Fracturile claviculei

Anatomie si biomecanica • curburi • insertii musculare • raporturile fet ei inferioare • ligamentul coracoclavicular (format din ligg.conoid si trapezoid)

Epidemiologie • mai frecvent la adulti tineri

Anatomie patologica • fracturi incomplete/ complete • traseu transvers, oblic, spiroid; cu fragment intermediar; cominutive • deplasarea tipica in fracturile treimii medii

Etiopatogenie • mecanism indirect, prin cadere pe umar cu accentuarea curburilor • mecanism direct -; pot fi deschise • prin contractii musculare violente (epilepsie, electrosocuri) • fracturi pe os patologic

Clasificare • ale 1/3 interne (medial de insertia sternocleidomastoidianului) • ale 1/3 medii • ale 1/3 externe (lateral de insertia ligamentului coracoclavicular)

Simptomatologie: • durere si impotenta functionala variabila • atitudinea "umila" Dessault

• scurtarea umarului • tumefactie • edem • durere in punct fix • intreruperea continuit atii osoase • crepitatii osoase • mobilitate anormala • examinarea pulsurilor periferice, a funct iilor senzoriala si motorie periferica

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP "de clavicula" • tomografie computerizata (pentru evaluarea leziunilor ligg.conoid si trapezoid)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: intreruperea continuitatii si imagistica • diagnostic negativ: contuziile umarului, fracturile omoplatului, luxatiile sternoclaviculara si acromioclaviculara

Evolutie si prognostic • prognostic bun, in absenta complicatiilor • consolideaza in circa 4-6 saptamani la adult si 2-4 saptamani la copil • complicatii imediate: - leziuni vasculare (a.si v.subclavie) - leziuni nervoase (trunchiurile plexului brahial) - deschidere - leziuni pleuropulmonare cu hemo-pneumotorace • complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios - consolidare vicioasa cu scurtare si limitarea mobilitatii umarului - osteita

Tratament In general se recomanda tratament ortopedic: • fracturile fara deplasare si fracturile la pacienti varstnici, tarati -; bandaj Dessault pentru 3 4 saptamani • fracturile ci deplasare necomplicate -; reducere prin tractiunea umerilor in spate si: - bandaj Watson-Jones - inele Hidden

Tratamentul chirurgical se recomanda: • in prezenta complicatilor • pacientii cu alterarea st arii de constienta • in cazul fracturilor ireductibile

Tratamentul chirurgical se poate face prin osteosinteza cu placa si s uruburi, osteosinteza centromedulara sau, in fracturile treimii externe, prin hobanaj.

Tratamentul complicatiilor -; numai daca sunt invalidante: • pseudartroza • calusul vicios

Dispensarizare: • pacientii operati: vindecarea plagii, mobilizarea umarului • pacientii tratati conservativ: - combaterea edemului membrelor toracice - verificarea si ajustarea tensiunii imobilizarii - aprecierea stabilitatii imobilizarii

Fracturile omoplatului

Anatomie si biomecanica • spina scapulei, unghiurile scapulei • insertii musculare

Anatomie patologica • fracturile corpului • fracturile spinei si acromionului • fracturile intra/ extraarticulare ale apofizei glenoidiene

Etiopatogenie • mecanism indirect • mai rar mecanism direct (acromionul)

Clasificare • fracturi ale proceselor (acromion, spina, coracoida) • fracturi ale colului glenei • fracturi ale glenei • fracturi ale corpului

Simptomatologie: • durere si impotenta functionala moderate • durere in punct fix • echimoza

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP "de umar", LL transscapular, axilar ("trauma series") • tomografie computerizata (pentru evaluarea integrit atii glenei)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: durere in punct fix si imagistica; fracturile glenei pot fi greu de identificat • diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile umarului, fracturile claviculei, rupturile coafei rotatorilor, fracturile costale

Evolutie si prognostic • prognostic bun, in fracturile extraarticulare • complicatii imediate: - pleuropulmonare • complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu acrosaj costal - consolidare vicioasa a acromionului cu limitarea abductiei (impingement) - instabilitate articulara cu luxatii scapulohumerale recidivante

Tratament Cel mai frecvent tratament conservativ; bandaj Dessault pentru 2-3 saptamani. Este indicat in: • fracturile corpului si spinei • fracturile fara deplasare ale acromionului, coracoidei, colului glenei s i glenei

In fracturile cu deplasare ale colului glenei se pot trata cu aparat de abductie sau tractiune transolecraniana pentru 3 saptamani.

