CONSENS NAŢIONAL: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale Cristina CIJEVSCHI PRELIPECEAN Dana Dobru C. Gheorghe Cătălina Mihai A. Săftoiu I. Sporea M. Tanţău Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie Preşedinte: Prof. C. STANCIU Societatea Română de Endoscopie Divestivă Preşedinte: Prof. O. PASCU Materialul de faţă este prezentat participanţilor la Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, Timişoara, 9–11 iunie 2005, şi unui juriu format din următorii experţi în domeniu: Achalovschi Monica Andreica V. Andronescu D. Bancu Ligia Bălan G. Chira C. Ciurea T. Constantinescu G. Diculescu M. Diţoiu Al. Drug V. Dumitru E. Gheorghe Liana Goldiş A. Ioniţă Florentina Lenghel A. Miuţescu E. Olteanu D. Oproiu Al. Oproiu C. Pascu O. Puşcaş I. Stan Mărioara Stanciu C. Stoica V. Trifan Anca Voiculescu M. Voinea Fl. Voiosu R.
Cristina CIJEVSCHI PRELIPECEAN Dana Dobru C. Gheorghe Cătălina Mihai A. Săftoiu I. Sporea M. Tanţău Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie
Preşedinte: Prof. C. STANCIU Societatea Română de Endoscopie Divestivă
Preşedinte: Prof. O. PASCU Materialul de faţă este prezentat participanţilor la Simpozionul Naţional de Gastroenterologie şi Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, Timişoara, 9–11 iunie 2005, şi unui juriu format din următorii experţi în domeniu:
Achalovschi Monica Andreica V. Andronescu D. Bancu Ligia Bălan G. Chira C. Ciurea T. Constantinescu G. Diculescu M. Diţoiu Al. Drug V. Dumitru E. Gheorghe Liana Goldiş A. Ioniţă Florentina
Lenghel A. Miuţescu E. Olteanu D. Oproiu Al. Oproiu C. Pascu O. Puşcaş I. Stan Mărioara Stanciu C. Stoica V. Trifan Anca Voiculescu M. Voinea Fl. Voiosu R.
INTRODUCERE În condiţiile unei prevalenţe crescute şi a
mortalităţii încă ridicate, realizarea unui consens naţional privind hemoragia digestivă superioară non-variceală se impune ca o necesitate.
Am dorit să realizăm acest consens cuantifi-când datele din literatura de specialitate, recoman-dările altor societăţi de gastroenterologie (britanică, americană, canadiană, franceză) şi, nu în ultimul rând, luând în considerare realitatea din România.
Elaborarea unui astfel de consens în hemo-ragia digestivă superioară non-variceală a fost o sarcină extrem de dificilă, întrucât în România numai câteva centre din ţară, în general cele universitare, dispun de un serviciu permanent de endoscopie digestivă, cu dotare corespunzătoare şi personal calificat şi antrenat care să poată analiza şi efectua diagnosticul şi tratamentul hemo-static optim în hemoragia digestivă superioară non-variceală. În afara centrelor universitare pacienţii ajung de cele mai multe ori în serviciile chirur-gicale, crescând nepermis de mult complicaţiile, mortalitatea şi costurile hemoragiei digestive non-variceale.
Consensul de faţă, supus unui juriu de experţi şi prezentat în cadrul Simpozionului Naţional de Gastroenterologie şi Hepatologie, Timişoara, 2005, aliniat standardelor internaţionale, este un argu-ment pentru toţi factorii de decizie din ţară pentru asigurarea bazei materiale şi necesarului de resurse umane (medici şi asistente) astfel încât în toate centrele de gastroenterologie existente în România să se poată aplica managementul corect al hemoragiei digestive superioare non-variceale. Orice consens naţional (deci şi cel prezent) se adresează tuturor specialiştilor din domeniul res-pectiv şi specialităţilor conexe şi are rolul de a alinia algoritmul de diagnostic şi tratament la standarde internaţionale.
Sperăm ca în cel mai scurt timp acest con-sens naţional, realizat sub egida Societăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie şi a Societăţii Române de Endoscopie Digestivă, să fie mai mult decât un argument pentru dotare şi pregătire profesională, să devină un mod de practică curentă în toate centrele de gastroenterologie din ţară.
Autorii
DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE
Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenoje-junală delimitată de ligamentul lui Treitz.
Recidiva hemoragică: hematemeză şi/sau melenă proaspătă după o perioadă de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scă-derea semnificativă a tensiunii arteriale, hemo-globinei, hematocritului şi creşterea pulsului.
Hemoragia acută autolimitată: încetarea sângerării active cu stabilitate hemodinamică fără nici o evidenţă de continuare a pierderii de sânge.
HDS cronică: apare după săptămâni şi/sau luni sub forma unei sângerări oculte sau recurente sau ca o anemie feriprivă.
HDS obscură: sângerare de origine necu-noscută care persistă sau reapare după o evaluare endoscopică negativă. HDS obscură poate fi evidentă clinic (hematemeză sau melenă) sau poate avea manifestare ocultă (anemie feriprivă sau prezenţa hemoragiilor oculte).
EPIDEMIOLOGIE
Hemoragia digestivă superioară rămâne una dintre cele mai mari, frecvente şi importante urgenţe ale gastroenterologiei, din punct de vedere
diagnostic, terapeutic şi, nu în ultimul rând, din punct de vedere al costurilor economice. În SUA sunt anual 300.000-350.000 de internări pentru
hemoragie digestivă (1). Sângerarea digestivă superioară este de 5 ori mai frecventă comparativ cu cea inferioară (2). HDS are o prevalenţă de aproximativ 170 cazuri la 100.000 locuitori şi cos-turi estimate la 2,5 bilioane de dolari anual (3). 50% din HDS la pacienţii cirotici sunt non-variceale (2), iar ulcerul gastric (UG) şi duodenal (UD) este responsabil de peste jumătate din cazurile de HDS activă la aceşti pacienţi (4).
Aceste cifre şi procente nu vor decât să reliefeze o dată în plus importanţa HDS nonvari-ceale, cât şi necesitatea unei opţiuni comune pentru toţi cei implicaţi în diagnosticul şi trata-mentul acesteia.
Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament s-au ameliorat, doi para-metri majori au rămas aproape neschimbaţi (5):
mortalitatea care a rămas stabilă la valori de 10-14%;
recidiva hemoragică care a diminuat cu numai două procente (de la 22 la 20%).
Menţinerea neschimbată a acestor doi para-metri este consecinţa:
1. creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei HDS peste 55 ani (6);
2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficienţă cardiacă, renală, respiratorie, afecţiuni maligne etc) (6);
3. creşterii cu vârsta a consumului de aspirină şi a altor antiinflamatorii non steroidiene (AINS) clasice sau moderne. Consumul de AINS creşte riscul de HDS indiferent de etiologie (variceală sau nonvariceală);
4. infecţiei cu Helicobacter pylori (Hp): în ulcer infecţia cu Hp este cunoscută ca şi cofactor de risc pentru hemoragie şi perforaţie (7);
5. acţiunii sinergice a consumului de AINS şi infecţiei cu Hp, ambele fiind factori precipitanţi ai HDS (8).
