+ All Categories
Home > Documents > Urgente Neurologie

Urgente Neurologie

Date post: 25-Nov-2015
Category:
Upload: andreeaa15
View: 294 times
Download: 19 times
Share this document with a friend
Description:
neuro
29
Urgenţe neurologice
Transcript
  • Urgene neurologice

  • ConvulsiileAspecte generale

    Convulsiie = descrcri electrice paroxistice ale neuronilor corticali cu diferite localizri care se pot propaga n direcii i cu viteze diferite, determinnd variate manifestri clinice caracteristice unui anumit tip de convulsie

    Epilepsia (Boala convulsivant) - convulsii recurente; convulsiile reprezint un simptom al epilepsiei; 50% din bolnavii cu epilepsie au convulsii pn la 25 ani

    Majoritatea cazurilor de convulsii la copii: convulsii febrile sau exacerbarea unei afeciuni convusivante cronice

    Indicaiile pentru puncie lombar: n general n caz de convulsii febrile, pentru excluderea unei infecii SNC Indicaii investigaii imagistice (CT/RMN): n caz de convulsii focale, istoric de traumatism cranian, semne neurologice de focar, suspiciunea de procese intracraniene nlocuitoare de spaiu (tumori, hemoragii, infecii); CT preferat n caz de hemoragii acute; RMN n caz de tumori sau alte procese nlocuitoare de spaiu

    Benzodiazepinele tratament doar n caz de convulsii active (tratament de urgen); anticonvulsivantele cu durat lung de aciune (fenitoin, fenobarbital) pentru tratamentul pe termen lung pentru prevenirea convulsiilor

  • Convulsii pariale (focale) implicarea unei pri a creierului alterarea strii de contien:- pariale simple: fr afectarea strii de contien; manifestri motorii localizate care se pot extinde la alte grupe musculare/fr manifestri motorii, simptome somatosenzoriale, manifestri autonomice sau tulburri de comportament (n funcie de zona afectat) - pariale complexe: unilaterale/bilaterale; alterarea strii de contien care poate fi progresiv sau criza poate debuta cu alterarea strii de contien; dezorientare postcritic; automatism psihomotor (supt, inghiire, gesturi, verbalizare repetitiv); pot evolua spre convulsii secundar generalizate

    Convulsii primar generalizate implicarea ambelor emisfere cerebrale cu alterarea strii de contien- absenele (petit mal) - pierdere de scurt durat (

  • Etiologia convusiilor

    Convulsii febrile (cel mai frecvent tip de convulsii la copii)ntreruperea/nivelul seric neadecvat al medicaiei anticonvulsivanteInfecii SNC (meningit, encefalit, abces cerebral sau subdural, parazitoze SNC)Traumatisme craniocerebrale (edem posttraumatic, hemoragii - epidural, subdural, subarahnoidian, cerebral)Intoxicaii exogene (CO, organofosforice, Pb, aspirin, miofilin, aspirin)Hipoxie cerebral (asfixie, submersie, anestezie de inhalaie); hiperoxiaIschemie cerebral (EHIP, oc, TPSV) Cauze metabolice ( Ca, Mg, Na, Na, hipoglicemie, alcaloz); boli congenitale de metabolism (aminoacizi, tezaurismoze, porfirine, etc.)Edemul cerebral acut (hipertensiune arterial)Tumori cerebraleCauze vasculare (malformaii arteriovenoase cerebrale, tromboze)n 70% din cazurile de epilepsie etiologia este necunoscut; n multe cazuri exist un istoric familial de epilepsie Circa 25% din copiii diagnosticai iniial cu convulsii au de fapt alte afeciuni (sincop, crize de apnee, migren, tulburri psihice)

  • Anamneza

    Istoric personal: probleme perinatale, febr, afeciuni cunoscute, traumatism cranian, convulsii n antecedente, ntreruperea medicaiei anticonvulsivante Istoric familial de epilepsie Durata episodului convulsiv Starea de contien n timpul i dup criza convulsiv (incontinen urinar sau pentru materii fecale alterarea strii de contien) Caracteristicile crizei convulsive motorii - localizat sau generalizat; manifestri somatosenzoriale (ex. halucinaii vizuale sau auditive), autonome (transpiraii) Simptome asociate ex. micri ale globilor oculari, faciale, etc.Examen fizic

