Reabilitarea Membrului Superior 19.11.2012

Umărul• Funcționarea normală a umărului necesită coordinarea mișcărilor

articulațiilor sterno-claviculară(SC),acromio-claviculară(AC),scapulo-humerală(SH),scapulo-toracică și a interfeței dintre coafa rotatorilor și arcul coraco-acromial.Ridicarea brațului necesită minimum 30-40 de grade de elevație claviculară și cel puțin 45-60 de grade de rotație scapulară. Mișcarea prin aceste articulații este realizată de interacțiunea a 30 de mușchi. Modificările patologice în orice porțiune strică biomecanica umărului. Scopul primar al acestui complex al umărului este de a poziționa mâna în timpul activităților zilnice.În timpul activităților atletice deasupra capului(aruncare și servire) funcția secundară a umărului este de a canaliza forțele mușchilor membrelor inferioare și trunchiului către membrele superioare. Abilitatea de a executa aceste acțiuni se datorează mobilității și stabilității articulației SH.

Umărul• Datorită particularităților anatomice(cap humeral mare într-o glenă

mică)mobilitatea este extremă în detrimentul stabilității.Scapula este foarte mobilă pe peretele toracic,permițându-i să urmeze humerusul,poziționând glena și evitând impingementul acromial.

• Stabilitatea este crescută de labrumul glenoidian care adâncește și lărgește glena.Ea este determinată de structurile moi din jur.Ligamentele SH(superior,medial și inferior) și capsula realizează stabilizarea statică și limitează translația și rotația capului humeral în glenă.

• Ligamentul SH medial împiedică translația anterioară cu brațul în rotație și abducție sub 90 de grade..Ligamentul SH inferior este cel mai important stabilizator anterior în rotație externă și abducție peste 90 de grade-cea mai instabilă poziție a

Umărul•

Figura A, Osteologia SH. • B, Musculatura SH.• C,coafa rotatorilor – tendoanele mușchilor supraspinatus,

infraspinatus, teres minor și subscapularis.• D,articulația acromio-claviculară-mărginită de ligamentele AC si CC• E, ligamentul AC conferă stabilitate anterior–posterior și medial–

lateral articulației AC iar ligamentele CC conferă stabilitate vertical ă.• Articulația sternoclaviculară are ligamente puternice-costoclavicular,

sternoclavicular, și interclavicular—care contribuie la stabilitate.

Umărul

Articulația Scapulo-HumeralăAbducție 140 grade Rotație internă/externă 90 grade/90 gradeTranslationAnterioară–posterioară 5–10 mmInferioară–superioară 4–5 mmRotații totaleBaseball 185 gradeTenis de câmp 165 grade

Importanța istoricului în diagnostic

Elementele cruciale urmărite in istoric sunt următoarele• 1. Vârsta: multe acuze sunt caracteristice unei anumite vârste. • 2. Acuzele subiective cele mai frecvente includ durerea,instabilitatea,slăbiciunea,crepitațiilee

și redoarea a căror caracter și localizare oferă indicii de dg.• 3. Detalii despre instalarea simptomelor:au o origine traumatică ,s-au instalat lent,insidios

sau sunt secundare unor activități ocupaționale sau de recreere. • 4. Durata acuzelor și dacă sunt acute,subacute sau cronice? • 5. Răspunsul la tratamente anterioare: dacă a luat sau nu medicamente,infiltrații,fizioterapie

sau operații.Nu presupuneți că dg anterior este corect și că tratamentul precedent a fost potrivit..

• 6. Boli asociate: Diabetul și hipotiroidismul sunt asociate cu capsulita adezivă; bolile

reumatice pot prezenta dureri de umăr; depresia,asigurările de sănătate pot accentua simptomele SH.

Cele mai des întâlnite afecțiuni ale umărului

-Leziunile coafei rotatorilor

-Instabilitatea SH - Detașarea labrumului glenoidian superior-leziunea SLAP -Diskinezia scapulo-toracica- Tendinita calcifiantă -Tendinita bicipitală -Artroza acromio-claviculară - Artroza SH - Patologia coloanei cervicale - Fracturi

Leziunile coafei rotatorilor

• Cel mai frecvent după 40 de ani,excepțional și la copii.Sunt caracteristice populației în vîrstă astfel încât oricine peste 60 de ani poate avea o leziune de coafă până la proba contrarie

• Pacienții tineri cu simptome de coafă au mai degrabă o iritație a coafei decât leziuni structurale,datorate instabilității SH,leziuni slap etc

• Debutul este insidios , dar cel mai des traumatic sau prin suprasolicitare prin mecanisme de abducție-rotație externă.La bătrâni apar frecvent după căderi.

Leziunile coafei rotatorilor• Durerea nocturnă este caracteristică și poate împiedica somnul sau

trezește pacientul.O poziție de confort este cu brațul deasupra capului și mîna sub cap(așa numita poziție Soho) Durerea este minimă la folosirea brațului sub mamelonar și maximă între 90-120 grade de elevație-abducție activă.Coborârea brațului de deasupra capului este deseori mai dureroasă decît ridicarea lui.Uneori pacienții descriu crepitații care se asociază cu rupturi complete sau cu ingroșarea coafei în leziuni cronice cu aderențe subacromiale.

• Durerea este localizată subacromial sau în unghiul antero-lateral acromial cu iradiere spre inserția deltoidului.De obicei este o durere surdă,exacerbată de rotația internă și ridicarea brațului deasupra capului.

• Nu iradiază sub nivelul cotului,reacționează la medicație antiinflamatorie și mai ales infiltrații subacromiale cu cortico-steroizi dar reapar după o perioadă variabilă de timp.

Instabilitatea scapulo-humerală

• Cel mai des la pacienții sub 30 de ani.La copii și adolescenți este virtual unica acuza SH.La populația bătrână este asociată cu rupturi masive ale coafei rotatorilor.de obicei are origine traumatică.

• Cînd suspicionăm instabilitatea trebuie să apreciem: (1) gradul ei(subluxație versus luxație), (2) debutul(traumatic versus atraumatic sau suprasolicitare), (3) direcția sau direcțiile instabilității (anterioară,posteriorară sau multidirectional)ă, și(4) dacă există o componentă voluntară

• Cea mai comună direcție de instabilitate este anterioară/inferioarăof instability, whether traumatic or occult, is anterior/inferior. The direction of instability can be determined during the history with specific questions related to the arm position that produces symptoms: external rotation, with or without abduction reflects an anterior/inferior laxity pattern (e.g., pain with the cocking position during throwing). Pain during the follow through when throwing or during activities that position the arm in forward flexion/adduction/internal rotation suggests posterior instability. Pain that is associated with activities that apply primarily inferior distraction force to the shoulder, such as carrying a heavy object like a suitcase or a pail of water, suggests inferior capsular laxity and multidirectional instability.

• Subtle glenohumeral instability is associated with a nondescript level of discomfort and diffuse pain about the shoulder girdle. The discomfort is characteristically poorly localized and may be scapular and at the posterior joint line, or anterior subacromial mimicking rotator cuff discomfort. Often patients will relate that use of the arm overhead produces numbness and tingling radiating down the arm without a specific dermatomal distribution. This is known as the “dead arm syndrome.” A history of repetitive microtrauma, such as participation in swimming or throwing sports, without proper pre-participation conditioning is characteristically present when atraumatic glenohumeral instability produces symptoms in teenage athletes. Although labral pathology is often associated with glenohumeral instability, its presence cannot generally be predicted by specific questions during the history.

• If occult glenohumeral instability was not recognized, there are associated deficits in scapulothoracic function and core stability, or poor technique was not adequately addressed during treatment, there may be a history of failed medication use, rehabilitation, or surgery.

Leziunea labrumului superior glenoidian(SLAP)

• Nu are simptome unice,distincte.Pacienții localizează durerea în posterior sau în interiorul articulației,care se poate insoți de ,,pocnituri,, sau senzația de ,,agățare,, Caracteristic produc simptome secundare de coafă sau sunt asociate cu un istoric sugestiv de instabilitate SH. Unii descriu traumă în antecedente sau participarea în sporturi cu aruncări.

• DISKINEZIA SCAPULO-TORACICĂ• Contribuie la simptomatologia umărului ca rezultat al iritării secundare a coafei

rotatorilor sau altor unități mușchi-tendon apărute prin supraîincărcare biomecanică.Este deseori întâlnită la schimbarea obiceiurilor ocupaționale sau de recreație.

• CAPSULITA ADEZIVĂ(UMĂRUL INGHEȚAT)

• Nu este cauzată de traumă deși unii pacienți leagă simptomele de traume minore.Caracteristic pacienții conștientizează problema când au dificultăți in a-și duce mâna la spate(datorită unui deficit de rotație internă).Simptomele sunt progresive,cu înghețarea umărului.Deseori durerea este dată de afectarea secundară a coafei rotatorilor.Pacienții pot descrie și disconfort posterior cu localizare la nivelul mușchiului trapez sau periscapular datorită oboselii musculare ce apare prin compensare mobilității scăzute gleno-humerale.Este frecventă în diabet și hipotiroidie unde este de obicei bilaterală.

• Tendinita calcifiantă

• Este caracterizată de instalarea insidioasă dar rapidă a durerii extreme subacromiale sau pe fața externă a umarului,caracteristic la pacienții de vârstă medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.

• Tendinita bicipitală

• Pe măsura înaintării in vârstă patologia capului lung al bicepsului devine o sursă frecventă de durere în umăr..Este deseori asociată cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totuși durerea originară din biceps este pe fața anterioară a brațului spre deosebire de cea din leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia în cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un supinator al antebrațului,pacienții cu patologie bicipitală se plâng de dureri legate de rotația antebrațului(de exemplu la deschiderea clanței unei uși)

• Degenerescența(artroza) acromio-claviculară

• Simptomatică este durerea localizată în partea superioară a umărului care crește în adducția orizontală a brațului spre partea opusă(deoarece comprimă articulația AC) sau în abducția brațului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,în urma căderii pe umăr sau se instalează lent în timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracică și afectarea coafei rotatorilor.

• Artroza SH• Determină dureri SH generalizate și pierderea progresivă a mobilității.Poate fi secundara

operațiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor.producing generalized aching shoulder pain particularly in elderly women. Simptomele sunt mai crescute noaptea și mai tolerabile in timpul activităților zilnice.Artrita reumatoidă poate afecta articulația SH,dar în special la adulții tineri interesează și articulațiile AC si SC.

• Patologia coloanei cervicale• Durerea iradiază din gât spre partea posterioară sau superioară SH și apare la mobilizarea

gîtului.Durerea este mai mare seara și se ameliorează noaptea . La oameni în vârstă poate apărea împreună cu o leziune a coafei. În caz de compresie radiculară,cel mai des C5 și C6,simptome radiculare(înțepătură,înjunghiere,arsură) apar la nivelul antebrațului și mâinii in dermatoamele specifice.