Tratamentul chirurgical este indicat in: • fracturile cu deplasare ale acromionului • fracturile glenei cu fragment mare instabil

• fractura colului glenei instabila • fractura coracoidei cu luxatie acromioclaviculara Se folosesc suruburi, placa cu suruburi s i hobanajul.

Leziunile traumatice ale articulatiei sternoclaviculare

Anatomie si biomecanica • disc articular • ligamente sternoclaviculare (anterior, posterior si interclavicular) • ligamentul costoclavicular -; functie de "balama"

Epidemiologie • foarte rare

Anatomie patologica • ruptura ligamentelor cu mobilizarea discului, care se opune reducerii

Etiopatogenie • traumatisme toracice • caderi pe umar • smulgerile centurii scapulare

Clasificare • entorse/ subluxatii/ luxatii • luxatii presternale (anterioare), retrosternale (posterioare), suprasternale (superioare)

Simptomatologie: • durere in punct fix accentuata de mobilizarea umarului, impotenta functionala variabila • tumefactie, cu deformarea regiunii • raporturi articulare anormale la palpare (in luxatii)

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP, posteroanterioara oblica, LL "de stern" • tomografie computerizata (pentru evaluarea leziunilor mediastinale)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: durere in punct fix, imagistica; sunt greu de identificat • diagnostic negativ: contuzii, fracturile claviculei, afectiuni reumatismale

Evolutie si prognostic • prognostic relativ bun • complicatii imediate: - leziuni ale mediastinului (cele retrosternale) • complicatii tardive: - vindecare in pozitie vicioasa, dar cu deficitul functional moderat - instabilitate cu recidive - artroza sternoclaviculara

Tratament • entorsele beneficiaza de tratament simptomatic • luxatiile se reduc prin tract iunea de brat si manipularea extremitatii claviculei, urmata de imobilizare cu bandaj Watson-Jones sau inele Hidden; daca sunt instabile, se pot fixa cu brose percutane • luxatiile ireductibile beneficiaza de tratament chirurgical -; reducere sangeranda si artrosinteza cu brose, sutura cu sarma, hobanaj • luxatiile vechi simptomatice se trateaza prin cleidectomie interna

Leziunile traumatice ale articulatiei acromioclaviculare

Anatomie si biomecanica • articulat ia acromioclaviculara • ligamentul acromioclavicular • sindesmoza coracoclaviculara cu ligg.conoid si trapezoid • ligamentul coracoacromial

Epidemiologie • relativ frecvente, mai ales la tineri sportivi

Anatomie patologica • entorse, subluxatii si luxatii • ruptura ligamentelor acromioclavicular, conoid, trapezoid si coracoacromial

Etiopatogenie • indirect, prin cadere pe umar

Clasificare • entorse/ subluxatii/ luxatii • luxatii supraacromiale (cele mai frecvente), subacromiale, subcoracoidiene

Simptomatologie: • durere in punct fix accentuata de mobilizarea umarului, impotenta functionala variabila • tumefactie, cu deformarea regiunii • raporturi articulare anormale la palpare (in luxatii): - proieminenta claviculei ca "o treapta" - semnul "clapei de pian"

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP "de clavicula" si axilara • radiografii din incidenta AP comparativa cu incarcare • tomografie computerizata (pentru evaluarea leziunilor ligamentare)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: durere in punct fix, imagistica • diagnostic negativ: contuzii, fracturile claviculei s i acromionului

Evolutie si prognostic • prognostic bun in entorse si subluxatii, rezervat in luxatii • complicatii imediate: exceptionale • complicatii tardive: - vindecare in pozitie vicioasa cu limitarea abductiei - calcifieri heterotope - periartrit a scapulohumerala

Tratament Conduita la varstnici este conservativa: tratament functional sau imobilizare minima. La persoanele tinere, tratamentul este mai agresiv: • entorsele beneficiaza de tratament simptomatic: antialgice si antiinflamatorii, imobilizare in esarfa 1-2 saptamani • subluxatiile se reduc prin apasare pe clavicula si se imobilizeaza cu bandaj

