ACTINOMICOZA ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARAPREZENTARE DE CAZPREZENTARE DE CAZ
DATE PERSONALE SI DATE PERSONALE SI ANAMNEZAANAMNEZA
I.P., 68 ani, jud.Iasi, localitatea Dumesti, internat in perioada 3.10-19.10.2008
M.I.: tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, dispnee de efort, astenie, junghi toracic stang
A.H.C.: nesemnificative A.P.P.: 2004- bronsiectazii bazale bilaterale, 2006-
HTA std.II , BPOC std III C.V.M.: locuinta tip casa, 3 camere, 2 persoane,
fost agricultor, in prezent pensionar, nefumator, consumator ocazional de alcool
ANAMNEZAANAMNEZA
Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi, Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi, Theotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/ziTheotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/zi
I.I.PP.: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale .: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale patologice semnificative (bronsiectazii bazale patologice semnificative (bronsiectazii bazale bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta respiratorie la internari anterioare, revine in clinica respiratorie la internari anterioare, revine in clinica acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu aproximativ 2 saptamani anterior internarii.aproximativ 2 saptamani anterior internarii.
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC Stare generala: influentata
T=165 cm, G=75kg, IMC=27,5kg/m
Stare de nutritie: supraponderal
Stare de constienta: prezenta
Tegumente si mucoase: normal colorate, curate
Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru, mobilitate articulara normala
activa si pasiva
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
raluri sibilante si subcrepitante bilateral in jumatatea inferioara a
toracelui, bilateral, tuse productiva, SpO2=96% Aa
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC Ap. cardiovascular: soc apexian in sp.V ic stg in afara liniei
medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, TA= 130/80
mm Hg, FC=88/min
Aparat digestiv: interventii stomatologice multiple, igiena orala
satisfacatoare, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal
fiziologic.
Ficat, cai biliare, splina: in limite normale
Aparat urogenital: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice,
urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne de iritatie
meningeana
PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINICHLG - Hb=14,2 g/dl - Ht= 44% - GA= 8900/mm(PMN=71%) - Tr=219000/mmSdr inflamator - VSH=66 mm/h - CRP=48 - Fg=4,11 g/lTeste hepato-renale - TGO=16 U/l - TGP=15 U/l - uree= 0,35 g/l - creatinina= 0,95 mg/dlGlicemia= 0,98 g/lSumar de urina: urme fine de albumina, glucoza
absenta, depozite de urati amorfi in sediment
PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINIC
Sputa BK: negativa x3 (Nr.Reg.Lab.7114/ 4.10.2007)
Examen bacteriologic al sputei: CI=>25/camp, CES=3/camp, fibrina,
QS=+3, reactie inflamatorie medie, cu PMN. Bacili Gram +,lungi,
filamentosi, dispusi sub forma de panza de paianjen, semnificativ
asociati celulelor inflamatorii, sugerand o infectie cu amprenta
actinomicotica.
Probe functionale respiratorii: CV = 55,4%, VEMS = 53,3%, IPB = 60,7% (disfunctie ventilatorie mixta, medie, ↓ VEMS cu 46,7%)
Examen ORL: hipoacuzie de perceptie, medie, bilaterala, pentru care se recomanda Sermion=30 mg/zi. Nu se evidentiaza fistule.
PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINIC
Hipertransparente multiple,
cu perete subtire, de
dimensiuni variabile,
localizate la nivelul unghiului
cardio-frenic stg, aspect
“areolar” sugestiv pentru
bronsiectazii chistice. La
nivelul unghiului cardio-frenic
drept se remarca opacitati cu
aspect liniar, trabecular si
micronodular (bronsiectazii)
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV CRITERII:
- Clinice (simptome si examen clinic)- Paraclinice (leucocitoza cu neutrofilie,
sdr.inflamator prezent, ex.sputa) - Aspect radiologic sugestiv - Probe functionale modificate
DIAGNOSTIC: 1.Bronsiectazii chistice bazale bilaterale 2.Actinomicoza pulmonara secundara 3.BPOC std III 4.HTA std II
DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Boli granulomatoase infectioase:
TBC, infectii cu micobacterii atipice,
histoplasmoza, coccidiomicoza,
blastomicoza, nocardioza Granulomatoze non-infectioase:
sarcoidoza, granulomatoza Wegener, histiocitoza X
Tumori maligne primare/ secundare (MTS) Pneumoconioze (silicoza, berilioza, sideroza) Abcese pulmonare si supuratii de alte etiologii
TRATAMENTTRATAMENT
Penicilina G = 5 mil Ux2/zi, iv
Enalapril = 5 mgx2/zi, po
Codeina = 1 tb/zi, po
Teotard 200mg/zi, po
Aerosoli cu Ventolin
RECOMANDARI LA RECOMANDARI LA EXTERNAREEXTERNARE
Continuarea tratamentului antibiotic cu Continuarea tratamentului antibiotic cu
OSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luniOSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luni
NISTATINNISTATIN == 500000 U la 6 ore, pe toata 500000 U la 6 ore, pe toata
durata tratamentului antibioticdurata tratamentului antibiotic
ENAPENAP = 5mgx2/zi= 5mgx2/zi
VENTOLINVENTOLIN == 1-4 puff/zi, la nevoie1-4 puff/zi, la nevoie
Control Control dupadupa o luna o luna
EVOLUTIE SI PROGNOSTICEVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Sub tratament antibiotic si simptomatic a avut o evolutie lent favorabila, cu diminuarea tusei si a dispneei
Prognosticul imediat este relativ bun, cu conditia ca pacientul sa respecte regimul de viata si medicatia.
