+ All Categories
Home > Documents > Studiul Clinic, Histopatologic Si Imunohistochimic Al Artritei Reumatoide Precoce

Studiul Clinic, Histopatologic Si Imunohistochimic Al Artritei Reumatoide Precoce

Date post: 09-Nov-2015
Category:
Upload: galbenusa-petruta-andreea
View: 30 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
kl
37
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE PRECOCE DOCTORAND: CĂPITĂNESCU BOGDAN CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA CRAIOVA, 2011
Transcript
  • 1

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

    TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

    STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE

    PRECOCE

    DOCTORAND:

    CPITNESCU BOGDAN

    CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA

    CRAIOVA, 2011

  • 2

    CUPRINS

    INTRODUCERE ................................................................................................................ 5

    PARTEA GENERAL (STADIUL CUNOATERII)

    CAPITOLUL I. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA ARTRITEI REUMATOIDE 10

    I. A. Epidemiologia artritei reumatoide .................................................................................. 10

    I. B. Etiologia artritei reumatoide ........................................................................................... 13

    CAPITOLUL II. DIAGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE .............................. 19

    II.A. Manifestri clinice n artrita reumatoid ........................................................................ 19

    II.A.1. Implicarea articular .................................................................................................... 19

    II.A.2. Implicarea extraarticular ............................................................................................ 24

    II.B. Investigaii paraclinice n artrita reumatoid .................................................................. 31

    II.B.1. Investigaii de laborator n artrita reumatoid ............................................................. 31

    II.B.2. Investigaii imagistice n artrita reumatoid ................................................................ 34

    II.C. Criterii de diagnostic n artrita reumatoid...................................................................... 37

    CAPITOLUL III. EVOLUIA I PROGNOSTICUL ARTRITEI REUMATOIDE 40

    III.A. Evoluia artritei reumatoide .......................................................................................... 40

    III.B. Prognosticul artritei reumatoide .................................................................................... 41

    MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI ................................................................ 44

    PARTEA SPECIAL (CONTRIBUII PROPRII)

    CAPITOLUL IV. IV. MATERIAL I METODE .......................................................... 45

    IV.A. Materialul cercetat ........................................................................................................ 45

    IV.B. Metodele utilizate n cercetare ...................................................................................... 45

  • 3

    CAPITOLUL V. REZULTATE ....................................................................................... 59

    V.A. Studiul clinic, paraclinic i imagistic n artrita reumatoid precoce .............................. 59

    V.A.1. Studiul clinic al pacienilor cu artrita reumatoid precoce .......................................... 59

    V.A.2. Studiul paraclinic al pacienilor cu artrita reumatoid precoce ................................... 64

    V.A.3. Studiul imagistic n artrita reumatoid precoce ........................................................... 66

    V.B. Studiul histopatologic al sinovialei din artrita reumatoid precoce ............................... 70

    V.C. Studiul imunohistochimic al inflamaiei n sinovia reumatoid .................................... 79

    V.C.1. Studiul implicrii celulelor inflamatorii n artrita reumatoid precoce........................ 79

    V.C.2. Studiul implicrii citokinelor n artrita reumatoid precoce ........................................ 85

    V.C.3. Studiul implicrii proteinelor citrulinate n artrita reumatoid precoce ...................... 90

    V.D. Analiza statistic a datelor ...................... ....................................................................... 92

    CAPITOLUL VI. DISCUII ............................................................................................ 97

    VI.A. Analiza clinic, paraclinic i imagistic n artrita reumatoid precoce ....................... 97

    VI.A.1. Analiza clinic a pacienilor cu artrit reumatoid precoce ....................................... 97

    VI.A.2. Analiza datelor paraclinice a pacienilor cu artrit reumatoid precoce .................. 105

    VI.A.3. Analiza corelaiilor dintre parametri clinici i paraclinici ....................................... 109

    VI.A.4. Analiza imagistic a pacienilor cu artrit reumatoid precoce ............................... 114

    VI.B. Analiza histopatologic a sinovialei din artrita reumatoid precoce .......................... 118

    VI.C. Studiul imunohistochimic al implicrii celulelor inflamatorii, citokinelor i proteinelor

    citrulinate n artrita reumatoid precoce .................................................... 130

    VI. C. 1. Implicarea celulelor inflamatorii n artrita reumatoid precoce ............................. 130

    VI.C.2. Studiul implicrii citokinelor n artrita reumatoid precoce .................................... 137

    VI.C.3. Studiul implicrii proteinelor citrulinate n artrita reumatoid precoce ................... 142

    CAPITOLUL VII. CONCLUZII .................................................................................... 145

    BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................. 149

    Articole publicate i rezumate prezentate la congrese i simpozioane din tema

    tezei de doctorat .................................................................................................................... 168

  • 4

    INTRODUCERE

    Artrita reumatoid (AR) este o boal sistemic inflamatorie cronic de etiologie nc

    necunoscut, caracterizat prin persistena tumefierii i redorii articulare i a distrugerii

    articulaiilor sinoviale ceea ce duce la dizabilitate sever cu mortalitate precoce.

    Studiile pe termen lung ale artritei reumatoide arat c majoritatea pacienilor

    dezvolt boala progresiv cu distrugere articular vizibil radiologic, diminund capacitatea

    funcional i de munc i crescnd semnificativ mortalitatea. De aceea, n tratamentul recent

    al artritei reumatoide au aprut dou concepte fereastra de oportunitate i controlul strns

    al bolii. Aceasta se refer la o perioad de timp n care ar exista un rspuns puternic la

    terapie, materializat prin beneficii pe termen lung sau chiar o vindecare a bolii. Pentru

    identificarea ct mai precoce a bolii, a aprut termenul de artrit reumatoid precoce. Exist

    nc o lips de factori de prognostic capabili s ghideze ctre un tratament optim adaptat

    fiecrui pacient. Din perspectiva clinic, dac se introduce o terapie eficient nainte de

    dezvoltarea leziunilor ireversibile, prognosticul ar putea fi mbuntit. Consecinele

    economice ce decurg din activitatea bolii sunt scderea performanei la locul de munc sau

    chiar incapacitatea de a munci.

    Primele studii histopatologice ale membranei sinoviale se bazau pe biopsiile obinute

    cu ocazia interveniilor chirurgicale sau a studiilor postmortem. Artroscopia este o tehnic

    minim invaziv de recoltare de biopsii sinoviale folosit cu succes n reumatologie n ultimii

    20 de ani. Examinarea esutului sinovial este folosit pentru investigarea modificrilor

    histopatologice survenite, a etiologiei i a mecanismelor patogenice implicate n artrit. De

    asemenea, studiul populaiilor celulare sau a citokinelor prezente n membrana sinovial sau

    n serul pacienilor cu AR poate furniza detalii majore asupra aspectelor incipiente ale bolii i

    a mecanismelor patogenice implicate n activitatea AR.

    Studiul realizat a urmrit extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici,

    histopatologici i imunohistochimici care intervin n producerea i progresia artritei

    reumatoide avand ca obiectiv identificarea de noi markeri de prognostic i de noi inte

    terapeutice n vederea stoprii ct mai precoce a evoluiei bolii.

  • 5

    DATE GENERALE PRIVIND ARTRITA REUMATOID

    Artrita este un termen folosit pentru a descrie mai mult de 100 de condiii diferite, care

    afecteaz articulaiile, precum i alte pri ale corpului. De asemenea, este una din bolile

    cronice cele mai frecvente i una dintre cele mai comune cauze de handicap ale populaiei din

    nreaga lume.

    Incidena bolii este apreciat la 95-150 de cazuri noi anual la 100000 de locuitori [30].

    Prevalena bolii este de aproximativ 1% din caucazieni, dar variaz ntre 0,1 % la africanii din

    mediu rural [179] i 5 % pentru indienii Pima [42]. Boala afecteaz aproximativ 8% din

    adulii din lumea ntreag [63]. Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1. Motivele

    pentru aceast superioritate a femeilor care dezvolt boala nu sunt clare, dar se pare c sunt

    implicai factori genetici (X-linkai) i hormonali [38]. Cu toate acestea, barbaii sunt mai

    predispui dect femeile sa moar n urma unor complicaii extraarticulare ale bolii

    reumatoide [39]. Printre factorii de risc pentru a dezolta boala se numr vrsta i sexul

    pacienilor, istoricul familial de boal i fumatul.

