Urgente traumatologice

REZOLVAREA UNUI CAZ DE URGEN

Identificarea cazului de urgen

Semnalarea lui

Primului ajutor

Tratament medical de specialitate

Transport

Continuarea tratamentului n clinic

SINCOPA I LIPOTIMIA

SINCOPA:

este ntreruperea de foarte scurt durat(sec. 1-2min) a unei funcii vitale (cardiac, respiratorie), reversibil imediat spontan sau prin intervenie medical.Nu se confund n nici un fel cu stopul respirator sau cardiac ce necesit resuscitare.

TIPURI DE SINCOP

1. Sincopa vasovagal

Semne premonitorii

Grea, paloare, slbiciune, cscat, midriaz, stare confuzional

Tahicardie sau bradicardie, hipotensiune arterial

Factori predispozani

ncperi supraaglomerate, supranclzire

Ortostatism prelungit

Anxietate, emoii puternice

Dureri intense

Tratament

Clinostatism cu membrele inferioare ridicate

Forme speciale

Sincopa micional

Sincopa la tuse

Sincopa la rs

Hipoglicemia

2. Sincopa cardiac

apare n dereglri trectoare cardiace ca: bloc total A-V., torsada vrfurilor, tahiaritmii diverse tranzitorii, infarct miocardic acut.

Simptomatologie

Bolnavul i pierde de obicei contiena ca n lipotimie cu care se confund

Paliditate, cianoz

Apnee, uneori convulsii

De cele mai multe ori trezirea este rapid fr manifestri reziduale

Tratament

Clinostatism cu membrele inferioare ridicate

oxigenoterapie,

EKG sau monitorizare.

PEV de ateptare

Revenirea spontan la ritm normal sinusal (chiar i dup o scurt fibrilaie ventricular prin electrocutare) nu d timp unei terapii.

n bradicardii extreme cu aspect de sincop se va injecta Atropin 0,01mg/Kg;

n torsada vrfurilor Mg SO4 20% fiole de 10 ml (1-2g i.v.).

n aritmii supraventriculare manevrele vagale pot grbi revenirea la normal.

Necunoscnd evoluia este obligatorie pregtirea unei resuscitri.

Forme speciale

Sincopa carotidin (la brbierit) Cnd exist un sinus carotidian hiperexcitabil, un rspuns vagal reflex duce la bradicardie prin bloc A-V sau sinoatrial

Poate s apar i la micri ale capului

3. Sincopa de cauz cerebral n criza epileptic (aur, pierderea contienei, limb mucat, emisie de urin, somn postcriz)

Drop-attak: pierderea brusc a forei musculare a membrelor inferioare, de cele mai multe ori fr pierderea contienei, fr prodroame, fr modificri de culoare a feei cu rniri frecvente. Mecanism de apariie: prin insuficien vertebro-bazilar, mai frecvent la vrsnici

Atac ischemic tranzitor

4. Sincopa respiratorie:

mai puin periculoas se nsoete de cianoz i mai rar de pierderea contienei.

Cauze:

neuropsihice (spaim, durere supraliminar)

reflex ntr-o electrocutare, hidrocuie (contactul cu apa rece a tegumentelor sau zonelor reflexogene faringo-laringiene).

Se poate produce i un spasm scurt laringian .

Tratament

scurt respiraie cu balon AMBU sub oxigenoterapie.

Exist sincope respiratorii mai prelungite post-critice (dup o criz convulsional ) sau n cadrul unei crize de histerie.

LIPOTIMIA (Leinul):

este o pierdere tranzitorie(1-5min) a contienei ( cu cdere) prin anemie cerebral trectoare.

O scdere reversibil a irigaiei sistemului nervos central cu paliditate, transpiraii sau nu, cu hipotensiune, puls filiform,

poate apare n stri emotive extreme, durere vie, sarcin ectopic rupt, sau alte hipovolemii acute;

n toate cauzele de mai sus care au produs o stare sincopal cardiac sau n boli neurologice neexplorate (valene epileptice).

Tratament

decubit dorsal cu membrele inferioare pe plan ridicat,

se v-a administra oxigen pe masc,

la nevoie o scurt respiraie asistat (AMBU)

abord venos si perfuzie de asteptare

monitorizare puls, TA, pulsoximetria,

n ncheiere, Sincopa i Lipotimia de obicei foarte scurte i reversibile spontan nu se confund cu stopul respirator sau cardiac, dar vor alerta ambulana pentru o resuscitare i bolnavii nu vor fi prsii la revenire ci transportai pentru investigaii clinice.

Sincopa i lipotimia nu se vor trata cu indiferen. Corect se va pregti necesarul pentru resuscitare i se vor face investigaii clinice i paraclinice bolnavului.

Accidentatul cu lipotimie si mai ales cu sincopa va fi si monitorizat clinic in UPU.SOCUL

Este o reactie complexa a intregului organism, aparuta imediat postagresiune, cu evolutie acuta si fazica (compensat, decompensat) manifestata mai ales hemodinamic si metabolic. Axul metabolic al socului este suferinta de O2 la nivelul tesuturilor.

CLASIFICAREA SOCULUI

1. SOC HIPOVOLEMIC HEMORAGIC ( hemoperitoneu, HDS, etc)

TRAUMATIC (patogenie mixta)

DESHIDRATARE ( ex. pierderi digestive)

PLASMORAGIE (arsuri, sd. De strivire)

2. SOC CARDIOGEN deficit de pompa cardiaca Infarct miocardic acut

Aritmii grave

Tamponada cardiaca

Embolie pulmonara masiva

Decompensare acuta cardiaca

Mecanic ( plaga cardiaca)

3. SOC VASO-NEUROGEN

SOC ANAFILACTIC SOC SIMPATOLITIC ( leziuni medulare, anestezii )4. SOC SEPTIC

ATENTIE!!! TERAPIA SOCULUI INCEPE IMEDIAT POSTAGRESIV si nu prin masuri de resuscitare.

SOCUL CARDIOGEN

DEFICIT DE POMPA; SCADEREA TA-- (COLAPS , mortalitatea este de 90%

Debutul poate fi acut sau cel mai adesea prin agravarea unei insuficiente cardiace vechi.

Cauze:

rapid reversibile:tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, aritmii

altele: infarct miocardic, miocardita, depresia miocardului (medicamente, hipoxie, acidoza, sepsis), distructii valvulare(endocardita), embolia pulmonara, disectia de aorta, status post resuscitare.

Diagnostic:cianoza, extremitati reci, reumplere capilara lunga, puls filiform, polipnee, dureri precordiale, modificari ecg.MANAGEMENT: 1. O2 terapie pe masca ; uneori IOT de la inceput

2.ABORD VENOS, cateter central pentru PVC

3. PERFUZIE de asteptare Ringer, Glucoza 5%

4. MONITORIZARE

CAZURI PARTICULARE

I. Edemul pulmonar acut

a) cu TA normala:

- se adm. nitrati in perfuzie (nitroglicerina)

Morfina

Furosemidb) cu TA scazuta sau prabusita:-se administreaza Norepinefrina.

II. Infarctul de ventricul drept:

incarcare volemica NU SE ADMINISTREAZA DIURETIC DEOARECE SCADE PRESARCINA NU SE ADMINISTREAZA DOPAMINA DEOARECE CRESTE REZISTENTA VASCULARA PULMONARA

SOCUL ANAFILACTIC

TRATAMENT PRIMAR= PRIM AJUTOR

1. OPRIREA CAUZEI

2. VENA PERMEABILA + EX. CLINIC- MONITOR

3. CAI AERIENE LIBERE ( la nevoie IOT) , O2 terapie

4. PERFUZIE sol. Macromolec sau Ringer 1-2 l

5. ADRENALINA ( inhiba eliberaera histaminei) diluata 1/10ml 2.5ml pina la 10ml lent i.v. La copii 0,01 mg/kg ( sc sau im efectul este iluzoriu, complicati locale)deci tot i.v.

6. HHC 100-500 mg sau Dexametazona 10-20mg. Se poate repeta la 12h.

ALTE SIMPTOME : colaps, varsaturi, insuficienta espiratorie acuta , agitatie, coma eritem, edeme.