• Fracturi

• Posttraumatice dar la osteoporotici forțt poate fi minimă.Mecanismul poate fi direct(cădere pe umăr) sua indirect(cădere pe bratul ridicat).Durerea este imediată,localizată precis,severă.Dg este confirmat de Rtg.

Scopurile recuperării umărului

• Amplitudinea mișcării

• Există aprecieri vizuale sau teste ,,rapide,, de evaluare a mișcării umarului.Acestea includ mișcări combinate cum ar fi testul scărpinatului(Appley),palparea umărului controlateral și dusul mâinii la spate .Aceste teste rapide sunt ideale pentru aprecierea asimetriei globale dar nu sunt obiective în afectările izolate.

testul scărpinatului(Appley)

Palparea umărului controlateral

Palparea apofizelor spinoase


• Este necesară evaluarea mișcărilor izolate SH.Astfel aprecierea structurilor posterioare se face prin măsurarea izolată a rotației interne SH.Brațul este menținut în rotație internă în timp ce scapula este stabilizată prin fixarea coracoidei și a spinei și urmărirea mișcării.

Evaluarea structurilor SH posterioare

Măsurarea rotației interne


• Prin tensionarea structurilor posterioare humerusul nu se mai rotează intern și determină mișcarea scapulei ce va fi percepută de examinator care apreciază astfel rotația internă izolată SH. Proba se face bilateral.O diferență mai mare 20 de grade de rotație internă poate fi precursorul unei afectări SH.

Scopurile recuperării umărului• Imediat după vindecarea părților moi încep mișcările pasive în toate

direcțiile clasice dacă nu există contraindicații.• Inițial cu pacientul în poziție culcat,cu brațul în poziție confortabilă și

cotul flectat la 90 de grade pentru a contracara gravitația și a scurta brațul de pârghie de la nivelul membrului superior.Pe măsură ce durerile scad în intensitate se trece la poziție sezândă sau în picioare.

• După ce miscările active sunt permise ,un deziderat precoce este obținerea unei flexii de 90 de grade și a unei rotații externe de 45

• În cazul pacienților operați este responsabilitatea chirurgului să obțină intraoperator cel puțin 90 de grade de elevație stabilă pentru ca terapeutul să fie în stare să obțină același grad de mișcare.Din acest punct al recuperării metodele includ mișcări active asistate,mobilizări pasive și stretching.

Mobilizare activă asistată

Mobilizare pasivă


• Reducerea durerii-analgezia.• Mișcarea poate fi limitată de durere și edem care sunt

rezultatul fie al traumei inițiale sau al intervenției chirurgicale.

• Analgezia se poate obține prin repaus(imobilizare),crioterapie,ultrasunete,curenși galvanici,medicație orală și injectabilă .Crioterapia prelungită postoperatorie scade temperatura spațiilor subacromial și SH determinând reducerea durerii,somn odihnitor și creșterea coeficientului de satisfacție .

A-ultrasunete,B-curenți galvanici,C-crioterapie


Tonifiere musculară• Debutul tonifierii este dependent de

diagnostic.Astfel într-un sindrom simplu de impingement exercițiile pot începe a doua zi pe cînd o leziune operata de coafă de rotatori poate necesita până la 10 săptămâni pentru a permite ,,prinderea,, tendonului de marea tuberozitate.

• Tonifierea se obține prin diverse exerciții,cele de bază fiind contracțiile izometrice.

Leziunile coafei rotatorilor.

• Sunt printre cele mai frecvente cauze de disconfort SH.Frecvența lor crește cu vîrsta ajungând la 33% in decada 6-7 și la 100% la cei peste 70 de ani conform unui larg studiu pe cadavre.Studii recente arată că ar putea fi și o predispoziție genetică.

• Coafa este alcătuită din patru mușchi-subscapular,supraspinos,infraspinos și teres minor având origine scapulară și inserție humerală.Ei au trei funcții-rotația capului humeral,stabilizarea acestuia în glenă și asigură echilibrul muscular prin stabilizarea articulației SH la contracția grupelor musculare mari ale umărului.


• Leziunile pot fi clasificate în• -acute • -cronice• -parțiale • - totale• -traumatice • -degenerative.


• Cele totale pot fi clasificate și după suprafața lor,in cm.pătrați.Toți acești factori,împreună cu istoricul pacientului joacă un rol determinant în tratament.

• Mici(0–1cm2) • Medii (1–3cm2) • Mari (3–5cm2) • Masive (>5cm2)


• Scopurile tratamentului recuperator postoperator sunt-reducerea durerii,îmbunătățirea mobilității,tonusului muscular,a funcției și reinserția socială.

• Tratamentul chirurgical este de 3 tipuri• Clasic• Minim deschis(,,mini open,,)• Artroscopic


• Tratamentul chirurgical clasic presupune dezinserția deltoidului de pe acromion si claviculă motiv pentru care reluarea mișcărilor active nu este permisă decât după minimum 8 -10 săptămâni în funcție de calitatea țesuturilor și reinserția deltoidului

• Tehnica mini deschisă(mini-open) este populară deoarece nu are morbiditatea tehnicii clasice .Se folosește o incizie mică(sub 3 cm),mușchiul deltoid este desfăcut în lungul fibrelor și nu necesită dezinserție astfel încât reabilitarea incepe mai repede.De asemenea ea permite reinserția transosoasă ,,la vedere,,. Dezavantajul este o creștere de cca 11-20% a redorii articulare comparativ cu tehnica artroscopică.


• Tehnica artroscopică permite recuperarea mai lentă datorită fixării mai slabe a tendonului comparativ cu operațiile deschise.

• Avantajele ei sunt menținerea inserției deltoidiene,durerea postoperatorie mai mică,morbiditate postoperatorie mai mică și recuperare mai amplă.

Protocol de recuperare în leziuni parțiale,mici,operate artroscopic

• Faza I: Faza postoperatorie precoce(săptămînile 0–4)

• Scopuri

• Menținerea/protejarea reinserției tendinoase • Creșterea treptată a mișcărilor pasive • Diminuarea durerii și a inflamației • Prevenirea atrofiei musculare • Independența în activitățile zilnice(activities of daily living)


Precauții

• Fără mișcări active ale umărului• Nu ridică greutăți,nu își duce mîna la spate,evită

mișcările bruște • Menține mîna în orteză sau eșsarfă și o scoate doar

pentru exerciți • Va folosi eșarfă 4-5 săptămîni• Nu se sprijină în mîna operată • Toaleta și pansarea inciziilor


• Zilele 1-6

• Orteză de abducție și în timpul somnului.Se scoate doar la exerciții de pendul pasiv(minim 3x/zi)

• • Mobilizare activă a degetelor,pumnului și cotului minimum de 3 x/zi • Exerciții de apucare 3x/zi • Mișcări active ale coloanei cervicale • Mișcări pasive ale umărului în decubit dorsal • Flexia brațului la 110 grade • Rotație externă/internă in plan scapular sub 30 de grade• Crioterapie cu efect antalgic și antiinflamator zilele 1-3 20 minute/oră iar în zilele

4-7 după exerciții sau la nevoie


• Zilele 7-35

• Orteza de abducție • Sling în permanență până în săptămîna 4 • Mișcări de pendul • Mișcări pasive până la toleranță în decubit dorsal •


• Flexia cât permite• Rotatia externă în plan scapular sub 30 grade• • Rotația internă în plan scapular până pe piept• • Mișcări active ale

cotului,antebrațului,pumnului și degetelor• Mișcări izometrice/izotonice ale

cotului,antebrațului,pumnului și degetelor


• Crioterapie la nevoie• Mers pe jos,bicicletă.• • Fără alergare sau jogging • Aquaterapie de la 3 săptămâni postoperator

după vindecarea plăgilor


• Criteriile de trecere la faza 2

• Flexia pasivă ≥ 125 grade• • Rotația externă pasivă în plan scapular ≥ 60grades (dacă pe partea

sănătoasă>80 degrees)• • Rotații interne pasive în plan scapular≥ 60 degrees (dacă pe partea sănătoasă

>80 degrees)• • Abducția pasivă în plan scapular≥ 90 degrees• • Nu se fac exerciții pasive la scripete•


• FAZA 2: săptămânile 5–12

• Scopuri

• Vindecarea țesuturilor• • Evitarea stressului asupra acestora• • Reluarea graduală completă a mișcării pasive • • Scăderea durerii și inflamației•


• Precauții

Nu ridică greutăți Nu sprijin pe mâini sau brațesupported full body weight with hands or arms Nu mișcări bruște Nu mișcări la spate Nu bicicletă sau ergometru până în săptămâna 6


• Săpt. 5-6

• Orteză/eșarfă permanent până în săpt.6 apoi îndepărtarea treptată a ortezei câteva ore/zi

• Exerciții periscapulare • Mișcări active asistate de flexie ale umărului din clinostatism apoi

ortostatism • Continuarea mișcărilor pasive până la amplitudinea maximă(de obicei

nedureroase din săpt.6) •


Poate necesita căldură înaintea începerii mișcărilor Exerciții pasive la scripete Poate necesita mobilizarea pasivă articulară până la full ROM Crioterapie la nevoie post exerciții

Săpt.7-9 Mișcări active,active asistate și stretching Rotații externe,interne izotonice


• Criteriul de trecere la FAZA 3

• Mișcări active complete

FAZA 3-săpt.10–16 Scopuri Mișcări active complete-FULL AROM Menținerea mișcărilor pasive complete FULL PROM Stabilitatea SH Reîntoarcerea la activitățile precedente PrecauțiiNu ridică greutati mai mari de 2 kg


• Instabilitatea S-H este o problemă relativ frecventă în patologia umărului,cu diverse forme-de la laxitatea simptomatică la luxația francă.

• Articulația S-H permite o mobilitate extremă dar în detrimentul stabilității

• Față de alte articulații stabilitatea depinde mai degrabă de țesuturile moi(mușchi și ligamente) decât de congruența osoasă.

• Instabilitatea este determinată de afectarea musculară,laxitate ligamentară și/sau anomalii osoase.

• Datorită acestor caracteristici frecvența acesteia se situează între 1,7%-2,8%


• Peste 90% din luxațiile S-H sunt anterioare mai ales datorită poziției combinate de RE și ABD,comună în multe sporturi,care plasează umărul într-o poziție vulnerabilă

• Recidivele după prima luxație sunt între 20-50% și aproape 90% la populația tînără-aceste date epidemiologice atrag atenția spre importanța diagnosticului și tratamentului corect al instabilității S-H

• Există multe controverse privind tratamentul.Trebuie luați în calcul factori ca vârsta,tipul/gradul de activitate,mecanismul de producere și tipul de leziune apărută.

• Înțelegerea acestor factori va determina tipul de tratament ales

Instabilitatea scapulo-humerală-noțiuni de anatomie

• Mobilitatea mare a articulației S-H este dată și de incongruența componentelor,glena acoperind doar 25% din suprafața capului humeral.

• Dintre stabilizatorii statici,ligamentele S-H superior,mijlociu și inferior au o importanță deosebită în stabilitatea umărului.Astfel cel superior și mijlociu limiteaza RE în adducție(brațul lângă corp) pe când cel inferior împiedică translația anterioara a capului humeral în abducție-RE.