    Cauza artritei reumatoide rmne necunoscut, fiind un subiect de cercetare foarte

    activ la nivel mondial. S-a sugerat c artrita reumatoid ar putea fi o manifestare de rspuns al

    gazdei la un la un agent infecios sau o susceptibilitate genetic. Agenii infecioi au fost

    mult timp suspectai ca potenial declanator al artritei reumatoide. Datele existente sugereaz

    c este puin probabil s existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoid. Leziunile

    inflamatorii repetate, n special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule comune

    produse de agenii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la deteriorarea

    toleranei i a autoimunitii ulterioare. Printre agenii patogeni incriminai se numr:

    bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul

    rubeolei, citomegalovirus i herpes simplex. Identificarea i caracterizarea factorului

    reumatoid ca autoanticorp care se leag poriunea Fc a IgG, a fost prima dovad direct

    asupra faptului c autoimunitatea ar putea juca rol n artrita reumatoid. Anticorpii peptidici

    anticitrulinati au fost gsii n probele de ser a 80% pn la 90% din pacienii cu RA [201].

    Sunt mai multe proteine ale cartilajului care sunt considerate poteniale antigene int n artrita

    reumatoid (colagenul de tip II, glicoproteina gp39, glucozo-6-fosfat-izomeraza,

    ribonucleoproteinele A2, proteinele de oc termic). Se presupune c unele dintre acestea

    declaneaz un rspuns imunitar n RA. Factorii genetici pot juca un anumit rol n artrita

  • 6

    reumatoid fie prin creterea sensibilitii la condiiile de boal, fie prin agravarea bolii, dar n

    mod clar nu sunt singurii factori importani.

    Din punct de vedere clinic, artrita reumatoid este o poliartrit cronic. n majoritatea

    cazurilor, debutul bolii este lent cu durat de sptmni sau luni. La aproximativ dou treimi

    dintre bolnavi, ea ncepe insidios cu oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome

    vagi musculo-scheletice pn la apariia evident a sinovitei. Acest prodrom poate persista

    pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Simptomel specifice apar de obicei gradat,

    cnd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiului i piciorului

    sunt afectate ntr-o modalitate simetric. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai

    acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra,

    limfadenopatia i splenomegalia.

    Simptomele articulare pot fi iniial limitate la una sau cteva ariculatii. Dei tiparul

    implicrii articulare poate rmne asimetric la puini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic

    [149]. Artrita reumatoid afecteaz articulaiile sinoviale deoarece procesul inflamator

    debuteaz la nivelul membranei sinoviale dup care se extinde la esutul cartilaginos i cel

    osos. Principalele acuze ale pacientului n momentul prezentrii sunt legate de aceste

    articulaii i sunt reprezentate de durere, redoare matinal, tumefiere, sau chiar o limitare a

    mobilitii i deformri articulare. Durerea provocat de strngerea articulaiilor

    metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru RA. Implicarea

    articulaiilor interfalangiene distale are loc, dar este rar i ar trebui s fie difereniat de

    osteoartrita ntmpltoare. Pe masur ce boala progreseaz, apar semne de leziuni tisulare

    ireversibile. Distrugerea cartilajului i a osului, precum i slbirea i ruptura tendoanelor si

    dezaxarea articular sunt toi factorii care contribuie n patogeneza deformrilor minii.

    n artrita reumatoid, apar i numeroase manifestri extraarticulare, n special la

    pacienii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) i factorul reumatoid (FR)

    pozitiv [29]. Unele caracteristici apar de la inceputul bolii, cum ar fi oboseala general,

    subfebrilitatea i pierderea n greutate care domin tabloul clinic, cauznd astfel probleme de

    diagnostic. Pierderea n greutate a fost asociat unui nivel ridicat de TNF, att la nceputul

    bolii ct i n timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestrile extraarticulare pot fi

    detectate n aproape orice sistem sau organ, provocnd o morbiditate marcat a bolii i

    interferena cu calitatea vieii. ntr-un studiu ambulator de 587 de pacieni ai unei clinici de

    reumatologie, 40.9 % din pacieni au avut suferine extra-articulare, sindromul sicca i noduli

    reumatoizi, fiind cele mai frecvente [29].

  • 7

    Anomaliile caracteristice imune i inflamatorii difereniaz boala de alte artrite.

    Testele de laborator ntr-o boal ca artrita reumatoid ar trebui s fie n esen utile din punct

    de vedere clinic, astfel nct s fie de ajutor n a elabora diagnosticul i prognoza pentru

    monitorizarea cursului bolii, i n plus s fie utile n monitorizarea terapeutic. Acestora li se

    adaug investigaiile imagistice ca radiografia convenional, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau

    scintigrafia osoas.

    Evoluia artritei reumatoide este destul de variabil i dificil de prezis. Aproximativ

    15% dintre bolnavii cu artrit reumatoid au un proces inflamator de scurt durat care se

    remite fr invaliditi majore.

    ntr-un studiu prospectiv a 208 pacieni pe 25 de ani, sperana medie de via a fost

    redus cu 7 ani la brbai i 3 ani la femei [209]. Pacienii cu poliartrit reumatoid (RA) au

    un risc crescut de mortalitate n comparaie cu populaia general. Mai multe studii n acest

    sens sugereaz c aceast cretere a mortalitii poate fi atribuit n mare msur riscului

    crescut de deces prin afeciuni cardiovasculare [167, 200]. Exist mai muli factori predictori

    ai bolii, printre care amintim variabilele demografice, aspectul radiologic, durata simptomelor

    predictori genetici sau variabile clinice (scorul HAQ).

  • 8

    MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI

    Studiul propune o evaluare complet i amanunit a artritei reumatoide precoce, cu

    ajutorul metodelor clasice de investigare (clinice i paraclinice), precum i a unor tehnici

    moderne cum sunt imunohistochimia i morfometria.

    Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i a

    interaciunilor dintre ele furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete apariia,

    dezvoltarea bolii i asupra evalurii prognosticul pacienilor.

    n acest studiu sunt evaluai markerii implicai n diferite etape ale bolii i urmrete

    identificarea unor posibile inte prognostice i terapeutice. Cercetarea n aceast direcie este

    de mare actualitate i obinerea rezultatelor propuse poate contribui la creterea calitii vieii

    pacienilor cu aceast afeciune dizabilitant.

    Principalele obiective specifice ale studiului includ:

    Extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici, imagistici,

    histopatologici, imunohistochimici i morfometrici care intervin n patogenia bolii, n scopul

    aprofundrii mecanismelor acesteia;

    Identificarea i definirea a parametrilor morfologici ce caracterizeaz artrita

    reumatoid precoce, n scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate;

    Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului artritei

    reumatoide precoce prin posibilele inte moleculare identificate;

    Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n agresivitatea artritei

    reumatoide precoce;

    Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide

    precoce.

  • 9

    MATERIAL I METODE

    A. MATERIALUL CERCETAT

    Studiul efectuat este de tip analitic, n care selecia cazurilor s-a bazat pe realizarea de

    studii retrospective i prospective, n care am comparat caracteristicile clinice, morfologice i

    biomoleculare a 35 de pacieni diagnosticai cu artrit reumatoid precoce, n perioada 2007

    2010. Studiul a fost realizat n cadrul Laboratorului Disciplinei de Morfopatologie al UMF

    Craiova, n colaborare cu Clinica de Ortopedie-Traumatologie i Clinica de Reumatologie a

    Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova. Materialul biologic uman a fost reprezentat de

    fragmentele tisulare obinute prin biopsie artroscopic, acestea fiind apoi prelucrate

    histopatologic i imunostochimic.

    B. METODELE UTILIZATE

    Pentru fiecare pacient s-a ntocmit cte o fi individual de investigaii n care am

    notat pentru fiecare pacient o serie de parametrii i gradul modificrilor acestuia.

    Pentru studiul clinic al acestor pacieni am inclus date privind vrsta, sexul, durata de

    timp scurs de la instalarea bolii, numrul de articulaii ce prezentau simptome de durere i

    tumefiere i cartografierea acestora, scorul HAQ (Health Assessement Questionaire) pentru

    autoevaluarea statusului funcional, precum i datele paraclinice referitoare la valorile ale

    proteinei C reactive, prezena factorului reumatoid (FR) i dozarea anticorpilor anticitrulinai

    (anti-CCP3) iar apoi am determinat valoarea DAS28 (disease activity score) pentru fiecare

    pacient.