Prognosticul pe termen lung depinde de complianta la tratamentul de lunga durata, de eventualele efecte secundare si de eficacitatea terapiei (care va fi evaluata in dinamica la internarile ulterioare).
ACTINOMICOZA ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARA
DATE TEORETICEDATE TEORETICE
ISTORICISTORIC
Actinomyces sp.= organisme procariote din fam Actinomyceataceae
Prima descriere – sec XIX, clasificate in mod gresit drept fungi.
Etimologie (gr.)
- aktino = granular
- mykos = micoza Prima descriere a unui caz
clinic la om dateaza din 1857.
PRINCIPALELE FORME DE PRINCIPALELE FORME DE ACTINOMICOZA LA OMACTINOMICOZA LA OM
LOCALIZARE PREVALENTA %
cervico-faciala 50-60
pulmonara 15
abdomino-pelvina 20
SNC 2
cutanata rara
oftalmica f. rara
cardiaca f. rara
genito-urinara f. rara
diseminata f. rara
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Infectie rara, in special in tarile dezvoltate Infectie rara, in special in tarile dezvoltate Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu
imbunatatirea normelor de igiena oralaimbunatatirea normelor de igiena orala Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta
maxima in decadele 4maxima in decadele 4 -- 5)5) Sex M/F= 2Sex M/F= 2 -- 4/14/1 Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la
pacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectaziipacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectazii Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se
favorizeaza aspiratia)favorizeaza aspiratia)
! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita ! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea cresterii coloniilor cresterii coloniilor
PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII Date microbiologice:Date microbiologice:
●● Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive predominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceaepredominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceae
●● Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele celular, sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la celular, sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la antibiotice (Penicilina)antibiotice (Penicilina)..
●● Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-intestinal si genital femininintestinal si genital feminin..
●● Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt patogene pt.om:patogene pt.om:
A. israeliiA. israelii, , A. naeslundiA. naeslundi, , A. odontolyticus A. odontolyticus A. viscosusA. viscosus, , A. meyeriA. meyeri, , A.gerencseriaeA.gerencseriae
PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII Caractere de cultura:
● Dificil de cultivat (confirmare bacteriologica in mai putin de 50% din cazuri, chiar atunci cand suspiciunea clinica este mare)
● Cresc la 37°C, in atmosfera cu 6 -10% CO2, pe mediu de agar, iar culturile apar dupa aprox.21 de zile
● Typing cu anticorpi conjugati cu fluorosceina
● Raspuns tisular de tip granulomatos sau “granulomatoid-like”
● Marca histopatologica= granule sulfurice, rotunde/ovalare, bazofile, vizibile uneori la lupa
PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARA
●● Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din
secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti: secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti:
alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice)alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice)
●● Diseminare hematogena (la copil), limfaticaDiseminare hematogena (la copil), limfatica..
Saliva/secretii Bronsii mici Atelectazii/condensari
Necroza locala si fibroza
cavitati pleurita fistule
DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC
Dg. precoce favorizeaza un tratament eficient si scade mobiditatea si mortalitatea.
Date clinice clare, confirmare microbiologica dificila.
Dg. diferential:
TBC pulmonara, infectii fungice, abcese, NBP (aprox. 25% din actinomicozele pulm. sunt dg. initial ca NBP)
Uneori pot co-exista NBP cu actinomicoza (bacteria colonizand tesuturi devitalizate)
La copil, suspiciunea clinica este intarita de aspiratia de corp strain vegetal in antecedente.