• Stabilizatorii dinamici,incluzând coafa rotatorilor și capul lung al bicepsului,pot fi îmbunătățiți printr-un program de recuperare după un episod de instabilitate.

• De fapt,tonifierea coafei și a stabilizatorilor omoplatului sunt elementele cheie ale oricărui protocol de reabilitare al umărului.


• Integritatea mușchiului subscapular este foarte importantă în recuperarea postoperatorie.

• În multe tehnici chirurgicale acesta este detașat de pe tuberozitatea mică a humerusului astfel încât recuperarea rotației externe și interne se face cu restricții.În schimb,dacă în timpul operației acesta a fost ,,splitat,,(desfăcut în lungul fibrelor) nu este o problemă.De aceea este importantă colaborarea cu chirurgul pentru rezultate optime .

Instabilitatea scapulo-humerală• Este importantă diferențierea noțiunii de laxitate și de instabilitate.• Instabilitatea este laxitatea simptomatică.• Instabilitatea se referă la pacienții care au un umăr instabil în anumite

poziții și de obicei se însoțește de creșterea laxității în acea direcție. • Instabilitatea variază de la microinstabilitate la subluxație și luxația francă

sau adevărată.• Microinstabilitatea se referă la mișcările patologice ale capului

humeral,de obicei multidirecționale,secundare unei laxități generalizate.• Subluxația reprezintă translația capului humeral peste limitele fiziologice

dar cu păstrarea contactului cu glena omoplatului.• Luxația este pierderea contactului între suprafețele articulare ale

humerusului și glenei și va necesita repunere manuală.


• Instabilitatea este descrisă în funcție de direcția ei-anterioară,posterioară sau multidirecțională.

• Anterioară este în peste 90% din cazuri și se poate însoți de avulsia labrumului de pe partea antero-inferioară a glenei(leziunea Bankart) sau de fractura parcelară(Bankart osos),rupturi de subscapular și coafă etc.

Instabilitatea scapulo-humerală• Instabilitatea posterioară este mai puțin frecventă,între 2-10%.

• Apare mai ales în urma încărcării axiale a brațului în adducție și se asociază de obicei cu electrocutarea sau crizele epileptice.

• Modificările structurale ce apar implică structurile posterioare-Bankart inversat,avulsii osoase,m.subscapular etc.

• Cea mai frecventă formă de instabilitate posterioară este cea recidivantă datorită avulsiei labrumului posterior și întinderii capsulei postero-inferioare ,așa cum apare la exercițiile de împins de la piept vertical(încărcare axială cu brațul în flexie-rotație internă)-împinsul halterei de pe banca de exerciții în decubit dorsal


• Instabilitatea multidirecțională de obicei nu se asociază cu episoade traumatice ci este consecința unei laxități capsulo-ligamentare congenitale sau dobândite.

• Simptomele constau în translații anormale simptomatice ale capului humeral în mai multe direcții,incluzând subluxații sau chiar luxații ce apar la traume minore.

• De multe ori se asociază cu laxitate generalizată ca hiperextensia policelui pe radiocarp sau hiperextensia coatelor.


• Istoricul bolii• Chestionarea atentă a pacientului este foarte importantă în

diagnostic.• Veți urmări mecanismul lezional,tratamente anterioare

chirurgicale sau non chirurgicale,gradul de activitate al pacientului.

• Pacientul va fi întrebat dacă leziunea a fost traumatică,dacă a fost subluxație sau luxație,dacă a necesitat repunere precum și ce poziție a avut brațul la incident.

• Aceste întrebări standard ale unei evaluări pot determina tipul de tratament.


• Examenul clinic• Urmărește corpul întreg pentru a aprecia postura

generală,poziția omoplaților• Se observă asimetriile,atrofiile musculare,edemul sau poziția

anormală a omoplatului• Se compară umerii d.p.d.v. structural,funcțional,status

neurologic• Palpatoric• Forța musculară în toate planurile• Se apreciază stabilitatea prin manevre tipice

Instabilitatea scapulo-humerală• Imagistica

• Radiografiile sunt extrem de importante în evaluarea instabilității.

• Sunt necesare incidența clasică A-P sau incidențe speciale care evidențiază leziuni ale capului humeral sau ale glenei omoplatului.

• Tomografia computerizată poate depista hipoplazii ale glenei,fracturi,osteolize humerale sau scapulare,orientări anormale(retroversia)

• Rezonanța magnetică vizualizează integritatea părților moi-structurile capsulare,labrum,coafă,tendonul lung al bicepsului.

Instabilitatea scapulo-humerală:A și B-leziune Bankart osoasă,C-RMN-ruptură labrum anterior,D-cap humeral în toporaș(Hill-Sachs),E-defect osos secundar al

glenei


• Tratament• Conservator-se adresează deficitelor de lanț

chinetic,refacerea forței și flexibilității umărului,propiocepția,controlul neuromuscular,mecanismele scapulo-toracice

• Chirurgical-rezolvă deficiențele structurale care contribuie la instabilitate.


• Tratamentul conservator constă în imobilizare urmată de recuperare cu un terapeut cu experiență.

• Poziția tipică de imobilizare după o luxație anterioară este cu brațul în rotație internă pentru a evita poziția vulnerabilă în RE-ABD.

• După unii autori aceasta asigură doar confort,în schimb RE ar fi benefică vindecării în poziție anatomică întrucât o leziune de labrum anterior se depărtează de glenă în rotație internă.


• Scopul imediat al tratamentului conservator este reducerea durerii și a edemului,protejarea stabilizatorilor statici și tonifierea celor dinamici.

• Scopul final este creșterea stabilității globale prin exerciții


• Prima luxație –tratamentul conservator are o rată mare de eșec la pacienți tineri,în unele statistici mergând până la 90% la cei sub 20 de ani.Rezultatele inițiale cu imobilizarea în RE sunt interesante dar nu au trecut proba timpului pentru a fi universal recomandate.Tratamentul conservator este recomandat doar la pacienți vârstnici,cu risc operator crescut,cu grad de activitate scăzut.

• Luxația recidivantă/habituală-tratamentul chirurgical • În stabilirea tipului de tratament trebuie luate în calcul

frecvența simptomelor,mărimea forței ce provoacă luxația(de ex. dacă apare în timpul somnului ,ridicării brațului deasupra capului sau activități sportive) precum și dorințele pacientului

Instabilitatea scapulo-humerală• Tratamentul chirurgical în instabilitatea anterioară

• Indicație cvasi absolută au cazurile cu defect osos al glenei de 20-25%,luxații asociate cu fracturi deplasate ale tuberozității mari humerale precum și luxațiile nereductibile.

• Alte indicații sunt luxațiile habituale mai mult de 3/an precum și cele ce se produc în timpul somnului

• Mai demult standardul de aur al operațiilor era procedeul Bankart deschis care presupune,printr-o incizie în șanțul delto-pectoral reinserția transosoasă a labrumului și capsulei pe glenă .Aceasta se realizează modern sub control artroscopic dar riscul de recidivă este puțin mai mare în aceste cazuri.

• Indiferent de procedeele chirurgicale scopul lor este de a reface structurile capsulare antero-inferioare afectate.

• În cazul procedeelor chirurgicale clasice recidiva este de aproximativ 4%.


• Unele dintre complicațiile tratamentului chirurgical sunt următoarele-limitarea mișcărilor prin redoare reziduală,apariția instabilității habituale,incapacitatea de reluare a activităților dinaintea instabilității și ,pe termen lung,instalarea artrozei S-H.

• Din aceste motive scopurile reabilitării sunt-protejarea structurilor operate până la vindecare,reluarea amplitudinii de mișcare,tonifierea stabilizatorilor dinamici și reluarea completă a activităților preinjurie.


• Protocolul de recuperare are 4 faze a căror durată este variabilă în funcție de tipul traumei, comorbidități, procedeu chirurgical, calitatea țesuturilor,etc.

• Faza I-săptămânile 0-4(acută posttraumă sau postoperatorie)

• Faza II-săpt.4-8(subacută posttraumă sau postop.)• Faza III-săpt.8-12(cronică posttraumă sau postop.)• Faza IV-după săpt.12(funcțională posttraumă sau

postop.)


• Faza I, care este acută posttraumă sau postop.,este faza de protecție prin imobilizare în orteză sau eșarfă într-o poziție recomandată de medicul curant.

• Se administrează antalgice,antiinflamatorii și miorelaxante.

• Poate debuta tonifierea musculaturii scapulo-toracice și a brațului


• Restricții-evitarea pozițiilor umărului cu risc –rotația externă asociată cu abducția și distracția

• Imobilizarea se face în poziție neutră sau rotație externă,în eșarfă sau orteză

• Durata imobilizării depinde de vârstă,bazată pe vindecarea complexului capsular:

• Sub 20 ani:3-4 săpt.• Între 20-30 ani:2-3 săpt.• Peste 30 ani:10zile-2 săpt.• Peste 40 ani:3-5 zile


• Tratamentul antalgic durează în medie 5-7 zile după o luxație traumatică

• Tratamentul antiinflamator în medie 7-10 zile• Crioterapie,ultrasunete,stimulări

galvanice,electrostimulare• Căldură umedă înaintea terapiei și gheață la

sfârșit


• Faza II-îndepărtarea treptată a imobilizării și creșterea progresivă a amplitudinii mișcării având grijă să se protejeze procesul de vindecare al structurilor operate aflate în faza de maturare și remodelare.

• Se administrează antalgice și antiinflamatorii la nevoie.• Se execută mișcări de amplitudine mică pentru protecție

dar se continuă tonifierea celorlalte grupuri musculare din lanțul kinetic

• Se execută exerciții pentru activarea receptorilor mecanici articulari

• Se încep exerciții funcționale de bază


• Faza III-normalizează amplitudinea mișcării prin creșterea tonusului,forței și rezistenței musculare la nivel scapulotoracic, scapulo-humeral,coafă rotatori și braț .

• Se folosesc exerciții cu lanț kinetic închis și deschis.

• Exercițiile de stabilitate neuro-musculară dinamică .


• Faza IV-finală,se axează pe întoarcerea la activitățile funcționale

• Se continuă exercițiile de menținere a amplitudinii de mișcare(permise bineînțeles de operație)

• Exercițiile terapeutice sunt orientate spre specificul activității anterioare a a pacientului,indiferent dacă acesta se va întoarce la lucru sau sport

• Sunt implementate exerciții avansate de antrenament senzorial-motor pentru facilitarea activităților funcționale

• Sunt implementate și exercițiile pliometrice. • La finalul fazei pacientul este supus unor teste de evaluare ce

reprezintă criteriile pentru reluarea activităților

Capsulita adezivă

Capsulita adezivă este o afecțiune caracterizată prin pierderea progresivă,dureroasă a mobilității active și pasive scapulo-humerale în planuri multiple• Aproximativ 2-5% din adulții între 40-70 de ani dezvoltă

capsulită adezivă,cu incidență crescută în rândul femeilor și al persoanelor cu diabet sau afecțiuni tiroidiene

• Clasificare:-primară(apare independent de alte patologii) și secundară .