    Datele imagistice au fost obinute prin artroscopia genunchiului care a permis i

    biopsia sinovial.

    Analiza histopatologic s-a realizat pentru toate cele 35 de cazuri incluse n studiu i

    a cuprins urmtorii parametrii: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza

    fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare. Pentru fiecare parametru luat n

    studiu am stabilit o scal de cuantificare de la 0 la 4.

    Analiza imunohistochimic s-a realizat pe un lot de 24 de cazuri selectate n urma

    evalurii histopatologice, care au corespuns modificrilor de artrit reumatoid precoce.

    Criteriile de excludere utilizate n studiul imunohistochimic au fost reprezentate de existena

  • 10

    necrozei i a ulceraiilor extensive. S-a utilizat metoda de lucru indirect n doi timpi,

    folosind tehnica LSAB (HRP) de amplificare polimeric. Interpretarea reaciilor

    imunohistochimice, a urmrit expresia markerilor la nivelul esutului sinovial i a celorlalte

    esuturi adiacente. Interpretarea reaciilor imunohistochimice a vizat n primul rnd

    evidenierea cromogenului la nivelul intelor antigenice. Panelul de anticorpi utilizai n

    prezentul studiu i caracteristicile acestora sunt menionate n tabelul 11.

    Anticorp Clona Clasa/

    subclasa Cod

    Demascare antigenic Microunde/Digestie

    enzimatic Diluia

    Monoclonal

    Mouse Anti-

    Human CD20cy

    Clone

    L26

    IgG2a,

    kappa. M0755

    5 cicli la microunde

    (500W) n citrat pH 6

    1:300 n PBS pH

    7,2

    Monoclonal

    Mouse Anti-

    Human CD45R0

    UCHL1 IgG2a,

    kappa M0742

    5 cicli la microunde

    (500W) n citrat pH 6

    1:75 n PBS pH

    7,2

    Monoclonal

    Mouse Anti-

    Human CD4

    4B12 IgG1,

    kappa

    NCL-

    CD4-

    1F6

    1 mM EDTA (pH 8.0),

    1:20 n PBS pH

    7,2

    Policlonal Rabbit

    Anti-CD68 - - 250594 Fr demascare.

    1:200 n PBS pH

    7,2

    Policlonal Rabbit

    Anti-Human

    citrulina

    - - ab6464 Fra demascare 1:50 n PBS pH

    7,2

    Mouse Anti-

    Human Leptin 1.b.781

    IgG1,

    kappa

    LS-

    C25184 Fr demascare

    1:50 n PBS pH

    7,2

    Policlonal Rabbit

    Leptin Receptor - - 250739 Fr demascare

    1:200 n PBS pH

    7,2

    Policlonal Anti-

    Human Visfatin - -

    PK-

    8800 Fr demascare

    1:1000

    n PBS pH 7,2

    Analiza morfometric am utilizat-o pentru cuantificarea celor dou tipuri de

    limfocite. Am efectuat-o prin numrarea la obiectiv de 40 al celulelor marcate pentru

    limfocitele B, T i macrofage.

    Analiza statistic primar (medii, deviaie standard, calcularea riscurilor, a

    intervalelor de ncredere) i utilizarea unor coeficieni de corelaie (Pearson), precum i testele

    de comparaie a mediilor (testul t Student) au fost utile pentru aprecierea comparativ a

    loturilor studiate. Testele t-Student i chi ptrat au asigurat testarea i interpretarea

    dependenei ntre factorii analizai. Pentru aceste teste am utilizat softul automat SPSS16.

  • 11

    REZULTATE

    IV.A.1. STUDIUL CLINIC AL PACIENILOR CU ARTRIT REUMATOID PRECOCE

    Studiul clinic efectuat a urmrit pentru toate cazurile analizate colectarea datelor

    privind vrsta, sexul, mediu de provenien, perioada scurs de la debutul bolii, gradul

    implicrii articulare, valorile scorului HAQ i DAS28.

    n ceea ce privete vrsta pacienilor, ntre 51 i 60 de ani au fost majoritatea dintre

    acetia (tabel 12).

    Tabel 12 - Repartiia cazuisticii pe grupe de vrst.

    Grupe de vrst 31-40 41-50 51-60

    Nr. cazuri 4 13 18

    Procente (%) 11,4% 37,1% 51,5%

    Am constatat un numr mai mare de femei afectate de boal, acestea numarnd 24 din

    cele 35 de cazuri, constituind 68,57% din cazuistica luat n studiu (tabel 13).

    Tabel 13 - Repartiia cazuisticii pe sexe.

    Sex Feminin Masculin

    Nr. cazuri 24 11

    Procente (%) 68,6% 31,4%

    Numrul de articulaii afectate la toi cei 35 pacieni au nsumat 388 de articulaii.

    Media de articulaii dureroase a fost de 10,576,05SD articulaii/pacient iar cea a articulaiilor

    tumefiate de 8,855,43SD articulaii/pacient (tabel 16).

    Tabel 16 - Articulaii dureroase i umflate

    Art

    icu

    lai

    a

    PIP

    MC

    P

    MT

    FP

    RC

    Gen

    un

    chi

    Um

    r

    Cot

    Gle

    zn

    old

    Cer

    vic

    al

    CA

    TM

    Nr.cazuri 30 28 26 13 10 9 8 6 6 4 2 2

    % cazuri 85,7 80 74,2 37,1 28,5 25,7 22,8 17,1 17,1 11,4 5,7 5,7

    Articulaii 101 99 98 17 15 13 13 12 8 6 2 3

  • 12

    Standardul de evaluare al activitii bolii n AR este scorul DAS28 (disease activity

    score). Majoritatea, reprezentat de 18 cazuri (51,43%) au avut un scor DAS28 de peste 5,1

    susinnd prin aceste valori o activitate intens a bolii. Pentru autoevaluarea statusului

    funcional al pacienilor am folosit chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire).

    Valorile HAQ au fost cuprinse ntre 0,7 i 2,9. Dizabilitate moderat (scor HAQ ntre 1 1,9 )

    au prezentat 16 pacieni, acetia reprezentnd un procent de 45,71% din pacienii luai n

    studiu. n ultima categorie a dizabilitilor, cea sever, obinnd un scor HAQ ntre 2 2,9 s-

    au regsit 13 pacieni, reprezentnd un procent de 37,14%.

    IV.A.2. STUDIUL PARACLINIC AL PACIENILOR CU ARTRIT REUMATOID

    PRECOCE

    Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificaie

    n progresia bolii, cum sunt proteina C reactiv (CRP), factorul reumatoid (FR) i anticorpii

    anti-proteine citrulinate (Anti-CCP).

    Valorile titrurilor CRP nregistrate la pacienii examinai de noi au fost cuprinse ntre

    1,14 i 122 mg/l (tabel 20), cu o medie a valorilor de 33,8634,24SD mg/l (fig 9).

    Fig. 9 Distribuia valorilor titrurilor CRP fa de medie

    Valorile titrurilor FR la pacienii examinai au nregistrat valori cuprinse ntre 8,5 i

    42,3 UI/ml (tabel 21), cu o medie a valorilor de 22,069,8SD UI/ml (fig. 10).

  • 13

    Fig. 10 Distribuia valorilor titrurilor FR fa de medie

    Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse ntre 10 i 286 UE (tabel 22) cu o

    medie de 102,087,05SD (fig 11).

    Fig. 11 - Distribuia valorilor titrurilor anticorpilor anti-CCP fa de medie

    IV.A.3. STUDIUL IMAGISTIC N ARTRITA REUMATOID PRECOCE

    La efectuarea artroscopiilor de genunchi n cazurile cu AR precoce am urmrit

    aspectul membranei sinoviale, a cartilajului articular i a lichidului sinovial, axndu-ne n

    special pe cel al modificrilor membranei sinoviale.

    Hipertrofia sinovial am observat-o la 23 de pacieni, reprezentnd cazurile cu

    proliferare sinoviocitar intens. n funcie de gradul de hipertrofie sinovial s-au putut

    constata granulaii, muguri sau vili sinoviali.

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    0 10 20 30 40

    Val. R

    F

    Pacient nr.

