+ All Categories
Home > Documents > REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi...

REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi...

Date post: 09-Sep-2019
Category:
Upload: others
View: 15 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
34
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZA DE DOCTORAT STUDIUL HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR GASTRICE REZUMAT Conducător Ştiinţific: PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA Doctorand: STĂNCULESCU DIANA CRAIOVA 2011
Transcript
Page 1: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

DIN CRAIOVA

TEZA DE DOCTORAT

STUDIUL HISTOPATOLOGIC ŞI

IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR

GASTRICE

REZUMAT

Conducător Ştiinţific:

PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA

Doctorand:

STĂNCULESCU DIANA

CRAIOVA 2011

Page 2: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

2

CUPRINS

IMPORTANŢA STUDIULUI 3 PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I: Epidemiologie şi Factori de risc în Cancerul Gastric 6 I.A. Epidemiologie 6 I. B. Factori de Risc 8

CAPITOLUL II: Carcinogeneza Gastrică. Sisteme de Clasificare ale Cancerului Gastric 21

II.A. Carcinogeneza Gastrică 21 II.A.1. Helicobacter Pylori şi Carcinogeneza Gastrică 21

II.A.2. Particularităţi Patogenice ale Carcinoamelor Gastrice 33

II. B. Sisteme de Clasificare 35 II.C. Clasificare pTNM şi Stadializare clinicopatologică 41

CAPITOLUL III: Parametrii Morfologici cu Rol în Evoluţia şi Prognosticul Cancerului Gastric 47

OBIECTIVELE CERCETĂRII 51 PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL IV: Material şi Metode 53

IV.A. Materialul studiat 53 IV.B. Metode utilizate 55

CAPITOLUL V: Rezultate 61 V.A. Studiul Histopatologic Al Carcinoamelor Gastrice 61 V.A.1. Trăsături clinicopatologice 62 V.A.2. Trăsături histopatologice 65

V.A.3. Parametrii histopatologici cu valoare prognostică 73

V.A.4. Parametrii stadializării clinicopatologice 77 V.A.5. Stadializare clinicopatologică 84 V.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice 86 V.B1. Markeri de Diferenţiere Epitelială 87 V.B2. Markeri Adresaţi Proliferării Celulare 97 V.B.3. Markeri Adresaţi Apoptozei Celulare 103 V.B.4. Markeri Adresaţi Adezivităţii Celulare 110

V.B.5. Markeri implicaţi în Angiogeneza Tumorală. Densitatea Microvascularizaţiei Tumorale 114

CAPITOLUL VI: Discuţii 121 VI.A. Studiul Histopatologic al Carcinoamelor Gastrice 121 VI.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice 140

CAPITOLUL VII: Concluzii 171

BIBLIOGRAFIE 182 LUCRĂRI PERSONALE ELABORATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT 198

Page 3: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

3

INTRODUCERE

Cancerul gastric, în marea majoritate a cazurilor tumoră malignă de origine epitelială

(95%), continuă să rămână, potrivit datelor Agenţiei Internaţionale pentru Cercetarea Cancerului

(IARC), o importantă problemă de sănătate la nivel mondial, asociată cu o rată înaltă de

mortalitate şi morbiditate. Trăsăturile epidemiologice distinctive ale cancerului gastric, în

particular diferenţele regionale şi modificările cronologice în incidenţă pot fi în parte atribuite

infecţiei cu Helicobacter pylori, agent microbian inclus în anul 1994, de către IARC, în

categoria carcinogenelor de clasa I.

Cancerul gastric prezintă o patogeneză multifactorială ce poate fi considerată exemplu al

interacţiunii dintre factorii de mediu – Helicobacter Pylori, agent carcinogenetic major – şi

factorii genetici ai organismului gazdă, prognosticul acestor tumori fiind dictat de anumiţi

parametrii apreciaţi histopatologic şi imunohistochimic.

Studiul realizat se alătură altor numeroase studii din literatura de specialitate în

încercarea de a identifica anumiţi biomarkeri specifici aflaţi la baza mecanismelor moleculare

implicate în carcinogeneza gastrică şi, în acelaşi timp, de a defini indicatorii comportamentului

biologic şi parametrii cu valoare prognostică ai acestor tumori.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

CARCINOGENEZA GASTRICĂ Pentru o mai bună înţelegere a căilor patogenetice în dezvoltarea carcinomului gastric

trebuie luate în considerare studii epidemiologice, patologice şi biomoleculare.

Descoperirea infecţiei cu Helicobacter pylori la începutul anilor `80 s-a dovedit un

moment de turnură în elucidarea dezvoltării cancerului gastric. Conform studiilor

epidemiologice, infecţia cu Helicobacter pylori este implicată în aproximativ 60% dintre

cancerele gastrice şi comportă un risc de 2.7 – 12ori de transformare malignă, fiind asociată atât

tumorilor de tip intestinal cât celor de tip difuz [144].

Plasarea infecţiei cu Helicobacter pylori la debutul secvenţei carcinogenetice gastrice în

dezvoltarea carcinoamelor de tip intestinal, a fost consemnată în modelul Correa care postulează

ca eveniment iniţial hiperproliferarea epitelială cauzată de gastrita cu Helicobacter [36]. Iniţiat în

mod obişnuit de către infecţia cu Helicobacter pylori şi perpetuat de variaţi factori de mediu şi

dependenţi de organismul gazdă, acest model demonstrează modul în care gastrita cronică

evoluează progresiv către gastrită atrofică multifocală şi metaplazie intestinală. La acei pacienţi,

la care acest proces va continua, epiteliul metaplazic va suferi modificări genomice şi fenotipice

cu apariţia leziunilor displazice şi transformare malignă ulterioară, într-un număr mai redus de

Page 4: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

4

cazuri. Evoluţia de la mucoasa gastrică normală la carcinom poate fi asociată cu apariţia unor

mutaţii genetice ce interesează anumite antigene, gene supresor tumoral sau oncogene, aceste

modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie

multifocală, metaplazia intestinală şi, în final, displazia /cancerul [180].

Contrazicând modelul Correa, Hattori [62] a raportat dezvoltarea sincronă a leziunilor de

tip atrofie, metaplazie intestinală, displazie/ cancer, susţinând ipoteza dezvoltării lor

independente, fapt ce ar presupune absenţa oricărei leziuni precursor pentru fiecare dintre aceste

entităţi, contrar binecunoscutului model al carcinogenezei gastrice. Pe baza datelor obţinute,

gastrita severă cauzată de infecţia cu Helicobacter generează un stres celular constant ce poate

declanşa independent următoarele mecanisme: apoptoza celulelor mucoasei gastrice cu atrofie

subsecventă, metaplazia (de tip intestinal) a mucoasei gastrice, sau, în cel mai nefavorabil caz,

displazia.

La nivel molecular, carcinogeneza gastrică reprezintă un proces multisecvenţial iniţiat de

Helicobacter pylori – implicând în mod definitoriu factori de virulenţă bacteriană şi elementele

răspunsului imun în organismului gazdă, în asociere cu intervenţia posibilă a altor diverşi factori

de mediu – şi caracterizat prin acumularea de alterări genetice având drept substrat două

mecanisme moleculare distincte: a) epigenetice, potenţial reversibile la înlăturarea agenţilor

genotoxici şi b) genetice, permanente, interesând gene cu rol în controlul creşterii şi proliferării

celulare şi urmând, intricat, 4 căi patogenetice moleculare [175]: calea p53 (de răspuns la

expresia anormală a oncogenelor şi la alterarea ADN); calea Rb (de control a fazei G1 a ciclului

celular; calea bTGF (inhibarea creşterii; apoptoză); calea APC / b-Catenină (interacţiune celulă-

celulă; morfogeneză, transducţie de semnal).

PARTICULARITĂŢI PATOGENICE ALE CARCINOAMELOR GASTRICE

Pierderea funcţiei E-Caderinei implicând mutaţiile de linie germinală inactivatoare ale

genei CDH1 caracterizează susceptibilitatea genetică în cadrul sindromului cancerului gastric

difuz ereditar (HDGC), fiind considerate în acelaşi timp şi cele mai frecvente alterări somatice

în carcinomul de tip difuz sporadic, detectate în cel puţin 50% din cazuri (mutaţiile genelor β-

cateninei /APC, de asemenea prezente în carcinoamele de tip difuz, sunt mult mai rare) [13].

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI Prezentul studiu şi-a propus o evaluare completă şi amănunţită a carcinogenezei gastrice

cu ajutorul metodelor histopatologice clasice, precum şi a tehnicilor moderne cum sunt

imunohistochimia şi morfometria.

Page 5: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

5

Identificarea mecanismelor complexe care se desfăşoară la nivel molecular şi a

interacţiunilor dintre acestea poate oferi informaţii importante şi utile în ceea ce priveşte

iniţierea şi progresia tumorală şi precum şi prognosticul pacienţilor cu carcinom gastric.

În acest scop au fost evaluaţi markerii implicaţi în diferite etape ale carcinogenezei

urmărind identificarea posibilelor ţinte prognostice şi terapeutice, putând contribui la creşterea

calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă a pacienţilor.

În realizarea scopului propus am urmărit îndeplinirea următoarelor obiective:

• Extinderea cunoştinţelor asupra trăsăturilor histopatologice şi imunohistochimice ale

carcinoamelor gastrice raportate la fenotipul tumoral, în vederea aprofundării mecanismelor

carcinogenetice.

• Identificarea şi definirea parametrilor morfologici ce caracterizează carcinoamele

gastrice, cu scopul aplicării unei terapii precoce şi diferenţiate prin identificarea posibilelor ţinte

moleculare;

• Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului carcinoamelor

gastrice;

• Identificarea mecanismelor şi a markerilor implicaţi în invazia şi agresivitatea

carcinoamelor gastrice;

• Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului carcinoamelor gastrice

invazive şi metastazante.

• Realizarea unor corelaţii statistice semnificative în vederea relevării factorilor cu

valoare prognostică.

CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUŢII PERSONALE

MATERIAL ŞI METODE A. MATERIALUL STUDIAT

Materialul cercetat a fost reprezentat de ţesut gastric uman provenit din piese operatorii

şi fragmente bioptice obţinute de la un număr de 458 pacienţi internaţi şi investigaţi în Clinicile

de Chirurgie şi Gastroenterologie ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi

diagnosticaţi histopatologic cu carcinom gastric în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică

al aceluiaşi spital, în intervalul 2005-2009.

B. METODE UTILIZATE

Materialul biologic a fost investigat în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic, a

parametrilor morfologici cu valoare prognostică, precum şi a makerilor implicaţi în

carcinogeneză şi agresivitate tumorală, în acest scop utilizând tehnicile histopatologică,

imunohistochimică şi morfometrică, în acelaşi timp cu analiza statistică a datelor obţinute.

Page 6: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

6

• Analiza histopatologică a fost realizată în scop diagnostic pentru toate cele 458 cazuri,

incluzând biopsiile, evaluarea morfologică completă fiind posibilă numai în cazul rezecţiilor.

Piesele au fost prelucrate prin tehnica clasică de includere la parafină şi coloraţie Hematoxilină-

Eozină, urmărindu-se aprecierea tipului histologic, gradului de diferenţiere şi stadiului tumoral,

parametrilor de agresivitate (invazie vasculolimfatică şi perineurală, tumoră reziduală) precum şi

a prezenţei leziunilor precanceroase asociate; asocierea Helicobacter pylori a putut fi apreciată

utilizând coloraţia histochimică specială Giemsa.