• Cea secundară poate fi sistemică(de ex.asociată cu diabetul),extrinsecă(de ex.asociată cu o fractură de 1/3 medie de humerus) și intrinsecă(asociată cu o leziune a coafei rotatorilor)

Capsulita adezivă

• Are mai multe stadii.• În stadiul dureros sau preadeziv pacienții acuză

durere moderată și scăderea mobilității scapulo-humerale.Totuși,în narcoză,amplitudinea mișcărilor pasive este maximă. D.p.d.v. histologic există sinovită,hiperplazie și angiogeneză în partea antero-superioară a capsulei dar fără inflamație

• Existența multiplelor celule nervoase în probele de țesut recoltate pentru examen histo-patologic ar explica de ce capsulita este atât de dureroasă.

Capsulita adezivă

• În faza 2, ,,de înghețare,,continuă hiperplazia sinovială și proliferarea fibroblaștilor ducând la diminuarea mișcării prin formarea țesutului cicatricial intraarticular

• In stadiul 3-,,înghețat,,-aderențele intrarticulare scad volumul articular și duc la dispariția mișcării.Durerea atinge un platou sau scade.

• Contractura scapulo-humerală este maximă în partea anterioară capsulară

Capsulita adezivă

• Faza 4,de ,,dezghețare,,sau recuperare,se caracterizează prin redoare nedureroasă și îmbunătățirea mișcării

• După unii autori durata fiecărei faze variază astfel:faza I între 0-3 luni,faza 2 între 3-9 luni,faza 3 între 9-15 luni și faza 4 între 15-24 de luni.

• Nu există o patogeneză bine stabilită a bolii existând cauze multiple:boli autoimune,neuropatii,imobilizări ale umărului,traume,neuropatia de compresie a suprascapularului,trisomia cromozomilor 7 și/sau 8.Există afecțiuni favorizante:Boala Dupuytren,Parkinson,osteoporoza,boli cardio-vasculare,atac vascular cerebral,hiperlipidemia,chirurgia cardiacă

Capsulita adezivă

• Debutul bolii este lent,insidios.Severitatea simptomelor depinde de stadiul bolii în momentul examinării.

• Durerea este globală,uneori cu localizare la nivelul inserției mușchiului deltoid cu iradiere în cot.

• Durerea este exagerată de mișcare și se liniștește în repaus.

• Durerea poate crește noaptea și întrerupe somnul.Mișcările la spate,deasupra capului și încrucișate sunt reduse.

• Pe măsura evoluției pacienții găsesc cu greu poziții confortabile ale brațului.

Capsulita adezivă

• Limitările active și pasive ale mișcării scapulo-humerale sunt multiplanare,mai mari de 50% și se însoțesc de creșterea compensatorie a mișcării în articulația scapulo-toracică.

• Un semn caracteristic este limitarea rotației externe a brațului în poziția lângă corp (datorită contracturii rotatorilor și ligamentului coraco-humeral).Aceasta se însoțește de o imagine radiografică negativă spre deosebire de limitarea RE în alte afecțiuni(artroză,fracturi,luxație posterioară,bursită calcară) care au imagini radiografice specifice.

• Astfel diagnosticul de capsulită adezivă se bazează deseori pe limitarea rotației externe neutre pasive și radiografii normale.

Capsulita adezivă

• Pentru diagnostic pot fi utile rezonanța magnetică și ultrasonografia.Aceasta din urmă are un rol substanțial datorită costurilor reduse,portabilității și lipsei radiațiilor ionizante.

Capsulita adezivă

• Tratament• Pacientul trebuie prevenit în legătură cu durata lungă a

bolii și implicit al evoluției lente a progreselor.• Trebuie evitat un tratament agresiv care ar agrava fibroza

locală și accentua boala• Pacientul trebuie încurajat să facă exerciții de auto-

stretching de intensitate redusă care pot reduce durerea,induce relaxarea musculară și menține sau crește amplitudinea mișcării

• Pentru majoritatea pacienților scăderea durerii este mai importantă decât ameliorarea mișcării.

Capsulita adezivă

• Pacienții care nu răspund la tratamentul conservator pot beneficia de manipulare sub anestezie generală,distensia articulară și ,,releasing,, artroscopic.

• Distensia articulară cu soluții saline și steroizi a avut efecte benefice pe termen scurt dar deocamdată nu este clar superioară altor procedee

• Mobilizarea prin translație sub anestezie are efecte bune pe termen scurt și lung,cu rate de succes de 75-100%.

Capsulita adezivă

• După unii autori ruperea aderențelor cu control auditiv și palpabil este asociată unui răspuns favorabil la tratament

• Mobilizarea chirurgicală artroscopică permite eliberarea sub control vizual al aderențelor dar se insoțește de o mobilizare manuală în caz de aderențe severe

Capsulita adezivă• Există studii care arată vindecare bolii între 1-3 ani indiferent de tipul

de tratament folosit• După alți autori între 20-50% din pacienții cu capsulită adezivă suferă

de limitări importante ale mobilității mai mult de 10 ani• Rotația externă este cea mai afectată mișcare dovedind în

continuare implicarea rotatorilor și ligamentului coraco-humeral.• Într-un alt studiu cu pacienți tratați prin fizioterapie,injecții

steroidiene,mobilizare sub anestezie(msa),msa și releasing artroscopic și msa și distensie salină,59% din pacienți aveau un umăr normal sau cvasinormal,35% aveau simptome moderate iar 6% severe.Cel mai frecvent simptom era durerea persistentă.

• Pacienții cu comorbidități asociate(diabet,hipotiroidism etc) au simptomele cele mai severe și răspund cel mai greu la tratament

Leziunile articulației acromio-claviculare

Articulația acromio-claviculară împreună cu cea sterno-claviculară conectează membrul superior la scheletul axial.Ambele suprafețe articulare sunt acoperite de fibrocartilaj.Stabilitatea orizontală este asigurată de ligamentele acromio-claviculare(superior,inferior,anterior și posterior) iar cea verticală de ligamentele coraco-claviculare(conois și trapezoid)



• Studii recente denotă o mobilitate de 5-8 grade in articulația A-C dar aceasta este legată de mobilitatea omoplatului.


• Mecanism de producere• Cel mai des direct prin căderea pe umărul addus


• Simptomatologie

• Edem al articulației A-C• Durere la palpare• Creșterea proeminenței capătului claviculei• Durere la adducția încrucișată a brațului

Leziunile articulației acromio-claviculare-clasificare

Gradul 1 Întinderea ligamentelor A-C Durere la palparea A-C Fără deformarea A-C

Gradul 2 Ruptura ligamentelor A-C Spatiul A-C mărit(peste 4mm) Ligamentele C-C intacte cu spațiul C-C normal radiografic Durere moderată spre severă la palpare și minimă spre moderată la abducția brațului Gradul 3 Ligamentele CC și AC sunt rupte Umărul este coborât Spațiul C-C este mărit cu 25-100% Durere marcată la abducție


Gradul 4 Clavicula este deplasată spre posterior prin fibrele mușchiului trapez Ligamentele AC și CC sunt rupte Mușchii deltoid și trapez sunt detașați de pe capătul distal al claviculei Durere mare la mobilizarea umărului Gradul 5 Separare verticală a claviculei,mult mai mare decât în gradul 3(înte 100- 300%) față de umărul normal Deplasare inferioară a membrului superior cu o claviculă foarte proeminentă Durere pe capătul distal al claviculeiGradul 6 Clavicula este luxată inferior sub coracoidă



• Tratament

• Gradul 1,2 și 3 -tratament conservator la majoritatea pacienților.

• Gradul 4,5 și 6-reducere chirurgicală și osteosinteză.Dezavantajul tratamentului conservator este deformarea cosmetică care nu este acceptată de unii pacienți aceștia optând pt.trat.chirurgical

• Reabilitarea leziunilor AC se axează pe reducerea durerii prin imobilizarea în esarfă,antalgice și refacerea mobilității.Când aceasta este peste 75% din normal,exerciții mai agresive pot fi inițiate

• Trebuie evitate mișcările care cresc forța compresivă pe articulația A-C.


• Gradul 1 Din ziua 1 Gheață 24-48 ore Eșarfă Mobilizarea degetelor,mâinii,cotului la 3-4 ore Exerciții de pendul din ziua 2 sau 3 Ziua 7-10 De obicei simptomele persistă Se scoate eșarfa Nu se ridică greutăți până la dispariția durerii la palpare(de obicei 14 zile )


• Gradul 2

Din ziua 1 Gheață 24-48 ore Eșarfă 1-2 săptămâniZiua 7 Exerciții ușoare ale umărului,folosirea mâinii la îmbrăcat,mâncat și ADL(daily living activities) Îndepărtarea eșarfei între zilele 7-14 Nu ridică ,împinge sau trage greutăți 6 săptămâni De asemenea evită sporturile de contact


• Gradul 3 Tratament conservator pentru pacienții inactivi ,necooperanți sau cu risc operator major.• Ziua1 Se va explica pacientului persistența deformației Gheață 24 de ore Analgezice moderate câteva zile Eșarfă Începe activitățile uzuale zilnice din ziua 3 sau 4 Mișcări pasive din ziua 7 De obicei între 2-3 săptămâni pacientul are mișcare pasivă completă

Reabilitarea umărului după artroplastie

• Artroplastia de umăr poate fi indicată pentru artroza degenerativă sau reumatoidă,fracturi,necroze avasculare,artropatia de coafă de rotatori.

• Artroza S-H rezultă atunci când suprafețele articulare sunt deteriorate de factori congenitali,metabolici,traumatici,degenerativi,vasculari,septici sau inflamatori nonseptici.

• Una dintre cele mai frecvente indicații pentru artroplastie este pacientul cu artroză S-H degenerativă.

• Artroza S-H este mult mai puțin frecventă decât a articulațiilor ce suportă greutate(șold,genunchi) și reprezintă 3% din totalul artrozelor.


• Se clasifică în primară(fără o cauză antecedentă) și secundară.

• Uzura cea mai mare este în partea posterioară a glenei și zona centrală a capului humeral(aspect chelie de călugăr franciscan).


• Scopul artroplastiei este de a realiza reconstrucția anatomică articulară cu ajutorul unui implant bine fixat,stabil.

• Aceasta se realizează fie cu o proteză necimentată de resurfatare sau cu un implant cu tijă centromedulară în încercarea de a reface înclinația,înălțimea,orientarea humerală.

• Glena poate fi refăcută sau nu, fie cu un implant fie prin tehnici nonimplant(artroplastia interpozițională),frezarea cavității glenei,microfracturi,grefe osoase.


• Cheia succesului este refacerea tensiunii din părțile moi,prin releasingul mușchiului subscapular,care va centra capul humeral în glenă.

• Reabilitarea trebuie să țină cont de gradul de mișcare obținut sub anestezie după sutura mușchiului subscapular,aceasta fiind comunicată pacientului și terapeutului.