    Val. RF Media val. RF

  • 14

    Fig. 12-14 - Aspect artroscopic de: (a) granulaii sinoviale hipertrofice (gradul I), (b)

    muguri sinoviali hipertrofici (gradul II), (c) vili sinoviali hipertrofici (gradul III)

    Din cazurile analizate, am gsit membrana sinovial ca avnd microcirculaia intens

    congestionat, cu vase de calibru mic dilatate la 21 pacieni

    Fig. 15-16 Aspect artroscopic de vascularizaie (a) normal i (b) uoar

    Fig. 17-18 Aspect artroscopic de hipervascularizaie (a) moderat i (b) marcat

    (b) (a) (c)

    (a) (b)

    (a) (b)

  • 15

    V.B. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL SINOVIALEI DIN ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Studiul histopatologic al celor 35 de cazuri de artrit reumatoid studiate a urmrit

    aprecierea severitii proliferrii siviocitelor, infiltratului inflamator, proliferrii fibroblastice,

    necrozei fibrinoide i a modificrilor vasculare.

    n funcie de intensitatea proliferrii celulelor sinoviale pentru cazurile investigate

    am gsit proliferarea sinoviocitar de gradul 1 n 5 cazuri (14,3%), gradul 2 n 9 cazuri

    (25,7%), gradul 3 n 12 cazuri (34,3%), gradul 4 n 9 cazuri (25,7%).

    Fig. 20-21. Proliferare sinoviocitar: (a) gradul 1 (X200), (b) gradul 2 (X200),

    (c) gradul 3 (X100), (d) gradul 4 (X100), col HE.

    n funcie de intensitatea infiltratului inflamator am ntlnit ca i pentru proliferarea

    sinoviocitar mai multe grade de severitate - gradul 1 n 19 cazuri (54,3%), gradul 2 n 10

    cazuri (28,6%), gradul 3 n 4 cazuri (11,4%), gradul 4 n 2 cazuri (5,7%).

    (a) (b)

    (c) (d)

  • 16

    Fig. 23-25 - Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar: (a) grad 1 (X200), (b) grad 2 (X200),

    (c) grad 3 (X100), (d) grad 4 (X200), Col HE.

    Analiznd cazurile luate n studiu din punct de vedere al ntinderii necrozei fibrinoide

    am observat c n ordinea frecvenei acestea au corespuns: gradului 0 n 11 cazuri (31,4%),

    gradului 1 n 9 cazuri (25,7%), gradului 2 n 8 cazuri (22,8%), gradului 3 n 7 cazuri (20%).

    Fig. 26-27 - Necroz fibrinoid: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),

    (c) grad 3 (X100), Col HE.

    Analiza cazurilor n funcie de intensitatea proliferrii fibroblastice a indicat

    urmtoarele aspecte: gradul 0 n 6 cazuri (17,1%), gradul 1 n 13 cazuri (37,1%), gradul 2 n 9

    cazuri (25,7%), gradul 3 n 7 cazuri (20%).

    (a) (b)

    (c) (d)

    (b) (a) (c)

  • 17

    Fig. 28-30 - Proliferare fibroblastic: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X200),

    (c) grad 3 (X100), Col HE.

    Pentru cazurile analizate am cuantificat amploarea modificrilor vasculare n funcie

    de prezena uneia sau mai multor modificri asociate, cum sunt: congestia, creterea

    numrului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de cptuire, extravazarea

    hematiilor, proliferarea endoteliului arteriolelor i venulelor postcapilare. Ca urmare, am

    stabilit 4 grade de severitate dup cum urmeaz: gradul 1 n 5 cazuri (14,3%), gradul 2 n 9

    cazuri (25,7%), gradul 3 n 12 cazuri (34,3%), gradul 4 n 9 cazuri (25,7%).

    Fig. 31-32 Vasodilataie: (a) grad 1 (X100), (b) grad 2 (X100),

    (c) grad 3 (X100), Col HE.

    Gradele acordate (0-4) pentru fiecare modificare morfologic n parte au fost utile

    pentru realizarea unui scor histologic compozit (tabel 30):

    Tabel 30 - Repartiia cazuisticii n funcie de scorul histologic compozit

    Scor histologic

    compozit

    3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18

    Nr. cazuri 5 5 6 1 8 4 2 4

    Procente % 14,28 14,28 17,14 2,85 22,85 11,43 5,71 11,43

    (b) (a) (c)

    (b) (a) (c)

  • 18

    V.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL INFLAMAIEI N SINOVIA REUMATOID

    V.C.1. STUDIUL IMPLICRII CELULELOR INFLAMATORII N ARTRITA REUMATOID PRECOCE

    Din totalul de 35 de cazuri de artrit reumatoid precoce investigate ntr-o period de

    timp de 4 ani (2007-2010), au fost selectate pentru studiul imunohistochimic un numr de 24

    de cazuri.

    Studiul imunomarcajului pentru CD20cy a indicat pozitivitate n toate cazurile

    investigate, indiferent de amploarea infiltratului inflamator, marcajul fiind citoplasmatic.

    Dispoziia acestora a fost fie difuz perivascular, fie folicular (fig. 34 a, b).

    Fig. 34 - Imunomarcaj CD20cy, gradul 2,

    (a) - dispoziie difuz, X200; (b) - dispoziie folicular, X200

    Studiul imunomarcajului pentru CD45R0 a fost ca i cel pentru CD20cy, pozitiv n

    toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind citoplasmatic. Am obsevat faptul c similar

    imunomarcajului pentru CD20cy, n ceea ce privete amploarea infiltratului cu celule marcate

    cu CD45R0 cele mai multe cazuri au corespuns gradului 2 de severitate (58,3%).

    Fig. 36-38 - Imunomarcaj CD45R0: (a) grad 1 (X100),

    (b) grad 2 (X200), (c) grad 3 (X100)

    (a) (b)

    (b) (a) (c)

  • 19

    n zonele cu distribuie difuz a infiltratului limfocitar, limfocitele T au fost localizate

    preferenial ctre suprafaa sinoviei, n strns legtur cu straturile sinoviocitelor. n ceea ce

    privete localizarea limfocitelor B, am remarcat c acestea au avut n majoritatea cazurilor o

    relaie direct cu vasele de neoformaie. Limfocitele care intr n alctuirea foliculilor limfoizi

    au fost n special limfocite T helper sau inductoare CD 4+, prezente in toate cazurile studiate.

    Am observat prezena imunocolorrii CD68 cu intensitate crescut att la nivelul

    sinoviocitelor din membrana limitant ct i la nivelul celor sublimitante, asociate infiltratului

    inflamator (fig. 40).

    Fig. 40-41 - Imunomarcaj CD68 pozitiv n numeroase sinoviocite limitante (a), i n

    celule din infiltratele inflamatorii de gradul 3 (b), X400

    V.C.2. STUDIUL IMPLICRII CITOKINELOR N ARTRITA REUMATOID PRECOCE

    Imunoreacia pentru leptin i leptin-receptor a fost prezenta in numai 10 i respectiv

    12 din cele 24 de cazuri investigate (tabel 34). Pozitivitatea pentru leptin i leptin-receptor a

    corespuns cazurilor cu infiltrat inflamator moderat i sever, respectiv de gradul 2 i 3. Astfel,

    am observat faptul c 41,7% din cazurile analizate au fost pozitive pentru leptin, iar 50% din

    cazuri au fost pozitive pentru leptin receptor.

    Fig. 42 - Imunomarcaj leptin pozitiv: (a) n sinoviocitele de suprafa (X400),

    (b) n celulele inflamatorii i fibroblati (X100), (c) n macrofage (X200).

    (a) (b)

    (b) (a) (c)

  • 20

    Fig. 44 - Imunomarcaj leptin-receptor pozitiv n:

    (a) - sinoviocitele de suprafata si profunde (X400); (b) - macrofage i fibroblati (X400)

    Imunoreacia pentru visfatin a fost a fost prezent n numai 15 din cele 24 de cazuri

    investigate.

    Fig. 45-46 - Imunomarcaj visfatin pozitiv n: (a) sinoviocite (X400),

    (b) fibroblati (X200), (c) celulele inflamatorii (X400)

    Investigarea reactivitii esutului sinovial al pacienilor cu artrit reumatoid precoce

    la IL17, a evideniat prezena imunomarcajului ntr-un numr redus de cazuri, respectiv 6

    cazuri (25%).