• Analiza imunohistochimică, bazată pe metoda complexelor streptavidină-biotină

(LSAB-HRP), a fost realizată pe un lot de 95 carcinoame gastrice, urmărind aspecte ale

carcinogenezei gastrice şi ale agresivităţii tumorale, prin evaluarea unor markeri de diferenţiere

epitelială specifică (MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare (Ki-67, PCNA) şi

apoptoză tumorală (oncoproteinele Bcl-2 şi p53), markeri de adezivitate celulară (E-Caderina) şi

markeri adresaţi angiogenezei tumorale (VEGF, CD31):

Tabel IV.A.2.1. Anticorpii utilizaţi pentru studiul imunohistochimic

Anticorp Clona Diluţie Pretratament Timp de incubare

MUC1 E29 1:30 5 cicli MW, EDTA 20 min TA

MUC2 Ccp58 1:100 5 cicli MW, Citrat 60min TA

MUC5AC NCL-MUC-5AC 1:50 5 cicli MW, Citrat 30min TA

Ki-67 MIB1 1:50 5 cicli MW, EDTA 30 min TA

PCNA PC10 1:100 5 cicli MW, Citrat 30 min TA

Bcl-2 124 1:200 5 cicli MW, Citrat 30 min TA

P53 DO-7 1:50 5 cicli MW, Citrat 30 min TA

E-Cadherina NCH-38 1:50 5 cicli MW, Citrat 30 min TA

VEGF VG1 1:30 5 cicli MW, Citrat 20 min TA

CD31 JC70 1:50 5 cicli MW, EDTA 30 min TA

• Analiza morfometrică a fost utilizată pentru cuantificarea densităţii

microvascularizaţiei (DMV), indicator al angiogenezei tumorale, bazată pe metoda „hot spot” şi

imunomarkajul CD31 al structurilor vasculare intratumorale.

• Analiza statistică s-a realizat pe baza programelor SPSS şi Microsoft Excel şi a

urmărit aprecierea relaţiei existente între parametrii măsuraţi – clinici, histopatologici şi

imunohistochimici – prin calcularea unor coeficienţi de corelaţie (p) (de evaluare a influenţei

reciproce intre doi factori).

Page 7: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

7

REZULTATE V.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC

Cazurile selectate au provenit de la pacienţi cu vârsta cuprinsă între 35 şi 87ani,

constatând incidenţa maximă a carcinoamelor gastrice în decada a VII-a de viaţă, cu un procent

de 36.68% din cazuri şi interesarea predominantă a sexului masculin, într-un raport de

1.86:1(Tabel V.A1.1).

Tabel V.A1.1. Distribuţia carcinoamelor gastrice raportată la grupe de vârstă şi de sex.

Grupe de vârstă Grupe de sex Carcinom gastric

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 F M

Total cazuri

Nr. cazuri 8 46 92 168 104 40 160 298 458

Procente % 1.74 10.26 20.08 36.67 22.70 8.73 43.94 65.06 100%

Din punct de vedere histopatologic, cele 458 carcinoame gastrice au fost în marea

majoritate a cazurilor tumori de tip intestinal (370 cazuri, în procent de 80.78%)(Tabel V.A1.2)

(Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).

Tabel V.A1.2. Incidenţa carcinoamelor gastrice raportată la tipul histopatologic

Tip histologic Carcinom gastric

Intestinal Difuz Total

Nr. cazuri/ Procente 370 (80.78%) 88 (19.22%) 458

Fig.V.A.2.

Carcinom de tip intestinal moderat-diferenţiat (macroglande), Col. HE

Fig.V.A.6. Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat, patern de creştere infiltrativ Col. HE

Fig.V.A.9 Carcinom difuz: celule cu citoplasmă clară şi morfologie inel-cu-pecete, Col. HE

În raport cu gradul histologic, carcinoamele de tip intestinal au fost în cea mai mare parte

a cazurilor tumori slab-diferenţiate (Tabel V.A1.3) (Fig. V.A.2; V.A.6).

Page 8: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

8

Tabel V.A1.3. Distribuţia carcinoamelor de tip intestinal raportată la gradul de diferenţiere

Grad de diferenţiere Carcinom de tip intestinal

Bine-diferenţiat Moderat-diferenţiat Slab-diferenţiat

Total cazuri

Nr. cazuri /Procente 39 (10.55%) 141 (38.10%) 190 (51.35%) 370

Încadrarea carcinoamelor gastrice în grupe de vârstă în raport cu tipul histopatologic şi

gradul de diferenţiere a relevat relaţie înalt statistic semnificativă între grupa de vârstă şi tipul

histopatologic (p<0.001) pentru lotul luat în studiu, reieşind, ca grupe de vârstă de risc, decada a

VII-a (61-70ani) pentru tumorile de tip intestinal şi decada a VI-a (51-60ani) pentru tumorile de

tip difuz (Tabel V.A1.4); în ceea ce priveşte distribuţia carcinoamelor gastrice pe grupe de sex

în raport cu tipul histologic şi gradul de diferenţiere, rezultatele studiului nostru nu au relevat

relaţie statistic semnificativă între aceşti parametrii (p>0.05).

Tabel V.A1.4. Distribuţia carcinoamelor gastrice pe grupe de vârstă în raport cu

tipul histologic şi gradul de diferenţiere

Carcinoame gastrice /grupe de vârstă 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total

cazuri

Tip histologic P<0.001 458

C. tip Intestinal 0 25 57 154 97 37 370

C. tip difuz 8 21 35 14 7 3 88

Grad de diferenţiere P<0.001 370

Bine-diferenţiat - 7 18 9 5 0 39

Moderat-diferenţiat - 5 14 61 39 22 141

Slab-diferenţiat - 13 25 84 53 15 190

Stabilirea tipului histopatologic şi a gradului de diferenţiere, realizată atât în fragmente

bioptice cât şi în rezecţii, a fost urmată de evaluarea histopatologică completă (leziuni

precanceroase asociate, stadializare, parametrii cu valoare prognostică) a carcinoamelor gastrice

diagnosticate în cele 352 piese de rezecţie gastrică, reprezentate de 284 tumori de tip intestinal şi

68 tumori de tip difuz.

Prezenţa şi distribuţia leziunilor precanceroase în mucoasa gastrică non-tumorală s-a

corelat cu nivel înalt de semnificaţie statistică (p<0.001), cu tipul histologic, în sensul asocierii

mult mai frecvente tumorilor cu fenotip intestinal (Tabel V.A2.1).

Page 9: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

9

Tabel V.A2.1. Distribuţia leziunilor precanceroase

Leziuni precanceroase

/carcinom gastric

Secvenţa Gastrită cronică – Atrofie

(inclusiv Metaplazia tip intestinal)

Displazie (plană, adenomatoasă) Absente Total

cazuri

C. tip Intestinal 152 (53.52%) 94 (33.09%) 38 13.38%) 284

C. tip Difuz 33 (48.52%) 0 35 (51.47%) 68

P <0.001 352

Leziunile corespunzătoare secvenţei gastrită cronică (metaplazie de tip intestinal) –

atrofie gastrică – displazie, au fost prezente în proporţii variabile, variabil asociate între ele şi cu

anumite particularităţi, atât în carcinoamele de tip intestinal cât şi în cele de tip difuz (Tabel

V.A2.2).

Tabel V.A2.2. Leziuni precanceroase

Secvenţa Gastrită cronică – Atrofie gastrică Displazie Leziuni

Precanceroase /Carcinom

Gastric Gastrită cronică

Helicobacter. pylori

Metaplazie. tip

intestinal

Atrofie gastrică Plană Adenom

tubular Adenom vilos

C. tip Intestinal

152 52.52%

182 64.08%

112 39.43%

95 33.45%

31 10.91%

19 6.69%

44 15.49%

C. tip Difuz 33 48.52%

16 23.52%

11 16.17%

22 32.35% - - -

Cea mai frecventă astfel de leziune a fost gastrita cronică foliculară, prezentă în 53.52%

dintre tumorile de tip intestinal şi în 48.52% dintre cele de tip difuz, urmată în ordine

descrescătoare, de metaplazia de tip intestinal şi atrofia gastrică, de asemenea mai frecvente în

carcinoamele de tip intestinal (39.43% şi respectiv 33.45% din cazuri); displazia, plană şi

adenomatoasă, cea mai rară leziune precanceroasă, a fost asociată numai tumorilor cu fenotip

intestinal (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.11; V.A.14).

Fig.V.A.11.

Leziuni precanceroase Gastrită cronică foliculară; Atrofie gastrică, Metaplazie de tip

intestinal, Col. HE

Fig.V.A.13. Helicobacter Pylori, Microabcese

intraepiteliale, Col. Giemsa

Fig.V.A.14. Displazie în mucoasă plană,

Col. HE

Page 10: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

10

Helicobacter pylori a fost detectat pe fondul gastritei cronice, într-un număr semnificativ

de cazuri, predominant tumori de tip intestinal (64.08%) reprezentate de leziunile active din

punct de vedere inflamator (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.13).

Invazia vasculolimfatică şi perineurală, parametrii morfologici cu valoare prognostică,

au fost variabil asociaţi carcinoamelor gastrice studiate, fără relaţie statistic semnificativă cu

tipul histologic (p>0.05), dar corelaţi cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip

intestinal (p<0.05), în sensul prezenţei mult mai frecvente printre tumorile slab-diferenţiate

(Tabel V.A3.1).

Tabel V.A3.1. Incidenţa invaziei vasculolimfatice şi perineurale în carcinomul gastric

Invazie vasculară Invazie limfatică Invazie perineurală Carcinom gastric /Parametrii de

prognostic prezenta absentă prezentă absentă prezentă absentă

Total cazuri

Tip histologic P>0.05 P>0.05 P>0.05 352

C. tip Intestinal 60 21.12% 224 95

33.45% 189 67 23.59% 217 284

C. tip Difuz 12 17.64% 56 31

45.58% 37 17 25% 51 68

Grad de diferenţiere P<0.01 P<0.001 P<0.05 284

Bine-diferenţiat 0 27 0 27 4 14.81% 23 27

Moderat-diferenţiat 17 17.34% 81 24

24.48% 74 35 35.71% 63 98

Slab-diferenţiat 43 27.04% 116 71

44.65% 88 67 42.94% 92 159

Astfel, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent asociată carcinoamelor de tip

intestinal (21.12%), comparativ cu cele de tip difuz 17.64%), în timp ce invazia vaselor

limfatice a fost mai frecventă în acest din urmă tip de tumori (45.58% vs. 33.45%); invazia

ţesutului conjunctiv perineural a fost prezentă în proporţii relativ similare în carcinoamele

gastrice studiate, cu uşoară predominanţă pentru tumorile cu patern de creştere difuz infiltrativ

(25% vs.23.59%) (Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).

Fig.V.A.17.

Embol venos, Col. HE Fig.V.A.19.

Embol limfatic, Col. HE Fig.V.A.20.

Invazie perineurală, Col. HE

Page 11: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

11

Evaluând din punct de vedere histologic status-ul marginilor chirurgicale, prezenţa

tumorii reziduale s-a corelat cu tipul histologic (p<0.001) (dar nu şi cu gradul de diferenţiere

p>0.05), în sensul implicării mai frecvente a carcinoamelor de tip difuz, cu interesarea ambelor

limite de rezecţie, predominant proximală (25.56% vs. 13.63%) (Tabel V.A3.2).