    Obs: n caz de convulsii active, prioritatea absolut o reprezint tratamentul anticonvulsivant de urgen n majoritatea cazurilor, episodul convulsiv a ncetat pn la prezentarea n serviciul de urgen Examen fizic rapid cu evaluarea semnelor vitale temperatura, frecvena cardiac, frecvena respiratorie, tensiunea arterial Examen neurologic: starea de contien, reflexele, funciile motorii, nervii cranieni, atitudini particulare, semne meningeale, ortostatism i mers, motilitatea activ i fora segmentar, tonusul muscular, nervii cranieni, sensibilitatea, etc.

  • Examinarea capului la orice copil cu traumatism cranian fracturi scalp, hematoame; circumferina cranian (macrocefalie, microcefalie); fontanela anterioar (bombat n caz de hipertensiune intracranian) Examen neurologic complet: reflex pupilar, fund de ochi (edem papilar, hemoragie retinian), semnelor meningeale, etc. Examen fizic complet: tegumente ex. purpur, echimoze, sngerare la locurile de puncie, afeciuni cardiovasculare, respiratorii, etc.Investigaii de laborator

    Glicemia Hemoleucograma complet Ionograma sanguin (Na, Ca, Mg) ASTRUP Coagulograma (TS, Quick, INR, TPTA, fibrinogen) Examene toxicologice, nivel al medicaiei cronice (miofilin) Nivelul medicaiei anticonvulsivante Febr investigaii specifice pentru stabilirea etiologiei (CRP, culturi) Puncia lombar - la orice bolnav cu convulsii febrile i suspiciunea de infecie SNC; - CI n caz de suspiciune de procese nlocuitoare de spaiu (semne neurologice de focar, HIC, edem papilar, indicaie de CT/RMN craniocerebral)

  • Investigaii imagistice

    Convulsii generalizate, absena semnelor de focar, fr istoric de traumatism craniocerebral nu se indic CT Indicaii: convulsii focale, examen neurologic anormal, suspiciune de procese nlocuitoare de spaiu, infecii SNC CT: traumatism craniocerebral cu suspiciunea de hemoragie acut RMN: hemoragii cronice, sau subacute, leziuni cerebrale de alt tip (ischemie, infarcte, tromboze, parazitoze, infecii ), tumori intracraniene

    Electoencefalograma (EEG)

    EEG investigaia care evalueaz direct activitatea electic cerebral, indicat n toate cazurile de convulsii la copii EEG n timpul crizei convulsive foarte uril dar rareori posibil; imdeiat dup convulsie edem difuz, utilitate mai redus; efectuat preferabil la cteva zile/sptmni dup episodul convulsiv EEG cu anomalii focale sau difuze = cel mai bun predictor pentru recurena convulsiilor EEG normal nu exclude existena bolii convusivante

  • Tratament Internare n toate cazurile de convulsii la copii Msuri imediate: meninerea permeabilitii cilor aeriene (poziionarea capului n poziie neutr, ridicarea i subluxaia mandibulei), ndeprtarea secreiilor (aspiraie), dispozitive de oxigenare externe (canul nazal, masc, cort, etc.), oxigenare Monitorizare cardiac, pulsoximetrie, etc.; atenie la depresia respiratorie n caz de administrare de benzodiazepine, pregtire pentru intubaie) Obinerea unui acces IV, IO Tratament de urgen n caz de convulsii active: benzodiazepine:- Lorazepam 0,05 - 0,10 mg/kg/doz, max 8 mg/doz, IV; aciune n 2 - 3 min., T 12 - 24 ore; RA ( dect diazepam): depresie respiratorie, sedare - Diazepam - 0,1 0,3 mg/kg/doz, IV lent; se poate repeta pn la oprirea convulsiilor pn la max. 1 mg/kg; aciune 1 - 3 min., T 15 - 20 min.; intrarectal 0,5 mg/kg prima doz, se poate repeta cu 0,25 mg/kg/doz, pn la max. 20 mg; aciune 5 - 10 min; RA: depresie respiratorie, hipotensiune, sedare, bradicardie- Midazolam - 0,1 0,15 mg/kg/doz, IV

