Rezumatul tezei de doctorat
Cercetări privind efectele medicației antioxidante și a recuperării
cardiovasculare la pacienții cu
by-pass aorto-coronarian, angioplastie percutană transluminală
sau infarct miocardic acut
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
PROF. DR. FLORIN MITU
DOCTORAND:
DR. RAZAN AL NAMAT
2020
Cuvinte cheie: medicație antioxidantă, infarct, by-pass, angioplastie,
scor.
Teza de doctorat cuprinde:
o 145 pagini din care 40 constituie Partea personală
o 60 Figuri din care 47 se regasesc în Partea personală
o 17 Tabele – din care 16 în Partea personală;
o 400 referințe bibliografice.
o 3 anexe
În prezentul rezumat, cuprinsul și numerotarea figurilor selectate
sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat. Bibliografia este
una selectivă.
i
Cuprins
Lista de abrevieri .............................................................................. iii
Mulţumiri ........................................................................................ iv
Introducere ........................................................................................ 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
Capitolul 1. Intervenţia de by-pass aorto-coronarian ............................... 3 1.1 Partea generală.................................................................................3 1.2 Indicațiile de by-pass aorto-coronarian .............................................3
1.3 Mortalitatea și morbiditatea post by-pass aorto-coronarian ...............3
1.4 Angioplastie percutană transluminală vs by-pass aorto-coronarian....4
1.5 Complicațiile post by-pass aorto-coronarian .....................................4 Capitolul 2. Recuperarea cardiovasculară la pacienţii post by-pass aorto-
coronarian ......................................................................................... 6 2.1 Partea generală .................................................................................6
2.2 Obiectivele recuperării cardiovasculare ............................................6
2.3 Catergoriile de pacienți beneficiari ai tratamentului recuperator... .....8
2.4 Fazele recuperării cardiovasculare ....................................................8 Capitolul 3. Proteina de legare a acizilor graşi – Fracţia cardiacă (H-FABP)
.......................................................................................................10 3.1 Date generale ................................................................................. 10
3.2 Structura proteinei de legare a acizilor grași-fracția cardiacă (H-
FABP). ................................................................................................ 10
3.3 Tipuri de proteine de legare a acizilor grași .................................... 11 3.4 Teste rapide de detectare a H-FABP ............................................... 12
3.5 Alți biomarkeri util în identificarea leziunii miocardice
precoce.....................................................................................................12 Capitolul 4. Scorurile de risc cardiovascular la pacienţii post by-pass aorto-
coronarian ........................................................................................13 4.1 Scorul SYNTAX ............................................................................ 13 4.2 Scorul FRAMINGHAM ................................................................. 16
4.3 Scorul ASSIGN.............................................................................. 20
4.4 Scorul QRISK & QRISK2 .............................................................. 22 4.5 Scorul PROCAM ........................................................................... 26
4.6 Scorul CRUSADE ......................................................................... 29
4.7 Scorul GRACE .............................................................................. 31
4.8 Scorul CHADS VASc .................................................................... 32 4.9 Scorul MESA ................................................................................. 33
ii
4.10 Scorul ASCVD ............................................................................ 34
4.11 Scorul HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HAM-D) 36 4.12 Scorul HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HAM-
A)........................................................................................................... ..39
4.13 Testul DE BOALA ALZHEIMER ................................................ 41
CONTRIBUŢII PERSONALE
Capitolul 5. Motivaţia şi obiectivele studiului .......................................43 5.1 Motivația studiului ......................................................................... 43 5.2 Obiectivele studiului ...................................................................... 44
Capitolul 6. Materiale şi metode .........................................................45 6.1 Locatia și design-ul studiului .......................................................... 45
6.2 Criterii de selecție a pacienților ...................................................... 45
6.3 Metodele studiului ......................................................................... 45
6.3.1 Analiza datelor din domeniul de specialitate pe toată perioada desfășurării studiului ........................................................................ 45
6.3.2 Crearea lotului de studiu conform criteriilor de includere ......... 46
6.3.3 Evaluarea generală și a factorilor de risc cardiovasculari și metabolici ........................................................................................ 46
6.3.4 Evaluarea H-FABP (M1, M5); .................................................. 48
6.4 Scorurile de risc cardiovascular la pacienţii post by-pass aorto-coronarian sub tra tamanent recuperator ............................................... 49
6.4.1 Scorul Syntax ................................................................... 49
6.4.2 Scorul Framingham .......................................................... 50
6.4.3 Scorul ASSIGN ................................................................ 51 6.4.4 Scorul QRISK2................................................................. 52
6.4.5 Scorul PROCAM .............................................................. 53
6.4.6 Scorul CRUSADE ............................................................ 53 6.4.7 Scorul GRACE ................................................................. 54
6.4.8 Scorul CHADS VASc ....................................................... 55
6.4.9 Scorul MESA ................................................................... 56 6.4.10 Scorul ASCVD ................................................................. 56
6.4.11 Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) ........................ 57
6.4.12 Hamilton Rating Scale for Anxiety ........................................ 58
6.4.13 Test de boală Alzheimer ........................................................ 58 6.5 Analiza statistică ............................................................................ 59
