TIROIDA I

TIROIDADr. Corina Lichiardopol

•Anatomie, histologie, embriologie•Fiziologie; iodul, hormonii tiroidieni, reglarea axei tiroidiene•Rezistenta la hormoni tiroidieni•Tiroida si sarcina•Abordarea clinica si paraclinica in patologia tiroidiana•Deficitul de iod

1

TIROIDA dr. Corina Lichiardopol

ANATOMIA

• regiunea cervicală anterioară (C4-C6)

- sub cartilajul tiroid

- deasupra furculiţei sternale

- lateral – mm SCM

• Greutate= 15-20g;

volum - 15-18ml la femei

- 19-25ml la bărbat

• Dimensiuni

- istm -1- 2cm/ 2cm/ 0,5cm

- lobi – 2cm/ 2,5cm/ 4cm (LD> LS)

- lob piramidal – deasupra istmului la stânga 2


ANATOMIE• În fascia pretraheală – mobilizare cu deglutiţia• Posterior - nn laringei recurenţi, compresiune – disfonie, paralizie corzi vocale

- esofagul (pe stânga) – compresiune – disfagie - selectivă - neselectivă

- traheea – compresiune – dispnee inspiratorie, stridor, tiraj intercostal

- paratiroide

3


VASCULARIZAŢIE

• aa tiroidiene superioare (din carotida externă)

• aa tiroidiene inferioare (din subclavie)

• Flux sanguin

- 4-6 ml/ min/g ţesut

- 1 l/min în guşi hipertiroidizate

- suflu sistolic (auscultaţie)

- freamăt (palpare)

4


HISTOLOGIE

• Lobi lobuli 20- 40 foliculi tiroidieni

- lobulii - irigaţi de câte o arteriolă

- heterogenitate funcţională

- delimitaţi de septuri conjunctive

• Foliculul tiroidian

- unitatea morfofuncţională

- 200μm

- celule - foliculare (tirocite)

- columnare (active)

- heterogenitate proliferativă

- coloid5


HISTOLOGIE• Interstiţiul interfolicular

- capilare- fibre nervoase- celule C - secretă calcitonină, bogate în mitocondrii

- c. medular tiroidian - MEN 2

6


Ultrastructura tirocitului

- Microvili - la polul apical ce se extind în coloid

- iodare (apical)

- exocitoză

- resorbţia coloidului

- Nucleu

- Citoplasmă

- RE abundent (Tg)

- lizozomi

- mitocondrii

- aparat Golgi – ataşază componenta glucidică a Tg

7


EMBRIOLOGIA TIROIDEI

• Control genetic TTF-1, TTF-2, PAX 8

• Îngroşare a epiteliului peretelui faringian (E16-17)

• Diverticul adiacent miocardului în formare

• Tija primitivă se alungeşte ductul tiroglos

• Primordiul bilobat coboară şi

fuzionează cu a IV-a pungă

faringiană (E 50)

- ductul tiroglos dispare (luna a II-a)

- foramen caecum (baza limbii)

• Încorporarea celulelor C din

glandele ultimobranhiale 8

Tiroidă linguală


EMBRIOLOGIA TIROIDEI• Embriogeneza completă la 10-12 săptămâni

• Concentrarea iodului – 10 săptămâni

• Secreţia T4, T3 – 12 săptămâni

(Tg– 6 săptămâni)

• Maturarea axei HT-HF-Tyr -

- 18-36 săptămâni

• Feedback negativ hh tir – 27 săptămâni

• Maturarea efectului Wolff -Chaikoff -

- 36 săptămâni

• D2 (T4 T3) – 7 săptămâni

(T3 – nivel fetal scăzut)

• D3 (T4 rT3) – 7 săptămâni – protejează fătul de nivelul T4 crescut din placentă, lichid

amniotic 9


Tiroida şi iodul• Cel puţin 100μg iod/zi sunt necesare pentru sinteza hh. tiroidieni • Aportul de iod recomandat:

- adulţi 150 μg/zi - gravide 200 μg/zi - copii 90-120 μg/zi

• Aportul de iod variază în funcţie de: - obiceiuri alimentare- conţinutul de iod în sol şi apă- aditivi alimentari- medicamente, substanţe de contrast

• Tiroida captează 60-75μg I_/zi

- 10-20 μg/zi - pierderi fecale- excreţie urinară 100-150 μg/zi

• Deficitul de iod - guşă endemică - cretinism

10


Metabolismul iodului

• I_

plasmatic provine din:

- iodul absorbit din tractul digestiv

- iodul eliberat din tiroidă

- deiodarea iodotironinelor la nivel tisular

• Absorbţia digestivă – rapidă (30 min.)

