+ All Categories
Home > Documents > studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Date post: 03-Feb-2017
Category:
Upload: hacong
View: 233 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
22
UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă Ş I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN Ă GENERAL Ă TEZ Ă DE DOCTORAT STUDIUL HISTOPATOLOGIC SI IMUNOHISTOCHIMIC IN HEPATITELE CRONICE VIRALE SI MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE ASOCIATE APARATULUI LOCOMOTOR REZUMAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ. dr. Cristiana Simionescu Doctorand: ANAMARIA KESE CRAIOVA 2010
Transcript
Page 1: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT STUDIUL HISTOPATOLOGIC SI

IMUNOHISTOCHIMIC IN HEPATITELE CRONICE VIRALE SI MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE

ASOCIATE APARATULUI LOCOMOTOR REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ. dr. Cristiana Simionescu

Doctorand:

ANAMARIA KESE

CRAIOVA

2010

Page 2: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

STUDIUL HISTOPATOLOGIC SI IMUNOHISTOCHIMIC IN HEPATITELE CRONICE VIRALE SI MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE

ASOCIATE APARATULUI LOCOMOTOR

CUPRINS

INTRODUCERE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 C A P I T O L I - H I S T O F I Z I O L O G I A F I C A T U L U I N O R M A L . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 CAP IT OL I I - EP I D EMI O L OGIA Ş I ET I OL O G IA HE P AT IT EL OR C R O NI C E V I R A L E … … . . … … … . … … … … … … … … … … … … … … . 2 3 CAPITOL III- EVALUARE CLINICA SI HISTOPATOLOGICA IN HEPATITELE CRONICE V I R A L E … . … … … … … … … … … … … . … . 4 3 CAPITOL IV - MANIFESTARI EXTRAHEPATICE IN HEPATITELE CRONICE V I R A L E … … … … … . … . … . … … … … … … … … … . … … 5 9 C A P I T O L V – M A T E R I A L S I M E T O D A … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 6 CAPITOL VI- REZULTATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 CAPITOL VII – DISCUTII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 BIBLIOGRAFIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Page 3: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

INTRODUCERE

Lucrarea abordează o tematică de permanentă actualitate în patologia hepatică, cea a hepatitelor cronice virale, care constituie o problemă majoră de sănătate în România şi în lume, şi în plus am urmărit modificările musculoarticulare la aceşti pacienţi. La nivel global, se apreciaza ca peste 2 miliarde de oameni au fost infectati in lume cu virusul hepatitei B, numai in Europa aparand anual peste 1 milion de cazuri noi. Se apreciaza ca, la ora actuala la nivelul intregului glob exista peste 350 milioane de purtatori cronici de HBV, cu tendinta de crestere spre 400 milioane. De asemenea, se estimeaza ca, pe plan mondial, sunt infectate cu VHC 170 milioane de persoane, cu o prevalenta de 3%. In Romania, prevalenta probabila se situeaza intre 4 si 8%.

În partea dedicată stadiului actual al cunoştiinţelor am urmărit unele aspecte în ceea ce priveşte histofiziologia ficatului, date recente asupra epidemiologiei şi etiologiei hepatitelor cronice virale, aspectele clinice şi histopatologice ale hepatitelor cronice virale, precum noţiuni asupra manifestărilor extrahepatice asocite hepatitelor cronice virale.

În partea specială a lucrării am expus materialul şi metodele folosite, rezultatele observaţiilor personale, discuţia acestora în contextul cercetărilor similare din literatura de specialitate şi am enunţat concluziile studiului. Studiul a cuprins un număr de 532 cazuri de hepatite cronice virale, care în urma examenului serologic au fost grupate în 4 loturi: hepatita virală C 402 cazuri, hepatită virală B 116 cazuri, coinfecţia B+C 8 cazuri şi B+D 6 cazuri. Cazurile analizate au fost selectate într-un interval de timp de 4 ani (2006-2009) de la pacienţi internaţi în Spitalul Clinic Clinic de Urgenţă Craiova. De asemenea, pentru aceşti pacienţi am urmărit şi modificările musculare şi articulare asociate.

Studiul histopatologic al biopsiilor hepatice a urmărit patternurile dezvoltării activităţii necroinflamatorii şi fibrozei şi încadrarea lor într-un sistem de scorificare (HAI şi METAVIR). Pentru cazurile de hepatita cronică virală C (402 cazuri) se evidenţiază predominenţa hepatitei cronice moderat active, în timp ce pentru hepatitele cronice B (116 cazuri) distribuţia leziunilor în funcţie de severitate a indicat predominanţa de hepatită cronică minimal activă, iar pentru coinfecţiile incluse în studiu (B+C şi B+D) (14 cazuri) a indicat predominenţa hepatitei cronică minimal active.

Studiul imunohistochimic al infiltratul inflamator din hepatitele cronice virale a indicat prezenţa de numeroase limfocite T, spre deosebire de limfocitele B care au fost în număr redus. Marcarea celulelor Kupffer cu CD68 şi prezenţa lor portal şi intralobular, precum şi marcarea celulelor stelate cu alfa-actină arată rolul acestor celule în procesul de fibrogeneză.

Analizând modificările musculo-articulare la pacienţii cu hepatită cronică virală, am găsit în 11 cazuri distrofie musculară nespecifică şi în 9 cazuri artrită reumatoidă. Pentru cazurile cu artrită reumatoidă am urmărit parametri histopatologici în legătură severitatea bolii (proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza fibrinoidă,

Page 4: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

proliferarea fibroblastică şi modificările vasculare). Prin investigaţiile imunohistochimice adresate procesului inflamator am evidenţiat predominanţa limfocitelor B şi posibilitatea ca citrulina să reprezinte un marker diagnostic al artritei reumatoide pe fragmentele biopsice.

MATERIAL ŞI METODĂ

MATERIAL CERCETAT Materialul studiat în lucrare, a fost ficat uman, obţinut în urma biopsiilor sau puncţiilor hepatice, precum şi fragmente obţinute în urma biopsiilor musculare şi articulare, provenite de la pacienţi internaţi în Clinicile Medicale ale Spitalului de Urgenţă Craiova. Într-un interval de 4 ani, cuprins între 2006-2009, s-au cercetat un număr de 532 biopsii hepatice recoltate prin puncţie hepatică din care s-au exclus leziunile tumorale, leziunile distrofice şi cirozele. De asemenea, s-au prelevat 11 biopsii musculare şi 9 biopsii sinoviale.

Având în vedere faptul că în diagnosticul histopatologic al unei leziuni este importantă corelarea cu datele clinice, am studiat foile de observaţie clinică şi datele din registrul anatomopatologic de înregistrare a cazuisticii. În afara materialului uman care a constituit baza studiului efectuat, am utilizat foile de observaţie clinică curente (pentru pacientele internate în perioada de studiu concomitent) şi din arhivă (pentru studiul retrospectiv), din care am selectat o serie de date clinice cum sunt: vârsta pacienţilor, motivele internării, antecedentele personale, semne clinice subiective care au determinat prezentarea pacientelor la medic, semne clinice obiective – examen clinic local, examene paraclinice (biopsii anterioare, tomografie computerizată, echografie) şi diagnostic clinic prezumtiv.

METODE UTILIZATE ÎN CERCETARE Puncţia hepatică. Tehnica utilizată de noi a fost tehnica MENGHINI. Ţinând seama de faptul că riscul unui accident în cadrul puncţiei-biopsii hepatice este maxim în perioada în care acul se află în substanţa hepatică, Menghini a imaginat şi pus în practică o tehnică în care acul rămâne în ficat numai timp de aproximativ o secundă, asigurându-se fragmente tisulare relativ mai groase. Acul utilizat a fost de 1,2 mm, prevăzut cu un scurt punct de oprire de forma unui vârf bont şi este lung de 8 cm.