6.6 Principii de etică ............................................................................ 59
Capitolul 7. Rezultate ........................................................................60 7.1 Studiul I - Scorurile de risc cardiovascular la pacienţii cu by-pass
aorto-coronarian beneficiari ai tratamentului recuperator ...................... 60
iii
7.1.1 Caracteristici generale ............................................................. 60
7.1.2 Analiza comparativă între fazele recuperării cardiovasculare: faza I - faza III......................................................................................... 61
7.1.3 Scorurile de risc cardiovascular între fazele recuperării
cardiovasculare ................................................................................ 65
7.1.3.1 Scorul Framingham .......................................................... 65 7.1.3.2 Scorul CRUSADE ............................................................ 65
7.1.3.3 Scorul GRACE ................................................................. 66
7.1.3.4 Scorul CHADS VASc ....................................................... 66 7.1.3.5 Scorul MESA ................................................................... 67
7.1.3.6 Scorul ASCVD ................................................................. 67
7.1.3.7 Scorul Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)......... 68 7.1.3.8 Scorul Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) ............. 68
7.1.3.9 Scorul de boala Altzheimer ............................................... 69
7.2. Studiul II - Proteina de legare a acizilor grași-fracția cardiacă (H-
FABP) și scorurile de risc cardiovascular la pacienţii cu by-pass aorto-coronarian beneficiari ai tratamentului recuperator ............................... 69
7.2.1 Caracteristici generale ............................................................. 69
7.2.2 Analiza comparativă între fazele recuperării cardiovasculare: faza I - faza III......................................................................................... 69
7.2.3 Scorurile de risc cardiovascular între fazele recuperării
cardiovasculare ................................................................................ 73
7.2.3.1 Scorul PROCAM .............................................................. 73
7.2.3.2 Scorul ASSIGN ................................................................ 75
7.2.3.3 Scorul Framingham .......................................................... 78 7.2.3.4 Scorul QRISK2................................................................. 80
7.3 Corelații între H-FABP și scorurile de risc cardiovascular între fazele
recuperării cardiovasculare................................................................... 82
Capitolul 8 Discuţii ...........................................................................85
Capitolul 9 Concluzii....................................................................... 120 Capitolul 10 Aspecte de originalitate şi perspective pe care le deschide teza
..................................................................................................... 121
Bibliografie......................................................................................122 ANEXE
1
1. Motivația studiului
Având în vedere nevoia pacientului de a obține o recuperare fizică
completă și promptă după o intervenție chirurgicală, se fac eforturi
pentru a permite o normalizare rapidă a activităților cotidiene, legată
de necesitatea de a adopta un stil de viață sănătos și de regimul
farmacologic specific pentru viață. Reabilitarea cardiacă (RC),
definită recent de Societatea Britanică pentru Prevenirea și
Reabilitarea Cardiovasculară este „suma coordonată a activităților
necesare pentru a influența favorabil cauza de bază a bolilor
cardiovasculare, precum și pentru a oferi cele mai bune condiții fizice,
mentale și sociale posibile”, arată că pacienții pot, prin propriile lor
eforturi, să-și păstreze sau să-și reia funcționarea optimă în
comunitatea lor printr-un comportament îmbunătățit al sănătății.
Progresia lentă sau inversă a bolii pare să fie recomandarea perfectă
pentru pacienții cu BAC. Modificările stilului de viață, cu accent pe
activitatea fizică programată regulat, adoptarea obiceiurilor alimentare
sănătoase, renunțarea la fumat și utilizarea drogurilor în general, pe
lângă strategiile de atenuare a impactului stresului, sunt considerate
componente esențiale ale reabilitării cardiovasculare și prevenției
secundare la pacienții cu BCV. Pe baza celor mai bune dovezi
științifice disponibile, în contextul prevenției secundare, în special în
cazul pacienților cu BAC, programele de reabilitare cardiacă (RC) se
axează pe intervențiile bazate pe activitatea fizică (192).
În studiile anterioare s-a discutat corelația între statusul inflamator
și nivelul plasmatic al H-FABP, în același timp s-a discutat relația
directa între stresul oxidativ si statusul inflamator, însa nu s-a discutat
până acum relația între stresul oxidativ și H-FABP.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua efectele medicaţiei
antioxidante şi a recuperării cardiovasculare la pacienţii cu by-pass
aorto-coronarian, angioplastie percutană transluminală sau infarct
miocardic acut, prin evaluarea nivelului plasmatic al H-FABP în
corelatie cu scorurile de risc cardiovascular la pacienții post by-pass
aorto-coronarian, supuși unui program de recuperare cardiovasculară.
2
Nivelurile au fost comparate între prima fază și ultima fază a
recuperării cardiovasculare.
2. Obiectivele studiului
Obiectivul principal al studiului este evaluarea influentei
tratamentului recuperator în scăderea valorii H-FABP și modificarea
riscului cardiovascular prin modificarea scorurile de risc
cardiovascular în fazele de recuperare cardiovasculară post BAC.
Studiul de față cuprinde și o serie de obiective secundare
prezentate mai jos:
• Evaluarea performanței cardiace;
• Evaluarea profilului hematologic, biochimic și funcția renală;
• Evaluarea statusului inflamator;
• Evaluarea nivelul plasmatic al H-FABP;
• Calcularea scorului de risc Syntax;
• Calcularea scorului de risc Framingham (FRS) al bolii arteriale
coronariene (BC);
• Calcularea scorului de risc cardiovascular ASSIGN;
• Calcularea scorului de risc cardiovascular QRISK 2;
• Calcularea scorului de risc cardiovascular PROCAM.
• Calcularea scorului de risc al evenimentelor ischemice
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) şi a scorului de
risc hemoragic CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable
angina patients Suppress Adverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines) ;
• Calcularea scorului de risc pentru accidentul vascular
CHA2DS2-VASc-HS si scorul de risc cardiovascular ASCVD;
• Calcularea scorului de risc al bolii arteriale coronariene
Framingham (FRS);
• Calcularea scorului de risc multi-etnic al aterosclerotic
(MESA);
• Evaluare postoperatorie prin Scala Hamilton a Depresiei
(HRSD), Scala Hamilton a Anxietati HAM-A;
• Calcularea riscului de Boala Alzheimer.