    Obs: Benzodiazepinele NU sunt utile n controlul pe termen lung al convulsiilor; dup cuparea convulsiilor, tratamentul se continu cu anticonvusivante cu durat lung de aciune

  • Tratament specific n caz de:- hipoglicemie ( 55 mg% la copii, 35-40 mg% la NN ): glucoz 0,5-1 g/kg/doz (ex. glucoz 50% 1-2ml/kg/doz, glucoz 10% 5-10 ml/kg/doz)- hipocalcemie ( 9 mg%): (ex. Ca gluconic 10%, 1ml 100 mg Ca++, Ca++ 50-100 mg/kg/doz, adic 0,5-1ml/kgdoz; CaCl2 10%, 1 ml100 mg, 10-20 mg/kg/doz, adic 0,1-0,2 ml/kg/doz)- hiponatremie: NaCl 5,8% (vezi urgene metabolice)- hipernatremie: diuretice de ans, PEV cu soluii hipotone (vezi urgene metabolice) Anticonvulsivante cu durat lung de aciune: - Fenitoin doz de ncrcare 20 mg/kg, IV lent; aciune 10 - 30 min.; RA: hipotensiune, tulburri de conducere, aritmii cardiace- Fosfofenitoin 1,5 mg fosfofenitoin = 1 mg fenitoin - Fenobarbital convulsii neonatele; doz de ncrcare 20 mg/kg, IV lent; aciune 10 - 20 min.; RA: depresie respiratorie (Obs. efect aditiv cu benzodiazepinele!!), sedare, hipotensiune (rar)

  • Convulsii neonatale: cauzele cele mai frecvente asfixie perinatal, anomalii metabolice (n special hipoglicemie i hipocalcemie), hemoragie i infecii SNC; o cauz rar epilepsia dependent de vitamina B6 (piridoxin); oxigenare; hipoglicemie 40 mg%: glucoz 10% 5 - 10 ml/kg IV, urmat de PEV cu glucoz 10%; corecia hipocalcemiei ( 7 mg%): hipomagneziemiei (poate fi accentuat prin administrare de Ca; fenobarbital (medicaie de alegere n caz de convulsii neonatale) sau fenitoin; n cazuri refractare vitamina B6 50 - 100 mg IV)

    Status epilepticus: peristena convulsiilor cu durat >30 min. sau dou sau mai multe convulsii fr normalizarea strii de contien ntre convulsii; etiologia identic cu a convulsiilor; > 50 % din cazuri la copiii < 3 ani, majoritatea la sugari; n 1/3 din cazuri reprezint forma de prezentare a epilepsiei, 1/3 la bolnavii cu epilepsie cunoscut, 1/3 n caz de leziuni cerebrale; - tratament iniial identic- n caz de peristen dup tratamentul cu o doz de benzodiazepine urmat de fenitoin sau fenobarbital o doz suplimentar de benzodiazepine; peristena dup fenitoin fenobarbital (i vice versa); atenie, risc crescut de apnee (pregtire pentru intubaie i respiraie asistat) - forme refractare PEV continu cu fenobarbital (0,5 - 3 mg/kg/or); diazepam (2 mg/kg/or) sau midazolam (0,5 - 1 g/kg/min, max 4 g/kg/min); propofol 3 - 6 mg/kg/or sau anestezice inhalatorii (izofluran)

  • Convulsiile febrile

    Convulsii n context febril, n absena unor semne/simptome care s sugereze o anumit etiologie acut sau cronic (vezi clasificarea etiologic) Etiologia febrei = aspectul cel mai important: infecie n afara SNC/infecie SNC; n caz de convulsii febrile, examenul neurologic este normal Epidemiologie: copii cu vrsta ntre 6 luni 5 ani, mai frecvent 2 ani; 2 - 5 % din copii au convulsii febrile Clinic: n majoritatea cazurilor convulsii autolimitate, generalizate (absena semnelor neurologice de focar), cu durat < 15 min. (convulsii febrile simple) Convulsiile febrile complexe: durat > 15 min., se repet ntr-un interval de 24 ore sau se nsoesc de aspecte focale, respectiv de alterarea postcritic a srii de contien (letargie, iritabilitate, confuzie) 25 - 30 % din copiii cu convulsii febrile pot avea recuren, n special la sugari, mai probabil n primele 6 -12 luni de la prima convulsie, n caz de febr Factori de risc pentru recuren: convulsii complexe, unilaterale, deficite neurologice preexistente, istoric familial de epilepsie Investigaii paraclinice: n caz de prim convulsie febril, nu sunt necesare investigaii suplimentare, cu excepia celor care s stabileasc etiologia febrei Puncia lombar: controverse NU la copiii n vrsta 18 luni, n absena semnelor meningeale, cu status mental normal; indicat la sugari cu alterri ale strii de contien sau care au primit tratament antibiotic anterior internrii; semnele meningeale la sugari pot fi absente sau dificil de apreciat