Biopsia se efectuează în spaţiul intercostal corespunzător punctului de maximă matitate hepatică, între liniile axilare anterioară şi posterioară. După fixarea locului se sterilizează pielea cu alcool iodat şi se infiltrează în piele în spaţiul intercostal 2-3 ml de xilină 1%. Se perforează pielea cu stiletul. Se montează acul Menghini se fixează la seringă, se pătrunde 4 cm, se aspiră şi se puncţionează. Fragmentul recoltat este introdus în fixator. Se examinează macroscopic fragmentul biopsic şi dacă nu este satisfăcător este recomandabilă repetarea biopsiei. Puncţia biopsie are şi unele contraindicaţii: bolnavi care nu cooperează, deficitul de protrombină, infecţia locală, ascită, icter intens prin obstrucţie extrahepatică, anemie marcată şi sângerare prelungită din incizia cutanată pentru biopunctură.

Page 5: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Reacţiile şi complicaţiile sunt reprezentate de: durerea la locul de pătrundere cu extindere la umărul drept, durere sau jenă epigastrică, hemoragie în peritoneu. Deşi este rară este principala complicaţie letală a biopsiei hepatice. De regulă hemoragia devine manifestă în timpul celor 24 ore care urmează biopsiei. Din fericire hemoragia se opreşte spontan şi consecinţele ei pot fi remediate prin perfuzie de sânge. Peritonita biliară - poate surveni numai în cazul icterului mecanic şi reflectă probabil infecţia biliară însoţitoare, iar şocul - survine foarte rar după biopsii. Embolia biliară letală este o complicaţie rară; a fost citată la un bolnav cu carcinom al ampulei Water.

Indicaţiile clinice ale puncţiei hepatice sunt: • Excluderea bolilor hepatice în hepatomegalii evidente • Excluderea unor boli hepatice în prezenţa unor teste de puncţie hepatică

anormale. • Deosebirea icterelor medicale de cele chirurgicale • Urmărirea evoluţiei hepatitelor cronice • Evaluarea eficienţei terapiei • Elucidarea cauzei unei hepatomegalii • Deosebirea obstrucţiei venoase portale intrahepatice de cea extrahepatică • Diagnosticarea inflamaţiilor granulomatoase şi a altor afecţiuni inflamatorii • Detectarea neoplasmelor intrahepatice • Cercetări clinice - cum ar fi cercetarea activităţii enzimelor hepatice şi

cercetarea biochimică a lipidelor hepatice Valoarea clinică a puncţiei biopsie hepatice este de real folos în 72-85% din cazuri.

Limitele biopsiei hepatice sunt reprezentate de obţinerea unor fragmente foarte mici, insuficiente pentru elaborarea diagnosticului histopatologic; complicaţiile uneori letale ale puncţiei biopsie; spre deosebire de laparatomie unde fragmentul hepatic poate fi ales, puncţia biopsie se poate efectua în cel mai bun caz sub ecograf. Biopsia hepatică. Fragmentele recoltate sunt fixate în formol 10%, neutralizarea pH-lui făcându-se cu carbonat de calciu. După fixare la temperatura camerei 36-48 ore, fragmentele alese au fost prelucrate prin tehnica histopatologică uzuală de includere la parafină, după următorii timpi: -deshidratarea; -clarificarea; -includerea propriuzisă şi realizarea blocului de parafină; -secţionarea blocului; -lipirea şi uscarea secţiunilor; -colorarea secţiunilor; Secţiunile obţinute au fost iniţial colorate hematoxilin-eozină şi în funcţie de cerinţe s-au executat coloraţii speciale. Coloraţiile speciale utilizate cel mai frecvent au fost: coloraţia Perls, coloraţia Tricrom Masson şi impregnaţia argentică Gömöri a căror tehnică o redăm în continuare.

Page 6: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

REZULTATE

STUDIUL HISTOPATOLOGIC ÎN HEPATITELE CRONICE

VIRALE

Studiul statistic efectuat pe perioada a 4 ani (2006-2009) a relevat existenţa a 532 de puncţii biopsii hepatice, efectuate pentru stabilirea diagnosticului de hepatită cronică. În ceea ce priveşte vârsta, aceasta a variat între 16 şi 68 ani (media 46,96 ani). Cele mai multe cazuri au fost în intervalul 51-60 de ani – 207 de cazuri, iar cealaltă extremă este reprezentată de intervalul 11-20 de ani cu 5 cazuri. Examenul serologic a identificat prezenţa subtipului viral ducând la împărţirea lotului de studiu în 4 categorii: infecţie cu virus hepatitic C (402 cazuri), cu virus hepatitic B (116 cazuri) şi prezenţa de coinfecţii B+C (8 cazuri) şi B+D (6 cazuri).

In investigarea secţiunilor histologice au fost urmăriţi mai mulţi parametrii: stabilirea diagnosticului, diagnosticarea leziunilor incidentale, evaluarea activităţii histologice, evaluarea tipurilor de necroză, evaluarea modificărilor structurale, identificarea modificărilor sugestive pentru etiologie.

Hepatita cronică C. In cadrul subgrupului de pacienţi cu infecţie cu virus hepatitic C, vârsta a variat între 22 şi 68 ani (medie= 49,18 ani). Raportul pe sexe F:B a fost de 2,16:1. Grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri a rămas în intervalul 51-60 de ani – 181 cazuri. Examinarea microscopică a secţiunilor a urmărit patternurile necrozei, inflamaţiei şi fibrozei. Identificarea lezării hepatocitare şi a prezenţei infiltratului inflamator a fost denumită activitate.

Distribuţia celulelor inflamatorii a variat de la caz la caz, dar toate cazurile au fost caracterizate de prezenţa unui infiltrat monocitar dens la nivelul spaţiilor porte. Infiltratul inflamator a fost alcătuit din limfocite şi plasmocite. De asemenea au fost identificate la nivelul spaţiilor porte macrofage cu detritus necrotic intracelular. Utilizarea unei scări cu 4 grade în cuantificarea infiltratului inflamator a evidenţiat următoarele rezultate: grad 1 - 116 cazuri (inflamaţie uşoară), grad 2 – 126 cazuri (inflamaţia moderată), grad 3 – 119 cazuri (inflamaţia moderată-marcată), grad 4 – 41 cazuri (inflamaţia marcată). Infiltratul limfocitar a prezentat dispoziţie în agregate limfoide, uneori cu formare de foliculi, în 376 cazuri. S-au observat leziuni ale canaliculelor biliare în 271 cazuri, caracterizate prin prezenţa unei neregularitaţi a peretelui epitelial, cu prezenta de vacuolizare si stratificare a celulelor epiteliale si prezenta de infiltrat inflamator limfocitar. Prezenţa de hepatocite în apoptoză şi infiltrat inflamator la nivelul regiunii de contact între parenchimul hepatic şi stroma mezenchimală a fost denumită hepatită de interfaţă (piecemeal necrosis) şi cuantificată după cum urmeaza: uşor (focal, spaţii porte puţine) – 49 cazuri, uşor/moderat (focal, majoritatea spaţiilor porte) – 121 cazuri, moderat (continuu <50% din tracturi sau septuri) – 186 cazuri, sever (continuu >50% din tracturi sau septuri) – 46 cazuri. Platoul limitant a prezentat variaţii ale aspectului datorita extensiei inflamaţiei în parenchimul periportal până la dispariţia treptată a acestuia pe măsura ce spaţiul port a crescut în dimensiuni. In formele uşoare de hepatită cronică infiltratul inflamator a fost dispus doar în spaţiul port, marginile sale rămânând regulate. In formele moderate şi severe de hepatita cronica, infiltratul inflamator s-a extins de la spatiile porte în parenchimul adiacent. In

Page 7: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

formele moderate, spaţiile porte au fost mărite şi s-au observate benzi fibroase ce pornesc din ele. In formele severe infiltratul inflamator s-a extins în parenchimul hepatic adiacent. Cantitatea de fibroză identificată la nivelul leziunilor a variat de la absentă (4 cazuri) până la leziuni compatibile cu diagnosticul de ciroză hepatică (30 cazuri). Fibroza a fost caracterizată de prezenţa unei expansiuni fibroase a spaţiilor porte fără formare de septuri in 79 cazuri şi cu formarea unor septuri în 178 cazuri (tabel 6.1). Fibroză septală dar fără prezenţa cirozei a fost identificată în 111 cazuri.