Watson-Jones sau Robert-Jones timp de 6 saptamani • luxatiile se trateaza chirurgical: reducere sangeranda, reconstructia ligamentului acromioclavicular si: - fixare acromioclaviculara (artrosinteza cu brose percutane, ansa de sarma) - plastie acromioclaviculara cu lig.coracoacromial (procedeu Neviaser) - transfer al insert iei acromiale a lig.coracoacromial pe clavicula (procedeu Weaver Dunn) - transfer al varfului coracoidei pe clavicula (procedeu Dewar-Barrington)

Luxatiile vechi simptomatice se trateaza prin cleidectomie externa.

Luxatiile scapulohumerale recente, vechi si recidivante

Luxatiile scapulohumerale recente

Anatomie si biomecanica • articulat ie sferoidala • bureletul glenoidian • articulat ie stabilizata dinamic (muscular) • insertii musculare pe marea/ mica tuberozitate

Epidemiologie • tineri de sex masculin • mai rare la copii (decolari epifizare) si varstnici (fracturi)

Anatomie patologica • leziuni ale capsulei, mai slaba anterior, sau dezinsertia de pe bureletul glenoidian • leziuni osoase - ale glenei - ale capului humeral - ale marii/micii tuberozitati - ale colului glenei

Etiopatogenie • mecanism indirect • mecanism direct - in mod exceptional • contractii musculare violente (epilepsie, electrosocuri)

Clasificare • anterioare (anterointerne) - extracoracoidiene - subcoracoidiene - intracoracoidiene • posterioare • superioare (cu fractura acromionului) • inferioare

Simptomatologie: • durere si impotenta functionala relativa • atitudinea umila a lui Dessault • abductie elastica -; semnul Berger • umar "in epolet" • scurtarea bratului • absenta capului humeral din pozitia sa normala • stergerea santului deltopectoral

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP "de umar", profil transscapular si axilara ("trauma series")

 

• tomografie computerizata, RMN (pentru evaluarea leziunilor asociate)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: semne clinice si imagistica; luxatiile posterioare sunt greu de identificat • diagnostic negativ: contuziile cotului, entorsele si fracturile umarului, luxatiile acromioclaviculare, subluxatia umarului prin paralizia m.deltoid

Evolutie si prognostic • prognostic bun • complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase (n.axilar, trunchiurile plexului brahial) - deschidere - fracturi asociate

- ruptura coafei rotatorilor • complicatii tardive: - periartrita scapulohumerala - artroza posttraumatica - instabilitate cronica: luxatii recidivante/ habituale

Tratament Tratamentul ortopedic este utilizat in marea majoritate a cazurilor. • reducere - cu/ fara anestezie - manevra Hippocrate - procedeul von Artl - procedeul Kocher - procedeul Mothes-Milch • imobilizare - bandaj Dessault pentru 2-3 saptamani - instabilitatea - aparat de abductie sau brose percutane • recuperare - exercitii pasive (pendul, mobilizare pasiva) - exercitii active (catarare, mobilizare activa fara sau cu rezistenta) - evitarea eforturilor

Tratamentul chirurgical: • in luxatiile ireductibile sau instabile • reducere sangeranda si repararea defectului osos/ capsuloligamentar, sutura coafei rotatorilor, artrosinteza cu brose percutane

Tratamentul complicatiilor • in artroza, periartrita : - balneofiziokinetoterapie - tratament antialgic si antiinflamator - uneori tratament chirurgical

Luxatiile scapulohumerale vechi

Definitie Luxatiile scapuklohumerale mai vechi de 4 saptamani.