3
3. Materiale și metode
3.1. Locația și design-ul studiului
Această cercetare reprezintă un studiu unicentric, randomizat,
prospectiv care evaluează prognosticul pe termen scurt și lung (>10
ani) a rolul tratamentului recuperator în reducerea valorii H-FABP și
a scorurilor de risc cardiovascular, implicit în scăderea complicațiilor
post-operatorii la pacienții beneficiari ai BAC. Astfel, în perioada mai
2015 - mai 2017 au fost incluși pe un lot 120 pacienții care au
beneficiat de revascularizare cardiacă prin BAC efectuat la Institutul
de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. Georgescu” din Iasi,
Clinica de Chirurgie Cardiovasculară și ulterior internați în Spitalul
Clinic de Recuperare din Iasi, Clinica de Recuperare Cardiovascular.
3.2. Criterii de selecție a pacienților
• Criteriile de includere în studiu ale subiecților au fost
următoarele:
- Pacienţii post intervenţie chirurgicală de tip by-pass aorto-
coronarian (<1săptămână);
- Sindrom dislipidemic mixt (hipercolesterolemie/hipertrigliceride);
- Indice de masă corporală IMC > 25 kg/m2;
- Vârsta de (40-80) de ani. A fost considerat intervalul optim deoarece
riscul cardiovascular la această categorie de vârstă trebuie determinat
constant iar eventualele investigații suplimentare sunt necesare în
vederea evaluării adevăratei vârstei vasculare.
- Să fie de acord cu investigațiile efectuate și să semneze
Consimțământul informat.
- Să fie apți din punct de vedere intelectual și psihologic.
• Criterii de excludere a pacienților din studiu:
- Pacienții care au refuzat includerea în lotul de studiu;
- Boli psihice;
- Handicap fizic (la cei cu efort fizic contraindicat);
- Lipsă de cooperare;
- Neoplazii
- Neprezentarea la control în perioada 2015-2017.
4
3.3. Metodele studiului
3.3.1. Analiza datelor din domeniul de specialitate pe toată
perioada desfășurării studiului
S-au studiat datele prezentate la congrese naționale și
internaționale, reviste BDI și reviste cotate ISI despre efectele benefice
ale recuperării pacienților post BAC.
3.3.2. Evaluarea generală și a factorilor de risc cardiovasculari și
metabolici
Studiu nostru s-a desfășurat în perioada de 01.05.2015-
01.03.2017, au fost incluși 120 de pacienți post BAC internați în
Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. Georgescu”
din Iași, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară și ulterior internați în
Spitalul Clinic de Recuperare din Iași, Clinica de Recuperare
Cardiovasculară. Tehnica chirurgicală a fost decisă de chirurgii
cardiaci. Au fost evaluate următoarele variabile: vârstă, sex și factori
de risc cardiovascular. Testele de laborator au analizat parametrii
hematologici și biochimici de rutină (profilul lipidic, coagulare,
inflamator, funcție renală și hepatică) și de asemenea a fost efectuată
o evaluare ecocardiografică postoperatorie.
3.3.3. Evaluarea generală și a factorilor de risc cardiovasculari și
metabolici
Pacienții din studiul nostru au fost supuși unei intervenții
chirurgicale de BAC la pompă prin canulare aorto-atrială și hipotermie
sistemică. Fluxurile pompei au fost fixate pentru a menține un indice
cardiac de mai mult de 2,4 L / min / m2. Protecția miocardică a fost
obținută prin administrarea intermitentă a gradului antegrad al unei
soluții cardioplegice hipotermice, Sf. Toma II. Circuitul pompei a fost
amorsat cu soluție Ringer, heparină și mannitol.
Desfășurarea proiectului în timp a fost realizată conform
următorului grafic, realizat pe săptămâni (notate S1-S24).
Figura VI.14. Desfășurarea proiectului în timp
5
- Faza I: include momentele (M0→ S1/ M1,M2→ S2);
- Faza II: include momentele (M3→ S4/ M4→ S5);
- Faza III: include momentele (M5→ S12/ M6→ S13/ M7→ S24).
Tuturor subiecților incluși în studiu li s-a completat o fișă de
evaluare denumită Fișa pacient (anexa 2) care include:
- Datele personale ale subiectului: nume, prenume, vârstă, data
nașterii, domiciliu, sex, date de contact;
- Anamneza;
- Examenul clinic general pe aparate și sisteme;
- Examenul cardiovascular complet;
- Evaluarea funcţiei respiratorii şi cardiace prin ergospirometrie
(M3,M5,M7);
- Evaluarea simptomatologiei clinice pe perioada recuperării prin
kinetoterapie monitorizată (M3,M5,M7);
- Determinări de laborator în mai multe etape (M1,M3,M5,M7).
3.3.4. Evaluarea H-FABP (M1, M5)
Protocolul de recoltarea probelor în vederea determinării H-FABP:
- Faza I: s-a efectuat recoltarea probelor în primele 6 ore
postoperatorii în unitatea de terapie intensiva a clinicii de Chirurgie
Cardiovasculară IBCV, Iași;
- Faza III: s-a efectuat recoltarea probelor dupa 3 luni de la
intervenția de BAC în cadrul clinicii de Recuperare Cardiovasculrară,
Spitalul Clinic de Recuperare, Iași.
- Determinarea H-FABP se poate realiza din ser (vacutainer cu dop
rosu), plasma cu heparinat de litiu (vacutainer cu dop verde) sau
plasma cu anticoagulant K2EDTA (dop mov).
- Prelucrare necesara dupa recoltare: se separa serul prin centrifugare
în cel mai scurt timp.
- Daca probele nu sunt lucrate imediat (în maxim 2 ore de la
recoltare), acestea se stocheaza la frigider, la 2 - 8 °C pentru 24 ore,
iar pentru perioade mai lungi de timp (> 12 luni) se pastreaza la
congelator, la cel putin -20 °C.