  • Investigaile imagistice i EEG nu sunt indicate; excepie examenul fizic sau investigiile biologice sugereaz o patologie subjacent Tratament - msurile generale identice (asigurarea permeabilitii cilor aeriene, oxigenare - persistena convulsiilor 10 min. tratament anticonvulsivant de urgen - antitermice: acetaminophen 15 mg/kg sau ibuprofen 10 mg/kg - tratamentul anticonvusivant pe termen lung (risc redus de recuren, caracter n general benign al convulsiilor, medicaia anticonvulsivant de durat cu poteniale efecte adverse) decizie de comun acord cu familia; fenobarbital (RA: tulburri de comportament i emoionale); acid valproic (RA: disfuncii gastrointestinale, hepatice - diazepam PO sau IR n caz de febr (RA: ataxie, letargie, iritabilitate) - administrarea medicaiei antipiretice nu previne recurenele n caz de convulsii febrile

  • Statusul mental alterat i comaAspecte generale

    Staus mental alterat alterarea strii de contien care sugereaz o patologie subjacent i impune efectuarea de investigaii complexe pentru depistarea acesteia

    Clasificarea statusului mental alterat: - letargia somnolen, dezinteres pentru mediul nconjurtor, comunicare la stimulare - delir dezorientare temporospaial, halucinaii, iritabilitate, anxietate, percepii senzoriale anormale - obnubilare (confuzie) alterarea mai profund a strii de contien cu rspuns redus la stimuli - stupor trezire doar la stimulare viguroas i repetat - coma - reducere profund a funciilor neuronale, cu absena rspunsului la stimulii senzoriali; afectarea ambelor emisfere cerebrale sau a sistemului reticulat activator; manifestarea cea mai sever a statusului mental alterat

    Clasificarea comei: Glasgow Coma Scale (GCS) i AVPU (P corespunde la GCS de 8)

  • Scorul Glasgow modificat pentru copii i sugari * La bolnavii intubai, incontieni, sugari (preverbali), rspunsul motor este cel mai important Scorul este sczut n caz de hipoxie, hipotensiune (apreciere dup resuscitare), respectiv n caz de sedare (apreciere nainte de sedare)Scor Glasgow 12 sugereaz traumatism cranian sever; scor 8 sugereaz necesitatea intibaiei i ventilaiei asistate; scor 6 sugereaz necesitatea monitorizrii presiunii intracraniene

    CopiiSugariScorDeschiderea ochilor Spontan La stimuli verbali La durere AbsentSpontan La stimuli verbali La durere Absent4 3 2 1Rspuns verbal Orientat, corespunztor Confuzie Cuvinte inadecvate Sunete neinteligibile Absent Gngurete, emite sunete Plns iritabil Plns la durere Geme la durere Absent 5 4 3 2 1Rspuns motor* Micri voluntare la comenzi verbale Localizarea stimuluilui dureros Retragerea membrului la stimul dureros Rspuns n flexie la stimul dureros Rspuns n extensie la stimul dureros Absent Micri spontane cu scop Retragere la atingere Retragere la durere Rspuns n flexie la stimul dureros Rspuns n extensie la stimul dureros Absent 6 5 4 3 2 1

  • Scorul AVPU pentru aprecierea nivelulei de contien i a funciilor cerebraleFiziopatologie