Tabel V.A3.2. Incidenţa tumorii reziduale în carcinomul gastric

Proximală Distală Carcinom gastric /Limite de rezecţie chirurgicală pozitivă negativă Pozitivă negativă

Total cazuri

Tip histologic P<0.001 P<0.01 352

C. tip Intestinal 58 (20.42%) 226 32 (11.26%) 252 284

C. tip Difuz 32 (47.05%) 36 16 (23.52%) 52 68

Grad de diferenţiere P>0.05 P>0.05 284

Bine-diferenţiat 3 (11.11%) 24 1 (3.70%) 26 27 Moderat-diferenţiat 18 (18.36%) 80 10 (10.20%) 88 98 Slab-diferenţiat 37 (23.37%) 122 21 (13.20%) 138 159

Stabilirea stadiului clinocopatologic, un alt important parametru cu valoare prognostică

în carcinomul gastric, a presupus evaluarea acestor tumori din punct de vedere progresiei

tumorale şi diseminării în ţesuturi şi organe adiacente (stadiul pT), al status-ului ganglionilor

limfatici locoregionali (stadiu pN) şi al prezenţei /absenţei metastazelor în situs-uri la distanţă

(stadiu pM).

Pentru cele 352 carcinoame gastrice luate în studiu, rezultatele obţinute nu au relevat

corelaţie statistic semnificativă între stadiul tumoral (pT) şi tipul histologic (p>0.05)(NS),

acesta corelându-se în schimb, cu înaltă valoare de semnificaţie statistică, cu gradul de

diferenţiere al carcinoamelor de tip intestinal (p<0.001); între cele 284 carcinoamele de tip

intestinal, 70.07% au interesat variabil mucoasa şi submucoasa, musculara şi seroasa (pT1-3),

celelalte fiind tumori cu diseminare perigastrică (29.92%), în timp ce carcinoamele de tip difuz

au fost în cea mai mare parte tumori de stadiu pT4 (39.70%) (Tabel V.A4.1a).

Tabel V.A4.1a. Distribuţia carcinoamelor gastrice raportată la progresia tumorală

şi diseminarea perigastrică (Stadiu pT)

Carcinom gastric /Stadiu pT

Invazia Submucoasei

(pT1)

Invazia Muscularei

(pT2)

Invazia Seroasei

(pT3)

Diseminare Perigastrică

(pT4)

TOTAL CAZURI

Tip histologic P>0.05 352 C. tip Intestinal 14 (4.92%) 78 (27.46%) 108 (38.02%) 85 (29.92%) 284

C. tip difuz 2 (2.94%) 14 (20.58%) 25 (36.76%) 27 (39.70%) 68 Grad de diferenţiere P<0.001 284

Bine-diferenţiat 11 (40.74%) 16 (59.25%) 0 0 27 Moderat-diferenţiat 3 (3.06%) 25 (25.51%) 39 (39.79%) 31 (31.63%) 98 Slab-diferenţiat 0 36 (22.64%) 69 (43.39%) 54 (33.96%) 159

Page 12: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

12

Carcinoamele gastrice de stadiu pT1 au fost reprezentate de 14 (4.92%) dintre tumorile

de tip intestinal, marea majoritate bine-diferenţiate (78.51%) şi de 2.94% dintre tumorile de tip

difuz, în timp ce carcinoamele de stadiu pT2 au inclus 27.46% dintre tumorile de tip intestinal,

în mare parte tumori bine- şi moderat-diferenţiate (59.25% şi respectiv 32.05%) şi 20.58%

dintre tumorile de tip difuz. Carcinoamele gastrice de stadiu pT3 au fost tumori de tip intestinal

şi difuz, în aproximativ egală măsură(38.02%, respectiv 36.76%); carcinoamele de tip intestinal

din această categorie au fost predominant slab-diferenţiate (63.88%). Diseminarea perigastrică

(stadiu pT4) a fost constatată în 85 cazuri (29.92%), acestea fiind mai frecvent de tip difuz

(39.70% vs. 29.92%)(Tabel V.A4.1a) (Fig. V.A.23; V.A.26; V.A.29).

Fig.V.A.23.

Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, pT1, Col. HE

Fig.V.A.26. Carcinom cu celule inel-cu-pecete,

pT2, Col. HE

Fig.V.A.29 Carcinom de tip intestinal

moderat-diferenţiat, pT4, Col. HE

Status-ul limfoganglionilor locoregionali (stadiul pN) a fost stabilit în 271 cazuri

(exceptând tumorile pNx), constatând relaţie statistic semnificativă între stadiul limfoganglionar

şi tipul histologic (p<0.05), pe de o parte, şi gradul de diferenţiere, în cazul carcinoamelor de tip

intestinal (p<0.01) pe de altă parte (Tabel V.A4.2)

Tabel V.A4.2. Distribuţia carcinoamelor gastrice în raport cu status-ul limfoganglionilor

locoregionali (Stadii pN)

Pozitivi (pN1-3) Carcinoame gastrice

/Stadiu pN 1-6 ( pN1) 7-15 (PN2) >15 (PN3)

Negativi (pN0)

Tip histologic P<0.05

Neevaluaţi (pNx)

Total Cazuri

C. tip Intestinal 94 (33.09%) 85 (29.92%) 6 (2.11%) 37 (13.02%) 62 284 C. tip difuz 36 (52.94%) 3 (4.41%) 0 10 (14.70%) 19 68

Grad de diferenţiere P<0.01

Bine-diferenţiat 11 (40.74%) 3 (11.11%) 0 8 (29.62%) 5 27 Moderat-diferenţiat 37 (37.75%) 24 (24.48%) 0 18 (18.36%) 19 98 Slab-diferenţiat 46 (28.93%) 58 (36.47%) 6 (3.77%) 11 (6.91%) 38 159

Absenţa diseminării limfatice (stadiu pN0) a fost constatată în tumori de tip intestinal şi

difuz, în proporţii aproximativ egale (13.02% şi respectiv 14.70%). Carcinoamele gastrice de

Page 13: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

13

stadiu pN1 au fost reprezentate de majoritatea tumorilor de tip difuz (52.94%) şi de cea mai mare

parte a tumorilor de tip intestinal (33.09%), acestea din urmă incluzând cel mai mare proporţie a

carcinoamelor bine- (11 40.74%) şi moderat- (37.75%) diferenţiate, în timp ce carcinoamele

gastrice de stadiu pN2 au inclus predominant tumori de tip intestinal (29,92%, în acelaşi timp,

majoritatea celor slab-diferenţiate – 36.47%), carcinoamele de tip difuz regăsindu-se în această

categorie doar în proporţie de 4.41%. Toate tumorile de stadiu pN3 au fost carcinoame de tip

intestinal (2.11%), slab-diferenţiate (Tabel V.A4.2) (Fig. V.A.30).

Fig.V.A.30.

Metastază limfoganglionară, Col. HE Fig.V.A.31

Metastaza hepatică, Col. HE

Prezenţa metastazelor în organe şi ţesuturi la distanţă a fost evaluată în 243 cazuri

(excluzând 109 tumori pMx), relevând, pe de o parte, absenţa unei relaţii statistic semnificative

între stadiu pM şi tipul histologic (p>0.05), dar şi, pe de altă parte, corelaţia cu gradul de

diferenţiere, în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01) (Tabel V.A4.3).

Tabel V.A4.3. Distribuţia carcinoamelor gastrice în raport cu prezenţa /absenţa metastazelor la

distanţă (stadii pM)

Carcinoame gastrice /Stadiu pM Prezente (pM1) Absente (pM0) Total Cazuri

Tip histologic P>0.05

Neevaluate (pMx)

352

C. tip Intestinal 30 (10.56%) 168 (59.15%) 86 284

C. tip difuz 11 (16.17%) 34 (50%) 23 68

Grad de diferenţiere P<0.01 284

Bine-diferenţiat 0 24 (88.88%) 3 27 Moderat-diferenţiat 5 (5.10%) 59 (60.20%) 34 98

Slab-diferenţiat 25 (15.72%) 85 (53.45%) 49 159

Categoria pM1 a inclus 41 carcinoame gastrice, reprezentate de tumori cu interesare

hepatică, în cazul celor 30 (10.56%) carcinoame de tip intestinal (în marea majoritate slab-

diferenţiate) şi, respectiv, hepatică şi ovariană în cazul celor 11 (16.17%) tumori de tip difuz (4

hepatice şi 11ovariene) (Tabel V.A4.3) (Fig.V.A.31).

Page 14: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

14

Stadializarea clinicopatologică (gruparea categoriilor pTNM în stadii de boală) realizată

pentru cele 192 carcinoame de tip intestinal a condus la încadrarea celor mai multe tumori în

stadiul III (A şi B) (38.02%), urmat ca frecvenţă de stadiul IV (32.81%), stadiul II (17.70%) şi

stadiul I (A şi B) cu doar 11.45% din cazuri. Cea mai mare parte dintre cele 45 carcinoame de tip

difuz au fost incluse stadiului IV (44.44%), în timp ce stadiul III (A şi B) a cuprins 31.11%

dintre aceste tumori, iar stadiile I şi II (A şi B) 17.77% şi respectiv 6.66% cazuri.

V.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC

Studiu imunohistochimic a fost realizat într-un număr de 95 de cazuri, (76 carcinoame

gastrice de tip intestinal – 14 bine-diferenţiate, 25 moderat diferenţiate şi 37 slab-diferenţiate –

şi 19 carcinoame gastrice de tip difuz), tumori considerate reprezentative din punct de vedere al

parametrilor supuşi evaluării, utilizând markeri de diferenţiere epitelială specifici (mucine:

MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare celulară (Ki-67, PCNA) şi apoptoză

(oncoproteinele bcl-2 și p53), markeri de adezivitate celulară (E-Caderina) şi markeri adresaţi

angiogenezei tumorale (VEGF, CD31).

V.B.1. ANALIZA MARKERILOR DE DIFERENŢIERE EPITELIALĂ

► MUC1 a fost exprimat variabil în 78 cazuri (82.10%), mai frecvent în tumori de tip

intestinal (86.84% vs. 63.15%) fără relaţie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar

corelată cu gradul de diferenţiere în carcinoamele de tip intestinal (p<0.05) (Fig. V.B1.1; V.B1.2;

V.B1.4).

Fig.V.B1.1

Carcinom de tip intestinal moderat-diferenţiat,

MUC1, (IP+++)

Fig.V.B1.2. Carcinom de tip intestinal slab-

diferenţiat, MUC1, (IP++)

Fig.V.B1.4. Carcinom gastric de tip difuz,

MUC1, (IP++)

Expresia MUC1 în cele 95 carcinoame gastrice studiate a variat statistic semnificativ

(p<0.05) în raport cu progresia tumorală, indiferent de tipul histologic şi gradul de diferenţiere,

în sensul reducerii progresive a expresiei MUC1 paralel cu creşterea stadiului tumoral. Invazia

vaselor sanguine şi invazia vaselor limfatice au fost mai frecvente în carcinoamele gastrice

Page 15: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

15

MUC1 intens imunopozitive (40% şi respectiv, 32.5%), fără semnificaţie, aşa cum au fost şi

metastazele limfoganglionare (p < 0.05) şi la distanţă

► MUC2 a fost exprimat cu nivel variabil în 85.26% dintre carcinoamele gastrice luate

în studiu, în proporţii relativ similare dintre carcinoamele de tip intestinal şi difuz (84.21% vs.