Cu toate că aceşti doi parametri au fost modificaţi nesemnificativ în ultimele două decenii, totuşi în epidemiologia HDS au intervenit câteva modificări.
Incidenţa HDS active nonvariceale a scăzut de la 61,7 la 47,7 la 100.000 de locuitori (5,9). Tratamentul susţinut al infecţiei cu Hp a determinat scăderea prevalenţei HDS active ulceroase (de la 60% la 52,2% în Europa (1-3) şi de la 31,8 la 20%
în SUA (5,9, 10)). Pe de altă parte creşterea duratei medii de viaţă şi creşterea consumului de AINS a determinat creşterea numărului de ulcere gastrice comparativ cu cele duodenale. Datele din Clinical Outcome Researche Initiative (CORI: 10) arată schimbarea clasicului raport : 2/3 UD, 1/3 UG în 56% UG şi 44% UD (10). Această redistribuire semnalată atât de studiile europene cât şi de cele americane demonstrează impactul terapiei infecţiei cu Hp şi al consumului de AINS asupra mucoasei gastro-duodenale. Astfel se explică parţial procen-tul aproape neschimbat al mortalităţii (creşterea frecvenţei UG cu evoluţie mai severă comparativ cu cel duodenal) (10).
Nu în ultimul rând aceste analize epidemio-logice au evidenţiat faptul că, dacă în urmă cu 15-20 de ani terapia endoscopică în HDS activă nu era o opţiune curentă, în timp aceasta a devenit de elecţie, chirurgia rămânând indicată numai cazu-rilor în care terapia endoscopică nu a obţinut hemostază.
Conform studiului prospectiv multicentric privind mortalitatea prin HDS realizat sub auspiciile Societăţii Române de Endoscopie Digestivă în 2004, în România există o rată redusă a mortalităţii prin HDS non-variceală (2,6%) (11). Proporţia HDS non-variceale din totalul hemoragiilor a fost de 74,7%, în ordinea frecvenţei decelându-se următoa-rele leziuni: ulcer duodenal, ulcer gastric, gastro-duodenite erozive, esofagită de reflux, sindrom Mallory Weiss, neoplazii.
În România managementul HDS non-vari-ceale nu este standardizat. În majoritatea centrelor universitare se efectuează endoscopie digestivă superioară în primele 24 ore de la episodul hemo-ragic. Hemostaza endoscopică se realizează cu adrenalină sau alcool absolut. Terapia endoscopică combinată, endoscopia “second look”, folosirea inhibitorilor de pompă protonică (IPP), testarea şi tratarea infecţiei cu Hp nu au o conduită unitară.
Ca urmare se impune elaborarea unui ghid naţional de conduită care să se adreseze tuturor celor implicaţi în diagnosticul şi tratamentul HDS non-variceale.
EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ
Nu întotdeauna o HDS se adresează de primă intenţie unui serviciu medical complex cu terapie intensivă şi endoscopist antrenat pentru diagnostic şi terapie hemostatică. Acesta este motivul pentru care primii paşi în evaluarea unei HDS active trebuiesc făcuţi imediat, la prezentarea pacientului, indiferent de specialitatea medicului.
Recomandăm obişnuit: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de sânge pentru explorare
hematologică şi umoral biochimică (hemoleuco-
gramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină) (12);
3. resuscitare cu restabilirea TA şi volumu-lui intravascular prin administrare de soluţii crista-loide (salină Ringer) şi/sau sânge integral, masă eritrocitară (12-14).
Considerăm necesară prezentarea schema-tică a şocului hipovolemic cu simptome, semne clinice şi necesarul de soluţii şi transfuzii (12-15) (Tabel 1).
EVALUAREA CLINICĂ ŞI ENDOSCOPICĂ A SEVERITĂŢII HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE
Aproximativ 80 % din HDS se opresc spontan fără resângerare. Restul de 20% sunt cazurile în care sângerarea continuă sau apare resângerarea şi în care mortalitatea este crescută (4,16). Nume-roase studii au analizat parametrii variabili şi au stabilit principalii factori clinici care pot influenţa decesul şi resângerarea (2,17-24):
1. vârsta este un factor extrem de important. Dacă sub 30 ani decesul survine foarte rar, peste 30 ani frecvenţa decesului creşte progresiv şi poate ajunge la 90 ani la 30% (12).
2. principalele afecţiuni menţionate cu titlul generic de comorbiditate sunt: afecţiuni cardiace (aritmii, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă congestivă), hepatice (ciroza şi hepatita acută al-
coolică), pulmonare (insuficienţă respiratorie acută, pneumonie, boală cronică obstructivă pulmonară), renale (creatinină>4 mg/dl, dializă în derulare), psihiatrice şi neurologice (delirum, demenţă, acci-dent vascular cerebral în ultimile 6 luni), afecţiunile maligne concomitente şi stările septicemice (25,26).
3. şocul sever. Elementele definitorii ale gravi-tăţii şocului hipovolemic au fost prezentate în capitolul “Evaluarea preendoscopică în HDS non-variceală”.
Pe scurt după Seufert criteriile stării de şoc sever după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100mmHg, puls>100/min, hemoglobina<8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h.
Tabel 1: Şocul hipovolemic
PIERDERE DE SÂNGE (ML) <750 750-1500 1500-2000 >2000
• vârsta >60 ani ; • comorbiditaţi severe; • instabilitatea hemodinamică la internare; • culoarea roşie a aspiratului nasogastric; • hematemeza sau hematochezia; • necesarul de transfuzie > 5U; • sângerare continuă sau recurentă; • nevoia de chirurgie în urgenţă (27,28). Aceşti parametri împart pacienţii în 2 cate-
gorii: cu risc clinic de recurenţă hemoragică crescut sau scăzut. Scorul Blatchford, non – endoscopic, poate fi folosit în evaluarea unei HDS non-vari-ceale. Elementele clinico-biologice ale acestui scor sunt date de evaluarea următorilor parametri: uree, Hb, TA sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopă, suferinţa hepatică şi cardiacă (26).
Alături de parametrii clinici, cei endoscopici au fost studiaţi pentru evaluarea recurenţei şi prog-nosticului unei HDS. Cea mai utilizată clasificare endoscopică este clasificarea Forrest:
IA - sângerare în jet, pulsatilă, arterială IB - prelingere continuă nepulsatilă a sângelui
dintr-o leziune II - stigmate de sângerare recentă IIA - vas vizibil nesângerând IIB - cheag aderent IIC - bază de culoare neagră a leziunii III - nici un stigmat de sângerare.
Laine şi Peterson după analiza a 37 trialuri prospective au stabilit corespondenţa procentuală între leziunile endoscopice şi frecvenţa resânge-rării. Acest lucru a fost confirmat şi de alte studii (4, 14, 29-31).