Etiopatogenie • varstnici

• politraumatizat i • alcoolici • cauze - traumatice - "spontane", in lipsa oricarui traumatism (degenerescenta articulara)

Anatomie patologica • retractarea capsulei • fibroza glenoidiana ("pierderea dreptului la domiciliu") • leziuni asociate (glena, coafa rotatorilor, pareze)

Simptomatologie • durere moderata/ absent a • pozitie vicioasa (abductie) • reducerea mobilitatii umarului - abductia si rotatia interna (in luxatiile anterointerne) - abductia si rotatia externa (in luxatiile posterioare)

Prognostic -; rezervat

Tratament • ortopedic -; numai in anestezie generala • chirurgical la tineri - reducere sangeranda si artrosinteza sau plastie ligamentara - hemiartroplastie - rezectie artroplastica - artrodeza in pozitie functionala • chirurgical la varstnici - rezectie artroplastica • funct ional -; la varstnici cu necesit ati functionale modeste

Luxatiile scapulohumerale recidivante si habituale

Definitie • luxatii recidivante • luxatii habituale

Etiopatogenie • pacienti tineri • reduceri brutale

 

• imobilizari de durata prea scurta

Anatomie patologica • modificari anatomice congenitale -; aplazia glenei • modificari anatomice dobandite - fractura marginala a glenei - dezinsertia capsulei/ bureletului glenoidian - fractura-impresiune a capului femural • dezechilibru muscular

Simptomatologie • durere moderata/ absent a

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP de umar, profil transscapular si axilara ("trauma series") • radiografii din incidente oblice, in rotatie interna/ externa a bratului • tomografie computerizata cu reconstructie tridimensionala • artrografia • RMN (pentru evaluarea leziunilor partilor moi)

Tratament • stil de viata -; evitarea misc arilor de mare amplitudine sau rapide • ortopedic -; reducere si imobilizare minima • chirurgical - la tineri, reconstructie articulara: - procedeul Bankart -; reinsertia capsulei si bureletului - operatia Putti-Platt -; sutura prin suprapunere a tendonului subscapularului - proc.Wilmoth-Lenormand -; artroriza prin grefon in tendonul conjunct - tehnica Bristow - artroriza prin grefon pe marginea anterioara a glenei

Fracturile extremitatii proximale humerale

Anatomie si biomecanica • nuclee de osificare • insertii musculare • vascularizatie

Epidemiologie • foarte frecvente la varstnici • apar si la copil (dezlipiri epifizare) • rare la adultul sanatos

Anatomie patologica • cap humeral • col anatomic • marea tuberozitate, asociata sau nu cu luxat ie anterointerna • mica tuberozitate, asociata sau nu cu luxatie posterioara • col chirurgical

 

• decolari epifizare

Etiopatogenie • mecanism indirect • mecanism direct • contracturi musculare • fracturi pe teren patologic

Clasificare Clasificarea Neer -; conceptul de "parte" (deplasare > 1 cm sau angulare> 45°; exceptie - marea tuberozitate) • fracturi cu o parte • fracturi de col anatomic cu 2 parti • fracturi de col chirurgical - cu 2 parti - cu 3 parti (marea/ mica tuberozitate) - cu 4 parti • fracturi ale marii tuberozitat i

• fracturi de mica tuberozitate • fracturi-luxatii

Simptomatologie: • durere si impotenta functionala variabila • atitudinea umila Dessault • tumefactie • echimoza -; echimoza Hennequin • abductia bratului • semnul "loviturii de topor" • deformarea bratului "in crosa" • complicatii vasculonervoase

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP "de umar", axilara si profil transscapular ("trauma series") • tomografie computerizata - pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase • RMN - pentru leziunile partilor moi (coafa rotatorie, tendon biceps) - tardiv, pentru diagnosticul necrozei aseptice

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: simptomatologie si imagistica • diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile umarului, alte fracturi ale umarului, rupturile tendinoase (coafa rotatorilor, tendonul lung al bicepsului)

Evolutie si prognostic • prognostic rezervat la varstnicii cu osteoporoza si in cazul fracturilor cominutive • complicatii imediate: - leziuni vasculare (a.si v.axilara, aa.circumflexe) - leziuni nervoase (n.axilar, trunchiurile plexului brahial) - luxatii asociate - deschidere • complicatii tardive: - redoarea de umar - periartrita scapulohumerala - calus vicios cu limitarea abductiei si impingement acromiohumeral

- necroza aseptica a capului humerusului

Tratament Cel mai frecvent tratament ortopedic, indicatie in funct ie de: • calitatea osului • starea generala a pacientului • varietatea de fractura

In fracturile cu o parte • bandaj Dessault pentru 3-4 sapt amani

Fracturile cu doua parti • reducere inchisa si tratament ortopedic • aparat gipsat de atarnare Caldwell • reducere sangeranda si osteosinteza - suruburi - placa in T cu suruburi - hobanaj (tension band) • artroplastia cu endoproteza partiala -; in fracturile colului anatomic la varstnici

