UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR.T.POPA” IASI
REZUMATUL
TEZEI DE DOCTORAT
SISTEME DE PLANIFICARE COMPUTERIZATÃ
DE PREGÃTIRE CHIRURGICALÃ
PREIMPLANTARÃ ŞI IMPLANTARÃ
(LASER vs. CLASIC)
Coordonator stiinţific
Prof. dr. POPESCU EUGENIA
Doctorand
FORNA DORIANA
2017
CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT
CUPRINS..................................................................................................................................i
LISTA DE ABREVIERI.......................................................................................................iii
INTRODUCERE…………………………………………………………………………….1
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOL 1. ROLUL SISTEMELOR EXPERT ÎN SUSŢINEREA DECIZIILOR
CLINICE ŞI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI ÎN MEDICINA DENTARÃ…....3
1.1.Introducere………………………………………………………………………..3
1.2. Medii de învăţare virtuală în medicina
dentară………………………………………………………………………………...3
1.3. Utilizarea sistemelor expert în susţinerea deciziilor clinice şi planificarea
etapelor proprotetice şi de pregătire implantară………………………………………5
CAPITOL 2. PRINCIPII FUNDAMENTALE PRIVIND FUNCŢIONAREA
LASERILOR ŞI INTERACŢIUNEA CU ŢESUTURILE BIOLOGICE……………….7
2.1. Scurt istoric……………………………………………………………………………....7
2.2. Principii de funcţionare ale laserilor…………………………………………………….8
2.3.Parametrii energiei laser…………………………………………………………………10
2.4. Tipuri de laseri………………………………………………………………………….12
2.5.Domenii de utilizare ale laserilor în medicina dentară…………………………………12
2.6. Avantaje şi limite ale utilizării laserilor în medicina dentară…………………………..12
2.7. Aspecte privind interacţiunea fasciculului laser cu ţesuturile cavităţii orale…………13
2.8. Măsuri de siguranţă……………………………………………………………………..16
CAPITOL 3. APLICAŢII CLINICE ALE LASERILOR ÎN PREGĂTIREA
PROPROTETICĂ ŞI IMPLANTARĂ…………………………………………………...17
3.1.Aplicaţii clinice ale laserilor în pregătirea preimplantară şi implantologie………..17
3.1.1. Avantaje şi limite ale utilizării laserilor………………….…………………………...17
3.1.2. Tipuri de laser şi parametri…………………………………………………………...17
3.1.3. Interacţiunea energiei laser cu suprafaţa periimplantară……………………………...18
3.1.4. Tehnici şi proceduri de utilizare a laserilor………………………………………19
3.1.4.1.Pregătirea sitului implantar………………………………………………….19
3.1.4.2.Lifting sinusal şi tehnici de augmentare……………………………………19
3.1.4.3.Decapişonarea implantelor …………………………………………………20
3.1.4.4.Tratamentul periimplantitelor……………………………………………….21
3.2. Utilizarea laserilor în pregătirea proprotetică………………………………………23
3.2.1. Pregătirea proprotetică în protezarea fixă………………………………………...23
3.2.1.1. Aspecte generale……………………………………………………………………23
3.2.1.2. Avantaje şi limite ale utilizării laserilor……………………………………………23
3.2.1.3. Tipuri de lasere şi parametri de utilizare……………………………………………24
3.2.1.4. Tehnici şi proceduri de utilizare a laserilor…………………………………………24
3.2.1.4.1. Evidenţierea sulcusului gingival …………………………………………24
3.2.1.4.2. Coletoplastia………………………………………………………………25
3.2.1.4.3. Remodelarea crestelor edentate………………………………………….26
3.2.2. Pregătirea proprotetică în protezarea amovibilă…………………………………26
3.2.2.1. Aspecte generale……………………………………………………………………26
3.2.2.2. Avantaje şi limite ale utilizării laserului …………………………………………...27
3.2.2.3. Tipuri de lasere şi parametri de utilizare……………………………………………27
3.2.2.4. Tehnici şi proceduri de utilizare a laserilor…………………………………………28
3.2.2.4.1. Vestibuloplastia…………………………………………………………..28
3.2.2.4.2. Frenectomia……………………………………………………………….29
3.2.2.4.3. Indepărtarea epulisului……………………………………………………30
3.2.2.4.4. Rezecţia torusului palatinal şi mandibular………………………………30
3.2.2.4.5. Intervenţii proprotetice la nivelul tuberozităţii………………………….30
3.2.2.4.6. Terapia leziunilor de mucoasă orală……………………………………...31
CAPITOL 4. Aplicaţii clinice ale laserilor în tehnicile de chirurgie orală……………..32
4.1. Avantaje şi limite ale utilizării laserilor în chirurgia orală ……………………………32
4.2. Tipuri de lasere şi parametri de utilizare………………………………………………32
4.3. Interacţiunea energiei laser cu ţesuturile în manoperele de chirurgie orală……………34
4.4. Tehnici şi proceduri asistate de laser…………………………………………………..37
4.4.1. Tehnici chirurgicale asistate de laser…………………………………………37
4.4.1.1. Tehnici de incizie/excizie…………………………………………...37
4.4.1.2. Tehnici de ablaţie…………………………………………………...39
4.4.1.3. Tehnici de coagulare………………………………………………..40
4.4.1.4. Tehnici de biostimulare…………………………………………….40
4.4.2. Utilizarea laserului în raport cu tipul de intervenţie…………………………41
4.4.2.1. Utilizarea laserului în extracţia dentară……………………………42
4.4.2.2. Utilizarea laserului în rezecţia apicală……………………………..42
4.4.2.3. Utilizarea laserului în pericoronarite………………………………43
4.4.2.4. Utilizarea laserului în drenajul abceselor gingivale ………………43
4.4.2.5. Utilizarea laserului în excizia hiperplaziilor gingivale ……………43
4.4.2.6. Utilizarea laserului în frenectomii…………………………………45
4.4.2.7. Utilizarea laserului în tratamentul leziunilor vasculare……………45
4.4.2.8. Utilizarea laserului în biopsia fibromatozei……………………….45
4.4.2.9. Utilizarea laserului în tratamentul leziunilor ulceroase……………45
4.4.2.10. Utilizarea laserului în terapia lichenului plan……………………47
4.4.2.11. Utilizarea laserului în tratamentul leziunilor premaligne …………47
4.4.2.12. Utilizarea laserului în excizia leziunilor maligne…………………48
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOL 5. STUDIU PRIVIND POSIBILITÃŢILE DE UTILIZARE A
SISTEMELOR EXPERT SI ANALIZEI DE ELEMENT FINIT IN PREGÃTIREA
PREIMPLANTARÃ ŞI
IMPLANTARÃ…………………………………………………………………………….49
5.1.Scopul studiului………………………………………………………………………….49
5.2.Material şi metodă……………………………………………………………………….49
5.3.Rezultate………………………………………………………………………………....57
5.4.Discuţii………………………………………………………………………………......78
5.5.Concluzii………………………………………………………………………………...88
CAPITOL 6. STUDIU PRIVIND EVOLUŢIA PARAMETRILOR CLINICI ÎN
INTERVENŢII PROPROTETICE ŞI PREIMPLANTARE EFECTUATE PRIN
TEHNICI
LASER……………………………………………………………………………………...89
6.1.Scopul studiului………………………………………………………………………….89
6.2.Material şi metodă……………………………………………………………………….89
6.3.Rezultate………………………………………………………………………………....96
6.4.Discuţii………………………………………………………………………………....112
6.5.Concluzii……………………………………………………………………………….119
CAPITOL 7. STUDIU CLINIC PRIVIND TERAPIA DE BIOSTIMULARE LASER A
ŢESUTURILOR MOI……………………………………………………………………120
7.1.Scopul studiului……………………………………………………………………….120
7.2.Material şi metodă……………………………………………………………………..120
7.3.Rezultate………………………………………………………………………………..121
7.4.Discuţii………………………………………………………………………………....126
7.5.Concluzii……………………………………………………………………………….132
CAPITOL 8. STUDIU EX VIVO PRIVIND POSIBILITÃŢI DE OPTIMIZARE A
INTERACŢIUNII ENERGIEI LASER CU ŢESUTURILE BIOLOGICE…………..133
8.1.Scopul studiului………………………………………………………………………..133
8.2.Material şi metodă……………………………………………………………………...133
8.3.Rezultate………………………………………………………………………………..135
8.4.Discuţii………………………………………………………………………………....136
8.5.Concluzii……………………………………………………………………………….143
CAPITOL 9. ELEMENTE DE ORIGINALITATE SI PERSPECTIVE PE CARE LE
DESCHIDE TEZA..............................................................................................................144
CONCLUZII GENERALE ……………………………………………………………...147
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………….149
Cuvinte cheie: etapa preimplantară, planificare implantară, sisteme expert, chirurgie
implantară, chirurgie asistată laser
Teza de doctorat conţine:
parte teoretică organizată în 4 capitole (48 pagini);
cercetări personale organizate în 4 capitole (97 pagini) şi 15 Anexe;
112 tabele şi 313 figuri;
316 referinţe bibliografice.
Notă: acest rezumat conţine referinţe bibliografice, tabele şi imagini, respectând numerotarea
şi conţinutul tezei de doctorat.
1
ARGUMENTAREA STUDIILOR
Noile tehnologii au condus la apariţia a unor noi instrumente puse la dispoziţia
practicienilor stomatologi permiţând apariţia a noi concepte şi protocoale care au oferit
posibilitatea refacerii imediate a funcţiilor pacienţilor într-o manieră practică şi predictibilă
(Moy P&col.2008). Clinicienii trebuie să fie deschişi către utilizarea celor mai bune tehnici
clinice şi tehnologii, incluzând restaurări protetice şi ghiduri chirurgicale produse prin
intermediul tehnologiei CAD/CAM, aplicaţii software care permit optimizarea diagnosticului şi
planului de tratament, precum şi utilizarea unor tehnici chirurgicale şi protetice minim invazive
(Moy P&col.2008). Marele câştig al utilizării sistemelor expert în terapia protetică pe implante
este reprezentat de posibilitatea fabricării restaurărilor protetice provizorii anterior plasării
implantelor, utilizând scanarea CT, convertirea datelor scanate, planificarea virtuală a planului
de tratament, cu plasarea virtuală a implantelor anterior efectuării reale a manoperei chirurgicale
(Moy P&col.2008). Programele de diagnostic asistat de computer şi aplicaţiile expert care
permit chirurgia virtuală şi transferul datelor în vederea fabricării ghidului chirurgical utilizat în
implantologie încep să devină instrumente de lucru uzuale în cabinetele de practică privată din
Europa şi SUA. Beneficiile sunt date atât de posibilitatea structurării informaţiilor furnizate sub
forma unor modele şi tipare care pot fi uşor reţinute şi utilizate în practică cât şi de posibilitatea
adoptării celor mai bune decizii de tratament şi a creşterii eficienţei şi acurateţii execuţiei
manoperelor chirurgicale implantare (Block MS.2007).Aplicaţiile software care permit
combinarea modelelor interactive tridimensionale cu funcţiile de modificare a volumului osos,
de investigare a posibilităţilor de plasare optimă a implantelor virtuale şi abilităţile de simulare a
componentelor restaurării protetice crează un set de instrumente puternice care oferă o nouă
paradigmă în planificarea etapei implantare şi a soluţiilor protetice (Babbush&col.2011).
Cercetătorii vor trebui să confirme că produsul studiilor lor va răspunde cerinţelor lumii
reale, fiind receptiv la cerinţele logistice ale practicii curente (Forna N.2008). In acest context,
cercetările adresate evaluării eficienţei şi utilităţii sistemelor expert în medicina dentară sunt
necesare pentru a contribui la răspândirea acestora în practica curentă.