Tabel nr 6.1 Distribuţia fibrozei în hepatitele cu virus C

Fibroză portală septală în punţi Total

Nr cazuri 79 178 111 368

% 21 49 30 100

Steatoza a fost identificată prin prezenţa la nivelul citoplasmei hepatocitelor de vezicule optic goale datorita dizolvării lipidelor in timpul includerii la parafina, cu limite nete, de dimensiuni variate. Ea a fost evaluată ca fiind absentă (153 cazuri), uşoară (<-30% din hepatocite) (133 cazuri), moderată (30–60% din hepatocite) (62 cazuri) şi severă (>60% din hepatocite) (54 cazuri).

Hepatita cronică B. In cadrul subgrupului de pacienţi cu infecţie cu virus hepatitic B, vârsta a variat între 18 şi 62 ani (medie = 40,58 ani). Raportul pe sexe F:B a fost de 2,41:1. Grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri s-a situat în intervalul 31- 40 de ani – 35 cazuri (tabel 6.2).

Tabel 6.2 Repartiţia cazurilor de hepatită cronică în funcţie de grupa de

vârstă şi sex pacienţi cu infecţie cu virus hepatitic B

Grupa de vârstă

Masculin Feminin Total

11-20 ani 5 0 5

21-30 ani 15 4 19

31-40 ani 22 13 35

41-50 ani 23 6 29

51-60 ani 15 10 25

61-70 ani 2 1 3

Total 82 34 116

Majoritatea spaţiilor porte a prezentat, în cantităţi variabile, un infiltrat limfoplasmocitar. Deşi dispunerea acestuia în agregate şi foliculi este mai frecventă în hepatita cronică C, a fost întâlnită în lotul pacienţilor cu hepatită cronică B în 17 cazuri. Infiltratul inflamator a fost cel mai frecvent localizat în spaţiile porte, dar şi intralobular, dispus în focare mici, în

Page 8: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

spoturi, adeseori în jurul unor hepatocite alterate sau sub forma unor şiraguri intra sinusoidale. Cuantificarea infiltratului inflamator a evidenţiat următoarele rezultate (tabel 6.3): grad 1 - 43 cazuri (inflamaţie uşoară), grad 2 37 cazuri (inflamaţia moderată), grad 3 – 25 cazuri (inflamaţia moderată-marcată), grad 4 – 10 cazuri (inflamaţia marcată).

Tabel 6.3 Distribuţia activităţii necroticoinflamatorii în hepatita cu virus B

Activitate necroticoinflamatorie

Uşoară Moderată Moderată/marcată Marcată Total

Nr cazuri 43 37 25 10 115

Procente % 37 32 22 9 100

Lezarea segmentară a canaliculelor biliare, caracterizată prin vacuolizare, necroză

si infiltrat inflamator limfocitar, a fost identificată în 5 cazuri. Necroza hepatocitelor a fost prezenta sub mai multe aspecte (tabel 6.11):

- fie focală sau în spoturi (în pete) interesând o celulă sau un grup mic de celule – un focar sau mai puţin cu obiectiv 10x – 12 cazuri; 2-4 focare cu obiectiv 10x –96 cazuri; 5-10 focare cu obiectiv 10x – 7cazuri

- fie sub forma necrozelor confluente în care sunt afectate zone întinse hepatice şi prezenta de necroză ce conţin ţesut conjunctiv şi celule inflamatorii inclusiv macrofage şi resturi celulare – 6 cazuri.

Tabel 6.4 Distribuţia necrozei hepatocitare în hepatita cu virus B

Necroză hepatocitară

0 sau 1 focar

2 – 4 focare 5 – 10 focare

necroză confluentă

Total

Nr cazuri 12 96 7 6 121

Procente % 10 79 6 5 100

Identificarea modificărilor fibrotice a fost facilitată de utilizarea unor coloraţii speciale. Stadiul fibrozei a fost apreciat prin următoarele criterii (tabel 6.6): fibroza pericelulară (focală sau extensivă) - 3 cazuri, fibroza pericelulară (focala sau extensivă) plus fibroza portală - 11 cazuri (fig. 6. 18), fibroza în punţi (în punţi subţiri porto portale PP) - 48 cazuri şi fibroza în punţi groase porto portale (PP) şi portocentrale (PC) - 21 de cazuri.

Tabel 6.6 Distribuţia fibrozei în hepatitele cu virus B

fibroză pericelulară

fibroză pericelulară

fibroză in punţi in subţiri PP

fibroză în punţi groase PP şi PC

Total

Page 9: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Nr cazuri 3 11 48 21 83

Procente %

4 13 58 25 100

Steatoza s-a caracterizat prin acumularea de picături lipidice în hepatocite In

cuantificarea steatozei am luat in consideraţie invazia steatozei in parenchimul hepatic astfel (tabel 6.14): absentă ( 40 cazuri), uşoară (<-30% din hepatocite) ( 26 cazuri), moderată (30–60% din hepatocite) (31 cazuri), severă (>60% din hepatocite) ( 19 cazuri). Tabel 6.7 Distribuţia pe grade a cazurilor de steatoză asociată hepatitei cronice virale B

Steatoză în hepatita B

absentă uşoară moderată severă Total

Nr cazuri 40 26 31 19 116

Procente % 35 22 27 16 100

Utilizând scorurile HAI şi METAVIR, cele 402 puncţii biopsii hepatice ale

pacienţilor cu infecţie cu virus C au fost repartizate astfel: 148 cazuri au fost de hepatită cronică minimal activă; 178 de cazuri au fost cu hepatită cronică moderat activă; 46 de cazuri cu hepatită cronică sever activă; 30 cazuri cu ciroză.

Repartiţia cazurilor de hepatită cronică C în funcţie de leziunile descrise după HAI şi METAVIR, se observă în tabelul nr 6.8.

Tabel 6.8 Repartiţia cazurilor de hepatită cronică în funcţie de HAI şi scorul METAVIR

Tipul de hepatită Masculin Feminin Total Hepatită cronică minimal activă 51 cazuri 97 cazuri 148 cazuriHepatită cronică moderat activă 56 cazuri 122 cazuri 178 cazuriHepatită cronică sever activă 11 cazuri 35 cazuri 46 cazuri Ciroză 11 cazuri 19 cazuri 30 cazuri Total 128 cazuri 274 cazuri 402 cazuri

Hepatită cronică minimal activă a fost prezentă în 148 cazuri,

reprezentând 36,81% din totalul celor 402 hepatite cu virus C; sexul feminin a fost reprezentat de 97 cazuri, iar vârstele extreme au fost reprezentate de 28 şi 63 de ani şi au aparţinut sexului feminin.