    Fig. 47 - Imunomarcaj IL17 pozitiv n (a) sinoviocite i (b) n celulele inflamatorii

    (a) (b)

    (b) (a) (c)

    (b) (a)

  • 21

    V.C.3. STUDIUL IMPLICRII PROTEINELOR CITRULINATE N ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Citrulinarea a fost prezent att intracelular ct i extracelular. Rezultatele prezentului

    studiu indic faptul c imunoreactivitatea intracelular anticitrulin este prezent n

    membrana sinovial a pacienilor cu artrit reumatoid.

    Fig. 49 - Imunomarcaj citrulin pozitiv n celulele sinoviocitare de suprafa i

    profunde, n endotelii i n rare celule inflamatorii, X100

    Pentru sinoviocite am observat pozitivitate n sinoviocitele de cptuire (membrana

    limitant) dar i n cele profunde (sublimitante). Pozitivitatea a variat de la celule izolate la

    grupuri de celulare compacte, indiferent de gradul lor de proliferare (fig. 51). De asemenea,

    pentru proteinele citrulinate au fost pozitive celulele endoteliale, fibroblatii i celulele

    mononulcleare din infiltratul inflamator.

    Fig. 51 - Imunomarcaj citrulin pozitiv n

    (a) - infiltratul inflamator de gradul 3 (X100); (b) - n endotelii i fibroblati (X100)

    (a) (b)

  • 22

    V.D. ANALIZA STATISTIC A DATELOR

    Am ncercat s vedem relaia dintre mediile parametrilor clinici de evaluare a

    activitii bolii (DAS28 i HAQ), markerul inflamaiei (CRP) i cei ai autoimunitii (anti-

    CCP, RF). Testul Anova (analysis of variance) pentru compararea mediilor rezultate la

    evaluarea clinic indic diferene foarte nalt semnificative (VHS) (p

  • 23

    VI. DISCUII

    VI.A. ANALIZA CLINIC, PARACLINIC I IMAGISTIC N ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Studiul clinic al cazurilor luate n studiu au urmrit colectare i prelucrarea datelor

    privind vrsta i sexul pacienilor, mediul de provenien, implicarea articular, scorul HAQ

    i DAS28.

    Se poate remarca faptul c majoritatea cazurilor de artrit reumatoid precoce au fost

    diagnosticate n intervalul de vrst cuprins n decadele V i VI de via. Datele similare din

    literatur indic o frecven a bolii de 1-3 % n cadrul populaiei generale, majoritatea

    pacienilor prezentndu-se la consult de specialitate ntre 35-45 de ani [48]. Majoritatea

    autorilor indic un raport al bolii pe sexe de 2,5/1 pentru femei/brbai [81], aproximativ 70 %

    dintre pacieni fiind de sex feminin [111].

    Prinderea articular la debutul bolii este variabil. Cel mai frecvent sunt afectate

    articulaiile metacarpofalangiene (MCP), interfalangiene proximale (PIP) i cele

    metatarsofalangiene (MTP) i dup aceea articulaiile mai mari [166]. Scorul HAQ-DI a fost

    corelat semnificativ cu mai multe alte scoruri printre care i DAS28 [185]. Validiatetea

    convergent, predictivitatea i senzitivitatea la modificri au fost de asemenea confirmate prin

    numeroase studii observaionale i trialuri clinice [159].

    Investigaiile paraclinice pentru cei 35 de pacieni luai n studiu au urmrit valorile

    proteinei C reactiv, a factului reumatoid i a anticorpilor anticitrulin, precum i posibilele

    corelaii cu datele clinice, histopatologice i imunohistochimice.

    Proteina C reactiv (CRP) a fost depistat cu valori similare gsite n cadrul studiilor

    GUEPARD (28,733,4SD mg/l) i ESPOIR (29,832,3SD mg/l) care au analizat valorile

    CRP la depistarea bolii [121]. Se consider c CRP este mai de ncredere n evaluarea

    rspunsului la tratament sau a evoluiei bolii dect FR [178]. n schimb, FR reprezint un

    parametru pentru activitatea bolii n AR. Studii comparative au artat c exist corelaie ntre

    prezena FR i parametrii activitii bolii, n special privit ca boal eroziv [207, 211]. n

    iulie 2010, au fost introduse Criteriile ACR/EULAR (American College of Rheumatology /

    European League Against Rheumatism) de Clasificare ale Artritei Reumatoide [4], care

    adaug criteriilor ACR din 1987 analiza anticorpilor anti-CCP, adaptnd-o pentru diagnosticul

  • 24

    precoce al artritei reumatoide. n studiul efectuat de noi, majoritatea titrurilor analizate

    48,57% au fost puternic pozitive, cu valori peste 60 UE.

    Corelarea datelor clinico-paraclinice pentru cazurile investigate a relevat o

    interdependen a scorurilor clinice de apreciere a activitii bolii (DAS28 i HAQ) cu

    markerul biologic al inflamaiei (CRP) i cu cei ai autoimunitii (FR, anticorpi anti-CCP).

    Studii ncruciate au artat de asemenea corelaii mai puternice ntre FR i parametri

    de activitate ai bolii. n primul rnd, valorile iniiale de la prezentare ale FR s-au dovedit a fi

    urmate de leziuni radiologice, aa cum arat unele studii mai vechi [206]. Van Leeuwen i

    colab. au gsit corelaii semnificative att ntre titrurile FR i CRP ct i ntre FR i numrul

    de articulaii umflate [206]. ntr-un studiu prospectiv al corelaiei nivelurilor CRP i scorul

    HAQ efectuat pe parcursul a 2 ani pe pacieni nou diagnosticai cu AR i netratai, s-a

    observat o corelaie ntre CRP i HAQ ce s-a meninut i dup 12 i 24 de luni. Aceasta a

    artat c niveluri n scdere ale CRP se asociaz cu o scdere a scorului HAQ ceea ce i

    demonstreaz utilitatea n evaluarea i monitorizarea eficacitii tratamentului ca ghid al

    intensitii tratamentului [43].

    Anticorpii anti-proteine citrulinate ciclic sintetice (anti-CCP) sunt chiar mai specifici

    pentru AR i pot avea capacitate de prognostic al evoluiei bolii [173, 112]. Totui, ntr-o

    analiz de regresie multipl, prezena FR a fost un predictor mai bun al modificrilor

    radiologice dup 3 ani, dect prezena anticorpilor anti-CCP [112]. Nishimura i colab., ntr-

    un studiu despre acurateea anticorpilor anti-CCP i a FR n AR, au aratat c pozitivitatea

    pentru anticorpii anti-CCP singur este mai specific dect pozitivitatea izolat a FR de tip

    IgM n diagnosticul AR [136].

    Analiza imagistic am facut-o prin tehnica artroscopic, aceasta fiind adesea folosit

    pentru biopsia sinovial a articulaiilor mari cum ar fi artroscopia genunchiului, dar i alte

    articulaii incluznd glezna, articulaia radio-carpian, cotul sau umrul au fost de asemenea

    descrise [66]. n ceea ce privete locul de elcie al biopsiei sinoviale, se pare c acesta este

    situat la nivelul jonciunii dintre membrana sinovial i cartilajul articular, pentru ca acolo ar

    fi situat zona cu cea mai mare probabilitate de inflamaie n artrita reumatoid precoce. La

    pacienii investigai am evaluat hipertrofia sinovial i hipervascularizaia sinovial. Studii

    similare au folosit un grading asemntor n cuantificarea hipertrofiei sinoviale [106].

    Comparaia hiperemiei din artrita reumatoid precoce, cu hiperemia din artrita reumatoid

    instalat nu a artat diferene macroscopice sau microscopice majore [8]. Evalund printr-un

    test chi ptrat corelaia hipervascularizaiei sinoviale cu CRP i DAS28, am gsit corelaii

    foarte nalt semnificative ntre aceti parametri (p

  • 25

    VI.B. ANALIZA HISTOPATOLOGIC A SINOVIALEI DIN ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Modificrile histologice sinoviale urmeaz cronologia evenimentelor patogenice, cu

    identificarea a trei stadii histopatologice ale sinovialei reumatoide:

    stadiul exudativ corespunde etapei inaugurale de boal, fiind dominat de acumularea

    de neutrofile i deteriorri ale celulelor endoteliale.

    stadiul infiltrativ-proliferativ corespunde implicrii celulare i citokinice majore,

    fiind dominat de 2 populaii celulare sinoviocitare macrofag-like i fibroblast-like.

    stadiul granulomatos corespunde unui istoric susinut al artritei reumatoide, fiind

    definit de panusul articular, macroscopic similar unui esut de granulaie, expansiv, cu aspect

    de hipertrofie viloas.