Utilizarea dispozitivelor laser în stomatologie s-a răspândit în mod progresiv în practica
privată datorită apariţiei unei game largi de lungimi de undă şi posibilităţi de transmitere a
fasciculului laser la nivelul ţesuturilor afectate.Interacţiunea cu ţesuturile cavităţii orale afectate
are loc în mod selectiv şi precis, reducând trauma, sângerarea şi complicaţiile postoperatorii.
Hemostaza excelentă, controlul ablaţiei ţesuturilor şi limitarea sau absenţa durerii postoperatorii
sunt elemente definitorii asociate terapiei laser (Convissar AR.2011). O serie de specialişti se
întreabă dacă fascinaţia pentru terapia laser este justificată, dacă costul dispozitivelor laser
refectă beneficiile oferite, în condiţiile în care practicianul trebuie să ia în considerare realitatea
existentă în mediul privat, acolo unde rezultatele clinice, timpul, aspectele ergonomice şi
calculele economice trebuie comparate şi analizate cu atenţie (Convissar AR.2011). Tinând cont
de aceste realităţi, pentru a fi cu adevărat utilă, terapia laser trebuie să conducă la rezultate
clinice favorabile, consistente şi predictibile (Convissar AR.2011). Creşterea numărului de studii
care demonstrează siguranţa şi eficienţa terapiei laser, fie ca terapie de sine stătătoare, fie ca
terapie adjuvantă, contribuie la creşterea constantă a procentului de medici dentişti care au
introdus-o în practica privată. Pentru a accelera transformarea laseroterapiei într-o metodă de
rutină în tratamentul chirurgical o serie de recomandări au fost prezentate de Nammour
S&Romanos în 2007. In prezent, atât Academy of Laser Dentistry (ALD), American Academy
of Periodontology (AAP) cât şi numeroase alte asociaţii dedicate utilizării laserului în medicină
şi stomatologie (ASLMS, SOLA, LIA, WALT, WFLD) au ca obiectiv extinderea utilizării
laserului în manopere chirurgicale la nivelul ţesuturilor moi şi dure, ca tehnică adjuvantă
procedurilor chirurgicale tradiţionale (AAP 2001,Convissar 2011).
2
CAPITOL 5. STUDIU PRIVIND POSIBILITÃŢILE DE UTILIZARE A SISTEMELOR
EXPERT ŞI ANALIZEI DE ELEMENT FINIT ÎN PREGÃTIREA PREIMPLANTARÃ
ŞI IMPLANTARÃ
5.1. INTRODUCERE
Sistemele expert introduse cu aplicaţii în practica stomatologică reprezintă instrumente
puternice de susţinere a deciziilor clinice şi planificare terapeutică care crează o nouă paradigmă
în managementul pregătirilor preimplantare şi în terapia protetică. Numărul redus de date din
literatură referitoare la acest domeniu reprezintă unul din factorii responsabili de absenţa
răspândirii pe scară largă a acestei categorii de aplicaţii software. In acest context, cercetările
adresate evaluării eficienţei şi utilităţii sistemelor expert în medicina dentară sunt necesare
pentru a contribui la răspândirea acestora în practica curentă.
5.2. SCOPUL STUDIULUI
-investigarea posibilităţilor de utilizare a sistemelor expert în susţinerea deciziilor clinice
şi planificarea etapelor de tratament în etapa de pregătire preimplantară şi implantară ;
-utilizarea metodei analizei de element finit în planificarea formulei ideale de stress la
nivelul interfeţei implant-ţesut osos în situaţii clinice reale şi în raport cu parametrii osoşi,
implantari şi cu raportul coroană/implant.
5.3.MATERIAL ŞI METODÃ
5.3.1.Posibilităţi de planificare preimplantară şi implantară prin utilizarea sistemelor expert
Studiul a investigat două aplicaţii software cu rol în în optimizarea planificării etapelor
preimplantară şi implantară. Au fost efectuate studii de caz pe un număr de 40 pacienţi care s-au
prezentat pentru terapie implantară în cadrul Bazei de Invăţământ Stomatologic, Facultatea de
Medicină Dentară, U.M.F.‖Gr.T.Popa‖ Iasi. A fost obţinut consimţământul informat pentru
introducerea pacienţilor în studiu. Sistemele expert investigate au fost următoarele:
-PRODENT ACAD EXPERT, PRODENT INDICI (Neo-Tech, România)
o Lot 30 pacienţi (18-sex masculin, 12-sex feminin; vârsta medie- 49,6 ani);
-DIGITAL DENTAL SERVICE (DDS, Polonia)
o Lot 10 pacienţi (6-sex masculin, 4-sex feminin; vârsta medie- 46,6
ani).(figura 5.6).
Aspecte privind algoritmul de lucru al aplicaţiei PRODENT şi interfeţe de introducere a
datelor în sistemele expert investigate sunt prezentate în Anexa 1.
Investigarea aplicaţiei PRODENT INDICI s-a realizat conform următorului protocol:
-introducerea datelor pacientului în baza de date PRODENT ACAD EXPERT:
-accesarea aplicaţiei PRODENT INDICI în siteul http://www.similarsites.com/indici.neo-
tech.ro. şi introducerea datelor pacientului în evaluarea primară (situaţia iniţială) şi evaluarea
secundară (după finalizarea etapelor preprotetică, proprotetică, implantară, protezare tranzitorie).
Prin măsurarea indicilor clinic-biologici programul recomandă soluţia terapeutică de elecţie.
Investigarea sistemului DIGITAL DENTAL SERVICES (asociat cu sistemul CAD-
CAM) s-a realizat prin intermediul studiilor de caz, a analizat următoarele funcţii:
-programul fuzionează automat imaginile osului şi ghidului radiografic în raport cu
puncte de referinţă (markeri din gutapercă plasaţi în ghidul radiografic, evită suprapunerea
markerilor cu ariile corespunzătoare canalelor radiculare obturate);
3
-analiza calitativă a situsurilor implantare;
-posibilitatea de selecţie a implantelor din baza de date;
-funcţie de chirurgie virtuală (planificarea poziţiei implantelor în situsurile implantare);
în raport cu calitatea osului (volum, densitate) şi orientarea rădăcinilor
dinţilor adiacenţi (baza de date existentă în aplicaţia software);
se utilizează bara de instrumente care conţine aplicaţii de măsurare a
distanţelor şi angulaţiilor implantelor, de plasare a punctelor sau liniilor care
indică elemente anatomice importante şi permit vizualizarea elementelor
implantare în raport cu particularităţile cazului clinic;
planificarea se poate efectua pe secţiuni axiale, perpendiculare, tangenţiale,
panoramice (în raport cu situaţia clinică);
poziţionarea virtuală a implantelor în poziţiile optime (pe secţiune
perpendiculară) pentru viitoarea restaurare protetică în raport cu contactele
ocluzale optime şi extensia ghidului radiografic:
o reproducere virtuală a secvenţei de creare a cavităţii şi utilizarea
axelor şi punctelor de referinţă pentru a mişca sau modifica orientarea
implantelor;
o instrumente de verificare a poziţiei implantelor în raport cu structurile
anatomice importante prin rotaţia modelului 3D şi investigarea
diferitelor secţiuni;
-etapa de fabricarea ghidului chirurgical prin transmiterea informaţiilor în sistemul CAD-
CAM.
5.3.2.Utilizarea metodei FEA în optimizarea planificării terapeutice în etapa preimplantară şi implantară
Pentru a realiza simularea biomecanică a unui caz clinic real modelarea geometriei
ariilor osoase de interes a fost realizată prin utilizarea ca referinţă a imaginii scanate CT a unui
pacient cu câmp osos mandibular clasa II (înălţime creasta osoasă > 10mm, lăţime creasta
osoasă 2,5-5mm), respectiv clasa III (înălţime creastă osoasă <10mm, lăţime creasta osoasă 2,5-
5mm) conform clasificării Misch&Judy(1987).
Parametrii osoşi ai situsurilor implantare (înălţime, lăţime, densitate) au fost determinaţi
prin procesarea imaginilor CT prin intermediul sistemului expert Implant 3D Universe (Schutz,
Germania) (figurile 5.1.a-f).
Figura 5.1.a. Situs 3.4. Stadiu iniţial (înălţime, lăţime)
4
Figura 5.1.b. Situs 3.4.Post-adiţie 1 (înălţime, lăţime)
In ceea ce priveşte studiul FEA privind distribuţia stressului periimplantar în situaţii
variate (pre şi post-adiţie) simulate biomecanic, parametrii osoşi, parametrii implantelor şi
rapoartele coroană-implant (C/I) sunt prezentate în tabelul 5.I.
Tabel 5.I. Parametrii osoşi şi implantari în situaţiile simulate
C1
C2 C3
C2.1 C2.2 C3.1 C3.2
IC (Inaltime
coronara) 17 13.5 13.5 11 11
C/I (Raport C/I) 2.1 1.17 1.17 0.8 0.8
Inaltime os 10 13.5 13.5 15 15
Latime os 5.5 7 8 7 8
Lungime implant 8 11.5 11.5 13 13
Diametru implant 3.3 5 5 5 5
C1
C4 C5
C4.1 C4.2 C5.1 C5.2
IC (Inaltime
coronara) 17 13.5 13.5 11 11
C/I (Raport C/I) 2.1 1.17 1.17 0.8 0.8
Inaltime os 10 13.5 13.5 15 15
Latime os 5.5 8 9 8 9
Lungime implant 8 11.5 11.5 13 13
Diametru implant 3.3 6 6 6 6
Etapele de lucru au fost următoarele:
-Modelarea elementului finit:
-Construcţia modelului geometric (modelarea CAD):
-Modelarea osului (Figura 5.2.a);
-Modelarea implantelor (Figura 5.2.b);
-Modelarea designului coroanei, abutmentului, implantului (Figura 5.2.c);
-Realizarea ansamblului final coroană-implant (Figura 5.2.d);
-Modelarea complexului os-implant-abutment-coroană (figuri 5.2.e-f);
-Modelarea geometriei;
5
-Generarea mesh;
-Specificarea proprietăţilor materialului;
-Aplicarea condiţiilor limită;
-Aplicarea forţelor.
-Analiza în element finit:
-Analiza forţelor de stress von Mises.
Modelele geometrice tridimensionale ale situsurilor osoase implantare şi ale implantelor
au fost create utilizând software CAD Autodesk Inventor Professional 2017 iar analiza în
element finit a fost realizată în software-ul Audesk Simmulation Mechanical 2015. Modelul
geometric al mandibulei a fost creat prin intermediul unei imagini scanate CT utilizând formatul
STP. Au fost simulate abutmenturi cu lungimi 11mm (pre-adiţie) şi 8mm (post-adiţie). A fost
simulată aplicarea unei coroane de ceramică pentru fiecare implant (cadran 3, pre-adiţie, raport
C/I 2.05; cadran 3, post-adiţie raport C/I 1.05; cadran 4, post-adiţie raport C/I 1.05). Complexul
implant-abutment a fost modelat ca o singură unitate.
Figura 5.2.c. Modelare design coroană, abutment și implant
Figura 5.2.f. Modelare complex coroană -implant-os
După generarea automată a meshului, modelul a fost divizat într-un număr mare de
elemente şi noduri, în condiţiile în care soluţia testului de analiză finită este mai precisă cu cât
numărul de elemente şi noduri este mai mare (Bhat&col.2014). Modelul de element finit
tridimensional (corespunzător modelului geometric) a fost “meshat” prin utilizarea aplicaţiei
software Audesk Simmulation Mechanical 2015.Au fost utilizate două proprietăţi ale
materialelor, şi anume constanta Poisson şi modulul Young (modulul de elasticitate) pentru
ţesutul osos , complexul implant-abutment şi coroana de ceramică (tabel 5.III). Atât ţesutul osos
cât şi complexul implant-abutment au fost considerate ca fiind elastice, liniare, omogene,
isotropice.