• Astfel,sutura subscapularului trebuie protejată primele 6 săptămâni prin limitarea rotației externe la 30-45 de grade.

• Imediat postoperator încep mișcări pasive de reluare a amplitudinii mișcării fărăr RE.


• Resurfatare cap humeral


• Artroplastie cu proteză parțială


Reducerea inflamației-utilizarea unei eșarfe,crioterapie,antalgice,antiinflamatoriiSăpt.1-2

Mișcări pasive fără limitare în flexie,abducție și rotație internă(se opresc la apariția durerii)NU SE EXECUTĂ ROTAȚIE EXTERNĂStretching al cotului,mâinii și antebrațului

Săpt. 2-4

Mișcări active asistate la scripete-flexie în plan sagital și elevație înb plan scapular Săpt.4-6

Exerciții izometrice și cu rezistență manuală în RE,ABD-ADD,FLEX-EXTExerciții izotonice în rotație externă cu cotul fixat și brațul ăn abducție 10-20 de grade,în plan scapular(cu o pernă sau prosop rulat în axilă)


• Săpt.6-8 RE pasivă RI activă Tonifiere coafă rotatori-RE în decubit lateral Tonifiere biceps/triceps cu art.S-H în poziție• Săpt.8-12 Continuarea exercițiilor+pliometrice• Săpt.12-24 Continuarea reabilitării,exerciții izometrice/izotonice

•


• Artroplastia cu proteză inversată

• Artroza secundară rupturii de coafă de rotatori constă în distrucția severă a capului humeral după rupturi masive ale coafei,cu instabilitatea capului humeral și scurgerea lichidului sinovial.

• Rezultatul este distrugerea cartilajului S-H,osteoporoză și colapsul capului humeral. Datorita lipsei forțelor de centrare a capului humeral biomecanica S-H este alterată,ducând la migrarea superioară a capului humeral .În timp acesta erodează ligamentul coraco-acromial și articulația acromio-claviculară.


• Imagine A-P a umărului stâng.Se observă ascensiunea capului humeral care denotă ruptura coafei.


• Imagine A-P a umărului stâng după proteză inversată.Proteza inversează orientarea articulară prin înlocuirea fosei glenoidiene cu o sferă și capul humeral cu o tijă și cupă concavă. Acest lucru avantajează folosire deltoidului și compensează coafa deficientă.


• Reabilitarea după proteză inversată urmărește trei scopuri:protejarea articulară,funcția deltoidului și refacerea amplitudinii de mișcare.

• Protejarea articulară este importantă deoarece riscul de luxare a protezei inversate este mult mai mare decît al celeilalte.Luxația se poate produce în RI asociată cu ADD și EXT.În aceste poziții proteza se poate luxa anterior sau posterior.Mișcări cum ar fi îmbrăcarea unui tricou sau dusul mâinii la spate sunt periculoase și trebuie evitate în perioada postoperatorie imediată.


• Refacerea funcției deltoidiene după proteza inversată este mult mai importantă deoarece stabilitatea și mobilitatea articulară sunt dependente de deltoid și musculatura periscapulară.

• Programul de reabilitare evită rotația internă activă minimum 6 săptămâni

Redoarea post-traumatica a cotului• Cotul cuprinde 3 articulatii majore:

– Articulatia dintre trohleea humerala si ulna- principalul element ce intervine in miscarea de flexie/extensie

– Articulatia radiocapitelar – intervine in miscarea de pronatie /supinatie si asista deasemenea miscarea de flexie /extensie

– Articulatia radio-ulnara proximala – permite miscarea de pronatie/supinatie

Redoarea post-traumatica a cotului

• Amplitudinea fiziologica a miscarilor la nivelul cotului• Flexie/Extensie • 0-146 grade• Pronatie-71 grade• Supinatie -84 grade• Morrey defineste arcul de miscare a cotului(cu importanta functionala) ca fiind miscarea de flexie/extensie intre 30-130 gradecuplata cu 100 grade de rotatie a antebratului (50grade pronatie si 50 grade supinatie)

Redoarea post-traumatica a cotului• Redoarea defineste limitarea sau pierderea partiala a amplitudinii

miscarilor la nivelul cotului• Morrey clasifica redoarea cotului dupa cauze in intrinseca, extrinseca si

mixta.• Cauzele Intrinseci (se refera la modificari intraarticulare)

– Dezaxari, deformari articulare,calus vicios postfracturi, aderente intraarticulare, corpi liberi intraarticulari, modificari artrozice-osteofiti si impingement, fibroza intraarticulara

• Cauzele Extrinseci (factori extraarticulari)– Cicatrici tegumentare vicioase, retractii capsulare si ligamentare, osificari heterotope– Leziunea m.triceps si biceps brahial ce determina hemartroza care determina fibrosa

secundara si limitarea miscarii– Compresiunea nervului ulnar – cu mentinerea prelungita a unei pozitii antalgice –

retractie capsulara

• Cauze Mixte– Modificarile intraarticulare determina alterari ale structurilor extraarticulare



• Osificarile heterotopice• Sunt o cauza importanta de redoare posttraumatica a cotului• Traumatismele, leziunile nervoase, interventiile chirurgicale si mobilizarile

pasive agresive sunt cauze de aparitia a osificarilor heterotopice• Clinic determina edem local, hiperemie, limitarea miscarilor, radiografic

sunt observate la 4-6 saptamani dupa traumatism• Clasificare Hastings si Graham

– Tip I – fara limitarea miscarilor– Tip II – limitare subtotala a miscarilor – Tip III – limitarea completa a miscarilor (anchiloza cotului)

• Tratamentul consta in cure de fiziokinetoterapie si administrarea de Indometacin dupa traumatism

• Daca procesul de osificare continua este indicata excizia chirurgicala dupa retrocedarea simptomatologiei inflamatorii locale

Evaluarea cotului cu redoare• Anamneza

– Debutul, evolutia, durata si caracterul simptomatologiei, episodul traumatic, interventii chirurgicale, artrita septica

– Durerea este simptomul principal (artroza, leziuni nervoase, infectie, instabilitate)

– Comorbiditati: hemofilie (cu aparitia hemartrozelor repetate), neuropatie spastica(degenerare neuropata articulara)

– Activitatea fizica a pacientului • Examenul Clinic

– Evaluarea statusului neurovascular cu aprecierea nervilor ulnar si median(care pot fi lezati prin traumatism sau prin compresiune-osificari heterotopice)

– Evaluarea statusului cutanat: cicatrici vicioase– Amplitudinea miscarilor active/pasive : flexie/extensie/pronatie/supinatie– Determinarea tipului de obstacol al miscarii: tesut moale/osos– Crepitatiile in cadrul miscarilor denota prezenta leziunilor artrozice sau corpilor liberi

intraarticulari

Evaluarea cotului cu redoare

• Examenul Radiologic• Radiografiile clasice in plan AP, LL, oblice evidentiind: fracturi,

calusurile vicioase, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza, osificari heterotopice

• Examenul CT cu reconstructie 3D – evaluarea anatomiei exacte a cotului in vederea planningului preoperator

• Examenul IRM – nu e folosit de rutina, doar in cazuri selectionate

Redoarea post-traumatica a cotuluiTratament conservator

• Scopul tratamentului conservator(nonchirurgical) este obtinerea unui cot mobil,functional, stabil, nedureros

• Tratamentul initial a redorii posttraumatica a cotului consta in manipulari pasive progresive, avansand spre miscari active-asistate(stretching) controlate de pacient si terapeut

• Medicatia adjuvanta cu antiinflamatorii nesteroidiene, terapie termica( aplicarea de caldura locala sau gheata), masaj, ultrasunete, stimulare electrica

• Imobilizarea cu atele/orteze “dinamice”, in care miscarea este asistata de utilizarea de benzi elastice care asigura o parte a fortei de flexie/extensie (complianta pacientului este importanta avand in vedere spasmele musculare dureroase care pot aparea)

• Imobilizarea cu atele/orteze ajustabile “seriate”; sunt atele prin care cotul este imobilizat progresiv la unghiuri incremenate secvential

• Imobilizarile atat dinamice/seriate au succes maxim cand redoarea nu este mai veche de 6-12 luni, iar modificarile osoase articulare nu sunt majore.

Redoarea post-traumatica a cotuluiTratament conservator

• Atelele/ortezele mulate cu capacitatea de flexie/extensie de 0-140 de grade, sunt folosite la intervale de 20 de minute, in pozitii extreme de flexie extensie, sunt combinate cu utilizarea atelelor statice pentru consolidarea rezultatelor obtinute.

• Aparatele de miscare pasiva continua au avut rezultate controversate datorita lipsei aplicarii fortei in pozitiile extreme; sunt folosite in prevenirea aparitiei redorii cotului

• Manipularile sub anestezie generala au fost folosite si ele pentru tratamentul redorilor de cot, dar au fost grevate de multiple complicatii: fracturi iatrogene, leziuni cartilaginoase, leziuni ale tesuturilor moi cu aparitia hemartrozei si a fibrozelor.

• Manipularile pasive intempestive au frecvent ca rezultat aparitia osificarilor heterotopice

Redoarea post-traumatica a cotuluiTratament chirurgical

• Este indicat pacientilor la care tratamentul conservator ramane ineficient

• Selectia pacientilor care inteleg posibilitatile de recuperare si care sunt compliatii cu un program recuperator postchirurgical riguros si de lunga durata

• Procedeul chirurgical depinde de: leziunile articulare, tipul de miscare afectate: flexie/extensie/pronatie/supinatie; prezenta osificarilor heterotopice

Redoarea post-traumatica a cotuluiTratament chirurgical

• Pacientii cu leziuni cartilaginoase minime sunt candidati ai procedeelor chirurgicale pe parti moi (alungire m.biceps brahial, capsulotomie) si excizia obstacolelor osoase

• Pacientii cu leziuni cartilaginoase moderate sunt tratati prin procedee de artroplastie excizionala sau artroplastie subtotala de cot(resurfacing).

• Pacientii cu leziuni degenerative avansate beneficiaza de procedee chirurgicale diferite in functie de varsta si de cerintele functionale.

• In cazul pacientilor sedentari cu cerinte fizice minime – artroplastia totala de cot, in timp ce pacientii activi beneficiza de artoplastia de interpozitie (fascia lata, piele, tendon achilean)

Redoarea post-traumatica a cotuluiRecuperarea dupa tratamentul chirurigcal

• Depinde de procedeul chirurgical realizat• Principii:

– Restabilirea amplitudinii de miscare (Range Of Motion)– Tonifierea musculatorii periarticulare– Restabilirea miscarilor necesare activitatilor zilnice

• Mobilizarea cotului, sub protectia medicatiei antialgice, trebuie sa inceapa la 2 zile postoperator prin mobilizare blanda de catre un kinetoterapeut sau prin intermediul aparatelor de miscare pasiva continua

• Mobilizarea intempestiva este contraindicata – osificari heterotopice• Atele dinamice/statice/seriate• Stretching• Radioterapie postoperatorie pentru prevenirea osificarilor heterotopice (700-

800cGy) – la 2 zile postoperator• Recuperarea se suspenda cand nu se mai obtine o evolutia a amplitudinii

miscarilor

Reabilitarea dupa luxatiile de cot

• Luxatiile de cot – intre 11-28% din leziunile cotului• Frecventa maxima – la copilul sub 10 ani si la adultul tanar• 90% dintre luxatiile de cot – posterioare/posterolaterale• Principala complicatie – pierderea extensiei prin retractia

partilor moi – motiv pentru care imobilizarea trebuie sa dureze pana la 3 saptamani, pentru evitarea aparitiei redorii cotului

Avand in vedere cele de mai sus, se recomanda o reabilitare corespunzatoare in urma afectiunilor cotului, pentru evitarea aparitiei redorii.