- Volum proba – minim 0.5 mL
- Se vor evita probele hemolizate.
6
3.4. Analiză statistică
Baza de date a fost alcătuită în programul Microsoft Office Excel
versiunea 2010, iar analiza statistică în programul SPSS v. 20. Au fost
calculate mediile, frecvențele, deviațiile standard, diferențele între
valorile maxime și minime ale valorilor numerice și s-au comparat
rezultatele între diferite faze. Pentru testarea semnificației diferenței
dintre două frecvențe a fost folosit testul chi pătrat. Pentru testarea
semnificației diferenței între două valori medii a fost utilizat testul “t”
Student. Au fost calculate, unde era necesar, ecuațiile de regresie și
coeficienții de corelație. Valorile cu pragul de semnificație statistică p
< 0,05 au fost considerate semnificative statistic.
4. Rezultate
4.1.STUDIUL I Scorurile de risc cardiovascular la pacienții cu
by-pass aorto-coronarian beneficiari ai tratamentului
recuperator
4.1.1. Caracteristici generale
Vârsta medie a pacienților luați în studiu a fost de 65.70 ± 9.91
ani, dintre care cei de gen masculin au avut vârsta medie de 65.26 ±
10.26 %, respectiv 66.96 ± 8.89% pentru pacienții de gen feminin,
subiecții încadrându-se în intervalul de vârstă 40 – 80 ani.
Majoritatea pacienților au avut cel puțin o formă de boală
aterosclerotică, 62,8% (n = 76) cu antecedente de IM, 2,9% de boală
arterială periferică și 5% de accident vascular cerebral. Indicele de
masă corporală medie (IMC) a fost de 29,4 ± 3,02 kg / m2, 52,1% (n
= 63) au fost diabetici, cu o glicemie medie de 138,53 ± 57,43 mg / dL
și un colesterol total de 181,54 ± 46,33 mg / dL. 81 de pacienți au fost
internați cu clasa NYHA> II (67%) și au avut o fracție medie de ejecție
a ventriculului stâng (LVEF) de 43,47% ± 7,32.
Parametrii generali în cadrul populației studiate sunt enumerați
în tabelul VII.5; genul, vârsta, statusul de fumător, mediul, nivelul
educațional, au o importanță deosebită în evaluarea preoperatorii
ulterior în urmărirea evoluției post by-pass aorto-coronarian.
7
Tabel VII.5. Parametrii generali în cadrul populației studiate
Gen Frecvență Procent (%)
F 26 26.0
M 74 74.0
Greutatea (G) în faza I (G1) a fost comparată cu greutatea din
faza a III-a (G3), respectiv IMC la cele două momente, rezultând
semnificație statistică, adică pacienții au scăzut în greutate pe măsura
trecerii timpului, urmând atât regimul alimentar, cât și un stil de viață
echilibrat și gimnastică cardiovasculară, recomandate în cadrul
programului de reabilitare.
La parametrii ecocardiografici, am obținut semnificație
statistică pentru primele 8 variabile. Aceste variabile LVDd, LVSd,
IVSd, PWd, MVS și IMVS prezintă o reducere a valorilor în faza a
III-a (confirmare oferită de valorile medii), comparativ cu prima fază.
Variabilele FE și FS prezintă o creștere în faza a III-a.
Semnificația statistică este o confirmare a faptului că aceste schimbări
nu sunt aleatoare, ci sunt bazate pe un factor ce a influențat efectiv
valorile în faza a III-a comparativ cu faza I.
Pentru RWT nu avem semnificație, deci nu se schimbă valorile
din faza I comparativ cu faza III.
Tensiunea arterială sistolică (TAS) și tensiunea arterială
diastolică (TAD), precum și frecvența cardiacă au fost controlate sub
tratament recuperator, ajungându-se la valori diurne situate în
intervalul de normalitate.
În ceea ce privește timpii de sângerare, a existat semnificație
statistică în toate cele trei variabile: p < 0.001. APTT a scăzut în faza
a III-a, INR a crescut în faza a III-a, iar TQ a scăzut în faza a III-a.
Mediu Frecvență Procent (%)
R 11 11.0
U 89 89.0
Fumător Frecvență Procent (%)
Nu 42 42.0
Da 58 58.0
8
Valorile glucozei plasmatice au înregistrat reduceri atât în
valoare absolută, cât și procentual, dovedind ameliorarea profilului
metabolismului glucidic cu rol important în riscul cardiovascular.
Pentru probele biochimice, am obținut înaltă semnificație
statistică în cazul tuturor perechilor de date comparate, mai puțin
perechea a 3-a, respectiv GGT. Conform mediilor calculate, se observă
o scădere a valorilor în faza a III-a la toate variabilele studiate. GGT
nu a suferit modificări în faza I comparativ cu faza a III-a.
Probele de inflamație, reprezentate de protein C reactivă (CRP)
și fibrinogen, au prezentat importante reduceri de la o fază la alta.
Valorile profilului lipidic au înregistrat o scădere a valorilor,
semnificativă statistic, deși, la cei la care valoarea inițială depășea
limita de normalitate, reducerea înregistrată nu l-a readus pe pacient în
intervalul valorilor fără risc cardiovascular.
Ionograma prezintă ameliorări între cele două faze, dar fără
importanță pentru clinică în evoluția post infarct.
Funcția de filtrare renală evaluată prin creatinina plasmatică
arată ameliorarea semnificativă statistic, iar din punct de vedere al
valorilor absolute arată o reducere între 0.2-0.4 mg/dl. De asemenea,
se înregistrează o valoare scăzută semnificativ a ureei sanguine.