La interpretarea histologică, cele 148 puncţii hepatice au avut scorul HAI între 2 şi 9, scorificarea gradului variind între 1 şi 6, iar cea a stadiului între 0 şi 3.

Page 10: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Modificările hepatice întâlnite conform scorului METAVIR au fost: - A1 – activitate necrotico-inflamatorie absentă sau uşoară (cel puţin un focar necrotico-inflamator pe lobul, piecemeal necrosis absentă sau ca alterare focală a plăcii periportale, inflamaţie doar în unele spaţii porte, steatoza <10%) - F0, F1, F2 sau F3 – fibroză absentă / portală fără septuri / portală cu rare septuri.

Scorul METAVIR al leziunilor de hepatită minimal activă este redat în tabelul nr. 6.9.

Tabel 6.9 Gradul şi stadiul cazurilor de hepatită cronică C minimal activă în

funcţie de scorul METAVIR

Scor Metavir Număr cazuri A1F0 4 A1F1 69 A1F2 60 A1F3 15

Hepatita cronică moderat activă a fost prezentă în 178 de cazuri, reprezentând 44,27

% din cele 402 hepatite cronice cu virus C. Sexul feminin a dominat cu 122 de cazuri, bolnavii având vârste cuprinse între 27 şi 64 de ani.

Scorul HAI a fost între 9 şi 15 (scorificare: grad 7-9 şi stadiu: 2-5), iar scorul METAVIR a fost A2 şi F1, F2 sau F3.

Scorul METAVIR a fost de A2 sau 3, F2 sau 3 şi a prezentat următoarele modificări histologice (tabel 6.10:

- A2 – piecemeal necrosis în jurul tuturor spaţiilor porte mai multe focare necrotico-inflamatorii sau alterare difuză a plăcii periportale în toate spaţiile porte; - F2 sau 3 – fibroză portală cu rare septuri sau numeroase septuri.

Tabel 6.10 Gradul şi stadiul cazurilor de hepatită cronică C moderat activă în funcţie de scorul METAVIR

Scor Metavir Număr cazuri A2F1 10 A2F2 109 A2F3 59

Hepatita cronică sever activă a fost prezentă în 46 cazuri, reprezentând

11,44% din totalul celor 402 de puncţii biopsii hepatice.

Page 11: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Repartiţia pe sexe a fost în favoarea sexului feminin, reprezentat cu 35 cazuri. Scorul HAI a variat între 12 şi 20 (grad 10-15, stadiu 2-5) şi scorul METAVIR a fost A3 F2 sau A3 F3 şi a prezentat următoarele modificări histologice (tabelul 6.11):

- A3 – piecemeal necrosis în jurul tuturor spaţiilor porte şi mai multe focare necrotico-inflamatorii sau alterare difuză a plăcii periportale în toate spaţiile porte;

- F2 sau 3 – fibroză portală cu rare septuri sau numeroase septuri.

Tabel 6.11 Gradul şi stadiul cazurilor de hepatită cronică C sever activă în funcţie de scorul METAVIR

Scor Metavir Număr cazuri A3F2 9 A3F3 37

Prezenţa cirozei a fost identificată în 30 cazuri, datorită modificărilor arhitecturale datorate fibrozei şi a fost însoţită de diverse grade de activitate (tabel 6. 12). In 3 cazuri a fost însoţită şi de o importantă activitate necrotico inflamatorie. In toate cazurile de ciroză, arhitectura lobulară a fost ştearsă cu formare de noduli cirotici înconjuraţi de fibroză.

Tabel 6.12 Gradul şi stadiul cazurilor de ciroză hepatică în funcţie de scorul METAVIR

Scor Metavir A1F4 A2F4 A3F4 Total

Nr cazuri 1 13 16 30

Procente % 3 43 54 100

Pentru hepatitele cronice B incluse în studiu s-a utilizat doar scorul HAI, distribuţia leziunilor în funcţie de severitate fiind următoarea:

- 61 cazuri au fost de hepatită cronică minimal activă; - 45 cazuri au fost cu hepatită cronică moderat activă; - 10 cazuri cu hepatită cronică sever activă;

Distribuţia cazurilor de hepatită cronică B pe sexe a evidenţiat prezenţa în număr crescut a acestora la pacienţii de sex masculin. (tabel 6.13)

Tabel 6.13 Repartiţia cazurilor de hepatită cronică B în funcţie de scorul HAI şi distribuţia pe sexe

Page 12: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Tipul de hepatită Masculin Feminin Total Hepatită cronică minimal activă 46 cazuri 15 cazuri 61 cazuri Hepatită cronică moderat activă 26 cazuri 19 cazuri 45 cazuri Hepatită cronică sever activă 10 cazuri 0 cazuri 10 cazuri Total 82 cazuri 34 cazuri 116 cazuri

In cazul hepatitelor minim active, vârstele extreme au fost între 18 ani (sex masculin) şi 56 ani (sex feminin), în hepatitele moderat active ele au fost între 19 şi 62 ani, ambele aparţinând sexului masculin. Hepatita severă activă a fost întâlnită doar la pacienţi de sex masculin cu vârste variind între 20 şi 59 ani.

Hepatitelor virale cronice din studiul nostru au fost investigate prin metode speciale pentru obţinerea de informaţii în ceea ce priveşte antigenele virale, subseturile limfocitare şi alte modificări structurale la nivelul ţesutului hepatic. Informaţiile au fost înregistrate şi exprimate semicantitativ.

Studiul imunohistochimic a fost efectuat pe 30 de cazuri selecţionate. Din aceste cazuri, 5 au prezentat hepatită virală B şi 25 hepatită cronică virală C.

La cele 30 de cazuri, activitatea necroinflamatorie a fost uşoară în 9 cazuri, moderată în 15 cazuri şi severă în 6 cazuri. Fibroza a fost limitată la spaţiul port într-un caz, septală în 11cazuri, în punţi în 14 cazuri şi ciroză în 4 cazuri.

Cele 5 cazuri cu diagnostic de hepatită cronică cu virus B au fost inevstigate utilizând metode imunohistochimice de detectare a prezenţei infecţiei în hepatocite.

In trei cazuri s-a remarcat pozitivitate citoplasmatic. Dintre acestea un caz a prezentat şi imunomarcaj membranar. Intensitatea imunomarcajului în celule a variat de la o uşoară pozitivitate perinucleară la pozitivitate intensă în întreaga citoplasmă.

Două cazuri au fost HBc pozitive, prezentând imunomarcaj intens pozitiv la nivelul nucleilor dar şi imunomarcaj slab pozitiv la nivelul citoplasmei. Patogeneza şi perpetuarea injuriei hepatocelulare în infecţia cu hepatita virală rămâne neclară. Ipotezele existente includ un efect direct viropatic, răspunsul imun al gazdei, sau ambele. De aceea am inclus în studiul nostru investigarea imunofenotipului infiltratului inflamator. S-au utilizat markeri de identificare a fenotipului limfocitelor B (CD20) şi T (CD45RO).

Pentru evaluarea rolului celulelor mononucleare inflamatorii, incluzând în acestea limfocitele T, B şi celulele Kupffer, pe cele 30 de cazuri de puncţii biopsii hepatice selecţionate, am utilizat următorii markeri: CD45RO, CD4, CD8, CD20 şi CD68.