Astfel, în sângerarea activă frecvenţa resân-gerării este de 55-90%, iar in stigmatele de sânge-rare recentă este de:
- 40-50%-vase vizibile; - 10-33%-cheaguri aderente; - 7-10%-bază neagră a ulcerului; - 3-5%-bază curată, albă a ulcerului.
Riscul de resângerare este crescut în ulcerele mari (> 2 cm), în localizarea bulbară postero-infe-rioară şi gastrică înaltă (4,29).
Aceste date clinice şi endoscopice au dus la apariţia scorurilor de predicţie a mortalitaţii şi recurenţelor hemoragice.
Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor (32-35) (Tabel 2). În scorul Rockall fiecare variabilă este notată şi astfel un scor ≤ 3 are prog-nostic bun şi unul ≥ 8 are risc crescut de deces.
O metodă nouă, derivată din endoscopie, puţin aplicată în practica clinică, este eco-endosco-pia Doppler (31). Aceasta permite aprecierea riscului de sângerare (semnal Doppler pozitiv în vas) şi eficienţa terapiei endoscopice. Necesită confirmare pe studii largi, randomizate, pentru a putea fi recomandată ca explorare de rutină în evaluarea HDS non-variceale.
Tabel 2: Scorul Rockall
Variabila 0 1 2 3 Vârstă (ani) < 60 60-79 ≥ 80
Şoc hemoragic Fără semne de şoc, puls<100/min, TAs>100 mmHg
SONDA DE ASPIRAŢIE NASOGASTRICĂ ŞI HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ
Dezvoltarea fibroendoscopiei nu a împiedicat sonda de aspiraţie nasogastrică să rămână şi în prezent un element important în orientarea diag-nostică a unei HDS.
Plasarea sa se face imediat după evaluarea clinică rapidă, recoltarea probelor biologice şi reechilibrarea hemodinamică.
Sonda de aspiraţie nasogastrică permite ana-liza materialului aspirat şi cuantificarea HDS premergătoare examenului endoscopic.
Culoarea roşie a materialului aspirat sugerea-ză sângerare activă, care alături de instabilitatea hemodinamică evocă HDS gravă şi impune efectuarea de urgenţă a endoscopiei (13,17,18,36). Mortalitatea la aceşti pacienţi este de 30 % (13,36,37). Aspectul în “zaţ de cafea “ sugerează sângerare recentă, cu un procent al mortalitaţii de 3 % (36).
Se consideră aspiratul nasogastric cu sânge proaspăt factor de predicţie independent al unei HDS
grave (36). Cu toate acestea, sonda de aspiraţie are multiple limite:
- nu evidenţiază sursa de sângerare; - prezenţa unui aspirat clar poate fi datorat în
50 % din cazuri unei sângerări intermitente sau leziunilor duodenale (38,39); 11% din pacienţii cu sângerare severă pot avea aspirat naso-gastric clar (38). Aspiratul naso-gastric nu e concordant cu severitatea hemoragiei; el trebuie interpretat în corelaţie cu parametrii clinici;
- traumatismele mucoasei induse de sondă pot determina dificultăţi diagnostice.
Metoda are specificitate şi sensibilitate re-dusă: 79 %, respectiv 55 % (39).
Conform datelor existente în literatură (37), destul de controversate şi neomogene, în prezent sunt necesare, în continuare, trialuri multiple pros-pective, randomizate pentru a determina adevărata utilitate a sondei de aspiraţie nasogastrice. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor vor continua să o folosească (36).
Riscul de resângerare şi deces împarte pacienţii în 2 grupe: cu risc înalt sau scăzut în funcţie de următorii factori:
a) clinici: vârsta, comorbidităţi, starea de şoc (sângerare activă, hema-temeza sau hematochezia), aspirat de culoare roşie, necesarul de transfuzii, sângerarea continuă sau recurentă, nevoia de chirurgie în urgenţă ;
b) endoscopici: sângerare activă şi stigmate de sângerare recentă (clasi-ficare Forrest).
Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate în scoruri, din care acceptat de majoritatea studiilor este scorul Rockall.
R E C O M A N D Ă R I (nivel A*)
* nivel A – recomandări bazate pe metaanalize sau trialuri controlate randomizate; nivel B – recomandări bazate pe trialuri controlate sau alte studii cvasi-experimentale; nivel C – recomandări bazate pe studii descriptive, comparative, corelaţionale, caz-control; nivel D – recomandări bazate pe rapoarte, opinii, experienţa clinică a experţilor.
După evaluare clinică, umoral biochimică şi reechilibrare hemodinamică, plasarea unei sonde de aspiraţie nasogastrică şi analizarea aspectului aspi-ratului are valoare orientativă în evaluarea HDS (nivel C).
Recomandăm folosirea ei dacă nu se poate efectua imediat endoscopie digestivă superioară (nivel D).
SEMNIFICAŢIA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE ÎN URGENŢĂ
Pregătirea pacientului pentru endoscopie digestivă superioară Este de dorit să se renunţe la metode de
golire a conţinutului gastric prin spălare şi aspiraţie. Se pot folosi substanţe prokinetice (meto-
clopramidă) sau eritromicină (analog de motilină) (40), 3 mg/kg corp i.v. cu 30 de minute înainte de endoscopie care asigură golirea stomacului cu optimizarea imaginii şi scăderea numărului de endoscopii „second look” (41, 42). Forma i.v. a eritromicinei nu este importată în România.
Endoscopia în urgenţă (precoce, imediată) este endoscopia efectuată în primele 2-24 de ore de la prezentarea pacientului în serviciul de urgenţă (29, 43-45).
Ştiut fiind că 80% din HDS non variceale se opresc spontan, în mod normal endoscopia în urgenţă are putere discriminatorie întrucât identifică cele 20% din cazuri care se însoţesc de sângerare continuă sau recurentă şi care necesită tratament endoscopic. Simpla endoscopie în urgenţă nu influenţează mortalitatea, recurenţa hemoragică, chirurgia în urgenţă sau numărul de zile de spi-talizare (46,47). Dacă însă endoscopia în urgenţă
se însoţeşte de tratament endoscopic atunci putem constata reducerea morbidităţii şi mor-talităţii (48-52).
Recent, studiile comparate asupra eficienţei terapiei medicamentoase sau placebo versus tratament endoscopic au demonstrat că acesta din urmă a determinat scăderea frecvenţei resân-gerării, chirurgiei în urgenţă şi mortalităţii (53,54).
Teoretic, conform medicinei bazate pe dovezi, pacienţii cu risc scăzut de resângerare (ulcer cu baza curată, sindrom Mallory Weiss cu ulceraţie albă, esofagită, gastrită, duodenită), echilibraţi hemodinamic, fără anemie, ar putea fi trataţi ambulatoriu. Pacienţii cu stigmate recente de sân-gerare ar trebui urmăriţi în secţia de gastroen-terologie sau medicină internă. Necesită internare în secţia de terapie intensivă pacienţii cu sângerare activă endoscopică, precum şi cei care au nevoie de monitorizare continuă, resuscitare, intubare.