    A (Awake, alert)Copilul este treaz, alert, interacioneaz cu prinii i anturajulV (Verbal)Copilul rspunde doar dac este chemat pe nume sau este strigatP (Pinching)Copilul rspunde dor la stimulii dureroi ca de exemplu cnd este ciupit la nivelul patului unghialU (Unresponsive)Copilul nu rspunde la nici un stimul

    n general, bolnavii cu status mental alterat au suferit o insult difuz a creierului; la bolnavii fr istoric de traumatism, cauzele cele mai frecvente sunt: anomaliile metabolice, intoxicaiile, infeciile SNC (meningit, encefalit) n caz de com, afectarea intereseaz fie ambele emisfere cerebrale, fie sistemul reticulat ascendent activator care traverseaz creierul de la bulb, prin punte, pn n diencefal i controleaz gradul de activitate a SNC, inclusiv starea de veghe, atenie i somn Coma poate fi rezultatul unor leziuni tisulare structurale, procese infecioase, metabolice, toxice sau al unei perfuzii cerebrale inadecvate Leziunile supratentoriale produc anomalii focale care progreseaz ntr-o manier craniocaudal; leziunile subtentoriale produc disfuncie de truchi cerebral cu paralizii de nervi cranieni i tulburri respiratorii

  • Etiologie

    CategorieCauzEpilepsie (i alte cauze de convulsii)Hipernatremie, hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie, stare postcritic, status epilepticus Boli endocrineBoala Adisson, hipertiroidism, hipotiroidism, anomalii nnscute de metabolismDiselectrolitemiiHipercalcemie, hipernatremie, hiponatremieInfeciiAbces cerebral, encefalit, meningit, sepsis, empiem subduralIntoxicaiiAlcool, CO, plumb, opiacee, salicilai, sedativeUremie (i alte cauze metabolice)Sindrom hemoliticouemic, encefalopatie hepatic, hipoxie, insuficien renal, sindrom ReyeTraumatismeTraumatisme craniene, hemoragii intracranieneTumoriTumori SNCAnomalii insuliniceCetoacidoza diabetic, hiperglicemie, hipoglicemie, hipoglicemia cu cetoz, hipoglicemia fr cetozPsihogenDiagnostic de excludereocAanafilactic, cardiogenic, hemoragic, hipovolemic, neurogenic, septicAtac cerebral Malformaii arteriovenoase, tromboze, hemoragiiAnomalii de shuntHidrocefalie

  • IstoricExamen fizic

    Identificarea anomaliei/afeciunii care a determinat alterarea statusului mental Evenimente anterioare alterrii stausului mental (cefalee, boli febrile, traumatisme, ingestie de substane toxice sau medicamente) Simptome asociate - vrsturi, diaree, tulburri respiratorii Istoric medical (diabet, boal convulsiv, afeciuni cardiace, renale, hepatice, etc) Istoric de episoade similare (poate sugera afeciuni congenitale, ex. erori nnsute de metabolism)

    Aprecierea gradului de afectare neurologic i localizarea leziunii responsabile de alterarea statusului mental Multe boli sistemice pot determina disfuncii SNC, respectiv afeciunile primare SNC se pot asocia cu anomalii cardiorespiratorii; evaluarea respiraiei i circulaiei precum i intervenia terapeutic n caz de anomalii cardiorespiratorii se vor face anterior de examinarea complet Tegumente - icter, cianoz, purpur, echimoze, sngerri la locurile de puncie Mirosul repiraiei cetoacidoza diabetic, insuficiena hepatic, encefalopatia uremic Torace semne de suferin respiratorie Abdomen hepatosplenomegalie, tumori abdominale, rinichi palpabili

  • Evaluare neurologic complet: - NN i sugari: comportament; nervii cranieni;motilitate i tonus muscular; reflexe (osteotendinoase, cutanate abdominale i plantar; arhaice supt, pire, MORO, apucare); examinarea capului perimetru, suturi, fontanele (hematoame, fracturi); examinarea ochilor (postur, reflexul pupilar la lumin, fund de ochi -edem papilar, hemoragii retiniene) - copil i adolescent: atitudini particulare; semne meningeale; ortostatism i mers; motilitatea activ i fora segmentar; tonusul muscular; micri involuntare; reflexe osteotendinoase; reflexe cutanate; reflexe patologice; nervii cranieni; fund de ochi, reflexe pupilare; coordonarea; sensibilitatea; limbaj