7. TRANSPORT ASISTAT MONITORIZAT la spital cu ATI

TRATAMENT SECUNDAR : (dupa 4-6 ore in ATI)

PRIMUL AJUTOR IN SOCUL TRAUMATIC SI HEMORAGIC 1.PUNCTIONAREA a 1-2 VENE : montare venflon de preferat 16, 14G

2. RECOLTARE SANGE pentru grup sanguin , Rh., alcoolemie(esential)

3. PERFUZIE MACROMOLECULARA: HAES sau prefuzie de asteptare (Ringer, Glucoza5%) 4. ANALGEZIE SI TRANCHILIZARE Fortral 0,5mg/kg.corp ( sau Mialgin 1mg/kg + Diazepam 0,3 mg/kg la >20 kg

sau Morfina 10-15mg) 5. MONITORIZARE COMPLETA

6. MANEVRE DUREROASE (reduceri fracturi, imobilizari, hemostaza) -dupa analgezie- 7. TERAPIE SUPLIMENTARA:

O2-terapie

Dexametazona 8-10mg ( soc traumatic +TCC, contuzie coloana, astm bronsic, soc septic)

Transport asistat spre spitalul capabil de preluare( ATI, chirurgie, Ortopedie).Eprubetele cu sange se predau la laboratorul respectiv.

SOCUL SEPTIC

EVOLUTIE: INFECTIE( SEPSIS( SOC SEPTIC

I. SOC SEPTIC COMPENSAT

=Hiperdinamic, cald. Deseori ALCALOZA MIXTA dar hipoTA ( rezistenta vasc. Scazuta)

PRETRATAMENT

1) TRATAMENTUL INFECTIEI ( antibioterapie, local evacuare)

2) VENA PERMEABILA

3) PERFUZIE VOLEMICA ( HAES) si (Ringer in functie de TA)

4) TRATAMENT VASOACTIV ( DOPAMINA si/sau DOBUTREX) in glucoza 5% sub MONITORIZARE

5) O2

6) IMUNOSTIMULARE PRECOCE ( gamaglobuline)

7) DEXAMETAZONA 8-10mg ( NU cantitati mari de HHC). La copii 0,6mg/kg

TRANSPORT la SPITAL CU ATI PERMANENT

II. SOC SEPTIC DECOMPENSAT (Trat. In ATI)

COLAPS (Terapie in ATI)

COMA

Cere ajutor, ngrijete pacientul n poziia decubit lateral

anamnez de la rude

debutul comei ?

cum a fost gsit ?

suspecteaz un traumatism cervical /vertebral (NU-L MIC !!) Examineaza rapid:

Cile respiratorii (dezobstrucie, ventileaz dac prezint cianoz)

Puls, TA

Pupile(mioza /midriaza)

Halena

Gradul de coma (scor GLASSGOW)

Testeaz reflexele (pupilare, osteotendonoase)

Semne de meningism (coloan cervical rigid , semnul KERNIG + )

TCC cu fractur de baz de craniu (LCR prin nas /urechi)

Exameneaz abdomenul

Monteaz o perfuzie

Recolteaz snge

Adminstreaz Glucoz 50% (50 ml.) i.v

pupile mici (adminstreaz Nalaxon 0,4 1,2 mg. i.v (posibil intoxicaii cu opiacee.

Insuficiena respiratorie acut

Semn dominant -DISPNEEADg.- Date culese la faa locului,

Simptome :

1) Respiratorii : Dispnee( tahipnee/bradipnee/polipnee)

a) Inspiratorie(orig. laringo-traheal)

b) Expiratorie(obstrucie bronic)

Tiraj, bti ale aripilor nazale, Zg. respiratorie supraadaugate in inspiraie/expiratie( stridori, raluri), respiraie abdominal paradoxal ,cianoz, transpiraii (deseori cianoza este un semn tardiv i nesigur al hipoxie ! trebuie preferate determinrile de PULSOXIMETRIE )

emfizem subcutanat,

diminuarea vibraiilor vocale

matitate/timpanism

murmur vezicular sczut,

raluri bronice(crepitante/sibilante)+bronhospasm

2) Neurologice :

tulburri de contien evideniind o ENCEFALOPATIE de la obnubilare la coma .

3) Cardio-vasculare :

tahicardie , puls paradoxal

frecvent H.T.A

CPA( turgescen jugular, reflex hepato-jugular, hepatomegalie dureroas , semnul Herzer),

Tipuri de respiratii*Respiraia patologic /paradoxal :

Se remarc n tulburrile de reglare central a respiraiei i n perturbri metabolice :

Respiraia BIOT :( meningit i alte afeciuni cerebrale )

-resp. ampl ,intermitent, adecvat cu pauze resp. brute .

Respiraia CHEYNE-STOKES : ( lez. de trunchi cerebral i apoplexie )

-resp. periodic, cu alternan + a amplitudinii.

Respiraia KUSMAUL : (acidoza metabolic i coma diabetic)

-mic. resp. foarte ample , regulate .

Respiraia SACADAT : ( resp. agonic ) = preterminal,ineficient ( STOP RESP. FUNCIONAL )

[ Nu toate aceste tipuri denot o insuf. resp. ,totui depistarea lor are semnificaie de Dg.].

Respiraia PARADOXAL : cnd apar devieri ale sincronizrii i simetriei ntre mic. toracelui i abdomenului.

Respiraia n BALANS : (paradoxal toraco-abdominal)

- n inspir toracele coboar odat cu

bombarea concomitent a abdomenului ; -n expir toracele se ridic concomitent cu coborrea abdomenului ;( n paraplegie = n seciune medular nalt)

n obstrucie parial a cilor resp. (epiglotit ).

-Respiraia TORACIC PARADOXAL : ( excursii toracice paradoxale )

- n inspir se ridic plmnul indemn , n timp ce cellalt coboar.

- n expir situaia se nverseaz .Tulburri Ventilatorii Primare( Deficit ventilator )

A) Cauze extrapulmonare :

1) Obstrucia cilor resp. sup. :

- prolapsul limbii n com,

- aspirare de CS ,

- Epiglotit (frecv. copii ),

- Sdr. KRUPP (frecv. la copii ).

2) Afectarea centrului resp. :

supradoza medicamente ,

TCC sever ,

Apoplexie grav ,

Hipoxie de trunchi cerebral ,

Sdr. apneei n somn (SIDS).

3) Tulburri de inervaie a musculatorii resp. :

paralizie prin sec. medular nalt .

4) Afc. primare ale muscul. resp. :

T T instabil ,

Pn.torax cu ventil ,

Ruptur diafragm ,

Relaxante musculare ,

Tulb. de irigare a muscul. resp. n oc.

B) Cauze pulmonare :

1) Obstrucia cilor resp. inf. :

status astmaticus ,

BPOC decomp. ,

EPA cardiogen .Tratament :scopul fundamemntal (ameliorarea ventilaie alveolare )

trebuie evitata HIPOXIA sec. (aport de O2 ) .

n situaii favorabile , aportul O2 n hipoxia hipercapnic det. urmtoarele :

deseori ,hipoxia se anuleaza , dar hipercapneea persist,

*intotdeauna este decisiv evitarea / eliminarea hipoxiei ,spre deosebire de aceasta , eliminarea hipercapneei este de mai mic importan (excepie : edem cerebral ).

Atitudinea general n insuf. ventilatorie :

Tratamentul afec. de baz , atunci cnd e posibil , de exemplu :

- eliminarea obstruciei cilor resp. ,

- bronhodilatatoare cu beta 2 mimetice / Tiofilina n astmul bronic/ BPOC .

- antiinflam. cu CS n astmul bronic/ sdr. Krupp .

- drenajul unui pn. torax sufocant .

- antagonizarea medicamentelor ce det. depresie respiratorie .

- analgezia cu opiacee n traumatism toracic :- aport de O2

- poziia bolnavului

- intubare i resp. artificial n ( hipoxie persistent , dispnee persistent , epuizare a muscul. resp. , TCC grav ) .

DE EVITAT Abord venos central(risc de pneumotorax)

Alcalinizarea unui pacient neventilat

Sedarea inainte de a controla respiraia.

Decompensarea acut a unei I.R.C.Apare datorit unui episod acut infecios ,o intervenie chirurgical,elem.patologic intercurent.

Etiologie :

- orice afec. intercurent ac. ntr-o I RC,

- infec. pulmonare,

- pneumotorax ,

- embolie pulmonar,

- astm bronic,

- traumatisme,

- iatrogene( sedative, antitusive),

- O2-terapie ru condus,

- Diuretice(alcaloza).DE TIUT : n caz de Bronhospasm asociat:

-Salbutamol (aerosol) 5 mg. n 5ml. S.F. cu debit de O2 de 6-8 l/min. .

/ Salbutamol 0,5 mg./h (SE)

colapsul de reventilare : -sol. Macromoleculare 200-500ml +Dopamina 5-10 microgr./kgc/min.( la nevoie) SE. Criza de astm

Dg. : -inhalaie de C.S.