    Fiecrui pattern histopatologic i corespunde un anumit profil citokinic, imunologic i

    de invazivitate, caracteristic fiind variabilitatea tabloului celularitii n decursul istoriei

    naturale a bolii [198]. Cele mai precoce modificri se produc la nivelul membranei sinoviale,

    n timp acestea conducnd la dezvoltarea unei sinovite proliferative nesupurate. La debutul

    bolii, pentru o scurt perioad de timp, apar modificri de tip inflamator acut. Dac procesul

    continu, reacia inflamatorie acut este rapid nlocuit cu inflamaia cronic caracteristic

    sinovitei reumatoide. Astfel, dac la nceput sinovita este de tip exudativ, ea progreseaz rapid

    ctre aspectul proliferativ-infiltrativ [194, 8].

    Biopsiile intite din sinoviala articulaiilor afectate de boal pot oferi indicaii

    preioase. n acest sens, pentru cele 35 de cazuri luate n studiu, ne-am propus urmrirea mai

    multor elemente: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid,

    proliferarea fibroblastic si modificrile vasculare.

    Proliferarea sinoviocitelor se produce att la suprafaa ct i n profunzimea acesteia.

    Sinoviocitele din stratul intim sunt reprezentate de 2 tipuri celulare sinoviocite de tip A

    asemantoare macrofagelor i sinoviocite de tip B, asemnatoare fibroblastelor. Hiperplazia

    din stratul intim al membranei sinoviale este cauzat de creterea numrului ambelor tipuri

    celulare prezente n aceast structur. [58].

    Dac ngroarea stratului sinovial superficial se face pe seama sinoviocitelor A i B,

    ngroarea stratului sinovial subintim se face pe fondul acumulrii locale de celule

    inflamatorii, acestea aglomerndu-se sub forma unui infiltrat inflamator. Aceste celule

    inflamatorii din stratul subintimal al membranei sinoviale din artrita reumatoid sunt

  • 26

    reprezentate de limfocite T, plasmocite, macrofage, limfocite B, mastocite, limfocite NK

    (natural killer) i de celule dendritice [183].

    La suprafaa sinoviei am observat fibrinoidul care uneori o acoper aproape n

    ntregime. Fibrinoidul acoper att sinoviocitele hipertrofiate i stratificate insinundu-se

    printre ele i mai ales zonele denudate ale sinoviei. Unii consider c aceasta este originea

    vililor i chiar dac este adevrat sau nu, ea duce n mod sigur la o cretere a plicaturrii

    suprafeei membranei sinoviale. Reconstrucia tridimensional a sinoviei ce prezint aceste

    modificri susine conceptul c acesta este mecanismul prin care se formeaz vilii [51].

    Fibroblatii sinoviali contribuie la toate aspectele patologiei membranei sinoviale

    din AR, la hiperplazie, mai ales cea a stratului intim, la perpetuarea inflamaiei cronice i la

    distrugerile articulare [21]. Acetia au citoplasm abundent, un reticul endoplasmatic dens i

    ncreit, nucleu mare i ters cu civa nucleoli proemineni [144].

    Neovascularizaia precoce are un rol important n dezvoltarea artritei reumatoide.

    Masa de esut sinovial depete angiogeneza n artrita reumatoid, dovedit de msurarea

    numrului de vase pe suprafa aceasta ducnd la ischemia local a esutului [189]. n zonele

    cu infiltrare limfocitar masiv, vasele de snge i schimb morfologia, chimia i funcia

    pentru a forma vase de snge identice cu venulele cu endoteliu nalt (HEV) din nodulii

    limfatici [60]. Leucocitele migratoare cauzeaz ele nsele leziuni ale celulelor endoteliale prin

    producerea de intermediari de oxigen reactiv i de matrix metaloproteinaze (MMP) [210].

    Vasodilatarea, ca i contracia i retracia celulelor endoteliale conduc la o cretere a

    permeabilitii vasculare i implicit la exsudat [193].

  • 27

    VI.C. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL IMPLICRII CELULELOR

    INFLAMATORII, CITOKINELOR I PROTEINELOR CITRULINATE N

    ARTRITA REUMATOID PRECOCE

    VI.C.1. IMPLICAREA CELULELOR INFLAMATORII N ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Prezena infiltratului inflamator la nivelul sinovialei reprezint una dintre trsturile

    principale ale artritei reumatoide. Limfocitele B i T, macrofagele i celulele dendritice

    infiltreaz membrana sinovial formnd complexe microstructurale care determin distrucie

    tisular.

    Limfocitele T CD45 RO+ sunt una dintre componentele dominante ale populaiei

    celulare n sinoviala reumatoid, majoritatea lor fiind celule CD4 +, cu rol important

    important n patogenia bolii. Studiile din literatur privind distribuia limfocitelor T, indic

    faptul c un numr mare dintre acestea sunt prezente n stratul sinovial subintimal. Exist

    dou tipare de baz ale infiltrrii cu limfocite T. n primul, pot exista agregatele limfocitare

    perivasculare, iar n cel de-al doilea infiltrarea difuz a limfocitelor T mprtiate pe toat

    suprafaa sinovialei [57].

    Limfocitele B CD20+ sunt o populaie de celule prezent n esutul sinovial

    reumatoid i ele sunt prezente la majoritatea pacienilor cu poliartrit reumatoid. Studiul

    efectuat a relevat faptul c limfocitele B au fost prezente predominant perivascular cu diferite

    modele de distribuie, indiferent de severitatea infiltratului inflamator. Unele studii indic

    faptul c pot avea o form distinct folicular care seamn cu o unitate funcional limfoid

    secundar cu prezena centrilor germinali [217]. Descoperirea autoanticorpilor generai de

    limfocitele B la pacienii cu poliartrit reumatoid a furnizat prima dovad c artrita

    reumatoida ar fi o boal mediat imun [217].

    Analiznd statistic relaia dintre cele dou tipuri celulare printr-un test Pearson, am

    observat o relaie de direct proporionalitate ntre numrul limfocitelor T CD45R0 i

    limfocitele B CD20cy susinut de o distribuie liniar pozitiv a limfocitelor T i B (indice

    Pearson= 0,98).

    Numeroase studii care s-au preocupat cu studiul populaiilor celulare din infiltratul

    inflamator n artrita reumatoid, au evideniat prezena macrofagelor n relaie direct cu

    amploarea proceselor distructive osteoarticulare [131]. Mai recent, alte studii care au

    investigat markerii ce se adreseaz macrofagelor i fibroblastelor n celulele sinoviale au

  • 28

    indicat pozitivitatea fie pentru markeri macrofagici fie fibroblastici, precum i celulele dublu-

    etichetate [14]. n AR, sinoviocitele CD68/CD163 pozitive au fost situate preferenial n

    imediata apropiere a mucoasei sinoviale.

    VI.C.2. STUDIUL IMPLICRII CITOKINELOR N ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    Profilul citokinic seric i sinovial n artrita reumatoid este un subiect deopotriv

    controversat i intens studiat n ultimii ani. Aspectele distincte n stadiile inaugurale ale

    artritei reumatoide sunt nc insuficient descifrate [162].

    n acelai sens, adipocitokinele sunt considerate actori importani n etiopatogeneza a

    numeroase boli metabolice i inflamatorii. Rolul adipokinelor n reumatologie este de

    asemena intens studiat n ultimii ani, tiut fiind faptul c leptina i visfatina au intervenii

    pivotale n interaciunea complex dintre imunitate i inflamaie [113].

    Leptina este o adipokin cu potenial i intervenie proinflamatorie prin implicarea n

    modularea aciunii neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK i prin

    direcionarea produciei citokinice pe pattern Th1 [222]. Este produs de celulele inflamatorii,

    stimulii proinflamatori precum IL-1, IL-6 promovnd creteri ale nivelurilor serice de leptin

    [139]. Leptina are aciune proinflamatorie prin interveniile n modularea aciunii

    neutrofilelor, macrofagelor, celulelor dendritice, celulelor NK i prin direcionarea produciei

    citokinice pe pattern Th1 [139]. Este produs de celulele inflamatorii, stimulii inflamatori

    precum IL-1, IL-6 determinnd creteri ale nivelurilor serice de leptin [24]. Datele din

    literatur ramn controversate n privina relaiei dintre leptin i activitatea bolii [222]. Studii

    din literatur arat c nivelurile serice ale leptinei sunt mai nalte la pacienii cu artrita

    reumatoid dect la subiecii sntosi, putnd servi ca parametru de monitorizare evolutiv, n

    pofida controverselor [117, 139].