• Concentrat în - salivă, suc gastric, lapte

- tiroidă (transport activ) conţine 8mg Iod

• Turnoverul iodului tiroidian – 1%/zi

11


Sinteza hormonilor tiroidieni1. Transportul iodului în tirocit (polul bazal)• Captarea iodului – mecanism activ realizat de simporterul Na – I (NIS) – gradient

transmembranar al iodului 20 – 40 X• NIS – localizat în membrana bazală şi

bazolaterală• Expresia NIS: tirocit, glande salivare, glande

mamare, plexuri coroide, mucoasă gastrică, placentă

• NIS transportă şi: TcO4

_, ClO4

_, SCN,

Br_, CI

_

• Expresia NIS crescută de TSH• Mutaţiile NIS – hipotiroidism congenital

şi guşă• Expresie NIS scăzută în adenoame şi cancere

(noduli “reci”) 12


Transportul iodului în tirocit (polul apical)

• Pendrina (tiroidă, sistemul endolimfatic al urechii interne)

• Transportă iodul în lumenul folicular

• Sindrom Pendred

- scăderea sintezei de hh. tiroidieni

- surdomutitate

• Iodul din tirocit provine şi din

dehalogenarea iodotironinelor (este

apoi reconjugat cu tiroglobulina)

13


2. Oxidarea iodului şi organificarea

• Oxidarea este realizată la polul apical:

- TPO (thyroid peroxydase) – iodarea tiroglobulinei

- H2O2 generată de enzimele DUOX 1 şi DUOX 2 (codificate de THOX 1 şi 2)

- rezultă I2 sau I+

• Excesul de iod inhibă glicozilarea DUOX 2

(componentă a mecanismului Wolff- Chaikoff)

• Din iodarea tiroglobulinei rezultă:

- MIT (monoiodtirozina)

- DIT (diiodtirozina)

• Defectele congenitale ale organificării

(TPO, DUOX 2, Tg) hipotiroidism, guşă 14


3. Sinteza iodotironinelor• MIT şi DIT sunt precursorii T4 şi T3: DIT + DIT = T4

DIT + MIT = T3- aceste reacţii se produc sub acţiunea catalitica a TPO

• Sinteza eficientă necesită tiroglobulina (Tg)- moleculă homodimer 660KD cu 134 reziduuri tirozil- doar 35 reziduuri tirozil sunt iodate- doar 3 reziduuri formează T4 şi unul - T3- există - 3-4 molecule T4/ moleculă Tg

- 1 moleculă T3/ 5 molecule Tg

15


Depozitarea şi eliberarea hormonilor tiroidieni• Tiroida conţine circa 5000μgT4 – menţin eutiroidia 50 zile• Eliberarea necontrolată (tiroidita subacută sau postpartum) generează tireotoxicoza• Eliberarea hh tiroidieni se realizează prin:

- endocitoza coloidului- veziculele de endocitoză fuzionează

cu lizozomii- prin proteoliză se eliberează hh

tiroidieni din Tg- deiodazele tiroidiene (D1 şi D2)

convertesc T4 şi T3- T4/T3 în secreţia tiroidiană este 10: 1- T4 provine din tiroidă; 80% din T3 provine din deiodarea periferică a T4

16


Efectul TSH asupra tiroidei

• Creşte fluxul sanguin tiroidian

• Creşte expresia NIS

concentrarea iodului

• Creşte sinteza Tg, TPO şi

generarea H2O2

• Creşte pinocitoza Tg şi

eliberarea în plasmă (80ng/ml)

• Stimulează proliferarea tirocitului

• Receptorul TSH (TSHR) poate fi

stimulat de anticorpi17


Efectele excesului de iod asupra tiroidei

• Scade răspunsul la acţiunea TSH

• Inhibă secreţia hormonilor tiroidieni (efect Wolff Chaikoff)

- scade expresia NIS captarea iodului

(după un timp de latenţă – adaptare escape)

- inhibă oxidarea iodului

- scade expresia TPO

• Scade proliferarea tirocitelor, induce apoptoza lor

• Poate genera autoimunitate tiroidiană:

- jodbasedow

- tiroidită cronică

18


Substanţe care blochează sinteza şi secreţia hh tiroidieni• Blocanţi ai transportului iodului în tirocit:

- SCN_, ClO4

_, NO3

_, anioni complecşi, F, Br, Li

- etionamida (tuberculostatic)• Inhibitori ai iodării Tg şi cuplării tirozinelor:

- tionamide şi derivaţi de tiouree (ATS)- sulfonamide – acetazolamida (diuretic), sulfodiazina, sulfizoxazol- salicilamide – PABA, PAS (tuberculostatice)- rezorcinol (antiseptic cutanat)- amfenonă şi aminoglutetimid (anticonvulsivante, antiadrenal)- tiocianaţi- antipirina (fenazină, antiastmatic)- 2, 3 dimercaptopropanol (agent chelator)- ketoconazol (antifungic)

• Inhibă secreţia hormonilor tiroidieni: iodul în exces, Li• Mecanism necunoscut:

- fenilbutazona, Ca, Rb, Co, IL-2, IFNγ 19


Factori care reglează activitatea tiroidei

20


Transportul plasmatic al hormonilor tiroidieni

- facilitează distribuţia hormonilor tiroidieni (hidrofobi)

1. TBG (thyroxine binding globulin)

- glicoproteină 54kD codificată de o genă de pe cromozomul Xq22.2

- structură asemănătoare serpinei (familia serin antiproteaze)

- nivel plasmatic 1,5μg/dl (270nmoli/l)

- timp de ½ - 5 zile

- deficit congenital de TBG la 1: 5000 băieţi

- exces congenital de TBG

- grad mai mare de glicozilare (bărbaţi, gravide, administrare CO sau, patologic – hepatita acută)

- timp de ½ - prelungit21


2. TTR (transtiretrina)

- complex cu retinolbindingprotein, 55kD, t ½ - 2 zile

- nivel plasmatic 250μg/ml (4mmoli/l)

- transportorul principal al hormonilor tiroidieni în LCR

- mutaţiile genei – polineuropatia amiloidotică familială

3. Albumina

- leagă 10% din hormonii tiroidieni plasmatici

- scade în insuficienţa hepatică, sindromul nefrotic

- creşte în hipertiroxinemia disalbuminemică familială

4. Lipoproteine – leagă 3-6% din hormonii tiroidieni plasmatici 22


Factori ce influenţează transportul hormonilor tiroidieni TBG

• Turnover crescut în hipertiroidism şi scăzut în hipotiroidism• Cresc glicozilarea şi nivelul plasmatic – estrogenii, heroina, metadona, Clofibrat,

5-FU, Perfenazina)• Scad nivelul plasmatic: - androgenii, steroizii anabolici, L Asparaginaza

- bolile acute - insuficienţa hepatică - sindrom nefrotic - deficit total sau parţial prin defect TBG (Xq22.2)

- carbohydrate deficient glycoprotein (CDG) syndrome (retard mintal, hipoplazie cerebrală, neuropatie SM, retinită pigmentară, anomalii scheletice, lipodistrofie)

TTR• Nivel scăzut în boli majore, boli hepatice, sindrom nefrotic, fibroză chistică,

malnutriţie 23


Transportul intracelular al hormonilor tiroidieni

• MCT8 – din familia transportorilor monocarboxilat

- codificat de o genă X linkată

- se exprimă în neuroni, inimă, rinichi,

ficat, muşchi

- mutaţiile MCT8 produc sindrom

Alan Herndon Dudley (retard

mintal, dizartrie, atetoză, hipoplazie

musculară, paraplegie spastică)

• OATP1C1 – transportă hormonii tiroidieni

prin bariera hematoencefalică

24


Alţi factori ce influenţează nivelul plasmatic al hormonilor

tiroidieni

• inhibă legarea hormonilor tiroidieni de proteinele transportoare:

- salicilaţi, difenilhidantoina, Furosemid, Heparină, Mitotane,

Fenilbutazonă,

Fenclofenac, sulfocianaţi, percloraţi

• inhibă deiodarea T4 T3:

- PTU, glucocorticoizi, Propranolol, substanţe de contrast iodate,

Amiodarona, Clomipramin

• stimulează degradarea şi excreţia hormonilor tiroidieni:

- Difenilhidantoina, Carbamazepin, Fenobarbital, Colestiramină,

Rifampicină, Sucralfat, sulfat feros, hidroxid de aluminiu, soia 25


Metabolizarea hormonilor tiroidieni

Deiodarea iodotironinelor

• Monodeiodarea T4 în poziţia 5I

generează T3 (D1 şi D2)

• Monodeiodarea T4 în poziţia 5

generează rT3 (D3)