Globulele albe (GA), în faza întâi, sunt crescute, arătând, cel
mai probabil, un sindrom inflamator, confirmat și de valorile scăzute
ale hemoglobinei (Hb) și hematocritului (Ht). Aceste ultimele două
valori pot fi scăzute și în contextul hemoragiei post operatorii. La
interval de șase luni, în faza a III-a, sindromul anemic este absent, fiind
evidențiat prin ameliorarea probelor hematologice. În același context,
se înscrie și creșterea valorilor plachetelor sanguine.
Aspectul modificărilor înregistrate pe electrocardiogramă
(ECG) relevă prezența fibrilației atriale în faza I la 66 din pacienți,
pentru ca în faza III doar 9% dintre pacienți să prezinte această
tulburare de ritm.
În faza întâi a recuperării (la o săptămână de la infarctul
miocardic), majoritatea pacienților au putut sa efectueze doar un efort
minim de 1 METs, mai puțin de 38% un efort de 2 METs, și mai puțin
de 10% un efort de 3 METs. Nici unul nu a fost capabil să performeze
un efort mai mare de 3 METs. În faza a III-a a recuperării
9
cardiovasculare, toți pacienții care inițial au realizat un efort minim de
1-3 METs și-au ameliorat și chiar depășit condiția fizică precară
realizând de data aceasta eforturi medii clasificate în grupul de 4-5
METs, cu aproape 2/3 din pacienți în clasa 5 METs.
4.1.2. Scorurile de risc cardiovascular între fazele recuperării
cardiovasculare
4.1.2.1. Scorul Framingham
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană a riscului cardiovascular la 10 ani Framingham a
înregistrat o reducere de aproape 6 % (p< 0.05) 4.1.2.2. Scorul CRUSADE
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă
că valoarea mediană a scorului CRUSADE a înregistrat o reducere de
aproape 10 puncte echivalentă cu ameliorarea cu o clasă de risc de
sângerare.
4.1.2.3. Scorul GRACE
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă
că valoarea mediană a riscului de deces la 6 luni de la infarctul
miocardic calculat cu ajutorul scorului GRACE a înregistrat o
reducere de aproape 15%, reflectând beneficiul pe supraviețuire
câștigat de pacienți in cadrul programului intensiv de recuperare
cardiovasculară.
4.1.2.4. Scorul CHADS VASc
Se observă că distribuția are un aspect asemănător curbei lui
Gauss, ceea ce arată relativa simetrie distributivă a pacienților,
majoritatea având un risc înalt de accident vascular cerebral de peste
4 puncte, cu o medie superioară la 5.58 de puncte.
4.1.2.5. Scorul MESA
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană a riscului MESA a înregistrat o reducere de aproape
6%, reflectând beneficiul pe supraviețuire câștigat de pacienți în cadrul
programului intensiv de recuperare cardiovasculară (p < 0.05)
4.1.2.6.Scorul ASCVD
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană a riscului cardiovascular aterosclerotic la 10 ani
10
ASCVD a înregistrat o reducere de aproape 7 %, reflectând beneficiul
pe supraviețuire câștigat de pacienți în cadrul programului intensiv de
recuperare cardiovascular.
4.1.2.7. Scorul Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană HAM-D a înregistrat o reducere de aproape 50 %,
reflectând beneficiul programului de recuperare în ameliorarea
depresiei post intervențională (p < 0.05).
4.1.2.8. Scorul Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană HAM-A a înregistrat o reducere de aproape 9 %,
reflectând beneficiul programului de recuperare în ameliorarea
anxietății post intervențională (p < 0.05)
4.1.2.9. Scorul de boala Altzheimer
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
valoarea mediană a testului de boală Alzheimer a înregistrat o reducere
cu semnificație statistică, reflectând beneficiul programului de
recuperare în ameliorarea riscului post intervențională
4.2. STUDIUL II. Proteina de legare a acizilor grași-fracția
cardiacă (H-FABP) și scorurile de risc cardiovascular la
pacienţii cu by-pass aorto-coronarian beneficiari ai
tratamentului recuperator
4.2.1. Caracteristici generale
Vârsta pacienților luați în studiu a fost intre 40 – 80 de ani,
femeile fiind mai tinere (43 – 77 de ani). Pacienții de gen masculin au
avut vârsta medie de 65,47 ± 10,18%, respectiv 67,34 ± 8,67% pentru
pacienții de gen feminin. Aproximativ 25% dintre aceștia au fost
subiecți de gen feminin (29 pacienți), iar 91 de pacienți au fost de gen
masculin. Mediana vârstei este de 65 ani reprezentând o omogenitate
bună a lotului studiat. Majoritatea persoanelor sunt din mediul urban
(88,3%), iar din mediul rural sunt doar 11,7%. Statutul de fost fumător
este prezent la 60,8% (73 de pacienţi) şi absent în 39,2% din cazuri.
Statutul marital pentru toţi pacienţii din lot a fost de căsătorit.
4.2.2. Analiza comparativă între fazele recuperării
cardiovasculare: faza I - faza III
11
Greutatea (G) în faza I (G1) a fost comparată cu greutatea din
faza III (G3), respectiv IMC la cele două momente, rezultând înaltă
semnificație statistică, adică pacienții au scăzut în greutate pe măsura
trecerii timpului, urmând atât regimul alimentar, cât şi un stil de viață
echilibrat şi gimnastică cardiovasculară, recomandate în cadrul
programului de reabilitare.
Variabilele FE și FS prezintă o creștere în faza a III-a, cu
semnificație statistică pentru fracția de ejecție. Semnificația statistică
este o confirmare a faptului că aceste schimbări nu sunt aleatoare, ce
sunt bazate pe un factor ce a influențat efectiv valorile în faza a III-a
comparativ cu faza I-a.
Pentru RWT nu avem semnificație – deci nu se schimbă
valorile din faza I comparativ cu faza III.