La cazurile studiate, am observat că limfocitele B CD20 pozitive au fost în număr redus atât în spaţiul port cât şi intralobular.

Infiltratele cu celule B au fost observate mai ales la nivelul centrilor germinali ai foliculilor limfoizi din spaţiile porte (24 cazuri) si au fost pozitive difuz în rare limfocite în 6 cazuri.

Celulele T au reprezentat tipul celular predominant în ambele tipuri de hepatita cronică, dar intensitatea infiltratului cu celule T a prezentat diferenţe.

Page 13: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Limfocitele T CD45Ro (panT), CD4 şi CD8 pozitive au avut o distribuţie similară. Infiltratul cu limfocitele CD45Ro a fost în spaţiul port redus în 6 cazuri, moderat în 10 cazuri şi sever în 4 cazuri şi intralobular redus în 3 cazuri, moderat în 5 cazuri şi sever în 2 cazuri. Am utilizat anticorpi anti CD4 şi anti CD8 pentru identificarea subtipurilor de limfocite T helper (CD4 pozitive) şi supresoare (CD8 pozitive).

Limfocitele CD8 au avut aproximativ aceeaşi distribuţie ca limfocitele CD45Ro, respectiv în spaţiul port infiltratul limfocitar a fost redus în 6 cazuri, moderat în 9 cazuri şi sever în 3 cazuri şi intralobular redus în 3 cazuri, moderat în 6 cazuri şi sever în 3 cazuri.

STUDIUL HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC IN

MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR (MUSCULO-ARTICULARE)

Studiul histopatologic al modificărilor musculo-articulare a cuprins un număr de 11 cazuri de biopsii musculare diagnosticate cu distrofie musculară nespecifică, şi 9 cazuri de biopsii sinoviale diagnosticate cu artrită reumatoidă. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL BIOPSIILOR MUSCULARE.

Cele 11 cazuri de biopsii musculare au fost prelevate la pacienţi cu hepatită virală cu virus C în 8 cazuri şi la pacienţi cu virus B in 3 cazuri. Histopatologic la 8 din cei 11 pacienti microscopic s-a remarcat aspectul de distrofie musculară nespecifică ce s-a caracterizat prin prezenţa de fibre musculare de dimensiuni variate, inegale cu fibroză endomisială.Fibroza endomisială a fost dispusa focal in 5 cazuri si in arii difuze in 4 cazuri. Fibrele musculare hipertrofice au fost observate in 3 cazuri si in jurul lor s-a remarcat fibroza endomisială si fibre musculare atrofice Infiltrarea lipomatoasă a fost remarcată in 9 din cele 11 cazuri. Infiltratul inflamator a fost absent in 8 cazuri si redus în 3 cazuri. In 2 cazuri infiltratul inflamator a fost dispus perivascular si intr-un caz s-au remarcat rare limfocite dispuse periendomisial (asemănător celui din polimiozită).

STDIUL HISTOPATOLOGIC AL BIOPSIILOR SINOVIALE

Au fost studiate 20 de cazuri cu manifestări musculo-articulare la pacienţi cu hepatită cronică virală; au fost prelevate 11 biopsii musculare şi 9 biopsii sinoviale.

In toate cele 9 cazuri de cazuri de biopsii articulare aspectul a fost de artrită reumatoidă, pentru care ne-am propus urmărirea mai multor elemente: proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza fibrinoidă, proliferarea fibroblastică şi modificările vasculare. Stabilirea profilului de agresivitate şi predicţia răspunsului la terapie sunt esenţiale în managementul diagnostic şi terapeutic în stadiile iniţiale de boală prevenind instalarea leziunilor distructive sinoviale.

Un prim aspect care ne-a interesat a fost legat de amploarea proliferării sinoviocitare, trăsătură destul de caracteristică artritei reumatoide. În funcţie de intensitatea proliferării celulelor sinoviale pentru cazurile investigate am găsit (tabel 6.15):

Page 14: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Tabel.6.15 Repartiţia cazuisticii în funcţie de intensitatea proliferării sinoviocitelor

Gradul proliferării

1

(≤ 3 rânduri)

2

(3-4 rânduri)

3

(5-6 rânduri)

4

(≥ 7 rânduri)

Nr. cazuri 2 4 2 1

Procente % 22,2 44,4 22,2 11,1 Se poate observa faptul că în majoritatea cazurilor proliferarea sinoviocitară a fost

intensă, leziunile încadrându-se peste scorul 2. Astfel, în funcţie de amploarea proliferării sinoviocitare, am găsit: - gradul 1 în 2 cazuri (22,2%), cu proliferare sinoviocitară pe ≤ 3 rânduri (fig 6.50); - gradul 2 în 4 cazuri (44,4%), cu proliferare sinoviocitară pe 3-4 rânduri (fig 6.51); - gradul 3 în 2 cazuri (22,2%), cu proliferare sinoviocitară pe 5-6 rânduri;

- gradul 4 într-un caz (11,1%), cu proliferare sinoviocitară pe ≥ 6 rânduri(fig 6.52).

Proliferarea celulelor stromei sinoviale poate avea caracter focal sau poate fi observată pe arii extinse ale membranei. Sinoviocitele proliferate, prin reorientarea lor spaţială se dispun în straturi paralele, care uneori realizează aspecte palisadice. În cazul proliferărilor mai intense, peste 6 rânduri de sinoviocite, structurile proliferate au aspectul unor muguri, care nu conţin stromă sau vase de sânge, leziunile încadrându-se în gradul 4.

O altă trăsătură definitorie pentru sinovita reumatoidă este amploarea infiltratului inflamator. Pentru cazurile analizate, în funcţie de intensitatea şi modalitatea de distribuţie a infiltratului inflamator am stabilit ca şi pentru proliferarea sinoviocitară mai multe grade de severitate. În acest sens am găsit (tabel 6.16):

Tabel 6.16 Repartiţia cazuisticii în funcţie de intensitatea infiltratului inflamator

Gradul infiltrării cu celule inflamatorii

Grad 1

Absenţa infiltratului/ agregate inflamatorii

Grad 2

Formare de foliculi limfoizi

Grad 3

Infiltrare inflamatorie masivă

Grad 4

Prezenţa celulelor gigante

Nr. cazuri 6 2 1 1

Procente % 66,6 22,2 11,1 11,1

Analizând intensitatea infiltratului inflamator în ordinea frecvenţei am găsit

următoarele aspecte:

Page 15: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

- gradul 1 în 6 cazuri (66,6%) care au fost cele mai numeroase cazuri au prezentat infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare reduse, dispuse sub formă de agregate cu topografie perivasculară (fig 6.53). - gradul 2 în 2 cazuri (22,2%) în care înfiltratele inflamatorii s-au dispus sub formă de foliculi limfoizi, pe alocuri chiar cu formare de centrii germinativi (fig 6.54) - gradul 3 într-un caz (11,1%) în care infiltratele inflamatorii au fost abundente, cu dispoziţie difuză sau foliculară (fig. 6.55) - gradul 4 într-un caz (11,1%) în care pe lângă aspectele descrise am observat şi prezenţa de rare celule gigante multinucleate. Necroza fibrinoidă a fost adesea prezentă la pacienţii cu artrită reumatoidă precoce. Ea a avut întindere şi profunzime diferită la nivelul sinoviocitelor de căptuşire. În funcţie de grvitatea leziunii am găsit următoarele grade (tabel .6.17):

Tabel 6.17 Repartiţia cazuisticii în funcţie de intensitatea necrozei fibrinoide Gradul leziunii Grad 0

Absentă Grad 1 Focală

Grad 2 Zonală

Grad 3 Difuză

Nr. cazuri 3 3 2 1 % 33,3 33,3 22,2 11.1

Analizând cazurile luate în studiu din punct de vedere al întinderii necrozei fibrinoide am observat că în ordinea frecvenţei acestea au corespuns: - gradului 0 în 3 cazuri (33,3%) în care necroza fibrinoidă a fost absentă, - gradului 1 în 3 cazuri (33,3%) în care necroza fibrinoidă a fost prezentă în mai multe zone, cu caracter focal, afectând grupuri mici de sinoviocite; la suprafaţa membranei sinoviale se văd zone de descuamare a sinoviocitelor şi/sau mici zone de degenerescenţă şi necroză - gradului 2 în 2 cazuri (22,2%) în care necroza fibrinoidă a fost prezentă pe întindere mai mare, cu caracter zonal. - gradului 3 într-un caz (11,1%) în care necroza fibrinoidă a fost prezentă pe zone întinse, cu caracter difuz şi cu aspect de necroză “în bandă”.