- inactivare

• Deiodazele conţin selenocisteină

26


HUMAN IODOTHYRONINE SELENODEIODINASES

27


Agenţi farmacologici ce inhibă deiodarea hormonilor tiroidieni

• PTU inhibă D1

• Amiodarone - inhibă D1, D2

( creşte T4, T3 normal, TSH creşte iniţial, apoi normal)

- inhibă transportul T4 şi T3 în hepatocit

- interferă cu legarea T3 de receptor

• Glucocorticoizii în doze mari - blochează conversia T4 T3

- cresc activitatea D3

• rGH creşte raportul T3/T4

• Deficitul de seleniu sinteza D1

28


Alte căi de metabolizare a hormonilor tiroidieni

• Glucuronidare la nivel hepatic eliminarea biliară

- stimulată de Fenobarbital,

Fenitoin, Rifampicin, inhibitori

ai recaptării serotoninei

- aceste medicamente cresc

necesarul de T4

• Deaminare şi decarboxilare -

TRIAC, TETRAC

• Sulfatare

29


Mecanismul de acţiune al hormonilor tiroidieni

• Acţionează pe receptorul nuclear TR care formează un heterodimer cu receptorul

retinoid (RXR) şi se leagă de TRE

• T3 are afinitate se 15 X mai mare pentru TR faţă de T4

• TRα1 – expresie în toate ţesuturile –

- mutaţiile produc bradicardie,

hipotermie

• TRβ1, 2, 3 – expresie în HT, HF

- mutaţiile TRβ1 şi 2 – surditate,

scăderea sensitivităţii HT şi HF la

feedback, scăderea D1 hepatice

(rezistenţă la hormoni tiroidieni) 30


Rezistenţa la hormoni tiroidieni

Defecte ce alterează:

1. Intrarea hormonilor tiroidieni în celulă

2. Metabolismul hormonilor tiroidieni şi distribuţia intracelulară

3. Efectele citosolice

(non genomice)

4. Translocarea în nucleu

5. Legarea de receptorul

nuclear

6. Coreceptorii şi alte

efecte postreceptor

31


Rezistenţa la hormoni tiroidieni (sindromul Refetoff)• Majoritatea mutaţii TRβ (1:50000), familiale• Rezistenţă generalizată - hipotiroidism• Rezistenţă a HT, HF – hipertiroidism• Clinic: tiromegalie, simptome de hipertiroidism (palpitaţii, tahicardie, ADHD),

simptome de hipotiroidism (întârzierea creşterii şi maturării scheletice, surditate)• Diagnostic diferenţial în adenomul HF secretant de TSH (nonfamilial, subunitate

α crescută, diagnostic imagistic)

32


Reglarea axei tiroidiene1. Reglare prin feedback negativ (hormoni tiroidieni)- TRH – stimulează producerea de TSH şi PRL (GH la acromegali)

- stimulat de expunerea la frig- inhibat de somatostatină, DA

- TSH – stimulează morfogeneza şi hormonogeneza tiroidiană- inhibat de post, boli acute, postoperator, SS, DA, glucocorticoizi, IL-1, IL-6, TNFα, agonişti dereceptori retinoizi (Bexarotene), Fenitoină

2. Autoreglarea tiroidiană (nivelul iodului)

33


Efectele hormonilor tiroidieni• Stimulează creşterea liniară (generarea

GH, IGF1, receptivitatea cartilajului de creştere)

• Efect stimulator cardiac (dromotrop, batmotrop, inotrop, cronotrop)

• Cresc apetitul şi motilitatea tractului digestiv

• Cresc rata respiratorie• Cresc fluxul sanguin renal, filtrarea

glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară

• Stimulează eritropoeza• Stimulează acreţia şi resorbţia osoasă• Rol esenţial în dezvoltarea şi

maturarea SNC

34


Efectele metabolice ale hormonilor tiroidieni

• Stimulează calorigeneza

• Cresc rata metabolică şi consumul de oxigen

• Stimulează sinteza şi degradarea proteinelor

• Metabolism glucidic – cresc absorbţia şi utilizarea glucozei, glicogenoliza

• Metabolism lipidic – stimulează lipoliza, oxidarea AGL, lipogeneza

• Influenţează metabolismul vitaminelor şi hormonilor

• Influenţează receptivitatea hormonilor

35


Tiroida şi sarcina• Sarcina afectează toate aspectele economiei tiroidiene

- necesarul de iod crescut 200μg/zi- producţia de hormoni tiroidieni creşte cu 50%- valorile T3, T4 cresc de 1,5 ori ( TBG)- în primul trimestru – hCG stimulează tiroida - FT4, TSH- modificări imunologice Th1 Th2 shift (shift invers postpartum)