89.47%), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p>0.05), dar corelat gradul de

diferenţiere în tumorile de tip intestinal (p<0.05), constatându-se în acelaşi timp predominanţa

supraexpresiei acestui marker în tumorile cu secreţie de mucus (intra- sau extracelulară) (Fig.

V.B1.7; V.B1.8; V.B1.11).

Fig. V.B1.7

Carcinom de tip intestinal; MUC2 (IP+++); Metaplazie de tip

intestinal MUC2+

Fig. V.B1.8 Carcinom de tip intestinal mucinos; MUC2 (IP+++)

Fig. V.B1.11 Carcinom de tip difuz;

MUC2 (IP+)

Expresia MUC2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) în raport cu stadiul tumoral, în

sensul reducerii expresiei MUC2 odată cu stadiul tumoral. Prezenţa parametrilor de prognostic

negativ – invazia vaselor sanguine şi limfatice – precum şi a metastazelor limfoganglionare şi la

distanţă, a fost constatată în tumori caracterizate prin expresie MUC2 redusă sau absentă,

rezultate statistic semnificative (p<0.001), sugerând reducerea până la pierdere a expresiei

acestui marker în tumori caracterizate printr-un comportament biologic agresiv.

► MUC5AC a fost exprimat variabil în 61.05% din cazuri, mai frecvent în tumorile de

tip intestinal (63.15% vs. 52.63%) fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p>0.05),

dar corelându-se cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal, în sensul

pierderii expresiei acestui marker odată cu reducerea gradului de diferenţiere (p<0.01) (Fig.

V.B1.13; V.B1.12; V.B1.16).

Paternul expresiei MUC5AC a variat statistic semnificativ cu stadiul tumoral, indiferent

de tipul histologic şi gradul de diferenţiere (p<0.001), în sensul reducerii sau absenţei expresiei

acestui marker frecvent în tumorile de stadiu avansat (pT3, pT4).

Page 16: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

16

Fig. V.B1.13 Carcinom de tip intestinal bine-

diferenţiat; MUC5AC (IP++)

Fig. V.B1.12 Carcinom de tip intestinal slab-

diferenţiat; MUC5AC (IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+

Fig. V.B1.16 Carcinom de tip difuz; MUC5AC

(IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+

Parametrii de prognostic nefavorabil – invazia vaselor limfatice şi sanguine – precum şi

metastazele limfoganglionare şi la distanţă, au fost prezente frecvent în tumori cu nivel redus al

expresiei MUC5AC sau negative pentru acest marker, rezultate cu semnificaţie statistică

sugerând potenţialul agresiv al acestei categorii de tumori.

V.B.2. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI PROLIFERĂRII CELULARE

► Markerii de proliferare celulară, Ki-67 şi PCNA, au fost exprimaţi cu intensitate

variabilă în toate carcinoamele gastrice investigate, supraexpresia acestora fiind constatată în

proporţii relativ similare în tipurile intestinal şi difuz (47.36% şi respectiv 42.10% pentru Ki-67;

55.26% şi respectiv 57.89% pentru PCNA), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic

al tumorii, dar corelată cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01),

tumorile slab-diferenţiate prezentând o înaltă activitate mitotică (Fig. V.B2.1; V.B2.3; V.B2.5).

FIG.V.B2.1.

Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat; Ki-67 (IP+++)

Fig.V.B.2.3. Carcinom de tip intestinal bine-

diferenţiat, PCNA (IP++)

Fig.V.B2.5. Carcinom de tip difuz,

PCNA (IP++)

Expresia Ki-67 şi PCNA s-a corelat de asemenea statistic semnificativ (p<0.001) cu

stadiul tumoral, carcinoamele gastrice de stadiu avansat, cu interesarea seroasei (pT3) şi

diseminate perigastric (pT4) fiind frecvent tumori cu înaltă activitate proliferativă, caracterizate

prin supraexpresia markerilor de proliferare în majoritatea cazurilor (61.76% şi respectiv 72.72%

pentru Ki-67; 70.58% şi respectiv 77.27% pentru PCNA).

Page 17: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

17

Parametrii de prognostic nefavorabil – invazia vaselor sanguine şi limfatice – precum şi

metastazele limfoganglionare locoregionale şi metastazele la distanţă au fost constatate

predominant în tumori intens Ki-67 şi PCNA imunopozitive, corelaţia dintre aceşti parametrii şi

nivelul expresiei Ki-67 şi PCNA (p<0.05) confirmând comportamentul agresiv al carcinoamelor

gastrice cu indice mitotic crescut.

V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI APOPTOZEI CELULARE

► P53 a fost exprimată în 64.21% din cazuri, mult mai frecvent în carcinoamele de tip

intestinal comparativ cu cele de tip difuz (71.05 vs. 36.84%), corelându-se cu tipul histologic al

tumorii (p<0.01), dar nu şi cu gradul de diferenţiere, carcinoamele de tip intestinal

caracterizându-se prin heterogenitatea expresiei p53 (p>0.05) (Fig. V.B3.1; V.B3.3).

Paternul expresiei p53 a variat fără semnificaţie statistică cu stadiul tumoral (p>0.05), cu

expresie p53 redusă (50%) sau negativă (40%) în marea majoritate a tumorilor de stadiu timpuriu

(pT1) şi supraexpresie p53 în cea mai mare parte (50%) a tumorilor diseminate perigastric (pT4).

Invazia vaselor sanguine şi limfatice precum şi metastazele la distanţă au fost constate

frecvent în tumori p53 intens imunopozitive, rezultate cu semnificaţie statistică (p<0.05)

sugerând comportamentul agresiv al tumorilor cu supraexpresia acestui marker.

Fig.V.B3.1. Carcinom gastric de tip intestinal

bine-diferenţiat, P53 (IP+++)

Fig.V.B3.3. Carcinom gastric de tip difuz,

P53 (IP++)

Fig.V.B.3.7. Carcinom de tip intestinal

moderat-diferenţiat, Bcl-2 (IP+++)

► Bcl-2 a fost exprimată în 78.94% din cazuri, mai frecvent tumori de tip intestinal

(84.21% vs. 52.63%), paternul expresiei acestui marker corelându-se cu tipul histologic

(p<0.05), dar şi cu gradul de diferenţiere în cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.001),

tumorile bine-diferenţiate fiind mai frecvent Bcl-2 imunonegative (50%)(Fig. V.B3.7).

Expresia Bcl-2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) cu stadiul tumoral, tumorile de

stadiu avansat fiind caracterizate în cea mai mare parte prin supraexpresia acestui marker

(55.88% pentru tumorile pT3 şi 63.63% pentru cele pT4). Dintre parametrii de prognostic

Page 18: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

18

nefavorabil, invazia vaselor sanguine s-a corelat statistic semnificativ (p<0.001) cu expresia Bcl-

2 în sensul asocierii mai frecvent în carcinoamele gastrice intens Bcl-2 pozitive (60%).

V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAŢI ADEZIVITĂŢII CELULARE

► E-Caderina a fost variabil exprimată în 68.42% dintre carcinoamele gastrice studiate,

mult mai frecvent în tumorile de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), paternul expresiei acestui

marker corelându-se atât cu tipul histologic (p<0.05) cât şi cu gradul de diferenţiere pentru

carcinoamele de tip intestinal (p<0.001), în sensul pierderii expresiei acestui marker odată cu

reducerea gradului de diferenţiere, 54.05% dintre tumorile slab-diferenţiate fiind E-Caderina

negative (Fig. V.B4.1; V.B4.3; V.B4.4).

Fig.V.B4.1.

Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, E-Caderina (IP+++)

Fig.V.B.4.3. Carcinom de tip intestinal slab-diferenţiat, E-Caderina (IP+)

Fig.V.B4.4. Carcinom de tip difuz,

E-Caderina (IP+)

Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001),

majoritatea carcinoamelor gastrice pT1 fiind intens E-Caderina pozitive (60%), în timp ce

tumorile de stadiu avansat – pT3 şi pT4 – au fost în marea lor majoritate tumori slab pozitive

sau negative pentru acest marker, sugerând pierderea expresiei E-Caderina pe măsura progresiei

tumorale. Semnificaţie statistică (p<0.01) a relevat de asemenea relaţia dintre expresia E-

Caderinei şi parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi vaselor limfatice),

metastazele limfoganglionare şi metastazele la distanţă, pierderea expresiei acestui marker fiind

atributul tumorilor cu comportament biologic agresiv.

V.B.5. ANALIZA MARKERILOR IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENEZA TUMORALĂ

► VEGF a fost exprimat în 72.63% din cazuri, mai frecvent în tumorile de tip intestinal,

(73.68% vs. 68.42%), fără relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic, nivelul expresiei

acestui marker corelându-se în schimb cu gradul de diferenţiere pentru carcinoamele de tip

intestinal (p<0.01), tumorile slab-diferenţiate fiind caracterizate prin supraexpresia VEGF în cea

mai mare parte a cazurilor (54.05%) (Fig. V.B5.1; V.B5.3).

Page 19: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

19

Fig.V.B5.1.

Carcinom de tip intestinal bine-diferenţiat, VEGF (IP++)

Fig.V.B5.3. Carcinom de tip intestinal slab-

diferenţiat, VEGF (IP+++)

Fig.V.B5.5 Carcinom gastric de tip difuz

Imunomarcaj CD31

Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.05),

supraexpresia acestui marker fiind consemnată frecvent printre tumori de stadiu avansat

(63.63% pentru tumorile pT4). Parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi

limfatice), metastazele limfoganglionare şi la distanţă au fost asociaţi predominant tumorilor

intens angiogene (rezultate statistic semnificative – p<0.001), subliniind caracterul agresiv al

acestor tumori.

► Analiza expresiei CD31 pentru carcinoamele de tip intestinal, a relevat cele mai mari

valori ale DMV pentru tumorile slab-diferenţiate (22.01 /hpf), DMV crescând progresiv cu

scăderea gradului de diferenţiere. Valori crescute ale DMV au fost de asemenea consemnate

pentru tumorile de tip intestinal de stadiu avansat (21.69 /hpf pentru tumorile pT4) şi asociate cu

parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine şi limfatice), cu metastaze

limfoganglionare şi la distanţă (28.75 /hpf, în aceste din urmă cazuri). Pentru carcinoamele de tip

difuz, DVM, cu o medie de 16.48 /hpf, a crescut progresiv cu stadiul tumoral, valori înalte fiind

constatate de asemenea în tumori asociate cu parametrii de prognostic negativ amintiţi (Fig.

V.B5.5).

DISCUŢII VI.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC

Cancerul gastric este una dintre cele mai frecvente tumori maligne, fiind situat pe locul

patru ca frecvenţă la nivel mondial, rata înaltă a mortalităţii, cu peste 650.000 decese anual,

plasându-l pe locurile doi şi trei între cauzele de deces prin cancer la sexul masculin şi respectiv

feminin; la nivelul tractului gastrointestinal, cancerul gastric este precedat de cel colonic şi

pancreatic [86].

Creşterea progresivă a incidenţei carcinomului gastric cu vârsta concordă cu datele

raportate în diverse studii epidemiologice, conform cărora maximul acesteia se situează în

intervalul 50-70 de ani, cancerul gastric fiind neobişnuit sub vârsta de 40 de ani [142]. De

Page 20: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

20

asemenea, interesarea predominantă a sexului masculin în carcinomul gastric, este raportată în

numeroase alte studii care relevă valori uşor variabile, dar apropiate, ale raportului masculin

/feminin, de 1.25/1, 1.5/1 sau 2/1 [20, 52].

