidificare cu NaOH),• Limite: sensibilitate (nr. mare de bacili 5.000-10.000pe ml ),• Nu ofera inf. asupra viabilitatii bacililor, identitatii, sensibiltatii la

medic.antitub, Interpretarea rezultatelor.

EXPRIMAREA SEMICANTITATIVA A REZULTATELOR EXAMENULUI MICROSCOPIC

Marirea in examinarea fluorescenta

Ziehl-Neelsen 1000x

Rezultat

250x 450x 630x 0 BAAR NEGATIV BAAR

0 BAAR 0 BAAR 0 BAAR

1-9 BAAR/100 campuri

Numarul exact de BAAR / 100 campuri

10-99 BAAR / 100 campuri

POZITIV BAAR 1+

1-10 BAAR / camp POZITIV BAAR 2+

> 10 BAAR / camp POZITIV BAAR 3+

Se imparte numarul BAAR

observati la 10

Se imparte numarul BAAR

observati la 4

Se imparte numarul BAAR

observati la 2

Consecintele rezultatelor eronate

A. Rezultat fals pozitiv• Inceperea unui tratament inutil• Irosirea medicamentelor antituberculoase• Prelungirea inutila fazei intensive a tratamentului

• Pacientul isi pierde increderea in PNCT

B. Rezultat fals negativ•Netratarea bolnavului cu tbc, care sufera, raspandeste boala si poate muri

•Neprelungirea fazei intensive a tratamentului •Pacientul isi pierde increderea in PNCT

CULTIVAREA MICOBACTERIILORIn scop diagnostic se aplica: • pacientilor suspecti de tuberculoza care au 3 examene

microscopice BAAR negativ;• pentru bolnavii infectati HIV/SIDA, copii;

Pentru identificarea Complexului M.tuberculosis;

Pentru testarea sensibilitatii micobacteriilor la antituberculoase (antibiograma);

La pacientii cu retratamente, cronici, esecuri terapeutice este importanta pentru decelarea MDR, XDR.

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC• EXAMINAREA PRIN CULTURI.• Insamantarea produsului patologic pe mediul de cultura,• Incubare la 37°C,• Citirea tuburilor la 3-7-14 -21-30-45-60• Aspectul coloniilor mature: identificarea tipului ( tipizarea coloniei),• Avantaje: sensibilitate ( produse paucibacilare ce contin 10-100

bacili),• Procedeu selectiv de confirmare al dg. etiologic M.t,• Viabilitatea bacililor, identificarea b, sensibilitatea (ABG),• Dezavantaje: metoda laborioasa, costisitoare, latenta rezultatelor

de 2 luni,

Exprimarea rezultatelor culturilorCrestere bacteriană Notarea rezultatului

< 30 colonii* Nr. exact de colonii / tub

30- 100 colonii* Cultura Mycobacterium Pozitiv 1+

 > 100 colonii izolate* Cultura Mycobacterium Pozitiv 2+

Colonii confluente* Cultura Mycobacterium Pozitiv 3+

Contaminare cu alte microorganisme decât micobacterii

Cultura contaminată

Avantajele si dezavantajele insamantarii prin culturi

• AVANTAJE • Mult mai sensibila decat microscopi 10 bacili/ml sputa)• depisteaza asimptomatici• diferentierea de cadavrele de bacili• identificarea tipului de mycobacterii• prin inglobbarea tuberculostaticelor testarea sensibilitatii• DEZAVANNTAJEccostisitoare• rezultate finale peste 60 de zile (pentru medii

solide).

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS I

1. SURSELE DE INFECŢIE omul şi animalele bolnave şi indirect de mediul contaminat de către aceştia : alimente, praful de casă

sau grajd, obiecte din jurul bolnavului, etc.

a. Bolnavii cu tuberculoză pulmonară- eliminatori de bacili, în special cei cu leziuni cavitare, în perioada premergătoare depistării

şi tratamentului - elimină zilnic prin spută în jur de 109 bacili cu chimiosensibilitate şi virulenţă păstrată.

- prin chimioterapia eficientă se anihilează rapid contagiozitatea bolnavilor, reducând riscul îmbolnăvirilor în focar

Pericol de contaminare dar mai mic îl constituie şi* contacţii bolnavilor cronici eliminatori de germeni chimiorezistenţi la

medicamentele de linia întîia * bolnavii refractari la tratament

* paucibacilari

Risc crescut de răspândire a infecţiei îl reprezintă unii bolnavi baciliferi prin profesiunile lor: cadre didactice, muncitorii din sectorul alimentar, farmaceutic, etc.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS II

b. Bolnavii cu tubeculoză extrapulmonară - cu leziuni active şi deschise sau fistulizate (ganglionare, osteoarticulare,

urogenitale, cutanate, etc)- reprezintă o sursă importantă dar secundară, datorită scăderii prevalenţei

tuberculozelor extrarespiratorii şi paucibacilarităţii acestor leziuni

c. Animalele bolnave de tuberculoză - bovideele infectate cu micobacterii de tip bovin răspândesc infecţia prin

produsele lor naturale şi patologice (lapte, fecale, urină) - contaminări ocazionale pot să apară şi de la unele animale domestice (câine,

pisică) bolnave de tuberculoză sau de la animalele bolnave de laborator

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC TUBERCULOS III

2. CĂILE DE PĂTRUNDERE ALE INFECŢIEI ŞI MECANISMELE CONTAMINĂRII (I)

A. CALEA AEROGENĂ cea mai frecventă - 90% se realizează prin transmiterea infecţiei de la om la om cu grefarea acesteia într-o gazdă nouă