Physiologic Change Thyroid-Related Consequences↑ Serum thyroxine-binding globulin ↑ Total T4 and T3; ↑ T4 production

↑ Plasma volume ↑ T4 and T3 pool size; ↑ T4 production; ↑ cardiac output

D3 expression in placenta and (?) uterus ↑ T4 production

First trimester ↑ in hCG ↑ Free T4; ↓ basal thyrotropin; ↑ T4 production

↑ Renal I− clearance ↑ Iodine requirements

↑ T4 production; fetal T4 synthesis during second and third trimesters

↑ Oxygen consumption by fetoplacental unit, gravid uterus, and mother

↑ Basal metabolic rate; ↑ cardiac output

36


Examenul clinic al glandei tiroide

• Inspecţie

- delimitarea lojei

- deglutiţie - mobilitate

- prezenţa cicatricilor postoperatorii

- semne celsiene (tumor, dolor, calor

rubor)

- prezenţa semnelor de compresiune

(disfonie, disfagie, dispnee

inspiratorie, dilataţie jugulară)

37


Inspecţia tiroidei

• Semnul Pemberton – în guşile

plonjante ridicarea braţelor

îngustează apertura toracică

determinând congestia vasculară

şi a feţei

• Inspecţia bazei limbii pentru

detectarea unei eventuale tiroide

sublinguale

• Diferenţierea structurilor ce ţin

de tiroidă de alte mase cervicale

ce nu se mobilizează cu

deglutiţia 38


Palparea tiroidei• Se localizează istmul sub cartilajul cricoid, apoi se palpează, pe rând, lobii• Dimensiunea unui lob – cea a falangei terminale a policelui• Se apreciază consistenţa, prezenţa nodulilor, dimensiuni, sensibilitate• Prezenţa adenopatiilor satelite – laterocervical, supraclavicular, pretraheal• Freamăt în guşile mari,

cu hipertiroidism

Auscultaţie – suflu

sistolic tiroidian

39


Examen clinic general

• Semne clinice ce reflectă

disfuncţia tiroidiană

• Semne clinice particulare

în funcţie de boală

40


Explorarea paraclinică a tiroidei• Investigaţii morfologice:

- ecografie, scintigramă, puncţie aspirativă cu ac fin (FNAB), CT, RMN, PET, tranzit esofagian baritat, examen HP

- radiografie cord pulmon

• Investigaţii hormonale:- bazale: hormoni tiroidieni, TSH- teste dinamice pe axa tiroidiană- calcitonină

• Investigaţii imunologice: ATPO, ATG, TRAb

• Teste ce furnizează informaţii asupra utilizării şi eliminării iodului:- RIC- testul de descărcare cu perclorat- iodul urinar

41


Explorarea paraclinică a tiroidei

• Teste ce reflectă impactul hormonilor tiroidieni asupra organismului - explorări electrofiziologice ECG, EMG, EEG, RA

- explorare metabolică - glicemie - lipidogramă - osteocalcină, βcrosslaps, calcemie, calciurie - creatinkinaza

- explorare imagistică - Rx cord pulmon - Rx craniu profil (şa turcică) - Rx carp (vârstă osoasă) - ecografie cardiacă, abdominală

• Alte explorări - dozare Tg- explorarea oftalmopatiei – ecografie, RMN

42


Scintigrama tiroidiană

• Izotopii radioactivi captaţi de tiroidă sunt

detectaţi de o cameră gamma şi cuantificaţi

iar radiaţiile emise transformate în imagini

grafice

• Se efectuează cu:

- 131I (50μCi) t ½= 8 zile

- 125I (50μCi) t ½= 60 zile

- 123I (200μCi) t ½ = 0,55 zile

- 132I (50μCi) t ½ = 0,1 zile

- 99Tc t ½ = 0,25 zile 1mCi i.v.

