42
URGENTE CARDIOVASCULARE
URGENTE CARDIOVASCULARE
Urgente cardiovasculareSindroamele coronariene acute (SCA)Disectia de aortaBoala tromboembolicaEdemul pulmonar acut (EPA)Criza hipertensivaSocul cardiogen
Sindroamele coronariene acuteAnsamblul efectelor ischemice aparut in urma unei placi instabile de aterom, care duce in final la formare de tromb intravascularCuprinde: angina instabila, infarctul miocardic (fara supardenivelare de segment ST-NSTEMI, cu supradenivelare de segment ST-STEMI), Diagnosticul se face: caracteristicile durerii toracie, markerii necrozei, anomalii ECG.
Sindroamele coronariene acuteFactorii de risc:hipertensiunea arteriala,dislipidemia,DZ si toleranta alterata la glucoza,istoric familial de boala arteriala coronariana, premature (sub 55 la tata, sub 65 ani la mama),fumatul,sindromul metabolic si obezitatea,boala renala cronica,sedentarismul,consumul de cocainaFiziopatologie:ruptura placii de aterom cu activarea, agregarea si si depunerea trombocitelor la nivelul leziunii.Dupa activarea cascadei coagularii se formeaza trombul.Instabilitatea placii de aterom este data de inflamatie, care include activarea limfocitelor si macrofagelor.
Sindroamele coronariene acuteDiagnosticul (semne si simptome)durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.examenul obiectiv - nespecific,auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),edem pulmonar,suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).
Sindroamele coronariene acuteParaclinic:Modificari ECG subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMIinferior: D2, D3, aVFanterior: V1-V6antero-septal: V1-V3lateral: D1, aVL, V4-V6Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posteriorBiomarkeri cardiaci:CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina:TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognosticeCK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore.Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore.
Sindroamele coronariene acuteEcocardiografiapoate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala,se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta, prognosticul este mai prost.Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara.Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate.Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI.ImagisticaImagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.
Sindroamele coronariene acuteDiagnostic diferentialCardiac:pericardita,miocarditaB. aortei:disectia acuta de aortaB. pulmonare:embolie pulmonaraB. gastrointestinale:afectiuni esofagiene,colecistita acuta
TratamentMasuri generale:Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat.Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii.Medicatie:Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala:se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul de sangerare (Clasa I).Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent farmacoactiv.Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care starea hemodinamica a pacientului o va permite
Sindroamele coronariene acuteOxigenoterapie, 4-6 l/min.Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) cu administrare subcutanatase va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I).Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia).Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina, reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse de heparina:antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I)eptifibatide sau tirofibanse va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa).Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara.
Sindroamele coronariene acuteAritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona.administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta.Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),administrate in STEMIscad mortalitatea si imbunatatesc functia VS.se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelorin prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor.In primele 3 ore se prefera PCI,in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie.Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI.Diureticele, precum furosemidul,in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.
Sindroamele coronariene acuteDobutamina2-20 micrograme/kg/min iv, la TAs intre 70-100 mm Hg,in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit cardiac scazutDopamina5-15 micrograme/kg/min ivin prezenta semnelor si simptomelor de soc.In IM de VD se administreaza solutii iv.Pentru normalizarea glicemiei: insulina
Sindroamele coronariene acutePrima linieIn STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzieBeneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme.Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurentain prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si PCI cu timp usa-balon 90 minute.Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI, mai ales la cei cu risc mare cum ar fiangina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC,in ciuda terapiei antiischemice,la nivele ridicate ale TnT sau TnI,subdenivelare ST noua,instabilitate hemodinamica,tahicardie ventriculara sustinuta,PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.
Educatia pacientuluiRegim alimentarHipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II. Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC.Exercitii fiziceSe poate relua conducerea autotirismului intr-o saptamanaActivitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta simptomelor.Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta. Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau ischemie are prognostic bun pe termen lung.PreventieExercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana.Se recomanda reabilitare cardiaca.Controlul greutatii corporale.Abandonarea fumatului.Modificarea factorilor de risc.