    Aria cerebral afectat poate fi identificat prin examinarea: posturii - decorticare (flexia braelor, extensia membrelor inferioare) leziune de emisfere cerebrale fr afectarea trunchiului cerebral - decerebrare (extensia cu rotaie intern a membrelor superioare i inferioare) ca rspuns la durere n leziunile mezencefalice; n caz de herniere decerebrare unilateral cu midriaz ipsilateral; - paralizia flasc leziuni difuze ale ambelor emisfere i trunchiului cerebral

  • Investigaii de laborator

    respiraiei: hiperventilaie - leziune mezencefalic sau pontin; Cheyne-Stokes respiraii rapide i perioade de apnee - leziuni emisferice, diencefalice); respiraie ataxic leziune pontin sau medulardimensiunii i reactivitii pupilelor: mioz cu pupile reactive leziuni metabolice, sau medulare; punctiforme nereactive metabolice, pontine inferioare; fixe mezencefal, pontine superioare; midriaz unilateral compresiune pe oculomotor n caz de herniere uncal (transtentorial); midriaz fix bilateral herniere tectal, hipotermie sever, leziuni cerebrale severe permanetemicrilor oculare spontane sau induse: leziuni de trunchi cerebral reflexul oculocefalic (doll's eye) i oculovestibular (caloric)

    n funcie de etiologia suspectat: glicemie, hemoleucogram complet, ionogram, examen de urin, retenie azotat, transaminaze, bilirubin, amoniemie, coagulogram, ASTRUP, examen toxicologic, culturi snge, urin, LCR, aminoacizi serici i urinari, lipidograma, hormoni tiroidieni, cortizolemie, etc. Puncia lombar doar dup excluderea hipertensiunii intracraniene Rx coloan cervical i craniu; CT /RMN suspiciune de procese nlocuitoare de spaiu, herniere sau hipertensiune intracranian EEG - util n caz de convulsii; nu este o investigaie de urgen, cu excepia diagnosticului de epilepsie

  • TratamentDisposition

    Prioritate: stabilizarea cilor respiratorii i respiraiei, circulaiei Intubaia i oxigenoterapia - bolnavii cu absena reflexelor de protecie respiratorie, scor Glasgow 8 (risc de aspiraie) i cei cu hipertensiune intracranian Combaterea hipotermiei Convulsii tratament anticonvusivant de urgen Tulburri metabolice vezi convulsiile oc (hipotensiune cu hipoperfuzie i ischemie cerebral) vezi ocul; atenie la bolnavii cu hipertensiune intracranian, hidratarea agresiv - risc de precipitare a hernierii cerebrale Hipertensiune intracranian ridicarea capului la 30, hiperventilaie (vasoconstricie arterial cerebral, reducerea edemului cerebral); manitol 10-20% PEV, furosemid Tratament specific n caz de intoxicaii Antibioterapie n caz de infecii

    Patients with significant alteration in mental status are best managed in an intensive care unit. For patients with milder disease, the decision to admit to the hospital or discharge from the emergency department largely depends on the etiology of the problem.

  • Cefaleea i hipertensiunea intracranian (HIC)Aspecte generale

    Cefaleea este frecvent la copii; 75 % din copii pn la vrsta de 15 ani Creierul nu este sensibil la durere; structurile sensibile la durere din tegument, muchi, sinusurile vasculare, vasele intracraniene i meninge pot determina cefalee prin inflamaie, dilataie, iritaie, compresiune Cefaleea la copil are n majoritatea cazurilor semnificaie benign; accentuarea n caz de tuse, strnut sau clinostatism sugereaz hipertensiune intracranian (cefalee organic) Pseudotumor cerebri - cefalee i HIC n absena unor procese nlocuitoare de spaiu Migrenele complicate se pot nsoi de manifestri neurologice tranzitorii Cefaleea psihogen tinde s fie cronic i neprogresiv Clasificarea cefaleei: organic, vascular, funcional, psihogen n general, cefaleea organic are semnificaie grav (HIC, inflamaii)

    Manifestrile clinice n caz de HIC: cefalee, vrsturi nensoite de grea, n jet, n special la schimbarea poziiei capului, bombarea fontanelei anterioare, dehiscena suturilor cranieme, paralizii oculare, midriaz, edem papilar, alterarea statusului mental, triada Cushing (hipertensiune arterial sistolic, bradicardie, puls accentuat); tulburri respiratorii (Cheyne-Stokes, hiperventilaie)