Practic, aceste recomandări sunt respectate doar parţial (atât în România cât şi în SUA – 28). Decizia de a urmări în ambulatoriu o HDS non-variceală, chiar formă medie sau uşoară, rămâne una dificilă pentru clinician, cu toate că există studii ce argumentează acest lucru (52).
TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ADJUVANTĂ ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ NON-VARICEALĂ
În HDS non-variceale şi în special în cele ulceroase recidivele hemoragice sunt frecvente (5-20%) (14). Pentru reducerea impactului hemo-ragiei acute şi diminuarea recidivelor hemoragice se folosesc 2 clase de medicamente:
1. Medicamente antisecretorii Fibrinoliza crescută din mucoasa gastro-
duodenală în ulcerul hemoragic poate fi diminuată prin scăderea acidităţii gastrice, ştiut fiind că agregabilitatea plachetară şi stabilitatea cheagului de fibrină au nevoie de un pH susţinut peste 6 (55). La început pentru obţinerea unui pH gastric ridicat
Efectuarea în urgenţă a endoscopiei diagnostice şi terapeutice.
s-au folosit inhibitorii receptorilor H2. Două meta-analize, ambele cu antagonişti H2 (una realizată în 1985 de Collins şi Langman (56) – care a inclus 27 trialuri randomizate cu peste 2.500 de pacienţi şi alta în 2000 de Selby (57) care a inclus 21 trialuri randomizate cu 3.566 de pacienţi) au arătat rezul-tate discordante, nu întotdeauna statistic semnifi-cative, cu privire la îmbunătăţirea procentului de resângerare, mortalitate şi chirurgie în urgenţă. Levin et al în 2002 (58) într-o metaanaliză asupra rolului antagonistilor H2 în ulcerul peptic hemoragic demonstrează că administrarea i.v. a inhibitorilor H2 nu reuşeşte să îmbunătăţească statistic semni-ficativ parametrii enumeraţi anterior probabil dato-rită imposibilităţii de a reduce semnificativ şi susţi-nut aciditatea.
Locul inhibitorilor receptorilor H2 a fost luat de inhibitorii pompei de protoni (IPP) care, în plus, nu determină toleranţa receptorilor. IPP şi-au dovedit superioritatea comparativ cu anti H2 în HDS non-variceală (59). Primul studiu randomizat care sus-ţine beneficiul IPP în ulcerul peptic hemoragic a fost publicat de Khuroo în 1997 (60). Acesta a arătat că omeprazolul administrat 40 mg x 2/zi determină în HDS acută scăderea resângerării şi a necesităţii intervenţiei chirurgicale comparativ cu placebo (9% respectiv 35% şi 7% respectiv 24%). De semnalat faptul că în studiul lui Khuroo nu s-a efectuat endoscopie digestivă superioară premer-gător administrării IPP. Un studiu cunoscut este şi cel prospectiv al lui Lau pe 240 de pacienţi cu ulcer peptic cu hemoragie activă sau stigmate de sângerare recentă (61). Aceşti pacienţi au benefi-ciat de biterapie endoscopică plus tratament cu IPP sau placebo. Sângerarea recurentă a fost de 6,7% în grupul care a primit omeprazol şi de 22,5% în cel care a primit placebo, alături de terapie hemosta-tică endoscopică. Majoritatea resângerărilor au fost în primele 72 ore. Nu există studii care să compare eficienţa IPP oral versus administrarea i.v., iar doza optimă nu poate fi stabilită cu certitudine.
Totuşi, IPP administraţi injectabil în bolus 80 mg urmat de perfuzie 8 mg/oră 72 ore determină reducerea imediată şi de lungă durată a acidităţii gastrice, comparativ cu administrarea orală de IPP
care produce inhibiţia secreţiei gastrice acide după 48-72 ore (62). Este necesar bolusul pentru inhi-barea rapidă şi completă a pompei de protoni, iar perfuzia continuă pentru menţinerea constantă a concentraţiei IPP în sânge şi a pH-ului peste 6 mai mult de 24 ore (timpul de înjumătăţire al IPP este în jur de o oră) (63).
Administrarea de IPP iv (bolus şi perfuzie continuă 72 ore) asociată cu tratament endoscopic al ulcerului hemoragic conduc la scăderea recidi-velor hemoragice, necesarului de transfuzii şi a duratei spitalizării (12,13,64,65).
În ulcerul peptic hemoragic după terapie endoscopică + bolus IPP 80 mg + perfuzie conti-nuă 72 ore cu IPP se recomandă continuarea tratamentului cu IPP p.o. întrucât există riscul de resângerare la întreruperea tratamentului i.v. (13). Acesta este momentul optim al iniţierii tratamen-tului infecţiei asociate (dacă există) cu Hp. S-a dovedit că, infecţia cu Hp este factor de risc inde-pendent pentru resângerare, dar nu este implicată în sângerarea imediată (12,55,66).
O altă problemă importantă este cea a momentului iniţierii tratmentului cu IPP: înainte sau după efectuarea endoscopiei. Administrarea de IPP se face imediat după constatarea şi evaluarea HDS înaintea examenului endoscopic (67,68).
2. Substanţe vasoactive Somatostatina şi omologul ei sintetic octreo-
tidul diminuă fluxul portal venos şi pe cel arterial în stomac şi duoden şi conservă fluxul renal (69,70).
Metaanaliza a 14 studii pe 1829 pacienţi cu HDS non-variceală a arătat următoarele: sando-statina sau octreotidul comparativ cu inhibitorii H2 sau placebo scad riscul de continuare a sângerării şi de resângerare (71). Aceste substanţe sunt mai active în ulcerul peptic hemoragic comparativ cu celelalte cauze de hemoragii non-variceale. Aceste rezultate pozitive nu sunt statistic semnificative. Metaanaliza lui Bardou precum şi alte studii ran-domizate au arătat că nici somatostatina, nici octreotidul nu au rezultate superioare terapiei hemo-statice endoscopice (53, 70, 72-75).
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL HEMORAGIEI DIGESTIVE NON-VARICEALE
Tratament endoscopic necesită numai leziu-nile cu sângerare activă, cu un risc crescut de resângerare (stadiul I, IIA şi B Forrest), aşa cum demonstrează studiile şi metaanalizele publicate (76,77). Celelalte leziuni nu au nevoie de tratament endoscopic aşa cum se recomandă din 1989 (53).
Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărţite în 3 categorii: prin injectare, coagu-lare sau tehnici mecanice (74).
Injectarea de substanţe variate (soluţie salină, adrenalină 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tampo-nadă locală, alterare tisulară cu tromboză şi scle-roză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării (75). Pentru adrenalină sunt studii, puţine de altfel, care corelează obţinerea hemostazei de un volum mai mare injectat (78).
Hemostaza prin coagulare include electrocoa-gularea (mono, bi şi multipolară), termocoagularea, fotocoagularea cu laser Nd YAG (puţin folosită în pre-zent) şi din 1994 coagularea cu argon plasmă (79-81).
Tehnicile mecanice ale hemostazei includ cli-purile, ligatura elastică şi cea cu anse detaşabile (82).