• Mecanismul de producere al luxatiilor:– Caderea pe mana cu cotul in extensie si abductie– Mecanism direct prin accidente cu vehicule cu motor, accidente

sportive

Reabilitarea dupa luxatiile de cotEvaluarea clinica si radiologica:

Clinic:• edem local si deformarea regiunii,

cu pierderea raporturilor anatomice ale articulatiei;

• Examinarea neurovasculare a extremitatii superioare trebuie realizata atent, atat inainte cat si dupa repunerea luxatiei

• Examinarea articulatiilor supra- si subiacente cotului, pentru excluderea leziunilor asociate

Reabilitarea dupa luxatiile de cotRadiologic:

• Radiografii in plan AP, LL, oblice, pentru orientare in timpul repunerii, si pentru evidentierea unor eventuale traiecte de fractura

• Incidenta oblica – pentru evidentierea fracturilor capului radial• Tomografia computerizata – pentru evaluarea fracturilor cominutive• Radiografii de control post-repunere, pentru a verifica congruenta

suprafetelor articulare

Reabilitarea dupa luxatiile de cotInstabilitatea poate fi impartita in: simpla – fara fracturi asociate – si

complexe, asociate cu fracturi articulare

Luxatiile simpe pot fi: posterioare, postero-mediale, postero-laterale si laterale

Luxatiile complexe – asociate cu fracturi ale capului radial, ale procesului coronoid sau ale olecranonului – pot duce la artroza secundara posttraumatica si redoare la nivelul articulatiei cotului

Luxatiile recurente – rare, apar datorita vindecarii insuficiente la nivel capsulo-ligamentar


Reabilitarea dupa luxatiile de cotTratament:

• inital – repunerea luxatiei, realizata in regim de urgenta, cu analgezie si relaxare musculara corespunzatoare

• Ulterior repunerii, se realizeaza gama de miscari la nivelul cotului (flexie/extensie/rotatie), avand in vedere eventuala instabilitate posterioara si gradul extensiei la care se produce subluxatia olecranonului

• Efectuarea RTG de control pentru aprecierea repunerii• Imobilizarea pentru 5-7 zile intr-un aparat gipsat cu cotul in flexie la 90⁰

Reabilitarea dupa luxatiile de cotTratament chirurgical:• Rareori necesar pentru luxatiile acute – in cazul interpozitiei tesuturilor

moi intre structurile articulare osoase in urma repunerii, instabilitatii care nu permite o flexie mai mare de 50-60⁰, sau cand exista fracturi instabile asociate luxatiei

• In cazul rupturii structurilor ligamentare mediale si laterale (in cazul luxatiilor complete)

• Pentru refacerea stabilitatii articulare poate fi necesara folosirea unui fixator extern

• Eliberarea capsulara – recomandata in cazul ineficientei tratamentului la 6 luni de la luxatie, sau in cazul unei contracturi persistente la nivelul cotului

Reabilitarea dupa luxatiile de cotConsideratii generale privind reabilitarea ulterioara luxatiilor de cot:• Mobilizarea precoce activa – elementul cheie in prevenirea redorii

posttraumatice• Imobilizarea cotului 5-7 zile, crioterapie locala• La 5-7 zile, cotul este imobilizat intr-o orteza, initiindu-se mobilizarea activa cu o

amplitudine flexie/extensie de 30-90⁰, cu cresterea progresiva cu 10-15⁰ saptamanal

• Mobilizarea pasiva trebuie evitata, favorizand inflamatia si edemul si osificarile heterotopice

• Stresul lateral (valg/var) trebuie evitat pentru a nu favoriza aparitia instabilitatilor

• Imobilizare in atele dinamice si seriate- daca la 6 saptamani recuperarea nu este corespunzatoare

• Flexia este recuperata prima, completa la 6-12 saptamani; extensia este recuperata mai lent, refacerea extensiei putand dura pana la 3-5 luni

Reabilitarea dupa luxatiile de cotFaza 1 (ziua 1-5):• Imobilizare la 90⁰, cu rotatie neutra a antebratului• Evitarea miscarilor pasive si a stresului lateral (valg/var)• Exersarea miscarilor la nivelul mainii si degetelor• CrioterapieFaza 2 (zilele 6-14):• Inlocuirea atelei gipsate cu o orteza de cot, flexia/extensia fiind restransa

intre 30 si 90⁰• Exersarea miscarilor active (30⁰-90⁰), pronatie/supinatie completa• Evitarea: miscarilor pasive, a stresului lateral• Inceperea: miscarilor active la nivelul mainii si a degetelor, a umarului (in

toate planurile, exceptand abductia si rotatia externa)


Faza 3 (saptamana 2-6):• Mentinerea ortezei de cot; cresterea libertatii de miscare cu 5-10⁰/sapt• Scop principal: extensia/flexia completa la 6 saptamani• Inceperea stretching-ului bland la 5-6 saptamani (in caz de redoare)• Inceperea miscarilor de R.I./R.E. La nivelul umarului• Activitati sportive specifice, la recuperarea completa a miscarilor cotului


Rezultat:• 75-100% din cazurile de luxatii simple au rezultate bune spre

excelente• Posibilitatea pierderii a 10-15⁰ din extensie • 50% din pacienti acuza dureri reziduale si disconfort

posttraumatic pe termen lung• Posibilitatea pierderii de pana la 15% din forta articulatiei

cotului a fost demonstrata prin studii mecanice

Epicondilita laterala si mediala

• Frecvente in activitatile de zi cu zi, fiind rezultatul eforturilor repetate de incarcare la nivelul cotului, sau in cazul activitatilor sportive ce presupun contractii repetate si puternice (miscari de aruncare, lovire, servire) – fiind frecvente la jucatorii de tenis de camp (Tennis elbow)

• Clinic se prezinta ca un sindrom dureros la nivelul cotului, durerea fiind localizata la nivelul epicondililor humerali – medial/lateral, datorita inflamatiei aponevrozei de insertie humerala a extensorilor/flexorilor mainii


Examinarea clinica:• Include evaluarea intregului membru superior, cat si a trunchiului, cautand

eventualele diferente intre membrele superioare• Amplitudinea miscarilor cotului• Forta musculara• Evaluarea radiologica• Excluderea leziunilor articulatiilor sub- si supraiacente si a celor localizate

la nivelul coloanei cervicale• Teste specifice pentru evaluarea articulatiei cotului si de excludere a

afectarii neurologice si ligamentare: testul Tinel, testul stresului in valg/var, testul aplicarii presiunii in extensie/valg


Teste specifice pentru stabilirea diagnosticului de epicondilita:• Teste de provocare a durerii musculare:extensia/flexia degetelor cu cotul

in extensie completa si antebratul in pronatie/supinatie


Tratament:• Programe de recuperare combinata: stretching + tonifiere musculara, cu

efectuarea exercitiilor de stretching static inainte si dupa – cotul in extensie, antebratul in pronatie, mana in extensie

• Exercitii pentru dezvoltarea fortei si rezistentei musculare a antebratului – miscari de flexie/extensie a mainii pe antebrat, cu greutati sau cu dispozitive dedicate (benzi elastice)

• Exercitii pleiometrice• Tratament medicamentos antiinflamator nesteroidian• Infiltratii locale cu produsi cortizonici• Orteze anti-epicondilita




Reabilitarea dupa artroplastia de cot

• Artroplastia de cot implica inlocuirea suprafetelor articulare deteriorate cu implante metalice

• Indicatiile artroplastiei de cot:– Artrita reumatoida la un pacient peste 65 de ani, activitate moderata, durere prezenta

pe cuprinsul intregului arc de mniscare a cotului cu limitarea miscarii si instabilitate, unde tratamentul conservator si chirurgical (altul decat artroplastia) au esuat

– Artroza secundara posttraumatica– Fracturile ultracominutive ale paletei humerale care nu pot fi abordate prin reducere si

fixare interna, la un pacient peste 65 de ani– Tumori osoase sau ale partilor moi – necesita reconstructie protetica– Artrodeza/anchiloza cotului in pozitii nefunctionale.


• Contraindicatii:– Absolute

• Infectie• Fracturi deschise cu defect musculo-tegumentar important• Paralizii ale membrului superior (paralizia flexorilor)

– Relative• Tulburari trofice cutanate• Tulburari neurologice preexistente• Stoc osos inadecvat si instabilitate capsulo-ligamentara(pt

procedeele de resurfatare) • Artodeza/anchiloza nedureroasa; in pozitie functionala• Complianta dificila a pacientului


• Protocolul de reabilitare dupa artroplastia totala de cot

• Saptamana 1– Mobilizarea umarului si a mainii cat mai precode postoperator– La 3 zile postoperator se indeparteaza atela gipsata si se foloseste o

orteza ce permite miscarile active– Exercitiile de mobilizare a cotului sunt efectuate de 6 ori pe zi in

reprize de 10-15 min, iar in intervalul dintre mobilizari cotul este protejat de utilizarea ortezei


• Saptamana a-2-a– Incepem mobilizarea pasiva a cotului– Stimularea electrica a muschilui biceps si triceps brahial– Se continua programul de mobilizare activa(flexie/extensie)– Intre reprizele de mobilizare cotul continua sa fie protejat prin utilizarea ortezei

• Saptamana a-6-a– Orteza este utilizata doar pe timpul noptii (daca nu exista instabilitati a cotului)

• Saptamana a-8-a– Se renunta la orteza – Initierea exercitiilor blande de stretching pentru antebrat si mana cu opunerea

de minima rezistena– Evitarea ridicarii greutatilor (mai mari de ½-1Kg) primele 3 luni postoperator,

mentinandu-se indefinit interdictia de a ridica obiecte mai grele de 5 kg

Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale degetelor

• Repararea tendoanelor are drept scop apozitia capetelor rupte fara defect sau suprapunere

• Mobilizarea adecvata, precoce dupa repararea tendoanelor determina cresterea rezistentei mai rapid decat in cazul imobilizarilor indelungate si deasemenea dezvolta mai putine aderente

• In timpul reabiliatarii nu trebuie aplicate forte puternice asupra tendoanelor reparate:

• Mobilizare pasiva: 500-750g• Prehensiune usoara: 1500-2250 g• Prehensiune puternica: 5000g• Dupa reconstructie tendonul este cel mai susceptibil la rupere intre zilele

5-21.