Criza hipertensivaCH este definita ca fiind cresterea severa a TA (TAS>200 mm Hg, TAD> 120 mm Hg).Este importanta rapiditatea cresterii TA.O crestere rapida este rau tolerata si conduce la afectarea organelor tinta, in timp ce o crestere gradata la un pacient cu HTA preexistenta slab controlata este mai bine tolerata.Criza hipertensiva se clasifica:Hipertensive emergency, cand o TA crescuta este complicata cu disfunctie acuta a organelor tinta si include:Hipertensive emergency cu retinopatie, cand exista o crestere exagerata a TA (clasic TAD>140 mm Hg) cu hemoragii si exudate retiniene (inainte se numea hipertensiune accelerata)Hipertensive emergency cu edem papilar (inainte se numea hipertensiune maligna)Urgenta hipertensiva (Hipertensive urgency),cu o crestere similara a TA, dar fara afectarea afectarii organelor tinta.Afectiuni care se prezinta ca HEHTA esentialaHTA reno-vasculara: displazia fibromusculara, ocluzia acuta a a. Renaleb. Renala parenchimatoasa: GNA, vasculita, sclerodermieafectiuni endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar, tireotoxicoza, hiperparatiroidismul, acromegalia, cancerul SREclampsia, pre-eclampsiaVasculiteleMedicamentoase: cocaina, amfetaminele, IMAO, ciclosporina, oprirea beta-blocantelor si a clonidineicoarctatia de aorta
Criza hipertensivaPrezentareOcazional, simptome minime si nespecifice: cefalee sau epistaxisUn grup mic de pacienti se pot prezenta cu simptome ce rezulta din afectarea microvasculara indusa de HTA:simptome neurologice: cefalee severa, greata, varsaturi, scaderea acuitatii vizuale, deficite neurologice de focar, confuzie, hemoragie intracerebrala, comadurere toracica (IM, disectie de aorta) si insuficienta cardiaca congestivasimptome de insuficienta renala: cronica (HTA veche) sau acuta (HTA maligna, ce determina vasculita necrozanta)Hipertensive emergencyHE cu retinopatie/edem papilarEncefalopatie hipertensivaHTA cu complicatii cardiovasculare:disectie de aortaIMedemul pulmonarFeocromocitomulSarcina asociata cu complicatiile hipertensive: eclampsia si pre-eclampsiaInsuficienta renala acuta
Managementul urgentelor hipertensivePrioritatile sunt:confirmarea diagnosticului si evaluarea severitatiiidentificarea acelor pacienti care necesita tratament specificplan de tratament pe termen lungDiagnostic si severitateintreaba despre TA anterioare, tratamentele anterioare/prezente, simpatomimetice, antidepresive, droguriverifica TA la ambele brate, dupa o perioada de repaus si posibil si-n ortostatism.Examineaza atent semne clinice de cardiomegalie, insuficienta cardiaca, puls periferic, mase renale. Examineaza totdeauna FO.InvestigatiiHemoleucograma: anemie hemolitica nicroanbgiopatica cu HTA maligna.Ureea si electrolitii: insuficienta renala si/sai scaderea K (ischemie renale difuza, si hiperaldosteronism secundar)CoagulareRgrafie toracica: cardiomegalie, conturul aortic (disectie aortica), Edem pulmonarESU: proteinurie, eritrociteAlte investigatii:Urina/24 ore: clearance de creatinina, CA, metanefrine sau AVMEcocardiografie: HVS, disectie de aortaEcografie renala: stenoza AR, marimea rinichilorCT/RMN cap: hemoragie intracranianaScreening pt consumul de droguri: cocaina, amfetamineIndicatii pentru internare in spital:TAD > 120 mm HgHemoragii retiniene, exudat retinian, edem papilar
Criza hipertensivaCriterii pentru HVS:R (V4-V6) + S (V1-V3) > 40 mmR (V4-V6) > 27 mmS (V1-V3) > 30 mmR (aVL) > 13 mmR (aVF) > 20 mmQRS > 0.08 secDepresie ST sau T negativ in V4-V6
Principii de tratamentEvitarea scaderii rapide a TA, poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA depaseste autoreglarea cerebrala a TAReducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm HgExceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IMTratament:Majoriutatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TAPrima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt contraindicate), diuretic tiazidic, doza mica de BCCSe va evita nifedipina sublingualTerapia de lunga durataSe investigheaza cauza crizei HTASelecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durataSe incearca reducerea factorilor de risc prinsfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in colesterolMonitorizeaza pe durata lunga TA
Terapia de urgenta po
Terapia de urgenta iv
Edemul pulmonar acutPrezentareDispnee acuta, tuseStop cardiac, soc cardiogenAslte caracteristici care pot reflecta cauza: durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie?Istoric de dispnee la efort BCI, IC ?Oligurie, hematurie IRASemne de hemoragie intracranianaCauzeIdentificarea cauzei pentru un tratament adecvat. Sunt cresterea presiunii capilare pulmonare (hidrostatice)cresterea permebilitatii pulmonare capilarescaderea presiunii oncotice intravasculare
Cauze
Stabilizarea pacientuluiMonitorizarea pacientuluiPacientul in pozitie sezand in patOxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu poate fi imbunatatitaTratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamicaManagement:Diamorfina 2,5-5 mg ivMetoclopramid 10 mg ivFurosemid 40-120 mg iv lentAcces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiaceDaca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:NTG slg, 2 pufuriNTG pev 1-10 mg/h,creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg)Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2
ManagementulCombinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.Pacientii 2 categorii:pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg)pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm HgPacientii cu TAs < 100 mm HgPacientul in soc.Alegerea agentului inotrop:TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg.Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/minTAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca e nevoie.Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale EPA. (IM, DSV)Se administreaza doze de diuretice in continuare.