A) Ulcerul peptic hemoragic Ulcerul peptic reprezintă cea mai frecventă
cauză de sângerare non-variceală. Terapia endo-scopică pentru ulcerul peptic hemoragic a fost
studiată în numeroase trialuri randomizate care au constatat că tratamentul, indiferent dacă este prin injectare, termal sau mecanic, este superior placebo în obţinerea hemostazei (83-91). Nici una din metode, individual, nu este superioară alteia din punctul de vedere al succesului hemostazei în ulcerul peptic hemoragic (92-95).
Calvet X. et al face o metaanaliză a datelor apărute în literatură între 1990-2000 şi compară monoterapia (injectare de adrenalină 1/10.000) cu biterapia (injectare de adrenalină plus injectare de substanţă sclerozantă sau injectare de adrenalină plus coagulare bipolară sau injectare de adrenalină plus clipare endoscopică) în ulcerul hemoragic. Au fost analizate 16 studii selectate, cu un total de 1.673 pacienţi. Rezultatele acestei recente metaanalize arată că adăugarea unei a doua tehnici endo-scopice hemostatice la injectarea cu adrenalină reduce sângerarea de la 18,4% la 10,6%, nece-sitatea chirugiei în urgenţă de la 11,3% la 7,6% şi mortalitatea de la 5,1% la 2,6%. Acest lucru este valabil pentru toate grupurile de pacienţi dar mai ales pentru pacienţii cu risc crescut (vârstnici şi comorbidităţi) (96) şi este proporţional cu expe-rienţa endoscopistului terapeut (96).
O problemă controversată este atitudinea faţă de cheagurile aderente din ulcerul peptic hemo-ragic (în clasificarea Forrest clasa II B) în care resângerarea este de 10-33% cu o medie de 22%. Acest procent mare de resângerare a determinat
• Inhibitorii H2 nu reduc frecvenţa resângerării, necesarul de chirurgie în urgenţă şi mortalitatea (nivel A).
• Tratamentul cu IPP se începe imediat după constatarea HDS, dacă nu se poate efectua imediat EDS (nivel B).
• Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de perfuzie continuă 8 mg/h, 72 ore (nivel B). • După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală, moment în care se introduce, dacă este
necesară, terapia infecţiei cu Hp (nivel B). • Nu se recomandă în mod obişnuit terapia cu substanţe vasoactive (somatostatin,
schimbarea permanentă a opticii de tratament, de la recomandarea de conduită din anii 1990 – de spălare uşoară a leziunii şi intervenţie endoscopică în cazuri selecţionate (97), la conduita din 2004, mai agresivă, care recomandă îndepărtarea meca-nică a cheagurilor şi terapie termală a stigmatelor acoperite de acestea (41). Îndepărtarea cheagului poate însemna un nou episod hemoragic şi de aceea se face cu precauţie în următorii timpi: se injectează adrenalină prin cheag, sau în cele patru cadrane care-l delimitează; după care mecanic (ansă de polipectomie) se îndepărtează cheagul şi se continuă hemostaza prin coagularea termală a vaselor vizibile (41,97). Atitudinea conservatoare faţă de cheagul aderent, sprijinită de unele studii la sfârşitul anilor 90 (97), este contrabalansată de studii noi (98-100) care arată că terapia endosco-pică reduce semnificativ resângerarea comparativ cu terapia medicamentoasă.
Terapia mecanică, prin folosirea de clipuri la nivelul vaselor vizibile, ca metodă hemostatică unică sau continuată cu alte tehnici, a fost folosită în numeroase trialuri cu rezultate promiţătoare (101-103). Într-un recent trial controlat randomizat pe un lot relativ mic de pacienţi - 47, tehnica hemostazei prin clipare a avut rezultate similare cu terapia combinată (injectarea cu adrenalină şi electrocoagulare bipolară) (104). Într-un alt studiu randomizat în ulcerul peptic cu sângerare activă, hemostaza cu clipuri a fost găsită superioară injectării de soluţie salină hipertonă şi adrenalină (105). Sunt necesare studii viitoare care să demon-streze superioritatea hemostazei prin tehnica clipă-rii; în prezent aceasta este recomandată în caz de eşec al terapiei termale prealabile, atunci când există risc crescut de perforaţie sau coagulopatie (105).
B) HDS non-variceală, non-ulceroasă Sindromul Mallory Weiss Hemoragia în sindromul Mallory Weiss are o
prevalenţă de 5-15% (106). În 90% din cazuri se autolimitează. Rar, când hemoragia continuă, sunt indicate cu succes metode de hemostază endosco-pică: injectarea endoscopică de adrenalină, clipuri, ligatură (107-108). În sângerarea necontrolată de metodele endoscopice se impune intervenţia chirurgicală (108).
Nu sunt trialuri randomizate comparative în legătură cu eficienţa diferitelor metode de hemo-stază endoscopică.
HDS nonvariceale prin anomalii vasculare Boala Dieulafoy (exulceraţia simplex) este
responsabilă de hemoragii masive dificil de diag-nosticat şi de tratat. Este o ectazie submucoasă arterială localizată cel mai frecvent în porţiunea proximală a stomacului. Metoda de tratament endoscopic va fi aleasă de către terapeut în funcţie de experienţa şi dotarea din departamentul în care lucrează.
Pentru această afecţiune nu există studii ran-domizate prospective care să stabilească eficienţa maximă a uneia sau alteia din metodele de hemo-stază endoscopică (109-111). Singura observaţie
• Terapia cu IPP şi a infecţiei cu Hp a fost tratată în capitole separate. • Beneficiază de tratament endoscopic ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B (nivel A). • Monoterapia prin oricare din tehnicile de hemostază este superioară tratamentului placebo,
eficienţa metodelor de monoterapie fiind comparabilă indiferent de tehnică (nivel A). • Biterapia este superioară monoterapiei, determinând reducerea recurenţei hemoragice, a
chirurgiei în urgenţă şi a mortalităţii în toate cazurile şi în special la pacienţii în vârstă cu comorbidităţi (nivel A).
• Succesul terapeutic este direct proporţional cu experienţa endoscopistului terapeut. Se recomandă alegerea metodelor de hemostază în funcţie de experienţa personală şi dotarea centrului (nivel D).
• Atitudinea modernă faţă de cheagul aderent (ulcerul hemoragic Forrest stadiul II B) este agresivă: îndepărtare mecanică a cheagului după injectare de adrenalină urmată de hemostază prin tehnici termale (nivel C).
care rezultă din aceste studii este că injectarea de adrenalină se însoţeşte de o frecvenţă crescută de resângerare (110,111).
Ectazia vasculara antrală, telangiectazia
ereditară Rendu Osler, angiodisplaziile benefi-ciază de tratament endoscopic. Se pot folosi: coagulare cu argon plasmă (112) (metodă de elecţie în leziunile întinse în suprafaţă), fotocoa-gulare laser (113-115), ligaturi elastice (113, 116) şi mai puţin termocoagularea cu risc de a induce o nouă hemoragie. Nu există în prezent trialuri pros-pective care să compare metodele de tratament în hemoragia acută indusă de malformaţiile vascu-lare.