Datele din literatura de specialitate confirmă în general rezultatele obţinute asupra

incidenţei carcinomului gastric în raport cu tipul histologic. Astfel, diferiţi autori semnalează

morfologia inel-cu-pecete la 3.4% – 29% dintre pacienţii diagnosticaţi cu carcinom gastric,

incidenţa de 19.22% a acestui tip de tumoră rezultată în studiul nostru, situându-se în acest

interval [88]. Pe de altă parte, date mai recente raportează creşterea incidenţei carcinomului de

tip difuz, cu egalarea raportului de incidenţă dintre tipurile intestinal şi difuz sau chiar

schimbarea în favoarea acestuia din urmă [215]. Incidenţa carcinomului gastric de tip intestinal

se încadrează într-un interval larg [28,169], care include către limita superioară valoarea de

80.78% reieşită din studiul nostru.

Analizând rezultatele încadrării în subtipuri histologice pe baza gradului de diferenţiere,

între cele 370 carcinoame de tip intestinal cele mai frecvente au fost tumorile slab-diferenţiate

(51.35%), urmate în ordine descrescătoare de cele moderat diferenţiate şi bine-diferenţiate,

(38.10% şi respectiv 10.55% din cazuri) în acord cu date raportate în studii similare conform

cărora carcinoamele slab-diferenţiate sunt cele mai frecvente tumori de tip intestinal (37.36-

66.7%), urmate de tumorile moderat şi bine-diferenţiate, acestea din urmă fiind şi cele mai rare

(3.60 – 9.37%) [163, 169].

Asocierea dintre infecţia cu Helicobacter Pylori, leziunile precanceroase şi carcinomul

gastric de tip intestinal este susţinută de numeroşi autori, aflându-se la baza ipotezei

tumorigenezei Helicobacter Pylori – induse în carcinomul gastric cu fenotip intestinal. Un astfel

de studiu efectuat asupra relaţiei dintre Helicobacter Pylori şi cancerul gastric şi bazat pe analiza

a 11 studii caz-control [201] a relevat asocierea acestei infecţii în marea majoritate a cazurilor de

carcinoame investigate (70-90%), în timp ce, pe baza aceleiaşi înalte asocieri infecţie – cancer,

Eurogast Study Group a concluzionat faptul că Helicobacter Pylori conferă un risc de

aproximativ 6ori crescut pentru cancerul gastric [186]. De asemenea, studii similare susţin

asocierea în proporţii relativ înalte între atrofia gastrică, metaplazia de tip intestinal şi displazia

/adenomul şi carcinomul de tip intestinal [157]. În literatura de specialitate, datele despre tipul şi

gradul asocierii acestor leziuni ale mucoasei gastrice şi carcinomul gastric de tip difuz sunt

variabile, prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori, gastritei cronice atrofice, metaplaziei de tip

intestinal şi displaziei în acest tip de tumoră fiind raportată în proporţii mult reduse comparativ

cu carcinomul de tip intestinal, la valori similare studiului nostru (23.52% vs. 64.59%) [2, 187].

Analizând rezultatele asupra parametrilor cu valoare prognostică cunoscută în raport cu

tipul histologic, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent constatată în carcinoamele de tip

Page 21: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

21

intestinal (21.12% vs.17.64%), în timp ce invazia limfaticelor şi invazia perineurală au

predominat în carcinoamele de tip difuz (45.58% şi respectiv, 25%). Raportat la gradul de

diferenţiere, invazia vaselor sanguine şi limfatice s-au asociat tumorilor moderat şi slab-

diferenţiate, predominând în acestea din urmă (27.04% şi respectiv 44.65% din cazuri), în timp

ce invazia perineurală, întâlnită, de asemenea, cu cea mai înaltă frecvenţă în carcinoamele slab-

diferenţiate (42.94%), a putut fi observată şi în rare tumori bine-diferenţiate (14.81%).

Aceste rezultate se suprapun celor redate în diverse studii similare care raportează în

acelaşi timp incidenţa mai înaltă a invaziei vaselor limfatice comparativ cu cea a vaselor

sanguine, incidenţe variabile în limite largi, care includ valorile reieşite din studiul nostru [163],

invazia limfatică, vasculară şi perineurală fiind consideraţi parametrii histologici ce influenţează

prognosticul pacienţilor cu carcinom gastric [208]. Pe de altă parte, unele autori confirmă de

asemenea şi creşterea tendinţei la invazie vasculară, limfatică şi perineurală proporţional cu

reducerea gradului de diferenţiere, predominând în tumorile slab-diferenţiate, gradul de

diferenţiere corelându-se cu agresivitatea tumorii [169]. Rezultatele obţinute sunt apropiate

valorilor incidenţei acestor parametrii morfologici cunoscuţi cu valoare prognostică în

carcinomul de tip difuz, frecvenţa crescută a invaziei limfatice explicând predilecţia crescută

pentru carcinomatoză peritoneală a acestor tumori [187].

Incidenţa tumorii reziduale s-a dovedit uşor superioară celei raportată în studii similare

care o plasează între limitele de 8.8% şi 29% [3], status-ul limitelor de rezecţie chirurgicală fiind

unul dintre cei mai importanţi factori independenţi de prognostic în cancerul gastric [160].

Prezenţa limitelor pozitive pentru tumoră în carcinomul cu celule inel-cu-pecete este semnalată

de diverşi autori ca fiind concordantă cu caracterul difuz infiltrativ al proliferării neoplazice şi

constituind un indicator al recidivei tumorale şi evoluţiei negative [88,160].

Conform stadiului tumoral, în ansamblu, majoritatea carcinoamelor de tip intestinal au

fost diagnosticate în stadiu de progresie avansat, categoriile pT3 şi pT4 însumând 193 cazuri

(67.95%). Aceste rezultatele concordă cu cele existente în literatura de specialitate, care

raportează majoritatea cazurilor de carcinom gastric diagnosticate în stadii avansate de boală, cu

invazia parietală profundă – interesând seroasa – şi cu extensie în ţesuturile şi organele de

vecinătate [169], adeseori însoţite de metastaze limfoganglionare locoregionale în momentul

diagnosticului [73], profunzimea invaziei parietale fiind considerată factor de predicţie

prognostică în cancerul gastric [208]. Referitor la tumorile de tip difuz, am putut remarca

tendinţa crescută la invazie susţinută de studii similare conform cărora majoritatea acestor tumori

sunt diagnosticate în stadii avansate (pT3 şi pT4), pe de o parte, dar mult mai frecvent în stadii

timpurii decât tumorile de tip intestinal [75, 88, 187]. Acest din urmă fapt nu a fost confirmat

însă în studiul nostru, în care carcinoamele timpurii, atât cele de tip intestinal cât şi cele inel-cu-

Page 22: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

22

pecete, au fost rare, cu oarecare predominanţă a celor de tip intestinal, bine-diferenţiate (4.94%

vs.2.94%).

Majoritatea carcinoamelor de tip intestinal care au asociat metastaze limfoganglionare

locoregionale au constituit categoriile pN1 şi pN2 (63.02%), rezultate confirmate de studii

similare [169]. Comparativ cu rezultatele obţinute în studiul nostru, unii autori raportează o rată

mai redusă a metastazelor limfoganglionare în carcinomul de tip difuz [187], dar în acelaşi timp

situată, similar, sub cea a carcinomului de tip intestinal [75].

Conform unor studii din literatura de specialitate, procentul tumorilor pM1 (metastazate

la distanţă) variază între 29.3% şi 37.4%, interesarea hepatică fiind cea mai frecventă [169]. În

studiul nostru, proporţia tumorilor asociate cu metastaze la distanţă s-a situat sub valorile

amintite anterior, iar diseminarea a fost exclusiv hepatică. Tendinţa de metastazare în general

redusă a carcinomului de tip difuz şi, în acelaşi timp, predilecţia crescută la metastazare ovariană

pe cale transperitoneală, şi interesarea hepatică (hematogenă) redusă a acestor tumori, aşa cum

reies din studiul nostru, se regăsesc semnalate în studii similare [187].

Conform stadializării clinicopatologice, marea majoritate a carcinoamelor gastrice de tip

intestinal au fost diagnosticate în stadii avansate (III şi IV), însumând 70.83% din cazuri,

rezultate suprapuse celor raportate de alţi autori [87, 169]. Tumorile gastrice de tip difuz au fost

de asemenea diagnosticate, în cea mai mare parte, în stadii avansate (stadiu III şi IV) (75.55%)

fapt raportat în studii similare [88], constatând în acelaşi timp şi o proporţie semnificativ mai

mare a tumorilor din stadiul I comparativ cu carcinomul de tip intestinal, aspect de asemenea

semnalat în literatura de specialitate [75].

VI.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC

Patogeneza cancerului gastric poate fi considerată un exemplu al interacţiunii dintre

factorii de mediu, implicând infecţia cu Helicobacter pylori ca factor de risc major, şi factori

genetici, constând în supraexpresia oncogenelor şi pierderea expresiei genelor supresor tumoral

(cu rol în controlul procesului de apoptoză, adeziunii celulare, etc.), imunohistochimia aducându-

şi aportul în relevarea anumitor factori implicaţi în carcinogeneză precum şi în definirea

markerilor cu rol în invazivitatea şi agresivitatea tumorală.

VI.B1. MARKERI DE DIFERENŢIERE EPITELIALĂ

Dezvoltarea carcinomului gastric asociază frecvent alterări calitative şi cantitative ale

expresiei mucinelor, datorate perturbării proceselor de sinteză şi glicozilare, cu implicaţii asupra

creşterii şi adezivităţii celulare şi de asemenea asupra controlului sistemului imun, influenţând

invazivitatea tumorală şi potenţialul metastatic.

Page 23: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

23

Paternul expresiei mucinelor în carcinoamele gastrice este eterogen, incluzând mucine

normal exprimate în mucoasa gastrică (MUC1 – frecvent exprimată la un nivel mai înalt decât în

mucoasa gastrică normală, MUC5AC – a cărui expresie scade pe parcursul carcinogenezei)

precum şi expresia „de novo” a mucinei de tip intestinal, MUC2 [65]. Reducerea expresiei

mucinelor gastrice şi expresia de novo a MUC2 au fost constatate de asemenea în metaplazia de

tip intestinal a mucoasei gastrice, leziune considerată precanceroasă, astfel încât paternul

expresiei mucinelor poate oferi informaţii despre căile patogenetice ale diferenţierii celulare în

carcinomul gastric [154].

VI.B2. MARKERI ADRESAŢI PROLIFERĂRII CELULARE

Creşterea şi proliferarea celulară constituie un fenomen esenţial pentru progresia şi

diseminarea tumorilor maligne, evaluat prin studiul expresiei markerilor Ki-67 şi PCNA.