Un alt parametru histologic urmărit a fost legat de intensitatea proliferării fibroblastice. În funcţie de intensitatea şi modalitatea distribuţiei proliferării fibroblastice am încadrat cele 9 cazuri de artrită reumatoidă precoce într-unul din următoarele grade de severitate (tabel 6.18):

Tabel 6.18. Repartiţia cazuisticii în funcţie de intensitatea proliferării fibroblastice

Gradul proliferării fibroblastice

Grad 0

Absentă

Grad 1

Slabă

Grad 2

Medie

Grad 3

Intensă

Nr. cazuri 2 4 2 1

Procente % 22,2 44,4 22,2 11,1

Analiza cazurilor în funcţie de intensitatea proliferării fibroblastice a indicat următoarele aspecte:

Page 16: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

- gradul 0 în 2 cazuri (22,2%), în care proliferarea fibroblastică a fost absentă - gradul 1 în 4 cazuri (44,4%), în care proliferarea fibroblastică a fost de intensitate

redusă (fig 6.57) - gradul 2 în 2 cazuri (22,2%), în care proliferarea fibroblastică a fost de intensitate

medie, pe alocuri cu dispunere palisadică (fig.6.58) - gradul 3 într-un caz (11,1%) în care proliferarea fibroblastică a fost de intensă,

realizând aspecte pseudotumorale. Pentru cazurile analizate am cuantificat amploarea modificărilor vasculare în funcţie

de prezenţa uneia sau mai multor modificări asociate, cum sunt: congestia, creşterea numărului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de căptuşire, extravazarea hematiilor, proliferarea endoteliului arteriolelor şi venulelor postcapilare. Ca urmare, am încadrat cazurile analizate într-unul din următoarele 4 grade de severitate (tabel 6.19):

Tabel 6.19Reprtiţia cazuisticii în funcţie de intensitatea modificărilor vasculare

Gradul modificărilor vasculare

Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

Nr. cazuri 4 2 2 1

Procente % 44,4 22,2 22,2 11,1 Se poate observa faptul că cele mai multe cazuri au prezentat modificări vasculare ample, asociind toate criteriile amintite. În funcţie de severitatea acestor modificări am găsit: - gradul 1 în 4 cazuri (44,4%), în care a existat vasodilataţie accentuată, în special la nivelul vaselor subsinoviocitare - gradul 2 în 2 cazuri (22,2%), în care alături de vasodilataţie a existat şi extravazare hematică sau creşterea numărului de vase subsinoviocitare - gradul 3 în 2 cazuri (22,2%), în care a existat alături de vasodilataţie, extravazare hematică şi creşterea numărului de vase subsinoviocitare (fig. 6.60) - gradul 4 într-un caz (11,1%) în care a existat alături de vasodilataţie, extravazare hematică, creşterea numărului de vase subsinoviocitare, proliferarea endoteliilor vasculare si microtromboze.

Studiul histopatologic al fragmentelor de sinovie provenite de la 9 pacienţi cu artrită reumatoidă precoce a indicat următoarele aspecte: - biopsiile ţintite din sinoviala articulaţiilor afectate de boală pot oferi indicaţii preţioase asupra severităţii bolii - cele mai precoce modificări care se produc la nivelul membranei sinoviale conduc în timp la dezvoltarea unei sinovite proliferative nesupurate - modificările morfologice caracteristice dar nu specifice bolii, unele cvasiconstant prezente, sunt reprezentate de: proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza fibrinoidă, proliferarea fibroblastică şi modificările vasculare. - analiza modificărilor morfologice ale bolii, acordând diferite grade de severitate acestora, a indicat:

Page 17: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

- proliferarea sinoviocitară a fost constant prezentă, variind de la sub 3 straturi până la 10 straturi, dar majoritatea cazurilor au primit scorul 2, corespunzător unei proliferări pe 4-5 straturi. - intensitatea infiltratului inflamator a variat de la absenţa acestuia până la infiltrate abundente, cu dispoziţie difuză sau foliculară în care am observat şi prezenţa de rare celule gigante multinucleate; totuşi cel mai adesea ele au fost reduse, cu aspect de agregate inflamatorii dispuse perivascular. - necroza fibrinoidă adesea a fost absentă; atunci când a fost prezentă a prezentat caracter focal, zonal sau chiar difuz, cu aspect de necroză “în bandă” - proliferarea fibroblastică atunci când a fost prezentă a avut intensitate redusă, medie sau chiar severă, realizând aspecte pseudotumorale. - modificările vasculare au fost constant prezente, izolate sau mai frecvent asociate, reprezentate de vasodilataţie, extravazare hematică, creşterea numărului de vase subsinoviocitare şi proliferarea endoteliilor vasculare.

- se poate observa mare variabilitate de aspecte histopatologice privind modificările din artrita reumatoidă precoce. - scorul histologic compozit poate oferi informaţii asupra severităţii bolii, fără corelaţii cu perioada de debut a acesteia sau cu vârsta pacienţilor. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL BIOPSIILOR SINOVIALE Studiul imunohistochimic a inclus 9 cazuri de biopsii sinoviale, diagnosticate clinic şi

histopatologic cu artrită reumatoidă. Am utilizat markeri care s-au adresat procesului inflamator, respectiv CD20 pentru identificarea limfocitelor B, CD45RO pentru identificarea limfocitelor T şi citrulina.

Imunoreacţia CD20cy a fost prezentă în toate cazurile incluse în studiu cu marcaj membranar si citoplasmatic apical. Limfocitele B au avut distribuţie difuză în 5 cazuri, fiind marcate rare celulele (grad 1). În 2 cazuri limfocitele au fost dispuse perivascular, fiind prezente un număr moderat de celule marcate (grad 2) (fig. 6.61). Într-un singur caz limfocitele B au fost prezente în număr mare, perivascular, cu formare de structuri foliculare (grad 3)

Reacţia imunohistochimică pentru CD45R0 a fost pozitivă în toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind membranar si citoplasmatic apical. În 5 cazuri celulele marcate au fost rare şi dispuse difuz, fără relaţie cu vasele (grad 1). În alte cazuri limfocitele T au fost prezente perivascular şi într-un număr moderat (2 cazuri, grad 2) sau masiv, cu aspect folicular (1 caz, grad 3). În 2 cazuri aspectul a fost de distribuţie foliculară, fără relaţie cu vasele apropiate.

Studiul imunohistochimic al citrulinei in cazurile investigate au indicat reacţie negativă pentru cele 2 cazuri control şi 72,7 % pozitivitate pentru cazurile diagnosticate cu artrită reumatoidă. Citrulinarea a fost prezentă atât intra cât şi extracelular. Pentru sinoviocite am observat pozitivitate difuza atât în sinoviocitele de captuşire dar şi în cele profunde.