-EPA cu component spastic ( frecvent la btrni).

Tratament:

- pacient n poziie semieznd,

- O2-terapie 4-8 l. pe sond,

- Salbutamol /Fenoterol 2-4 doze inhalatorii, repetat la 3-5 min.

- dac nu e suficient-Teofilina 50- 150 mg. i.v. lent(Miofilin)

- dac nu e suficient Terbutalina 0,25-0,5 mg. s.c.

- HHC-2-3 f. i.v. lent (n perfuzie cu S.F./ S.G.)

- Se poate adm. i Ringer 500-1000 ml. I.v. (pentru fluidificarea secreiilor)

n hipoxie persistent i dispnee sever :

- intubaie,resp. artificial, sedare nainte de introducerea narcozei eventual Ketamina 1-2mg./ kgc.

- Corticoterapie de ex. Metilprednisolon 40-250mg. i.v.

DE EVITAT : -Furosemid pt. trat. I .C.dr. .

CRIZA DE ASTM GRAV ( MORTAL)Protocol de prim ajutor TAHICARDIE peste 150/min PULS PARADOXAL

COLAPS- RESPIRATIE PARADOXA IOT obligator

REZISTENTA IN CIRCUIT-presiunea insuflatiei peste 20cm.apa

APERCIERE FUNCTII VITALE( RESPIRATIE, TA,PULS, CONSTIENTA)

O2 PE MASCA ( la nevoie balon AMBU)

ABORD VENOS( PERFUZIE ( glucoza 5%, HHC 10mg/kg)

MACROMULECULE ( Gelatina, HAES)

MONITORIZARE COMPLEXA

Incercare AEROSOLI BRONHODILATATORI : Salmeterol-fara repetare

NU MIOFILIN

1. (2 AGONISTI iv : Salbutamol 0,5-1 mg pentru o ora perfuzie2. Repetarea HHC 10mg/kg 3. Terapia secundara:

Edem cerebral posthipoxic

Terapie sd. de reperfuzie

Terapie antiinflamatorie, antibiotica, hidratanta

Durerea toracicA) Central : constrictiv i sugereaz : -A.P -esofagita -anxietate , ascuit : - Pleural ( exacerbat n inspir profund ), -IMA ( durabil i intens ) ,

necaracteristic : -junghiuri, durat < 30 sec.

Leziunea cardiac : iradiere n umr, spre ambele brae, gt / mandibul.

Durerea epigastric : poate fi de origine cardiac.

( a efort/la stres + palpitaii ,,durerea poate fi cardiac /nervoas

-Esofagita: apare dup mas , - n clinostatism ,

- dup buturi fierbini/ alcool .

(uneori durerea cardiac apare dup o mas bogat !!! )

Durerea dispare dup repaus ( leziune cardiac ! )

Durerea scade dup antiacide ( esofagit ! )

Durerea scade dup NTG poate fi : -durere cardiac(AP)/durere colicativ.

( dar frecv. este de orig. cardiac )

Durerea dispare la poz. aplecat nainte ( pericardita )

Durerea + Dispnee : Cardiopatie -Embolie pulmonar -Pleurezie / -Nevroz .

IMA durere + greuri + vrsturi + transpiraii

B) Lateral : cardiac dar dg. dif. trebuie fcut cu :

- durerea pleuretica agravat n inspir i limiteaz astfel respiraia , - Zona Zoster durere localizat strict pe aria unui dermatom , nu se modific cu respiraia / schimbarea poz. -are lez. cutanate . - fracturi costale apas uor cu palma pe stern i se observ c durerea se accentueaz la locul fracturii .

- spondilita anchilopoietic nu uita diminuarea mobilitii C.V.

-colica biliar dureri n HCD , apare dup mas bog . n grsimi antecedente personale , gust amar , balonare.

-colica pancreatica dureri HCS i epigastru , frecvent dup mas

-ulcer G D n criz .

Atenie! La caracterul durerii n BAR *( biliar, pancreatic, gastric, uneori renal) care poate mima sau ascunde durerea CARDIAC!

URGENTE CARDIOVASCULARE

Angina pectoral AP(instabil-angina preinfarct): dureaz mult i nu rspunde la NTG s.l.

AP stabil:

EKG semnele tipice sub subdenivelarea segm. ST

Tratament:

NTG (0,8-1,6 s.l.)/spray O2 (4l/min) sond nazal

ASS 500mg i.v./p.o.

INFARCTUL MIOCARDIC

1. Evaluare generala : respiratie, puls, TA, reactii vegetative asociate: anxietate, transpiratii etc., context clinic daca exista

2. Interzicerea oricarui efort

3. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala

4. Abord venos periferic si montare PEV cu sol Glucoza 5% sau Ringer

5. Monitorizare ecg , traseu cu 12 derivatii daca este posibil

6. Nitroglicerina (2pufuri sl), si in PEV fiola = 5mg/2ml daca TA > 90mmHg. Se administreaza 2 fiole in PEV G5% 250ml cu o rata de 5-10pic /min sub controlul TA.

7. Aspirina 80-325mg p.o.

8. Analgezie si sedare ( pacientul poate avea senzatie de moarte iminenta):

-Morfina 2% 1f = 20mg, -1f iv.

- Mialgin 1f =100mg/2ml se adm diluat 25-100 mg iv lent

-Midazolam 1f=5mg/5ml sau 5mg/1ml; se adm 0,1mg/kg iv

9. Transport sub supraveghere la spital in pozitie semisezinda

EDEMUL PULMONAR ACUT(EPA)

Edem pulmonar : patologic a lichidului n spaiul pulmonar extravascular

-mai nti se instaleaz edemul interstiial apoi apare i edemul pulmonar alveolar

Clinic 2 forme:1) EPA cardiogen,

2) EPA necardiogen

1) EPA cardiogen:

IVS oc cardiogen (ICA), dat. insuf. retrograde presiunii n atriul stg. i n capilarele pulmonare se infiltreaz o cantitate mai mare de lichid n interstiiu n spaiul alveolar

Simptome:

- ICA

- TA poate fi HTA (vasoconstricie reflex)

- hTA (oc cardiogen)

- Dispnee (ortopnee) criz brutal (frecv. nocturn)

- Sput spumoas sanguinolent (dg astm bronic)

- Apsare toracic

- Spaim, transpiraie, cianoz, agitaie

- Tuse cu hritur laringian

- Raluri crepitante bilat.+sibilante supraadugate

- Tahicardie, ritm de galop stg., eventual suflu sist.

Dg. EPA tip lezional

BPOC decompensat

Pneumopatie bilat. Extensiv

Astm bronic (n criz)

Conduita de urmat:

Poz. semieznd (cnd nu exist stare de oc)

O2 terapie 4-8l/min/sond

TA i puls

EKG, SpO2 Furosemid 0,5-1mg/kg IVD (se repet la nevoie)

NTG 1cps s.l./4 pufuri TA normal /HTA:

Diazepam 5mg i.v.

NTG s.l./i.v.

Furosemid i.v.

Eventual Dobutamina 3-10g/kg/min i.v. se poate combina cu Dopamina

TA hTA ;oc cardiogen

Clinostatism

Dopamina eventual 1:1 cu Dopamina 3-10g/kg/min i.v. dup stabilizarea TA tratat cu diuretice i vasodilatatoare n situaia de mai sus.

De evitat:- Digitalice fr O2 -terapie corect i fr EKG

- Intubaie n clinostatism

- Perfuzie cu NaHCO3.

CRIZA HTA

1. Evaluarea starii generale a pacientului (respiratie, puls, TA)

-in eventualele asocieri cu EPA, IMA, AVC se trateaza boala de baza

- la encefalopatie ( semne da HTIC) se trateaza diferentiat : evaluare TAD>120mmHg, evaluarea disfunctiei cerebrale (confuzie, convulsii)

2. Oxigenoterapie pe masca sau sonda endonazala

3. Abord venos si montare PEV cu solutieG5% sau Ringer de asteptare

4. Monitorizare ECG

PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTA:

Cunoasterea statusului volemic este esentiala: examinarea jugularelor, semne de hiperhidratare,PVC etc. Nu se administreaza diuretic imediat, frecvent in crizele hipertensive fiind o hipovolemie prin vasoconstrictie sistemica

Scaderea rapida a TA este periculoasa prin ischemie cerebrala si miocardica. Reducerea progresiva pina la TAD de 100mmHg.

Hta severa dar fara afectarea organelor tinta se trateaza cu antiHTA orale ( nifedipin 10-20mgsl sau captoprol 12,5 25mg sl)

Se evita asocierea iv a unui vasodilatator (nitroglicerina, Hidralazina) cu un beta blocant deoarece scade foarte mult debitul cardiac.