  • Cefaleea organic

    De obicei rezultatul unui proces care determin HIC sau a unui proces inflamator care are cel mai frecvent o etiologie infecioas Caracteristici: cefalee acut asociat cu anomalii neurologice, sau cu febr i semne meningeale; cefalee cronic progresiv; cefaleea trezete copilul din somn; este accentuat n caz de tuse, strnut, clinostatism; asociat cu vrsturi n jet la schimbarea poziiei capului Hipertensiunea intracranian (HIC) - tumori cerebrale, hidrocefalie - encefalopatie hipertensiv - pseudotumor cerebri - hemoragie acut (spontan sau traumatic) - infecii - meningit, encefalit, abces cerebral

    Tumorile cerebrale i hidrocefalia - cefalee care se accentueaz n clinostatism, n caz de tuse, strnut, cu caracter progresiv; adesea edem papilar; anomalii neurologice de focar n funcie de localizare (ex. ataxie - tumori cerebeloase, anomalii de nervi cranieni - hidrocefalie); diagnostic CT/RMN

  • Pseudotumor Cerebri - HIC n absena unui proces nlocuitor de spaiu sau altei etiologii evidente, determinat de alterarea reabsorbiei LCR la nivelul spaiului subarahnoidian; hipervitaminoza A, D, corticoterapie n doze mari prelungite; posibil edem papilar; CT ventricoli mici (diagnostic diferenial cu hidrocefalia), cisterna magna mare(comunic cu spaiul subarahnoidian); LCR normal; tratament puncii lombare sau ale cisternei magna repetate, acetazolamid (reducerea formrii de LCR)

    Hemoragia intracranian acut - cefalee sever cu debut brusc, status mental de la normal la com, semne neurologice de focar posibile n funcie de localizare; hemoragie spontan de obicei prin ruptura unui anevrism, coagulopatii severe (boala hemoragic a NN, hemofilie, CID)

    Encefalopatia hipertensiv - creterea acut sever a tensiunii arterial (TA diastolic percentila 95 a vrstei); cefalee sever, vrsturi, semne meningeale, convulsii, semne neurologice de focar (hemiparez), alterarea statusului mental pn la com; complicaii neurologice (hemoragie, tromboz intracranian, infarct cerebral), cardiace (IC, infarct miocardic, disecie aortic), reducerea permanent a acuitii vizuale; tratament: restricie de Na, lichide; diuretice; medicaie antihipertensiv de urgen (nitroprusiat de Na, nicardipin, nifedipin, labetolol, diazoxid)

  • Meningita, encefalita i abcesul cerebral asocierea cefaleei cu febr i redoare a cefei sugereaz o etiologie infecioas; examinarea LCR n absena semnelor neurologice de focar sau de HIC cu examen citologic, bacteriologic, biochimic proteinorahie, glicorahie, clorurorahie); n caz de semne neurologice de focar sau semne de HIC trebuie suspectat un abces cerebral, iar CT/RMN anterior efecturii punciei lombare (risc de herniere a amigdalelor cerebeloase i deces)

  • Meningita acutAspecte generale

    Diagnosticul de meningit este adesea dificil la copiii mici (semne nespecifice) Infecia meningelui - cale hematogen sau extensie direct din nazofaringe sau alte structuri nvecinate (sinusurile feei, orbite, mastoide) Etiologie: - meningita aseptic 50% din cazuri, de obicei cu prognostic bun; din acestea, n 80 % cazuri virusuri (enterovirusuri, n special ECHO i coxsackie; rujeol; oreillon, herpes simplex, varicela, arbovirusuri) - NN streptococ de grup B, E. coli, Listeria monocytogenes - sugar - incidena H. influenzae tip b a sczut n rile n care se efectueaz vaccinare; S. pneumoniae cauza cea mai frecvent de meningit bacterian la sugar - 2-8 ani - N. meningitidis Tratamentul cu antibiotice al meningitei bacteriene, n funcie de etiologia cea mai probabil pe grupe de vrst Corticoterapia poate reduce riscul de sechele n caz de meningit bacterian (hipoacuzie, epilepsie, retard mental)