Se datoreaza * frecvenţei mari a tuberculozei pulmonare comparativ cu celelalte localizări* materialului infectant care se prezintă sub o formă ce-i asigură penetrabilitatea

bună într-un organ vulnerabil – plămânul, respectiv alveola pulmonară

Transmitarea aerogenă este condiţionată de anumiţi factori :- densitatea mare a bacililor în jurul marilor eliminatori - legatura strânsa, intima, prelungita între sursă şi contact- frecvenţa mare a tusei, strănutului la surse - apărarea bronho- pulmonră deficitară la cei expuşi

2. CĂILE DE PĂTRUNDERE ALE INFECŢIEI ŞI MECANISMELE CONTAMINĂRII – AEROGENA (II)

Trei mecanisme de contaminare

* Contaminarea prin picături de spută baciliferă - cale de transmitere directă de la omul bolnav cu spută pozitivă la omul sănătos cu care acesta ia contact- prezintă un grad înalt de infecţiozitate datorită bacililor virulenţi în stare proaspătă

Când vorbeşte dar mai ales când tuşeşte sau strănută, bolnavul răspândeşte pe o rază de 80 cm – 1,5 m, o “ploaie de picături” (800 - 40.000) cu mărime variabilă între 10–500 microni. O picătură conţine între 1 şi 20 bacili în funcţie de mărimea sa.

Picăturile- mai mari de 20 microni plutesc în aer 5–10 minute apoi cad la pământ;- cele mai mici de 20 microni pot persista în atmosferă mai multe ore;- importante din punct de vedere al contaminării sunt cele sub 10 microni (< 5) → nefiind reţinute de filtrul nazal şi mecanismele de epurare ale clearenceu-lui bronşic→ pătrund în căile aeriene superioare apoi în bronşiile distale şi alveole

2. CĂILE DE PĂTRUNDERE ALE INFECŢIEI ŞI MECANISMELE CONTAMINĂRII – AEROGENA (III)

* Contminarea prin nucleosoli

Picăturile de spută pulverizate în aer al căror strat umed se evaporă, iar conţinutul se densifică prin uscare sub forma conglomeratelor de bacili

→ “nucleosoli “ sau “ nuclei ai picăturilor bacilifere “→ intens contaminante

- după uscare se concentrează la dimensiuni de 1 micron şi plutesc în continuare în atmosferă, avînd un înalt grad de infectivitate

- după 3 săptămâni de terapie antituberculoasă, numărul germenilor se reduce la 30%, iar după 4 la 20% din numărul iniţial

2. CĂILE DE PĂTRUNDERE ALE INFECŢIEI ŞI MECANISMELE CONTAMINĂRII – AEROGENA (IV)

* Contaminare prin particule de praf bacilifere

- cale indirectă de transmitere a infecţiei

- picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, haine, lenjeria bolnavilor, lenjeria de pat, etc. transformindu-se prin uscare in praf bacilifer cu insusiri contaminante

- bacilii uscaţi şi ataşaţi particulelor de praf îşi menţin virulenţa 8 – 20 zile

- prin mişcările aerului (vânt, curenţi de aer, măturat) ei se ridică în atmosferă şi persistă 30 – 60 minute putând fii astfel inhalaţi de cei din jur

- cea mai mare parte a particulelor sunt reţinute de filtrul nazal, însă cele mai mici de 5 microni, pătrund împreună cu bacilii pe care îi vehiculează până în alveole, determinînd infecţia

- calea aerogenă se realizează în special cu M. tip uman, dar poate fi şi cu M. tip bovin la îngrijitorii de animale bolnave prin inhalarea germenilor eliminaţi, prin materii fecale, urină, lapte, uscaţi şi ataşaţi particulelor de praf.

CALEA DIGESTIVĂ- ENTEROGENĂ

* importanţă mai redusă

* se realizează prin alimente infectate provenite de la animalele bolnave de tuberculoză sau prin contactul bucal cu miinile sau obiectele infectate, in special la copiii mici

* frecvenţă de 6 – 10 % din cazuri

- pentru a se realiza o infecţie la organismul “primitor”, este necesară o cantitate mult mai mare de bacili (3500 bacili) comparativ cu calea aerogenă (1–2 bacili)

* infecţia cu bacili bovini pe cale digestivă este cea mai frecventă, realizându-se prin laptele nefiert sau produsele sale contaminate

- alte alimente care pot transmite infecţia cu bacili bovini sunt: brânza, smântâna, untul, preparate din lapte infectat