Beta blocantele administrate iv lent, scad fluxul cerebral prin vasoconstrictie cerebrala paradoxala

In HTA cerebrala se evitaVAsodilatatoarele directe ce produc vasodilatatie neutila cerebral ( cresc edemul cerebral)

5. Scaderea TA :- diuretic:Furosemid iv si/sau in PEV

- IEC: Enalapril in medie 1mg la 6 ore (0,5-1,25mg la6 ore) scade TA in 15 min si mentine scazuta 12-24 ore

-Nitroglicerina in PEV (vezi perfuzia cu nitroglicerina)

6. Sedare 7.Transport supravegheat la spital: stare de constienta, coloratia tegumentelor, auscultatie cardio-pulmonara, TA, puls respiratie)

CRIZA hTA

- Scderea tranzitorie a T.A. + bradicardie , ameeli ,grea .

- frecvent la persoane tinere anxioase / irascibile .

- colaps ortostatic ( frecvent apare n ortostatism )

- hTA + pierderea contienei ( Sincopa vasovagal ):

- sincopa caloric .

* reacia vasovagal frecvent bradicardie (rspuns terapeutic bun ).

*OC frecvent tahicardie ( prognostic sever ) ( rspuns terapeutic tardiv ) .

Tratament :

poziia corpului pe plan orizontal/ Trendelenburg , det. ameliorarea perfuziei cerebrale .

Atropina 0,5 1 mg. i.v. ( pt. bradicardie ) .

Akinor 0,5 2 ml . i.v.

Sol. Perfuzabile .

-Creterea T.A. + semne neurologice i cardiopulmonare (URGENA HIPERTENSIV .

-H.T.A. (esenial, renal, preeclampsie) (feocromocitom, medicamentoas)

Criza H.T.A. ( Encefalopatie hipertensiv :

- cefalee

- tulb. vizuale

- ameeli

- tulb. strii de contien

- manif. neurologice i convulsii .

Tabloul clinic se poate contura prin complicaii cerebrale posibile:

- hemoragia cerebral i apoplexia precum i prin decompensarea cardiac de tip IVS EPA AP i IMA .

Concluzii1. In HTA puseeu supraacut vom inlatura hipoxia, hipercapnia

2. Vom efectua analgezie si tranchilizare corecte in IMA, crizele anginoase mari

3. In crizele supraacute: vasodilatatoare directe

4. In crize acute: betablocante

5. In crizele usoare: blocanti de calciu p.o.

6. In hipervolemii sigure: diuretice

7. Transport fara bruscari la : ATI, cardiologie.

Preeclampsia- eclampsiaAccident ac. al toxemiei gravidice ce apare in cursul trim. al-III-lea de sarcin, la natere sau imediat postpartum.

Simptome:*prodrumale :

(cefalee ,tulb. vizuale( mute zburtoare) ,pocnituri in urechi ,ameeli,epistaxis ,greuri, varsturi, dureri epigastrice).

*Cardio -vasculare :

( tahicardie (sever) , HTA ( la ambele brae) )*Neurologice: ( anxietate, agitaie , tulb. de comportament , convulsii ,reflexe vii (Babinski bilateral) , coma.)*Respiratorii ( tahipnee , obstrucie , IRA )*Alte semne : ( Edem (faa, mini, lombar, glezne) , n greutate (recent) )Conduita de urmat:

pacienta in decubit dorsal O2 terapie pe masca protectie tehnica abord venos periferic glucoza 5%

determinarea glicemiei

TA i puls

EKG,SpO2n preeclapsie: furosemid i.v./i.m.

Sulfat de Mg 20% 1-2 f i.m.

Papaverina 2-3 f i.m.

Diazepam 10-20 mg i.m.

Abdomen acut

Se indica analgezia prespitaliceasca adecvata

Sustinerea funtiilor vitale

Daca este posibil pozitie semisezinda cu genunchii indoiti

Perfuzie in functie de starea circulatorie 500-1500ml i..v.

Morfina 5-10mg (Tramadol, Piafen, Scobutil)

Tratament specific in durerea colicativa:

NTG inhalatie 2 pufuri s.l.

Scopolamina/Scobutil 20-40mg i.v.

Paracetamol supozitor 1mg/ ASS 0,5-1g i.v.

Este un motiv de consultatie in urgenta (5 10%)

Durerea acuta cu debut pana la 7 zile

Urgenta abdominala se prezinta sub forma de: abdomen supraacut abdomen acut abdomen subacut

Etiologiile frecvente ale durerii abdominaleAnamneza intit determina Modul de instalare a durerii

Intensitatea si tipul durerii

Localizarea

Factorii modifianti si declansanti

Semnele asociate

Antecedentele medicale si chirurgicaleExamenul clinic

Pacient dezbracat

Cauta eventratia, cicatricile abdominale

Priveste abdomenul (distensie, absenta miscarilor respiratorii)

Palparea (contractura, apararea)

Percutia

Tuseul pelvinExamene paraclinice

Sustin sau modifica un diagnostic

Conduc spre un tratament

Orienteaza pacientul: externare, spitalizare, interventie chirurgicala

Concluzii Durerea abdominala necesita o ierarhizare dupa gradul de urgenta;

Examenul clinic orienteaza spre un diagnostic de presumtie;

Explorarile complementare conduc spre diagnosticul de certitudine.

Hemoragia digestiv superior

Etiologie: varice esofagiene (UD, UG mai rar)

Simptome:

Semne oc hemoragic

Dureri abdominale superioare, frecvent cu iradiere n

Spate

Hematemeza/melen

Tratament mecanic i medical

Tratament mecanic : introducerea sondei cu balona

Tratament medical :

nimic pe gur

Fr pern

Repaus complet la pat (ct mai puine micri )

Reechilibrari hidroelectrolitice: glucoz 5%/NaCl 0,9%

De preferat n caz de hTA sever de a ncepe cu ser fiziologic apoi glucoz 5% sau HAES

Aport hidric cu ap rece (pentru splturi gastrice )

Pung cu ghea ( epigastru)

HHC

Ca gluconic (Atenie! la cardiaci )

Vitaminele B1,B6,C

Adrenostazin, Etamsilat, Vitamina K.

HipoglicemiaCind este o forma severa simptomatologia este polimorfa si se instaleaza rapid:

Neliniste

Transpiratii

Ameteli

Halucinatii

Delir

Convulsii

Somnolenta

Torpoare

Coma

Diagnostic : determinarea glicemiei

Tratament: glucoza 5-10% i.v. /glucoza 33% 3-4 f. i.v.

Se poate administra in forma usoara: zahar, miere, dulceata.

Cind este vreo neclaritate de felul comei (hipo sau hiper): se administreaza glucoza 33% 2f. i.v. daca da rezultat coma hipoglicemica; daca nu da rezultat se aplica tratamentul pentru coma hiperglicemica.

Coma hipoglicemica apare si la diabetici cu supradoza de antidiabetice orale (sulfamide) dupa insulina retard.

HiperglicemiaComa hiperosmolara la DZ tipII (antidiabetice orale),frecventa la batrini:

Glicemia creste >1000mg%

Semne de deshidratare

senzatie de sete

repiratie normala

exicoza

piele foarte uscata

turgor cutanat redus

coma cetoacidozica la DZ tipI (insulina injectabila), mai ales la tineri:

miros de acetona in aer expirat

sete profunda

respiratie tip Kusmaul (foarte profunda)

piele uscata

glicemie crescuta in jur de 500mg%

Tratament:

sustinerea functiilor vitale

solutii complete de electroliti 500-1000 i.v.

glucoza 10% 500ml tamponata cu 10 UI i.v. / insulina cristalina 10-20 UI i.v. rapid .

Urgente cerebrovasculare(AIT, DNIRP- deficit neurologic ischiemic reversibil prelungit)

Tratamentul sistemului circulator = tratamentul masei cerebrale:

sustinerea functiilor vitale

hTA clinostatism

HTA ridicarea trunchiului

perfuzie (atentie ! nu la mina paralizata = risc major de tromboflebita)

diazepam 5-10mg i.v.

in hTA solutii de refacere a volemiei

in HTA (encefalopatie HT ) vezi tratament

Convulsii

Diazepam 5-40mg i.v.