6
Tabel 5.III. Proprietăţile materialelor (Bhat 2014, Park 2008) Material Modul elastic Coeficient Poisson
Tesut osos (Park 2008) 13.40GPa 0.30
Aliaj titan Ti6Al4V (Park 2008) 110.00GPa 0.4
Ceramică (Bhat 2014) 68.90GPa 0.28
Interfaţa implant-ţesut osos a fost considerată perfectă, condiţie asociată cu simularea
osteointegrării complete.Aplicarea forţelor a fost utilizată pentru a simula condiţii cât mai
apropiate de condiţiile clinice reale. Astfel, a fost aplicată o forţă orizontală de 100N şi o forţă
de 250N verticală. In momentul aplicării forţelor, pentru fiecare model generat, au fost utilizate
coduri de culori pentru a înregistra atât tiparele de stress cât şi valorile stressului dezvoltat
periimplantar în ţesutul osos.
5.4.REZULTATE
5.4.1. Studii privind posibilităţi de optimizare a planificării etapelor preimplantară şi implantară cu ajutorul sistemelor expert
5.4.1.1. Studiu privind posibilităţi de optimizare a planificării etapei preimplantare cu ajutorul
sistemului expert PRODENT INDICI (vs.1.1.0) (Neo-Tech, România)
Posibilităţile de evaluare a indicatorilor clinico-biologici în etapa iniţială proprotetică şi
de selecţie a soluţiilor terapeutice optime prin intermediul aplicaţiei PRODENT INDICI sunt
prezentate în Anexa 2.
In urma procesării datelor pacienţilor incluşi în lotul de studiu, valorile tuturor indicilor
clinic-biologici se modifică:
-indicele de suport odontal creşte de la valoarea 0,50 la valoarea 0,65 (figura 5.5.a);
-indicele de suport parodontal creşte de la valoarea 0,60 la valoarea 0,80 (figura 5.5.b);
- indicele de suport mucos creşte de la valoarea 0,90 la valoarea 0,95 (figura 5.5.c);
- indicele de suport osos creşte de la valoarea 0,80 la valoarea 0,90 (figura 5.5.d);
-indicele ocluzie creşte de la valoarea 0,20 la valoarea 0,88 (figura 5.5.e);
- indicele relaţii mandibulo-craniene creşte de la valoarea 0,40 la valoarea 0,85 (figura 5.5.f).
Valoarea medie totală a indicilor clinic-biologici creşte de la 0,64 (evaluare primară) la
0,69 (evaluare secundară) (figura 5.8.h).In urma procesării datelor pacienţilor incluşi în lotul de
studiu, valorile fiecărei categorii de indici clinico-biologici cresc (figura 5.5.g). Valoarea medie
totală a indicilor clinic-biologici creşte de la 0,64 (evaluare primară) la 0,69 (evaluare
secundară) (figura 5.5.h).In figurile 5.5.g-i sunt prezentate rezultatele furnizate de programul
PRODENT INDICI la nivelul lotului de pacienţi investigaţi:
-figura 5.5.g.-distribuţia valorilor medii ale tuturor indicilor clinico-biologici investigaţi iniţial şi
posttratament protetic;
- figura 5.5.h- valori medii ale indicilor clinico-biologici;
- figura 5.5.i- indici pentru soluţiile protetice calculaţi de program.
Programul PRODENT INDICI recomandă terapia protetică pe implante ca soluţie terapeutică de
elecţie, aceasta având valoarea maximă (1), superioară valorii medii calculate pentru proteza
scheletate cu croşete (0,38) sau protezei acrilice (0,13) (figura 5.5.i).
7
Figura 5.5.g. Indici clinico-biologici (evaluare primară vs. secundară)
Figura 5.5.i. Valori medii-indici soluţii terapeutice
5.4.1.2. Studiu privind posibilităţi de utilizare în etapa preimplantară şi implantară a sistemului
DIGITAL DENTAL SERVICES (DDS, Polonia)
Posibilităţile de utilizare a sistemului Digital Dental Services în planificarea etapei
implantare sunt exemplificate prin intermediul unor două cazuri clinice.
In figurile 5.6.a-5.6.g sunt prezentate etapele în planificarea implantară în cazul clinic
N.I. Obiectivul urmărit în reabilitarea implant-protetică a fost restabilirea parametrilor optimi
functionali(refacerea functionalitatii sistemului stomatognat (masticatie, deglutitie,fonatie) şi
restabilirea relatiilor ocluzale afectate de edentatie la un nivel optim prin alegerea corecta a
solutiei de tratament.
8
Figura 5.6.a. N.I.Planificare virtuală situsuri implantare maxilar anterior
Figura 5.6.d. Analiză situs implantar. Planificare virtuală implant.
Figura 5.6.h. Fabricarea ghidului chirurgical in sistemul CAD-CAM
Figura 5.6.h. Ghid chirurgical
9
5.3.2.Utilizarea metodei FEA în optimizarea planificării terapeutice în etapa preimplantară şi implantară
5.3.2.1.Studiu FEA-simulare biomecanică a unui caz clinic privind distribuţia stressului
periimplantar (pre vs post-adiţie)
Imagini care prezintă simularea biomecanică a unui caz clinic privind distribuţia
stressului periimplantar (pre vs post-adiţie) sunt prezentate în Anexa 3.
In tabelul 5.III şi figurile 5.15.a (cadran 3) şi 5.15.b. (cadran 4) sunt prezentate valorile
maxime ale tensiunilor în ţesutul osos la aplicarea de forţe verticale 250N , respectiv forţe
orizontale 100N, pentru toate situaţiile clinice investigate.
Tabel 5.III. Valori maxime tensiuni în os la aplicarea de forţe verticale şi orizontale
Cadran
Dimensiuni
implant(mm)
(diametru/lungime)
Pre-adiție Post-adiție
Forțe
verticale
(MPa)
Forțe
orizontale
(MPa)
Forțe
verticale
(MPa)
Forțe
orizontale
(MPa)
Cadran 3
3.3/8 13.09 64.42 - -
5/11.5 - - 13.5 37.78
6/11.5 - - 9.66 22.72
Cadran 4 5/11.5 - - 12.4 26.49
6/11.5 - - 12.49 20.32
5.3.2.2.Studiu FEA- distribuţia stressului periimplantar (pre vs post-adiţie) pentru situaţii simulate în raport cu parametri osoşi şi implantari variaţi
Distribuția de tensiuni la nivelul complexului abutment-implant-os, în cazul aplicării de
forţe orizontale (100N) şi verticale (250N), pentru situaţii simulate în raport cu parametrii osoşi
şi implantari,este prezentată în Anexa 4. Rezultatele privind nivelele maxime de stress la nivelul
interfeţei implant-ţesut osos sunt pentru toate situaţiile simulate prezentate în tabelul 5.IV.
Tabelul 5.IV. Tensiuni maxime la nivelul mandibulei (MPa)
Tensiuni la nivelul mandibulei (MPa)
C1 C2 C3 C4 C5
C2.1 C2.2 C3.1 C3.2 C4.1 C4.2 C5.1 C5.2
Forţa
verticală
250 N
13.64 18.83 15.95 12.96 13.33 10.31 9.75 11.69 9.43
Forţa
orizontală
100 N
71.01 31.77 27.47 27.42 20.72 30.64 29.66 31.69 31.7
10
5.4.DISCUTII
Managementul adecvat al fazei de pregătire implantară este primordial în asigurarea
predictabilităţii şi unui prognostic optim al tratamentului protetic. (Dada K&Daas M.2014).
Chirurgia implantară asistată de calculator a devenit posibilă datorită tehnologiilor imagistice 3D
(computertomografia CT, CBCT), poziţia dorită a implantelor fiind planificată cu un grad
crescut de predictibilitate, în raport cu cerinţele protetice şi chirurgicale (Bayer G&col.2012).
Sistemul DDS face parte dintre aplicaţiile software permit combinarea diagnosticului prin
intermediul computer tomografiei cu proiectarea designului soluţiei protetice cu ajutorul
calculatorului şi fabricarea ghidului chirurgical cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM (Krauser
T&Rosenlicht JL.2011). Sistemele expert de tipul PRODENT INDICI (Neo-Tech) pot furniza
soluţii terapeutice şi prognostic terapeutic pe baza evaluării indicilor clinico-biologici ai
câmpului protetic. Evaluarea indicilor clinic-biologici permite monitorizarea modificărilor
echilibrului la nivelul sistemului stomatognat (Scutaru M&col.2012). Evoluţia aplicaţiilor
software de planificare virtuală a tratamentelor implantare şi protetice pune la dispoziţia
clinicienilor abilităţi de diagnostic atât în etapa chirurgicală implantară cât şi în etapa de
reconstrucţie protetică pe implante (Babbush&col. 2011). Precizia chirurgiei implantare asistate
de calculator este superioară tehnicii clasice care utilizează un ghid chirurgical convenţional
(David OT&col.2017, Davarpanah&col. 2011, Ozan&col.2009).
In studiile FEA valorile stressului şi tiparul de distribuţie în ţesutul osos care înconjoară
suprafaţa implantului depind în mare măsură de tipul de încărcare (forţe orizontale, verticale,
oblice), interfaţa os-implant, diametrul şi lungimea implantelor, forma şi caracteristicile
implantelor, tipul de restaurare protetică, cantitatea şi calitatea osului înconjurător (Ding
X&col.2009, Dundar S&col.2016). Rezultatele obţinute de studiul nostru confirmă datele din
literatură privind relaţia directă dintre câmpurile de stress la nivelul ţesuturilor osoase şi gradul
de încărcare ocluzală, designul şi lungimea implantelor (Bhat&col.2014, Zhang&col.2016).
Perfecţionarea tehnicilor imagistice (CT) a permis extrapolarea datelor individuale privind
geometria şi proprietăţile ţesuturilor osoase investigate în modele precise de analiză finită,
pentru a crea cercetări FEA bazate pe „date biologice‖ (Pessoa&col.2010)
5.5. CONCLUZII
1. Sistemul Prodent Acad Expert este un instrument util atât în optimizarea planului de
tratament şi selecţia celor mai bune soluţii protetice cât şi în calcularea prognosticului pe
termen lung, datorită posibilităţilor pe care le oferă în calcularea şi analiza indicilor socio-
economici, psiho-comportamentali şi clinico-biologici ai pacientului.
2. Aplicaţia Digital Dental Service permite analiza calitativă a situsurilor implantare,
selecţia implantelor din baza de date, planificarea tehnicilor de regenerare preimplantară şi
abordarea minim invazivă a manoperelor de chirurgie implantară prin planificarea ghidului
chirurgical şi fabricarea acestuia utilizând sistemele CAD-CAM.
3. Analiza de element finit utilizată în determinarea formulei ideale de stress la nivelul
interfeţei implant-os poate reprezenta un instrument util atunci când sunt modelate situaţii
clinice reale care urmează a fi reabilitate implanto-protetic şi este combinată cu aplicaţii cu
funcţii de măsurare a parametrilor înălţime şi lăţime, densitate osoasă. Creşterea diametrului
implantelor conduce la o arie a suprafeței distribuției de tensiuni mai favorabilă. Valorile
maxime ale stressului osos, în cazul aplicării de forţe orizontale, scad considerabil odată cu
creşterea înălţimii implantului şi cu scăderea raportului coroană/implant. Valorile maxime ale
stressului osos,atât în cazul aplicării de forţe verticale cât şi în cazul aplicării de forţe orizontale,
scad odată cu creşterea lăţimii situsului implantar. Arhitectura situsului osos implantar
influenţează distribuţia şi valorile maxime ale tensiunilor pentru situsuri implantare cu valori
apropiate ale parametrilor lungime şi lăţime.