Patologia tumorală Patologia tumorală este responsabilă de până
la 5% din HDS active non-variceale (14).
Conduita în aceste leziuni nu este standardi-zată datorită în primul rând heterogenităţii leziunilor (14). Sunt citate: injecţiile endoscopice hemostatice vasoconstrictoare (adrenalina 1/10.000), sclero-zante (alcool absolut), necrozante (polidocanol) sau coagularea cu argon plasmă. Hemostaza poate fi paliativă sau o „punte” pentru intervenţia chirurgicală.
Patologia iatrogena Reprezintă o entitate etiologică relativ nouă,
dezvoltată paralel cu tehnicile endoscopice tera-peutice (colangiopancreatografie retrogradă endo-scopică, polipectomie, mucosectomie). În aceste situaţii nu există o terapie standardizată, cel mai frecvent fiind folosite: injecţii hemostatice vaso-constrictoare cu adrenalină, clipuri şi argon plasma (112, 117).
ENDOSCOPIA „SECOND LOOK”
Endoscopia de control („second look”) este endoscopia efectuată în primele 24-72 ore de la cea iniţială (68). Este şi în prezent o problemă controversată, cu date incoerente pentru a fi recomandată în practica curentă. Nu există în prezent un consens asupra indicaţiilor endoscopiei „second look”. Există centre care o practică de rutină. În altele se efectuează numai în cazuri selecţionate (dacă nu s-a identificat sursa sângerării, dacă hemoragia continuă sau pacientul are factori de risc pentru resângerare) (68, 118-120).
Datorită procentului ridicat de recurenţă hemoragică (20%) după hemostaza iniţială endo-scopică – în prezent se caută o soluţie strategică
care să diminue acest procent cu un raport cost-eficienţă convenabil.
Într-un studiu relativ recent Spiegel (118) a urmărit eficienţa a 4 strategii după hemostaza endoscopică iniţială pentru ulcer peptic hemoragic:
1. endoscopie de control dacă apar semne clinice de resângerare;
2. administrare i.v. de IPP şi endoscopie de control dacă apar semne clinice de resângerare;
3. endoscopie de control în toate cazurile; 4. endoscopie de control la pacienţi selec-
ţionaţi cu risc înalt de resângerare (comorbidităţi, ulcere bulbare posteroinferioare, ulcere > 2 cm, stare de şoc etc.).
• În HDS non-variceală, non-ulceroasă terapia endoscopică (nestandardizată) şi-a dovedit
eficacitatea (nivel C). • Dacă în angiodisplazii se preferă coagularea cu argon plasmă (nivel C) în restul leziunilor
nu există o tehnică endoscopică standardizată. • Hemostaza va fi efectuată în funcţie de experienţa endoscopistului şi dotarea centrului
Analizând aceste 4 posibilităţi s-a putut trage concluzia următoare: endoscopia de control în cazuri selecţionate cu risc înalt de sângerare reduce resângerarea, scade numărul intervenţiilor chirurgicale şi al deceselor. Administrarea i.v. de IPP scade la jumătate nevoia unei endoscopii de control.
Patru trialuri randomizate prospective efec-tuate înaintea studiului lui Spiegel care urmăresc eficienţa endoscopiei de control după hemostaza endoscopică ajung la aceleaşi concluzii (119-122).
Există însă şi studii randomizate care arată că endoscopia « second look » nu este eficace şi nu
face decât să crească nejustificat numărul de proceduri şi complicaţiile legate de o nouă instrumentare (123).
Diagnosticul endoscopic precoce împreună cu terapia hemostatică endoscopică şi administrarea i.v. de IPP reuşesc în proporţie de 80-90% să oprească sângerarea, să reducă recurenţa hemo-ragică şi în final să scadă mortalitatea. Cu toate acestea este important să recunoaştem că există în unele situaţii o limitare a succesului hemostazei endoscopice, iar actele de eroism pentru evitarea intervenţiei chirurgicale nu reuşesc totdeauna.
LOCUL CHIRURGIEI ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ACTIVĂ NON-VARICEALĂ
Abordarea oricărui pacient cu HDS non-
variceală se face de către o echipă mixtă, care să includă gastroenterolog, chirurg şi medic de terapie intensivă.
Intervenţia chirurgicală în urgenţă se practică în caz de HDS severă în care EDS nu se poate efectua sau hemostaza endoscopică eşuează.
Recurenţa hemoragică după hemostaza en-doscopică poate apare în 14-20% din cazuri (124). În această situaţie se poate încerca o nouă
hemostază endoscopică care poate fi definitivă sau poate fi o “punte” (reechilibrare hemodinamică, tratamentul comorbidităţilor) către chirurgia electivă sau se poate trece direct la intervenţia chirurgicală în urgenţă. Lau, comparând cele două eventualităţi, arată eficienţă asemănătoare în obţinerea hemo-stazei definitive în ambele loturi (cu uşoară supe-rioritate a tratamentului chirurgical), dar cu un procent mai mic al complicaţiilor în lotul tratat endoscopic (125).
• Recomandăm endoscopia de control în următoarele situaţii: - dacă iniţial nu am decelat sursa sângerării (nivel B); - dacă apar semne clinice sau biologice de resângerare (nivel A); • Nu se recomandă second look-ul de rutină în toate cazurile de HDS non-variceală
întrucât cresc costurile şi nu există beneficii majore (nivel A).
R E C O M A N D Ă R I
• Orice pacient cu HDS non-variceală va fi preluat de o echipă mixtă, formată din gastroenterolog, chirurg şi medic de terapie intensivă (nivel D);
• Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic eşuează (nivel D);
• În condiţiile recurenţei hemoragice se recomandă o nouă hemostază endo-scopică şi dacă aceasta eşuează se efectuează în urgenţă intervenţie chirurgicală (nivel B).
1. Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, Gastrointest Endosc 2001; 53: 853-8.
2. Doncrockey, Sleisenger M. Gastrointestinal bleed-ing, Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Edition, 2002, 211-225.
3. Barkun A et al. Consensus recomandations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastro-intestinal Bleeding, Am Intern Med 2003, 139-843-857.
4. Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727.
5. Van Leerdam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499.
6. Higham J et al. Recent trends in admission and mortality due to peptic ulcer in England: increased frequency of haemorrhage among other subjects, Gut 2002, 50: 460-4.
7. Pratf et al, Prise en charge des hémorragies digestives d’origine ulcereuse en 2004, Hepato Gastro, 2 (11), 95-97.
8. Huang Jo et al. Role of Helicobacter Pylori infection and non steroidal anti inflamatory drugs in peptic ulcer disease: a meta analysis. Lancet 2002; 359: 14-24.
9. Thomopoulos KC et al. Changes in aetiology an clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last years. Eu J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-182.
11. Goldiş A, Pascu O, Tabagiu S et al. Studiu prospectiv multicentric privind mortalitatea prin hemoragii digestive superioare – date preliminare. Revista pentru Educaţie Medicală Continuă 2004 vol. 3, nr. 3.