Atacul ischiemic tranzitoriu (AIT)La domiciliu:

Aspirina 300mg/zi

Ticlid 2-3 cp./zi (250mg *2/zi)

Cebutid 50 2cp/zi

Dipiridamol 300mg/zi.ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

AVC sunt considerate URGENTE MAJORE deoarece:

determina incapaciatate profesionala severa pentru pacient(deficite focale)

prezinta complicatii grave(posibile):

transformare hemoragica

HIC-SDR.de angajare

pneumonie de aspiratie

TEP/IMA/TVP

coma vasculara

stop cardio-respirator

reprezinta a treia cauza de deces, dupa bolile coronariene si cancer

costul de spitalizare este ridicat

ATITUDINEA TERAPEUTICA IN AVC ACUTE este:

De URGENTA:interventie in cadrul ferestrei terapeutice(maxim 3-6 ore de la debutul AVC)

COMPLEX:AVC acute debuteaza frecvent in contextul unei patologii asociate:

HTA

Cardiopatie

Tulburari de ritm

Diabet zaharat

Dislipedimii

OBIECTIVELE IN AVC ACUTE:

Recunoasterea AVC acut a tipului de AVC(pe cat posibil)

Terapia de urgenta in cadrul ferestrei terapeutice in scopul limitarii leziunilor cerebrale

Simultan, terapia de urgenta a afectiunilor asociate ce pot determina complicatii(de la locul solicitarii)

Simultan, anamneza si identificarea factorilor etiologici si agravanti

Transportul adecvat si asistat catre UPU cu specific neurovascular/clinic neurologic/clinic neurochirurgie(in minute maxim o ora)

EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE SI A FUNCTIILOR NEUROLOGICE

TERAPIA DE SUSTINERE A FUNCTIILOR VITALE(ALS)

A.

pozitie lateral stanga

aspirarea secretiilor

eliberarea cavitatii bucale

pipa Guedel(sdr.bulbare)B.

HIPERVENTILATIA(O2 100%)

Pulsoximetria Sa O2 98-100%

IOT si VM(Glasgow sub 7, respiratii patologice, obstructii de cai aeriene)

C.

Monitorizarea TA

Monitorizarea FC si EKG continuu 48 de ore de la debutul AVC

Colaps/soc(plasma-expander, lichide, amine simpaticomimetice)

RECOMANDARILE EUSI(Comitetul European de Stroke, Valencia, mai 2003-acad.prof.dr.C-tin Popa)

VALORILE INTERNATIONALE ale TA(dupa tratamentul antihipertensiv):

HIPERTENSIVI:180/100-105mmHg

NORMOTENSIVI:160-180/90-100mmHg

TROMBOLIZA:TAS sub 180mmHg

EUSI

DA(tratament antihipertensiv)

HTA:200-220/120mmHg(AVC ischemic)

HTA:182/105mmHg(AVC hemoragic)

HTA si IMA/IC/IrenAc/DiAo/tromboliza(labetalol, nitroprusiat de sodiu, nitroglicerina, captopril;NU nifedipin)

NU tratament antihipertensiv agresiv

TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL

De la locul solicitarii

Continuu pe parcursul transportului

Ridicarea capului la 30 grade

Ventilatie asistata/hiperventilatie cu O2 100%

Osmoterapia:

-manitol 10-20%, 0,5-1g/kg.corp bolus initial, apoi 0,25-0,5g/kg.corp la 4 ore

-Glicerol i.v.solutie 10% in ser fiziologic, 10ml/kg.corp la 4 ore

Diuretice osmotice:furosemid 1mg/kg.corp, in functie de TA

Reducerea aportului lichidian(1500-2000ml/24ore)

Barbiturice:Thiopental maximum 250mg i.v. bolus foarte lent(oxigen pe masca, asistat AMBU)

Hipotermie-scade mortalitatea

Accidentul vascular cerebral

Semne :

Tulburari ale vigilentei

Deficit motor + senzitiv

Tulburari de vedere

Asimetrie pupilara

Tahicardie/bradicardie

Sindrom meningean

Tulburari neuropsihice

Afazie

Convulsii

Hipertonie

HTA/colaps

Suflu cardiac

Tratament: Pozitie laterala de securitate

Protectie tehnica

O2 pe masca

Perfuzie cu Ringer lactat

Tratamentul edemului cerebral: Furosemid 1-2f. i.v. (in Ringer)

Manitol 200ml

Glicerol 10% 500ml (perfuzie in 2 ore)

Sulfat de Mg 1-2 f. i.v.

O2 terapie

Hipertensiunea intra cranian (HIC)

Simptome: cefalee, somnolen vrsturi, convulsii(dup un traumatism)

Semne:

apatie, iritabilitate, somnolen

bradicardie , HTA (TA crete)

com, respiraie neregulat

cauze:

meningo-encefalita TCC Hemoragie cranian Edem cerebralStarea de contien: de la stupoare ( com profund

Respiraii rare i profunde ( respiraii Cheyne-Stokes ( apnee

Pupile normale ( dilatare unilateral( dilatare bilateral

Tratament: edem cerebral:

Manitol 20% 1g/kg (5ml/kg) i.v. n 15 min.

Furosemid

Dexametazon 4mg/6h i.v.

! Evit suprancarcarea hidric.

! ine capul ridicat la ( 40o dela orizontal.

Epilepsie

Scoate proteza dentar

Introdu o pip Guedel/sond nazofaringian

O2 terapie

Administreaz glucoz 50%, 50ml

Administreaz Diazepam 10mg i.v. n 2min., se poate aduga i pe cale i.r.

Criza continu, monteaz perfuzie cu ser fiziologic

Administreaz Diazepam n perfuzie (5mg/min.) pn cnd crizele se opresc

Administreaz i Fenitoin 50mg/min.(Atenie! scade TA)

Criza continu, administreaz din nou n perfuzie Diazepam 100mg diluate n 500ml ser fiziologic/glucoz.

TERAPIA DE URGENTA IN:

A. STATUS EPILEPTIC

B. AGITATIA PSIHOMOTORIE POST DELIRIUM TREMENS C. SINDROM DE SEVRAJ ETILIC

A. STATUS EPILEPTIC Cu suboxigenare si afectarea functiilor vitale peste 30-40/min, aparitia leziunilor cerebrale severe ( epilepsie, TCC, AVC, tumori cerebrale, abcese si alte infectii SNC,anevrisme) Investigati: EG, CT, RMN etc.

Prim ajutor sub O2 pe masca:

- Diazepam: 5-10 pina la 30 mg iv in esec

- Fenitoin 300mg pina la 600 gm/zi in esec

-Midazolam in perfuzie continua 0,1-0,5 mg/kg/ora sau Propofol 5-10mg/kg/ora eventual IOT sub curarizare ( Esmeron 30-40) si controlul respiratiei sub relaxare sau perfuzie continua de Propofol. Se administreaza manitol in edem cerebral.

-In general nu mai este necesara : xilina 1-1,5 mg/kg in bolus+ Thiopenthal in perfuzie continua si anticonvulsivante : carbamazepina 100-200mg iv sau ac. Valproic 400-800mg iv.

Monitorizare completa + EEG

B. AGITATIA DIN DELIRIUM TREMENS

Cu imposibilitatea mobilizarii si transportului, cu violenta si acte antisociale.

-Diazepam 0,4mg/kg

-Perfuzie cu thiobarbituric 5mg/kg in G5% timp de 30 min. apoi intretinere 6 ore cu 1-1,5 mg barbituric/kg. Timp de 24 ore bolnavul este linistit sau somnolent, in orice caz nu se opune internarii .

-Thiopenthal : normal 1-3 mg/kg. 250mg barbati, 200mg la femei

-In supradoze IOT, asistarea respiratiei si O2

C. SINDOM DE SEVRAJ ETILIC

Se preda bonavul in UPU.

Se administreaza Orfiril-long po 20-25mg/kg/24h iar in zilele urmatoare se scade doza la 5-10mg/kg /zi: dispare anxietatea agitatia, violenta.

Atentie la batrini si tarati ( monitorizare si eventual asistarea functiilor vitale)

ACCIDENTE DE SUBMERSIE

INECUL= este un accident extrem de grav si complex prin conditiile de producere prin tipurile de leziuni si mecanism al mortii, prin variabilitatea regulilor de resuscitare si postresuscitare.

Se diferentiaza de alte accidente in mediul acvatic:

( HIDROCUTIA=moartea subita la contactul cu apa

(TRAUMATISME IN APA: TCC,fracturi cervicale, etc.

(ACCIDENTE MEDICALE in apa: convulsii, claudicatii intermitente, come etilice, IMA, AVC etc.

Fiecare din ele are specificul ei de resuscitare.