Antigenul nuclear Ki-67, implicat în proliferarea celulară, detectabil în fazele non-G0 ale

ciclului celular, este considerat un important marker al proliferării celulare. În studiul nostru,

fracţia de creştere celulară, evaluată prin analiza expresiei antigenului nuclear Ki-67, a fost

direct corelată cu agresivitatea tumorală, tumorile gastrice intens Ki-67 pozitive fiind de stadiu

avansat şi asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil [104]. Pe de altă parte, valorile

relativ apropiate ale expresiei Ki-67 pentru cele două tipuri de tumori gastrice se regăsesc în

studii similare [151] deşi unii autori raportează expresia semnificativ mai înaltă a Ki-67 în

tumorile de tip intestinal, comparativ cu cele de tip difuz [128]

PCNA, antigenul nuclear al proliferării celulare, este considerat o proteină auxiliară

ADN-polimerazei direct implicată în repararea ADN şi replicare [189]. Timpul de înjumătăţire

prelungit al acestui antigen face posibilă detectarea celulelor care au ieşit recent din ciclul

celular, imunoreacţia pentru PCNA putând detecta un număr mai mare de celule proliferative

decât utilizând Ki-67, antigen detectabil numai pe parcursul ciclului celular (faza S) şi a cărui

expresie este influenţabilă de diferiţi factori, precum aportul de nutrienţi ce poate avea ca şi

consecinţă variaţia considerabile a imunoexpresiei în diferite zone ale tumorii [18].

Comportamentul biologic agresiv este recunoscut pentru tumorile înalt proliferative, de stadiu

avansat, asociate cu parametrii de prognostic negativ [110].

V.B.3. MARKERI ADRESAŢI APOPTOZEI CELULARE

Alterările genetice implicate în carcinogeneza gastrică constau între altele în

supraexpresia oncogenelor şi pierderea expresiei genelor supresor tumoral, unele dintre acestea

cu rol în controlul procesului de apoptoză (p53 şi bcl-2). În acest context, gena supresor tumoral

p53 modulează expresia unor gene implicate în repararea ADN, diviziune celulară şi apoptoză,

Page 24: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

24

activând la tranziţia G1-S a ciclului celular (debutul replicării ADN) şi contribuie la menţinerea

stării diploide a materialului genetic, astfel încât pierderea funcţiei p53 se asociază cu creşterea

activităţii proliferative (favorizând în acelaşi timp acumularea de noi alterări genetice) şi

progresia tumorală în timp ce oncogena bcl-2, pe lângă cunoscutul rol de inhibare a morţii

celulare programate, pare a antagoniza apoptoza mediată de gene supresor tumoral.

Categoria tumorilor p53-imunonegative (IP-) a fost constituită din 28.94% dintre

carcinoamele de tip intestinal şi marea majoritate a tumorilor de tip difuz (63.15%), frecvenţa

crescută a reacţiei negative printre carcinoamele de tip difuz comparativ cu tumorile de tip

intestinal regăsindu-se în studii similare [152]. Conform acestor autori, frecvenţa relativ înaltă a

reacţiei imunonegative pentru p53 în carcinoamele gastrice ar putea fi considerată consecinţa

scăderii expunerii epitopului p53 ca urmare a prelucrării (fixării), nivelului normal al tipului p53

sălbatic în tumoră, deleţiei ambelor alele p53 în tumoră, sau expresiei unei p53 mutant,

neidentificat cu anticorpi utilizaţi în reacţie [112].

În ceea ce priveşte expresia p53 în carcinomul gastric pot fi aduse în discuţie două

aspecte distincte ce pot explica divergenţele dintre rezultatele diferitelor studiilor asupra acestui

marker raportate în literatura de specialitate – pe de o parte, în cancerul gastric anomaliile p53,

obişnuit de tipul mutaţiei punctiforme sau deleţiei alelice, pot duce atât la supraexpresia cât şi la

pierderea funcţiei p53, iar pe de altă parte, alterările genetice ale p53 sunt cunoscute ca

evenimente, timpurii în carcinogeneza de tip intestinal sau, din contră, tardive, în dezvoltarea

carcinomului de tip difuz – aspecte ce influenţează nivelul expresiei p53 în raport cu tipul

histologic şi gradul de diferenţiere al tumorii [213, 152].

Expresia predominantă a Bcl-2 în tumorile de tip intestinal concordă cu rezultatele unor

studii similare care raportează frecvenţa relativ înaltă a expresiei acestui marker în carcinoamele

gastrice, în particular în tumorile de tip intestinal, susţinând implicarea în carcinogeneza de tip

intestinal, deşi, pe de altă parte, alţi autori raportează date ce contravin acestor rezultate [29,

108]. Creşterea ratei expresiei Bcl-2 în paralel cu reducerea gradului de diferenţiere a fost

consemnată şi de alţi autori, conform cărora există o corelaţie semnificativă între acest marker,

tipul intestinal şi gradul de diferenţiere al carcinomului gastric [108]. În ceea priveşte expresia

Bcl-2 în carcinomul de tip difuz, din studii recente reiese procentul mai înalt al imunoreactivităţii

pentru acest marker, pe de o parte, şi, pe de altă parte, creşterea frecvenţei expresiei Bcl-2 în

cancerul gastric, indiferent de tipul histologic [29, 51]. De asemenea, corelaţia dintre expresia

Bcl-2 şi stadiu tumoral şi alţi parametrii de prognostic negativ este atât susţinută cât şi infirmată

în literatura de specialitate [108, 190].

Page 25: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

25

V.B.4. MARKERI ADRESAŢI ADEZIVITĂŢII CELULARE

E-Caderina, reprezintă molecula majoră de adezivitate intercelulară epitelială din familia

glicoproteinelor membranare calciu-dependente, reducerea expresiei acestei molecule fiind

corelată cu invazivitatea tumorală şi metastazarea. În acord cu rezultatele studiului nostru, unii

autori raportează reducerea variabilă (între 17% şi 92%) a expresiei E-Caderinei în carcinomul

gastric (în comparaţie cu mucoasa gastrică normală non-neoplazică), în principal pentru tumorile

de tip intestinal slab-diferenţiate şi pentru carcinoamele de tip difuz [27]. Constatările referitoare

la expresia E-Caderinei în raport cu progresia tumorală se suprapun rezultatelor unor studii

similare care raportează reducerea marcată până la negativare a imunoreactivităţii E-Caderinei în

tumorile de stadiu avansat, pierderea expresiei acestui marker fiind esenţială pentru invazivitatea

tumorală [117]. Conform studiului nostru, reducerea expresiei E-Caderinei este corelată cu

potenţialul infiltrativ şi metastatic al cancerului gastric, deşi există studii conform cărora

dezvoltarea tumorală în situs-uri metastatice presupune prezervarea expresiei acestui marker

[57].

VI.B.5. MARKERI IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENEZA TUMORALĂ

Rezultatele expresiei VEGF, recunoscut ca mitogen selectiv pentru celulele endoteliului

vascular cu rol în angiogeneză, proces implicat în creşterea şi metastazarea tumorală, în

carcinoamele gastrice studiate concordă cu cele ale unor studii similare care relevă frecvenţa

variabilă, între 50.3% şi 77.8%, a expresiei VEGF în aceste tumori [206]. Uşoara diferenţă de

expresie a VEGF în favoarea tumorilor de tip intestinal este în acord cu teoria conform căreia

creşterea tumorală este mai dependentă de procesul de angiogeneză în carcinomul de tip

intestinal, tumoră cu predilecţie crescută de metastazare pe cale hematogenă, decât în carcinomul

de tip difuz, tumoră cu creştere infiltrativă şi tendinţă crescută la diseminare peritoneală [207].

Literatura de specialitate susţine de asemenea relaţia dintre supraexpresia VEGF şi invazia

vasculară şi potenţialul metastatic al carcinoamelor gastrice, relevată de studiul nostru [167].

Stabilirea densităţii microvascularizaţiei tumorale (DMV) în carcinoamele gastrice

studiate a fost realizată pe baza imunoexpresiei CD31 (molecula de adeziune a celulelor

endoteliale), proteină membranară aparţinând superfamiliei imunoglobulinelor, cu rol de mediere

a adezivităţii celulă-celulă, cele mai mari valori medii ale DMV fiind atribuite carcinoamelor

gastrice de tip intestinal, în particular formelor slab-diferenţiate (22.01/hpf), tumori cunoscute ca

fiind mult mai dependente de fenomenul de angiogeneză decât carcinoamele de tip difuz, aceste

din urmă tumori demonstrând o valoare medie a DMV net inferioară (16.48 /hpf), rezultate

concordante cu cele ale unor studii similare [44, 177]. De asemenea, intensitatea angiogenezei

tumorale s-a dovedit a creşte în paralel stadiu tumoral, cea mai înaltă valoare a DMV fiind

Page 26: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

26

atribuită tumorilor diseminate perigastric (pT4), constatări ce susţin ipoteza conform căreia

noevascularizaţia este un fenomen indispensabil creşterii tumorale [177]. Capacitatea tumorii

gastrice maligne de a induce formarea de noi vase sanguine indispensabilă progresiei şi

metastazării, este dependentă de anumiţi factori de creştere, între care VEGF, principalul

modulator al angiogenezei, secretat de celulele tumorale şi elementele celulare ale răspunsului

inflamator asociat [193] şi a cărui expresie, corelată cu tipul histologic, gradul de diferenţiere şi

stadiul tumoral, a fost constatată în tumori cu valori crescute ale DMV, similar rezultatelor unor

altor asemenea studii [191].

CONCLUZII Studiul histopatologic şi imunohistochimic realizat asupra celor de 458 carcinoame

gastrice selectate în intervalul 2005-2009 a condus la obţinerea următoarelor constatări:

În raport cu grupa de vârstă, incidenţa maximă a carcinoamelor gastrice studiate s-a situat

în decada a VII-a de viaţă (36.68%); cel mai frecvent afectaţi au fost pacienţii de sex

masculin (65.06%), cu un raport între sexe de 1.86:1

Histopatologic, marea majoritate a cazurilor au fost carcinoame gastrice de tip intestinal

(80.78%), mai frecvent tumori slab-diferenţiate (51.35%)

În ceea ce priveşte relaţia dintre tipul histologic şi grupa de vârstă şi sex: carcinoamele de

tip intestinal au prezentat cea mai mare incidenţă în decada a VII-a de viaţă (41.63%),

tumorile bine-diferenţiate fiind diagnosticate cel mai frecvent la pacienţi cu vârsta aflată

cu o decadă sub cea a celor cu tumori moderat şi slab-diferenţiate (decada a VI-a de

viaţă), sexul masculin fiind interesat cel mai frecvent indiferent de gradul de diferenţiere;

carcinoamele de tip difuz au fost diagnosticate cu cea mai mare frecvenţă în decada a VI-

a de viaţă(39.77%), iar spre deosebire de carcinomul de tip intestinal, acest tip de tumoră

a fost diagnosticat şi la pacienţi cu vârsta sub 40 ani (9.09% din cazuri), la care nu au fost

semnalate tumori de tip intestinal, în acelaşi timp cu o creştere a incidenţei la sexul

feminin (raport masculin /feminin 1.76/1 pentru tipul intestinal vs. 1.14/1 pentru tipul

difuz).

Leziunile precanceroase au fost asociate atât carcinoamelor de tip intestinal cât şi celor

de tip difuz, relaţia dintre prezenţa acestora şi tipul histologic al tumorii dovedind înaltă

semnificaţie statistică (p<0.001) în sensul prezenţei mult mai frecvente în carcinoamele

cu fenotip intestinal.

Infecţia activă cu Helicobacter Pylori a fost identificată morfologic mult mai frecvent în

carcinoamele de tip intestinal (64.59% din cazuri) comparativ cu carcinoamele de tip

difuz (25.00%).