12. British Society of Gastroenterology, Guidelines for the management of nonvariceal upper gastrointes-tinal bleeding, 2002; pp 2-3.
13. Clinical Guidelines: Consensus Recomandation for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastro-intestinal bleeding, 2003, American College of Physicians
14. Huang C. S. et al. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am 2003; 23: 1053-54
15. Grenvick et al. Textlook of critical care, 4th edition, Philadelphya, W. B. Saunders, Company, 40-44.
16. Holman RAE, Davis M. Value of centralined approach in the management of haematemesis and moelena;experience in a a district general hospital. Gut 1990; 31: 504-8
17. Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in patient admitted to hospital for acute upper gastrointestinal
18. Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med 1995; 237-331-7 [PMID: 7891055]
19. Perg CL et al. Characteristic of patients with bleeding peptic ulcer requiring emergency endo-scopy and agressiv treatment. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1811-4 [PMID:7947673]
20. Corely DA et al. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal haemorrhage, Am J Gastro-enterol 1998; 93: 336-40 [PMID: 9517635]
21. Vreeburge et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in Amsterdam area :incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-43 [PMID: 9040198]
22. Hussain H et al. Clinical scoring system for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 445-64 [PMID:10836189]
23. Jaramillo JL. et al. Prediction of the further haemor-rhage in bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2135-8 [PMID: 7977228]
24. Lin HJ et al. Natural history of bleeding peptic ulcers with a tight adherent blood clot, a prospective observation; Gastrointest Endos 1996; 43: 470-3 [PMID: 8726760]
25. Haz JA et al, Weingarten SR et al, Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage, JAMA 1997; 278: 2151-8
26. Bjorkman D J et al. Urgent vs. elective endoscopy for acute nonvariceal upper-GI bleeding : an effec-tiveness study Gastrointest endoscopy, vol 60, no 1, 2004. 3-4
27. Silverstein FE et al, The national ASGE survei on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;80-93
28. Rockall T.A. et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21.
29. Hsu PI. et al. Bleeding peptic ulcer- risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 1994; 35: 746-9 [PMID:8020797]
30. Chung IK. et al, Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001; 33: 969-75 [PMID:11668406]
31. Wong CK. What is the pulsed Doppler US probe and how should be used this?AGA postgraduate course,
32. Vreeburg EM et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding, Gut 1999; 44: 331-5 [PMID:10026316]
33. Sanders DS et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI
haemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers, Am J Gastroenterol 2002; 97: 650-5 [PMID:11922558]
34. Rockall T.A.et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in United Kingdom. Steering Committee and members of the National Assoc of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-6.
35. Forrest Jan. Endoscopy in gastrointestinal bleeding, Lancet 1974;2:394-7.
36. Felix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2; 2004: 255-259
37. Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts high-risc endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2, 2004: 172-178
38. Jensen DM, MachicadoGA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology 1998; 95: 1569-74.
39. Cuellar RE et al, Gastrointestinal tract haemorrhage. The value of a nasogastric aspirat. Arch Inter Med 1990;150:1381-84
40. Coffin B et al, Eritromicin improves the quality of EGD in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled study, Gastro-intest Endosc 2002; 56: 174-178.
41. Grace H. Elta, American Society for Gastrointestinal Endoscopy-Annual Postgraduate Course Endosco-pic Approach. Upper gastrointestinal bleeding, 2004; 30-35.
42. Peters T.L. Erythromycin anal other macrolides as a prokinetic agents. Gastroenterology 1993; 105: 2886-99.
43. Cipolletta L et al. Outpatients management for low risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled trial, Gastrointest Endosc 2002; 55: 1-5 (PMID: 11756905).
44. Lin HJ et al. Early or delayd endoscopy for patients with peptic ulcers bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 267-71 (PMID: 8771420).
45. Lee JG et al. Endoscopy-based triage: significantly reduces hospitalisation rates and costs of treating upper gastrointestinal bleeding: a randomised controlled trail, Gastrointest Endosc 1999; 50: 755-61 (PMID: 10570332).
46. Mc Ginn FP et al. A prospective comparative trial between early andoscopy and radiology in acute upper gastrointestinal haemorrhage, Gut 1975; 16: 707-13.
47. Peterson WL et al. Routine early endoscopy in upper gastrointestinal tract bleeding: a randomised controlled trial, N Engl J Med 1981; 304: 925-9.
48. Chak A et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2001; 53-6-13 (PMID: 11154481).
49. Hay JA et al. Prospective evaluation of a clinical guidelinesrecommending hospital lengh of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage. JAMA 1997; 278: 2151-6.
50. Gralnek JM. Incremental value of upper endoscopy for triage of patients with acute non variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2004, no 1; pp 9-15.
51. Brullet E et al. A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection, Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 15-20.
52. Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they don’t listen us? Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 94-95.
53. Bardou M et al. A Newer endoscopic therapies decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcers bleeding: a series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A39.
54. Bardou M et al, A high dose proton pump inhibition decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic bleeding. A series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A625.
55. Gilles Lesur, B.Bour, Inhibiteurs de la pompe à protons et hémorragies digestives hautes; Gastro-enterol Clin Biol 2005;29:137-139
56. Collins R, Langman M , Treatement with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Implication of randomized trials. N Engl J Med, 1985; 313:660-6.
57. Selby NM, Kubba AK, Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a “meta-analysis”. Aliment Phar-macol Ther 2000,14:119-26.
58. Levin JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding pep-tic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1376-42.
59. Gilbert JP, Gonzales L, Calvet X. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917-926.
60. Khuroo MS et al, A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1997;336:1054-1055.
61. Lau JYM, Effect of intravenous omeprazol on recu-rent bleeding after endoscopic treatement of bleed-ing peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316.
62. Van Renslurg CJ et al. Intragastric pH during continous infusion with pantoprasol in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41.
63. Freston JW et al, Effect on 24 hours intragastric pH: A comparation of omeprazol administrated nasogas-trically in apple juice and pantoprazol administrated intravenously. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2058-65.
64. Barkun AN, High-dose intravenous proton pomp inhibition following endoscopic therapy in acute management of patients with bleeding peptic ulcers in USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004, 19:591-600.
65. Zeal PJ et al, Meta-analysis of proton pomp inhibitors in treatement of bleeding peptic ulcers. Am Pharmacother 2001;35:1528-34 [PMID:11793613].
66. Schilling D et al, Helicobacter Pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic haemostases : a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35:393-6.
67. Enns R et al, Cost effectiveness in Canada of intravenous proton pomp inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;171-9.
68. Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Current Gastroenterology Reports 2003;5:476-481.
69. Saruc M. et al. Somatostatin infusion anal hemo-dynamic changes in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a pilot study, Med Sci Monit 2003;9:84-7.
70. Lin H. J. Et al. Octreotide for arrest of peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomised controlled trial. Hepatogastroenterology 1995;42:856-60
71. Imperiale T. F. et al. Samostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo with management of acute nonvariceal upper gastro-intestinal tratament haemorhage: a metaanalyses, Ann Intern Med 1997; 127:1062-71 [PMID:9412308].