11
CAPITOL 6. STUDIU PRIVIND EVOLUŢIA PARAMETRILOR CLINICI ÎN
INTERVENŢII CHIRURGICALE PROPROTETICE ŞI PREIMPLANTARE
EFECTUATE PRIN TEHNICI LASER
6.1. INTRODUCERE
Studiile existente în ceea ce priveşte eficienţa utilizării energiei laser acoperă doar o
parte din manoperele chirurgicale utilizate în chirurgia orală şi pregătirea proprotetică, acestea
fiind axate în special pe compararea tehnicilor clasice cu tehnicile laser. Luând în considerare
acest aspect, numărul redus de studii şi absenţa comparaţiilor între diverse tipuri de laser pentru
aceeaşi manoperă, noi cercetări sunt necesare pentru a completa baza de cunoştiinţe care să
contribuie la extinderea pe scară largă a tehnologiei laser în medicina dentară.
6.2.SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului a fost să determine evoluţia parametrilor clinici intraoperatori şi
postoperatori în intervenţii chirurgicale proprotetice şi preimplantare efectuate prin tehnici laser.
6.3.MATERIAL SI METODA
Pacienţii au fost selectaţi din cadrul Bazei de Invăţământ ―Kogalniceanu M‖ a Facultăţii
de Medicină Dentară, U.M.F.‖Grigore T.Popa‖ Iasi şi un cabinet de practică privată. Inaintea
intrării în studiu pacienţii au fost informaţi de obiectivele studiului şi au semnat consimţământ
informat. Procedurile laser au fost realizate cu ajutorul a trei tipuri de laser (laser diodă,
Er,Cr:YSGG, Er:YAG) pe loturi test (proceduri chirurgicale asistate laser) (80 pacienţi) şi loturi
control (chirurgie clasică) (80 pacienţi). Evoluţia postoperatorie a fost înregistrată după 24 ore
(T1), 3 zile (T2) şi 7 zile (T3) şi a fost comparată cu etapa iniţială (T0- primele ore
postoperator). Au fost evaluaţi următorii parametri clinici postoperator:
- indicii VAS (intensitatea durerii);
-prevalenţa indicilor de disconfort;
- timp de vindecare.
Alţi parametri evaluaţi au fost necesarul de anestezie intraoperator (topic, infiltraţie,
loco-regională), gradul de sângerare intraoperator şi postoperator şi evoluţia edemului inflamator
Laserul diodă EPIC (BioLase, USA) (940nm) (figura 6.1.c) (1W, mod pulsatil, contact,
fibră optică 300цm) a fost utilizat pentru gingivectomie (lot G, n=20) în etapa proprotetică.
Rezultatele au fost comparate cu lotul control (chirurgie clasică, n=20).
Laserul Er,Cr:YSGG laser WaterLase (2780nm) (BioLase, USA) (figura 6.1.b) (mod
Rapid Cut: 3W, 50Hz, MZ5; mod Laser Bandage: 0,5W, 30Hz, non-contact) a fost utilizat
pentru frenectomie (lot F, n=20) în etapa proprotetică. Rezultatele au fost comparate cu lotul
control (chirurgie clasică, n=20).
Laserul Er:YAG laser K.E.I (KaVO) (2940nm) (figura 6.1.a) a fost utilizat pentru lotul
de tehnici regenerative preimplantare (lot asistat laser, n=20) în etapa proprotetică. Rezultatele
au fost comparate cu lotul control (chirurgie clasică, n=20).
Laserul Er:YAG laser K.E.I (KaVO) (2940nm) (figura 6.1.a) (vaporizarea ţesuturilor
patologice: 100mJ,25Hz; decontaminarea implantului: 30mJ, 30Hz). a fost utilizat pentru terapia
periimplantitei (lot asistat laser, n=20) în etapa proprotetică. Rezultatele au fost comparate cu
lotul control (chirurgie clasică, n=20).
12
Figura 6.1.a. Setare laser Er:YAG K-E-Y (Kavo)
Figura 6.1.b. Laser Er,Cr:YSGG WATERLASE (BIOLASE)
Figura 6.1.c. Laser dioda EPIC (BIOLASE)
6.4.REZULTATE
Aspecte clinice din cadrul loturilor tratate prin tehnici laser sunt prezentate în figurile
6.2.a (Gingivectomie laser), 6.2.b (Frenectomie laser), 6.2.c (Regenerare preimplantară asistată
laser), 6.2.d (Terapie laser în periimplantită).
13
Figura 6.2.a. Gingivectomia (tehnica laser)
Figura 6.2.b. Frenectomia (tehnica laser)
Figure 6.2.c. Tehnica regenerativă preimplantară (asistată laser)
Figure 6.2.d. Terapia periimplantitei (tehnica laser)
14
Rezultatele comparative privind evoluţia postoperatorie a parametrilor clinici în loturile
test şi control sunt prezentate în graficele 6.3.a-6.3.b.
Figura 6.3.a. Modificări postoperatorii ale indicilor VAS (intensitatea durerii)
Figura 6.3.b. Modificări postoperatorii ale indicilor disconfort
15
Figura 6.3.c. Timp de vindecare (zile)
16
Analiza statistică privind variabilele investigate în lotul Gingivectomie (laser vs clasic)
este prezentată în Anexa 9. Analiza statistică privind variabilele investigate în lotul Frenectomie
(laser vs clasic) este prezentată în Anexa 10. Analiza statistică privind variabilele investigate în
lotul Tehnici de regenerare preimplantară (asistată laser vs clasic) este prezentată în Anexa 11.
Analiza statistică privind variabilele investigate în lotul Periimplantite (terapie laser vs clasic)
este prezentată în Anexa 12.
Scorurile VAS în T0 pentru tehnica gingivectomie sunt semnificativ statistic mai mari
în cazul lotului „Gingivectomie clasic‖ în raport cu lotul „Gingivectomie laser‖. Scorurile VAS
în T1 pentru tehnica gingivectomie sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului
„Gingivectomie clasic‖ în raport cu cele din lotul „Gingivectomie laser‖. Testul U Mann-
Whitney a concluzionat că scorurile VAS în T2 pentru tehnica gingivectomie sunt semnificativ
statistic mai mari în cazul lotului „Gingivectomie clasic‖ în raport cu cele din lotul
„Gingivectomie laser‖. Nu există diferenţe semnificative statistic între scorurile VAS în T3
pentru lotul „Gingivectomie clasic‖ şi scorurile VAST3 pentru lotul „Gingivectomie laser‖. Nu
există diferenţe semnificative statistic privind disconfortul postoperator în T0 şi T1 între lotul
„Gingivectomie clasic‖ şi lotul „Gingivectomie laser‖. Scorurile pentru disconfort postoperator
în T2 pentru tehnica gingivectomie sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului
„Gingivectomie clasic‖ în raport cu cele din lotul „Gingivectomie laser‖. Nu există diferenţe
semnificative statistic privind disconfortul postoperator în T3 între lotul „Gingivectomie clasic‖
şi lotul „Gingivectomie laser‖. Scorurile atribuite parametrului timp de vindecare pentru tehnica
gingivectomie sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului „Gingivectomie clasic‖ în
raport cu cele din lotul „Gingivectomie laser‖.
Scorurile VAS în T0 pentru tehnica frenectomie sunt semnificativ statistic mai mari în
cazul lotului „Frenectomie clasic‖ în raport cu lotul „Frenectomie laser‖ (p<0.05). Scorurile
VAS în T1 pentru tehnica frenectomie sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului
„Frenectomie clasic‖ în raport cu cele din lotul „Frenectomie laser‖ (p<0.05). Scorurile VAS în
T2 pentru tehnica frenectomie sunt semnificativ statistic mai mari lotul „Frenectomie clasic‖ în
raport cu cele din lotul „Frenectomie laser‖ (p<0.05). Nu există diferenţe semnificative
statistic între scorurile VAS în T3 pentru lotul „Frenectomie clasic‖ şi scorurile VAST3 pentru
lotul „Frenectomie laser‖. Nu există diferenţe semnificative statistic între scorurile DT3 pentru
lotul „Frenectomie clasic‖ şi scorurile pentru discomfort postoperator în T0, T1, respective T3
pentru lotul „Frenectomie laser‖. Scorurile pentru discomfort posstoperator în T2 pentru
frenectomie sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului „Frenectomie clasic‖ în raport
cu cele din lotul „Frenectomie laser‖ (p<0.05). Nu există diferenţe semnificative statistic între
scorurile DT3 pentru lotul „Frenectomie clasic‖ şi scorurile DT3 pentru lotul „Frenectomie
laser‖. Scorurile atribuite Timpului de vindecare pentru tehnica frenectomie sunt semnificativ
statistic mai mari în cazul lotului „Frenectomie clasic‖ decât cele din lotul „Frenectomie laser‖
(p<0.05).
Intre scorurile VAS în T0, T1, T2 şi T3 pentru lotul „Regenerare preimplantară clasic‖ şi
cele pentru lotul „Regenerare preimplantară laser‖ nu există diferenţe semnificative statistic.
Intre scorurile pentru discomfort postoperator în T0, T1, T2 şi T3 pentru lotul „Regenerare
preimplantară clasic‖ şi cele pentru lotul „Regenerare preimplantară laser‖ nu există diferenţe
semnificative statistic. Scorurile atribuite timpului de vindecare pentru tehnicile de regenerare
preimplantară sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului „Regenerare preimplantară
clasic‖ în raport cu cele din lotul „Regenerare preimplantară laser‖ (p<0.05).
Scorurile VAS în T0 şi T1 pentru tehnici periimplantită sunt semnificativ statistic mai
mari în cazul lotului „terapie periimplantită- tehnica clasică‖ în raport cu cele din lotul „terapie
laser periimplantită‖ (p<0.05). Scorurile VAS în T2 pentru terapie periimplantite sunt
semnificativ statistic mai mari în cazul lotului „tehnica clasică‖ în raport cu cele din lotul
„tehnica laser‖ (p<0.05). Nu există diferenţe semnificative statistic între scorurile VAS în T3
pentru loturile „terapie periimplantite-tehnica clasică‖ şi „terapie periimplantite-tehnica laser‖.
17
Nu există diferenţe semnificative statistic între scorurile pentru discomofort postoperator în
T0, T1, T3 pentru loturile „terapie periimplantite-tehnica clasică‖ şi „terapie periimplantite-
tehnica laser‖. Scorurile pentru discomfort postoperator în T2 pentru terapia periimplantitelor
sunt semnificativ statistic mai mari în cazul lotului „Terapie periimplantite- tehnica clasică‖ în
raport cu cele din lotul „Terapie laser periimplantite‖ (p<0.05). Scorurile atribuite timpului de
vindecare pentru loturile de pacienţi cu periimplantite sunt semnificativ statistic mai mari în
cazul lotului „Terapie periimplantite-tehnica clasică‖ în raport cu cele din lotul „Terapie laser
periimplantite‖ (p<0.05).