Fracturile cu trei parti • reducere sangeranda si osteosinteza • artroplastia cu endoproteza partiala -; la varstnici

Fracturile cu patru parti • reducere sangeranda si osteosinteza -; numai la persoane tinere, cu os de buna calitate • artroplastia cu endoproteza partiala -; la varstnici • rezect ie artroplastica

Fracturile-luxat ie • cu 2 parti - reducere inchisa si tratament ortopedic

- reducere sangeranda si osteosinteza • cu 3/4 parti - reducere sangeranda si osteosinteza, numai la persoane tinere, cu os de buna calitate - artroplastia cu endoproteza partiala -; la varstnici

- rezectie artroplastica

Fracturile capului humeral • < 20% - reducere inchisa a luxatiei si tratament ortopedic • intre 20 si 40% - plastia defectului cu grefon osteocartilaginos • > 40% - artroplastie cu endoproteza partiala sau rezectie artroplastica

Fracturile diafizei humerusului

Definitie: intre insertia pectoralului mare si o linie orizontala aflat a la 5 cm proximal de interlinia articulara .

Anatomie si biomecanica • insertii musculare - m.deltoid - m.pectoralul mare - m.brahial - m.triceps • raporturile cu n.radial

Epidemiologie • relativ frecvente la adult si varstnic • pe os normal/ patologic

Anatomie patologica • cu traseu transversal, oblic, spiroid, cu fragment/ segment intermediar • cu deplasare prin translatie, incalecare, angulare, decalaj, mixta • angulare tipica: - unghi obtuz deschis extern -; fractura intre insertia pectoralului si insert ia deltoidului - unghi obtuz deschis intern -; fractura sub insertia deltoidului • fracturi "in lemn verde" • leziuni ale n.radial (neurapraxie, axonotmesis, neurotmesis)

Etiopatogenie • mecanism direct (agresiuni) • mecanism indirect

• contractii musculare violente (epilepsie, electrosoc) • fracturi pe os patologic

Clasificare Clasificarea AO: • tip A - simple (dupa reducere exista un contact total intre fragmentul proximal si distal; pot fi spiroide, oblice sau transversale)

• tip B - in ic (exista un contact partial intre fragmentul proximal si cel distal s i unul sau mai multe fragmente intermediare) • tip C - complexe (fara contact intre fragmentul proximal si distal; pot fi segmentare sau cu cominutie segmentara)

Simptomatologie: • durere si impotenta funct ionala totala • tumefactie, echimoza, deformare "in crosa" • crepitatii osoase • mobilitate anormala • leziunea n.radial -; mana "in gat de lebada"/ mana "cazuta radiala"

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP si LL • artrografie, electromiografie (pentru evaluarea leziunilor vasculo nervoase)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: mobilitate anormala si imagistica; fracturile "in lemn verde" pot fi greu de diagnosticat (durere in punct fix, imagistica) • diagnostic negativ: contuziile bratului, leziunile traumatice musculotendinoase, alte fracturi ale humerusului

Evolutie si prognostic • prognostic relativ bun in lipsa complicatiilor • consolidare in 2-3 luni • complicatii imediate:

- leziuni vasculare (a.si vv.brahiale) - leziuni nervoase (n.radial, mai rar n.median sau cubital) - deschidere - luxatii asociate - interpozitii musculoaponevrotice - sindrom compartimental • complicatii tardive: 

- intarziere de consolidare - pseudartroza - consolidari vicioase; bine tolerate daca prezinta ß sub 3 cm scurtare ß sub 30° angulare ß sub 15° decalaj - redori articulare - osteite

Tratament Masuri de prim-ajutor • imobilizare cu atele Cramer sau cu atela gipsata humeropalmara • fracturi deschise: - pansament steril - profilaxia tetanosului - antibiotic cu spectru larg administrat injectabil

Tratament specializat Tratamentul de electie este ortopedic: • fracturile fara deplasare sau cu mica delasare: - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet" - schimbarea atelei la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento • fracturile cu deplasare: - reducere blanda, sub anestezie, prin tractiune combinata cu corectia angularii si decalajului - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet"; gipsotomii de corectie; - aparat de atarnare Caldwell - schimbarea atelei/ gipsului circular la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento

Indicatiile tratamentului chirurgical: • complicatii (sindrom compartimental, deschidere, leziuni vasculonervoase, fracturi ale cotului) • esec al tratamentului conservativ • politraumatizat i Suspiciunea unui sindrom compartimental impune fasciotomia multicompartimentala pentru a preveni retractia ischemica Volkmann.