72. Coraggio F et al. Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic hoemo-states of peptic ulcer haemorrhage: a preliminy raport. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 673.6 [PMID:9744696].
73. Okan A. et al. Somatostatin and ranitidine in the treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective randomized, double blind controlled study Hepatogastroenterology, 2000; 47: 1325-7 [PMID:9744696].
74. ASGE guidelline: The role of endoscopy in acute nonvariceal upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 2004:60(4):497:498.
75. Pascu O, Draghici A, Acalovschi I. The effect of endoscopic hemostasis wiyh the alcohol on the mortality rate of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A randomized prospective study. Endoscopy 1989 ; 21 : 53-55.
76. Sacks HS et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcer. JAMA 1990; 204: 494-9 [PMID:2142225].
77. Cook D et al. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-
78. Lin HJ et al, A prospective randomized trial of large versus small volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding, Gastrointest Endosc 2002;55:615-619
79. Therapeutic endoscopy and bleedig ulcers. Natl Insr Health Consens Dev Conf Consens Statement 1989;7:1-7 [PMID:2677688]
80. Johnson JH, Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1990 (suppl 5): 516-20
81. Vargo J et al, Clinical Applications of the Argon Plasma Coagulation, Gastrointestinal Endosc 2004; 59(1): 81-5
82. Hepworth C et al, Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a revue Baillien’s Clinical Gastroenterology 2000;14(3):467-476.
83. Chung SC et al, Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomised trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 1631-33.
84. Oxner Rh et al, Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 166-8.
85. Balarezo J et al, Endoscopic haemostasis by local injection of epinephrine and polidocanol in bleeding ulcer. A prospective randomized trial. Endoscopy 1998; 20: 289-91.
86. Vallon AG et al, Randomised trial of endoscopic argon laser photocoagulation in bleeding peptic ulcers. Gut 1981; 22: 228-30.
87. Rutgeerts P et al, Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive hemorrhage. Gastro-enterology 1982; 83: 410-6.
88. Freitas D et al, Controlled trial of lichid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers, Am J Gastroenterol 1985; 80: 853-7.
89. O’Brien JD et al, Controlled trial of small bipolar probe in bleeding peptic ulcers. Lancet 1986; I: 464-7.
90. Laine L et al, Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract haemorrhage. A prospective controlled trial. N England J Med 1987; 316: 161-7.
91. Fullarton GM et al, Controlled trial of heater probe treatment in bleeding peptic ulcers. Br J Surg 1989; 76: 541-4.
92. Rutgeerts P et al, Comparison of endoscopic polidocanol injection and YAG laser therapy for bleeding peptic ulcers. Lancet 1989; I: 1164-7.
93. Rutgeerts P et al, Neodymium YAG laser photo-coagulation versus multipolar coagulation for the treatment of severely bleeding ulcers: a randomized comparation. Gastrointest Endosc 1987; 33: 199-202.
94. Mattewson K et al, Randomised comparation of Nd yag laser, heater probe and and no endoscopic
therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1990; 98: 1239-44.
95. Chung SC et al, Injection or heater probe for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1991; 100: 33-7.
96. Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improve outcome in high risk bleeding ulcers. Gastroente-rology 2004; 126-50.
97. Lau JY et al, The evolution of stigmate of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30: 513-8 (PMID: 9746158).
98. Freedman M, Value of stigmata in decision making in gastrointestinal hemorrhage; Bailliere’s Clinical Gastroenterology 2000; 14(3): 411-425.
99. Bleau Bl et al, Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomised study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002: 56: 1-6 (PMID: 12085028).
100. Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastro-enterology 2002; 123: 407-13 (PMDI: 12145792).
101. Chung JK et al, Comparation of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hipertonic saline epinephrine injection and a combination of two for the management of bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1999; 49: 13-8 (PMID 9869717)
102. Cipolleto L et al, Endoclips versus heater probe in preventing early reccurent bleeding from peptic: a prospective and randomised trail. Gastrointest Endosc 2001, 53: 147-5 (PMID: 11174282)
103. Gevers AM et al, A randomised trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002; 55: 466-9.
104. Saltzman J et al, Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding, Gastrointest Endosc 2004; 59: AB109.
105. Elta GH, Laine LA. Non-variceal gastrointestinal bleeding. AGA Postgraduate Course 2005: 559-564.
106. Katz PO et al,. Less frequent causes of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:875-884.
107. Morales P et al. Therapeutic alternatives for the Mallory Weiss tear. Curr Treat Options Gastro-enterol 2003;6:75-83.
108. Myung SR et al. Severe Mallory Weiss tear after endoscopy treated by endoscopic banD ligation. Gastrointest Endosc 2000;52:99-100.
109. Schmulewitz N et al. Dieulafoy lesions: a revue of 6 years of experience at a tertiar referral center, Am J Gastroenterol 2004, 96:1688-94.
110. Nortoni D et al, Management and long term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999, 50:762-7.
111. Parra Blanco A et al, Endoscopoic management of Dieulafoy lesion of the stomach: a case study of 26 patients, Endoscopy 1997, 29:834-9.
112. Ginsberg GC, Barrun AN et al. The argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2002; 55: 807-10.
113. Wong RM et al, Endoscopic ligation for non esophageal variceal upper gastrointestinal haemor-rhage, Endoscopy 1988; 30: 774-7
114. Sebastian S et al Review article: current therapeutic options for gastric vascular antral ectasia, Alinent Pharmacol ther 2003, 18: 157-65
115. Lalenz J et al, Bleeding watermeln stomach trated by laser photocoagulation, Endoscopy 1993; 25; 240-42
116. Dehs V et al, elastic band ligation for gastric angiodisplasia, Endoscopy 1996, 28:865
117. Wahal P J et al, Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy pilot experiences, Endo-scopy 1997; 29: 176-181
118. Spiegel BM et al, Minimizing recurrent peptic hae-morrhage after endoscopic hemostasis: the cost effectiveness of compering strategics; Am J Gastro-enterol 2003, 98(1): 86-97
119. Messmanh et al, Effect of programmed endoscopic fallow up examinations on the rebleeding of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injectio therapy: a prospective, randomized controlled trial, Endo-scopy 1998; 3 : 583-9 [PMID : 9826134]
120. Villanueva C et al, Value of second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: 34-9 [ PMID 8163132]
121. Saeed Z A et al, Endoscopic retreatment compared whit surgery in patients with reccurent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-6 [PMID: 10072409]
122. Marmor et al Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding is second look necessary? A metaanalises Gastrointest Endoscopy 2003; 57:62-7
123. Romagnuolo J. Routine second look endoscopy: ineffective, costly and potentially misleading. Can J Gastroenterol 2004; 18(6):401-404.
124. Barkun AN, Use of national endoscopic data base to determine the adoption of emergency pharma-cological and endoscopic teechnologies in everyday care of patients with upper gastrointestinal bleeding: the RUGBE initiative (abstract). Am J Gastroenterol 2001; 96: 5261.
125. Lau JYW et al, Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-56.