6.5.DISCUŢII
O serie de manopere specifice etapei proprotetice şi preimplantare pot fi efectuate în
prezent cu ajutorul dispozitivelor laser (Asnaashari M&Zadsirjan S. 2014). Manopere
chirurgicale care pot beneficia de laseroterapie în etapa proprotetică includ gingivectomii
asociate cu alungiri coronare, frenectomia, îndepărtarea leziunilor hiperplazice, pregătirea
preimplantară (Convissar 2016). Utilizarea laserului sub controlul unui program de computer va
creşte precizia şi va reduce posibilităţile de afectare tisulară, în special în manoperele
chirurgicale care implică ţesuturile osoase (Rupprecht&col.2003).
Studiile care compară performanţa intraoperatorie şi postoperatorie a tehnicilor laser cu
tehnicile clasice s-au axat pe o varietate de lungimi de undă (laser CO2, laser Er,Cr:YSGG, laser
Er:YAG, lasere diodă.
Există o serie de studii care compară între ele categorii diferite de lasere, în ce priveşte
evoluţia postoperatorie a parametrilor clinici (Romanos G&col.1997, Aldelaimi&col.2015, Pía
López-Jornet&col.2013, Ilaria G&col.2015, Kalakonda B&col 2016, Kesler&col.2004,
Mahler&col.2009,2015, Medeiros J&col.2015, Pie-Sanchez&col.2012, De Santis&col.2013,
Haytac&col.2006, Kara C&col.2008, Akpinar&col.2015, Gargari M&col.2011,2012, Farista
S&col.2016, Ize-Iyamu&col.2013, Tuncer I&col.2010, Shankar BS&col.2013, McGuire
MK&col.2011, Kumar P&col.2015, Jin JY&col.2010 Angiero&col.2012, Martin E.2004, Bach
G&col.2000, Kreisler&col.2002, Navarro G&col.2015, Schwarz F&col.2006).
6.6.CONCLUZII
1. Gingivectomiile efectuate cu laser diodă (940nm) sunt asociate cu reacţii inflamatorii
postoperatorii de intensitate mai redusă şi cu un timp de vindecare accelerat comparativ cu
gingivectomia efectuată prin tehnica clasică.
2. Frenectomia asistată laser are o serie de avantaje asupra tehnicii chirurgicale clasice prin
reducerea gradului de sângerare intraoperator, absenţa durerii şi edemului postoperator,
reducerea disconfortului în masticaţie, şi accelerarea timpului de vindecare.
3. Tehnicile de regenerare preimplantară asistate laser sunt asociate cu un grad de sângerare
mai redus intraoperator; nu există diferenţe semnificative statistic privind evoluţia postoperatorie
comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice.
4. Terapia laser a periimplantitelor permite reducerea sângerării intraoperator şi este
asociată cu reacţii postoperatorii de intensitate mai redusă în raport cu tehnica chirurgicală
clasică.
18
CAPITOL 7. STUDIU CLINIC PRIVIND POSIBILITÃŢI DE UTILIZARE A
LASERULUI IN TERAPIA DE BIOSTIMULARE A ŢESUTURILOR MOI
7.1. INTRODUCERE
Soluţiile de tratament convenţionale în managementul ulceraţiilor aftoase acute au mai
mult un efect simptomatic şi mai puţin un efect preventiv sau curativ. In aceste condiţii terapii
alternative, de tipul biostimulării laser, pot fi utilizate pentru un management eficient al
leziunilor ulcerative.
7.2.SCOPUL STUDIULUI
Obiectivul studiului a fost să evalueze eficienţa biostimulării laser în tratamentul unor
leziuni de mucoasă orală de natură autoimună (ulceraţii aftoase acute).
7.3.MATERIAL SI METODA
Caracteristicile studiului au fost următoarele: prospectiv, randomizat, deschis, caz-
martor. Studiul a inclus 20 pacienţi selectaţi din cadrul unui cabinet privat stomatologic,
prezentând afte recidivante minore localizate la nivelul mucoasei labiale sau jugale.
Caracteristicile lotului: sex- 55% femei, 45% bărbaţi; vârsta medie 27,5 ani (18-62). Pacienţii au
fost împărţiţi aleator între lotul test (laseroterapie) şi lotul de control (placebo). Diagnosticul de
ulceraţie aftoasă recidivantă minoră a fost dat pe baza următoarelor semne şi simptome (Popescu
E, Popa C, Gogălniceanu D.2008; Soames&Southam 1993): leziuni ulceroase ovale sau rotunde,
acoperită cu pseudomembrane alb-gălbui de ţesut necrotic, înconjurate de un discret halou
eritematos, diametru 2-6 mm;unice sau multiple, existenţa unor episoade anterioare de apariţie,
durere de intensitate crescută spontană şi la atingere.
Studiul s-a desfăşurat în concordanţă cu Code of Ethics of the World Medical
Association (Declaratia de la Helsinki) privind experimentele pe subiecţi umani. Pentru pacienţii
din lotul control (placebo) a fost utilizată o procedură similară cu cea prezentată de studiile
efectuate de către Aggarwal H&col.(2014) şi Albrektson&col. (2014). Inaintea intrării în studiu
pacienţii au fost informaţi cu privire la obiectivele studiului şi au semnat un consimţământ
informat.Criteriile de includere au fost reprezentate de: ulceraţii aftoase cu vechime sub 4 zile,
absenţa unor afecţiuni sistemice associate cu afecţiuni orale inflamatorii sau alergice.Criteriile
de excludere au fost reprezentate de: leziuni traumatice sau ulceraţii aftoase cu vechime mai
mare de 4 zile.Parametrii evaluaţi au fost următorii:
-severitatea durerii percepute de pacienţi (scor VAS) (Hjermstad&col.2011):
-scoruri VAS 8-10- durere de intensitate crescută;
-scoruri VAS 5-7- durere de intensitate moderată;
-scoruri VAS 1-4- durere de intensitate redusă.
-prezenţa/absenţa discomfortului în masticaţie;
-numărul de zile necesare pentru vindecarea leziunii (dispariţia ulceraţiei, epitelizare completă).
Pentru pacienţii din cadrul lotului placebo s-a efectuat o şedinţă în care fibra optică a fost
aplicată în aria afectată fără activare laser. Pacienţii din cadrul lotului test au fost trataţi prin
biostimulare laser cu ajutorul dispozitivului laser DMC (lungime de undă 660nm,mod continuu,
putere 100mW (0.1W), fluenţa 25J/cm2, mod non-contact , vârf fibră optică cu diametru 300
microni, timp de expunere 30 secunde). Tehnica de lucru a constat în aplicarea fasciculului laser
cu mişcare circulară continuă dinspre centrul leziunii spre periferie, pentru o şedinţă de expunere
de 30 secunde la o distanţă de 2-3 mm de suprafaţa leziunii. Au fost efectuate 3 şedinţe
consecutive la interval de 24 ore. Pacienţilor li s-a cerut să nu utilizeze medicaţie topică sau
sistemică antiinflamatoare. Scorurile VAS (severitatea durerii) au fost evaluate, iniţial şi în
19
următoarele 3 zile (ziua 1, ziua 2, respectiv ziua 3). A fost utilizată scala analog vizuală (Visual
Analog Scale) cu scoruri de la 1 la 10 (8-10 asociate cu durere severă, 4-7 asociate cu durere de
intensitate medie, 1-3 asociate cu durere de intensitate redusă); pacienţii au fost instruiţi să
marcheze scorul cel mai apropiat de nivelul de durere percepută. Investigatorul a menţinut
contactul cu pacienţii pentru a nota intervalul de timp în care a avut loc vindecarea completă a
leziunii. Pacienţii au fost reexaminaţi pentru evaluarea aspectului clinic al leziunii vindecate în
lotul test, respectiv al stadiului de evoluţie al leziunii în lotul control.
7.4.REZULTATE
Figura 7.1. prezintă dispozitivul laser utilizat în terapia de biostimulare (DMCWhitening
Lase II). In Anexa 13 sunt prezentate aspecte clinice în cursul terapieie leziunilor ulcerative.
Figura 7.1. Laser fototerapie DMC
In graficele următoare sunt prezentate rezultatele privind variabilele investigate:
distribuţiile procentuale ale valorilor medii ale intensităţii durerii conform indicilor VAS (figuri
7.2.a-7.2.b), discomfortului în masticaţie (figuri 7.3.a-7.3.b), comparaţii privind evoluţia
postoperatorie pentru scorurile VAS (figura 7.4), respectiv discomfort masticator (figura 7.5) şi
numărul mediu de zile de vindecare (figura 7.6).
Figura 7.4. Evoluţie scoruri VAS în loturile test şi control
20
Figura 7.5. Discomfort masticator în loturile test şi control
Figura 7.6. Valori medii ale timpului de vindecare în loturile test şi control
Studiu statistic
Pentru comparațiile interloturi am folosit testul neparametric Mann-Whitney (Anexa 14).
21
7.5.DISCUŢII
In condiţiile în care unele forme de leziuni ale mucoasei orale (ulceraţiile aftoase sau
cele de natură traumatică) produc durere şi un discomfort semnificativ în ceea ce priveşte
masticaţia şi consumul de lichide, există o gamă largă de tratamente care însă nu au efecte
semnificative de accelerare a proceselor de vindecare (Talacko&col.2010, Baccaglini&col.2011,
Pavlic&col.2015). Posibilităţile de de utilizare a biostimulării laser în terapia leziunilor de
mucoasă orală au fost scoase în evidenţă de către Carroll JD&col.(2014) şi Pavlic&col.(2015)
care constată că 80% din studiile efectuate raportează efecte semnificative în reducerea durerii şi
inflamaţiei postoperator şi în accelerarea proceselor de vindecare.
Eficienţa laseroterapiei leziunilor de mucoasă orală se bazează pe efectele de promovare
a proceselor de reparaţie la nivelul plăgilor (Wagner&col.2014, Ramalho&col.2011) , pe
efectele antiinflamatorii şi de proliferare şi stimulare a activităţii fibroblaştilor
(Marques&col.2004, Pereira A&col.2002), creşterea volumului circulaţiei sanguine,
vasodilataţie capilară, stimulare limfocitară, activarea mastocitelor (Walsh&col.1997), precum şi
creşterea producţiei ATP (Aga M&col.2007). Reducerea nivelelor de prostaglandine E2 ß1 sunt
asociate cu reducerea percepţiei durerii de către pacienţi (Shimizu&col.1997).
Studiul prezentat în acest capitol utilizează metode de evaluare similare cu cele utilizate
de Nasry SA&col.(2016)..Trecerea în revistă efectuată de Vale&col.(2015) a constatat existenţa
a 22 studii axate pe determinarea eficienţei laseroterapiei în managementul ulceraţiilor aftoase
recurente minore. Autorii constată că cele mai bune studii sunt cele efectuate de
Albrektson&col.(2014) şi Aggarwall&col.(2014). Alţi autori care au demonstrat beneficiile
laseroterapiei în terapia ulceraţiilor aftoase recurente sunt De Souza&col.(2010), Basirat
M&col.(2012), Khademi&col.(2009), Prasad&col.(2013), Zand N&col.(2012),
Tezel&col.(2009).
In condiţiile în care ulceraţiile aftoase au un caracter recidivant, sunt necesare cercetări
care să monitorizeze pacienţii perioade mai lungi de timp şi care să poată stabili efectul
laseroterapiei asupra ratei de recurenţă.
7.6.CONCLUZII
1.Accelerarea proceselor de vindecare,asociată cu reducerea intensităţii durerii,reducerea
progresivă a dimensiunii leziunii, absenţa efectelor adverse reprezintă beneficiile majore ale
biostimulării laser în terapia aftelor recidivante.
2.Utilizarea a trei şedinţe de biostimulare cu dispozitiv laser diodă cu lungimea de undă
660nm este o metodă eficientă, care conduce la reducerea intervalului de vindecare la doar 4,4
zile, rezultat semnificativ în raport cu valoarea medie de 9,6 zile necesară pentru vindecare în
lotul de control.