Celulele endoteliale, fibroblaştii si celulele mononulcleare au fost de asemenea pozitive pentru proteinele citrulinate, iar citrulinarea extracelulara a fost pozitiva la nivelul ariei amorfe de fibrina.

Page 18: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Totusi, spre deosebire de sinoviocite, in celulele mononucleare proteinele citrulinate au fost prezente doar izolat, precum si intr-un numar redus de celule endoteliale si in fibroblaşti.

CONCLUZII

Studiul nostru a fost efectuat pe un număr de 532 de cazuri de biopsii hepatice din perioada 2006-2009 şi pe 20 de biopsii sinoviale şi musculare.

Examenul serologic a permis identificarea tipului de virus hepatitic: cea mai frecventă a fost hepatita virală C (402 cazuri), urmată de infecţia cu virus hepatitic B (116 cazuri) şi de coinfecţia B+C (8 cazuri) şi B+D (6 cazuri).

Pentru cele 532 de cazuri de biopsii hepatice, examenul histopatologic a urmărit patternurile dezvoltării activităţii necroinflamatorii şi fibrozei şi încadrarea lor într-un sistem de scorificare (HAI şi METAVIR).

• Pentru hepatita cronică virală C grupa de vârstă cea mai frecvent afectată a fost între 40 şi 60 de ani, boala fiind mai frecventă la femei.

Activitatea necroinflamatorie a fost cuantificată în 4 grade: grad 1 - 116 cazuri (inflamaţie uşoară), grad 2 – 126 cazuri (inflamaţie moderată), grad 3 – 119 cazuri (inflamaţie moderată-marcată), grad 4 – 41 cazuri (inflamaţie marcată).

Stadializarea fibrozei a evidenţiat: prezenţa unei expansiuni fibroase a spaţiilor porte fără formare de septuri în 79 cazuri iar formarea unor septuri în 178 de cazuri. Fibroza în punţi dar fără prezenţa cirozei a fost identificată în 111 cazuri

Steatoza a fost evaluată ca fiind absentă (153 cazuri), uşoară (<-30% din hepatocite) (133 cazuri), moderată (30–60% din hepatocite) (62 cazuri) şi severă (>60% din hepatocite) (54 cazuri).

• În cadrul subgrupului de pacienţi cu infecţie cu virus hepatitic B, vârsta a variat între 18 şi 62 ani (medie = 40,58 ani), grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri situandu-se în intervalul 31- 40 de ani – 35 cazuri, iar raportul pe sexe F:B a fost de 2,41:1.

Activitatea necroinflamatorie a evidenţiat o frecvenţă crescută a inflamaţiei uşoare şi moderate: 43 cazuri (inflamaţie uşoară), 37 cazuri (inflamaţie moderată),– 25 cazuri (inflamaţie moderată-marcată) şi doar 10 cazuri cu inflamaţie marcată.

Stadializarea fibrozei a evidenţiat ca fiind cea mai frecventă varietate de fibroza, aspectul în septuri şi punţi.

Steatoza moderată şi uşoară au fost cele mai frecvente, întâlnite în 31 şi respectiv 26 de cazuri.

Studiul imunohistochimic al hepatitelor cronice virale investigate a fost efectuat pe 30 de cazuri selecţionate, din care 5 cazuri au prezentat hepatită virală B şi 25 cazuri hepatită cronică virală C.

Infiltratul inflamator a fost bogat în limfocite T, limfocitele B fiind prezente în număr redus. Marcarea celulelor Kupffer cu CD68 şi prezenţa lor portal şi intralobular precum şi marcarea celulelor stelate cu alfa actină arată rolul important pe care îl au aceste celule în procesul de fibrogeneză

Page 19: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

Au fost studiate histopatologic şi imunohistochimic modificările musculo-articulare.

Au fost prelevate 11 cazuri de biopsii musculare la pacienţi cu hepatită virală. Studiul histopatologic a evidenţiat infiltrarea lipomatoasă în 9 din cele 11 cazuri. Infiltratul inflamator a fost absent în 8 cazuri şi redus în 3 cazuri. În 2 cazuri infiltratul inflamator a fost dispus perivascular şi într-un caz s-au remarcat rare limfocite dispuse periendomisial (aspect asemănător celui din polimiozită).

Această asociere sugerează că virusul hepatitei C poate fi implicat în inducerea unei miopatii inflamatorii şi că mecanismele imune mediate umoral şi nu direct legate de infecţia cu virusul hepatitei C a structurilor musculare, pot susţine reacţii inflamatorii locale.

Analiza celor 9 biopsii sinoviale diagnosticate cu artrită reumatoidă a urmărit histopatologic analiza diferiţilor parametrii (proliferarea sinoviocitară, infiltratul inflamator, necroza fibrinoidă, proliferarea fibroblastică şi modificările vasculare) cărora li s-au acordat grade de severitate.

Am observat mare variabilitate de aspecte histopatologice faptul că scorul histologic compozit poate oferi informaţii asupra severităţii bolii, fără corelaţii cu perioada de debut a acesteia sau cu vârsta pacienţilor.

Studiul imunohistochimic al infiltratului inflamator a dovedit implicarea ambelor tipuri de limfocite B şi T în patogenia artritei reumatoide, leziunile dezvoltate fiind şi o consecinţă a activării şi conlucrării celor două tipuri de limfocite.

Distribuţia apropiată a limfocitelor B şi T în infiltratul inflamator din artrita reumatoidă demonstrează mecanisme patogenice interdependente.

Citrulina, pozitivă în 72,7 % din cazurile luate în studiu, poate reprezenta o nouă posibilitate diagnostică în vederea diferenţierii pe fragmentele biopsice a artritei reumatoide la bolnavi cu hepatită cronică virală de alte afecţiuni inflamatorii osteoarticulare.

Prezenţa precoce a proteinelor citrulinate, concomitent sau la scurt timp de la debutul simptomatologiei clinice, poate fi corelată cu severitatea bolii şi cu prognosticul, sugerând nu numai valoarea de biomarker dar şi implicarea în patofiziologia bolii.

Page 20: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

BIBLIOGRAFIE 1. Agnello, V., de Rosa, F.G.: Extrahepatic disease manifestations of HCV infection:

some current issues (review). J. Hepatol. 2004; 40: 341-552 2. Baeten D, Houbiers J, Kruithof E et al. Synovial inflammation does not change in the

absence of effective treatment: implications for the use of synovial histopathology as biomarker in early phase clinical trials in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 990-7

3. Berthelot Jean-Marie, Maugars Yves, Role for suppressor T cells in the pathogenesis of autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Joint Bone Spine, 2004, 71:374–380

4. Berthelot JM, Maugars Y.Role for suppressor T cells in the pathogenesis of autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Joint Bone Spine. 2004;71(5):374-80.