* copiii mici se pot infecta pe cale digestivă şi prin “bolusuri“ de

alimente, mâncare semi-mestecată de o mamă tuberculoasă

Alte căi mai rare* cutanată sau mucoasă (piele, amigdale, nas, conjuctive, etc) - la nivelul unor soluţii

de continuitate ale epiteliilor cutaneo-mucoase

• transmiterea intrapartum a infecţiei cu - infectarea fătului prin aspirarea lichidului amniotic conţinând bacili

tuberculoşi, sau - prin efracţia barierei placentare în timpul travaliului cu pătrunderea bacililor în circulaţia fătului şi apariţia granuliei

- genitală prin grefarea infecţiei în aparatul genital feminin în situaţia în care partenerul masculin prezintă epididimită tuberculoasă avansată, netratată

- inocularea instrumentală de bacili tuberculoşi în ţesuturile musculare ale coapselor, feselor cu ocazia tratamentelor parenterale datorită unor deficienţe de asepsie (sterilizare necorespunzătoare a seringilor)

- contaminarea copiilor mici prin atingerea obiectelor infectate, a covoarelor, a pardoselelor şi prin aducerea mâinilor murdare la gură

- disecţia cadavrelor tuberculoase - prin utilizarea obiectelor infectate de laborator, în cursul circumciziilor, prin reanimare “gură la gură”, etc

PORŢI DE INTRARE ALE INFECŢIEI

Poarta de intrare a infecţiei în organism este legată de calea de transmitere a germenilor

- prin căile respiratorii superioare - digestivă- cutanată - nazală- conjunctivală - amigdaliană şi mai rar prin - trompa lui Eustachio, calea genitală, urechea mijlocie, etc

Adenopatia satelită este un indicator fidel al teritoriului pe unde a pătruns infecţia în organism

CARACTERELE EPIDEMIOLOGICE

ale populaţiei micobacteriene dintr-un teritoriu sunt

Patogenitate = capacitatea bacilului de a provoca îmbolnăvirea unei anumite specii animale

- M. tuberculosis este patogen pentru om, bovidee, maimuţă, cobai şi slab patogen pentru iepure, câine, pisică.

- M. bovis este patogen pentru bovidee, iepure, cobai, maimuţă şi mai puţin pentru om

- vaccinul BCG (M. bovis atenuat) este nepatogen pentru om şi animalul de experienţă dar îşi păstrează intactă capacitatea antigenică

CARACTERELE EPIDEMIOLOGICE II

Virulenţa = gradul de nocivitate apreciat în funcţie de evoluţia îmbolnăvirilorşi depinde de rapiditatea cu care se înmulţesc şi se răspândesc bacilii în organism

- este asigurată de prezenţa structuri ceroase a peretelui celular şi cord factorului din peretele organismelor virulente

Sensibilitatea (respectiv rezistenţa) la tuberculostatice - în populaţiile sălbatice de M. tuberculosis predomină net tulpinile sensibile de INH şi

la alte medicamente,

dar întotdeauna există şi o proporţie mai mică sau mai mare de mutanţi rezistenţi (spontan rezistenţi)

→ cînd aceştia depăşesc 10 –100 la o populaţie de 106 , populaţia respectivă poate fi etichetată ca rezistentă (Canetti)

CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE (I)

Pericolul epidemiologic pe care îl constituie sursele de contaminare depinde de

1. Gradul de infecţiozitate a sursei care este determinat de

*Abundenţa, numărul bacililor eliminaţi din sputa contaminatorului

- bolnavii care elimină bacili decelabili prin examenul microscopic constituie

sursa cu gradul cel mai înalt de periculozitate, conferind un risc de 10-20 ori mai mare decât riscul respectiv în populaţia generală

Pacienţii cu - leziuni cavitare active elimină câteva miliarde de germeni (107-109 bacili/24

ore), - leziuni infiltrative 105-106 bacili/24 ore - leziuni paucibacilare 103-104 bacili/24 ore

CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE (II)

* Calitatea tulpinilor

– virulenţa = capacitatea de multiplicare a germenilor - patogenitatea = capacitatea germenilor de a da îmbolnăviri tuberculoase - chimiosensibilitatea germenilor eliminaţi

* Intimitatea şi continuitatea contactului dintre sursă şi contacti

- sursele în care eliminarea bacililor este continuă şi pe o perioadă îndelungată de timp sunt mai infectante decât cele cu eliminări intermitente şi pe o perioadă limintată

- aceste caractere ce interesează sursa de contaminare definesc mărimea

“ofertei” de bacili capabili să difuzeze infecţia tuberculoasă – infecţiozitatea

CARCTERISTICILE SURSELOR DE CONTAMINARE III

2. Indicele de contagiozitate al sursei infectante = posibilitatea ca oferta bacilară să se transforme în infecţie sau boală

Indicele de contagiozitate al surselor infectante depinde de

* relaţia (intimitatea) sursă – contact, gradul de contagiozitate fiind cu atât mai crescut cu cât contactul dintre sursă şi persoana expusă (contact) este mai intim (în aceeaşi familie, locuinţă, rude apropiate)

* măsurile de profilaxie individuală, ştiut fiind faptul că momentul maximei contagiuni este înaintea depistări bolnavului tuberculos şi de instituirea tratamentului

* caracteristicile bolnavilor eliminatori de bacili Koch- cazurile cu examen microscopic pozitiv sunt însoţite de o proporţie crescută

de contaminări ale contacţilor- cei negativi de o proporţie redusă sau sunt chiar lipsite de contagiozitate- un indice de contagiozitate crescut presupune şi un grad crescut de

infecţiozitate

Indicele de contagiozitate

Există însă situaţii când- o sursă cu un grad ridicat de infecţiozitate are un indice de conagiozitate redus – când sursa este izolată- o sursă cu un grad redus de infecţiozitate are un indice de contagiozitate crescut, determinând îmbolnăvirea unui număr mare de contacţi – în condiţii de promiscuitate, contacte prelungite

3. Potenţialul de difuziune al infecţiei tuberculoase într-un teritoriu depinde de

gradul de infecţiozitate indicele de contagiozitateprevalenţa şi densitatea surselor = numărul baciliferilor/km2.