3.Există diferenţe semnificative statistic în favoarea biostimulării laser în ceea ce
priveşte evoluţia durerii postoperator, discomfortul masticator şi perioada de vindecare între
lotul tratat prin biostimulare laser şi lotul de control.
4.Terapia de biostimulare este o metodă eficientă de tratament al ulceraţiilor aftoase şi
poate fi recomandată ca metodă adjuvantă în etapa preprotetică.
22
CAPITOL 8. STUDIU EX VIVO PRIVIND POSIBILITÃŢI DE OPTIMIZARE A
INTERACŢIUNII ENERGIEI LASER CU ŢESUTURILE BIOLOGICE
8.1. INTRODUCERE
Secvenţa evenimentelor care conduce la ablaţia laser a ţesutului biologic poate varia în
funcţie de proprietăţile optice şi mecanice ale ţesutului, ca şi de caracteristicile temporale şi
spaţiale ale fasciculului laser. Studiile de dinamica ablaţiei ţesuturilor în raport cu diverse
combinaţii de parametri laser sunt utile pentru evaluarea modelelor de ablaţie a ţesuturilor în
condiţiile optimizării parametrilor pentru obţinerea unei ablaţii tisulare de calitate (Fornaini
C&col.2016).
8.2. SCOPUL STUDIULUI
Studiul a investigat interacţiunea energiei laser cu diverse tipuri de ţesuturi biologice cu
scopul de a stabili combinaţii de parametri care să asigure precizie optimă a ablaţiei tisulare.
8.3. MATERIAL ŞI METODÃ
Tipul de laser utilizat în investigarea ex vivo a interacţiunilor energiei laser cu diverse
ţesuturi biologice a fost laserul Er,Cr:YSGG (2780nm) WaterLase (BioLase). Intr-o primă etapă,
s-au efectuat determinari experimentale cu scopul măsurării parametrilor de cuplaj şi
caracteristici de ieşire a radiaţiei laser. Obiectivul acestor măsurători a fost acela de a determina
valorile de putere şi energie la ieşirea manipulului stomatologic al dispozitivului Biolase, prin
setarea diverşilor parametri de software. Premisa de la care s-a plecat a fost aceea că doar o parte
din energia provenită de la laserul activ ajunge la locul de tratament, în condiţiile în care au loc
diverse pierderi datorate gradului de cuplaj în elementele optice, fibră, oglinzi, colimatoare, iar
ca urmare a acestor măsurători să putem extrage o concluzie vis-a-vis de parametrii optimi
necesari în diverse intervenţii chirurgicale. Protocolul de lucru în determinarea acestor parametri
a constat în iniţializarea dispozitivului Biolase la parametri de lucru setaţi de producător,
folosirea unui radiometru de măsură a energiei laser Vega Ophir calibrat, un capăt de măsură tip
PE50BB optimizat pentru puteri şi densităţi de măsură foarte mari (figura 8.1.1). Radiometrul de
măsură a fost setat pe domeniul spectral de emisie 2-10µm al laserului Er:Cr:YSGG (2.94µm),
iar în cazul echipamentului Biolase s-a oprit sistemul de livrare aer/apă. Echipamentul Biolase
permite reglajul puterii în paşi de 0.25 W si al ratei de repetiţie în paşi de 2-3 Hz (pps- pulsuri pe
secundă). Măsurarea parametrilor de putere P şi energie E s-a realizat prin poziţionarea fibrei de
tratament (MZ8) la aproximativ 5mm de capătul de măsură al radiometrului (fig. 8.1.2). In
Anexa 15 (figurile 15.1.1-15.1.5.) sunt prezentate rezultatele măsurătorilor (putere setată vs
putere măsurată vs energie) pentru frecvenţele 5Hz, 10Hz, 15Hz, 20Hz, 30Hz.
Figura 8.1.1. Dispozitiv Biolase si Radiometrul de măsură Vega Ophir.
23
In figura 8.1.2. este prezentată poziţionarea fibrei de tratament laser la o distanţă de 5mm
de suprafaţa radiometrului de măsură.
Figura 8.1.2. Poziţionarea fibrei laser în raport cu radiometrul de măsură
Pentru investigarea interacţiunii laser-ţesuturi moi loturile de studiu au inclus mostre
de ţesut din tegument de porc, respectiv muşchi de porc (muşchi maseter). Au fost utilizate
45 mostre din tegument de porc, respectiv 42 mostre din ţesut muscular cu grosimi situate
între 4-5 mm şi dimensiuni de 15 x 10 mm. După recoltare mostrele de ţesut au fost clătite în
soluţie salină pentru îndepărtarea ariilor contaminate superficial. Pentru investigarea
interacţiunii laser-ţesuturi dure loturile de studiu au inclus mostre din os de porc (os
mandibular), respectiv dinţi umani extraşi din motive ortodontice. Au fost efectuate fotografii
ale mostrelor tisulare utilizând Nikkon T90 (setări automate). A fost evaluată precizia ablaţiei în
diverse condiţii de energie/putere şi frecvenţă pe eşantioane de ţesut urmărindu-se, în paralel,
contribuţia apei la favorizarea transferului energetic către ţesut. Precizia ablaţiei a fost evaluată
prin analiza aspectului formei inciziei (uniform-neuniformă, margini regulate- neregulate).
Prin setarea parametrilor software au fost utilizate următoarele combinaţii de valori
pentru putere/energie şi frecvenţă:
- Putere/energie (2.5W-10W): 2.5W, 3.5W, 4W, 5W, 6W, 7W, 8W, 9W, 10W
- Frecvenţă (8Hz-100Hz): 5Hz, 8Hz, 10Hz, 15Hz, 20Hz, 25Hz, 30Hz
Pentru investigarea interacţiunii laser-ţesuturi moi loturile de studiu au inclus mostre
de ţesut moale (tegument de porc, muşchi de porc).
In perioada de tranziţie, atât ţesutul moale cât şi ţesutul osos au fost conservate la o
temperatură de 2-40C şi umiditate 100% pentru a preveni degradarea. Măsurătorile au fost
efectuate la temperatura camerei (22-240C). Mostrele au fost fixate într-un dispozitiv special
(Mini DIY Desktop Laser Engraving Printer Cutting Machine, LotusLaser) care permite
inserarea mostrelor de ţesut şi pieselor laser pentru a controla forma şi dimensiunea ablaţiei.
8.4.REZULTATE
Aspecte privind interacţiunea fascicul laser-piele sunt prezentate în Anexa 15.
Combinaţia de parametri 7W-15Hz permite o extindere a profunzimii ablaţiei până la nivelul
stratului adipos (Anexa 15, figura 15.2.29). Valori crescute ale frecvenţei (25Hz-30Hz) şi valori
medii de putere (4-5W) permit creşterea preciziei ablaţiei laser la nivelul ţesutului adipos
(Anexa 15, figurile 15.2.17-15.2.18, 15.2.22-15.2.23). Aspecte privind interacţiunea fascicul
laser- ţesut muscular sunt prezentate în Anexa 15. Valori medii ale frecvenţei (20Hz) şi valori
24
crescute ale puterii (9W) permit creşterea preciziei ablaţiei laser la nivelul ţesutului
muscular(Anexa 12, figura 15.3.29).Rezultatele privind interacţiunea fascicul laser- ţesut osos
sunt prezentate în Anexa 15. Valori medii ale frecvenţei (15Hz) asociate cu valori medii de
putere (5W) permit creşterea preciziei ablaţiei laser la nivelul ţesutului osos (Anexa 12, figura
15.4.12).Rezultatele privind interacţiunea fascicul laser- ţesut dentar sunt prezentate în
Anexa 15.Valori medii ale frecvenţei (15Hz-20Hz) şi valori crescute ale puterii (9-10W) permit
creşterea preciziei ablaţiei laser la nivelul ţesuturilor dentare (Anexa 15, figurile 15.5.5.-15.5.6).
Tabel 8.I. Combinaţii de parametri care asigură calitatea ablaţiei pentru laserul Er,Cr:YSGG
Tesut Tegument Muschi Tesut osos Tesut dentar
Putere Medie
(5W)
Medie
(4-5W)
Medie
(4-5W)
Mare
(8-10W)
Frecvenţă Medie
(15Hz)
Mare
(25-30Hz)
Medie
(10-20Hz)
Medie
(10-20Hz)
Precizie Crescută Crescută Crescută Crescută
8.5. DISCUŢII
Eficienţa şi siguranţa dispozitivelor laser în stomatologie sunt asigurate de o setare
adecvată a parametrilor în contextul în care efectele laserului asupra ţesuturilor moi depind atât
de setarea parametrilor (lungime de undă, putere, timp de expunere, mod de emisie, diametrul
fasciculului laser) cât şi de caracteristicile chimice şi fizice ale ţesuturilor (Fornaini C&col.2016,
Merigo&col.2013,2015, Sawisch&col.2010, Meleti&col.2015). Interacţiunea dintre fasciculul
laser Er:YAG şi ţesutul osos se datorează în special efectului de ablaţie termo-mecanică, studiile
demonstrând posibilitatea ablaţiei eficiente şi precise a osului cu ajutorul laserului Er:YAG în
condiţiile unei setări adecvate a parametrilor. (Niemz 2007, Stűbinger&col.2007,
Akyol&col.2009, Papadaki&col.2007 , Kang&col.2008, Romano&col.1994,
Lewandrowski&col.1996, Nokhbatolfoghahaie H&col.2012). In ceea ce priveşte prezenţa sau
absenţa fasciculului jetului de apă/aer, Colucci&col.(2009), Mehl&col.(1997) şi
Dostalova&col.(1996) constată că prezenţa fascicului de apă are efecte de protecţie a ţesutului
pulpar dar este asociată şi cu creşterea eficienţei ablaţiei.
8.6. CONCLUZII
1. Utilizarea unor valori medii ale puterii şi frecvenţei permite optimizarea interacţiunii
între fasciculul laser şi tegument, asociată cu precizie crescută a ablaţiei tisulare;
2. O interacţiune optimă între fasciculul laser şi ţesutul muscular, asociată cu precizie
crescută a ablaţiei tisulare, este obţinută prin setarea unor valori medii de putere şi valori
crescute ale frecvenţei;
3. Valori medii/crescute ale puterii şi valori mici/medii ale frecvenţei sunt necesare
pentru o interacţiune optimă între fasciculul laser şi ţesutul osos, asociată cu precizie crescută a
ablaţiei tisulare;
4. Calitatea ablaţiei smalţului dentar cu ajutorul laserului este asigurată prin setarea unor
valori crescute ale puterii şi frecvenţei.
5. Cercetarea ex vivo este utilă în stabilirea combinaţiilor optime de parametri care pot
asigura eficienţă şi precizie în cursul manoperelor efectuate cu laserul Er:YSGG.
25
CAPITOL 9. ELEMENTE DE ORIGINALITATE SI PERSPECTIVE PE CARE LE
DESCHIDE TEZA
Studiile au urmărit să aducă contribuţii personale în ceea ce priveşte cercetările care
investighează rolul sistemelor expert în pregătirea proprotetică, preimplantară şi implantară, de
laborator şi studiile clinice privind efectele interacţiunii energiei laser cu ţesuturile biologice,
compararea tehnicilor laser cu tehnicile clasice aplicate în manopere de chirurgie orală, studierea
posibilităţilor de a aplica biostimularea laser în terapia unor leziuni benigne de mucoasă orală de
natură autoimună sau traumatică, efectele interacţiunii energiei laser cu ţesuturile biologice în
raport cu diverse setări de parametri software. Pentru a acoperi numeroasele domenii în care
poate fi aplicată laseroterapia în medicina dentară sunt necesare noi investigaţii clinice şi
paraclinice, care să se adreseze ariilor de cunoaştere deficitare.Cercetările axate pe aceste
aspecte, precum şi studiile prospective care au investigat performanţa tehnicilor laser vor aduce
un aport semnificativ la creşterea preferinţei practicienilor tineri şi celor cu experienţă pentru
tratamente chirurgicale minim invazive bazate pe energia laser.