INECUL propriu-zis

Se produce de obicei in faze:

(apnee reflexa cu spasm glotic

(aspiratia apei in caile respiratorii, agitatie, deglutitia apei in stomac

(apnee prin hipoxie si COMA cu stop respirator

(stopul cardiac se produce secundar ( minute) in functie de rezistenta la hipoxie, starea de sanatate.

Calitatile apei au o mare importanta in salvarea si resuscitare dupa inec:

-Apa dulce si limpede este hipotona fata de sange, inundind alveolele patrunde in circulatia hipertona= hemodilutie, hipervolemie si hemoliza cu efecte secundare.

-Apa sarata= hipertona, atrage apa plasmatica in alveole= EPA si iritatia prin saruri acailor respiratoriisi pulmonului

- Apa polauta chimic, mai ales cu petrol= in afara iritatiei mai produce o pelicula ingreunind hematoza in resuscitare si secundar produce pneumonii chimice grave.

-Apa rece ( din lacuir alpin sau cu gheata) produce rapid hipotermie care va lungii timpii optimi de resuscitare.

TEHNICA SALVARII

Scoaterea in timp util , fara stop cardiac necesita resuscitare in primul rand respiratorie: A. Airways- atit manevra Heimlich cit si intoarceri ventrale cu capul mai jos,

- sonda de aspiratie

- sonda gastrica de evacuare a apei inghitite

B. Breath -pipa orofaringiana, IOT si respiratie pe balon AMBU cu O2 100%. Daca nu este posibila decit respiratia gura la gura aceasta se va face cu presiune de insuflatie crescuta pentru a invinge palicula de apa sau EPA. Se palpeaza mereu a. carotida.

La copii , in apa mica se poate incepe respiratia gura la gura sau gura la nas in caz de trismus.

Daca inecatul nu are puls se trece la: C. Chest compresion - BLS pina la sosirea echipajului de Ambulanta care preia cu ACLS

- Defibrilarea electrica este regula , in 90% din cazuri din stopurile CR ale inecatilor exista FV.

- Vena permeabila, montare PEV D. Drugs Adrenalina o.01mg/kg repetata la 3-4 min. monitorizare- transport asistat la spital cu ATI permanent.

Supravietuirea la inecat depinde de factori specifici si de lantul supravietuirii:

( viteza de salvare din apa ( in primele 3-5 min daca inima continua sa bata)

(eliberaea imediata a cailor respiratorii

(ACLS

(tipul de apa in care s-a produs inecul

( respectare timpilor optimi de resuscitare

ATENTIE : Inecatul cu Trismus, frison , agitatie este cu prognostic favorabil.

La agitatie si convulsii nu uitati: Midazolam0,1mg/kg sau thiobarbituric 2mg/kg ( protector al creierului in coma post hipoxica)

HIPOTERMIA

NURSING-UL IN HIPOTERMIEDefiniie, clasificare

Scderea temperaturii corporale sub 35C;

Hipotermia accidental este:

acut;

subacut;

gradual;

Hipotermia se mparte n 3 grade:

gradul I - ntre 32 i 35C;

gradul II - ntre 32 i 29C;

gradul III - sub 29C.

Echilibrul termic este mentinut prin: a)termoliza:

radiatie

conductie

convectie

evaporare

b)termogeneza:

- aport de calorii 1800kcal/zi

- contractii musculare: frison

- eforturile mari ce cresc termogeneza de pina la 3ori.

Monitorizarea temperaturii

Punctele de masurare sunt:

temperatura rectala;

temperatura esofagiana;

temperatura timpanica;

temperatura nazofaringiana.

Tipul termometrului este electronic (digitale, in infrarosu).

Monitorizarea hemodinamic

In faza initiala:

in imersia rapid apare tahicardie(>180/min) si cresterea valorilor tensionale;

la 20 de minute dupa imersie, vasoconstrictia se stabilizeaza si tensiunea arteriala revine la normal.

In faza secundara:

scade tensiunea arteriala;

scade frecventa cardiaca;

scade activitatea electrica a cordului.

Modificrile ecg

aparitia de artefacte datorita tremorului(dispare sub 32C);

aparitia undei J (unda Osborne) este cea mai specifica modificare ecg in hipotermie aparind sub 30C;

bradicardia jonctionala apare sub 28C;

alungirea intervalurilor QT, QRS, PR;

fibrilatia ventriculara apare sub 28C;

defibrilarea este ineficace sub 32C;

asistolie sub 32C;

aritmii asociate: fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara;

toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului.

Metode pasive de renclzire

n teren rencalzirea prin contact direct cu corpul salvatorului;

pacientul se transporta ntr-o incapere cu temperatura normala, se instaleaza ntr-un pat incalzit;

se indeparteaza hainele ude sau umede;

se usuca tegumentele prin tamponare cu material absorbant;

se imbrac victima cu haine calduroase;

se izoleaza cu folie de aluminiu, si se inveleste cu o patura de lna;

se mentine pozitia orizontala, evitand eforturile fizice;

aceasta forma de rencalzire nu este eficienta n hipotermia severa.

Metode active externe de renclzire

duc la scaderea suplimentara a temperaturii centrale prin mobilizarea sangelui rece din periferie, fenomen numit after-drop;

se recomanda reincalzirea toracica selectiva (externa) si initierea metodelor active numai intr-o unitate spitaliceasca;

se va face aplicarea de sticle cu apa fierbinte invelite in material textil de bumbac, comprese fierbinti, sau impachetarile Hibler;

se pot utiliza perne electrice, si se poate face dirijarea aerului cald cu ajutorul radiatoarelor;

imersia in apa calda (40-42C) creste temperatura cu 7C/ora;

ncalzirea se va face lent, cu aproximativ 1C pe ora.

Metode active interne de renclzire

Administrarea i.v. de lichide.

administrarea centrala creste temperatura centrala

toate lichidele i.v. trebuie incalzite la 40C;

acidoza poate fi rezolvata prin reincalzire si umplere volemica;

glucoza se va administra dupa recoltarea analizelor, hiperglicemia fiind mai frecventa decit hipoglicemia.

Metoda inhalatiei.

administrarea oxigenului umidificat si incalzit la 40-42C se va face pe masca sau sonda IOT.

Lavajul gastrointestinal.

lavajul cu lichide calde (40-42C);

ndepartarea si identificarea toxinelor.

Lavajul peritoneal. dializa peritoneala se va face cu solutie calda de dializa fara continut potasic (40-42C);

se pot folosi pina la 10-12 litri prin aceasta tehnica;

ajuta la dializa barbituricelor, normalizeaza pH-ul, corecteaza acidoza.

Lavajul toracic.

se va face cu 2 drenuri si se va iriga continuu cu NaCl 0,9%, obtinindu-se o reincalzire cu 4C/ora.

Hemodializa.

permite o reechilibrare hidroelectrolitica;

permite un aport suplimentar de lichide calde;

lichidele trebuie incalzite la 40-42,5C si administrata cu o rata de 1-3 litri pe ora.

Irigatia mediastinala.

realizeaza incalzirea directa a inimii.

Tratamentul hipotermiei

naintea procesului de reincalzire se va avea in vedere mentinerea unei activitati cardiovasculare normale, echilibrarea balantei acido-bazice, asigurarea unei concentratii normale a oxigenului arterial, mentinerea unui volum intravascular adecvat;

se reduce la minimum riscul infarctului de organ si incidenta hipotermiei recurente.

resuscitarea cardio-pulmonara trebuie continuata pina la reincalzirea pacientului la cel putin 32-34C;

toate aritmiile au tendinta sa dispara spontan la reincalzirea pacientului.

Hipotermia uoar simptome: tremor, dureri musculare, cresterea TA, tahicardie, oboseala, vorbire lenta, indiferenta, tegumente palide si reci, cianoza, eritem;

se da bolnavului sa bea lichide fierbinti;

nu dati niciodata pacientului bauturi care contin cofeina sau alcool;

pot apare frecvent postoperator frisoane, cel mai grav sub forma unei crize de tremuraturi necontrolate;

frisoanele in criza se trateaza la indicatia medicului cu sedative sau neuroleptice si oxigenoterapie;

se vor aplica metode active externe de incalzire.

Hipotermia moderat

simptome :lipsa tremorului muscular, lipsa durerilor, somnolenta sau coma,bradicardie, aritmie, TA normala sau scazuta, hipoglicemie, reflexe diminuate, amnezie, dezorientare temporo-spatiala, rigiditate musculara;

rencalzire pasiva si rencalzire activa externa doar la nivelul trunchiului pentru evitarea fenomenului after-drop;

monitorizarea cardio-respiratorie, hemodinamica si a temperaturii corporale trebuie sa fie permanenta;

realizarea accesului venos si administrarea de seruri calde;

oxigenoterapie pentru tratarea hipoxiei cu oxigen umidificat. Lichidele i.v. si oxigenul trebuie incalzite la 40-42C.