INFECTIA SI IMBOLNAVIREA (I)Din masa celor infectaţi, doar la o proporţie minimă (sub 1%

anual) se produce transformarea infecţiei în boală

fie imediat – tuberculoza primară, fie mai tîrziu - tuberculoza secundară

Riscul îmbolnăvirilor creşte în condiţiile de contaminare masivă şi/sau prelungită şi de scădere a rezistenţei organismului

In tuberculoză, îmbolnăvirea nu se asociază în mod obligator cu infecţia şi că sub acest aspect, populaţia unui teritoriu se împarte în următoarele categorii:

- neinfectaţi cu IDR negativă- infectaţi cu IDR pozitivă , cu subcategoriile

* sănătoşi, purtători de infecţii latente dar expuşi unui risc variabil de îmbolnăvire endogenă şi

* bolnavi la care infecţia s-a transformat în boală

Infectia tuberculoasameninge

varfuri pulmonare

ficat, splina

corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena

Orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv după diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, - fie în continuarea multiplicării iniţiale (prin progresia primoinfecţiei sau a reinfecţiei exogene),

- fie la distanţă în timp, după oprirea multiplicării iniţiale (reactivare endogenă).

POPULATIA RECEPTIVA (I)

* masa de indivizi care în urma contactului cu sursele de infecţie, prin căile şi mecanismele de transmisie cunoscute, pot să evolueze spre o infecţie latentă sau o îmbolnăvire manifestă

* a treia verigă în procesul epidemiologic tuberculos, fără de care primele două, agentul patogen şi căile de transmitere ale infecţiei nu sunt operabile

* diferenţa dintre extinderea infecţiei şi cea a bolii a justificat compararea tuberculozei cu un “iceberg “ a cărui • parte vizibilă (redusă) este reprezentată de bolnavi → rezervorul actual• iar cea invizibilă (crescută) de masa purtătorilor sănătoşi de infecţii

oculte → rezervorul potenţial al difuziuni tuberculozei

TUBERCULOZA EXPERIMENTALĂ ŞI FENOMENUL KOCH

Cobaiul - sensibil atât faţă de M. tip uman cât şi bovis - este animalul cel mai utilizat în scop experimental

* inocularea cobaiului pe cale subcutanată (pe fata interna a membrului posterior)_cu o doză de 0,1mg BK permite urmărirea evoluţiei bolii trecând prin toate fazele sale ↓

- la 10-15 zile apare în regiunea inghinală un mic nodul care evolueaza spre ulcerare si care nu se mai inchide pina la decesul animalului

- de la locul inoculării infecţia se propagă pe căile limfatice regionale – ganglionii inghinali, determinînd apariţia unei adenopatii locale cu tumefierea şi evoluţia spre ramolire, iar uneori spre fistulizare şi ulceraţie

- după 3–4 săptămâni apar şi semne generale manifeste: scădere în greutate, temperatură neregulată, anemie, casexie

- la 2-4 luni de la inoculare se constată decesul cobaiului prin generalizarea tuberculozei

RASPUNSUL IMUNOLOGIC in tuberculoza I

Semnificaţia fenomenului descris este deosebit de importantă

Prima infectie a sensibilizat si imunizat partial cobaiul,

Iar la a doua- suprainfectie – a reactionat altfel, aceasta di9ferenta de comportament = ALERGIE: CU URMATOARELE MANIFESTARI

- starea de hipersensibilitate determina ca raspunsul organismului la noi contacte cu agentul patogen sa fie

prompt, zgomotos, brutal fata de germeni, cu necroza tisulara

- rezistenta crescuta a permis blocarea difuziunii cu propagarea regionala oprita, aparare locala

eliminarea germenilor de suprainfectie cu vindecarea leziunii locale

Infecţia tuberculoasă induce un răspuns imunologic celular caracterizat prin- hipersensibilitatea de tip întîrziat - creşterea rezistenţei faţă de bacilii tuberculoşi

TUBERCULOZA EXPERIMENTALĂ ŞI FENOMENUL KOCH

Fenomenul Koch

* reinocularea subcutanată a cobaiului la 4-6 săptămâni de la prima (suprainfecţia), în altă regiune a corpului, cu bacili virulenţi, este urmată de o evoluţie particulară a procesului infecţios↓

- reacţiile apar rapid fără un interval de latenţă, în 48–72 ore constituindu-se un nodul local necrotic care se elimină (escară )