CONCLUZII GENERALE
Sistemul Prodent Acad Expert este util în susţinerea planului de tratament, recomandarea
soluţiilor protetice de elecţie şi calcularea prognosticului pe baza informaţiilor privind indicii
socio-economici, psiho-comportamentali şi clinico-biologici ai pacientului.Aplicaţia software
Digital Dental Service poate fi utilizată cu succes atât în analiza calitativă a situsurilor
implantare, selecţia implantelor şi planificarea tehnicilor de regenerare preimplantară cât şi în
fabricarea ghidului chirurgical (necesar chirurgiei implantare minim invazive) prin intermediul
sistemului sistemelor CAD-CAM.
Analiza de element finit utilizată în determinarea formulei ideale de stress la nivelul
interfeţei implant-os poate reprezenta un instrument util atunci când sunt modelate situaţii
clinice reale care urmează a fi reabilitate implanto-protetic; în acest scop este utilă procesarea
imaginilor CT ale situsurilor implantare cu ajutorul unor aplicaţii cu funcţii de măsurare a
parametrilor înălţime şi lăţime, respectiv analiză a densităţii osoase. Creşterea diametrului
implantelor conduce la o arie a suprafeței distribuției de tensiuni mai favorabilă; există o relaţie
directă între valorile maxime ale tensiunilor în ţesutul osos periimplantar şi mărimea diametrului
implantelor. Arhitectura situsului osos implantar influenţează distribuţia şi valorile maxime ale
tensiunilor pentru situsuri implantare cu valori apropiate ale parametrilor lungime şi lăţime.
Gingivectomiile efectuate cu laser diodă (940nm) sunt asociate cu reacţii inflamatorii
postoperatorii de intensitate mai redusă şi cu un timp de vindecare accelerat comparativ cu
gingivectomia efectuată prin tehnica clasică. Frenectomia asistată laser are o serie de avantaje
asupra tehnicii chirurgicale clasice prin reducerea gradului de sângerare intraoperator, absenţa
durerii şi edemului postoperator, reducerea disconfortului în masticaţie, şi accelerarea timpului
de vindecare.Tehnicile de regenerare preimplantară asistate laser sunt asociate cu un grad de
sângerare mai redus intraoperator; nu există diferenţe semnificative statistic privind evoluţia
postoperatorie comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice. Terapia laser a periimplantitelor
permite reducerea sângerării intraoperator şi este asociată cu reacţii postoperatorii de intensitate
mai redusă în raport cu tehnica chirurgicală clasică.
Accelerarea proceselor de vindecare, asociată cu reducerea intensităţii durerii, reducere
progresivă a dimensiunii leziunii, absenţa efectelor adverse reprezintă beneficiile majore ale
terapiei prin biostimulare laser în managementul aftelor recidivante.Utilizarea a trei şedinţe de
biostimulare cu dispozitiv laser cu lungimea de undă 660nm este o metodă eficientă, care
26
conduce la reducerea intervalului de vindecare la doar 4,4 zile, rezultat semnificativ în raport cu
valoarea medie de 9,6 zile necesară pentru vindecare în lotul de control.
Utilizarea unor valori medii ale puterii şi frecvenţei permite optimizarea interacţiunii
între fasciculul laser şi tegument, asociată cu precizie crescută a ablaţiei tisulare. O interacţiune
optimă între fasciculul laser şi ţesutul muscular, asociată cu precizie crescută a ablaţiei tisulare,
este obţinută prin setarea unor valori medii de putere şi valori crescute ale frecvenţei. Valori
medii/crescute ale puterii şi valori mici/medii ale frecvenţei sunt necesare pentru o interacţiune
optimă între fasciculul laser şi ţesutul osos, asociată cu precizie crescută a ablaţiei tisulare.
Calitatea ablaţiei smalţului dentar cu ajutorul laserului este asigurată prin setarea unor valori
crescute ale puterii şi frecvenţei.
BIBLIOGRAFIE
1.Aga M.T. Low level laser therapy as a solution in dental clinic-a review and case report. The Journal of
Oral Laser Applications. 2007;7:65–73.
2.Aggarwal H, Singh MP, Nahar P, Mathur H, Gv S.Efficacy of low-level laser therapy in treatment of
recurrent aphthous ulcers - a sham controlled, split mouth follow up study. J Clin Diagn Res. 2014
Feb;8(2):218-21
3.Akpinar A, Toker H, Lektemur Alpan A, Calisir M.Postoperative Discomfort After Nd: YAG laser and
conventional frenectomy: comparison of both genders. Aust Dent J. 2015 Apr 17. doi: 10.1111/adj.12333
4.Akyol UK, Güngörmüs M, Gündogdu C, Erdem H Histologic evaluation of the effects of Er:YAG laser
on bone ablation. J Contemp Dent Pract. 2009 Sep 1; 10(5):E065-72.
5.Albrektson M., Hedström L., Bergh H. Recurrent aphthous stomatitis and pain management with low-
level laser therapy: a randomized controlled trial. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral
Radiology. 2014;117(5):590–594.
6.Aldelaimi TN, Khalil AA.Clinical Application of Diode Laser (980 nm) in
Maxillofacial Surgical Procedures. J Craniofac Surg. 2015 Jun;26(4):1220-3.
7.American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4th ed. Chicago: American
Academy of Periodontology; 2001.:55–56.
8.Angiero F, Parma L, Crippa R, Benedicenti S. Diode laser (808nm) applied to oral soft tissue lesions: a
retrospective study to assess histopathological diagnosis and evaluate physical damage. Lasers Med
Sci. 2012;27(2):383–388.
9.Asnaashari M, Zadsirjan S. Application of Laser in Oral Surgery. J Lasers Med Sci.2014; 5(3): 97–107.
10.Babbush CA., Hahn JA, Krauser JT, Rosenlicht JL. Dental Implants. The Art and Science. Saunders
Elsevier,2011.
11.Baccaglini L., Lalla R., Bruce A., et al. Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral
Diseases. 2011;17(8):755–770.
12.Bach G, Neckel C, Mall C, Krekeler G. Conventional versus laser-assisted therapy of periimplantitis:
A five-year comparative study. Implant Dent 2000; 9: 247-251
13.Bayer G, Kistler F, Kistler S, Adler S, Neugebauer J. Immediate restorations with a reduced number
of implants. Quintessence Publishing,2011.
14.Basirat M. The Effects of the Low Power Lasers in the Healing of the Oral Ulcers. J Lasers Med
Sci. 2012;3:79–83.
15.Bhat VS, Premkumar P, Shenoy KK. Stress Distribution Around Single Short Dental Implants: A
Finite Element Study. J Indian Prosthodont Soc; 2014 (Dec);14(1):161–167.
16.Block M.S. Color Atlas of Dental Implant Surgery. Edit.Saunders Elsevier, 2007.
17.Bucur A. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol.I și II editura Q Med Publishing. 2009
18.Carroll JD, Milward MR, Cooper PR, Hadis M, Palin WM. Developments in low level light therapy
(LLLT) for dentistry. Dent Mater. 2014 May;30(5):465-75.
19.Colucci V, do Amaral FL, Pécora JD, Palma-Dibb RG, Corona SA.Water flow on erbium:yttrium-
aluminum-garnet laser irradiation: effects on dental tissues. Lasers Med Sci. 2009 Sep;24(5):811-8.
20.Convissar RA. Principles and Practice of Lasers Dentistry. Ed.2nd
. Ed.Mosby Elesvier.2016
21.Convissar RA. Principles and Practice of Lasers Dentistry. Mosby Elesvier.2011.
27
22.David O.T., Szuhanek C., Tuce R.A., David A.P., Leretter M. Polylactic Acid 3D Printed Drill Guide
for Dental Implants Using CBCT. REV.CHIM.(Bucharest) 2017; 68(2): 341-342
23.Dada K, Daas M. Esthetic implant restoration in edentulous maxilla. A simplified protocol.
Quintessence Publishing.2012
24.Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Davarpanah K, Rajzbaum P. Implantologie assistée par
ordinateur. Éditions CdP.2011
25.das Neves José Bernardes. Esthetics in Implantology. Strategies for Soft and hard tissue therapy.
Quintessence Books.2010.
26.De Souza TO, Martins MA, Bussadori SK, Fernandes KP, Tanji EY, Mesquita-Ferrari RA, Martins
MD.Clinical evaluation of low-level laser treatment for recurring aphthous stomatitis.
Photomed Laser Surg. 2010 Oct;28 Suppl 2:S85-8
27.Ding X, Liao SH, Zhu XH, Zhang XH, Zhang L. Effect of diameter and length on stress distribution
of the alveolar crest around immediate loading implants. Clin Implant Dent 2009; Relat Res. 11(4):279–
287
28.Dostálová T, Jelínková H, Krejsã O, Hamal H.Evaluation of the surface changes in enamel and dentin
due to possibility of thermal overheating induced by Erbium:YAG laser radiation. Scanning
Microsc. 1996;10(1):285-90
29.Dumitraş D. Biofotonica. Bazele fizice ale aplicaţiilor laserilor în medicină şi biologie Editura All
Educaţional, 1999, Bucureşti.
30.Dundar Serkan, Tolga Topkaya, Murat Yavuz Solmaz, Ferhan Yaman, Yusuf Atalay, Arif Saybak,
Fatih Asutay, Omer Cakmak (2016) Finite element analysis of the stress distributions in peri-implant
bone in modified and standard-threaded dental implants, Biotechnology & Biotechnological Equipment,
2016; 30:1, 127-133, DOI: 10.1080/13102818.2015.1083887
32.Farista S, Kalakonda B, Koppolu P, Baroudi K, Elkhatat E, Dhaifullah E. Comparing Laser and
Scalpel for Soft Tissue Crown Lengthening: A Clinical Study. Glob J Health Sci. 2016 Oct
1;8(10):55795.
33.Forna N&col. Tratat de Protetica Dentară (Vol.I,II). Editura Enciclopedică, 2011.
34.Forna N. Actualităţi în clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse. Tratat de protetică dentară. Edit.
―Gr.T.Popa‖ Iasi, 2008.
35.Fornaini C, Merigo E Rocca JP, Lagori G, Raybaud H, Selleri S, Cucinotta A.450 nm
Blue Laser and Oral Surgery: Preliminary ex vivo Study. J Contemp Dent Pract. 2016;17(10):795-800.
36.Fornaini C, Merigo E, Sozzi M, Rocca JP, Poli F, Selleri S, Cucinotta A. Four different diode lasers
comparison on soft tissues surgery: a preliminary ex vivo study. Laser Ther. 2016 Jun 29; 25(2): 105–
114.
37.Gargari M, Autili N, Petrone A, Ceruso FM. Using laser diodes for the removal of a lesion of the oral
mucosa.Case report. Oral Implantol. 2011;4(1-2):10–3.
38.Gargari M, Autili N, Petrone A, Prete V.Using the diode laser in the lower labial frenum removal.
Oral Implantol (Rome). 2012 Apr-Sep; 5(2-3): 54–57.
39.Gutknecht N.Lasers in the dental office: indications and limitations. Proceedings of the 1st
International Workshop of Evidence Based Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing,
2007: 205-210.