43



• Detectează funcţionalitatea

nodulilor (calzi sau reci)

• Detectează ţesutul tiroidian

ectopic şi plonjant

• Detectează metastazele funcţionale

ale cancerului tiroidian

(WBS= whole body scan)

44



• Test de stimulare cu TSH – permite vizualizarea întregii tiroide în caz de nodul

toxic

• Test de supresie cu T3 100μg x 8-10 zile scade RIC cu 50%

- nu scade în hipertiroidism

• Testul de descărcare cu perclorat

- în cazul defectelor de organificare a iodului, sindrom Pendred, tiroidită

Hashimoto, tratament cu ATS, administrarea a 500mg KClO4 descarcă în 2

ore mai mult de 10% din iodul radioactiv încorporat

- normal, iodul este organificat în decurs de câteva minute de la intrarea în

tiroidă

45


Radioiodocaptarea (RIC)• Informaţii asupra metabolismului iodului (funcţia tiroidei)• Permite calcularea dozelor de iod radioactiv administrate terapeutic

46


Factori care influenţează RIC

47


Ecografia tiroidiană• Metodă noninvazivă bazată pe reflectarea US de către ţesut – captate de transductor

(7-15 Mhz)• Permite diferenţierea chisturilor de noduli solizi, vizualizarea calcificărilor , a

recidivelor posttiroidectomie• Măsoară exact dimensiunile

tiroidei şi nodulilor• Vizualizează adenopatiile

satelite, paratiroidele• Doppler US – apreciază

vascularizaţia tiroidei, a nodulilor, ganglionilor

• Ghidaj pentru FNAB• Ghidaj pentru ablaţia cu US

sau cu etanol

48


Ecografia tiroidiană – aspecte normale şi patogice

49


Ecografia tiroidiană – aspecte normale şi patogice

50

Nodul tiroidian benign

Nodul tiroidian malign


Puncţia tiroidiană cu ac subţire şi examen citologic

(FNAB= fine needle aspiration biopsy)

• Se poate efectua pre şi intraoperator; se repetă la 6-12 luni

• Senzitivitate şi specificitate

peste 90% (mică pentru

cancerul folicular)

• Frotiu – clasificare citologică:

benign, nedeterminat, suspect,

malign

• Imunohistochimia pentru TPO,

galectină 3 creşte specificitatea

pentru cancerul folicular 51

Citologie benignă

Citologie malignă


Tomografia computerizată tiroidiană• Utilă pentru stabilirea extensiei cancerului tiroidian în mediastin• În diagnosticul guşilor plonjante• Detectarea adenopatiilor mediastinale şi a meta pulmonare

CT tiroidă sublinguală

52


RMN tiroidian• Extensia tumorilor tiroidiene, evidenţierea recidivelor• Meta osoase (c. folicular, medular), meta hepatice ( c. medular)

MRI tiroidită acută supurată

53


PET (positron emission tomography)• Metodă cantitativă şi tomografică• 18FDG, 124I, 18F- DOPA (c medular)• Utilă la pacienţii cu c papilar şi folicular ce nu captează radioiod• La pacienţi cu nivel crescut de Tg fără alte modificări• Evidenţierea metastazelor cancerului tiroidian

54WBS

18FDG scintigraphy

PET CT


Explorarea hormonologică a tiroidei

• Dozarea TSH (IRMA, ICMA) 0,27-4,2μUI/ml

• Subunitatea α 1-5μg/L (adenom HF secretant de TSH)

• T4 64-142 nmoli/l (5-11μg/dl)

• T3 1,1-2,9 nmoli/l (70-190ng/dl)

• FT4 9-30pmoli/l (0,7-2,5ng/dl)

• FT3 3-8pmoli/l (0,2-0,5ng/dl)

• TBG 270nmoli/l (1-1,5mg/dl)

55


Expected TSH

(mU/L)

Clinical Thyroid Status

THYROTROPIN REDUCED

Hyperthyroidism of any cause < 0.1 ↑ “Euthyroid” Graves' disease 0.2-0.5 N, (↑) Autonomous nodule or multinodular

goiter0.2-0.5 N, (↑)

Exogenous thyroid hormone excess < 0.1-0.5 N, ↑ Thyroiditis (subacute or painless) < 0.1-0.5 N, ↑

Recent thyrotoxicosis due to any cause

< 0.1-0.5 ↑, N, ↓

Illness with or without dopamine infusion

< 0.1-5.0 N

First trimester of pregnancy 0.2-0.5 N, (↑) Hyperemesis gravidarum 0.2-0.5 N, (↑) Hydatidiform mole 0.1-0.4 ↑ Acute psychosis or depression (rare) 0.4-10 N Elderly (small fraction) 0.2-0.5 N Glucocorticoids (acute, high dose) 0.1-0.5 N Congenital TSH deficiency a. PITl deficiency 0 ↓ b. CAGYC mutant 0 ↓

Expected TSH

(mU/L)Clinical

Thyroid Status

THYROTROPIN ELEVATED

Primary hypothyroidism 6-500 ↓

Recovery from severe

illness5-30 N, (?)