- nu sunt urmate de propagarea infecţiei mai departe de locul reinoculări deoarece bacilii sunt distruşi şi eliminaţi pe loc

- ulceraţia locală se vindecă rapid şi spontan

Fenomenul Koch (1891) a permis înţelegerea evoluţiei infecţiei tuberculoase, cunoaşterea mecanismelor de apărare a organismului împotriva tuberculozei, a reacţiilor de hipersensibilitate întârziată

Organismul animal infectat dobindeste concomitent o stare de hipersensibilitate si o rezistenta crescuta (imunitate) fata de bacilii TB

Fenomenul Koch

* reinocularea subcutanată a cobaiului la 4-6 săptămâni de la prima (suprainfecţia), în altă regiune a corpului, cu bacili vii, virulenţi, este urmată de o evoluţie particulară a procesului infecţios↓

- reacţiile apar rapid fără un interval de latenţă, în 48–72 ore constituindu-se un nodul local necrotic care se elimină (escară )

- nu sunt urmate de propagarea infecţiei mai departe de locul reinoculări deoarece bacilii sunt distruşi şi eliminaţi pe loc

- ulceraţia locală se vindecă rapid şi spontan

Fenomenul Koch (1891) a permis înţelegerea evoluţiei infecţiei tuberculoase, cunoaşterea mecanismelor de apărare a organismului împotriva tuberculozei, a reacţiilor de hipersensibilitate întârziată

RASPUNSUL IMUNOLOGIC in tuberculoza I

Semnificaţia fenomenului descris este deosebit de importantă

Prima infectie a sensibilizat si imunizat partial cobaiul,

Iar la a doua- suprainfectie – a reactionat altfel, aceasta di9ferenta de comportament = ALERGIE: CU URMATOARELE MANIFESTARI

- starea de hipersensibilitate determina ca raspunsul organismului la noi contacte cu agentul patogen sa fie

prompt, zgomotos, brutal fata de germeni, cu necroza tisulara

- rezistenta crescuta a permis blocarea difuziunii cu propagarea regionala oprita, aparare locala

eliminarea germenilor de suprainfectie cu vindecarea leziunii locale

Infecţia tuberculoasă induce un răspuns imunologic celular caracterizat prin- hipersensibilitatea de tip întîrziat - creşterea rezistenţei faţă de bacilii tuberculoşi

RASPUNSUL IMUNOLOGIC II

Hipersensibilitatea (HT) de tip întîrziat

• are drept celulă efectoare limfocitul T sensibilizat în urma contactului cu agentul patogen

• este declansata in primele zile de prezenta a antigenului

- LT sensibilizat secreta în prezenţa antigenului specific, o serie de substanţe solubile – mediatori chimici, care

- transferă sensibilitatea către limfocitele normale din organism şi induc multiplicarea acestora prin transformarea blastică şi diviziune

• atrag şi agregă macrofagele, inhibîndu-le în acelaşi timp migrarea• Mf secreta proteaze pt distrugerea bacililor

• exercită efecte citotoxice

→ apar fen de citoliza a bacililor si cel. gazda,… det necroza tidulara

RASPUNSUL IMUNOLOGIC VI

Rezistenţa imuna - aprecierea acesteia se poate realiza prin testarea tuberculinica

- mediată tot de limfocitele T sensibilizate

- imunitate, mediata celular cu preponderenta, nu este absoluta, ci relativa → protejeaza organismul, dar nu poate exclude boala (îmbolnăvirea sau reîmbolnăvirea)

- sensibilizarea specifică se însoţeşte ca fenomen colateral şi de apariţia anticorpilor circulanţi ( Ig)- nu ofera protectie imunitara, ci traduc doar, prezenta infectiei inaintea aparitiei alergiei tubercxulinice

Rezistenta imuna, ca si HT , dureaza atita timp cit in macroorganism exista antigeni bacilari, care de regula nu

dispar decit in mod exceptional in totalitate

RASPUNSUL IMUNOLOGIC

Rezistenţa crescută

- mediată tot de limfocitele T sensibilizate

- prin intermediul unor mediatori umorali ce “activează“ macrofagele * stimulîndu-le funcţiile metabolice şi * crescîndu-le în acelaşi timp mobilitatea, ritmul de diviziune şi capacitatea de fagocitare şi de distrugere a bacililor tuberculoşi

- are un caracter relativ, adică nu exclude îmbolnăvirea sau reîmbolnăvirea

- sensibilizarea specifică se însoţeşte ca fenomen colateral şi de apariţia anticorpilor circulanţi

- anticorpii nu au rol protector, ci semnalează doar prezenţa infecţiei

TUBERCULOZA PRIMARA

PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA

DEFINITIE

• Ansamblul manifestarilor ANATOMO-RADIOLOGICE, BIOLOGICE şi CLINICE apărute în urma primului contact dintre organismul uman şi micobacteriile tuberculoase

Concepţia clasică a complexului primar

• Limfangita = inflamaţia căilor limfatice dată de înmulţirea şi invazia agenţilor patogeni