Metode de osteosinteza utilizate in fracturile humerusului diafizar: • suruburi in planuri diferite • placa cu suruburi • tije centromedulare simple sau blocate • tije elastice Ender, tije Rush

Tratamentul fracturilor deschise: • profilaxia tetanosului si a gangrenei gazoase • asanarea focarului de fractura prin toaleta mecanica, chimica, chirurgicala (debridare)

• tratament antibiotic injectabil • osteosinteza: - centromedulara, in fracturile deschise tip I si II Gustilo-Anderson - cu fixator extern, in fracturile deschise tip IIIA si IIIB Gustilo-Anderson - cu placa si suruburi in fracturile deschise tip IIIC Gustilo-Anderson • grefa cutanata sau musculocutanata pentru acoperirea defectului partilor moi

Tratamentul fracturilor pe os patologic: • plombarea defectului gu grefa osoasa sau ciment acrilic • osteosinteza, preferabil centromedulara blocata

Tratamentul complicatiilor: • leziunile neurologice: - expectativa - interventie chirurgicala precoce • calusul vicios: osteotomie de corectie, osteosinteza, grefa osoasa • pseudartroza: decorticare osteoperiostica, osteosinteza solida, grefa osoasa

Fracturile paletei humerale

Definitie: • fracturi situate sub limita inferioara a diafizei, la mai putin de 5 cm de interlinia articulara.

Anatomie si biomecanica • teoria columnara • aparat ligamentar • insertii musculare • elemente vasculonervoase

Epidemiologie • frecvente la copil (decolari epifizare) • mai rare la adult

Anatomie patologica • fracturi intra/ extraarticulare • traseu „in T” sau „in Y” • defect osos

Etiopatogenie • indirect prin hiperflexie/hiperextensie • mecanism direct „fractura de portiera” • fracturile epicondililor sunt fracturi parcelare, prin smulgere

Clasificare Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica: • supracondiliene

• supra si intercondilene • unicondilene, ale condilului medial sau ale condilului lateral • ale epicondililor • fracturi osteocartilaginoase

Simptomatologie: • durere si impotenta functionala variabila • antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa

• deformarea regiunii - in fracturile supracondiliene diametrul anteroposterior este crescut - in fracturile supra- si intercondiliene diametrul transversal este crescut • echimoza liniara Kirmisson • linia lui Malgaigne • triunghiul Nelaton • crepitatii osoase • mobilitate anormala

Explorare imagistica: • radiografii din incidenta AP si LL • tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase si planning preoperator)

Diagnostic: • diagnostic pozitiv: instabilitate si imagistica; fracturile osteocartilaginoase sunt greu de identificat • diagnostic negativ: contuziile cotului, alte fracturi ale cotului, luxatiile de cot

Evolutie si prognostic • prognostic grav, in fracturile articulare cu cominutie • complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase (n.cubital, mai rar n.median) - deschidere - luxatii asociate • complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea mobilitatii articulare - sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - osteoame si calcifieri heterotope • adesea sechele pe termen lung: - instabilitate de cot - redoare de cot

Tratament Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un cot mobil, stabil si nedureros. Avand in vedere ca imobilizarea cotului peste 2-3 saptamani determina o redoare de cot relativ stransa si greu de recuperat, tratamentul va fi in general chirurgical.

Tratamentul conservativ este indicat de regula in fracturile extraarticulare: • in fracturile epicondililor, daca sunt necomplicate • in fracturile supracondiliene stabile, cu sau fara deplasare

Se va imobiliza cotul intr-o flexie de 90-120° pentru 3-6 saptamani, initial cu atela gipsata brahi-palmara, apoi cu gips circular brahi-palmar.

Extensia osoasa transolecraniana poate fi utilizata in farcturile cu cominutie accentuata sau in fracturile deschise.