Valorile glucozei plasmatice au înregistrat reduceri atât în
valoare absolută, cât și procentual, dovedind ameliorarea profilului
metabolismului glucidic, cu rol important în riscul cardiovascular.
Pentru probele biochimice, am obținut înaltă semnificație
statistică în cazul tuturor perechilor de date comparate, mai puțin
perechea a 3-a, respectiv GGT. Conform mediilor calculate se observă
o scădere a valorilor în faza a III-a la toate variabilele studiate. GGT
nu a suferit modificări în faza I comparativ cu faza a III-a.
Probele de inflamație, reprezentate de protein C reactivă
(CRP), și fibrinogen au prezentat importante reduceri de la o fază la
cealaltă.
Funcția de filtrare renală evaluată prin creatinina plasmatică
arată ameliorarea semnificativă statistic, iar din punct de vedere al
valorilor absolute arată o reducere între 0,2-2,23 mg/dl. De asemenea,
se înregistrează o valoare scăzută semnificativ a ureei sanguine.
Globulele albe (GA) în faza întâi sunt crescute arătând cel mai
probabil un sindrom inflamator, confirmat și de valorile scăzute ale
hemoglobinei (Hb) și hematocritului (Ht). Aceste ultimele două valori
pot fi scăzute și în contextul hemoragiei post operatorii. La șase luni
interval, în faza a III-a, sindromul anemic este absent, fiind evidențiat
prin ameliorarea probelor hematologice. În același context reactiv de
hemoragie post operatorie, se înscrie și modificarea valorilor
plachetelor sanguine.
12
În faza a III-a a recuperării cardiovasculare, toți pacienții care
inițial au realizat un efort minim de 1-2 METs și-au ameliorat și chiar
depășit condiția fizică precară, realizând de data aceasta eforturi medii
clasificate în grupul de 4-5 METs, peste 50% din pacienți în clasa 5
METs.
4.2.3. Scorurile de risc cardiovascular între fazele recuperării
cardio-vasculare.
4.2.3.1.Scorul PROCAM
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
mediana valorilor scorului PROCAM a înregistrat o scădere de 17
puncte în faza a III-a, comparativ cu scorul din faza I a recuperării
cardiovasculare.
Diferența semnificativă statistic în cazul scorului PROCAM
câştigă noi valențe la pacienții cu diagnostic de diabet zaharat. Valorile
scorului înregistrează o reducere mult mai mare la diabeticii care au
beneficiat de BAC
Astfel, analizând valorile scorului PROCAM I - III, în cazul bolii
renale cronice s-a observat că atât în faza I cât şi în faza III acestea
sunt identice.
Comparând rezultatele din faza III cu cele din faza I, se observă
că mediana valorilor scorului PROCAM a înregistrat o scădere de 4
puncte în faza a III-a, comparativ cu scorul din faza I.Scorul ASSIGN
4.2.3.2. Scorul ASSIGN
Media şi mediana valorilor scorului ASSIGN au înregistrat
reduceri absolute şi semnificative ale punctajului cu o scădere a
medianei de 41 puncte în faza a III-a, comparativ cu faza I a recuperării
cardiovasculare.
Diferenţa statistică în cazul scorului ASSIGN nu are parte de o
accentuare la pacienţii cu diagnostic de diabet zaharat. Valorile
scorului înregistrează o reducere o unitate la diabeticii care au
beneficiat de BAC. În ceea ce privește diferențele ASSIGN III – I /
DZ2, avem graficul de mai jos:
13
Figura VII.43. Diferenţa între faze a scorului ASSIGN III – I / DZ2
După o analiză a valorilor scorului ASSIGN III - I, în cazul
bolii renale cronice se poate observa o scădere semnificativă a
medianei, respectiv cu 11 unităţi în faza III comparativ cu faza I.
4.2.3.3. Scorul Framingham
Diferenţa statistică în cazul scorului Framingham nu are parte
de o accentuare la pacienţii cu diagnostic de diabet zaharat. Valorile
scorului înregistrează o reducere de 0.5 unități la diabeticii care au
beneficiat de BAC
Comparând rezultatele din faza III cu cele din faza I, se observă
că mediana valorilor scorului Framingham a înregistrat o uşoară
14
creștere şi anume de 2.1 puncte în faza a III-a, comparativ cu scorul
din faza I.
Analizând valorile scorului Framingham III - I, în cazul bolii
renale cronice se poate observa o ușoară creștere a medianei, respectiv
cu 0.9 unităţi în faza III comparativ cu faza I.
4.2.3.4.Scorul QRISK2
În faza a III-a a recuperării cardiovasculare, scorul QRISK2
prezintă reduceri de aproximativ 50% în faza a III-a comparativ cu
faza I, reprezentând o mare semnificație statistică.
Figura VII.52. Evoluţia scorului QRISK2 în faza I și III
Diferența statistică în cazul scorului QRISK2 III – I / DZ2 nu are
parte de o accentuare la pacienții cu diagnostic de diabet zaharat.
Valorile scorului înregistrează o scădere în cuantum de 2.9 unităţi la
diabeticii care au beneficiat de BAC.
4.3. Corelații între H-FABP și scorurile de risc cardiovascular
între fazele recuperării cardiovasculare.
În figura următoare sunt prezentate corelațiile realizate între H-
FABP și scorurile de risc cardiovascular, între fazele recuperării
cardiovasculare, așa cum reies ele din datele statistice.
15
Figura VII.57. Diferențele HFABP III – I/EKG
Comparând rezultatele din faza III cu cele din faza I, se observă
că mediana valorilor scorului H-FABP a înregistrat o foarte ușoară
creștere şi anume de 1 punct în faza a III-a, comparativ cu scorul din
faza I.
Diferențele între faze a H-FABP la diabetici vs. Nondiabetici
arată grafic astfel (Figura VII.58):
Figura VII.58. Diferenţa între faze a H-FABP la diabetici vs.