40.Haytac MC, Ozcelik O.Evaluation of patient perceptions after frenectomy operations: a comparison of
carbon dioxide laser and scalpel techniques. J Periodontol. 2006 Nov;77(11):1815-9.
41.Ilaria G, Marco M, Elisabetta M, Giovanni M, Carlo F, Maddalena M, Mauro B, Paolo V.Advantages
of new technologies in oral mucosal surgery: an intraoperative comparison among Nd:YAG laser,
quantic molecular resonance scalpel, and cold blade. Lasers Med Sci. 2015 Sep;30(7):1903-10.
42.Ize-Iyamu IN, Saheeb BD, Edetanlen BE.Comparing the 810nm diode laser with
conventional surgery in orthodontic soft tissue procedures. Ghana Med J. 2013;47(3):107-11.
43.Jin JY, Lee SH, Yoon HJ. A comparative study of wound healing following incision with a scalpel,
diode laser or Er,Cr:YSGG laser in guinea pig oral mucosa: A histological and immunohistochemical
analysis. Acta Odontol Scand. 2010;68(4):232.
44.Kalakonda B, Farista S, Koppolu P, Baroudi K, Uppada U, Mishra A,Savarimath A, Lingam
AS.Evaluation of Patient Perceptions After Vestibuloplasty Procedure: A Comparison of Diode Laser
and Scalpel Techniques. J Clin Diagn Res. 2016 May; 10(5): ZC96–ZC100.
45.Kang HW, Oh J, Welch AJ. Investigations on laser hard tissue ablation under various environments.
Phys Med Biol. 2008 Jun 21; 53(12):3381-90.
28
46.Kara C. Evaluation of patient perceptions of frenectomy: a comparison of Nd:YAG laser and
conventional techniques. Photomed Laser Surg. 2008 Apr;26(2):147-52.
47.Kesler G. Clinical applications of lasers during removable prosthetic reconstruction. Dental Clinics of
North America. 2004;48(4):963–969
48.Khademi H, Shirani Am, Nikegbal F. Evaluation of low level laser therapy in recurrent aphthous
stomatitis. Shiraz Univ Dent J. 2009;10(2):160–2.
49.Kreisler M, Kohnen W, Marinello C. Bactericidal effect of the Er:YAG laser on dental implant
surfaces: An in vitro study. J Periodontol 2002; 73: 1292-1298
50.Krauser JT, Rosenlicht JL. The use of computerized treatment planning and a customized surgical
template to achieve optimal implant placement: an introduction to guided implant surgery (Chapter 18, in
―Dental Implants. The art and science‖, edit. Babbush CA, Hahn JA, Krauser JT, Rosenlicht JL.2011) :
292-299
51.Kumar P, Rattan V, Rai S. Comparative evaluation of healing after gingivectomy with electrocautery
and laser. J Oral Biol Craniofac Res. 2015 May-Aug;5(2):69-74
52.Lewandrowski KU, Lorente C, Schomacker KT, Flotte TJ, Wilkes JW, Deutsch TF. Use of the
Er:YAG laser for improved plating in maxillofacial surgery: comparison of bone healing in laser and drill
osteotomies. Lasers Surg Med. 1996; 19(1):40-5.
53.Mahler P, Allard Y, Rocca Jean-Paul. Lasers and Prosthetics. In: Oral Implantology (eds. Fornaini C,
Rocca JP). Editografica, EdLearning.2015.
54.Mahler P., Pouyssegur V., Rocca J.-P., de Moor R., Nammour S. Preprosthetic surgery of the
edentulous maxilla: vestibular deepening with the aid of the CO2 laser. Revue Belge de Médecine
Dentaire. 2009;64(3):108–113
55.Marques MM., Pereira AN., Fujihara NA., Nogueira FN., Eduardo CP. Effect of low-power laser
irradiation on protein synthesis and ultrastructure of human gingival fibroblasts. Lasers in Surgery and
Medicine. 2004;34(3):260–265.
56.Martin E. Lasers in dental implantology. Dent Clin North Am 2004;48: 999-1015
57.McGuire MK, Scheyer ET. Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series. Int J Periodontics
Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64.
58.Medeiros Júnior R, Gueiros LA, Silva IH, de Albuquerque Carvalho A, Leão JC. Labial frenectomy
with Nd:YAG laser and conventional surgery: a comparative study. Lasers Med Sci. 2015 Feb;30(2):851-
6.
59.Mehl A, Kremers L, Salzmann K, Hickel R.3D volume-ablation rate and thermal side effects with the
Er:YAG and Nd:YAG laser. Dent Mater. 1997 Jul;13(4):246-51.
60.Meleti M, Rocca JP, Manfredi M. Laser and oral soft tissue surgery. In: Fornaini C, Rocca JP(Ed).
Oral laserology. Editografica. 2015.
61.Merigo E, Longo L, Rocca JP. Laser and biostimulation. In :Oral laserology (Editors Fornaini C,
Rocca JP). 2015. Editografica, Italy.
62.Merigo E, Clini F, Fornaini C, Oppici A, Paties C, Zangrandi A, Fontana M, Rocca JP, Meleti
M, Manfredi M, Cella L, Vescovi P. Laser-assisted surgery with different wavelengths: a preliminary ex
vivo study on thermal increase and histological evaluation. Lasers Med Sci. 2013 Feb;28(2):497-504.
63.Moy P, Palacci P, Ericsson I. Immediate Function&Esthetics in Implant Dentistry. Quintessence
Books. 2008.
64.Nasry SA, El Shenawy HM, Mostafa D, Ammar NM. Different modalities for treatment of recurrent
aphthous stomatitis. A Randomized clinical trial. J Clin Exp Dent. 2016 Dec 1;8(5):e517-e522.
65.Navarro G, Bezzina ME, Gaultier F. Laser and Periodontics. In: Fornaini C, Rocca JP(Ed). Oral
laserology. Editografica. 2015.
66.Niemz MH. Laser-tissue interaction: fundamentals and applications, ed.3.Berlin 2007. Springer.
67.Nokhbatolfoghahaie H, Chiniforush N, Shahabi S, Monzavi A. Scanning electron microscope (SEM)
evaluation of tooth surface irradiated by different parameters of erbium: yttrium aluminium garnet (Er:
YAG) laser. J Lasers Med Sci. 2012;3(2):51–55.
68.Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF.Clinical accuracy of 3 different
types of computed tomography-derived stereolithographic surgicalguides in implant placement. J Oral
Maxillofac Surg. 2009 Feb;67(2):394-401.
69.Papadaki M, Doukas A, Farinelli WA, Kaban L, Troulis M. Vertical ramus osteotomy with Er:YAG
laser: a feasibility study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec; 36(12):1193-7.
29
70.Pavlić V, vujić-Aleksić V, Aoki A, Nežić L. Treatment of recurrent aphthous stomatitis
by laser therapy: A systematic review of the literature. Vojnosanit Pregl. 2015 Aug;72(8):722-8.
71.Pereira AN., de Paula Eduardo C., Matson E., Marques MM. Effect of low-power laser irradiation on
cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts. Lasers in Surgery and
Medicine. 2002;31(4):263–267.
72.Pessoa R.S., Muraru L., Junior E.M. Influence of implant connection type on the biomechanical
environment of immediately placed implants—CT-based nonlinear, three-dimensional finite element
analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12:219–234.
73.Pie-Sanchez J, Espana-Tost AJ, Arnabat-Dominguez J, Gay-Escoda C. Comparative study of upper
lip frenectomy with the CO2 laser versus the Er, Cr:YSGG laser . Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2012;17(2):e228–32.
74.Prasad RS, Pai A. Assessment of immediate pain relief with laser treatment in recurrent aphthous
stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Aug;116(2):189-93.
75.Ramalho KM., Luiz AC., de Paula Eduardo C., Tunér J., Magalhães RP., Gallottini Magalhães M.
Use of laser phototherapy on a delayed wound healing of oral mucosa previously submitted to
radiotherapy: case report. International Wound Journal. 2011;8(4):413–418.
76.Romanos G, Nentwig G. Diode laser (980nm) in oral and maxillofacial surgical procedures: clinical
observations based on clinical applications. J Clin Raser Med Surg 1997; 17: 193-197
77.Rupprecht S, Tangermann K, Kessle P, Wilhelm N, Wiltfang J. Er:YAG laser osteotomy directed by
sensor controlled systems.Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2003;21:337-342
78.Sawisch TJ, Deeb RG, Strauss RA. Use of lasers for minor oral surgery in general practice. In:
Principles and practice of laser dentistry (Editor Convissar RA).2010. Mosby Elsevier.
79.Shankar BS, T R, S NM, Reddy PS, Saritha G, Reddy JM. Chronic inflammatory gingival
overgrowths: laser gingivectomy & gingivoplasty.J Int Oral Health. 2013;5(1):83-7.
80.Schwarz F, Bieling K, Bonsmann M, Latz T, Becker J. Nonsurgical treatment of moderate and
advanced periimplantitis lesions: a controlled clinical study. Clin Oral Investig. 2006; 10(4): 270-288.
81.Scutaru Mihaela Monica, Frăţilă D., Macovei Georgiana, Călin Alex. Diagnostic oro-dentar,Editura
"Gr.T.Popa,." U.M.F. Iaşi, 2012.
82.Shimizu N, Yamaguchi M, Goesk T, Shibata Y, Takiguchi H, Iwa-sawa T, et al. Inhibition of
prostaglandin E2 and interleukin 1- beta production by low-power laser irradiation in stretched human
periodontal ligament cells. J Dent Res. 1995;74:1382–88.
83.Stübinger S, Seitz O, Landes C, Bornand C, Robert S, Zeilhofer HF. Der Er:YAG Laser in der
dentoalveolären Knochenchirurgie. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2007;117(11):1139–1143.
84.Talacko AA, Gordon AK, Aldred MJ. The patient with recurrent oral ulceration. Australian Dental
Journal; 2010; 55(1): 14-22.
85.Tezel A, Kara C, Balkaya V, Orbak R. An evaluation of different treatments for recurrent aphthous
stomatitis and patient perceptions: Nd:YAG laser versus medication. Photomed Laser Surg 2009;27:101–
106.
86.Todea Carmen. Study Design Issues. Proceedings of the 1st International Workshop of Evidence
Based Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing, 2007: 211-227.
87.Tuncer I, Ozcakir-Tomruk C, Sencift K, Cologlu DL, Buser D. Comparison of conventional surgery
and CO2 laser on intraoral soft tissue pathologies and evaluation of the collateral thermal damage.
Photomed Laser Surg 2009; 27(4):683-687.
88.Vale FA, Moreira MS, de Almeida FC, Ramalho KM.Low-level laser therapy in the treatment of
recurrent aphthous ulcers: a systematic review. Scientific World Journal. 2015;2015:150412.
89.Wagner VP., Meurer L., Martins MA., et al. Influence of different energy densities of laser
phototherapy on oral wound healing. Journal of Biomedical Optics. 2014;18(12)
90.Walsh LJ. The current status of low level laser therapy in dentistry. Part 1. Soft tissue
applications. Australian Dental Journal. 1997;42(4):247–54.
91.Zand N, Fateh M, Ataie-Fashtami L, Djavid GE, Fatemi SM, Shirkavand A.Promoting wound healing
in minor recurrent aphthous stomatitis by non-thermal, non-ablative CO(2) laser therapy: a pilot study.
Photomed Laser Surg. 2012 Dec;30(12):719-23.
92.Zhang G , Yuan H, Chen X, Wang W, Chen J, Liang J, Zhang P. A Three-Dimensional Finite Element
Study on the Biomechanical Simulation of Various Structured Dental Implants and Their Surrounding
Bone Tissues. International Journal of Dentistry Volume 2016:1-9.