• Mobilizarea precoce, cu aplicarea unor forte adecvate, determina vindecarea rapida, mareste rezistenta si forta musculara, previne dezvoltarea aderentelor

• Rezultatele postoperatorii sunt mai bune daca interventia se realizeaza in regim de urgenta amanata(primele 10 zile) decat in urgenta imediata, mai ales daca avem de a face cu plagi contaminate, defecte cutanate importante, leziuni multiple ale mainii si degetelor

• Repararea tendonului amanata dupa 4 saptamani determina dificultati techince cat si un rezultat discutabil (ramane indicata in leziuni grave prin strivire, leziuni cutanate importante, plagi sever contaminate, fracturi multiple); necesita de obicei procedee complexe de grefaj tendinos


• Vindecarea leziunilor tendoanelor

• Mecanismul este putin cunoscut. Se considera ca intervine factori intrinseci cat si extrinseci

• Vindecarea extrinseca presupune formarea aderentelor intre tendon si tesuturilor adiacente ce asigura aport sanguin si fibroblasti, dar determina deasemenea amplitudinea excursiei tendoanelor

• Vindecarea intrinseca se bazeaza pe proprietatile nutritive ale lichidului sinovial ; are loc la nivelul capetelor tendoanelor apozitionate


• Primele 4 ½ saptamani

• La 5 zile sa schimba pansamentul cu unul cat mai putin proeminent

• Se aplica o atela dorsala ce se intinde pana la varful degetelor(limiteaza extensia degetelor) - 20⁰ flexia a maini; 45⁰ flexie la nivel MF, iar AIFP si AIFD in pozitie neutra;

• Mobilizare pasiva controlata (de 2 ori pe zi) sub protectia atelei– flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFP - 8 repetari– flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFD - 8 repetari– flexie/extensie activa la nivelul AIFP si AIFD cu AMF in usoara flexie – 8

repetari



• La 4 ½ saptamani• Se continua mobilizarea pasiva• Indepartarea atelei la fiecare 2 ore si practicarea

exercitiilor de mobilizare activa decrise anterior (10 repetari)• Extensia activa a mainii (!!! Pana la pozitia neutra, nu o

depasim)• Stimulare electica a muschilor


• La 5 ½ saptamani• Se continua mobilizarea pasiva• Indepartarea totala a atelei• Mobilizarea activa (12 repetari) la fiecare ora• La 6 saptamani• Extensie pasiva a mainii si degetelor• La 8 saptamani • Exercitii de tonifiere blanda(cu mingea de cauciuc) • Nu ridica greutati • Saptamanile 10-12 • Reluarea activitatilor practicate inainte de traumatism

(munca, activitati sportive)


Avulsia tendonului flexor profund al degetului(Jersey Finger)

• Poate interesa oricare deget dar cel mai frecvent apare la nivelul inelarului (IV).

• Mecanism de producere: hiperextensia fortata aplicata la nivelul degetului flectat DIP (atletul apuca tricoul oponentului si simte o durere vie la nivelul falangei distale cand degetul este extins cu forta/concomitent cu flexia lui

• Rezultat: Imposibilitatea flexiei falangei distale (pierderea functiei muschiului flexor profund al degetului (FDP) se verifica prin testul

• Degetul este edematiat si prezinta o pozitie de extensie fata de celelalte degete

• Tendonul se retrage la diferite nivelul (PIP, in palma)




• Tratament• Tratamentul de electie este chirurgical.• Succesul tratamentului depinde de:• Precocitatea diagnosticului (Clinic, IRM, ecografic),

interventiei chirurgicale, nivelul de retractie a tendonului• Retractie minima (de obicei cu fragment osos atasat) –

interventia chirurgicala – pana la 6 saptamani • Retractie importanta (nu are pastila osoasa,

intreruperea aferentelor vasculare) necesita interventi in primele 10 zile (e nevoie de fixare tendon –os si avem vascularizatie precara)


• Reabilitarea dupa tratamentul chirurgical al Jearsey finger• Primele 10 zile• Atela gipsata cu articulatia Radiocarpiana (RC) -30 ⁰ flexie,

Metacarpofalangian(AMF) 70 ⁰ flexie, AIFP si AIFD in extensie • Mobilizare pasiva AIFP si AIFD pana la 40 ⁰ flexie• Indepartarea firelor la 10 zile• 10zile-3 saptamani• Atela detasabila dorsala cu artic RC in pozitie neutra, MCF 50 ⁰ flexie• Mobilizare pasiva AIFD pana la 40 ⁰ flexie, AIFP pana la 90 ⁰ flexie

(sub protectia atelei• Mobilizare activa MCF pana la 90 ⁰ flexie• Extensie activa of artic interfalangiene (10 repetari pe ora)


• 3-5 saptamani• Utilizarea discontinua a atelei de protectie• Exersarea miscarilor (ROM) la nivel MCF/AIFP/AIFD – prin miscari

active si asistate • Incepem exercitii de prehensiune si mentinere (place and hold

exercises• Dupa 5 saptamani• Tonifiere musculara / prehensiune fortata• Exercitii pentru excursia tendonului • Continuarea mobilizarii pasive si masajul cicatricii• Initierea miscarilor active ale artic. RC (flexie/extensie)• Exercitii compuse ( flexia maini si degetelor- in pumn apoi extensie

completa)

Miscari active asisate

Exercitii de exersare a excursiei tendonului


• Daca reconstructia chirurgicala este de mai slaba calitate; • programul de recuperare este prelungit pana la 10

saptamani;• In primele 4-6 saptamani mobilizarea pasiva AIFP si AIFD se

face cu grija si nu depasete 110 ⁰ si respectiv 60 ⁰; • Indepartarea atelei se face mai intai pe timpul zilei;

pastrata pe timpul noptii iar miscarile active MCF/AIFP/AIFD incep numai in perioada 6-8 saptamani

• La 8-10 saptamani se renunta la atela total si se incep si exercitiile de mobilizare asistate, iar dupa 10 saptamani mobilizare mai agresiva, tonifiere, miscari nerestrictionate

Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Se clasifica dupa nivelul lor in 8 zone (Kleinert si Verdan• Zona I AIFD AIF• Zona II Falanga medie (FII) FI• Zona III AIFP AMF• Zona IV Falanga proximala(FI) AC-MC• Zona V AMF• Zona VI Metacarp• Zona VII Retinaculul extensorilor• Zona VIII Antebrat


• Leziunea extensorilor intr-o zona produce un dezechilibru in zonele invecinate (mallet finger; deget in gat de lebada)

• Activitatea mecanismului extensor al degetelor depinde de activitatea coordonata a muschilor intrinseci (interososi si lombricali) ai mainii si a elemenelor extrinseci (tendoanele m. Extensori ai degetelor)

• Extensia AIFP si AIFD este controlata in mod normal de musculatura intrinseca, ea poate fi realizata satisfacator de tenoanele extrinseci daca hiperextensia in AMF este limitata


• Leziunea extensorilor in zonele 1-2

• La copii: fixarea AIFD in extensie completa in atela duce la rezultate satisfacatoare sau fixate cu brosa (in cazul leziunilor deschise);

• Tratamentul de urgenta (primele 24 de ore) a dus in 98% la rezultate excelente

• Factori de risc pentru un rezultat nesatisfacator: varsta sub 5 ani, leziune in zona 1,2,3; dilacerarea tendonului

• Studiile recente arata echivalenta rezulatelor in caz de imobilizare postoperatorie si mobilizare precoce postchirurgical; singura diferenta fiind ca cei la care s-a aplicat mobilizare precoce au revenit la functia completa mai repede.

• La 6 luni rezultatele au fost comparabile


• Mallet finger (Leziunea extensorilor in zona 1)• Este determinata de avulsia insertiei tendonului extensor la nivelul falangei

disale• Avulsia poate fi pura sau insotita de desprinderea unui fragment osos (FIII)

(Mallet finger de origine tendinoasa/osaoasa )• Clinic, elementul caracteristic este aspectul flectat a AIFD si imposibilitatea

extensiei active la acest nivel• Mecanismul de producere: flexie fortata a falangei distale (impactul cu o minge)• Factori de prognostic rezervat• Varsta >60 ani • Tratament intarziat >4 saptamani• Flexie initiala reziduala de >50 grade• Imobilizare insuficinta <4 saptamani• Tulburari circulatorii periferice si leziuni artrozice la nivelul degetelor

Mecanism de producere

Tipuri de Mallet finger

Aspect clinic


• Tratamentul De electie este conservator:• Extensie continua a AIFD, si mobilizare libera a AMF si AIFP pentru 6-10 saptamani

(tratamentul de electie in mallet finger de origine tendinoasa). • Daca rezultatul e satisfacator la 6 saptamani( nu avem flexie reziduala) atela se

pastreaza pe timpul noptii inca 3 saptamani si in timpul activitatilor sportive pt 6 saptamani

• Exersarea miscarilor AMF si AIFP pentru a preveni redorile. Extensia continua trebuie mentinuta si in timpul toaletei / igienei degetului; daca se pierde extensia trebuie reluata imoblizarea de la “0”

• Tratament chirurgical : pacienti care nu sunt complianti cu imobilizarea de lunga durata/ activitatea de munca nu permite aceasta imoblizare;

• Fixare temporara a AIFD cu brose (Leziunile acute)• Scurtare terminala a tendonului extensor, tenodermodesis,

reconstructia ligamentului reticular oblic (leziunile cronice mai vechi de 4 saptamani)• Artrodeza AIFD – artroza importanta, infectie, celelalte tratamente

chirurgicale au esuat

Tratament conservator in Mallet finger


• Leziunile extensorilor in zonele 4,5,6• Nu este recomandata imobilizarea functia normala fiind deseori pastrata• In leziuni extinse este nevoie de interventie chirurgicala• Recuperarea dupa tratamentul chirurgical• Primele 2 saptamani• Moblizare activa si pasiva a AIFP, cu mentinerea AMF in extensie si

ARC la 40 ⁰ de extensie• Dupa 2 saptamani• Indepartarea firelor de sutura• AMF mentinuta in extensie completa, iar ARC este adusa in pozitie

neutra• Mobilizarea AIFP• Indepartarea atelei pt igiena locala


• Saptamanile 4-6 • Initierea miscarilor active de flexie la nivelul AMF• Intre exercitii si noaptea se partreaza imoblizarea

in atela cu ARC in pozitie neutra• Initierea exercitiilor active –asistate si exercitii

pasive blande• Dupa 6 saptamani• Exercitii pasive de flexie a ARC / indepartarea

atelei


• Leziunile extensorilor in zonele 7-8• Posttraumatice cel mai frecvent sau prin rupturi de suprasolicitare

(artrita reumatoida, calus vicios dupa fracturi de epifiza distala de radius)

• Frecvent necesita reconstructie prin: transfer tendinos, grefa tendinoasa mai degraba decat apozitie si sutura.