    Visfatina, recunoscut i ca PBEF (pre-B cell colony-enhancing factor), este o

    protein pleiotropic de 52kDa cu funcii complexe n obezitatea asociat rezistenei

    insulinice i diabetului de tip 2, dar i n sepsis i cancerul colorectal. Recent, a fost

    demonstrat participarea visfatinei n prevenirea apoptozei neutrofilelor, precum i n

    transcripia genelor [138]. n artrita reumatoid, visfatina atinge niveluri serice i sinoviale

    crescute. Exist date insuficiente ale imunoexpresiei visfatinei n sinoviala reumatoid,

    realizate ns doar pe modele animale [18]. Rezultatele cercetrilor privind visfatina au

  • 29

    demonstrat existena unor concentraii serice i n fluidul sinovial crescute la pacienii cu

    artrit reumatoid [18, 138], n corelaie cu nivelurile markerilor inflamaiei [79]. De altfel,

    imunoexpresia sinovial a visfatinei pare a fi o caracteristic a cazurilor cu progresie

    radiologic a leziunilor distructive [79].

    Se pare c producia de IL-17 este un eveniment inaugural al procesului patogenic n

    artrita reumatoid, expresia sinovial crescnd precoce dup iniiere i descrescnd n timp

    [23]. Studii pe modele animale i la pacienii cu artrit reumatoid au condus la evidenierea

    interleukinei (IL) -17 i a sursei majore celulare, limfocitele T-17 helper (TH17), ceea ce a

    constituit un pas important n nelegerea artritei erozive [203]. Astfel de cercetri sugereaz

    c IL-17 poate juca un rol important n ptrunderea monocitelor n esutul inflamat al

    sinovialei reumatoide [176].

    VI.C.3. STUDIUL IMPLICRII PROTEINELOR CITRULINATE N ARTRITA

    REUMATOID PRECOCE

    n patogenia artritei reumatoide citrulinarea proteinelor reprezint un proces critic,

    dei originea a acestui rspuns imun nu este nc cunoscut. Cu toate acestea, rezultatele mai

    multor studii sprijin ipoteza conform creia proteinele citrulinate care sunt prezente n

    sinoviala reumatoid, dar nu neaprat legate de filaggrin, ar putea declana reacii autoimune

    n artrita reumatoid [6, 123]. Prezena seric a autoanticorpilor direcionai mpotriva

    antigenelor citrulinate este de nalt specificitate pentru artrita reumatoid [173]. Celulele

    citrulin pozitive sunt detectate n 50 % din cazuri la pacienii cu artrit reumatoid i n

    niciunul din cazurile control, ceea ce confer citrulinei calitatea de marker histologic specific

    pentru artrita reumatoid [6]. Avnd n vedere specificitatea ridicat a anticorpilor anti-CCP i

    apariia lor nainte de debutul clinic al artritei reumatoide, identificarea mecanismelor celulare

    i moleculare sunt de interes major pentru n patogeneza AR [41]. Studiile sugereaz c

    identificarea anticorpilor anti proteine citrulinate constituie o nou posibilitate diagnostic n

    vederea diferenierii artritei reumatoide, chiar i a formelor precoce, de alte afeciuni

    inflamatorii osteoarticulare [31].

  • 30

    VII. CONCLUZII

    Prezentul studiu a cuprins un numr de 35 de cazuri de artrit reumatoid precoce

    selectate n intevalul 2007-2010, a permis urmtoarele concluzii:

    Studiul clinic a indicat faptul c majoritatea cazurilor de artrit reumatoid precoce

    (cu durata de la instalarea manifestrilor articulare mai mic de 12 luni) au fost diagnosticate

    n intervalul de vrst cuprins n decadele V i VI de via (88,6%), iar raportul afectrii pe

    sexe a fost n favoarea sexului feminin, cu 68,6 % din cazurile luate n studiu.

    Dintre pacienii investigai, majoritatea (23 cazuri) au avut sub 10 articulaii afectate,

    media de articulaii dureroase a fost de 10,576,05SD articulaii/pacient iar cea a articulaiilor

    tumefiate de 8,855,43SD articulaii/pacient.

    Valorile HAQ au fost cuprinse ntre 0,7 - 2,9; 17,14% din pacieni s-au ncadrat n

    categoria de dizabilitate uoar (scor HAQ = 0,7 0,96), n timp ce 45,71% din pacieni au

    prezentat dizabilitate moderat (scor HAQ = 1 1,9), iar 37,14% au prezentat dizabilitate

    sever (scor HAQ = 2 2,9).

    Valorile scorului DAS28 au fost cuprinse ntre 1,8 - 7,8; 22,86% dintre acetia au

    avut un scor sub 3,2 reflectnd o activitate slab a bolii, iar 25,71% au avut scor cuprins ntre

    3,2 - 5,1, ceea ce arat o activitate moderat a bolii.

    Studiul paraclinic a cuprins investigarea valorilor unor teste biologice cu semnificaie

    n progresia bolii, cum sunt proteina C reactiv (CRP), factorul reumatoid (FR) i anticorpii

    anti-proteine citrulinate (anti-CCP). Prezena componentei autoimune la nivelul membranei

    sinoviale este certificat de investigaiile privind FR i anticorpii anti-CCP.

    Valorile titrurilor CRP au fost cuprinse ntre 1,14 i 122 mg/l, cu o medie a valorilor

    de 33,8634,24SD mg/l.

    Valorile titrurilor FR la pacienii examinai au nregistrat valori cuprinse ntre 8,5 i

    42,3 UI/ml, cu o medie a valorilor de 22,069,8SD UI/ml.

    Valorile anticorpilor anti CCP au fost cuprinse ntre 10 i 286 UE cu o medie de

    102,087,05SD.

    Investigarea anticorpilor anti-CCP combinat cu cea a FR poate ajuta n depistarea

    precoce i precis a bolii, crescnd posibilitatea lurii de decizii corecte cu privire la

    tratament.

    Valoarea scorului DAS28 a avut o valoare medie de 4,721,63SD: 22,86% din

    pacienti au avut un scor DAS28 sub 3,2 ceea ce indic o activitate sczut a bolii, o activitate

  • 31

    intermediar fiind prezenta la 25,71% din pacieni, majoritatea de 51,43% din pacieni

    relevind o activitate intens a bolii, cu un scor DAS28 peste 5,1.

    Artroscopia permite gradarea masei sinovial vizibil macroscopic. Astfel, am gsit

    hipertrofie sinovial ntr-un procent de 65,71% din cazuri, iar n 34,28% din cazuri nu am

    putut aprecia o hipertrofie macroscopic vizibil la nivelul membranei sinoviale.

    Biopsia sinovial este util mai ales n cazurile unde evaluarea de rutin nu a pus

    diagnosticul dar i la pacieni depistai n fazele incipiente ale bolii, atunci cand tabloul clinic

    i biologic este srac. De asemenea, biopsia sinovial are utilitate practic i n alte artropatii

    inflamatorii, altele dect RA.

    Studiul histopatologic al fragmentelor de sinovie obinute prin biopsie intit de la

    pacieni cu artrit reumatoid precoce pot oferi indicaii preioase asupra severitii bolii;

    Modificrile morfologice caracteristice dar nu specifice bolii, unele cvasiconstant

    prezente, sunt reprezentate de: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza

    fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare;

    Analiza modificrilor morfologice ale bolii, acordnd diferite grade de severitate

    acestora, a indicat:

    - proliferarea sinoviocitar a fost constant prezent, variind de la sub 3 straturi pn la

    10 straturi, dar majoritatea cazurilor au primit scorul 2 (8 cazuri 24,2%), corespunztor unei

    proliferri pe 4-5 straturi. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte nalt semnificativ

    (p

  • 32

    nalt semnificativ (p

  • 33

    Pearson, att ntre valorile marcajului CD20cy/CD68 (indice Pearson =0,65), ct i ntre

    CD45RO/CD68 (indice Pearson =0,62).