Tratamentul este cel mai frecvent chirurgical: • in fracturile supracondiliene instabile • in fracturile articulare cu deplasare • in fracturile articulare fara deplasare, pentru a permite o recuperare precoce

Fracturile reductibile dar instabile se pot fixa cu brose percutane, introduse prin epicondili. Osteosinteza este instabila si va fi completata cu un aparat gipsat.

Daca se decide deschiderea focarului de fractura, osteosinteza trebuie sa fie stabila pentru a permite o recuperare de calitate a cotului. Se vor folosi: • suruburi transversale pentru fixarea condililor, la modul compresiv sau neutralizant • suruburi introduse de-a lungul unei coloane sau a ambelor coloane • placi mulate aplicate pe una sau pe ambele coloane

Fracturile osteocartilaginoase se pot trata: • conservativ, daca sunt fara deplasare • prin extrirpare, daca fragmentul este mic • prin osteosinteza cu surub, daca fragmentul este mare -; capul surubului va fi ingropat in osul subcondral

In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste articulatia cotului.

FRACTURILE OLECRANULUI

DefinitieFractura de olecran reprezinta pierderea continuitatii osoase la nivelul olecranului, ca urmare a actiunii unui agent traumatic.

Anatomie si biomecanicaOlecranul reprezinta partea cea mai superioara a ulnei care prezinta mai multe parti. Reprezinta partea superioara unui unghi drept, in dreptul unghiului gasindu-se fosa olecareniana sau incizura trohleara a ulnei. Aceasta incizurra se articuleaza cu trohleea humerala. Intre cele doua componente osoase se gaseste cartilaj. Un rol important in fracturile de olecran il are si insertia muschiului triceps la nivelul olecraniului, important in tractiunile acestuia in contractia muschiului.

IncidentaAceste fracturi sunt foarte frecvente, mai ales la barbatii tineri.

Anatomie patologicaUn rol impotant aprecierea gravitatii fracturii il are caracterul intra sau extraarticular. Deci fracturile pot fi: intraarticulare sau extraarticulare (fracturi parcelare, sunt rare).De asemena pot fi fracturi deschise - caz in care se deschide si articulatia, si acestea sunt mai grave datorita riscului de infectie. O alta leziune importanta si care trebuie luata in considerare in cazul fracturilor de olecran este lezarea nervului ulnar.

EtiopatogenieMecanismul de producere a fracturii e variat si pesupune: fractura prin mecanism direct prin cadere pe cot, mecanism indirect prin cadere pe mana, si uneori fracturi parcelare, prin smulgere.

ClasificareClasificarea Colton:· fracturi fara deplasare· fracturi cu deplasare- A - extraarticulare prin avulsie- B - cu traseu oblic sau transversal- C - cominutive- D - fracturi-luxatie

Simptomatologie· durere si impotenta functionala relativa· antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa· deformarea regiunii· discontinuitate osoasa· extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila.

Explorare imagisticaSe fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil, la care se adauga o tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase).

DiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe durere in punct fix, ineficienta extensisiei cotului si imagistica.Diagnostic negativ presupune diagnostic diferential cu contuziile, entorsele cotului si luxatiile cotului, si alte fracturi ale cotului.

ComplicatiiAcestea sunt:· complicatii imediate:- leziuni nervoase (nervul ulnar)- deschiderea fracturii cu risc de infectie- fractura sau luxatie asociata· complicatii tardive:- calus vicios(formare de os in exces dispus haotic)- pseudartroza cu deficit de extensie si eventual instabilitate- artroza de cot posttraumatica- calcifieri heterotopeosteoartrita septica

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat in cazul deplasarilor mici (sub 2 mm), daca pacientulrefuza interventia sau daca este inoperabil. Acesta consta in imobilizare cu cotul in semiflexie (110-120°) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani.In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precocea articulatiei. Metodele de osteosinteza folosite sunt:· hobanaj (tratament care transfera fortele de tractiune in forte de compresiune)· surub de compresie· placa cu suruburiIn conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonuluitricipital pe bontul olecranului. Daca treimea mijlocie a olecranului este cominutiva, se poateface olecranectomie partiala Barford, care consta in rezectia segmentului mijlociu si fixareavarfului olecranului la bontul olecranian.