Nondiabetici
16
Valorile H-FABP au scăzut în ambele loturi între cele 2 faze,
la interval de 6 luni, iar scăderea în cazul diabeticilor a fost şi statistic
semnificativă (p=0,03).
Figura VII.59. Beneficiile by-pass-ului multiplu asupra diferenţei
H-FABP între faze
Comparativ cu pacienţii cu unic by-pass, la cei care au
beneficiat de revascularizare bi- sau tri-coronariană, valorile serice
ale H-FABP s-au redus semnificativ statistic mai mult (p = 0,000)
(Figura VII.59). Datele sunt reprezentate grafic, aplicându-se apoi
teste de comparatie:
Figura VII.60. Diferențele H-FABP între faza I-III
17
Comparând rezultatele din faza I cu cele din faza III, se observă că
mediana valorilor scorului H-FABP a înregistrat o foarte scădere
semnificativă şi anume de 19 unități în faza a III-a, comparativ cu
scorul din faza I.
5. Discuții
În cadrul studiului, care a inclus 120 de pacienţi post by-pass aorto-
coronarian, am analizat legătura dintre nivelele scăzute ale stării
generale de sănătate post intervenție chirurgicală şi prezența factorilor
de risc cardiovascular, a markerilor biochimici uzuali şi, mai ales, rolul
tratamentului recuperator în ameliorarea simptomatologiei post
operatorii şi în prevenirea complicațiilor post intervenţionale.
Rezultatele obţinute prin calcularea scorurilor de risc
cardiovascular au evidenţiat corelaţii importante şi folositoare între
câţiva factori de risc (infarct miocardic, fibrilaţie atrială, hipertensiune
arterială, sex, obezitate, diabet zaharat). Acesta reprezintă unul dintre
puținele studii care au încercat să investigheze posibilele asocieri
dintre scorurile de risc cardiovascular (CRUSADE, GRACE, MESA,
Framingham, ASCVD, CHADsVASc) şi scalele ce descriu efectele
asupra statusului psiho-emoţional (Hamilton Depression Rating Scale,
Hamilton Anxiety Rating Scale şi testul de boală Alzheimer).
În intervalul dintre faza I-a şi faza a III-a a programului de
recuperare cardiovasculară, respectiv pe o durată de şase luni, 57 din
66 de pacienţi cu fibrilaţie atrială (86.36%) au revenit în ritm sinusal.
Parametrii ecocardiografici legaţi de diametrul telediastolic şi
telesistolic al ventricului stâng (VS), de grosimea pereţilor ventricului
stâng (sept interventricular, perete posterior VS) şi masa VS au
prezentat o ameliorare în faza a III-a a programului de reabilitare
cardiovasculară cu reducerea semnificativ statistică a volumelor,
diametrelor şi respectiv a masei VS.
Modificări semnificative ecocardiografice nu s-au înregistrat
pentru ventriculul drept (VD), având în vedere că pacienţii au
prezentat doar afectarea arterei descendente anterioare (LAD) în
cursul infarctului acut de miocard.
18
În faza I (la o săptămână de la infarctul miocardic), capacitatea
fizică a pacienților a fost limitată, ei fiind apți să realizeze doar un efort
minim de 1METs în 55% din cazuri, 35% efectuând un efort de 2
METs, şi 10% un efort de 3 METs. Nici unul nu a fost capabil să
performeze un efort mai mare de 3 METs în această fază.
În faza a III-a a recuperării cardiovasculare, toți pacienții care
inițial au realizat un efort minim de 1-3 METs şi-au ameliorat şi chiar
depășit condiția fizică precară realizând de data aceasta eforturi medii
clasificate în grupul de 4-5 METs, cu aproape 2/3 din pacienți în clasa
5 METs.
Scorul SYNTAX II: aducerea tuturor împreună
Ca orice scor, acesta are și unele limite, cel mai important fiind
lipsa variabilelor clinice pentru o abordare cu adevărat individualizată;
prezența acestora a dus la rezultate mai bune în privința predicției, ceea
ce a dus la o stratificare personalizată a riscului. Scorul SYNTAX II
(www.syntaxscore.com) este un model proporțional multivariabil Cox
derivat din datele experimentului SYNTAX. Studiile efectuate în acest
sens au dovedit că acesta prezice mortalitatea de 4 ani din toate cauzele
la pacienții cu boală majoră multivalveală sau stânga tratați cu APTL
sau BAC. Predictorii independenți ai mortalității care au fost incluși
în studiu au prezentat un efect de interacțiune cu modalitatea de
revascularizare. Scorul SYNTAX 2 este obținut luând în considerare
atât caracteristicile clinice ale pacientului, cum ar fi: sexul, vârsta,
prezența bolii vasculare periferice (definite ca aorta sau arterele altele
decât coronariile, cu claudicație asociată exercițiilor, chirurgie de
revascularizare, pulsație redusă sau absentă sau stenoză mai mare de
50%), boală pulmonară obstructivă cronică (definită ca utilizarea pe
termen lung a bronhodilatatorului cronic sau a steroizilor pentru boala
pulmonară), LVEF (în procente) și CrCl (definită prin formula
Cockcroft și Gault exprimată în ml / min), cât și prezența angiografică
a bolii coronariene principale stângi neprotejate și scorul SYNTAX
anatomi.
Cel mai semnificativ predictor pentru leziunea miocardică a
fost scorul SYNTAX, fiind puternic corelat cu creșterea tuturor celor
trei biomarkeri cardiaci (p <0,001, 4,17-8,55 pentru H-FABP, p
<0,001, 0,037-0,063 pentru troponină I și p <0,01, 0,105-0,325 pentru
19
CK-MB). Hipertensiunea arterială a fost asociată numai cu creșterea
H-FABP (p <0,017) și a fost slab asociată cu troponina I (p <0,06).