Page 27: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

27

Dintre parametrii morfologici cu semnificaţie prognostică – invazia vaselor sanguine,

invazia vaselor limfatice şi invazia perineurală – s-au asociat în proporţii variabile

carcinoamelor gastrice studiate, fără semnificaţie statistică în ceea ce priveşte relaţia cu

tipul histologic al tumorii (p>0.05) sau dimpotrivă, corelaţi cu gradul de diferenţiere în

cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.05), în care au predominat în tumorile slab-

diferenţiate.

Invazia vasculară şi perineurală au fost prezente mai frecvent în tumorile de tip intestinal

(21.12% vs. 17.64% şi respectiv 35.91%vs. 25.00%), în timp ce invazia limfatică a

predominat printre tumorile de tip difuz (45.58% vs. 33.45%).

Tumora reziduală a fost identificată mai frecvent în carcinoamele de tip difuz (58.82%),

vs. 31.69%; p<0.01); în cazul carcinoamelor de tip intestinal, tumora reziduală s-a asociat

predominant tumorilor slab-diferenţiate (p>0.05)

Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pT a relevat:

- pT1: constituită din 4.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, marea majoritate bine-

diferenţiate şi din 2.94% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete;

- pT2: reprezentată, în cazul carcinoamelor de tip intestinal, de tumori moderat şi slab-

diferenţiate, care au însumat 27.46% din cazuri, şi de 20.58% dintre carcinoamele de tip difuz

- pT3: categoria cea mai bine reprezentată între carcinoamele de tip intestinal (38.02%) (alcătuită

în cea mai mare parte din tumori slab-diferenţiate) şi constituind 36.76% dintre carcinoamele de

tip difuz

- pT4: categoria cea mai bine reprezentată în schimb, pentru carcinoamele cu celule inel-cu-

pecete (39.70%), şi constituind 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, în majoritatea lor

tumori slab-diferenţiate; cel mai frecvent interesat a fost epiploonul, indiferent de tipul histologic

(79.51% şi respectiv 77.77% din cazuri) şi mai rar alte organe (colon, pancreas, splină – în

carcinoamele de tip intestinal, sau duoden, în tumorile de tip difuz)

Tumorile în stadiu de progresie avansat (pT3 şi pT4) au predominat atât între

carcinoamele de tip intestinal cât şi difuz, însumând 67.95% şi respectiv 76.47% din

cazuri, cu o tendinţă invazivă mai accentuată a carcinomului de tip difuz

Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pN a relevat:

- pN0: constituită din 13.02% dintre carcinoamele de tip intestinal, în majoritate moderat-

diferenţiate şi 14.70% dintre tumorile de tip difuz

- pN1: categoria cea mai bine reprezentată între carcinoamele de tip intestinal (33.09% din

cazuri) şi de asemenea pentru carcinoamele de tip difuz (52.94%)

- pN2: reprezentată de 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, majoritatea slab-diferenţiate

şi de numai 4.41% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete

Page 28: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

28

- pN3: care a inclus numai rare tumori de tip intestinal (2.11% din cazuri)

Comparativ cu carcinoamele de tip difuz, în marea lor majoritate alcătuind categoria pN1,

carcinoamele de tip intestinal au constituit cea mai mare parte a tumorilor pN2 şi

tumorile pN3 în exclusivitate

Distribuţia tumorilor carcinoamelor gastrice în stadii pM, a relevat:

- pM0: a inclus majoritatea tumorilor indiferent de tipul histologic (59.85% dintre carcinoamele

de tip intestinal şi 50% dintre carcinoamele de tip difuz)

- pM1: reprezentată de 8.45% dintre carcinoamele de tip intestinal, în marea majoritate slab-

diferenţiate şi 16.17% dintre carcinoamele de tip difuz

Stadiile clinicopatologice (integrând categoriile pT, pN şi pM) au fost:

- stadiul I (A şi B): care a inclus 11.45% dintre carcinoamele de tip intestinal şi 17.77% dintre

cele de tip difuz

- stadiul II: reprezentat de 17.70% dintre tumorile de tip intestinal şi o proporţie mai redusă a

carcinoamelor de tip difuz (6.66%)

- stadiul III (A şi B): care a inclus cea mai mare parte a carcinoamelor de tip intestinal (38.02%)

şi un număr semnificativ dintre tumorile cu celule inel-cu-pecete (31.11%)

- stadiul IV: reprezentat în schimb de cea mai mare proporţie a tumorilor de tip difuz (44.44%

din cazuri) şi un număr semnificativ crescut al tumorilor de tip intestinal 32.81%)

Indiferent de tipul histologic, în marea lor majoritate (71.72%), carcinoamele gastrice

cuprinse în studiul nostru au fost diagnosticate în stadii avansate de boală (III şi IV),

tumorile de tip intestinal aflându-se în majoritate în stadiul III, pe seama tendinţei

crescute la metastazare limfoganglionară iar cele de tip difuz, în stadiu IV, datorită

tendinţei crescute de metastazare la distanţă.

Analiza imunohistochimică a mucinelor ca markeri de diferenţiere epitelială în

carcinomul gastric a relevat un patern de expresie specific, în raport cu tipul histologic şi

gradul de diferenţiere al tumorii:

● MUC1 a fost exprimată în 82.10% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal

(57.14% vs. 26.31%), corelată cu gradul de diferenţiere (p<0.05), supraexpresia acestui marker

fiind constatată predominant în tumorile bine- şi moderat-diferenţiate; paternul expresiei MUC1

s-a corelat statistic semnificativ (p<0.05) cu stadiul tumoral în sensul reducerii progresive a

expresiei odată cu progresia neoplazică, un număr semnificativ dintre tumorile pT3 (29.41%) şi

(pT4) (27.27%) fiind MUC1 imunonegative. Carcinoamele gastrice asociate cu metastaze

limfoganglionare au fost mai frecvent tumori MUC1 intens imunopozitive (42.5%) (p<0.05).

● MUC2 a fost exprimată de novo în 85.26% cazuri, predominant în carcinoamele de tip

difuz (47.36% vs. 31.57%; p>0.05), frecvent în relaţie cu secreţia extra şi intracelulară de mucus

Page 29: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

29

(tumori de tip intestinal mucipare şi tumori cu celule inel-cu-pecete) şi corelată cu gradul de

diferenţiere în carcinoamele de tip intestinal (p<0.05), constatând reducerea expresiei sau absenţa

acesteia în tumorile slab-diferenţiate. Paternul expresiei MUC2 s-a corelat (p<0.001) cu stadiu

tumoral, tumorile pT4 fiind aproximativ în egală măsură MUC2 slab imunopozitive sau

negative. Invazia vaselor sanguine şi invazia vaselor limfatice au fost prezente frecvent în tumori

MUC2 imunonegative (p<0.001), similar metastazelor limfoganglionare şi la distanţă.

● MUC5AC a fost exprimată în 61.05% din cazuri, mai frecvent carcinoame de tip

intestinal (63.15% vs.52.63%), corelată cu gradul de diferenţiere (p<0.01), supraexpresia acestui

marker fiind constatată mai frecvent în tumori bine-diferenţiate. Paternul expresiei MUC5AC s-a

corelat de asemenea cu stadiul tumoral, cele mai multe tumori pT1 fiind MUC5AC intens

imunopozitive (50%) spre deosebire de cele pT4, mai frecvent negative pentru acest marker

(77.27%); parametrii de prognostic nefavorabil, metastazele limfoganglionare şi la distanţă au

fost asociaţi frecvent carcinoamelor gastrice MUC5AC negative (p<0.01).

Markerii de proliferare celulară au fost exprimaţi cu nivel variabil al imunopozitivităţii

în toate carcinoamele gastrice studiate, activitatea proliferativă înaltă fiind atributul

tumorilor de stadiu avansat asociate cu parametrii histologici de prognostic nefavorabil:

● Ki-67 a fost intens exprimat uşor mai frecvent carcinoamele de tip intestinal (47.36%

vs. 42.10%), corelat cu gradul de diferenţiere (p<0.01), tumorile slab-diferenţiate fiind frecvent

Ki-67 intens imunopozitive (64.86%). Activitatea proliferativă înaltă s-a corelat de asemenea cu

progresia tumorală (p<0.001), cu invazia vaselor sanguine şi limfatice (p<0.05) şi metastazele

limfoganglionare şi la distanţă (p<0.05).

● PCNA a fost intens exprimat uşor mai frecvent în carcinoamele de tip difuz (57.89%

vs. 55.26%) corelându-se în acelaşi timp cu gradul de diferenţiere în tumorile de tip intestinal

(p<0.001), între acestea, cele slab-diferenţiate fiind frecvent PCNA intens imunopozitive

(77.27%). Similar, activitatea proliferativă înaltă s-a corelat de asemenea cu progresia tumorală

(p<0.001), cu invazia vaselor sanguine şi limfatice (p<0.05) şi metastazele limfoganglionare şi la

distanţă (p<0.01).

Expresia markerilor adresaţi apoptozei celulare în carcinoamele gastrice studiate s-a

corelat cu fenotipul tumoral, supraexpresia p53 fiind constatată în tumori de tip intestinal,

în timp ce supraexpresia Bcl-2 a fost constatată atât în tumori de tip intestinal (44.89%)

cât şi în tumori de tip difuz (27.27%)

● P53 a fost exprimat cu nivel variabil în 64.21% din cazuri, mai frecvent tumori de tip

intestinal (71.05 vs. 36.84%; p<0.01). Invazia vaselor sanguine şi limfatice au predominat în

carcinoame gastrice caracterizate prin supraexpresia p53 (p<0.05), aşa cum a fost constatat şi în

cazul metastazelor la distanţă (p<0.01).

Page 30: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

30

● Bcl-2 a fost exprimat în 78.94% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal

(84.21% vs.52.63%) consemnând relaţie statistic semnificativă cu tipul histologic (p<0.05) şi

gradul de diferenţiere (p<0.001), majoritatea tumorilor bine-diferenţiate fiind Bcl-2 negative.

Paternul expresiei Bcl-2 s-a corelat cu stadiu tumoral (p<0.001), tumorile de stadiu avansat (pT4)

fiind frecvent Bcl-2 intens imunopozitive (63.63%) şi de asemenea, cu invazia vaselor sanguine

(p<0.001).

E-Caderina, marker al adezivităţii celulare, a fost exprimată în 68.42% cazuri, mai

frecvent carcinoame de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), corelându-se cu tipul

histologic (p<0.05) şi gradul de diferenţiere (p<0.001), 54.05% dintre tumorile slab-

diferenţiate fiind E-Caderina negative. Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de

asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001), invazia vaselor sanguine (p<0.001) şi

limfatice (p<0.01), metastazele limfoganglionare (p<0.001) şi la distanţă(p<0.01),

tumorile de stadiu avansat şi cele asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil

fiind caracterizate prin diminuarea /pierderea expresiei E-Caderinei.

VEGF, marker al angiogenezei tumorale, a fost exprimat în 72.63% din cazuri, mai

frecvent carcinoame de tip intestinal (67.34% vs.18.18%), corelat cu gradul de

diferenţiere, angiogeneza fiind intensă frecvent în tumorile slab-diferenţiate (54.05%).

Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea (p<0.001) cu stadiul tumoral,

parametrii de prognostic negativ şi metastazele limfoganglionare şi la distanţă,

supraexpresia VEGF fiind atributul tumorilor de stadiu avansat, diseminate

limfohematogen.