SIMPTOME (NESPECIFICE)SIMPTOME (NESPECIFICE)
SIMPTOMSIMPTOM %% CAZURI CAZURI
tusetuse 7474
expectoratieexpectoratie 6868
dureri toracicedureri toracice 4747
dispneedispnee 3131
hemoptiziehemoptizie 1010
tumefactie toracicatumefactie toracica 22
scadere ponderalascadere ponderala 5353
transpiratii nocturnetranspiratii nocturne 3232
febrafebra 2121
ACTINOMICOZA LA PACIENTUL IMUNOSUPRESAT
In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA (in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul (in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul 1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara)1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara)
Cauze posibile:Cauze posibile:- Subestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectieSubestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectie- Dg.dificil datorita imunosupresieiDg.dificil datorita imunosupresiei- Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii
oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza, oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza, nediagnosticatanediagnosticata
■■ Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza:Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza:
- - tratament cronic cu steroizitratament cronic cu steroizi
- - chimioterapiechimioterapie
- - imunosupresia post-transplantimunosupresia post-transplant
IMAGISTICAIMAGISTICA
CTCT
-- eroziuni costale minime, osteomielita,
- opacitati nodulare multifocale, cavitatie, ingrosarea pleurei, efuziuni pleurale minime, limfadenopatii hilare/ mediastinale, pericardita minima
RMRMNN-- utila in determinarile SNCutila in determinarile SNC
BRONHOSCOPIA
Utila in dg.diferential cu NBPUtila in dg.diferential cu NBP
Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa
neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in
submucoasa si exudat inflamatorsubmucoasa si exudat inflamator
Mai rarMai rar,, mase exofitice cu exudat purulent si granule mase exofitice cu exudat purulent si granule
sulfuricesulfurice
Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii
anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa
de rezultate fals negative!)de rezultate fals negative!)
BIOPSIA PULMONARABIOPSIA PULMONARA
Obtine probe Obtine probe
necontaminatenecontaminate
Confirmare Confirmare
microbiologica microbiologica
Aspiratia percutana cu ac Aspiratia percutana cu ac
fin cu/fara ghidare ECHO fin cu/fara ghidare ECHO
sau CTsau CT
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL 1930: sulfonamide Apoi- Penicilina (de electie) Au fost incercate : iodura de K, radioterapia, cuprul (datorita proprietatilor
astringente ale acestor substante, cand originea Actinomyces se presupunea a fi fungica)- fara rezultat
Principii: doze mari de antibiotic, administrate iv, timp indelungat
De electie: PENICILINA G (iv)=18-24 mil U/zi, (timp de 2-4 saptamani)
PENICILINA V/AMOXICILINA(po), 6-12 luni
Alternativa: TETRACICLINA (la cei alergici la Penicilina) Gravide : ERITROMICINA EFICACITATEA TRATAMENTULUI SE APRECIAZA Rx/CT ( ameliorare
clinica dupa aprox. 4 saptamani de tratament)
TRATAMENT MEDICAL
EFICEFICIENTEIENTE::
PENICILINAPENICILINATETRACICLINA/TETRACICLINA/DOXICILINADOXICILINAERITROMICINAERITROMICINACLINDAMICINACLINDAMICINA
PROBABIL EFICACE:PROBABIL EFICACE:
IMIPENEMIMIPENEMCEFTRIAXONCEFTRIAXON
TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem, In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem, hemoptizii grave)hemoptizii grave)
Trebuie urmat intotdeauna de tratament Trebuie urmat intotdeauna de tratament antibiotic!antibiotic!
PROGNOSTICPROGNOSTIC
Forma pulmonara evolueaza mai putin grav decat Forma pulmonara evolueaza mai putin grav decat
cea SNC, insa mai rau decat formele cervico-faciala cea SNC, insa mai rau decat formele cervico-faciala
sau abdominala ( evolutia depinde in mare masura sau abdominala ( evolutia depinde in mare masura
de localizare )de localizare )
PROGNOSTICUL ESTE CONDITIONAT DE
PRECOCITATEA DIAGNOSTICULUI SI DE
TRATAMENTUL CORECT!
BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE G.F. Mabeza and J.Macfarley, Pulmonary actinomycosis, Eur.Resp.J
2003;21:545-551 Rippan JW, Medical Microbiology, 1988;pp30-52 Bennhoff D.F, Actinomycosis:diagnostic and therapeutical
considerations, 1984; 94:1198-1217 O’Sullivan R.A, Mitchell C., Pulmonary actinomicosis complicated by
effusive constrictive pericarditis, Aust. NZ. J.Med 1991;21:879-881 Bates M., Thoracic actinomycosis, Thorax, 12;99-124 Condan I, Talavera W, Pulmonary actinomycosis, a cause of
endobronchial disease in a patient with AIDS, Chest, 1993;103:1886-1887
Webb WR, Sagel SS, Actinomycosis involving the chest wall: CT findings, AJR, 1982; 1007-1009
Lee,C, Lin.M, Tsai Y, Thoracic actinomycosis-review of 9 cases , Chang Gung Med. J;1999;14:246-252