5. Chen Feng, CAI Weimin, CHEN Zhi, CHEN Xiangming, LIU Ronghua - Dynamic changes in the collagen metabolism of liver fibrosis at the transcript ion level in rabbits with Schistosomiasis japonica Chinese Medical Journal, 2002, Vol. 115 No. 11 : 1637-1640

6. Chinh N. Tran, Steven K. Lundy, David A. Fox, Synovial biology and T cells in rheumatoid arthritis. Pathophysiology, 2005, 12: 183–189

7. Cho, S.G., Kim, M.Y., Kim, H.J., Choi, W., Shin, S.H., Hong, K.C., Kim, Y.B., Lee, J.H., Suh, C.H.: Chronic hepatitis: in vivo proton MR spectroscopic evaluation of the liver and correlation with histopathologic findings. Radiology 2001; 221: 740_746

8. Cholet F, Nousbaum JB, Richecoeur M et al. Factors associated with liver steatosis and fibrosis in chronic hepatitis C patients. Gastroenterol Clin Biol. 2004 ;28(3):272-8

9. Clouston AD, Jonsson JR, Purdie DM, et al. Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation. J Hepatol 2001;34:314-320

10. Cormack David - Essential Histology , Lippincott Williams & Wilkins; 2 edition 2001, p. 323-330.

11. Danciu M, ATLAS DE MORFOPATOLOGIE Editia a doua , www.pathologyatlas.ro 12. Einav S, Koziel MJ.- Immunopathogenesis of hepatitis C virus in the

immunosuppressed host.Transpl Infect Dis 2002;4(2):85-92 13. El-Serag HB, Hampel H, Yeh C, et al. Extrahepatic manifestations of hepatitis C

among United State male veterans. Hepatology 2002;36: 1439–1445 14. Firenstein GS. Ethiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis in Kelley W.N. (ed)

Textbook of Rheumatology WB Saunders Company, Philadelphia, 2005, 65(2): 996-1042.

15. Franciscus, Alan - An Overview of Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C, 2009, hcspFACTsheet, 4, 1-5

16. Guido M, Rugge M. Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:89-9

17. Hwang SJ, Luo JC, Chu CW, et al. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C virus infection: prevalence and clinical correlation. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:190-195

18. Iredale JP. Hepatic Stellate Cell Behavior During Resolution of Liver Injury. Semin Liver Dis .2001;21(3):427-436.

Page 21: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

19. Ishak K, Baptista A, Bianchi L, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995;22:696-699

20. Ishak K.J. - Chronic hepatitis: morphology and nomenclature. Mod/Pathol., 1994, 7, 690-713

21. Johnson RJ 1993 Gretch DR, Yamabe H, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1993; 328: 465-470

22. Junqueira et al. Basic Histology Text & Atlas, 10th Edition; 2002 (10th edition) 23. Kessel A, Rosner I, Zuckerman E, et al., Use of antikeratin antibodies to distinguish

between rheumatoid arthritis and polyarthritis associated with hepatitis C infection. J Rheumatol 2000;27:610-2

24. Levy MT., McCaughan GW, Marinos G et al. Intrahepatic expression of the hepatic stellate cell marker fibroblast activation protein correlates with the degree of fibrosis in hepatitis C virus infection. Liver. 2002;22(2):93-101.

25. Makrygiannakis D, af Klint E, Lundberg IE, Löfberg R, Ulfgren AK, Klareskog L, Catrina AI.Citrullination is an inflammation-dependent process. Ann Rheum Dis. 2006;65(9):1219-22.

26. Marcellin P, Asselan T,Boyer N. Fibrosis and disease progression in hepatitis C. Hepatology. 2002 ;36 :s47-56.

27. Martinez-Hernandez A. The hepatic extracellular matrix. II. Electron immunohistochemical studies in rats with CCl4-induced cirrhosis. Lab Invest 1985;53:166-186.

28. Masson-Bessière C, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E, Nogueira L, Vincent C, Senshu T, Serre G.The major synovial targets of the rheumatoid arthritis-specific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms of the alpha- and beta-chains of fibrin. J Immunol. 2001;166(6):4177-84.

29. Mathei C, Robaeys G, van Damme P, Buntinx F, Verrando R. Prevalence of hepatitis C in drug users in Flanders: determinants and geographic differences. Epidemiol. Infection. 2005;133:127–136.

30. McCaughan G W, J George Fibrosis progression in chronic hepatitis C virus infection Gut 2004;53;318-321

31. McCuskey, R.S.: Morphological mechanisms for regulating blood flow through hepatic sinusoids. Liver 2000; 20: 3-7

32. McKee D. H., A. C. Young, A. Alonso-Dominguez, J. I. Tembl, J. M. Ferrer, M. T. Sevilla, A. Lago, J. J. Vilchez, and F. Mayodomo Neurologic complications associated with hepatitis C virus infection Neurology2000; 55: 459 - 459.

33. Popper H. 1983- Changing concepts of the evolution of chronic hepatitis and the role of peacemeal necrosis. Hepatology, 1983, 3, 758-762

34. Poynard T, Bedosa P - The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis C patients Journal of Hepatology, 2004, Volume 40, Issue 3, Pages 484-490

35. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997; 349: 825–832

36. Poynard T, McHutchison J, Manns M et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2002; 122(5):1303-13

37. Ramadori G, Moriconi F, Malik I, Dudas J. Physiology and pathophysiology of liver inflammation, damage and repair. J Physiol Pharmacol. 2008 Aug;59 Suppl 1:107-17.

38. on in a genotype specific way. Gut 2004;53:406-412

Page 22: studiul histopatologic şi imunohistochimic în hepatitele cronice virale ...

39. Ryder SD, Irving WL, Jones DA, et al. Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study. Gut 2004;53:451-455

40. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJCitrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1998;101(1):273-81.

41. Scheuer P, Lefkowitch JH, Liver Biopsy Interpretation. 6th ed. London:WB Saunders; 2000:36-50

42. Seeff LB. The natural history of hepatitis C—a quandary. HEPATOLOGY 1998;28:1717-1712

43. Senoo, Haruki - Structure and function of hepatic stellate cells: Medical Electron Microscopy, Volume 37, Number 1, March 2004 , pp. 3-15(13);

44. Sharma P, Balan V, Hernandez J, et al. Hepatic steatosis in hepatitis C virus genotype 3 infection: does it correlate with body mass index, fibrosis, and HCV risk factors? Dig Dis Sci 2004;49:25-29

45. Simmonds, P. (1995). Variability of hepatitis C virus. [Review]. Hepatology 21, 570±583.

46. Smedsrod, B., de Bleser, P.J., Braet, F., Lovisetti, P., Vanderkerken, K., Wisse, E., Geerts, A.: Cell biology of liver endothelial and Kupffer cells. Gut 1994; 35: 1509_1516

47. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoidarthritis: advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis Rheum 2000; 43:2619-33.

48. Touzet S, Kraemer L, Colin C, Pradat P, et al - Epidemiology of hepatitis C virus infection in seven European Union countries: a critical analysis of the literature. HENCORE Group (Hepatitis C European Network for Cooperative Research). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:667–678.

49. Touzet S, Kraemer L, Colin C, Pradat P, et al Epidemiology of hepatitis C virus infection in seven European Union countries: a critical analysis of the literature. HENCORE Group (Hepatitis C European Network for Cooperative Research). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:667–678

50. Tran CN, Lundy SK, Fox DASynovial biology and T cells in rheumatoid arthritis. Pathophysiology. 2005;12(3):183-9.

51. Tsamandas AC, Syrokosta I, Thomopoulos K.et al. Potential role of hepatic progenitor cells expression in cases of chronic hepatitis C and their relation to response to therapy: a clinicopathologic study. Liver Int. 2006;26(7):817-26

52. Tsubaki T, N Arita, T Kawakami, T Shiratsuchi, H Yamamoto, N Takubo, K Yamada, Sa Nakata, S Yamamoto, M Nose, Characterization of histopathology and gene-expression profiles of synovitis in early rheumatoid arthritis using targeted biopsy specimens, Arthritis Res Ther. 2005; 7(4): R825–R836.


Recommended