• Adenopatia regională cu reacţie specifică

COMPLEX PRIMAR: Şancruldeinoculare+limfangită+adenopati

Simptomatologia clinică

• Diferă de virulenta bacililor, statusul imun al organismului receptor,

• Depinde de modul în care evoluează coplexul primar

• Clasificare:– Tuberculoză primară ocultă– Tuberculoză primară manifestă

TUBERCULOZA PRIMARĂ OCULTĂ• Cea mai frecventă formă de primoinfectie (85%),• Asimptomatică (diagnostic retrospectiv),• Diagnosticul pozitiv

– 1.viraj tuberculinic – 2. anchetă epidemiologică pozitivă

• Diagnosticul diferenţial: cu alergia postvaccinală BCG ( are tendinţa la diminuare după 1 an, dimensiuni sub 9 mm, Palmer IV)

• Nu necesită tratament, ci doar chimioprofilaxie la grupele cu risc:• -contacţii sub 3 ani, la pubertate sau permanenţi• -purtătorii de reacţii intense flictenulare.

Tuberculoza primară manifestă

• Apare doar în 15% din cazuri• Se exteriorizează prin:

– prezenţa leziunilor de tuberculoză primară a organului afectat,

– simptomatologie clinica,– semne funcţionale locale sau generale– modificari paraclinice ( hematologice, biochimice,

imunologice)– pozitivitatea reacţiei tuberculinice

Tuberculoza primară manifestă

• Apare doar în 15% din cazuri• Se exteriorizează prin:

– prezenţa leziunilor de tuberculoză primară a organului afectat,

– simptomatologie clinica,– semne funcţionale locale sau generale– modificari paraclinice ( hematologice, biochimice,

imunologice)– pozitivitatea reacţiei tuberculinice

Simptome generale (2)

• 2. SINDROMUL DE DENUTRIŢIE• Se datorează inapetenţei prin:

– procesul evolutiv toxic degenerativ– procesele inflamatorii de autoagresiune

• La copil (forma clinica manifesta)- sindromul denutriţional se manifestă ca o formă de “nanism” (tot hipofizar prin leziuni degenerative ale sistemului celular secretant de hormoni somatotropi )

Simptome generale (3)• 3. ERUPŢII VASCULARE CUTANATE ŞI MUCOASE

– eritemul nodos (noduli roşii violacei, dureroşi, pe faţa antero-internă a gambei, coapse, antebraţe)

– eritemul polimorf (apar şi papule, vezicule sau bule)– purpura reumatoidă (însoţită de febră, artralgii)– conjunctivita flictenulară (lăcrimare, fotofobie, flictene

conjunctivale, cu frecvenţă mai mare la pubertate)

• Diagnostic diferenţial cu erupţii cutanate netuberculoase, rinite şi cheratoconjunctivite nespecifice

Apariţia hipersensibilităţii de tip întărziat

• Primoinfecţia bacilară în afara modificărilor anatomice dă naştere şi unor transformări importante în modul de reacţie al organismului faţă de bacilul Koch : hipersensibilitatea de tip întârziat

• La un nou contact , micobacteriile vor întâlnii elemente sensibilizate (efectoare), care vor reacţiona rapid, brutal şi vor bloca difuziunea (absenţa adenopatiei şi vindecarea leziunii locale)

• Timpul care se scurge între constituirea şancrului de inoculare şi apariţia alergiei cutanate se numeşte perioadă antealergică şi variază 3-8 săptămâni

• Testarea tuberculinică IDR evidenţiază alergia cutanată şi nu boala

Diagnosticul pozitiv în TBC primară

• I. IDR :viraj tuberculinic, reacţie hiperergică• II. Anchetă epidemiologică pozitivă• III. Elemente radiologice de complex primar• IV. Cu sau fără prezenţa bacililor Koch în produsul

patologic ( expectoraţie, materii fecale, punctat ganglionar, LCR, lichid pleural)

• Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile• Vindecarea se face prin calcifierea

Tuberculoza primară cu localizare pulmonară

• Cea mai frecventă localizare a primoinfecţiei (85-95%),

• Cuprinde totalitatea tablourilor clinice pe care le realizează localizarea pulmonară, mediastinală şi pleurală,

• Simptomatologia depinde de forma anatomoradiologica si extinderea leziunilor,

1. TUBERCULOZA PRIMARĂ BENIGNĂ NECOMPLICATĂ

• Poate fi uni sau bilaterală,

• Imaginea radiologică:

– complex primar simplu ( şancru de inoculare, limfangită şi adenopatie “imagini bipolare”)

– doar adenopatie traheobronşică (şancrul de dimensiune prea mică sau ascuns de elemente anatomice normale)

2. PRIMOINFECŢII CU COMPLICAŢII PLEUROPULMONARE CONGESTIVE

• A. EPITUBERCULOZA PULMONARĂ (pneumonita tuberculoasa):

• Mecanism: – compresie extrinsecă ganglionară cu subocluzie lent instalată– congestie tisulară alergică în jurul complexului primar– compresie arterială, venoasă, limfatică prin stază– diseminări endobronşice prin mici fisuri gangliobronşice