• Protocol de reabilitare dupa tratament chirurgical• Primele 2 saptamani• Imoblizare postoperatorie cu ARC in 30-40⁰ extensie• Elevatia mainii si moblizarea AIFD si AIFP (pentru reducerea

edemului)• Indepartarea pansamentului compresiv – la nevoie


• Saptamanile 2-4• Indepartarea firelor de sutura• Imobilizare intr-o atela volara cu ARC in extensie de 20 ⁰ si AMF in extensie

completa• Mobilizarea AIFD si AIFP si masaj (scade riscul formarii aderentelor intre piele si

tendon)• Saptamanile 4-6• Exersarea orara a ARC si AMF. |(odata pe ora)• Protejarea mainii cu ajutorul atelei (intre exercitii si pe timpul noptii)• Combinarea exercitiilor de flexie a mainii cu extensia degetelor si invers• Din saptamana a 5 -acombinarea exercitiilor de flexie ale ARC si AMF • Dupa saptamana a 6-a se renunta la imobilizare• Saptamanile 6-7• Exercitii pasive blande• Exercitii de extensie contra unei rezistente progresive

Sindromul tunelului carpian

• Cea mai frecventa neuropatie periferica afectand aprox 1% din populatie

• Femeile sunt mai frecvent afectate , in special peste 40 de ani• Tunelul carpian este un spatiu firbo-osos rigid care se comporta

ca un compartiment inchis• Clinic se caracterizeaza prin durere, parestezii si hipo/anestezie

in teritoriul de distributie a n.median (fata volara a policelui, degetului II-III), simptomatologia fiind frecvent nocturna

• Activitatile cotidiene (condusul, typing) agraveaza simptomatologia

• Uneori masajul amelioreaza simptomatologia


• Teste specifice pentru diagnostic: Testul Phalen, Testul Tinel, testul compresiei directe a nervului median

• Studiul electromiografic completeaza diagnostivul clinic si ajuta la diferentierea de o radiculopatie cervicala, neuropatiile asociate diabetului, alcoolismului, hipotiroidiei)

Teste pentru diagnosticul sindromului de tunel carpianTinel Phalen test de compresie


• Tratamentul • Cu exceptia cazurilor acute sau asociate cu traumatisme

(fracturi EDR) tratamentul trebuie sa fie initial conservator• Utilizarea unei atele /orteze care aseaza articulatia mainii in

pozitie neutra pe timpul noptii, pe timpul zilei – doar daca activitatea de la locul de munca o permite

• Pozitia cheie( in care presiunea la nivelul tunelului carpian e minima este de 10 grade extensie si 8 grade deviatie ulnara

• Modificarea activitatilor zilnice cu inlaturarea pozitiilor sau activitatilor ce implica cresterea presiunii la nivelul tunelului carpian ( vibratiile, utilizarea unor suporturi de mana - computer)


• Administrarea locala (in tunelul carpian) cortizonica (injectiile cortizonice), asociate cu imoblizare au avut rezultate buna cu cedarea simptomatologiei pana la 18 luni (totusi in 80 % din cazuri dupa 2-4 luni simptomatologia reapare si este nevoie de interventie chirurgicala)

• Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana – pt controlul inflamatiei dar nu este la fel de eficienta ca si produsele cortizonice

• Controlul si tratamentul bolilor cronice asociate (diabet, poliartrita reumatoiuda, hipotiroidie)

• • Tratamentul Chirurgical• Indicatii: atrofia musculaturii tenare, anestezie locala,

simptomatologie persistenta >1 an


• Scopul tratamentului chirurgical: decompresia nervoasa, preventia deteriorarii nervoase progresive

• Tratamentul chirugical consta in decompresia nervului median prin sectionarea ligamentului transvers al carpului (prin metode clasice, minim invazive sau chiar endoscopic)

• Imobilizarea postoperatorie peste 2 saptamani dupa interventie este contraindicata (redorii, si limiteaza excursiile nervului si tendoanelor ce compromit apoi rezultatul)


• Recuperarea dupa tratamentul chirurgical• 0-7 zile• Exercitii blande de flexie si extensie a mainii

imediat postoperator• La 7 zile• Schimbarea bandajului• Imobilizare discontinua (in functie de durere)• 7-14 zile• Activitati zilnice , in functie de durere


• La 2 saptamani• Indepartarea firelor de sutura si initierea miscarilor la nivelul

mainii si exercitii de tonifiere• Remodelarea cicatricii prin masaj si utilizarea unei manseta

de silicon• Controlul edemului si durerii• Stimulare electica la nevoie.• 2-4 saptamani• Reluarea activitatilor zilnice sub protectia unei manusi (cand

activitatile realizate presupun aplicarea unor presiuni la nivelul cicatricii

• Tonifierea musculara

Tenosinovita De Quervain

• Apare ca urmare a inflamatiei tecii tendoanelor m.extensor scurt la policelui si a abductorului lung al policelui datorita suprasolicitarilor ( activitatile care presupun o prehensiune puternica, cuplata cu deviatia ulnara a mainii – tenis)

• Afecteaza mai frecvent femeile


• Clinic • Sensibiliate si edem la nivelul fetei laterale a

articulatiei mainii• Durere la palparea zonei in cauza• Durere si slabiciune musculara fata de mana

controlaterala (la prehensiune)• Durere la abductia si extensia policelui contra unei

rezistente• Testul Finkelstein pozitiv• Crepitatii la miscarea de circumductie a policelui


• Tratamentul conservator• Eficient in 90% din cazuri• Educatia pacientului: • evitarea miscarilor care produc durere

(rasucirea mainii, suprasolicitarea policelui), spatiul de munca si recreere pot fi modificate ergonomic pentru a se acomoda nevoii de a mentine artic mainii in pozitie neutra;

• evitarea astfel a suprasolicitarii cronice


• Imoblizarea:• Atela/orteza care sa puna in repaus articulatia radio-carpiana

si policele• Pozitia de imobilizare: ARC in pozitie neutra; policele la 30 de

flexie si 30 abductie • Durata imobilizarii intre 2-4 saptamani• Indepartarea imobilizarii se face gradual, cu utilizarea ei pe

timpul noptii si in timpul activitatilor ce suprasolicita zona afecatata• Tratamentul Antiinflamator:• Asocierea cu imobilizare are efecte favorabile in majoritatea

pacientilor (80%)• Utilizarea izolata este in general ineficienta


• Infiltratiile cortizonice• Pacientii cu dureri severe sau la care tratamentul imobilizare+AINS a

fosat ineficient• De obicei in combinatie cu un anestezic (Xilina)• Poate fi asociata cu imobilizare• Evolutie favorabila in 70% din cazuri• Tratamentul Chirurgical• cand tratamentul conservator nu este eficient• exista o corelatie intre durata simptomatologiei preoperator si nivelul

de satisfactie postoperatorie; rata de satisfactie postoperator este de pana in 90% din cazuri

• interventia presupune sectionarea longitudinala a tecii tendoanelor EPB si APL pentru a realiza decompresia si a permite o miscarea ameliorata a tendoanelor


• Reablitarea postoperatorie• Primele 3 zile• Imobilizare in spica policelui• Mobilizarea articulatie IF policelui si a degetlor• Pansamente schimbate regulat (2-3 zile) si sunt incurajate

miscarile active de mobilizare blanda a articulatiei mainii si a policelui• Zilele 3-11• Moblizarea este continuata• Firele de sutura indepartate la 10 zile• Pastrarea imoblizarii intre exercitii• Ultrasunete pentru controlul edemului • Managementul cicatriceal (masaj, benzi de silicon, ultrasunete)


• Saptamanile 2-4• Moblizare activa progresiva• Saptamanile 4-6 • Exercitii isometrice de tonifiere a musculaturii mainii si

policelui• Indepartarea progresiva a imoblizarii• Nerestrictionarea miscarilor doar dupa 6 saptamani

Fracturile de epifiza distala de radius

• Tratamentul de succes al fracturilor epifizei distale a radiusului presupune refacerea congruentei articulare, alinierea fata de ulna a epifizei radiusului, inclinarea volara a suprafetei articulare, evitarea redorii degetelor, precum si recuperarea miscarilor la nivelul antebratului si incheieturii mainii prin exercitii de stretching.


• Ortopedul trebuie sa aleaga modul de tratament cel mai potrivit in functie de caz. – Articulatia metacarpo-falangiana trebuie sa

ramana libera– Evitarea distractiei si flexiei la nivelul articulatiei

radio-carpiene (in cazul imobilizarii)– Limitarea aparitiei edemului local – poate duce la

redoare sau contractura musculaturii intrinseci a mainii


Aspecte clinice:• Fracturile e.d.r. – mai des intalnite la persoane

varstnice si in mod special la femei • Fracturile aparute in urma unui traumatism puternic

(vehicul cu motor, cadere de la inaltime) se pot asocia cu fracturi ale carpului, leziuni ligamentare, sindrom de compartiment sau politrauma

• Epifiza distala de radius – 2 functii – sprijinul principal al oaselor carpului; face parte din articulatia radio-carpiana


• Viciile de aliniere osoasa post-fractura pot duce la presiuni crescute pe cartilajele articulare (care devin neuniforme), se pierde alinierea oaselor carpului, sau are loc chiar impactarea ulnei in carp. Toate acestea produc durere, pierderea mobilitatii, artroza osoasa.

Tratament– Reducerea inchisa a fracturilor e.d.r. – sub anestezie

locala (5-10 ml lidocaina 1%) – urmata de imobilizarea membrului superior intr-o atela gipsata timp de 6 saptamani, cu radiografii de control efectuate la 3,6 saptamani;


Indicatiile pentru tratamentul chirurgical:• Fractura instabila• Fractura ireductibila• Angulatia fragmentuluiu distal mai mare de 20

grade• Deplasare intraarticulara sau incongruenta a

2mm sau mai mult din suprafata articulara a fragmentelor

• Deplasare laterala a fragmentelor

Recuperarea dupa fracturile de epifiza distala de radius

Faza precoce (1-6 saptamani) – axata pe limitarea edemului si a redorii:• Pozitie elevata a membrului superior, bandaj compresiv la nivelul mainii

si incheieturii• Program agresiv de miscari active/pasile la nivelul degetelor• Un tratament corespunzator poate deja asigura stabilitatea in

efectuarea activitatilor usoare zilnice (ex: ridicarea obiectelor de ~1kg)• Initierea miscarilor de rotatie – active, blande, asistate – ajuta in

recuperarea miscarii de supinatie – relativ greu de recuperat in urma fracturilor epifizei distale de radius

• Masajul cicatricilor postoperatorii – reducerea aderentelor din zona inciziei

• Evitarea redorii de umar/cot prin initierea miscarilor active a cotului/umarului ipsilateral


• Faza intermediara(6-8 sapt)• Miscari active asistate antebrat si radiocarp• Faza tardiva(8-12 sapt)• Exercitii tonifiere si miscari active asistate




Date post:	09-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	kis-sandor
View:	153 times
Download:	9 times

Reabilitarea Membrului Superior 19.11.2012

Documents