  • Manifestri clinice Semne "clasice" de meningit: cefalee, fotofobie, redoare a cefei, alterarea statusului mental, bombarea fontanelei anterioare, vrsturi n jet Semne de iritaie meningeal: Brudzinski flexia capului flexia membrelor inferioare; Kernig I flexia tranchiului flexia membrelor inferioare; Kernig II -flexia membrelor inferioare la 90 - flexia genunchilor; semnul trepiedului, etc. Semnele de iritaie meningeal sunt mai evidente la copiii mai mari, i adesea absente la copiii mici; absena lor nu exclude diagnosticul de meningit

    Signs and Symptoms of Meningitis at Presentation

    Manifestation% of CasesFever>95Lethargy8795Vomiting5471Upper respiratory infection symptoms4655Seizures2223

    Manifestation% of CasesAltered mental status5378ENT infection2242Nuchal rigidity5459Brudzinski sign1013Kernig sign911Focal neurologic defect56

  • Suspiciunea de meningit n special la urmtoarele categorii de bolnavi:- NN - bolnavi imunodeprimai - copii care au venit n contact direct cu cazurie de meningit - bolnavi cu bacteriemie n orice caz de suspiciune de meningit, puncia lombar este investigaia de diagnostic; se vor aprecia: - aspectul LCR (clar, tulbure n zeam de varz - presiunea- investigaii citologice (meningograma) monocitoz i limfocitoz n meningitele virale sau TBC, neutrofilie n meningitele bacteriene- investigaii bacteriologice (frotiu direct, cultur) meningitele virale negative meningite aseptice); FD Ziehl-Nielsen, cultur pe mediu Lwenstein-Jensen pentru meningita TBC- investigaii biochimice (proteine, glucoz, clor); proteine crescute, glucoz sczut n meningitele bacteriene, Cl sczut n meningita TBC; normale n meningitele virale - teste specifice pentru antigene bacteriene sau virale Alte investigaii: hemoleucograma complet, glicemie, ionogram, ASTRUP, probe renale, hepatice, coagulograma; hemoculturiDiagnostic

  • TratamentAntibioterapia Administrarea precoce a AB (dup recoltarea culturilor din snge i LCR) Alegerea antibioticelor n funcie de etiologia cea mai probabil pe grupe de vrst NN ampicilin 100 mg/kg/zi + aminoglicozid (gentamicin 2,5 mg/kg/zi) sau o cefalosporin activ pe bacili Gram (cefotaxim 150 mg/kg/zi) Sugar i copii mici - cefalosporin (ceftriaxon 100 mg/kg/zi sau cefotaxim 150 mg/kg/zi); S. pneumoniae sau coci Gram + pe FD - este posibil rezistena la penicilin i cefalosporine, asocierea vancomicinei 30 mg/kg/zi cu cefotaxim 150 mg/kg/zi (nu se cunosc tulpini de S. pneumoniae rezistente la vancomicin) N.meningitidis penicilin G, ceftriaxon

    Msuri generale Internare obligatorie Tratament de urgen n caz de oc, HIC, convulsii, hipoglicemie Combaterea hipertermiei

    Corticoterapia Rol controversat, reducerea HIC, edemului cerebral, sechelelor/limitarea permeabilitii barierei hematoencefalice, penetrare redus a AB Indicat n meningita cu H. influenzae type b.i S. pneumoniae (eventual i cu ali ageni bacterieni), Dexametazona 0,15 mg/kg/zi

  • Differential Diagnosis

    In the early phases, meningitis may be confused with gastroenteritis, upper respiratory infection, pneumonia, otitis media, or minor viral syndromes As the alteration of mental status becomes more severe, the diagnoses of encephalitis, subarachnoid or subdural hemorrhage with or without direct trauma or abuse, cerebral abscess, and Reye's syndrome must be considered Toxic ingestions, seizure disorders, diabetic ketoacidosis, hypothyroidism, and other altered metabolic states may be initially confused with meningitis but do not have the same prodrome or fever The young child with intussusception may present with vomiting, altered mental status, and cardiovascular collapse; many of these children are evaluated for meningitis before their diagnosis is clear.


Recommended