Iodine deficiency 6-150 N, ↓

Thyroid hormone

resistance1-20 ↑, N, ↓

Thyrotroph tumor 0.5-50 ↑

Hypothalamic-pituitary

disease1-20 ↓

Psychiatric illnesses 0.4-10 N

Adrenal insufficiency 5-30 N

Artifact (endogenous antimouse γ-globulin

antibodies)

10-500 N


Nivelul TSH în afecţiunile tiroidiene

56


Teste dinamice pe axa tiroidiană• Testul cu TRH – cu dozare TSH la 30 min.

- normal, valoarea se dublează- evaluează rezerva funcţională HF în hipotiroidismul secundar- diagnosticul hipertiroidismului subclinic (test negativ)

• Test cu TSH cu repetarea scintigramei• Test de supresie cu T3

57


Dozarea tiroglobulinei

• Utilă în monitorizarea

c tiroidian diferenţiat

Explorări imunologice

• ATPO < 36 UI/ml, ATG- apar ca răspuns la lezarea tiroidei- pot fixa complementul; ADCC- cresc în tiroidita autoimună, boala Graves, tiroidita subacută, tiroidita postpartum

• TRAb – anticorpi stimulatori în boala Graves – utili în monitorizare – anticorpi blocanţi în mixedemul autoimun

• Prezenţa anticorpilor ATG la pacienţii cu c tiroidian diferenţiat modifică nivelul detectat al Tg 58


DEFICITUL DE IOD• I – component esenţial al hormonilor tiroidieni (65% din T4 şi 58% din T3)

• I_ se găseşte în apa mărilor şi oceanelor (50μg/l), este oxidat în iod elementar, se

volatilizează în atmosferă de unde revine cu ploile pe sol, este încorporat în plante

şi consumat de animale şi om

• În zonele cu deficit de iod – 10μgI/kg plante uscate (normal 1mg/kg)

- zone de coastă, zone muntoase, zone cu ploi abundente

• I alimentar - pâine, lapte, vegetale, carne, aditivi şi coloranţi alimentari

- conţinut influenţat de nivelul iodului în sol şi în apă, de folosirea

pesticidelor, fertilizatorilor, conţinutul de iod al furajelor

• Deficitul iodat – determină IDD (iodine deficiency disorders)

• Deficit moderat de iod în România 59


IDD• 38% din populaţia globului trăieşte în zone cu deficit iodat• La făt : avort spontan, naştere prematură, anomalii congenitale, creşterea

morbidităţii şi mortalităţii perinatale, cretinism endemic (neurologic, mixedematos sau mixt)

• La nou-născut: tiromegalie, hipotiroidism (T4 sub 3 μg/dl şi TSH > 100μUI/ml în cordonul ombilical), creşterea susceptibilităţii tiroidei la radiaţii nucleare (la toate vârstele); la nou-născut – creierul (1/3 din valoarea adultului) are dezvoltare rapidă în primul an de viaţă

• La copil şi adolescent: tiromegalie, hipotiroidism, retard în dezvoltarea fizică

• La adult: tiromegalie, hipotiroidism, alterarea funcţiilor mentale, nodulizarea tiroidei, hipertiroidism

60


Necesarul de iod• 0-5 ani - 90μg/zi • 6-12 ani - 120μg/zi• >12 ani - 150μg/zi• Gravide şi mame care alăptează - 250μg/zi

61

Spectrul IDD


Deficitul fetal de iod• Este rezultatul deficitului de iod matern• Hormonii tiroidieni asigură creşterea şi dezvoltarea normală• Deficitul de iod afectează în

principal creierul (retard mintal) - în lunile 3-5 – multiplicare neuronală, migrare, organizare - trimestrul 3 2 ani – celule gliale – multiplicare, organizare, mielinizare

• Până la jumătatea sarcinii hormonii tiroidieni provin în principal de la mamă

• La naştere 30% din hormonii tiroidieni sunt de originematernă

62


Iodul şi creierul fetal

• Între săptămânile 6 – 10 de gestaţie

numărul receptorilor pentru T3 şi

nivelul T3 cresc de 6-10 ori

• Transportorii membranari al

hormonilor tiroidieni asigură fluxul

acestora prin bariera hematoencefalică,

plexurile coroide, membranele

astrocitelor şi neuronilor

• Deficitul moderat – scade QI cu 10-15

puncte, performanţa motorie, funcţiile

cognitive, viteza de reacţie la stimuli

auditivi şi vizuali 63


Cretinismul endemic• Cretinismul neurologic: deficit neuromotor,diplegie

spastică, strabism, coordonare deficitară, bază largă de susţinere, tiromegalie, surditate (50%), retard mintal sever

• Cretinismul mixedematos: retard mintal mai puţin sever, hipostaturalitate, semne de mixedem, pubertate tardivă, tiroidă subdimensionată, T3 şi T4 mult scăzut, TSH foartecrescut, şa turcică lărgită.