Hipotermia sever

Simptome: coma profunda cu areflexie si midriaza, puls nepalpabil, respiratie superficiala pina la stop respirator, bradicardie extrema.

se executa toate manevrele de reincalzire.

oxigenoterapiei, intubatia orotraheal, ventilatia asistat, administrarea de solutii calde si tratamentul acidozei metabolice

dac nu s-a dezvoltat stop cardiac efortul terapeutic se concentreaza pe: evaluarea si sustinerea ventilatiei si oxigenarii, evaluarea si sustinerea circulatiei, rencalzire, limitarea pierderilor suplimentare de caldura.

medicatia este temporizata pina la cresterea temperaturii centrale pina la 30C.

In fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara fara puls lipsa de raspuns la 3 socuri electrice initiale impune amanarea pna la aducerea temperaturii la 30C.

Pe parcursul reincalzirii se pot produce cresteri ale potasemiei.

intervalul de reanimare este semnificativ mai lung.

Manevrele de resuscitare vor continua pina la incalzirea pacientului la 35C.

Protocolul hipotermiei

1.Evaluarea semnelor vitale, prin monitorizarea temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului si ecg.

2.Stabilizarea respiratiei si securizarea cailor respiratorii.

3.Izolarea termica a pacientului.

4.Accesul la o vena.

5.Administrarea solutiilor intravenoase.

Protocolul hipotermiei 6.Rx pentru coloan cervical, cranian i pulmonar.

7.Ecg n 12 derivaii.

8.Preoxigenare, inseria sondei nazo-gastrice, sondei vezicale. Recoltarea de probe biologice.

9.Alegerea metodei i iniierea renclzirii.

10.Monitorizarea semnelor vitale, ritmului cardiac i rezolvarea consecinelor renclzirii.Pacientul G.I., in varsta de 61 ani este adus de ambulanta dupa ce a fost gasit cazut in casa. Acesta prezenta la examinare tegumente reci, sdr.confuzional, hemipareza stanga, pareza faciala dreapta, afazie de tip mixt si dispnee usoara. Temperatura coporala la sosire era de 32C HIPOTERMIE GR.II.

Hemodinamic prezenta o TA sistolica de 50 mmHg si un ritm cardiac neregulat de fibrilatie atriala cu alura ventriculara medie de 100 batai/min. Pe ecg prezenta o fibrilatie atriala cu AV medie de 100/min. si unda T negativa. Examenul CT-scan cerebral a relevat un AVC ischemic in teritoriul superficial si profund al ACM drepte fara deplasarea liniei mediene.

S-au aplicat metode de incalzire pasiva si activa externa, administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 40C pe masca, iar toate solutiile i.v. au fost administrate la temperatura de 40-42C. S-a administrat medicatie pentru cresterea TA, controlul fibrilatiei atriale si pentru leziunea neurologica.

Utilizand metodele de incalzire mai sus mentionate, pentru cresterea temperaturii corporale pina la 35C a fost nevoie de un interval de timp de 4 ore, ceea ce arata ca in cazul asocierii hipotermiei cu leziuni cerebrale, cu o afectare relativa a termoreglarii centrale, timpul de reincalzire creste considerabil.

Pacientul N.C. de 39 de ani a fost agresat suferind un TCF si apoi a fost aruncat intr-un riu. La primire in UPU pacientul era constient, si prezenta tegumente reci, plagi contuze faciale, epistaxis bilateral si halena etilica. Temperatura corporala la sosire era de 28,6C HIPOTERMIE GR.II.

Hemodinamic prezenta normotensiune arteriala, un ritm cardiac regulat cu AV de 120/min. Examenul CT-scan a relevat fractura oaselor proprii ale nasului si un discret edem cerebral interesand emisferul drept fara modificari TDM in context traumtic. De asemenea, prezenta o hiperglicemie de 167 mg/dl.

S-au aplicat manevre de incalzire pasiva, activa externa si administrarea de oxigen umidificat si incalzit la 42C iar solutiile i.v. administrate au fost incalzite la 42C. Folosind aceste manevre, pacientul a fost incalzit pina la temperatura de 35C, fara aparitia de complicatii, in o ora. Nu s-a semnalat aparitia hipotermiei recurente.

ARSURIRegula lui 9:

Cap 9%

Hemitorace dr. 9%

Membrul sup. dr. 9%

Abdomen dr. 9%

Organele genitale 1%

Coapsa dr. 9%

Gamba dr. 9%

Hemitorace stg. 9%

Membrul sup. stg. 9%

Abdomen stg. 9%

Coapsa stg. 9%

Gamba stg. 9%

Conduita de urmat: Racire imediata cu jet de apa (5min.)/SF

Pozitie pe zone neafectate

Se dezbraca cu exceptia hainelor aderente

Se usuca si se panseaza aseptic leziunea

O2 pe masca

Perfuzie Ringer lactat

20-30ml/kg solutie cristaloida in prima ora

Protectie tehnica

Analgezie si sedare.

In caz de arsura chimica: spalare timp indelungat

Fosforul (se spala leziunile si se mentin umede)

Ac.fluorhidric (se spala leziunile cu apa calduta cu bicarbonat 2/3%)

De evitat!

Abord venos in zonele arse

AB sistematica

Tratament local

Epistaxis

poziie eznd cu aplicarea trunchiului nainte (scade presiunea hidrostatic la nivelul nasului i permite sngelui s curg anterior)

n HTA: scade presiunea sagvin (Urapidil 25-50mg i.v.)

compresie digital a nrilor timp de 5 min.,eec(- tamponament nazal anterior, cu vat imbibat n soluie

- tamponament nazal posterior, cu cateter cu balona

(cateter vezical) prin narina ce sngereaz, se mpinge cateterul vezical n faringe, se umple cu 10-20ml apa, se trage i se fixeaz sub presiune.

Intoxicaiile acute

(Msuri generale)

De urgen:

ABC

Trateaz ocul

Pacient incontient ( decubit dorsal)

Identificarea substanei

Tarteaz pacientul i nu nivelul de substan toxic n snge

Evacueaz coninutul gastric (dac este necesar)

Consider administrarea unui antidot

Msoar to, puls i TA

Dac este n com : ngrijire n decubit lateral, trebuie ntors cu regularitate

Dac este glob vezical/IR/necesit diureza forat : cateter forat

Evaluarea strii psihice:

a) Intenia iniial: a planificat actul? A luat msuri ca s poat fi gsit?

b) Intenia n prezent:ce probleme l-au determinat s fac acest lucru? nc mai exist aceste probleme? Are probleme psihice?

(Msuri specifice)

Recoltarea de snge 10ml n sering cu litiu i heparin

Aprecierea n urgen a nivelului plasmatic a toxicului.

Pentru bolnav n com este necesar nivelul de Paracetamol.

Cnd trebuie evacuat stomacul: n timp de 4 ore de la

intoxicaie; 6ore dup ingestie de opiacee i anticolinergice;

12 ore de la ingestie de salicilai, antidepresive, triciclice.

Nu se face spltur gastric n petrol / substane corozive,

dac pacientul este n com.

Cum se poate evacua coninutul gastric:

1. Prin declanarea vrsturilor (contraindicat dac pacientul este pe cale de a intra n com)

2. Evacuarea coninutului gastric prin spltur:

Pacient n com/nu are reflexe de deglutiie (intubaie)

trebuie un aspirator

decubit lateral, poziie Trendelenburg

tub gastric (14mm diametrul exterior), bolnavul s nghit

asigurte c tubul este n stomac

aspir coninutul gastric

execut spltur gastric de fiecare dat cu ap cldu

maseaz HCS

cnd scoi tubul s astupi captul liber.

(Antidoturi)

Opiacee administrez Nalaxon 0,4-1,2mg i.v. se repet la 2min.

Simptome ca diaree/crampe abdominale rspund n mod normal la tratament cu Difenoxilat i Atropina

Lamotil (2tb./6 ore) p.o.

Anticoagulante orale: administreaz Vitamina K 10mg/24 ore i.m.

Dac se folosete n mod normal sub Warfarina i sngereaz moderat se administreaz vitamina K 5-10mg i.v.; sngerri majore se administreaz vitamina K 10-20mg i.v.

Fier administreaz Desferioxamina 2mg i.m. i n perfuzie pn la 15mg/kg/h

(-blocante (dau bradicardie sever + hTA)

administreaz Atropina 0,3mg i.v. eec

Glucagon 5-10mg i.v. bolus

Metale grele administreaz Dimercaprol 3mg/kg i.m.