PRIMOINFECŢII CU COMPLICAŢII PLEUROPULMONARE CONGESTIVE

• B. EPITUBERCULOZA PLEURALĂ• Mecanism: tumefierea ganglionilor determină stază

sangvină şi limfatică• Radiologic: adenopatie şi imagine sugestivă de

pleurezie• Diagnostic diferenţial: pleurezii bacteriene, virale,din

colagenoze şi boli de sistem, cardiace, neoplazice etc

3.PRIMOINFECŢII CU COMPLICAŢII CAZEOASE GANGLIOBRONŞICE

• C. Perforaţia sau fistulizarea ganglionară

• Simptomatologia este în funcţie de dimensiunea fistulei – mică asimptomatică– medie: cu simpt. discretă: subfebrilităţi, tuse cu sau fără

expectoraţie – mare: expectoraţie abundentă, sindrom asfixic, dispnee sufocantă,

cianoză, febră,

4. Primoinfecţii extensiv cazeoase pulmonare (CP malign)

• Forma ce PI grava, mai rara intalnita,• Conditii de aparitie: -copil f. mic,• -teren imun deficitar,• -contact strans cu sursa,• -sursa elimina nr. bacili,• Forme clinico-radiologice: pneumonia cazeoasa

• br.pn. cazeoasa,• leziuni micronodulare• caverna primara.

5. Tuberculoza diseminativă hematogenă (miliara, granulia)

• Se caracterizează prin prezenţa în mai multe organe sau numai în plămân a unor granulaţii tuberculoase de dimensiuni mici înconjurate de parenchim indemn

• Presupune cantitate mare de micobacterii• Virulenţă deosebită• Flectarea imunităţii organismului• IDR: negativ prin scăderea activităţii Limf.T • Complicaţie a unei tuberculoze primare, secundare sau

aparent primitivă

6. Pleurezia tuberculoasă• Insamantarea pleurei cu M.t,• Seroasa, Cel mai frecvent, afectată,• Interpretare: 1. complicaţie a tuberculozei primare

diseminate, 2. complicaţie a tuberculozei secundare, 3. aparent primitivă (după o primoinfecţie ocultă)

• Mecanism patogenetic:– hematogenă– limfatic retrogradă (obstrucţie prin adenopatie)– prin contiguitate

6. Pleurezia tuberculoasă

• Anatomie patologică:– hiperemie acută a seroasei– infiltraţie specifică şi nespecifică– foliculi tuberculoşi– ţesutul de granulaţie specific se organizează conjunctiv,

determinând simfize– la nivelul parenchimului subjacent pot exista fibroze cu

dilataţii şi îngustări bronşice ce determină sechele posttuberculoase pleuropulmonare

6. Pleurezia tuberculoasă– Toracocenteza:– In scop diagnostic si terapeutic,– lichid clar, serocitrin, apoi serosangvinolent, sangvinolent– (până la purulent în caz de empiem)– Ex. Laborator: exsudat ( Rivalta pozitiva),– predominenţă limfocitară 80-90% (PMN în suprainfecţii)– scăderea glucozei şi clorurilor prin consum de catre M.t,– evidenţierea bK prin însămânţări pe medii LJ ( pana la 40 %)

• Puncţia biopsie pleurală este indicţia de elecţie pentru diagnostic ( confirmare in pana la 80-90%).

7. Meningita tuberculoasă• Localizarea procesului în straturile superficiale ale

substanţei cerebrale, în plexurile coroide• Apare la copii sub 3 ani,• Frecvenţa tuberculozei meningeale, ca şi a celei miliare este

un indicator fidel al gravităţii unei endemii• Carenţe grave ale dispensarelor anituberculoase• Traduce existenţa unei diseminări (prima localizare dintre

formele extrapulmonare)• Patogenie asemănătoare cu cea a serozitelor (prin

diseminare hematogenă)

8. Tuberculoza primară cu localizare abdominală

• Infecţia pe cale digestivă prin consum de alimente de la animale bolnave

• Afectul primar -la nivelul plăcilor Payer• Limfangita de la suprafaţa mezenterului vehiculează bacilii

spre ganglionii mezenterici şi celiaci• Ascita, fistule ganglioperitoneale, stercoperitoneale, cu

formare de blocuri adezive cazeo-fibroase• Siptomatologia generală plus sindrom abdomenomezenteric

( dureri abdominale difuze, tulburări de tranzit, abdomen meteoristic sensibil la palpare cu evoluţie spre caşecsie)

9. Tuberculoza primară cu localizare limfoganglionară cervicală

• Complexul primar tuberculos se localizează pe teritoriul faringocervical (2-4% din TBC primară manifestă)

• Şancru de inoculare-amigdala faringiană sau alveola dentară după extracţie

• Calea micobacteriilor până la poarta de intrare poate fi digestivă, aeriană sau limfatică retrogradă

• Adenopatia locală-ganglionii submentonieni, submandibulari, retroauriculari, sternocleidomastoidieni superficiali şi profunzi