Densitatea microvascularizaţiei tumorale (DMV) a variat în intervalul 5-31/hpf în

funcţie de tipul histologic şi gradul de diferenţiere, progresie şi diseminare tumorală,

cele mai înalte valori fiind consemnate pentru tumorile de tip intestinal slab-

diferenţiate (22.01/hpf) şi de asemenea pentru carcinoamele gastrice de stadiu

avansat, diseminate limfatic şi hematogen.

Pentru carcinoamele gastrice studiate, putem considera faptul că paternul expresiei

mucinelor (MUC1, MUC2, MUC5AC) precum şi cel al oncoproteinelor P53 şi Bcl-2 oferă

informaţii îndeosebi în legătura cu carcinogeneza gastrică raportată la fenotipul tumoral, în timp

ce expresia markerilor de proliferare (Ki-67, PCNA) şi a factorului de creştere vasculară (VEGF)

coroborat cu angiogeneza tumorală (DMV) oferă informaţii despre comportamentul biologic al

tumorii fiind în relaţie cu parametrii de prognostic nefavorabil; paternul expresiei moleculei de

adezivitate intercelulară E-Caderina, pe de o parte, poate releva implicarea în carcinogeneza

gastrică de tip difuz, iar pe de altă parte, se poate constitui ca indicator prognostic, indiferent de

tipul histologic al tumorii.

Page 31: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

31

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

2. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, Sato K, Shiraishi N, Kitano S. Pathology and prognosis

of gastric carcinoma. Cancer 89:1418-1424, 2000

3. Ahmad Z, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric carcinoma: typing,

staging, lymph node and resection margin status on gastrectomy specimens. J Coll Physicians

Surg Pak. 17(9):539-42, 2007

13. Berx G, Nollet F, van Roy F. Dysregulation of the E-cadherin/catenin complex by

irreversible mutations in human carcinomas. Cell Adhes Commun. Review, 6(2-3):171-84, 1998

18. Brown DC, Gatter KC: .Monoclonal antibody: Its use in histopathology. Histopathology

17:489-503, 1990

20. Cabebe EC; Mehta VK, Fisher G. Carcinomas of the Gastrointestinal Tract. Gastric

Cancer. Medscape`s Continually Updated Clinical Reference, 2009

27. Chan AO. E-cadherin in gastric cancer. World J Gastroenterol, 12(2):199-203, 2006

28. Chen L, Kima S, Laia JF, Hyunga WJ, Choia WH, Choia SH, Noha SH. Advanced

Gastric Carcinoma with Signet Ring Cell Histology. Oncology. 72:64-68, 2007

29. Chen XL, Su BS, Sun RQ, Zhang J, Wang YL: Relationship between expression and

distribution of cyclooxygenase-2 and bcl-2 in human gastric adenocarcinoma. World J

Gastroenterol, 11:1228-1231, 2005

36. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process — First

American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res.

52:6735-40, 1992

44. Erenoglu C, Akin ML, Uluutku H, Tezcan L, Yildirim S, Batkin A.Angiogenesis predicts

poor prognosis in gastric carcinoma. Dig Surg, 17(6):581-586, 2000

51. Fricke E, Keller G, Becker I, Rosivatz E, Schott C, et.all. Relationship between E-

cadherin gene mutation and p53 gene mutation, p53 accumulation, Bcl-2 expression and Ki-67

staining in diffuse-type gastric carcinoma. Int J Cancer, 10:60-5,2003

52. Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, et al. Global Cancer Facts

& Figures 2007. American Cancer Society, 2007

57. Graziano F, Arduini F, Ruzzo A, Bearzi I, Humar B, More H, et.all. Prognostic analysis

of E-cadherin gene promoter hypermethylation in patients with surgically resected, node-

positive, diffuse gastric cancer. Clin Cancer Res, 10:2784-2789, 2004

62. Hattori T. Development of adenocarcinomas in the stomach. Cancer, 57:1528-34,1986

65. Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, Kim YS, Lyftogt C, Cherwitz DL, Niehans GA.

Mucin gene expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human gastric epithelium.

Cancer Res 55:2681–2690, 1995

Page 32: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

32

73. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor

survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American

Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the "different disease" hypothesis.

Cancer.88(4):921-32, 2000

75. Hyung WJ, Noh SH, Lee JH, Huh JJ, Lah KH, Choi SH, Min JS. Early gastric carcinoma

with signet ring cell histology. Cancer, 94(1):78-83, 2002

86. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and

prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different

geographic regions of the world. J Clin Oncol, 24:2137-50, 2006

87. Karpeh MS., Leon L, Klimstra D, and Brennan MF. Lymph Node Staging in Gastric

Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients. Annals Of

Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc., 232(3):362–371, 2000

88. Kim DY, Park YK, Joo JK, Ryu SY, Kim YJ, Kim SK, Lee JH. Clinicopathological

characteristics of signet ring cell carcinoma of the stomach. ANZ J Surg., 74:1060-64, 2004

104. Lei XU, Su-Min Z, Yan-Ping W, Feng-Kai Z, Dong-Ying WU, Yan XIN. Relationship

between DNA ploidy, expression of Ki-67 antigen and gastric cancer metastasis. World J

Gastroenterol, 5:10-11, 1999

108. Liu HF, Liu WW, Fang DC, Men RP, Expression of bcl-2 protein in gastric carcinoma

and its significance. WJG, 4(3):228-230, 1998

110. Maedera K, Chung Y, Onoda N, Kato Y, Nitta A, Arimoto Y, Yamada N, Kondo Y,

Sowa M. Proliferating cell nuclear antigen labeling index of preoperative biopsy specimens in

gastric carcinoma with special reference to prognosis. Cancer, 73: 528-33,1994

112. Maehara Y, Tomoda M, S Hasuda, A Kabashima, E Tokunaga, Y Kakeji and K

Sugimachi. Prognostic value of p53 protein expression for patients with gastric cancer Ð a

multivariate analysis. British Journal of Cancer, 79(7/8), 1255–1261, 1999

117. Mayer B, Johnson J, Leitl F, Jauch K, Heis M, Schildbergf W, Birchmeier W, Funke J.

E-cadherin expression in primary and metastatic gastric cancer: down-regulation correlates with

cellular dedifferentiation and glandular disintegration. Cancer Rex. 53:1690-95,1993

128. Mûller W, Schneiders A, Meier S, Hommel G, Gabbert HE. Immunohistochemical

study on the prognostic value of MIB-1 in gastric carcinoma. British J Cancer. 74:759-765, 1996

142. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents, International

Agency for Research on Cancer, Lyon, France, VII:822-823, 1997

144. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al: Helicobacter pylori infection and the

risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 325:1127, 1991

Page 33: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

33

151. Ramires M, David L, Leitão D, Seixas M, Sansonetty F, Sobrinho-Simões M. Ki67

labelling index in gastric carcinomas. An immunohistochemical study using double staining for

the evaluation of the proliferative activity of diffuse-type carcinomas. J Pathol. 182(1):62-7,1997

152. Ranzani GN, Luinetti O, Padovan LS, Calistri D, Renault B, Burrel M, et al. p53 gene

mutations and protein nuclear accumulation are early events in intestinal type gastric cancer but

late events in diffuse type. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 4:223–31, 1995

154. Reis CA., David L, Correa P, Carneiro F, et al., Intestinal Metaplasia of Human

Stomach Displays Distinct Patterns of Mucin (MUC1, MUC2, MUC5AC, and MUC6)

Expression. Cancer Research, 59:1003–1007, 1999

157. Rocco A., Caruso R., Toracchio S., Rigoli L., Verginelli F. et al. Gastric adenomas:

relationship between clinicopathological findings, Helicobacter pylori infection, APC mutations

and COX-2 expression. Annals of Oncology. 17 (7):103–108, 2006

160. Roukos DH, Lorenz M, Karakostas K, Paraschou P, Batsis C, Kappas AM. Pathological

serosa and node-based classification accurately predicts gastric cancer recurrence risk and

outcome, and determines potential and limitation of a Japanese-style extensive surgery for

Western patients: a prospective with quality control 10-year follow-up study. Br J Cancer,

84:1602–1609, 2001

167. Sheng W, Wu BY, You WD. Influence of VEGF and Ki-67 expression on biological

behavior of gastric cancer World Chin J Digestol, 13(6):716-719, 2005

169. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer:

ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg, 228:449–461, 1998

175. Tahara E. Genetic pathways of two types of gastric cancer. IARC Sci Publ, 327-349,

2004

177. Takahashi Y, Cleary KR, Mai M, Kitadai Y, Bucana CD, Ellis LM. Significance of

Vessel Count and Vascular Endothelial Growth Factor and Its Receptor (KDR) in Intestinal-type

Gastric Cancer. Clin Cancer Res, 2:1679-1684, 1996

186. The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter

pylori infection and gastric cancer. Lancet, 343(8894):418, 1994

187. Tian M, Zhao A, Li ZW, Ji-You L. Phenotypic classification of gastric signet ring cell

carcinoma and its relationship with clinicopathologic parameters and prognosis. World J

Gastroenterol,13(23): 3189-98, 2007

189. Toschi L, Bravo R: Changes in cyclin/PCNA distribution during DNA repair synthesis.

J Cell Biol, 107:1623-28, 1988

190. Tsamandas AC, Kardamakis D, Tsiamalos P, Liava A, Tzelepi V, et. al. The potential

role of Bcl-2 expression, apoptosis and cell proliferation (Ki-67 expression) in cases of gastric

Page 34: REZUMAT - umfcv.ro histopatologic si imunohistochimic al... · modificări având ca şi corespondent histopatologic gastrita superficială cu evoluţie către atrofie multifocală,

34

carcinoma and correlation with classic prognostic factors and patient outcome. Anticancer Res,

29(2):703-9, 2009

191. Tsujitani S, Saito H, Maeta Y, Yamaguchi K, et. al. Neoangiogenesis in Patients with

Gastric Carcinoma in Relation to the Expression of Vascular Endothelial Growth Factor and

Thymidine Phosphorylase. Anticancer Research, 24:1853-1859, 2004

193. Veikkola T, Karkkainen M, Claesson-Welsh L, Alitalo K: Regulation of angiogenesis

via vascular endothelial growth factor receptors. Cancer Res, 60:203-212, 2000

201. Xue FB, Xu YY, Yi W, Pan BB, Ren J, Fan DM. Association of H. pylori infection with

gastric carcinoma: a Meta analysis. World J Gastroenterol, 7(6):801-804, 2001

206. Yanislav K, Hiroyuki U, Satoru I, Toshiaki I, Tatsuyuki K, Sugihara K. Prognostic

Significance of VEGF Expression in Correlation With COX-2, Microvessel Density, and

Clinicopathological Characteristics in Human Gastric Carcinoma. Annals of Surgical Oncology,

14:2738-2747, 2007

207. Yasuhiko Kitadai. Angiogenesis and Lymphangiogenesis of Gastric Cancer. Review

Article. Journal of Oncology, 2010

208. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Narushima Y, Murata K et al. Lymph node

metastasis as a significant prognostic factor in gastric cancer: a multiple logistic regression

analysis. Scand J Gastroenterol, 39:380–384, 2004

213. Zhang ZW, Michael JG, Farthing H. Molecular mechanisms of H. pylori associated

gastric carcinogenesis, WJG, 5(5):369-374, 1999

215. Zubair A, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric Carcinoma:

Typing, Staging, Lymph Node and Resection Margin Status On Gastrectomy Specimens. JCPSP,

17 (9): 539-542, 2007


Recommended