Disectia de aortaDefinitie:urgenta medico-chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90% cazuri) si clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei prin coloana de sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimalsi separa intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals).Rareori evenimentul initial este hemoragia in interiorul tunicii medii urmata de ruptura intimei.Afectiune rara.Barbatii sunt mai afectati.Frecvent intre 60-70 ani.Factori predispozanti:HTA, fumatul, dislipidemia, cocainabolile de t conjunctiv (Sd Marfan, Sd Ehlers Danlos,)Afectiuni vasculare ereditare (bicuspidia Vao, Coarctatia de Ao)Inflamatia vasculara (arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, B Behcet, Luess)Traumatismele prin decelerare (accidentele de masina, caderiel)Sarcina, Iatrogene (cateterismul, chirurgia cardiaca)
Disectia de aortaDiagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta.Clasificare:in functie de durata evolutiei- acuta (diagnostuicata < 2 saptamani de la debut)- cronicain functie de localizarea sediului rupturii intimei si intinderea hematomului disecant: De Bakey:disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente): tip I (se extinde la nivelul intregii aorte) si II (hematomul se extinde pana la nivelul originii trunchiului brahio-cefalic)disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg.Task Force Report on Aortic Dissection, ESC, 2001clasa I: fald intimal intre lumenul fals si cel adevaratclasa II: ruptura intimei cu formarea de hematom intramuralclasa III: disectie minima, leziune intimala limitata, fara hematomclasa IV: placa aterosclerotica rupta cu ulceratie si hematom intramuralclasa V: disectie traumatica/iatrogena
Disectia de aorta
Disectia de aortaClinic- durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie (extensia disectieiA)- Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca secundara)- moarte subitaObiectiv:- stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta TA intre extremitati)- absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale- insuficienta aortica (50%) suflu de Rao- alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV)- neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere, temperatura)- sindrom mediastinal obstructia VCS- anemie, oligurie, anurie- febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic)
Disectia de aortaParaclinic:ECG: diagnostic diferential cu IMARx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofaguluiEcografia importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei (>42 mm), viteze diferite in cele 2 lumeneTC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2 lumene, deplasarea calcificarii intimei, largirea conturului aortei, revarsat pericardicAortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen)RMNDiagnostic diferntialIMA: greu de diferentiat:- durerea e mai brusca- persistenta HTA- manifestari neurologice, CV anterior absente- aparitia revarsat pleural, pericardicIAo acutaTumori mediastinaleMiocardita acutaTEPEvolutie40% pacienti deces primele 24 h50% pacienti deces dupa 48 h80% pacienti deces dupa 2 saptamani
Disectia de aortaTratamentObiectiv:Oprirea progresiei disectiei.Indicatii pe chirurgie: disectia proximala acuta, disectia acuta distala complicata cu ruptura/iminenta de ruptura, extinderea disectiei spre AA, insuficienta aorticaContraindicatii: disectia veche de peste 1 luna, disectia tip IIIMedicmentos:- combaterea durerii (scaderea TA, opiacee)- scaderea imediata a TA (TAS = 100-120 mm Hg), scaderea puterii de contractie a VS:- beta blocant iv (scade AV 60-70 bpm)- Nitroprusiat de sodiu- Vd in absenta beta-blocadei cresc contractilitatea miocardica
Disectia de aorta
TEPOcluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept.Asociat cu TVP ca Boala trombo-embolica.Simptome:- debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii- TEP masiv socTEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP prezentaObiectiv:tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescentesemne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de IT, S3 de VD, regurgitare pulmonaracianoza: TEP marefrecatura pleurala, colectie pleuralatromboflebita de misubfebrilitati
TEPCauze:- TVP- emboli septici (endocardita tricuspidiana)- emboli grasosi (fracturi)- lichid amniotic- paraziti- neoplazii
TEPECG- tahicardie, S1Q3T3, Deviatie axiala dreapta QRS, BRD (doar daca TEP masiv)
TEPRX:normal, in contextul tablou clinic respirator severhemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleuraleHLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, TnEcocardiografie:exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada)VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidianaD-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori)CT spiral (angio CT) cu subst de contrastevidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial)scintigrafia pulmonara:scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la scintigrama de ventilatieAngiografia pulmonara gold standard cand diagnosticul neinvaziv este echivoc
TEPDiagnosticul diferentialIMAPneumonia franca lobaraIVS si EPACriza de ABPneumotoraxul spontanPericardita lichidianaHTP primitivaAtacul de panica
Tratament TEPmasuri de sustinerea functiilor resp si cardiocirculatoriiO2 pe masca 6-8 l/min,Medicatia Inotrop pozitiva la pacientii cu hTA/soc cardiogen (dobutamina pev 5-10 mcg/kg/min: efect betamimetic inotrop-pozitive si vd pulmonar)Pev cu lichide volemice Anticoagulare x 7 zile maxHeparina HGMM: tinzaparina 175 U/kg/zi, fraxiparinaAcenocumarol antivitamina KTratament trombololitic la pacientii cu soc cardiogen si fen severe de ICtPA 100 mgiv continuu in 2h (10mg bolus)STK 1.5 mil pev 2hUrokinaza 440UI/kg/h x 12-24h