Apare în contextul asocierii deficitului de iod cu cel de seleniu.

Cretinism neurologic

Cretinism mixedematos

64


DET (Distrofia endemică tireopată)Definiţie – creşterea volumului tiroidian la > 5% din copiii de 6-12 ani dintr-o populaţie rezidentă în zonă cu deficit iodat

65


Etiologia DET1. Deficitul de iod2. Substanţe goitrogene

a) inhibă intrarea iodului în tirocit- tiocianaţi, izotiocianaţi (cassava)- brasicacee (varză, conopidă, broccoli, rapiţă)- compuşi policloruraţi, polibromaţi, Li

b) inhibă sinteza hormonilor tiroidieni- flavonoide, derivate de fenol- goitrina- compuşi disulfidici- piridine, ftalaţi

c) inhibă proteoliza coloidului şi eliberarea hormonilor tiroidieni - Lid) întrerup ciclul enterohepatic al hormonilor tiroidieni - soia

3. Deficitul de seleniu- afectează deiodazele (D1 şi D2 generează T3)- afectează glutationperoxidaza (detoxifiază H2O2 din tiroidă) 66


Morfopatologia DET• Hiperplazie foliculară cu reducerea coloidului• Noduli• Noduli autonomi

67


Fiziopatologia DET

• Scăderea aportului de iod declanşează mecanisme adaptative:

- stimularea captării iodului în tiroidă (NIS)

- sinteza preferenţială a T3 (menţine eutiroidia până când T4 scade de 10 ori)

(de 4 ori mai activ faţă de T4 cu doar 3 atomi de iod); în final – T3 şi T4 scad

- creşterea TSH hiperplazie foliculară (tiromegalie)

creşte sinteza Tg şi nivelul său seric

- reducerea eliminării iodului

- stimularea TSH prelungită – guşă coloidă, nodularizare

- nodulii pot deveni autonomi sau se pot maligniza

68


Diagnosticul DET AnamnezaMărirea tiroidei1. palpare – guşă dacă dimensiunile lobilor > falanga terminală a policelui

Clasificare WHO - grad 0 – nu este palpabilă sau vizibilă- grad 1 – palpabilă dar nu vizibilă- grad 2 – palpabilă şi vizibilă

2. măsurarea ecografică a volumului tiroidian

69


Clasificarea deficitului de iod în funcţie de procentul din populaţie cu tiromegalie (WHO)< 5% - iod suficient5 - 19,9% - deficit uşor 20-29,9% - deficit moderat> 30% - deficit sever

Diagnosticul DETIoduria – normal 100μg/l

• Se exprimă în μg/l, pe gramul de creatinină sau pe 24 ore• Estimarea daily iodine intake= iod urinar (μg/l) x 0,0235 x Gr (kg)

Clasificarea deficitului de iod – în funcţie de iodurie50-99 μg/l - deficit uşor20-50μg/l - deficit moderat<20μg/l - deficit sever

70


Diagnosticul DET

Dozarea Tg – normal 4-40μg/l; creşte în DET

Dozarea hormonilor tiroidieni şi a TSH

• T4 , TSH

• T3 la început , apoi

• Nodul autonom T3 , T4 normal sau cu TSH

Diagnosticul diferenţial al DET

- guşă sporadică

- tiroidită cronică

- tiroidită acută, subacută

- cancer tiroidian 71


Tratamentul DET

1. Iodarea sării; consum zilnic 10-15g (recomandat 3-6g)

- 20-40 mgKI/kg sare (în România 40-50mg/kg)

2. Iodură de potasiu (Jodid) 100μg/tb – profilactic1/2 – 1tb/săptămână

3. Asocierea I+T4 (Jodthyrox) 100 μgI + 100μgT4

- în guşile cu eutiroidie şi hipotiroidie

4. Lipiodol 200-400μg p.o. sau im/an

5. Iodarea pâinii, a apei

6. Tratament chirurgical în guşile mari

72


THANK YOU

73

Date post:	14-Apr-2016
Category:	Documents
Upload:	andreea-dana
View:	15 times
Download:	3 times

TIROIDA I

Documents