Alte forme de tuberculoză primară

• COMPLEX PRIMAR TEGUMENTAR• COMPLEX PRIMAR IATROGEN TEGUMENTAR• COMPLEX PRIMAR CONJUNCTIVAL• COMPLEX PRIMAR GENITAL

SECHELELE TUBERCULOZEI PRIMARE• În ordinea frecvenţei şi importanţei:• 1.Calcifieri ganglionare sau pulmonare - (asimptomatice, identificate

radiologic )• 2.Sclerozele pulmonare - opacităţi nodulare apicale (posthematogene)

sau opacităţi lineare• 3.Bronşiectaziile-consecinţa stenozelor bronşice• 4.Simfizele pleurale -apar în urma revărsatului pleural dintr-o primă

infecţie• 5. Simfize pericardice• 6. Simfize peritoneale• 7. Stenoze tubare• 8. Fistule gangliocutanate• 9. Leziuni minime apicale, în măduva roşie a oaselor,cortexul renal şi

suprarenal, mucoasa trompelor uterine (consecinţa diseminării paucii bacilare din etapa post primară)

Vaccinarea BCG si testul tuberculinic: tehnica, indicatii

Vaccinarea BCG - indicatii

• Tipul vaccinului: bacili vii atenuati

( Bacili Calmette - Guerrin = BCG)

• Indicatii: nou - nascuti in primele 5 zile de la nastere

Sugarii nevaccinati la nastere pot fi recuperati, dar dupa varsta de 3 luni NUMAI dupa IDR negativ la PPD!

Vaccinarea BCG - contraindicatii

• greutate < 2.500 g nastere

• IDR la PPD pozitiv

• boli acute sau febrile

• imunodeficiente congenitale

• infectie HIV

• boli maligne

Vaccinarea BCG - valoare

• Protejeaza asupra transformarii infectiei in boala

• Asigura protectia sugarului pentru formele grave de tuberculoza: miliara si meningita

• Nivelul protectiei: 50 - 80 %

NU SE RECOMANDA REVACCINAREA!(costisitoare si FARA eficacitate dovedita)

Intradermoreactia la tuberculina - IDR

• metoda Mantoux• se foloseste PPD = derivat proteic purificat, un

preparat steril produs din derivati de micobacterii tratate termic

• In Romania: produs de Institutul Cantacuzino, cu 2 forme de prezentare: fiole marcate cu rosu: 2 UI in 0,1 mlfiole marcate cu albastru: 10 UI in 0,1 ml

IDR - tehnica

• antebratul stang, fata anterioara, 1/3 mijlocie

• se injecteaza strict intradermic 0,1 ml

• se foloseste obligatoriu seringa de 1 ml (de insulina), ac cu bizou scurt, numai pentru o singura persoana

Atentie: Verificati datele inscrise pe fiola si termenul de valabilitate!

IDR - indicatii

Scopul = identificarea infectiei tuberculoase

• se face la persoanele care vin in contact cu bolnavi de tuberculoza

• pentru sustinerea diagnosticului de tuberculoza la copil

• pentru aprecierea capacitatii de reactie imuna

• pentru stabilirea indicelui de raspandire a infectiei tuberculoase (in Romania dificil datorita vaccinarii a > 95 % din copii la nastere - alergie postvaccinala)

IDR- interpretare

• Dificila, depinde de: Nivelul endemiei din teritoriu Vaccinarea populatiei Tehnica utilizata Subiectivismul interpretarii

• Citirea se face la 72 de ore

• Se masoara diametrul transversal al induratiei

Nu se ia in considerare eritemul din jurul induratiei!

Recomandare: Criteriile Palmer nu sunt unanim agreate (subiectivism in interpretare)

IDR - interpretare

• Reactie negativa: 0 - 5 mm• Reactie pozitiva:

5 - 9 mm la persoane imunodeprimate si / sau infectate HIV, in tarile fara vaccinare BCG

peste 9 mm la persoanele imunocompetente, in conditiile vaccinarii BCG

• Viraj tuberculinic: trecerea de la negativ la pozitiv intre 2 testari succesive

• Salt tuberculinic: cresterea diametrului induratiei cu peste 10 mm intre 2 testari succesive

Posibile cauze de reactii fals negative

• Factori dependenti de persoana testata: infectii asociate: HIV, varicela, rujeola, febra tifoida, bruceloza,

TB foarte grava, vaccinari cu virusuri vii (ex. vaccin antirujeolic)

boli ale organelor limfoide: boala Hodgkin, limfoame, sarcoidoza, limfoleucoza cronica

medicatie imunosupresiva: corticosteroizi, imunosupresive (citostatice)

varsta: nou - nascuti, batrani defecte metabolice: malnutritie, insuficienta renala avansata

Posibile cauze de reactii fals negative

• Factori dependenti de testul tuberculinic:

scaderea activitatii antigenice a PPD: expunere la caldura si/sau lumina

administrare incorecta: dozare prea mica, injectare prea profunda

lectura incorecta: lipsa de experienta, graba si neglijenta, erori de inregistrare

IDR - interpretare

• Valoare diagnostica:Virajul sau saltul tuberculinic la un copil care vine in contact cu o sursa de TB!

• IDR pozitiva - hiperergica nu este criteriu de certitudine pentru tuberculoza activa Injectarea PPD subcutanat poate produce reactii edematoase

importante Diametrul IDR este influentat de cantitatea de PPD injectata

• Nu exista corelatie intre diametrul IDR si gradul de activitate al tuberculozei (TB extinsa cu IDR negativ, sechele TB cu hiperergie tuberculinica)