Organo-fosforice

Simptome :diaree,vrsturi, colici abdominale,

transpiraii, salivaii,

wheezing, depresie respiratorie

spasme,convulsii

*Atenie! poart mnui i ochelari de protecie

administreaz atropina 2mg i.v. la fiecare 2 min.

(gura uscat, puls (70)

MUCTURA DE VIPER

SIMPTOMATOLOGIE

Local:

plag dubl nepat,

inflamaie,

limfangit, adenit, edem dureros (n 30-60 min. prinde tot membrul),

n 3-4 ore flictene hemoragice,

n 6-8 ore necroze locale care duc la suprainfectare i gangren.

Sindromul general : datorat toxinelor elierate

a) neurotoxin (SNC)

b) hemoragin

c) hemolizin (IRA)

d) histamia, kinine

Manifestri

facies congestiv, cefalee,

prurit generalizat, permeabilitate vascular hipotensiune arterial,

edem facial, dispnee (edem glotic) oc anafilactic(in muscaturi inalte la gat, fata)

Dup 8-12 ore sindrom hemoragic, CIVD, hemoliz, IRA, com, EPA, colaps.

TRATAMENT

1. fr ser antiviperin(pompaAspivenin)

incizie n X + aspiraie venin

Interzicem: micarea, fuga, agitaia, garoul, ghia, alcoolul.

PEV glucoz 5%, HAES 500ml hidrocortizon 10mg/Kg

per os cafea

la agitai: Diazepam 0,3mg/Kg, Fortral 0,5mg/Kg,

Romergan 0,5mg/Kg IM

Transport cu oxigen pe masc la ATI.

Monitorizare puls, TA

2. cu ser antiviperin

incizie n X + aspiraie venin

pansament steril (nu alcool).

SER ANTIVIPERIN flacon de 5ml n garanie obligatoriu

se injecteaz imediat sau pn la 2-3 ore de la muctur.

Copii: 0,5ml/Kg IM copii > 10 kg se administreaz ntregul flacon

Adult: se injecteaz imediat local perilezional 2 ml i restul de 3 ml IM sau tot (5 ml) IM

Administrare de O2

Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie

PEV rheologice: HAES, Dextran 40

Administrare Manitol 20% bolus 30-100 ml

n colaps: HAES + Efedrin, HHC

Protectoare ale SNC i hepato-renale

Transport asistat la UPU cu ATI permanent

INTOXICAIA ORGANOFOSFORIC

Insecticide, pesticide, fungicide

MECANISM:

inhibarea colinesterazei => acetil-colin n exces => 3 sindroame:

SIMPTOMATOLOGIE

1. Muscarinic:

hipersecreii,

mioz,

bradicardie, HTA.

vrsturi,

diaree,

2. Nicotinic:

astenie,

insuficien respiratorie, EPA,

dureri musculare.

3. Neurogen:

cefalee, com,

depresie cardiac, stop cardiac, tulburri metabolice: hiperglicemic, cetoacidoz.

TRATAMENT

eliberarea cilor respiratorii,

oxigenare, asistare pe masc,

cele 3 sonde (IOT, asp. Gastric, urinar),

PEV: volemice, alcaline, Ringer.

Monitorizare puls, TA, pulsoximetrie

Antidot: Atropin 0,02mg/Kg la 15 minute pn se obine midriaz i tahicardie

Toxogonin 250mg/fiol (activator al colinesterazei) copii 4-8mg/Kg; aduli 20mg/Kg la 2-3 ore.;sau Contrathion 2-5 fiole i.v.(aduli); sau Pirangit 2-5 fiole

Alte terapii n ATI:

monitorizare complet

aerosoli Atrovent, Bricanil n spasm bronic

plasm foarte proaspt 10ml/Kg (Pseudocolinesteraz)

Dobutrex

Contraindicaii majore:

opiacee, Mialgin,

Clorpromazin,

Aminofilin,

Miostin,

alcool,

lapte,

lipide

ACIZI I BAZE TARI

Acidul clorhidric(HCl), acidul azotic(H2NO4), acidul sulfuric(H2SO4)

SIMPTOMATOLOGIE

Edem,

Arsuri ale mucoaselor

spasme i perforaii

dureri

vrsturi

HDS

oc rapid n peste 50% din cazuri

TRATAMENT

ingestie de ap, lapte(mai muli litri);

NU bicarbonat de sodiu dioxid de carbon;

NU splturi gastrice perforaii.

PEV perfuzie izoton, macromoleculare

Analgezie i sedare (Fortral i Diazepam);

transport spre spital.

Hidroxid de Na, K, Hipoclorit

SIMPTOMATOLOGIE

Aceeai ca mai sus

TRATAMENT

ingestie ap i suc de lmie, oet diluat, lapte.

NU sond gastric,

NU splturi gastrice; vrstur spontan;

PEV.

Analgezie i sedare (Fortral i Diazepam);

Atenie la edemul laringo-traheal cricotomie.

COMA BARBITURIC

2 500 preparate

doza terapeutic 3-4 mg/Kg

doza letal 50 mg.(chiar 5-6 mg./kg.corp la thiopental fara asistarea respiratiei si oxigenoterapie 100% poate fi letala)

SIMPTOMATOLOGIE:

com hipoton, areflexie,

mioz,

insuficien respiratorie (central, spasm, hipersecreie), hipoxie

insuficien circulatorie (colaps, bradicardie), => prevalen vagal

insuficien renal, oligurie

acidoz metaolic

TRATAMENT

- eliberarea cilor aeriene

oxigenare

asistarea respiraiei pe masc Ambu

IOT

Aspiraie gastric

Ven: Atropin 0,01 mg/Kg, HHCortizon 10 mg/Kg (nu mimetice)-macromolecule-Haes

forarea diurezei (Manitol 20% 2 ml/Kg; pauz 15 minute Furosemid 1 mg/Kg repetat, dup rehidratare; Ringer, glucoz 10%)

monitorizre puls, TA, pulsoximetrie

Transport asistat pn la ATI

Funcii vitale: asistare, monitorizare, diurez orar de 4-500 ml/or

Hemodializ la doze letale Fenobarbital 150 mg Ciclobarbital 60 mg

NU exist antidot!

COMPLICAII: respiratorii hipoxice, metabolice, AVC.

COMA BENZODIAZEPINIC

550 de preparate;

Doza terapeutic: 0,1-0,5 mg/Kg

Doza letal Dz.terapeutic x 30 Diazepam 15g

SIMPTOMATOLOGIE

com hipoton, areflexie,

insuficien respiratorie i hemodinamic central.

La Meprobamat : EPA, leziuni neurodistrofice, vom inhalat.

Alcoolul = factor agravant

TRATAMENT

Eliberarea cilor aeriene

oxigenare

asistare respiratorie, IOT

sond gastric (aspiraie)

PEV: perfuzie Macromoleculare

Antidot Flumazenil(Anexate) 1mg = 1ml; 0,5ml/ minut pn la 5 ml (n 10 min cu glucoz 5% 100 ml) x 2.

Trezirea: cu agitaie, convulsii = ntreruperea antidotului

n ATI

monitorizare + terapie intensiv.

COMPLICAII

EPA (Lanatozid, HHC nu aerosol alcool)

colaps (Efedrin, Aramin, Mefin).

INTOXICAIA CU CIUPERCI

Incubaie scurt: 2-4ore

Simptomatologie:

diaree incoercil 2-3 ore

astenie

hipotensiune arterial

Tratament

PEV cu soluii macromoleculare

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg

Smecta

1. Sindromul halucinator (mortalitate 1%)

Simptomatologie:

dezorientare, iluzii, halucinii, euforie

midriaz

astenie

bradicardie, hipotensiune arterial

Tratament

O2

Spltur gastric

PEV cu soluii macromoleculare

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg

2. Sindromul atropinic Simptomatologie:

tahicardie

midriaz

uscarea mucoaselor

crampe musculare

convulsii, agitaie psihomotorie

obnubilare, com

Sindromul

Simptomatologie:

digestiv: diaree apoas

hipersecreie

mioz

ncrcare traheo-bronic

fasciculaii

bradicardie, hipotensiune arterial

colaps, com,

insuficien cardio-respiratorie

Tratament Spltur gastric (Crbune activ + ap)

O2, A,B,C-ul resuscitarii

PEV cu soluii macromoleculare 6-8 l

Protecie hepatic (Silimarin, Arginin sorbitol)

HHC, Vit. B1, B12

Vit. C 2g Fortarea diurezei Hemodializ

PAGE 24