Clearance-ul creatininei a fost puternic corelat cu H-FABP (p <0,02)
și troponină I (p <0,02). A fost realizată o analiză multivariată
incluzând toți parametrii clinici / paraclinici preoperatorii importanți
din corelații univariate, cu excepția hipertensiunii, datorită prevalenței
ridicate și a lipsei de omogenitate în rândul populației studiate (care ar
putea afecta rezultatul analizei multivariate). După ajustarea tuturor
variabilelor clinice, scorul SYNTAX a rămas un predictor independent
pentru leziunea miocardică, fiind asociat puternic cu creșterea H-
FABP (p <0,001) și troponină I (p <0,001), dar nu și cu CK-MB.
Din câte știm, acest studiu este primul care a demonstrat o legătură
puternică între un scor SYNTAX mai mare și leziunea miocardică
timpurie după BAC
Pe baza rezultatelor studiului prezent, anxietatea medie a grupului
de intervenție a scăzut, dar anxietatea medie a grupului martor a
crescut; în sala de așteptare preoperatorie, grupul de intervenție a avut
mai puțină anxietate decât grupul de control. În acest sens, rezultatele
lui Kipnis și colab. (2016) sunt în concordanță cu rezultatele studiului
prezent, care arată că redarea muzicii în sala de așteptare poate reduce
nivelul de anxietate la pacienți.
6. Concluzii
• Proteina H-FABP este un marker indirect în evaluarea stresului
oxidativ la pacienții post by-pass aorto-coronarian sub tratament
recuperator.
• Proteina H-FABP este un marker direct în evaluarea performanței
cardiace pe termen lung la pacienții post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator.
• Proteina H-FAP este un marker direct în evaluarea statusului
inflamator și evoluția pacienților post by-pass aorto-coronarian în
cele trei faze recuperatorii.
• Corelații directe între H-FABP și scorul Syntax și importanța lor
în evaluarea riscului de mortalitate la 10 ani.
20
• Recuperarea cardiovasculară are un rol important în ameliorarea
simptomatologiei post by-pass aorto-coronarian și în
îmbunătățirea performanței cardiace.
• Rolul tratamentului recuperator în îmbunătățirea profilului
hematologic, biochimic; funcția renală și statusului inflamator.
• Importanța tratamentului recuperator în ameliorarea nivelului
plasmatic al H-FABP în cele trei faze ale recuperării
cardiovasculare la pacienții post by-pass aorto-coronarian.
• Ameliorarea scorului de risc Framingham (FRS) al bolii arteriale
coronariene (BC) pe perioada tratamentului recuperator la
pacienții post by-pass aorto-coronarian.
• Ameliorarea scorului de risc cardiovascular ASSIGN pe perioada
tratamentului recuperator la pacienții post by-pass aorto-
coronarian.
• Scăderea riscului cardiovascular la pacienții post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator prin calcularea scorului de
risc cardiovascular QRISK 2 în cele trei faze recuperatorii.
• Scăderea riscului cardiovascular la pacienții post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator prin calcularea scorului de
risc cardiovascular PROCAM în cele trei faze ale recuperării
cardiovasculare.
• Scăderea riscului hemoragic la pacienții post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator prin calcularea scorului de
risc al evenimentelor ischemice GRACE (Global Registry of
Acute Coronary Events) şi a scorului de risc hemoragic
CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of
the ACC/AHA guidelines).
• Scăderea riscului hemoragic la pacienții post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator prin calcularea scorului de
risc pentru accidentul vascular CHA2DS2-VASc-HS și scorul de
risc cardiovascular ASCVD.
• Rolul recuperării cardiovasculare în ameliorarea scorului de risc
multi-etnic al aterosclerotic (MESA) la pacienții post by-pass
aorto-coronarian.
21
• Importanța recuperării cardiovasculare în ameliorarea statusului
depresiv prin evaluare postoperatorie a Scalei Hamilton a
Depresiei (HRSD) și a Scalei Hamilton a Anxietati HAM-A la
pacienții post by-pass aorto-coronarian.
• Rolul recuperării cardiovasculare în ameliorarea scorului de risc
multi-etnic al aterosclerotic (MESA) la pacienții post by-pass
aorto-coronarian.
Scăderea riscului de Boala Alzheimer post by-pass aorto-
coronarian sub tratament recuperator
Bibliografie selectivă
1. Bellemain-Appaix A, Kerneis M, O’Connor SA, et al.
Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with
non ST elevation acute coronary syndrome: a systematic
review and meta analysis. BMJ 2014;6269.
2. Faustino A, Mota P, Silva J, et al. Non ST elevation acute
coronary syndromes in octogenarians: applicability of the
GRACE and CRUSADE scores. Rev Port Cardiol 2014;617-
627.
3. Chhatriwalla AK, Amin AP, Kennedy KF, et al.Association
Boronary intervention. JAMA 2013;1022.
4. Aatola H, Hutri-Kahonen N, Juonala M, et al. Prospective
relationship of change in ideal cardiovascular health status and
arterial stiffness: the Cardiovascular risk in young finns study.
J Am Heart Assoc 2014;3: 000532.
5. Abu Ruz ME, Al-Akash HY, Jarrah S. Persistent (Anxiety and
depression) affected academic achievement and absenteeism
in nursing students. Open Nurs J 2018;12: 171–179.
6. AbuRuz ME, Alaloul F, Al-Dweik G. Depressive symptoms
are associated with in-hospital complications following acute
myocardial infarction. Appl Nurs Res 2018;39: 65–70.
7. AbuRuz ME. Perceived control moderates the relationship
between anxiety and in-hospital complications after ST
segment elevation myocardial infarction. J Multidiscip
Healthc 2018;11: 359–365.