    Imunoexpresia leptinei (n sinoviocite superficiale i profunde, fibroblati i unele

    celule inflamatorii, n special plasmocite i macrofage) a fost prezent n toate cazurile cu

    scoruri histopatologice nalte i infiltrate inflamatorii moderate sau chiar severe (scor 2 i 3)

    sugernd ca legarea tisular este asociat procesului proliferativ, mai ales n cazurile de boal

    activ, sugernd participarea n stadiile precoce ale artritei reumatoide.

    Coexpresia leptinei i a receptorului su la nivelul celulelor sinoviale, fibroblatilor

    sinoviali i celulelor inflamatorii confirm implicarea ambelor bucle de reglaj autocrin i

    paracrin n patogenia artritei reumatoide precoce. Testul chi ptrat a artat corelaie foarte

    nalt semnificativ (p

  • 34

    BIBLIOGRAFIE SELECTIV

    4. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism

    Collaborative Initiative, 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria,

    ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 25692581.

    8. Baeten D., P Demetter, C Cuvelier, F Van den Bosch, E Kruithof, N Van

    Damme, G Verbruggen, H Mielants, E M Veys, F De Keyser, Comparative study

    of the synovial histology in rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, and

    osteoarthritis: influence of disease duration and activity, Ann Rheum Dis 2000;

    59:945953.

    21. Buckley CD, Pilling D, Lord JM, et al. Fibroblasts regulate the switch from

    acute resolving to chronic persistent infl ammation. Trends Immunol 2001; 22(4):199

    204

    29. Cimmino, M.A. et al. (2000). Extra-articular manifestations in 587 patients with

    rheumatoid arthritis. Rheumatology International 19 (6), 213-17.

    30. Ciurea Paulina (sub redacia), Reumatologie, Ed. Medical Universitar, Craiova,

    2007: 119-188

    38. Cutolo M, Sulli A, Capellino S, Villaggio B, Montagna P, Seriolo B, Straub

    RH: Sex hormones influence on the immune system: basic and clinical aspects in

    autoimmunity. Lupus 2004, 13:635-638.

    39. Da Silva JA, Hall GM. Baillieres. The effects of gender and sex hormones on

    outcome in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1992 Feb;6(1):196-219

    42. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, et al. High incidence and prevalence of

    rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989; 129:1170-1187.

    43. Devlin J, Gough A, Huissoon A, Perkins P, Holder R, Reece R, et al. The acute

    phase and function in early rheumatoid arthritis. C-reactive protein levels correlate

    with functional outcome. J Rheumatol 1997, 24:913.

    48. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats

    A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G, et al.: The European Spondyloarthropathy

    Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy.

    Arthritis Rheum 1991, 34:1218-1227

    51. Edwards JCW, Mackay A, Moore AR & Willoughby DA (1983) The mode of

    formation of synovial villi. Ann Rheum Dis 42: 585-590

  • 35

    58. Firestein, GS. Chap. 66 - Rheumatoid Arthritis: Firestein, GS.; Budd, RC.; Harris,

    T.; McInnes, IB.; Ruddy, S.; Sergent, JS., editors. Kellys Textbook of Rheumatology.

    8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 1034-1286.

    60. Freemont AJ (1987) Molecules controlling lymphocyte-endothelial interactions in

    lymph nodes are produced in vessels of inflamed synovium. Ann Rheum Dis 46: 924-

    928

    63. Gabriel SE, The epidemiology of rheumatoid arthritis. RheumDis Clin North Am,

    2001, 27:269-281

    66. Gerlag Danielle M., Paul P. Tak, How to perform and analyse synovial biopsies,

    Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 221232.

    81. Helmick, C., Felson, D., Lawrence, R., Gabriel, S., et all. Estimates of the

    Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic conditions in the United States. Arthritis

    & Rheumatism 58(1), 15-25. 2008

    106. Klint E, Catrina Anca I, Matt Peter, Neregrd Petra, Lampa Jon, Ulfgren

    Ann-Kristin, Klareskog Lars and Lindblad Staffan, Evaluation of arthroscopy and

    macroscopic scoring, Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R81

    111. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M, et al.: Asymptomatic synovitis precedes

    clinically manifest arthritis. Arthritis Rheum 1998, 41:1481-1488.

    112. Kroot EJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA, Swinkels H, van denHoogen,

    vant Hof M, et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody

    in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:18315.

    121. M Soubrier, C Lukas, J Sibilia, B Fautrel, F Roux, L Gossec, S Patternotte,

    M Dougados, Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients

    with recent-onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and

    ESPOIR cohort, Ann Rheum Dis. 2011 April 1; 70(4): 611615.

    136. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S et al.

    Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and

    rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146:797-808.

    144. Pap T, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S. Fibroblast biology. Role of synovial

    fibroblasts in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000; 2(5):361

    367

    149. Peter E. Lipsky, in Harrison Principiile medicinei interne editia a XIV-a,

    2003, 2068-2077

  • 36

    159. Ramey D, Fries J, Singh G: The Health Assessment Questionnaire 1995 - Status

    and review. In SPILKER B (Ed.): Pharmacoeco - nomics and Quality of Life in

    Clinical Trials, Philadelphia, Lippincott-Raven 1996: 227-37.

    166. Resnick, D. (1976). Rheumatoid arthritis. In Bone and Joint Imaging 2nd edn.

    (ed. D. Resnick), pp. 195-209. Philadelphia PA: W.B. Saunders.

    167. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT, Haga HJ, Arnesen E. Total mortality is

    increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study. Clin Rheumatol. 2001;

    20(2):123-7.

    173. Schellekens GA, Visser H, de Jong BAW, van den Hoogen FHJ, Hazes

    JMW, Breedveld FC, et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis

    antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2000; 43:155

    63.

    178. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases. Best Pract Res

    Clin Rheumatol 2004, 18:249269.

    179. Silman AJ, Ollier W, Holligan S et al. Absence of rheumatoid arthritis in a

    rural Nigerian population. J Rheumatol 1993; 20:61822.

    183. Smeets TJM, Dolhain RJEM, Breedveld FC, Tak PP: Analysis of the cellular

    infiltrates and expression of cytokines in synovial tissue from patients with rheumatoid

    arthritis and reactive arthritis. J Pathol 1998, 186:7581

    185. Sokka T, Kankainen A, Hannonen P: Scores for functional disability in

    patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than

    with radiographic scores. Arthritis Rheum 2000; 43: 386-9.

    189. Stevens C.R., Blake D.R., Merry P., et al: A comparative study by

    morphometry of the microvasculature in normal and rheumatoid synovium. Arthritis

    Rheum 1991; 34:1508.

    193. Szekanecz Z, Koch AE. Vascular endothelium and immune responses:

    Implications for infl ammation and angiogenesis. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:97

    114.

    194. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in

    rheumatoidarthritis: advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis

    Rheum 2000; 43:2619-33

    198. Tarner IH, Harle P, Muller-Ladner U, Gay RE, Gay S: The different stages of

    synovitis: acute vs chronic, early vs late and non-erosive vs erosive. Best Pract Res

    Clin Rheumatol 2005, 19:19-35

  • 37

    200. Troelsen LN, Garred P, Jacobsen S. Mortality and predictors of mortality in

    rheumatoid arthritis--a role for mannose-binding lectin? J Rheumatol. 2010

    Mar;37(3):536-43.

    201. Union A., Meheus L., Humbel R.L., et al: Identification of citrullinated

    rheumatoid arthritis-specific epitopes in natural filaggrin relevant for antifilaggrin

    autoantibody detection by line immunoassay. Arthritis Rheum 2002; 46:1185.

    206. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van der Heijde DM, Te Meerman GJ,

    van Riel PL, Houtman PM, et al., The acutephase response in relation to

    radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a prospective study during the

    Wrst three years of the disease. Br J Rheumatol, 1993, 32(Suppl 3):913.

    207. Van Leeuwen MA, Westra J, Van Riel PLCM, Limburg PC, Van Rijswijk

    MH. IgM, IgA, and IgG rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis predictive of

    radiological progression, Scand J Rheumatol 1995; 24:14653.

    209. Vandenbroucke J.P., Hazevoet H.M., Cats A.: Survival and cause of death in

    rheumatoid arthritis: A 25-year prospective followup. J Rheumatol 1984; 11:158-

    161.

    210. Varani J, Ginsburg I, Schuger L, et al. Endothelial cell killing by neutrophils.

    Synergistic interaction of oxygen products and proteases. Am J Pathol 1989; 135:435

    43

    211. Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V,

    Ruzickova S: Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early

    rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003, 62:427-430.


Recommended